GERONTOLÓGIA. 9. Geriátria: Idoskori elváltozások, betegségek és kezelésük I SEMSEI IMRE

Átírás

1 GERONTOLÓGIA 9. Geriátria: Idoskori ások, betegségek kezelük I SEMSEI IMRE Debreceni Egyetem Orvos- Egzségtudományi Centrum Egzségügyi Kar AZ EMBERI TEST VÁLTOZÁSAI BELSO VÁLTOZÁSOK KÜLSO VÁLTOZÁSOK MEGJELENÉS FUNKCIÓK KAPACITÁS

2 AZ EMBERI TEST KÜLSO VÁLTOZÁSAI Testméret (magasság, testtömeg) Testtartás Külso megjelen bor (ráncosodás, szín, pigmentáció) szorzet (haj, szemöldök, stb.) szem, orr, fül fogazat körmök, izületek, erek AZ EMBERI TEST KAPACITÁSÁNAK VÁLTOZÁSAI Nyugalmi mozgás közbeni Légz Izommunka Izületek Csont Belso kapacitások Szív érrendszer Emzto rendszer Endokrin rendszer Vese-húgyúti rendszer

3 AZ EMBERI TEST FUNKCIÓINAK VÁLTOZÁSAI o FIZIKAI o mozgás (izmok, traumatológia) o érzékel (idegrendszer) o védekez (immunrendszer) o szexuális (hormon rendszer) o SZELLEMI o gondolkodás (idegrendszer) o tanulás (anyagcsere, idegr.) o érzelmi reakciók (hormonr. idegr.) III. Geriátria III. 1. Az idıs betegek vizsgálata (Dr. Boga Bálint) Geriátria: Idoskori ltozások, betegségek gek s kezelük III. 2. Az idıskori ások, betegségek kezelük III Az idegrendszer idıskori elvá betegsé (Dr. Zsuga Judit, Dr. Csiba László) III Szívérrendszer öregkori vá, betegsé (Dr. Székács Béla) III Az immunrendszer öregede (Dr. Bakó Gyula) III Endokrin-anyagcsere betegségek jellegzetessé idıskorban (Dr. Gerı László) III Az öreged hatása a légzırendszerre betegsére (Dr. Tamási Lilla, Dr. Losonczy György, Dr. Magyar Pál) III Csont-izület-kötıszövet idıkori eltérei (Dr. Lakatos Péter) III Gasztroenterológiai megbetegedek idıskorban (Dr. Miheller Pál) III A bır öregede (Dr. Horkay Irén) III Idıskori szemzeti problémák (Dr. Kolozsvári Lajos) III Fül-orr-gégebetegségek idıskorban (Dr. Nagy Tibor) III Az idıskori szédül (Dr. Szirmai Ágnes, Dr. Küstel Marianna) III Idıs kor vesebetegség (Dr. Szegedi János) III A szájüreg, az állcsontok a fogazat jellemzı elvá idıskorban (Dr. Orosz Mihály, Dr. Fejérdy Pál, Dr. Hermann Péter) III Vérképz idıskorban, -zavarai betegsé (Dr. Demeter Judit) III Az idıskori fertızı betegségek (Dr. Rozgonyi Ferenc) III Perioperatív szak mőtéti érztelenít idıs korban (Dr. Darvas Katalin) III Geriátriai sebzet traumatológia (Dr. Papp Géza) III A gyógyszeres kezel szempontjai (Dr. Nagy Lajos)

