Aneszteziológia és intenzív terápia. Szerkesztette. Bogár Lajos

Átírás

1 Aneszteziológia és intenzív terápia Szerkesztette Bogár Lajos

2

3 Aneszteziológia és intenzív terápia Szerkesztette Bogár Lajos Medicina Könyvkiadó Zrt. Budapest, 2008

4 Támogatók (???) Dr. Bogár Lajos, 2008 E könyv szövege, ábraanyaga és mindenféle tartozéka szerzôi jogi oltalom és a kizárólagos kiadói felhasználási jog védelme alatt áll. Csak a szerzôi jog tulajdonosának és a könyv kiadójának elôzetes írásbeli engedélye alapján jogszerû a mû egészének vagy bármely részének felhasználása, illetve többszörözése akár mechanikai, akár fotó-, akár elektronikus úton. Ezen engedélyek hiányában mind a másolatkészítés, mind a sugárzás vagy a vezeték útján a nyilvánossághoz való közvetítés, mind a digitalizált formában való tárolás, mind a számítógépes hálózaton átvitt mû anyagi formában való megjelenítése jogszerûtlen. ISBN MEDICINA A kiadásért felel a Medicina Könyvkiadó Zrt. igazgatója Felelôs szerkesztô: dr. Bánki Judit Mûszaki szerkesztô: Hajósi Lajosné Az ábrákat dr. Bodor Zoltán rajzolta A borítót Bede Tamásné tervezte Terjedelem:? (A/5) ív Azonosító szám:

5 5 A könyv szerzôi Dr. Babik Barna egyetemi docens Szegedi Tudományegyetem Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Intézet Szeged Dr. Barna Béla ny. osztályvezetô fôorvos Magyar Honvédség Központi Kórháza Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Osztály Budapest Dr. Bátai István egyetemi docens Pécsi Tudományegyetem Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Intézet, Pécs Dr. Bede Antal osztályvezetôô fôorvos Jahn Ferenc Dél-Pesti Kórház Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Osztály, Budapest Dr. Berényi Tamás osztályvezetô fôorvos Sürgôsségi Ellátó Egység Szent Imre Kórház, Budapest Dr. Bobek Ilona Országos Gyógyintézeti Központ Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Budapest Dr. Bogár Lajos egyetemi tanár Pécsi Tudományegyetem Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Intézet, Pécs Dr. Csontos Csaba egyetemi adjunktus Pécsi Tudományegyetem Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Intézet, Pécs Prof. Dr. Darvas Katalin egyetemi tanár Semmelweis Egyetem I. sz. Sebészeti Klinika, Budapest Dr. Debreceni Gábor Consultant in Anaesthetics and ICU St Mary s Hospital Newport, Isle of Wight, Egyesült Királyság Dr. Diószeghy Csaba Consultant in Emergency Medicine Accident and Emergency Department Yeovil District Hospital, Yeovil, Egyesült Királyság Dr. Farkasfalvi Klára egyetemi adjunktus Pécsi Tudományegyetem Szívgyógyászati Klinika, Pécs Dr. Fazakas János Semmelweis Egyetem Transzplantációs Klinika, Budapest Dr. Futó Judit osztályvezetô fôorvos Intenzív Terápiás Egység Szent Imre Kórház, Budapest Prof. Dr. Fülesdi Béla tanszékvezetô egyetemi tanár Debreceni Egyetem Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Tanszék Debrecen Prof. Dr. Gál János klinikaigazgató egyetemi tanár Semmelweis Egyetem Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Klinika Budapest Prof. Dr. Gondos Tibor fôiskolai tanár Semmelweis Egyetem Egészségtudományi Kar, Budapest Dr. Horváth J. Attila ny. egyetemi docens Pécsi Tudományegyetem Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Intézet Pécs Dr. Iványi Zsolt egyetemi docens Semmelweis Egyetem Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Klinika Budapest Dr. Janecskó Mária egyetemi docens Semmelweis Egyetem Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Klinika Budapest

