Invazív elektródák szerepe az epilepszia sebészeti kivizsgálásában

Átírás

1 Invazív elektródák szerepe az epilepszia sebészeti kivizsgálásában Doktori tézisek Dr. Erőss Loránd Semmelweis Egyetem Szentágothai János Idegtudományok Doktori Iskola Témavezető: Dr. Halász Péter egyetemi tanár, MTA doktora Hivatalos bírálók: Dr. Dóczi Tamás, egyetemi tanár,mta tagja Dr. Rajna Péter, egyetemi tanár,mta doktora Szigorlati bizottság elnöke: Dr. Nyáry István, egyetemi tanár,ph.d. tagjai: Dr. Bérczi Viktor, egyetemi tanár, MTA doktora Dr. Balás István, egyetemi docens, Ph.D. Budapest

2 BEVEZETÉS A világon 50 millió ember él epilepsziával. A betegség incidenciája 50-70/ /év. Globális prevalenciája 4-8/1000 fő, 40 évesek esetében 1% gyakoriságot jelent. A betegség prognózisa a betegek többsége esetében jó. A prognózist erősen befolyásolja a háttérben meghúzódó kiváltó kórok. A betegek közel 70%-a gyógyszerrel rohammentessé tehető % között van azok aránya, akik ún. gyógyszerrezisztens epilepsziában szenvednek. A nemzetközi gyakorlatban az az általánosan elfogadott konszenzus alakult ki, hogy két monoterápiás próbálkozás és egy kombinációs terápia sikertelensége után, a beteget epilepszia-sebészeti központba kell referálni műtéti kivizsgálás céljából. A gyógyszerrezisztens betegségben szenvedők egyharmada azonban műtéti úton kezelhető. Ha a műtéti kivizsgálás során, non-invazív módszerekkel gyűjtött adatok konvergencia foka nem megfelelő a műtéti terv felállításához, szemi-invazív vagy invazív vizsgálatokra van szükség. Az elmúlt 20 évben a képalkotó vizsgálatok fejlődése, a fokális epilepsziák hátterében kimutatott léziók kapcsán, a szemi-invazív és invazív vizsgálatok számának csökkenését tette lehetővé. A mai napig azonban nincs olyan morfológiai vizsgálat, amellyel egy lézió epileptogenicitása igazolható lenne. Így ezekben az esetekben az invazív EEG vizsgálatok továbbra is elengedhetetlen részei a műtét előtti kivizsgálásnak. Az idegsebészeti módszerek fejlődése, a minimális invazivitás elvét szem előtt tartva, szemi-invazív elektródák és minimálisan invazív sebészi technikák bevezetését hozta. A dolgozat célja - 15 év epilepszia sebészeti munkája kapcsán - a preoperatív invazív vizsgálatokkal nyert sebészi tapasztalatok 2

3 összegzése és a szemi-invazív EEG technikával szerzett epileptológiai tapasztalatok egy részének bemutatása. Így a disszertáció az évek alatt egymásra épülő módszerek fejlesztése során felmerült kérdések és az arra adott válaszok kronológiáját, azaz az epilepszia sebészeti programunk fejlődését is mutatják. A dolgozat jelentős százalékban foglalkozik a foramen ovale (FO) EEG technika ismertetésével és az azzal szerzett tapasztalataink elemzésével. Ennek oka részben az, hogy itthon csak mi alkalmazzuk a módszert, külföldön is kevés központban használják, így szükségszerűnek érezzük az összegyűlt tapasztalatok összegzését. CÉLKITŰZÉSEK 1. Áttekinteni az FO technika általunk kialakított hazai gyakorlatát: 1.1. Az epilepsziák műtét előtti kivizsgálása során alkalmazható szemi-invazív FO-EEG technika bevezetését a hazai gyakorlatba Elemezni az FO-EEG vizsgálat sajátosságait, lehetőségeit, a preoperatív kivizsgálás menetében és összefoglalni a vizsgálattal elért klinikai előnyöket, eredményeinket Leírni az FO elektródák használatának általunk felállított indikációit Ismertetni a saját fejlesztésű FO elektróda műszaki adatait. 2. Retrospektív módon elemezni a műtét előtti kivizsgálásban résztvevő skalp és foramen ovale elektródákkal monitorozott meziális temporalis lebeny epilepsziás (MTLE) betegek rohamterjedését: 3

