Balesetek kivizsgálása: elmélet, módszertan és egy példa a vegyiparból

Átírás

1 MUNKABALESETEK ÉS FOGLALKOZÁSI MEGBETEGEDÉSEK 4.1 Balesetek kivizsgálása: elmélet, módszertan és egy példa a vegyiparból Tárgyszavak: balesetvizsgálat; kárelemzés; baleset-megelőzés; biztonság; elméleti háttér; módszertan; esettanulmány; vegyipar. A biztonság mint tudományos probléma különböző megközelítések Az évtizedek során különféle iskolák alakultak ki a biztonságmenedzsment területén, amelyek más-más problémákra koncentráltak és eltérő módszerekkel dolgoztak attól függően, hogy melyik szektorban dolgozták ki őket, vagy melyik tudományterületből nőttek ki. A biztonság problémaköre iránt érdeklődtek szakemberek a tervezőmérnöki, gyártási, szociális, pszichológiai, jogi és vezetéstudományi területekről, amelyek mind eltérő oldalról, más módszerekkel közeledtek a kérdéshez. A biztonság integrált szemlélete kialakulóban van, de még távolról sem egységes világszerte. Jelenleg leginkább interdiszciplináris területként jellemezhető. Az egyik megközelítés a bekövetkezett balesetek műszaki kivizsgálására, az okok megállapítására és a jogi felelősség megállapításra koncentrál. Ez nagyon fontos a mérnöki fejlesztések, korrekciók szempontjából is. A meghibásodások műszaki vizsgálata néha többel járult hozzá a haladáshoz, mint sok működő berendezés megfigyelése. Ez nemcsak specifikusan a biztonsági, hanem általában a tervezési alapelvek javulásához is hozzájárul. A biztonsági mérnöki tudomány a karbantartás, a javítás és a használat közbeni meghibásodások szisztematikus vizsgálatával foglalkozik. A kommunikáció és a közlekedés területén elterjedt bonyolultabb rendszerek szükségessé tették a valószínűségi alapú kockázatelemzést (PRA = probabilistic risk assessment), amely aztán hamarosan elterjedt más iparágakban is, pl. a feldolgozóiparban vagy az energiaellátásban.

2 Az ergonómia, amely először a második világháború során az ember gép kapcsolatok területén vált intenzív kutatás tárgyává, hamarosan behatolt az iparba is. Nagyon fontos volt az emberi hibakomponens vizsgálata is (kognitív aspektus), ami lehetővé tette a szervezési kérdések bevonását is a vizsgálatokba, vagyis már nemcsak a berendezések, hanem a szervezetek biztonságát is vizsgálni kellett. Rendszerszemlélet a biztonságirányításban A következő szintet az űrutazások kezdetén a rendszerszemlélet bevezetése jelentette, amelynek fő célja a balesetek megelőzése volt a biztonsági szabványok, specifikációk és működtetési utasítások rendszere révén. A biztonsági elemzésnek ki kell terjednie a berendezés egész élettartamára, és a veszélyelhárításnak ki kell terjednie a tervezéstől a fejlesztésen, gyártáson, összeszerelésen és működtetésen át egészen a berendezés megsemmisítéséig. A kockázatok kvantitatív kiértékelése felvetette az elfogadható kockázat kérdését és annak vizsgálatát, hogy milyen következményei vannak a baleset bekövetkeztének. Ha egy katasztrófa bekövetkezik, annak társadalmi, kultúraromboló ereje a legnagyobb: megingatja a társadalomban kialakult véleményt a veszélyekről és azok következményeiről. Ezzel egy újabb, a szociológiai szint is része lett az analízisnek. Innen már csak egy lépés a válsághelyzetek általános szociológiai vizsgálata függetlenül attól, hogy azt műszaki vagy természeti erők okozzák és a válságkezelés módjainak kidolgozása. A legutóbbi évtized termése a rendszerszemlélet továbbfejlesztése, amely a balesetek vizsgálata helyett már a biztonsági hiányosságok felfedésre koncentrál, tehát inkább megelőző jellegű. Ebben az esetben nagyon fontos, hogy a kivizsgáló szervezet független legyen, vagyis a felelősség megállapítása ne legyen a feladata, és ne befolyásolják a befektetői érdekek sem. A módszer fő célja olyan objektív és semleges analitikai módszer kialakítása, amely alapjául szolgálhat a biztonság javításának. Nem egy előírástól való eltérést vizsgál, hanem a rendszer belső hiányosságait. A vizsgálat az alábbi irányokban folyik: Az elemi folyamatok és szereplők vizsgálata a tervezés és működtetés folyamán, beleértve a biztonság szempontjából jelentős döntéshozatalt. Ez az eljárás azonban a dolgok bonyolultsága miatt nem mindig kivitelezhető.