6 6 A KÖNYV SZERZÔI Dr. Jobbágy Lajos osztályvezetô fôorvos Szent Pantaleon Kórház Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Osztály Dunaújváros Prof. Dr. Károvits János Consultant Anaesthetist Honorary Senior Lecturer Guy s & St Thomas Hospital Trust London, Egyesült Királyság Dr. Kerényi Mónika egyetemi docens Pécsi Tudományegyetem Orvosi Mikrobiológiai és Immunitástani Intézet, Pécs Dr. Kertai Miklós egyetemi docens Semmelweis Egyetem Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Klinika Budapest Dr. Kövesi Tamás egyetemi docens Pécsi Tudományegyetem Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Intézet, Pécs Dr. Mándli Tamás egyetemi adjunktus Semmelweis Egyetem Transzplantációs és Sebészeti Klinika Budapest Dr. Marjanek Zsuzsa osztályvezetô fôorvos Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Osztály Jávorszky Ödön Városi Kórház, Vác Dr. Márton Sándor egyetemi adjunktus Pécsi Tudományegyetem Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Intézet, Pécs Prof. Dr. Méray Judit egyetemi tanár Szegedi Tudományegyetem Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Intézet Szeged Dr. Molnár Csilla egyetemi adjunktus Debreceni Egyetem Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Tanszék Debrecen Dr. Molnár Tihamér egyetemi adjunktus Pécsi Tudományegyetem Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Intézet, Pécs Prof. Dr. Molnár Zsolt egyetemi tanár Pécsi Tudományegyetem Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Intézet, Pécs Dr. Morvay Géza klinikai fôorvos Pécsi Tudományegyetem Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Intézet, Pécs Dr. Mühl Diána klinikai fôorvos Pécsi Tudományegyetem Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Intézet, Pécs Dr. Nagy Géza osztályvezetô fôorvos Központi Aneszteziológiai és Intenzív Betegellátó Osztály Miskolci Semmelweis Kórház, Miskolc Dr. Nagy Katalin Semmelweis Egyetem I. sz. Sebészeti Klinika, Budapest Dr. Ökrös Ilona osztályvezetô fôorvos Központi Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Osztály Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Kórház, Miskolc Dr. Szénás-Máthé Jenô klinikai fôorvos Pécsi Tudományegyetem Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Intézet, Pécs Dr. Szentkereszty Zoltán osztályvezetô fôorvos Központi Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Osztály Kenézy Gyula Kórház, Debrecen Dr. Ther Gábor Semmelweis Egyetem Transzplantációs Klinika, Budapest Dr. Tornai Zoltán klinikai fôorvos Pécsi Tudományegyetem Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Intézet, Pécs Dr. Tóth Krisztina egyetemi adjunktus Semmelweis Egyetem Fül-orr-gége Klinika, Budapest Dr. Verzár Zsófia osztályvezetô fôorvos Baranya Megyei Kórház Központi Aneszteziológiai és Intenzív Betegellátó Osztály, Pécs Dr. Zöllei Éva egyetemi adjunktus Szegedi Tudományegyetem Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Intézet, Szeged

7 7 Tartalom 1. Elméleti és klinikai alapok A központi és perifériás idegrendszer Fülesdi Béla A tudatzavarok differenciáldiagnosztikája A vegetatív idegrendszer élettana A légzés élettana Babik Barna, Molnár Zsolt A keringési rendszer Zöllei Éva Keringésélettani alapok A szívelégtelenség A keringési elégtelenség Pulmonalis hypertonia Az anyagcsere Folyadékterek és infúziós oldatok Molnár Zsolt Sav bázis-egyensúly és zavarai Molnár Zsolt Elektrolit-háztartás kórélettana Jobbágy Lajos Fizikai alapok, anesztéziai és intenzív terápiás diagnosztika Fizikai alapok Molnár Zsolt Gázkoncentráció-mérés Bogár Lajos Invazív vérnyomásmérés, hemodinamika Molnár Zsolt A központi idegrendszer mûködésének monitorozása Fülesdi Béla Ultrahang-diagnosztika Jobbágy Lajos Echokardiográfia Gál János, Farkasfalvi Klára Szervezés és statisztika Az intenzív osztályok és az ébredôk mûködési rendje Bogár Lajos A bizonyítékokon alapuló anesztézia és intenzív terápia Bogár Lajos A statisztikai elemzés alapfogalmai Molnár Zsolt Kommunikáció az anesztéziában és az intenzív terápiában Bogár Lajos Az informatika szerepe az anesztéziában és az intenzív terápiában Nagy Géza Gyógyszertani alapok A farmakokinetika és a farmakodinámia alapjai Károvits János A központi idegrendszer gyógyszertana Inhalációs narkotikumok Bátai István Intravénás anesztetikumok Darvas Katalin, Janecskó Mária A neuromuscularis mûködés gyógyszertana Barna Béla Cardiovascularis szerek Gondos Tibor Az általános anesztetikumok molekuláris hatásmechanizmusa Bogár Lajos Antibiotikumok Kerényi Mónika, Bátai István Aneszteziológia Az altatógép Molnár Zsolt Az anesztézia elôkészítése Preoperatív elôôkészítés Darvas Katalin, Janecskó Mária Légútbiztosítás, nehéz intubatio Méray Judit