4 Az idos s beteg vizsgálata Az orvosi vizsgálat fogalma, menete Az orvosi vizsgálat (examination, assessment) komplex, szakértelemhez kötött k tt mentális s manuális tevékenys kenység, amely arra irányul, hogy felderítse egy adott személy testi, szellemi vagy lelki termzet szetu kóros tünett netének nek okát, esetleg rejtett, tünetmentes t kórfolyamatot fed fel. Alapja az orvos s beteg találkoz lkozása. Szélesebb értelemben az eszközös s laboratóriumi riumi vizsgálatokat is magába foglalja. Típusai Szurovizsg vizsgálat (screening): egzs szségesnek látszl tszó egyén vizsgálata abból l a célb lból, l, hogy esetleg fennáll lló kórfolyamatra fény derülj ljön. Kivizsgálás s (check-up): tünetek okának kideríte céljc ljából végzett vizsgálat lat-sorozat. Kontroll-vizsg vizsgálat (re-examination, examination, follow-up): ismert betegség kórlefolyásának zlele se célj ljából l végzett v ismételt vizsgálat vagy bizonytalan eredetu eltér s esetén n végzett v ismételt vizsgálat abból kiindulva, hogy a várhatv rhatóan an bekövetkez vetkezo progresszió a kobbiekben lehetové teszi a kórfolyamat k tisztázását. t. Az idos s beteg vizsgálata Átfogó geriátriai kivizsgálás s (comprehensive geriatric assessment, CGA) speciális geriátriai tevékenys kenység, az idos s egyén szomatikus, mentális, pszich állapotának, szociális helyzetének, ezek egymásra hatásának s ezek alapján funkcionális állapotának életminoségének nek felmérét foglalja magába. Átfogó jellege interdiszciplináris ris tevékenys kenységet tesz szüks kségessé. Általában valamilyen felmerülo funkcionális változv ltozás s a vizsgálat lat-sorozat megindítója s célja c az orvosi s szociális beavatkozás fajtájának s mértm rtékének meghatároz rozása. Európai sztenderdizálása sa folyamatban.

5 Az idegrendszer idoskori s betegsé Az életkor elorehaladt rehaladtával idegrendszerünk nk is öregszik. Ezt a termzetes folyamatot az idoskorra jellemzo neurológiai betegségek gek kísérhetik, k például Alzheimer kór, k Parkinson kór r vagy a vascularis eredetu stroke (agyi infarktus, szélüt ). 1. Az idegrendszer fiziológi giás öregede Az agy szerkezetének makroszkópos vá Ötven éves kor felett az agy tömege t tízévente átlagosan 2-3%-kal csökken Az agy szerkezetének mikroszkópos vá Egzs szséges öreged s mellett is 90 éves korra a neocorticalis idegsejtek közel k 10 %-a% a elpusztul. Ezzel szemben a hippocampusban alig vagy egyáltal ltalán n nem csökken a neuronok száma, a hippocampus térfogatcsökkenének nek hátterh tterében az idegsejtek közti k szinapszisok számának csökken kkene áll. Az idegrendszer idoskori s betegsé 1. Az idegrendszer fiziológi giás öregede Az öregséget get kísérok tünetek Kognitív v muködek m változv ltozása Primitív v reflexek A látás l s a szemmozgás s zavarai A hallás s zavara A mozgatórendszer öreged regede Az érzorendszer rendszer változv A mélyreflexek m változv A járás j s az egyensúly változv ltozása neurológiai

6 Az idegrendszer idoskori s betegsé 2. Az öregkor gyakoribb neurológiai betegsé Alzheimer kórk Parkinson kórk Stroke (vérz rzes, ischemiás) s) 2.4. Epilepszia Polineuropátia Intracraniális daganatok Az idegrendszer idoskori s betegsé 2. Az öregkor gyakoribb neurológiai betegsé Alzheimer kórk Az Alzheimer kór k r elofordul fordulása 65 éves korig 2 3 % körül l mozog, majd 65 éves kor felett ötévente duplázódik, dik, a 85 éves korosztályban eléri a 30 %-ot.% Jellemzo a térbeli t s idobeli tájékozt kozódás s a kognitív funkciók k fokozatos elveszte. se. Az agyban jellegzetes szerkezeti változv ltozások alakulnak ki, több szenilis plakk neurofibrilláris ris kötegk mutatható ki, mint a normális öreged s során. A neuronok kb. 60 %-a% a elpusztulhat.