3 A balesetek, meghibásodások, katasztrófák független, mélyre ható vizsgálata különös tekintettel a rendszerhibákra. A biztonsági testületek evolúciója Öt különböző szint alakult ki a biztonsági testületek tevékenységében, amelyek az egyszerű kivizsgálástól a komple felmérésig és javaslattételig, sőt azok későbbi ellenőrzéséig terjednek. Ahhoz, hogy a vizsgálatok hatékonyak lehessenek, a résztvevőknek azonos nézeteket kell vallaniuk a biztonságról. A biztonságról alkotott elképzelések alapvetően kétfélék: A mérnökök, tervezők és egyéb olyan szereplők, akik tisztában vannak a rendszer szerkezetével, az oksági viszonyokkal, az elemek lehetséges kölcsönhatásaival (hiszen erre van szükségük tervezői, fejlesztői vagy gyártói tevékenységük során), viszont kevésbé tudják áttekinteni annak működését abban a komple társadalmi szituációban, ahol a gyakorlatban használják, és kevésbé tudják felmérni a veszélyérzet és a veszély elfogadásának emberi problémáit. A működtetők, felhasználók, kockázatviselők, szabályozó testületek, adminisztrátorok viszont mindig az adott feltételek mellett működtetett rendszerrel foglalkoznak. Ők a kockázatot inkább globális szinten érzékelik, de nincsenek mindig tisztában a rendszer működésének részleteivel. A két látásmód a belső és a külső kiegészítik egymást. A mérnöki szemlélet elsősorban szabványokkal és előírásokkal próbálja megoldani a biztonság problémáját, a külső megközelítés viszont a résztvevő és érintett felekkel próbálja megtárgyalni a kockázatot, és közös nevezőt kialakítani a kockázat észlelése és elfogadása területén. A vizsgálatok céljának és módszereinek átalakulása A független vizsgálatok eddig főként nagyobb balesetekre irányultak, azok műszaki, emberi és működési okainak tisztázására. Két fő irányzat alakult ki a baleset-megelőzésben: az egyik a vállalat belső gyakorlatát veszi célba, a másik pedig inkább a lakosság bevonását tekinti fontosnak a kockázatok elfogadása és a mentés jobb megszervezése szempontjából.

4 A magánszektorban a balesetek kivizsgálása hasonló tendenciákat mutat, mint a közszférában. A felelős egyének megkeresése helyett fontosabb a szervezeti gyengeségek azonosítása és a működtetési rendszer kijavítása. A vállalatok egyre több gondot fordítanak mind a balesetmegelőzésre, mind a megtörtént balesetek kivizsgálására. Egyre több a kötelező adatszolgáltatásból és önkéntes bejelentésből származó adat, amely a kvantitatív kiértékelést és tervezést segíti. Az adatszolgáltatás a nagyobb balesetek mellett kiterjed a kisebb eseményekre, sőt a normál működésre is. A légi közlekedésben pl. a légitársaságok, a gyártók és a biztosítók kölcsönösen megosztják egymással felgyülemlett információikat. Külön figyelmet kapott a balesetek során feljegyzett adatok összevetése a normál működés során kapottakkal. A normál működés kritériumait csak a rendszer belső hibáinak mély kivizsgálásával lehet megállapítani, ezért a repülőtársaságok is egyre inkább támaszkodnak a független vizsgálatokra. Az elmúlt évtizedekben Európában számos, a közművekkel összefüggésbe hozható katasztrófa történt (alagútbalesetek, nagy sebességű vonatütközések, utasszállító és tankhajó-balesetek stb.). Ezekkel kapcsolatban mindig ki kell vizsgálni azt is, hogy a környezet mennyire áll készen egy-egy ilyen nagyobb baleset következményeinek enyhítésére, ami Európa-szerte bizonyos biztonsági szabványok egységesedését eredményezte. A vizsgálatok a közlekedés során végzendő mentési tevékenységgel kapcsolatos szabályozás zavarait, áttekinthetetlenségét is felfedték. A mentés rendszerének átgondolást több tényező is szükségessé tette: A biztonságnak sok aspektusa van, amely a figyelem szétszóródását eredményezheti, és a különböző tényezők szabályozásában egymásnak ellentmondó elemek jelenhetnek meg (pl. egy projekt megvalósítása során vagy a felelősség különböző szintjei között). Az ilyen projektek kidolgozásának nem volt világosan kidolgozott módszertana, különösen ami a társadalmi szintű kockázatérzékelést és -elfogadást illeti. Hiányzott a munka- és felelősségi körök pontos megosztása pl. a tűzoltók, a mentők és a rendfenntartó alakulatok között. Szinte semmilyen rendszerezett ismeret nem állt rendelkezésre a kívülállók kockázattűrő képessége és biztonsági felelősségérzete felől.