8 8 TARTALOM.. Anesztéziai szövôdmények és megelôzésük Méray Judit Speciális anesztéziai módszerek Általános anesztézia Méray Judit Regionális anesztézia Barna Béla Nagy kockázatú betegek anesztéziája Kórosan elhízott beteg Márton Sándor Nagy cardiovascularis kockázatú beteg anesztéziája Babik Barna Májcirrhosisos beteg anesztéziája Bobek Ilona Endokrin betegségek anesztéziai kockázata Bogár Lajos Központi idegrendszeri betegségek Molnár Tihamér Neuromuscularis betegségek Molnár Tihamér Krónikus tüdôbetegségek és az anesztéziai kockázat Bogár Lajos Szakterületek anesztéziája Szülészeti anesztézia Károvits János Újszülött- és gyermekanesztézia Kövesi Tamás Idegsebészeti anesztézia Fülesdi Béla Fül-orr-gégészeti anesztézia Tóth Krisztina Mellkassebészeti anesztézia Debreceni Gábor Érsebészeti anesztézia Verzár Zsófia Szívsebészeti anesztézia Gál János, Kertai Miklós Urológiai anesztézia Tornai Zoltán, Szénás-Máthé Jenô, Morvay Géza A polytraumatizált beteg ellátása Csontos Csaba Transzplantációs anesztézia Fazakas János, Mándli Tamás, Ther Gábor Egynapos sebészeti anesztézia Darvas Katalin, Janecskó Mária Mûtôn kívüli és diagnosztikus célú anesztézia Méray Judit Endokrinsebészeti anesztézia Darvas Katalin Szájsebészeti anesztézia Bogár Lajos Szemészeti anesztézia Bogár Lajos Intenzív betegellátás A központi és a perifériás idegrendszer betegségei Központi idegrendszeri kórképek Futó Judit Neuromuscularis betegségek Futó Judit Szedálás és fájdalomcsillapítás Darvas Katalin Agyhalál megállapítása, donorgondozás Ökrös Ilona A légzôrendszer betegségei Oxigénadósság és oxigénterápia Molnár Zsolt A légutak és a tüdôszövet betegségei Molnár Zsolt Gépi lélegeztetés Iványi Zsolt Infekció, szisztémás gyulladásos válaszreakció, szepszis, szeptikus sokk, többszervi elégtelenség Bogár Lajos A keringés betegségei Mühl Diána Akut kardiológiai betegségek A szív ingerületképzési és -vezetési zavarai Tüdôembólia Akut veseelégtelenség Marjanek Zsuzsa A máj és gyomor bél-rendszer betegségei Bobek Ilona Hematológiai betegségek Bede Antal Polytraumatizált beteg intenzív terápiája Csontos Csaba Akut endokrin betegségek intenzív terápiája Bogár Lajos Táplálásterápia Nagy Katalin Mérgezéses kórképek Berényi Tamás Speciális intenzív terápiás eljárások Centrális vénás és artériás kanülálás Bogár Lajos

9 TARTALOM A pneumothorax és a mellkascsövezés Bogár Lajos Percutan dilatációs tracheostomia és légzési fizioterápia Szentkereszty Zoltán Pacemaker-terápia Bogár Lajos Hemodialízis, hemofiltráció Marjanek Zsuzsa Mellkasi és hasi punkciók Bogár Lajos Betegszállítás Szentkereszty Zoltán Fájdalomterápia Horváth J. Attila Cardiopulmonalis resuscitatio Diószeghy Csaba Tárgymutató

10 10

11 11 Elôszó Az aneszteziológia és az intenzív terápia az orvostudomány világszerte gyorsan fejlôdô szakterületei. Hazánkban 50 évvel ezelôtt, 1958-ban alakult meg a sebésztársaságon belül az aneszteziológiai szekció. Ekkor vált a szakmánk hivatalosan önállóvá. Néhány év múlva, 1966-ban a szekció társasággá alakult azzal a céllal, hogy a két szakterületen az ápolók, asszisztensek és orvosok szakképzésének és tudományos munkájának fejlôdését szolgálja ben jelent meg az elsô aneszteziológiai egyetemi tankönyv Jakab Tivadar és Lencz László szerkesztésében. Két fô szakfeladatunkat, amelynek együttes mûvelése szépségesen nehéz, kettôs hivatás, hátrányos lenne szétválasztani. Az egységes anesztéziai és intenzív osztályos orvosi munkaközösség valószínûleg nagyobb betegbiztonságot eredményez, mint az egymástól elkülönített. Ugyanis a súlyos állapotú betegek többségén megterhelô operációt is kell végezni, továbbá az intenzív osztályos és az anesztéziai tevékenység ismeretanyaga és gyakorlattal megszerezhetô értékei hasonlóak, több területen megegyeznek. Mindazonáltal bizonyos, hogy a kórházainkban a szakmai feladataink (anesztézia, intenzív terápia, fájdalomcsillapítás és reanimatológia) munkacsoportonként történô szétválasztása lehetetlen lenne. Ehhez ugyanis az orvosaink számát kellene jelentôsen növelnünk, azonban évtizedek óta a minimális létszámunk fenntartása is alig lehetséges. Nem vagyunk híján a magas szakmai színvonalú, külföldi és hazai anesztéziai és intenzíves szakkönyveknek. A világhálón hatalmas mennyiségû, nagyon friss adatot és ajánlást érhetünk el. Ennek ellenére szükség van új, magyar tankönyvre, mert a képzésünk és továbbfejlôdésünk, napi munkánk gyönyörû eszköze a magyar szakmai nyelv, amelyet ha nem használunk, sorvadhat. A XXI. század elején a magyar anesztéziai és intenzív terápiás szaknyelv mûvelése és az ismeretek megjelenítése is nemes feladatunk. E tankönyv elsôsorban a szakorvosképzést szeretné szolgálni. A több mint 40 szerzô akkora tudásmennyiséget próbált átadni az olvasóknak, amelyet a szakvizsga elôtt álló kollégáinktól követelhetünk. Ezen túl a fô- és alfejezetek rendszere talán lehetôvé teszi, hogy belôlük hasznos információkhoz juthatnak az orvostanhallgatók és más szakterületek orvosai is. Köszönöm a szerzôtársaknak a lelkes és értékes írói munkát, az olvasószerkesztônek és a grafikusnak a figyelmes, pontos szöveggondozást, ábrarajzolást. A Medicina Könyvkiadó minden munkatársának odaadó segítsége is köszönetet érdemel. Ha ezzel a tankönyvvel fiatal kollégáink számára megkönnyítjük a szakmai tudás megszerzését, akkor a szerzôk elérték a céljukat. Örömmel ajánljuk a kötetet a tanulni vágyók figyelmébe, és izgalommal várjuk a kritikai észrevételeiket is. Pécs, június Bogár Lajos