4 2.1. Leírni a kontralaterális rohamterjedés sajátosságait Kapcsolatot keresni az interhemispherális rohamterjedés mintázatai és ideje, valamint a strukturális eltérések és a műtéti kimenetel között. 3. Idegsebészeti módszerek 3.1. Intraoperatív lokalizációs technika kifejlesztése, minimálisan invazív körülmények között behelyezett subdurális strip elektródák műtét alatti, intracraniális helymeghatározása céljából Az invazív video-eeg monitorizálással összegyűjtött tapasztalatok alapján, a szubdurális elektródák implantációjának szemiológia specifikus protokollba illesztése 3.3. Az intrakraniális elektródák beültetésével járó szövődmények ismertetése 3.4. A szubdurális elektródák beültetésével járó szövődmények elkerülésére kidolgozott sebészi módszerek ismertetése MÓDSZEREK Az elmúlt 15 évben 97 intracraniális elektródákkal video EEG monitorizált beteg közül, 64 beteget monitorizáltunk FO elektródákkal. Tízenkét esetben nem sikerült elégséges adatot gyűjteni, így 52 beteget vontunk be az FO elektródák klinikai előnyeit retrospektíve elemző vizsgálatba. 1. Az FO elektróda implantációjának módszere Az elektródát egy mandrinos tű segítségével az arc bőrén keresztül vezetjük fel a Härtel koordináták mentén, képerősítő kontrollja mellett a foramen ovalén, majd a Gasser dúcon át a 4

5 temporomediális cisternákba. A durán való átjutást az esetek többségében érezni lehet és ha subarachnoidálisan vagyunk, a mandrint kihúzva, majdnem mindig liquor ürül tű lumenéből. Ezután a 0,9mm átmérőjű 4 pontos elektródát a tűn keresztül felvezetjük a cisterna ambiensbe és rögzítjük az arc bőréhez, 3 csomós öltéssel. 2. Az MTLE betegek interhemispheriális rohamterjedésének vizsgálati módszere A 64 FO elektródával monitorizált beteg közül 47 beteg adatait elemeztük és ezek közül 20 beteg felet meg a beválogatási kritériumoknak. Beválogatási kritériumok 1. Kizárólag meziotemporális indulású rohamokat mutató betegek 2. Betegek, akiknél a rohamok túlnyomó többségükben nem maradnak a kiindulási helyre lokalizáltak, hanem az ellenoldali meziotemporális régióra is terjednek 3. MR-rel igazolt extratemporális epileptogén lézió hiánya Kizárási kritériumok 1. Szimultán rohamindulás az ipszilaterális FO és skalp elektródákban 2. Szimultán rohamindulás a jobb és bal FO elektródákban 3. Olyan betegek, akik olyan rohamokat is mutattak, ahol a rohamindulást nem lehetett egyértelműen lokalizálni A beválogatott betegek rohamait áttekintve a további elemzésből kizártuk azokat a rohamokat, ahol 5

6 1. A rohamindulás és a kontralaterális terjedés időpontjait nem lehetett precízen meghatározni 2. A skalpra történő rohamterjedés időpontjait nem lehetett precízen meghatározni A vizsgálatban bevont betegek átlagos életkora 36±7.7 év volt, az epilepszia életkori kezdete 19±6.8 év, az epilepszia fennállásának ideje pedig 16.9±8.7 év volt. A műtéti kimenetelre vonatkozó adatok, minden betegnél egyformán, a két éves utánkövetéses állapotra vonatkoznak. A 20 beteg közül 13-nál történt epilepsziaműtét (standard elülső temporális lobectómia). A műtétet követő két éves utánkövetésnél, közülük 7-en voltak rohammentesek (Engel I), míg 6 betegnek fennmaradtak a rohamai (Engel II, III vagy IV). Hét betegnél kétoldali independens rohamindulást állapítottunk meg, ami miatt ezeknél a betegeknél a temporális epilepszia műtét nem volt indikálható. A temporális protokoll szerint készített nagyfelbontású MR felvételek 13 beteg esetében mutattak meziotemporális struktúrális eltérést: 9 betegnél hippocampális sclerosis, 4 betegnél pedig mesiotemporális dysgenesis volt megállapítható. Hét beteg esetében negatív volt az MRI. EEG regisztráció A betegek video-eeg monitorizálása Brain Quick System 2 ill. System98 (Micromed, Mogliano Veneto, Olaszország) rendszerével történt. Behelyezés után a FO elektródák koponyán belüli megfelelő elhelyezkedését A-P, oldal irányú és a koponya bázisra döntött röntgen felvételekkel, koponya CT-vel, ill. eleinte több alkalommal MRI vizsgálatokkal ellenőriztük. Az Ag/AgCl skalpelektródák (Fp1, Fp2, F3, F4, F7, F8, T3, T4, C3, C4, T5, T6, P3, P4, O1 és O2) a nemzetközi