5 Az a fejlődés, amely az egyes esetek kivizsgálásától a szektorspecifikus, mély, problémamegértésre koncentráló átfogó vizsgálatok felé mozdult, abba a helyzetbe hozta a résztvevőket, hogy most már maguk tegyenek javaslatokat az ilyen jellegű problémák kezelésére és megelőzésére. Az ilyen bizottságok vizsgálati anyagai jó alapként szolgálnak magán és közösségi kockázatviselő és -kezelő szervezetek számára, hogy erre támaszkodva dolgozzák ki saját rendszereiket. A nemzetközi perspektíva Az eddigi vizsgálatok egy része nemzeti szinten folyt, és több, hasonlóan sikeres modell alakult ki. A kérdés az, hogy milyen stratégiákat lehet követni nemzetközi szinten? Két fő irányzat bontakozott ki: az egyik a jogi alapú, független státus elnyerése, amely a szakmai elismerésre épít, a másik a társadalmi elismertséget keresi és jó szakmai színvonalával, a kritikus tömeg elérésével kívánja fenntartani működésének folyamatosságát. A méretnövelés egyik lehetősége a különböző szektorok egyesítése nemzeti szinten, vagy a hasonló szektorok kombinációja nemzetközi szinten. Az, hogy hol melyik változat mellett döntenek, nyilván függ a nemzeti, kulturális, politikai és egyéb megfontolásoktól. Több országban működnek olyan biztonsági vizsgáló testületek, amelyek a közlekedés mellett pl. a feldolgozóiparban is működnek, vagy pl. részt vehetnek nagyobb tűzesetek kivizsgálásában. Az Európai Unióban érvényesül az a tendencia, hogy a különböző szektorok biztonsági szabályozását harmonizálják, hogy a nemzeti szabályozás ne akadályozza az egységes piac kialakulását. Sok érv hozható fel amellett, hogy több szektor biztonsági rendszereit egységesen és kombináltan vizsgálják. Ilyen az erőforrások megosztása, a minőségi munkához szüksége kritikus tömeg könnyebb elérése, a jobb átláthatóság biztosítása, az együttműködésből fakadó szinergia, a szemlélet és a vizsgálati minőség egységesedése. Vannak persze ellenérvek is: a vizsgálat körének szélesedése a mélység csökkenését eredményezheti, a felszíni egység mellett a mélyebb szintű eltérések elhanyagolása, a szűkebb szakmai csoportok véleményének elhanyagolása vagy elnyomása a nagyobb és fontosabb csoportok rovására, az egyes ágazati érdekek akadályozhatják a valóságos együttműködést stb. A vita ugyan folytatódik, de az eddig megalakult, ágazatközi bizottságok egyike sem kívánt visszatérni a korábbi, szűkebb keretekhez. A nemzetközi bizottságok felállítása már nehezebb, különösen ha döntési

6 jogokról van szó, mert a nemzetek nem szívesen ruházzák át döntési jogaikat magasabb szintre, de föderális berendezkedésű államokban már van erre példa, és feltehetően az EU is ebbe az irányba mozdul el. Balesetvizsgálati rendszerek Európában Az elmúlt években sok olyan baleset történt Európában, amelyek komoly kárt okoztak emberéletben és tulajdonban egyaránt, és ezek arra késztették az érintetteket (politikusokat, a biztonságért felelős hatóságokat, az áldozatokat és hozzátartozóikat, a sajtót, a közvéleményt), hogy elgondolkodjanak az okok felől, és jelentős társadalmi nyomás nehezedett a döntéshozókra a független és alapos vizsgálatok érdekében. A törekvés mögött mindig az a gondolat húzódik, hogy a balesetek megelőzhetők, a következmények enyhíthetők lettek volna. A kivizsgálás feladata a közvetlen és közvetett okok megállapítása, valamint a jövőbeni előfordulás valószínűségét csökkentő javaslatok kidolgozása. A kivizsgálást többnyire törvény írja elő (bár ugyanezt diktálja az etikai érzék és az anyagi érdek is), de az alkalmazott módszerek országonként erősen változóak lehetnek. Az ESReDA (European Safety, Reliability and Data Association = Európai Biztonsági, Megbízhatósági és Adatszolgáltatási Egyesület) megalakulása óta részt vett a balesetek kivizsgálásában. Az első szakértői csoportot (ESReDA-AA: Accident Analysis), amely 1994 és 2000 között működött, a balesetek elemzésének szentelték ben alakult meg a második szakértői bizottság (ESReDA-AI: Accident Investigation), amely a balesetek kivizsgálásával foglalkozik. Feladati a következők: az Európában folyó baleset-kivizsgálási módszerek fejlődésének folyamatos nyomon követése; olyan javaslatok kidolgozása az érintettek részére, amely lehetővé teszi számukra, hogy a kivizsgálásból minél több ismeretet szerezzenek a balesetek mechanizmusára vonatkozóan; olyan javaslatok kidolgozása az érintettek részére, amely lehetővé teszi számukra, hogy a kivizsgálásból származó adatok alapján intézkedéseket hozhassanak a biztonság növelése érdekében; általános irányelvek kidolgozása a balesetek kivizsgálásával és a javaslatok gyakorlatba átültetésével kapcsolatban.