12 12 ELÔSZÓ

13 Elméleti és klinikai alapok 1. FEJEZET

14 1

15 1.1. A központi és a perifériás idegrendszer FÜLESDI BÉLA Tudatzavarok differenciáldiagnózisa A tudatzavarok felismerése rendszeres ellenôrzése és korrekt leírása az intenzív osztályos dokumentáció egyik legfontosabb részét képezi. A tudatzavar mint tünet részben a központi idegrendszeri érintettség egyik fokmérôje, másrészt a kritikus állapotú betegben zajló kórélettani folyamatokra gyakorta a tudatzavar figyelmeztet elsôként ( táblázat). A tudatzavarok elsô megközelítésben hypnoid és nem hypnoid csoportba sorolhatóak. A hypnoid tudatzavarok esetén alvásra emlékeztetô állapot alakul ki. Súlyossági fokozat szerint az alábbi alcsoportokat különböztethetjük meg. Somnolentiában a beteg ébreszthetô, de magára hagyva újból visszaalszik. Soporosus a beteg, ha csak erôs ingerekre reagál, rövid ideig tartható éber állapotban, reakciói inadekvátak, de reflexei jól kiválthatóak. A comatosus beteg a legintenzívebb ingerekre sem ébred, felszínes és mélyreflexei hiányoznak. A hypnoid tudatzavarokat általában a formatio reticularis károsodása vagy mindkét oldali félteke együttes károsodása okozza. A nem hypnoid tudatzavarok esetén a beteg látszólag éber, a környezetében lejátszódó eseményeket érzékelhetôen követi, de kapcsolata a külvilággal nem szokványos. A nem hypnoid tudatzavarok leggyakoribb formái. Delíriumra a zavartság, tájékozatlanság (térben és idôben) és nyugtalanság jellemzô, idônként érzékcsalódások is kialakulnak, de a beteg éber tudatú. A delírium leggyakrabban valamilyen endogén (pl. hypoxia, hypercapnia, ureaemelkedés, hyperglikaemia, ammónia stb.) vagy exogén (toxikus anyagok, gyógyszerek stb.) mérgezés bevezetô tünete. Az úgynevezett metabolikus encefalopathiák (pl. a szeptikus, uraemiás stb.) egyik vezetô tünete. Korai felismerésének jelentôsége azért nagy, mert a háttérben álló alapfolyamatra felhívhatja a figyelmet, és az alapfolyamat súlyosbodása esetén végül hypnoid tudatzavarba mehet át. A ködös állapotoknak két formája ismeretes. Az orientált ködös állapotban az amnézia a legjellegzetesebb tünet. Ilyennel például magas láz, ill. propofol- vagy midazolamanesztézia után találkozhatunk. Dezorientált ködös állapotban a viselkedésben és a beszédben bizonyos összefüggések megmaradnak, de a beteg magatartása és cselekvése is zavart szenved. Leggyakrabban pszichiátriai betegségekben találkozhatunk vele. A tudatzavarok észlelése és korai felismerése azért is különleges jelentôségû, mert a strukturális és a metabolikus eredetû comák igen gyakran nem hypnoid tudatzavarral vagy a hypnoid tudatzavarok enyhébb formáival kezdôdnek, és az alapbetegség súlyosbodásával párhuzamosan alakul ki a comatosus tudatállapot. A teljesség igényével meg kell említenünk két olyan állapotot, amelyek a tudat megváltozásával járnak, de a fenti tudatzavarok egyikébe sem sorolhatók. Ismeretük mégis azért fontos, mert a neurointenzív ellátás során gyakran találkozunk velük. Locked-in szindrómában a beteg tetrapareticus vagy tetraplegiás, csak vertikális szemmozgásokkal képes kommunikálni, de az eldöntendô kérdésekre megfelelô választ ad ilyen módon. A corticospinalis és bulbaris pályák károsodása okozza (pl. az agytörzs ventralis részét érintô vérzés, tumor). Az apalliumos szindrómában az agykéreg kétoldali, diffúz, súlyos károsodása miatt (pl. postresuscitatiós diffúz kérgi károsodás) jön létre. A beteg tetrahypotoniás, semmilyen kapcsolatba nem vonható, de az agytörzsi mûködései épek: üres tekintettel elôrefelé tekint, a körülötte zajló eseményeket tudatosan nem követi. A tudatzavarban szenvedô betegek vizsgálata A tudatzavarban szenvedô beteg vizsgálatának két fontos összetevôje van: (1) az idegrendszeri tünetek vizsgálata és (2) a laboratóriumi és képalkotó diagnosztika.