7 Az idegrendszer idoskori s betegsé Parkinson kórk A 65 év v felettiek 1 %-a,% míg m g a 80 évnél l idosebbek mintegy 2,5 %-a% a szenved Parkinson kórban. k A betegség g tüneteit t a nigrostriatalis dopaminerg pálya p neuronjainak pusztulása sa eredményezi nyezi. Tünetek: hypo- illetve akinézis, mely a spontán n illetve akaratlagos mozgások lassulása, sa, a mimikaszegény arc, a végtagok v együttmozg ttmozgásának hiánya, apróléptu járás, az elindulás, fordulás s megáll llás s nehezítetts tettsége, valamint a tartási instabilitás rigor, vagyis az izomzat ellenáll llása a passzív v mozgatással szemben nyugalmi tremor, vagyis az agonista s antagonista izmok gyors, ritmikus mozgása (remeg), amely az akaratlagos mozgások során n megszunik (jellegzetes az ujjak sodró mozgása) halk, monoton beszéd micrographia (kis betuk írása) a vegetatív v tünetek közül k l gyakori a bob nyálelv lelválasztás s (hypersalivatio), a kenocsösen sen fénylf nylo arc (seborrhoea) s az orthostatikus hypotonia (felülkor s feláll lláskor vérnyom rnyomáses) s) neuropszichiátriai zavarok: demencia, hallucináci ció, zavartság alvászavar alakulhat ki. Az idegrendszer idoskori s betegsé Stroke A stroke két formája különítheto el: a vérzes a stroke-ok %-át teszi ki, az ischaemiás s a fennmaradó %-ot.% FoF tünete az általában féloldali bénulb nulás s (néha teljes: paralysis, plegia; gyakrabban rzleges: paresis) érzzavar. Az érelmeszesed relmeszesed s klasszikus rizikófaktorai a dohányz nyzás, az elhízás, a hyperlipidaemia, a cukorbetegség s a hypertonia. 1. VérzV rzes A vérzv rzes stroke leggyakrabban hypertonia talaján alakul ki, amely hosszútávon károsk rosítja az erek falát 2. Ischemiás Hirtelen rosszabbodik a mögöttes m terület vérellv rellátása, ha az arterioscleroticus plakkon a véralvadv ralvadék k alakul ki s elzárja a maradék k lument. A tünetek t attól függnek, hogy milyen területeket látnak l el a (leginkább) beszukült vagy elzáródott erek.

8 Az idegrendszer idoskori s betegsé Epilepszia Az epilepszia gyakorisága ga non a kor elorehaladt rehaladtával. Idoskorban a fokális (az agy egy jól j l körülírhatk rható terület letérol l kiinduló) s a másodlagosan generalizálódó (fokális kezdet után generalizálódó) epilepszia a jellemzo. Az idoskori epilepszia legfontosabb kivált ltó tényezoje az agyi keringzavar Polineuropátia A termzetes öregedi folyamat során n fokozatosan romlik a periféri riás érzo s mozgató muköd. Mivel a normális öreged s során n gyakori a mélym lyérz s zavara (károsodik a vibráció s az ízületi helyzetérz rzékel), a patológi giás idegkárosod rosodás s felismerére re inkább a ho s a fájdalomérzet csökken kkenébol l lehet következtetni. k Intracraniális tumor Az összes agydaganat incidenciája (új j esetek megjelene) no az életkor elorehaladt rehaladtával. Gyakoribbak a jóindulatú daganatok (meningeomák, hipofízis adenómák, acusticus neurinómák, ha ezek mutétileg tileg eltávol volíthatók, az életkilátások jók. j A szívérrendszer idoskori s betegsé Erek A korral az erek fala megvastagodik, az érlumen kitágul, az érfal rugalmatlanná válik, ami szöveti átrendezodsel is jár. j Szív A keringi ellenáll llás s növekedn veked s következtk vetkeztében megnövekszik a szívre gyakorolt vaszkuláris afterload, megno a szisztol vérnyomás. Öregebb életkorban lassúbb lesz a szívver vver. Terhelre csökken a maximális szívfrekvencia, de jó ideig nem csökken a terhel által kiváltott maximális perctérfogat rfogat (Frank-Starling kompenzáci ció révén). Az idos, de egzs szséges szív v több t vonatkozásban is képes k kompenzáci cióra. Az életkor elorehaladt rehaladtával az apoptózis révén r n fiziológi giásan is csökken mind a munka-izomsejtek, mind az ingerképz pzo - vezeto sejtek száma. Ezek a változv ltozások mind a brady-,, mind a tachyarrhythmiák megjelenére hajlamosítanak.