7 Az európai gyakorlat vizsgálata Eddig a teljes európai helyzetet felmérő tanulmány nem született, tehát legfőbb ideje volt megszüntetni ezt a hiányosságot. Az EU és az Európai Gazdasági Térség államainak pl. a Seveso II direktíva értelmében nemzeti törvényhozásukban érvényesíteniük kell bizonyos, a balesetek kivizsgálására vonatkozó irányelveket, amelyeket az egyes országok még további, saját szabályokkal egészíthetnek ki. Sok cég saját, belső szabályozást alakított ki ezzel kapcsolatban. Nem készült viszont korábban teljes felmérés e vizsgálatok körével és hatékonyságával kapcsolatban. Az ESReDA adatgyűjtése során 136 szervezetnek küldtek ki kérdőíveket, amelyek közül 92 hatóság vagy kormányzati szerv volt, a többi pedig cég, kutatóintézet, egyetem vagy tanácsadó cég volt. A kérdőíveket 2001 áprilisában küldték ki. A kérdőív 16 kérdést tartalmazott, részben előre megfogalmazott válaszlehetőségekkel. A kérdések kiterjedtek a baleset fogalmának meghatározására, a hivatalos kivizsgálás menetére, a kiválasztási kritériumokra, a célokra, a hatáskörökre, az eljárásokra stb. 59 helyről érkezett válasz (némelyik nem Európából), amelyek közül az ESReDA-AI 49- et dolgozott fel, amelyek összesen 15 országból érkeztek. A legtöbb válasz az alábbi országokból érkezett: Svédország (11), Norvégia (10), Hollandia (6), Finnország (5) és Franciaország (5). Sajnos a felmérés azonban még mindig nem reprezentálja a teljes európai helyzetet, ezért a válaszok csak egyfajta pillanatképként értékelhetők, ahogyan a 49 válaszadó most látja a helyzetet. A válaszadók három csoportba sorolhatók: hatóságok (27), cégek (15) és kutatók (7). A baleset fogalmának definiálásakor a legtöbb esetben az egészségben, a környezetben és a tulajdonban esett kárra hivatkoztak a válaszadók, vagy valamilyen jogi dokumentumból vett formulát használtak. A váratlan esemény (incident) fogalmának definíciója kevésbé egyértelmű volt, mint a baleseteké, legtöbben balesetközeli eseményt (near miss) értettek alatta. A kivizsgáló szervezet céljainak meghatározásakor a legtöbb esetben szerepelt a tények, az elsődleges és háttérokok megállapítása, valamint a későbbi balesetek megakadályozása. A kormányzati és hatósági szervezetek fontosnak látták ehhez hozzátenni az alábbi feladatokat: javaslattétel; a törvénykezés továbbfejlesztése; törvényszegés megállapítása; annak megállapítása, hogy mit lehet tanulni a balesetből;

8 döntés arra nézve, hogy szükség van-e a leszűrt információk terjesztésére. Amikor arról kérdezték a válaszadókat, hogy mely szektorokra terjednek ki a vizsgálatok, az alábbi válaszok születtek: közlekedés/szállítás közúti, légi, vízi, vasúti, csővezetéken keresztüli 31 eset; termelés 13 eset; raktározás 13 eset. A legtöbb szervezet (17) vasúti baleseteket vizsgált. Arra a kérdésre, hogy a vizsgálat elvégzése függ-e a baleset bekövetkeztének valószínűségétől, 33%-ban azt a választ kapták, hogy csak a következmények várható mértéke, vagy a következmények mértékének és a bekövetkezés valószínűségének szorzata volt döntő ebből a szempontból. A hatóságok inkább csak a következményekkel törődnek, míg a cégek hajlamosak figyelembe venni a bekövetkezés valószínűségét is. A válaszadók többsége (többnyire a hatóságok) azt a választ adták, hogy minden balesetet kivizsgálnak. A válaszadók 75%-a jelezte, hogy náluk hivatalosan kijelölt, állandó testület vizsgálja ki a baleseteket. Szerepelt az a kérdés is, hogy kötelező vagy önkéntes a válaszadás a kivizsgálást végző szerv számára. 66%-ban kötelező különösen a szervezetek és a hatóságok esetében. Ahol különösen fontosak a következmények, ott a kikérdezést eleve a törvény képviselői (ügyészség, rendőrség) végzik. A kivizsgálást többnyire olyan bizottságok végzik, amelyeknek tagjait a testületek maguk közül választják, bár időnként sor kerül külső szakértők bevonására is. A termelő vagy a tanácsadó cégek gyakran nem tartanak fenn állandó kivizsgáló testületet, hanem ad hoc hoznak létre egyet minden esetben többnyire saját szakembereikből toborozva. Ebben vannak műszakiak, biztonságtechnikai szakemberek, szemtanúk stb. A kérdés arra is kiterjedt, hogy ki jelöli ki a kivizsgáló csoport tagjait. Cégeknél többnyire a felső vagy középvezetés dönt, kormányzatoknál és hatóságoknál az erre kijelölt vezetők. A csapatba választás lehetséges kritériumai között az alábbiak szerepeltek: multidiszciplináris biztonsági szakértő; általánosan elismert specialista (pl. közlekedési balesetek terén); az adott részterületen elismert specialista (pl. ammóniagyártás); az emberi megbízhatóság szakértője.