16 16 1. ELMÉLETI ÉS KLINIKAI ALAPOK táblázat 1 A coma osztályozása a leggyakoribb okok szerint és az akut diagnosztika eszközei Kóroki tényezô Patológiás következmény Vizsgálati módszer Strukturális eredetû comák Trauma Szubdurális Koponya-CT (csontablakkal) Epidurális Diffúz axonkárosodás Agyi contusio Penetráló agysérülés Intracranialis vérzés Subarachnoidealis Koponya-CT Intracerebralis: a hátsó skálában (pontin, cerebellaris) vagy supratentorialisan Ischaemiás stroke Arteria cerebri media területi nagy infarktus Koponya-CT herniatióval Koponya-MR Kiterjedt agytörzsi ischaemia Angiográfia Arteria basilaris oszlás szindróma, a thalamus és a középagy kétoldali károsodásával Diffúz microvascularis abnormalitás Thrombocytopeniás thromboticus purpura Koponya-CT Agyi malária Koponya-MR Tumorok Térfoglalással járó primer vagy metasztatikus Koponya-CT daganatok kontrasztanyaggal Koponya-MR Egyéb Centrális pontin myelinolysis Koponya-MR Metabolikus vagy gyógyszeres eredetû comák Gyógyszer-túladagolás Benzodiazepinek Toxikológiai vizsgálat: Barbiturátok vér, vizelet, gyomormosó Opioidok folyadék Triciklikus antidepresszánsok Infekciós eredet Meningitis Liquorsejtszám Encephalitis és -fejérjetartalom Súlyos szepszis Endokrin okok Hypoglikaemia Vércukor Diabeteses ketoacidosis Sav bázis-háztartás Hyperosmolaris coma Hormonszint-meghatározás Myxoedema Hyperthyreosis Metabolikus okok Hypoxia Ionstátusz vizsgálata Hyponatraemia Urea, kreatinin Hypernatraemia Ammónia Uraemia Hepaticus encephalopathia Hypertensív encephalopathia Hypomagnesaemiás pseudocoma Toxikus reakciók Szénmonoxid-mérgezés Methaemoglobin-meghatározás Alkoholmérgezés Toxikológia Etilén-glikol-mérgezés Sav bázis-háztartás

17 1.1. A KÖZPONTI ÉS A PERIFÉRIÁS IDEGRENDSZER táblázat folytatása Kóroki tényezô Patológiás következmény Vizsgálati módszer Gyógyszerek mellékhatásaként Malignus neurolpeticus szindróma Anamnézis + klinikai tünetek Centrális anticholinerg szindróma Toxikológiai vizsgálat Izoniacid-mérgezés 1 Hiányállapotok Wernicke-encephalopathia (tiaminhiány) Koponya-MR Pellagra (niacinhiány) B1-vitamin Hypothermia Maghômérséklet-mérés Pszichogén coma decorticatiós testtartás decerebratiós testtartás ábra. Jellegzetes testtartások A legfontosabb idegrendszeri tünetek vizsgálata A neurointenzív ellátás során a beteg észlelésének legfontosabb eszköze a klinikai tünetek monitorozása. Az alábbiakban ezért az intenzív osztályon általában monitorozott legfontosabb idegrendszeri tüneteket foglaljuk össze. A neurológiai beteg vizsgálata a részletes külsô leírással kezdôdik. Ennek során a koponyacsontok alaki eltéréseit, sérülést követôen létrejövô elváltozásait (pl. subgalealis haematoma, periorbitalis bevérzések), az esetleges eszméletvesztés okozta másodlagos sérüléseket (pl. nyelvharapás epilepsiás roham kapcsán), a gerincoszlop veleszületett vagy szerzett alaki rendellenességeit rögzítjük. Ide tartozik, hogy a beteg milyen jellegzetes testtartást vesz fel. Az úgynevezett vadászkutyafekvést alább ismertetjük. Ezen kívül még két jellegzetes, és a neurointenzív gyakorlatban fontos testtartást kell megemlíteni. Decorticatiós testtartás: a felsô végtagokban flexió és addukció, az alsó végtagokban extenzió (lényegében kétoldali Wernicke Mann-tartás); a középagy fölött elhelyezkedô károsodásra utal, ami mindkét agyféltekét érinti. Decerebratiós testtartás: mind a négy végtagban extenzió, a karokban adductio és befelé rotáció is ( ábra). A meningealis izgalmi tünetek vizsgálata számos kórfolyamatra hívhatja fel a figyelmet: A tarkókötöttség, mint tünet, nem specifikus. Elôfordulhat súlyos exsiccosis esetén is, de arra is felhívhatja a figyelmet, hogy a liquortérben idegen anyag (gyulladásos exsudatum vagy vér) szaporodott fel. Ennek megfelelôen a tarkókötöttség meningitis, subarachnoidealis, vagy kamrába törô állományi vérzés esetén is elôfordulhat. Meningealis izgalom esetén a beteg jellegzetes módon fekszik, ún. vadászkutyatartást vehet fel: az ágyon oldalra fordul, végtagjait behajlítja. Meningealis izgalom gyanúja esetén a további vizsgálat részeit képezi a Brudzinsky-jel vizsgálata, melynek pozitivitása esetén a fekvô beteg fejét megemelve a térd hajlítása következik be, továbbá az ún. Kernig-jel, melynek során a csípôben behajlított alsó végtagot a térdízületben extendálni próbáljuk de ez a teszt pozitivitása esetén nem sikerül, a beteg fájdalmat jelez. A II. agyideg vizsgálatára az intenzív osztályon általában egyszerû próbákat alkalmazunk. Éber tudatú betegnél ujjolvasást vizsgálunk (hány ujjamat mutatom?), esetleg a fénylátásról tájékozódunk (látja-e, hogy belevilágítok a szemébe?). Ha a betegnek tudatzavara van, akkor az ujjunkat hirtelen a beteg látóterébe mozdítva az ún. optico-palpebralis reflexet vizsgálhatjuk. Normális esetben a beteg látóterébe mozdított ujjunkkal a szemhéjak reflexes zárását váltjuk ki. Ha az optico-palpebralis reflex hiányzik, az ellentétes oldali látókisugárzás vagy az agykéreg károsodására utalhat. A szemmozgatásért felelôs agyidegek (III-IV-VI.) vizsgálata a klinikai tünetek monitorozásának egyik legfontosabb része. A vizsgálat a pupillák megtekintésével kezdôdik. Ennek során meg kell állapítanunk, hogy milyen a pupillák tágassága (közepesen tág, a közepesnél tágabb vagy szûkebb), nyilatkoznunk kell a két oldal közötti eset-