9 A szívérrendszer idoskori s betegsé Az idoskor skorú kardiovaszkuláris ris betegségeket geket meghatároz rozó legfontosabb közös k s kórfolyamat, k az atherosclerosis Ezekhez a fiziológiás változásokhoz igen sok géndeterminált s környezetik rnyezeti-életmód d kiváltotta, valamint infekciók, k, oxidatív v stressz általi károsk rosítás s csatlakozhat. Az eredmény: az endothel bonyolult helyi humorális védelmi rendszerének nek károsodk rosodása, sa, finom sérüleinek s seinek kialakulása, plazmafehérj rjék s makrofágok bejutása a szubendoteliális lis térbe, t gyulladásnak megfelelo történsor érvényesüle. se. A sejttörmel rmelékbol, kötoszk szöveti mátrixbm trixból s szabad koleszterin tócst csákból álló szubendotheliális lis képzk pzodmény jön j létre: a plakk. Kockázati tényezt nyezok: diszlipidémia, cukorbetegség, g, elhízás, dohányz nyzás A szívérrendszer idoskori s betegsé Stroke Perifériás Verıeres betegség Angina Szívinfarktus Atherosclerotikus szervi megbetegedek Hirtelen szívhalál Balkamra elégtelenség Endotél mőködzavar Gyulladás Nyaki verıér szőkület Koszorúér szklerózis Balkamra hipertrófia Kórfolyamatok klinikai manifesztáció nélkül Dohányzás Menopauza Inaktivitás Elhízás Hipertónia Nem Táplálkozás Diabetes Lipidek Életkor környezet Kardiovaszkuláris Kockázati tényezık gének Az idoskori atherosclerosis célszervi megbetegedek patomechanizmusa

10 A szívérrendszer idoskori s betegsé Idoskori hypertonia Magas vérnyomv rnyomás s gyakorisága ga non az elorehalad rehaladó életkorral Az európai idoskor skorú népességben 60-75% közötti k a 140/90 Hgmm-t t eléro,, vagy meghaladó vérnyomás szintuek aránya s 50% feletti a 160/95 Hgmm-t t eléro, ill. meghaladó vérnyomással rendelkezok k hányada! h Idoskori Periféri riás érbetegség g (periferal arterial disease: PAD) Idoskorban igen gyakori betegség. g. A periféri riás s vérellv rellátás elégtelens gtelenségét t elsosorban sorban a középerek k atherosclerosisa váltja ki, amely zavar szöveti szintu kisér- kompenzáci cióját t (ért( rtágulat révén) r akadályozza a majdnem mindig jelenlevo kisér-arteriosclerosis. A szívérrendszer idoskori s betegsé Stroke (szélüt) s) Szélütt megelozo állapotok: TIA (átmeneti,( azaz transitoricus ischemiás s attak) Akut stroke Az akut stroke kezelének alapveto stratégi giája: : Kórházba kerül gyorsítása sa Életfontos funkciók k támogatt mogatása (optimális fejhelyzet, szabad légutak biztosítása, sa, vénabiztosv nabiztosítás, s, infúzi zió) Stroke-alt altípus megállapítása (CT vizsgálat: ischemiás< s< >vérzes) Trombolízis (3 órán n belül, l, felkzült intézményben) Korai rehabilitáci ció Szekunder prevenció (35% valósz színuségu újabb stroke megakadályoz lyozására) A szív v idoskori ingerületk letképzo-ingerületvezeto kórképei közül l gyakorisága ga alapján n kiemlendok: k: a pitvari nagy frekvenciájú arrhythmiák, pitvarfibrilláci ció (PF) Szível velégtelenség 80 éves átlagkorú népesség g egyharmada szenved szível velégtelenségben. gben. A szível velégtelenségben gben szenvedoknek 4 8-szor 4 nagyobb az elhaláloz lozási kockázata, mint a hasonló idoskor skorú átlagnépességé.

11 A szívérrendszer idoskori s betegsé Angina Myocardialis infarktus A koszorúé úér r eredetu szívbetegs vbetegség, g, az ischemiás s szívbetegs vbetegség g alapja a koszorúerek atherosclerosisa. Az így kialakult, vagy ami még m g veszélyesebb, a plakkokból l leszakadó embolusok által disztálisan akutan létrehozott l szukületek, ezekre aktuális kihívások során n súlyosbs lyosbító mechanizmusként nt rárakr rakódó koszorúé úér tónusfokozódás, s, koszorúé úérgörcs rcs adott szívter vterületek vérellv rellátásának rövid r ideju (angina), vagy végleges, v teljes elégtelens gtelenségét (szívinfarktus) eredményezi. Az immunrendszer öregede zavarai Az immunrendszer rzei: a veleszületett szerzett immunitás. A veleszületett immunitás sejtes (makrofágok, polimorphonukleáris sejtek (PMN), natural killer sejtek (NK) dendritikus sejtek (DC), stb.), valamint nem sejtes (C reaktív protein (CRP), komplement rendszer, mannózköto protein stb.) elemekbol áll. A szerzett immunitás jellemzoje a specifikus válaszkzség az adott antigénre, celluláris (citotoxikus) /vagy humorális (antitestes) válasz, memória - mely gyors válaszreakciót tesz lehetové ismételt antigénstimulus esetén - T-sejt függo sejt-mediálta humorális immunválasz.