9 Leggyakrabban a szűkebb körben jártas specialistákat keresik. A hivatalos közegek többnyire az állandó testületek tagjait vonják be szívesen, míg a cégeknél a csoportvezetőket, termelésirányítókat. A szervezetek 45%-a jelezte, hogy bizonyos belső szabályzatok, eljárások alapján végzi a kivizsgálást. Sok esetben vagy ágazatban erre nemzetközi és/vagy nemzeti szabványok is léteznek. A módszert illetően vannak ugyan általános elfogadott módszerek, a válaszadók többsége azonban nem ragaszkodik ezekhez a kivizsgálás során. A megkérdezett szervezetek többsége késznek mutatkozott az ESReDA-val a szorosabb együttműködésre természetesen bizonyos korlátok között (anyagi források, a vizsgálatok bizalmas jellege stb.). Elgondolkoztató viszont az a tény, hogy a közel 150 cégből/szervezetből, akiknek a kérdőívet kiküldték, mindössze 49 válaszolt, vagyis a válaszadási hajlam mindössze 30% körüli volt. Az is érdekes, hogy a válaszok 53%-a skandináv országokból érkezett tehát a minta egész Európára nézve nem reprezentatív. Ennek ellenére a vizsgálat nem volt kárba veszett, mert értékelhető kép alakult ki és jó kiindulás lehet későbbi, szélesebb körre vonatkozó vizsgálatokban. Balesetek kivizsgálása a termelő ágazatokban egy vegyipari nagyüzem példáján A rendkívüli események osztályozása A Nova Chemicals az AIChE-vel (American Institute of Chemical Engineers = Amerikai Vegyészmérnöki Intézet) karöltve számos munkacsoportban segít a vegyipar számára megfelelő gyakorlatokat és eszközöket kialakítani, amelyek növelhetik a termelés biztonságát. Nemrég jelent meg a Vegyipari balesetek kivizsgálásának alapelvei c. könyv második kiadása, amely 12 cég tapasztalataira alapozva mutatja be az utóbbi 10 év fejlődését ezen a területen. A kivizsgálási módszerek tárgyalása előtt azonban ki kell alakítani egy elfogadott nevezéktant a rendkívüli eseményekkel kapcsolatban. Váratlan eseménynek (incident) minősül minden olyan nem tervezett esemény, amely: dolgozó(k) komoly sérülésével; jelentős anyagi kárral; komoly környezeti következményekkel; jelentős termeléskieséssel jár, vagy ezek lehetőségét hordozza.

10 A váratlan eseményeken belül megkülönböztetnek baleseteket, balesetközeli szituációkat (near miss) és működéskieséseket. A baleset olyan esemény, amelyben anyagi kár, környezeti kár, személyi kár (sérülés vagy halál) történik. Balesetközeli helyzetről beszélnek akkor, ha a körülmények kis változása esetén anyagi, személyi vagy környezeti kár léphetett volna fel. Működéskiesésről pedig akkor beszélnek, ha a termelés sebessége vagy a termék minősége lassul, illetve romlik. A további analízishez az eseményeket kategorizálni kell, amelynek egy lehetséges módját mutatja be az 1. táblázat. 1. táblázat A vegyiparban előforduló véletlen események egyik lehetséges osztályozási rendszere A rendszer kompleitása Esemény típusa Az esemény súlyossága Alkalmazható szabályozás vagy illetékes hatóság (USA) Nagy nukleáris anyagok nagy nyomás (>3,5 bar) magas hőmérséklet (>93 C) eoterm reakciók robbanékony környezet több nyomáslevezető berendezés nagyfokú automatizáltság több kezelő Közepes 0,7 3,5 bar C kisebb reaktivitás a robbanás valószínűsége kicsi egy nyomáslevezető egység 1 3 kezelő Egyszerű szobahőmérséklet atmoszferikus nyomás kis vagy semmilyen reaktivitás nincs robbanásveszély nincs nyomáslevezető vagy csak egy van 1 2 kezelő Baleset nagy vagy közepes anyagkibocsátás robbanás tűz személyi sérülés Balesetközeli esemény csekély anyagkibocsátás biztonsági engedély megszegése kritikus biztonsági elem meghibásodása az utolsó védelmi vonal igénybevétele komoly eltérés az előírt folyamattól Egyéb folyamatzavar minőségingadozás leállás több haláleset/súlyos sérülés haláleset sebesülés kórházi kezelés kiesett munkanap jelentésköteles elsősegélyre szorul kiürítés (evakuálás) óvóhely igénybevétele jelentésköteles (hatóságoknak) üzleti következmény termeléskiesés/ termékveszteség berendezés károsodásnak mértéke OSHA 1 előírások EPA 2 előírások Parti Őrség Energiaügyi Minisztérium Honvédelmi Minisztérium Közlekedési Minisztérium Nukleáris Szabályozó Hatóság 1 OSHA = Occupational Safety and Health Administration = Az USA Munkabiztonsági és Foglalkozásegészségügyi Hivatala 2 EPA = Environmental Protection Agency = Az USA Környezetvédelmi Főhatósága