18 18 1. ELMÉLETI ÉS KLINIKAI ALAPOK 1 leges különbségekrôl (anisocoria) és a fényreakcióról (a pupilla a megvilágításakor normális esetben mindkét oldalon szûkül). Fontos a kétoldali szemgolyók állásának rögzítése. Normális esetben a szemgolyók párhuzamosan, egyenesen elôre tekintenek (conjugált szemállás), kóros esetben azonban a szemtengelyek egymás felé convergálnak, vagy egymástól távolodnak (divergáló bulbusállás). A szemtekék conjugált mozgását éber tudatállapotú betegekben a különbözô irányokba való tekinttetéssel szintén vizsgálni kell. Az V. agyideg funkciói közül az intenzív gyakorlatban két fontos funkciót szokás vizsgálni. A cornea reflex hiánya a híd (pons) károsodására utal. Kiváltásához összesodort vattadarabot érintünk a cornea széléhez, normális esetben ez az inger a szemhéjak záródását okozza. A másik fontos funkció a trigeminalis fájdalomingerek vizsgálata. Ennek során a trigeminus supraorbitalis végágainak kilépési pontjára gyakorolt nyomással azt vizsgáljuk, hogy az agyideg fájdalomérzô mûködése megtartott-e. Mivel ez a szervezet egyik legintenzívebb fájdalomingere, vizsgálatát csak tudatzavarral terhelt betegben tanácsos végezni. Az arcideg (VII. agyideg, nervus facialis) mûködésének vizsgálata a kritikus állapotú betegekben általában az arc megtekintésével lehetséges. Lokalizációs diagnosztikus jelentôsége miatt fontos, hogy biztonsággal el tudjuk különíteni a perifériás (az agytörzsi magvat vagy attól perifériásabban a nervus facialist érintô folyamat) és a centrális (az agytörzsi mag fölötti központokat érintô) facialis laesiót. Perifériás laesio esetén a homlok két oldalán a ráncok különbözô mélységûek (az érintett oldal ráncai simábbak), azonos oldalon a pislogáskor a szempillacsapás elmarad és a szájzug is lejjebb áll. Centrális eredetû károsodás esetén az ellenoldalon csak a száj körüli izomzat mozgása károsodott, a többi funkcióé nem. Amennyiben a betegnek tudatzavara van, a trigeminalis fájdalomingerek alkalmazásakor (lásd elôbb) jelentkezô grimaszolás is segíthet a kétfajta facialis lasio elkülönítésében. Az agyidegek közül ezen kívül a IX. és X. agyideg funkcióit szokás az intenzív osztályon vizsgálni. Ezek közül elsôsorban a lágyszájpadi és garatreflexek vizsgálata emelhetô ki (a lágyszájpadhoz és a hátsó garatfalhoz érintett spatulával szoktuk vizsgálni), hiszen ezek alapján képet kaphatunk arról, hogy a neurointenzív beteg nyelési képességei megtartottak-e. Agyhalál gyanúja esetén ezen kívül a köhögési reflexek (az intratrachealis tubus fel-le mozgatása, mély intratrachealis leszívás) vizsgálatára is sor kerül. Ide tartozik még a spontán légzés mintájának vizsgálata is, amely az agyi normális légzés Cheyne Stokes-légzés centrális neurogén hiperventiláció ataxiás légzés ábra. Jellegzetes patológiás légzéstípusok (A: normális légzés, B: Cheyne Stokes-légzés, C: Centrális neurogen hiperventiláció, D: ataxiás légzés) károsodás lokalizációjára, ill. súlyosságára utalhat. A klinikai szempontból legfontosabb, kóros légzésminták az alábbiak ( ábra): Cheyne Stokes-légzés: periodikus légzés, amelynek során az apnoe és a hyperpnoe váltakoznak. Az agyféltekék kétoldali károsodásához vagy metabolikus zavarokhoz társul. Centrális neurogen hiperventiláció: tartós, szabályos, gyors és mély légzés, hyperpnoe. Középagyi károsodásban jellemzô. Ataxiás légzés: irreguláris kapkodó légzés, amely nyúltvelôi károsodásban jelentkezik. A mozgatókör vizsgálata során az izomzat összes tömegét (elsôsorban az izomatrophiák megállapítására), az izmok tónusát és az izomerôt szokás vizsgálni. Az izomtónus csökkenésének (hypotonia) oka lehet perifériás (alsó motoneuron, perifériás ideg és ideg-izom-junctio zavara), de lehet centrális is (hirtelen kialakult centrális bénulás, pl. a stroke akut szaka vagy cerebellaris féltekei károsodás). A fokozott izomtónussal járó tünetek lehetnek spasticusak (rugalmas ellenállás fokozódása a végtagok hajlításakor, pl. piramispálya-károsodás esetén), vagy rigorosak (fogaskerékjel a végtagok passzív mozgatásakor, pl. parkinsonos betegekben). Az izomerô megítélését az intenzív osztályon fekvô betegekben általában akaratlagos izommunka-végeztetéssel (pl. kézszorítás, alsóvégtag elemelése az ágyról), ill. a fájdalomingerre adott mozgásválaszok vizsgálata alapján szoktuk végezni (lásd késôbb). Az érzôköri funkciók közül az intenzív gyakorlatban szinte kizárólag a fájdalomingerre adott válaszokat szoktuk vizsgálni. A fájdalomingert a nervus trigeminus supraorbitalis ágainak kilépési pontjaira alkalmazott nyomással, ill. a könyök- és a térdhajlat medialis bôrének csípésével szoktuk