12 Az immunrendszer öregede zavarai Az öreged az immunreaktivitás vával társul, melyek közül legjelentosebbek a T-sejtek muködében következnek be. A monociták antigén-specifikus nem antigén-specifikus muköde csökken. A B sejtek antitest termele infekció, vagy vakcináció esetében csökken, de az autoantitestek száma mennyisége a korral no. Az immunrendszer öregede zavarai Öregkori változások T-sejtek B-sejtek NK-sejtek Fagociták oaktivációs s szignálok osejtélettartam változv ltozása oaz idoskori immunválasz klinikai jelentosége

13 Az immunrendszer öregede zavarai T-sejtek keringo limfociták k száma a korral mérsm rsékelten csökken a naiv (CD45RA+) T sejtek csökken kkene mellett mind a CD4+ a CD8+ memória (CD45RO+) T sejtek száma no. n az öreged Th1 dominanciájú (IL-2, IFNγ) citokin termele helyét t Th2 (IL-4, IL-5, IL-10) dominancia veszi át.. (TH1 típust pusú immunválasza protektív v hatású a legfontosabb fertozo ágensekkel szemben, TH2 típust pusú válasz az allergiás parazitás s infekciókhoz khoz kapcsolódik) A citotoxikus T limfociták aktivitás s a korral csökken. B-sejtek csökken a vakcináci ció vagy fertozek utáni antitesttermel; megváltozik az immunglobulin osztályok s alosztályok lyok aránya nya; a keringo IgG s IgA mennyisége no, n az antitestek affinitása csökken kken; az anti-idiotípus hálózat h diszreguláci ciója zlelheto s az autoantitestek száma, titere növekszikn vekszik. az antitestek neutralizáló képessége korántsem olyan hatékony Az immunrendszer öregede zavarai NK sejtek az NK sejtek aránya a CD16/CD56 markerek vizsgálata alapján növekszik idos s korban. az NK sejtek aktivitás s csökken kkene feltételezhet telezheto Fagociták neutrofil granulociták, monociták, makrofágok abszolút t száma konstans marad az élet folyamán gombaölo képesség g csökken a dendritikus sejtek (DC, a leghatékonyabb APC-k) száma nagyobb.

14 Az immunrendszer öregede zavarai Aktiváci ciós s szignálok Nincs szignifikáns ns változv ltozás s a TCR-CD3 CD3 receptor komplex számában aktivitásában idoskorban skorban. A citoszkeletonhoz kötött tt funkciók k csökkennek. Az idosekben csökken a citoplazmatikus Ca 2+ koncentráci ció s PKC aktivitás s mind a T, mind a B sejtekben. Ugyancsak csökkennek a sejtmag transzkripciós s faktorainak (AP-1, NF-AT, s NFκβ κβ) mennyisége s mindazon gének g expressziója ja,, melyek a fenti faktoroktól l függenek. f Sejtélettartam változv ltozása A korral csökken kkeno CD95 expresszió okozza az elöregedett diszfunkcionális sejtek s az autoreaktív sejtek felszaporodását. Az apoptozis fokozódására lehet következtetni k idos s korban. Az idoskori immunválasz klinikai jelentosége Az idos s populáci cióban is az immunreaktivitás jelentos s heterogenitásával találkozunk lkozunk. Ennek a heterogenitásnak az okai nem ismertek még g rzleteiben. r Az immunoscenescens s egyéb fiziológiás s idoskori változv ltozások együtt fokozhatják k a fertozekb sekbol, autoimmunitásb sból,, daganatos megbetegedekb sekbol l származ rmazó morbiditást s mortalitást.