11 A NOVA Chemicals cég az esetek súlyossága szerinti osztályozást alkalmazza, az alábbi definíciókat használva: Váratlan esemény (incident): balesetközeli szituáció, nem igazolt lakossági panasz, veszélyes körülmény, elsősegélynyújtással járó esemény, 500 USD értéket meg nem haladó büntetéssel járó szabálysértés, USD alatti kárral járó nem üzemi eredetű tűz, a biztonsági riasztórendszer hibája, kifolyás vagy gázkibocsátás (csak belső jelentési kötelezettséggel), biztonsági előírások megszegése biztonsági következmények és kár nélkül, lopás/rongálás/csalás 5000 USD érték alatt. Komoly esemény (serious incident): biztonsági és/vagy környezeti következményekkel járó lakossági panasz, orvosi beavatkozást igénylő eset, nem üzemi tűzeset, USD kárértékkel, ellenőrzött üzemi tűzeset kár nélkül, adminisztratív büntetés, enyhe hatósági elmarasztalás (figyelmeztetés, megrovás), hatóságoknak jelentendő anyagkibocsátás vagy kifolyás, biztonsági rendszer megszegése, amely kárral jár, de biztonsági következményekkel nem, lopás/rongálás/csalás USD értékben, munkahelyi erőszak veszélye. Jelentős esemény (major incident): hatósági intézkedésből származó bírság vagy jogi eljárás, olyan esemény, amelynek jelentős és közvetlen hatása lehetett volna az emberek egészségére, munkakiesés, nem tervezett érintkezés nyomás alatti csővezetékkel, föld feletti vagy föld alatti kábellel, nem üzemi tűzeset és USD közti kárértékkel,

12 nem ellenőrzött üzemi tűzeset USD alatti kárértékkel, gépkocsibaleset, ahol harmadik fél komoly sérülést szenved, olyan esemény, amely hosszú távú negatív hatást gyakorol halakra, vadon élő állatokra vagy a környezetre, olyan kiömlés vagy anyagkibocsátás, amelynek a gyár területén túl mutató hatása van, biztonsági rendszer megszegése, amely biztonsági következményekkel jár, de kárral nem, lopás/rongálás/csalás USD értékben, munkahelyi erőszak, olyan megjelenés a médiában, amely negatív hatással lehet a cég megítélésére. Kritikus esemény (critical incident): olyan esemény, amely rendkívüli kivizsgálással jár a hatóságok részéről, haláleset, életveszélyes sérülés/betegség, olyan esemény, amely jelentős és közvetlen negatív hatással van emberi egészségre, csővezeték eltörése, tűz/robbanás, USD feletti kárértékkel, kiürítés (evakuálás), olyan esemény, amely vádemeléssel vagy üzemleállítással jár a hatóságok részéről, olyan esemény, amely jelentős és közvetlen negatív hatással van halakra, vadon élő állatokra vagy a környezetre és amely hatással lehet az emberi egészségre is, biztonsági rendszer megszegése, amely biztonsági következményekkel és kárral jár, USD-t meghaladó értékű lopás/rongálás/csalás, fegyveres rablás, rendőrségi beavatkozást igénylő munkahelyi erőszak, bombafenyegetés, lakossági zavargás, zsarolás/terrorizmus, olyan megjelenés a médiában, ami azonnali és közvetlen negatív hatással lehet a cég megítélésére.