19 1.1. A KÖZPONTI ÉS A PERIFÉRIÁS IDEGRENDSZER 19 elérni. A beteg állapotától függôen célzott elhárító mozgásokat, az illetô végtag flexióját, a végtagok extenziós tónusbelövellését, esetleg csak a pulzusszám fokozódását váltja ki a fájdalmas inger. A reflexek közül a sajátreflexek (biceps-, triceps-, radius-, ulna-, patella- és Achilles-reflexek) vizsgálata mellett a piramistünetek közül a leginkább érzékeny Babinski-tünet vizsgálatára kerül sor (hegyes tárggyal a talp laterális szélét alulról felfelé megkarcoljuk, a lábujjak alatt medial felé fordulva). Pozitív esetben az inger hatására az öregujj dorsalflexiója alakul ki, ami a piramispálya károsodásának jele. A mindennapi gyakorlatban fontos lehet néhány lebenyfunkció károsodásának felismerése is. Motoros aphasia esetén a beteg megértô funkciója ép, de nem képes a szavakat megfelelôen kimondani. Sensoros aphasia esetén a beszéd megértésének funkciójával van baj. Ebben az esetben a beteg látszólag ép szavakat helyezhet egymás mellé minden rendszer nélkül (a saját maga által mondott beszédet sem érti), a beszédkésztetés fokozott (salátabeszéd), ami a vizsgálóban tévesen a zavartság érzetét keltheti. A kezelés szempontjából fontos tünet lehet az anosognosia. Ebben az esetben a beteg a központi idegrendszeri károsodása miatt (a subdominans félteke parietalis lebenye károsodik) nem észleli az ellenoldali végtagjainak bénulását, ezért az ágyról elindulhat, és sérülést szenvedhet. A megváltozott tudatállapotú betegek leírására alkalmas módszerek A tudatzavar mélységét könnyen dokumentálható, numerikus formában a Glasgow Coma Score (GCS) segítségével jelezhetjük ( táblázat). Az intenzív osztályos betegek tudatszintjének leírására a Ramsay-féle beosztás alkalmas. 1. A beteg éber, feszült, agitált, nyugtalan 2. Éber, kooperáló beteg, tájékozott, nyugodt. A beteg aluszékony, utasítást teljesít 4. A beteg alszik, de a glabella kopogtatására vagy kiabálásra élénken reagál 5. A beteg alszik, renyhén reagál a különbözô stimulusra 6. A beteg nem reagál a körömágy nyomására vagy más fájdalmas ingerre Egy másik az intenzív osztályos betegek tudatzavarának, illetve agitáltságának leírására alkalmas beosztás a Richmond agitation-sedation skála (RASS, táblázat). A szedáltság foka, illetve az agitáltság mértéke a sedation-agitation scale (SAS) segítségével is megítélhetô ( táblázat) táblázat Glasgow Coma Score Választípus Reakció Pont Szemnyitás Spontán 4 Felszólításra Fájdalomra 2 Nem nyitja 1 Motoros Felszólításra végrehajt 6 válasz A fájdalmas ingert lokalizálja (elhárít) 5 Fájdalomra normál flexió 4 Fájdalomra spasticus flexió Fájdalomra extenzió 2 Nincs mozgásválasz 1 Verbális Orientált 5 válasz Ködös 4 Nem megfelelô szóhasználat Érthetetlen hangok 2 Nincs válasz táblázat Richmond agitation-sedation skála Pont Megnevezés Leírás Inger + 4 Hadakozó Nyíltan hadakozik, Nincs erôszakos, környezetére veszélyes + Nagyon zavart Kitépi a katétert, tubust, Nincs agresszív + 2 Zavart Gyakori akaratlan Nincs mozgások, küzd a lélegeztetôgéppel + 1 Nyugtalan Feszült, de nem mozog, Nincs nem agresszív, 0 Éber, nyugodt Nincs 1 Aluszékony Nem teljesen éber, Hang de azonnal ébred, szemnyitás, a szemkontaktus rövidebb, mint 10 s 2 Enyhén Rövid idôre ébred, szem- Hang szedált nyitás és kontaktus < 10 s Közepesen Mozgás, vagy szemnyitás Hang szedált hangra, de nincs szemkontaktus 4 Mély Nincs válasz hangingerre, Fizikai szedáció de fizikai ingerre szemnyitás és mozgásválasz van 5 Ébreszthe- Sem hang, sem fizikai Fizikai tetlen ingerre nem reagál 1