13 A NOVA Chemicals hozzáállása az, hogy a balesetközeli események jelentési kötelezettsége és alapos kivizsgálása jelentősen csökkenti a magasabb fokozatú események számát. Ezt a tapasztalat igazolta is. Balesetek kivizsgálásának kezdeményezése, tervezése és végrehajtása Az Egyesült Államokban az USA Munkabiztonsági és Foglalkozásegészségügyi Hivatalának (OSHA) szabványa határozza meg a balesetek kivizsgálásának menetét. Ennek főbb pontjai a következők: A munkáltatónak ki kell vizsgálnia minden olyan eseményt, amely erősen veszélyes anyagok katasztrófához vezető kibocsátásával járt vagy járhatott volna a munkahelyen. A kivizsgálást lehetőleg azonnal, de legkésőbb az esemény bekövetkeztét követő 48 órán belül meg kell kezdeni. A kivizsgálást végző csapatban kell hogy legyen legalább egy fő, aki ismeri a gyártási eljárást, legalább egy fő az esetlegesen érintett alvállalkozótól, és más olyan személyeknek, akiknek a szakismeretére szükség van az eset kivizsgálásához. A kivizsgálás eredményeként jegyzőkönyvnek kell születnie, amely legalább a következőket tartalmazza: 1. az esemény időpontja, 2. a kivizsgálás kezdetének dátuma, 3. az esemény leírása, 4. az eseményt kiváltó tényezők, 5. az esemény kivizsgálásából leszűrhető következtetések, javaslatok. A munkáltatónál olyan rendszert kell kialakítani, amely biztosítja, hogy a vizsgálati jegyzőkönyv eredményeit hasznosítsák. A döntéseket és a meghozott intézkedéseket dokumentálni kell. A vizsgálati jegyzőkönyvet mindazokkal az alkalmazottakkal át kell tekinteni, akiknek munkakörét az eseménnyel kapcsolatos megállapítások érintik (beleértve az alvállalkozó alkalmazottait is). A kivizsgálási jegyzőkönyvet legalább 5 évig meg kell őrizni. A NOVA cégnél a balesetek kezelésére szolgáló programnak már a neve is az, hogy Hogyan tanulhatunk a balesetekből?. A rendszer leglényegesebb eleme egy adatbázis, amelyben bárki elhelyezheti saját megfigyeléseit, különösen a balesetközeli eseményekre vonatkozóan. Ezt az adatbázist időről időre feldolgozzák, hogy tudatában legyenek a cégnél folyó eseményeknek és veszélyforrásoknak. Mint arról korábban már szó volt, itt a más helyeken balesetközeli eseménynek minősített eseményeket is jelentéskötelesként értékelik, és minden dolgozót megtanítanak a baleseti adatbázis kezelésére. A fris-

14 sen beérkező adatokat, javaslatokat a legközelebbi értekezletek alkalmával kivizsgálják, és annak eredményéről tájékoztatják a javaslattevőt. A külső személyek, intézmények bevonását a kivizsgálásba az USA-ban törvény írja elő az esemény súlyosságától függően. Ebben részt vehetnek különböző jellegű és szintű hatóságok (beleértve a rendőrséget is, ha szükség van rá), de van számos olyan tanácsadó cég is, amely látszólag megmagyarázhatatlan balesetek okainak megtalálására szakosodott. A kivizsgálás módszertana A 2. táblázat foglalja össze a vegyipari balesetek vizsgálatában alkalmazott módszerek és eszközök nevét és összefüggéseit. Az eszközök rövid leírása a következő: Idősorok: az események időbeli felsorolása különféle formákban. Szekvencia-diagram: az idősor grafikus ábrázolása, oldalágon megjelentetve a kapcsolódó eseményeket és körülményeket is. Ötletroham: tapasztalat, mérlegelés és ítélőképesség felhasználása a hihető okok felderítésében. Hatótényezők azonosítása: negatív események, körülmények, cselekmények felsorolása, amelyek hozzájárultak a balesethez. Ellenőrző listák: a kiváltó tényezők áttekintése és egyeztetése a kivizsgálásnál használt ellenőrző listával annak eldöntésére, hogy egy adott tényező miért állt fenn a baleset bekövetkeztekor. Előre meghatározott gráfok: a kiváltó tényezők összevetése egy előre gyártott gráfszerkezettel, azon ágak elhanyagolásával, amelyek nem járulhattak hozzá az adott eseményhez. Logikai gráfok: az alapvető kiváltó okok és az eljáráshoz tartozó biztonságirányítási program integrálása rendszerszemléletű megközelítéssel. Az alkalmazott eszközök számát és típusát az esemény súlyossága dönti el. A kivizsgálások eredményeinek hasznosítása A szervezetek maguktól nem rendelkeznek emlékezettel, ezért erőfeszítéseket kell tenni, hogy az egyszer megtanult dolgokat ne kelljen később újra megtanulni. A belső balesetek tanulságainak hasznosítását a kivizsgálási rendszer részévé kell tenni. Az információt több szinten is terjeszteni kell:

15 1. táblázat A vegyiparban elterjedt balesetvizsgálati módszerek és az általuk használt eszközök Módszer Idősor Szekvenciadiagram Ötletroham Hatótényezők azonosítása Ellenőrzési listák Előre meghatározott gráfok Logikai gráfok Apollo Ok gráf módszer (CTM) Ok hatás logikai diagram (CELD) Átfogó oklista (CLC) Vezetési hiba kockázati gráf (MORT) Multilineáris eseménysorrend (MES) Több okra kereső, rendszerorientált balesetkivizsgálás (MCSOII) Egymás után időzített események ábrázolása (STEP) Az események háttérokainak keresése (SOURCE Szisztematikus okanalízis (SCAT) TapRoot Részletesen közölni kell, hogy mi történt, miért és milyen változásokat kell életbe léptetni közvetlenül abban az üzemrészben, ahol a baleset történt, ill. a vállalat más részlegeiben. Ennél általánosabb tájékoztatást kell adni azon részlegek dolgozóinak, akiket közvetlenül nem érint a baleset, és akik nincsenek kitéve annak a speciális veszélynek, amely a balesetet okozta.

16 Ezt a belső eseményfeldolgozást célszerű még kiegészíteni az alábbi elemekkel: A veszélyelemzés részeként célszerű időről-időre kutatásokat végezni a belső és külső irodalomban a megtörtént balesetekre vonatkozóan. Egy új projekt esetében már a tervezés korai szakaszában célszerű átnézni a baleseti adatbázisokat. Érdemes időnként publikálni a belső és külső baleseti jelentések kivonatait. A levont tanulságokat rendszeresen részévé kell tenni a biztonsági értekezleteknek. Összeállította: Bánhegyiné Dr. Tóth Ágnes Stoop, J. A.: Independent accident investigation: a modern safety tool. = Journal of Hazardous Materials, 111. k sz júl. 26. p Roed-Larsen, S.; Valvisto, T. stb.: Accident investigation practices in Europe main responses from a recent study of accidents in industry and transport. = Journal of Hazardous Materials, 111. k sz júl. 26. p Morrison, L. M.: Best practices in incident investigation in the chemical process industries with eamples from the industry sector and specifically from Nova Chemicals. = Journal of Hazardous Materials, 111. k sz júl. 26. p Röviden Hígtrágyagáz okozta balesetek megelőzése A hígtrágyában fejlődő gázok közül a kén-hidrogén (H 2 S) a legmérgezőbb, ez a gáz az oka minden, a hígtrágyával összefüggő halálos balesetnek. A H 2 S, a levegőnél nehezebb lévén, olykor alattomosan támad, koncentrációját csak alapos levegőztetéssel lehet veszélytelen szintre csökkenteni. A metán (CH 4 ) levegővel bizonyos arányban keveredve robbanóelegyet alkot. Elég egy szikra a nagy erejű robbanáshoz. A trágya anyagainak elerjedésekor szén-dioid (CO 2 ) is képződik, amely azáltal válhat mérgezővé, hogy kiszorítja a levegőt. A szakirodalom a trágyagázok közül legtöbbet az ammóniával (NH 3 ) foglalkozik, amely erős szúrós szagával igen megterhelő emberre, kör-

17 nyezetre egyaránt. Egyedül az ammónia semlegesítése azonban nem hárítja el a többi gáz olykor halálos veszélyét. A svájci Mezőgazdasági Balesetvédelmi Intézet (BUL) mezőgazdasági szervezetekkel és kutatóintézetekkel folytatott eszmecserék alapján arra a következtetésre jutott, hogy az új hígtrágyagödröket szellőzőnyílásokkal kell ellátni, és lehetőleg a régieket is hasonlóképpen át kell alakítani. Szellőzőnyílások helyett a legjobb megoldást az épületeken kívüli nyitott és körülkerített gödrök képviselik. A BUL az illetékes szerveknél a felismert veszélyekre hivatkozva elérte, hogy a hígtrágyagödrök lefedése esetén elrendelje a levegőztetési előírások betartását. A levegőztetés az ártalmas és agresszív gázok légköri koncentrációjának csökkentésével megkíméli a trágyagödrök környezetében levő vas- és betonelemeket a korróziótól. Szellőzőnyílások sem hárítják el azonban a trágyagödörbe (ill. betonmedencébe) behatolás veszélyét. Ugyanis nemcsak a H 2 S, a CH 4 és a CO 2 is nehezebb a levegőnél, így a levegőztetés ellenére megmaradó mennyiségük alul gyűlik össze. Ezért a leszállás előtt folyamatos vagy rövid időközönkénti erőteljes légáramlást kell alkalmazni. Ha erre nincs mód, a környező légkörtől független légzésvédő használatára van szükség. Ugyanez érvényes hígtrágyát tároló hordókra, mivel nem ritkák a mérgezések az ezekkel védekezés nélkül foglalkozó gazdák körében sem. A kötelező balesetvédelmi előírások szerint a hígtrágyagödörbe csak két személy biztosítása és a feladat teljesítéséig tartó felügyelete mellett szabad leszállni. A biztosítókötelet a munkát végző személy törzsét körülvevő hevederhez kell erősíteni. Minden trágyagáz okozta baleset fontos törvénye: először riasztani, csak azután menteni! De a mentéshez is csak akkor szabad hozzáfogni, ha a helyszínen vannak még segítők, és elegendő friss levegőt is sikerült odavezetni. Vigyázat, menteni is csak biztosítással szabad! (Schweizer Landtechnik, 64. k. 4. sz p )