20 20 1. ELMÉLETI ÉS KLINIKAI ALAPOK táblázat 1 Sedation-agitation scale Pont Megnevezés Leírás 7 Veszélyesen agitált Kiszedi magából az endotrachelis tubust, a katétereket, megpróbál kimászni az ágyból, bántalmazza a kiszolgáló személyzetet, dobálja magát az ágyban 6 Nagyon agitált A verbalis megnyugtatási kísérlet ellenére sem nyugszik meg, elharapja az endotrachealis tubust, fizikai kényszert igényel 5 Agitált Szorong, vagy kissé agitált, megpróbál felülni, de verbálisan megnyugtatható. 4 Nyugodt és kooperáció képes Nyugodt, könnyen ébreszthetô, az utasításokat teljesíti Szedált Nehezen ébreszthetô, verbálisan vagy enyhe fizikai ingerekkel, az utasítások egy részét teljesíti, de visszaalszik 2 Mélyen szedált Fizikai ingerekre ébredési reakció van, de nem kommunikál és utasításokat sem teljesít. Spontán mozgásai lehetnek 1 Ébreszthetetlen A fájdalmas ingerekre adott reakció minimális, vagy hiányzik, utasításokat nem teljesít A tudatzavarban szenvedô betegeknél a sürgôsségi diagnosztikában alkalmazott képalkotó és laboratóriumi vizsgálatokat illetôen a tudatzavarok okait bemutató táblázat diagnosztikával foglalkozó oszlopára utalunk A vegetatív idegrendszer élettana A vegetatív idegrendszer a belsô szervek mûködésének szabályozásáért és a belsô környezet homeostasisának fenntartásáért felelôs. A belsô szervek mûködésének irányítása részben az endokrin rendszerrel való kölcsönhatás, másrészt az autonóm (vegetatív) reflexek révén valósul meg. Célja, hogy a szervezet gyorsan reagáljon a belsô környezet változásaira és gyorsan állítsa helyre a szervezet homeostasisát. A vegetatív hatásokat elsô megközelítésben két csoportra bonthatjuk: a sympathicus reakciók esetén a szervezet az ôt ért támadás ill. stresszhelyzet ellen mozgósítja erôtartalékait, ebben az esetben a védekezés szempontjából nem lényeges funkciók (pl. bélmotilitás, széklet- és vizeletürítés, stb.) háttérbe szorulnak. A parasympathicus hatások esetén a szervezet nyugalomba helyezi magát, itt elsôsorban az anyagcserére, az erôtartalékok gyûjtésére kerül a hangsúly. A legtöbb szerv kettôs vegetatív beidegzésû, tehát mind sympathicus, mind parasympathicus beidegzéssel rendelkezik. A legtöbb célszerven a sympathicus és a parasympathicus rendszer ellentétes hatást fejt ki. A sympathicus és parasympathicus válaszreakciókat az táblázatban foglaltuk össze. A vegetatív idegrendszer felépítése A belsô szervek mûködési állapotát a szervekben elhelyezkedô specializált receptorok érzékelik, majd az ingerületek eljutnak az agy vegetatív központjaiba és átkapcsolódnak a vegetatív efferens rendszerre. A vegetatív idegrendszer eredô sejtjei az agytörzsben és a gerincvelôben helyezkednek el. Az idegrostok az agyidegeken és a gerincvelôi mellsô gyökéren keresztül lépnek ki a központi idegrendszerbôl (preganglionaris rostok) és synapsist alkotnak a ganglionokban elhelyezkedô másodlagos neuronokkal. A másodlagos neuronok axonjai (postganglionaris rostok) innerválják közvetlenül a simaizmokat, a szívizmot és a mirigyek szekretoros mûködését. A vegetatív idegrendszer központja a hypothalamusban van, de nagyon szoros kapcsolatban áll a limbicus rendszerrel is. A vegetatív idegrendszert általában két fô részre osztják: a sympathicus (thoracolumbalis) és a parasympathicus (craniocervicalis) rendszerre. A vegetatív idegrendszer felépítését sémásan az ábra mutatja be. Az ábrán kékkel jelölt idegi kapcsolatok a parasympathicus, a narancsszínûvel jelölt kapcsolatok a sympathicus idegrendszernek felelnek meg. A sympathicus beidegzés szegmentális. A preganglionáris rostok sejtteste a thoracalis és felsô lumbalis gerincszakasz (Th1-L2) szürkeállományának intermediolateralis magcsoportjában helyezkedik el. Az idegrostok a mellsô gyökéren keresztül hagyják el a gerincvelôt (ramus communicans albus) és mindkét oldalon a paravertebralis sympathicus ganglionokba lépnek be.