7 rendszer szerint lettek elhelyezve. Ezen kívül, EOG, EMG és EKG elektódákat rögzítettünk. Az EEG regisztráció során az összes csatornából érkező jelet, vertex referenciában rögzítettük. Az EEG felvételek szemrevételezéséhez és elemzéséhez bipoláris referenciát alkalmaztunk. Rohamelemzés A rohamok elemzése több gyakorlott epileptológus, elektrofiziológus konszenzusának alapján történt. A rohamokat először a beválogatási és kizárási kritériumoknak való megfelelés szempontjából ellenőriztük. A beválogatott rohamoknál ezután megjelöltük a rohamindulást az ipszilaterális és kontralaterális FO és skalp csatornákban. Ugyanazon az oldalon, ha különbség volt a szomszédos elvezetések (szomszédos FO csatornák vagy a szomszédos skalpcsatornák) között, azt a csatornát vizsgáltuk, amelyikben először volt azonosítható az induló rohamminta. Rohamindulásnak a megelőző és háttértevékenységtől elkülöníthető, lokalizált és ritmikus aktivitás első jelét tekintettük. Minden roham esetében meghatároztuk a FO elektródák közötti terjedési időt (FO elektródák közötti terjedési idő: inter-fo propagációs idő: IFP idő), melyet az iktális minta ipszilaterális és kontralaterális FO elektródákban történő megjelenése közti időintervallumként definiáltunk. A további elemzésekhez az egyes rohamokhoz tartozó terjedési időket betegenként is átlagoltuk. A kontralaterális FO és skalp elektródák bevonódásának sorrendje szerint a rohamokat két csoportra osztottuk. Az I. típusba soroltuk azokat a rohamokat, ahol az iktális minta előbb jelent meg a kontralaterális FO csatornákban és csak később terjedt a kontralaterális skalpra. I. típusba soroltuk továbbá azokat a rohamokat is, ahol a kontralaterális FO-ra 7

8 való terjedést követően a roham nem jelent meg a kontralaterális skalpon. A II. típusba azokat a rohamokat soroltuk, amelyeknél a kontralaterális skalpra való terjedés megelőzte a kontralaterális FO-ra való terjedést, illetve azokat a rohamokat, ahol a kontralaterális FO-ra és skalpra történő terjedés egyidejű volt. A betegeket, jellemző rohamterjedési mintázatuk alapján szintén I. és II. típusokba soroltuk. Statisztikai elemzés Az I. és II. típusba sorolt rohamok és betegek átlagos IFP idejét t-teszttel hasonlítottuk össze. A betegek MR adatait, MR negatív és MR pozitív kategóriák szerint vizsgáltuk. Az MR pozitív csoportba a HS és különböző meziotemporális diszgenezisek kerültek. Az MR pozitív és MR negatív csoportba sorolt betegek átlagos átterjedési idejét t-teszttel hasonlítottuk össze. A műtéti kimenetel szempontjából szintén két csoportra osztottuk a betegeket. Az egyik csoportba kerültek a kétéves követésnél rohammentes betegek, a másikba pedig a kétéves követésnél rohamozó betegek és azok, akiknél a kétoldali rohamindulás miatt elvetettük a műtét lehetőségét. A műtéti kimenetel és a betegtípus (I., ill. II. rohamterjedési típus) kategórikus változói közti interakciót a Fisher exact teszttel vizsgáltuk. Ugyanezzel a statisztikai teszttel ellenőriztük a betegtípus és az MR változók közti interakciót. 3.Neuronavigációval és röntgen képerősítővel asszisztált szubdurális strip implantáció módszere A technikát 8 beteg 24 elektródájának implantációja kapcsán ismertetjük. A neuronavigációhoz a BrainLab Vector Vision neuronavigációs készüléket használtuk (BrainLab Medizinische Computersysteme GmbH). Az intraoperatív 8

9 röntgen felvételek a Syremobil 2000 Siemens készülékkel készültek. Az MR képeket közvetlenül a műtét előtti órákban, 1,5-T Siemens Somatom Symphony készülékkel készítettük MR-kompatibilis, a beteg fejbőrére ragasztott navigációs jelekkel. A képeket Digital Imaging and Communication in Medicine formátumban küldtük át helyi hálózaton belül a műtőben elhelyezett navigációs készülékre. A beteg koponyáját Mayfield fejtartóba rögzítettük. Rutin regisztrációs módszer után a beteg agyának felszíni anatómiája tökéletesen megjeleníthető volt a navigációs mutató pálca segítségével a zárt koponya mellett is. Meghatároztuk zárt koponya mellett a behatolás helyét és az elektróda végének a helyét a beteg agykérgén. Ezt követően fúrt lyukat helyeztünk fel a beteg koponyájára és dura nyitás után, a subdurális csík elektródát becsúsztattuk a navigációs mutató pálcával kijelölt célpont irányába. Ekkor röntgen képerősítővel jól látható a rozsdamentes acél navigációs mutató pálca és a platina vagy rozsdamentes acél kontaktusokat tartalmazó csík elektróda. Az elektródát addig toltuk előre, amíg el nem érte az röntgen képerősítőn azt a pozíciót, amit a neuronavigációs mutató pálcával meghatároztunk az agykérgen. A módszer lényege, hogy a navigációs mutató pálca, mind a neuronavigációs készülék infravörös kamerái, mind az röntgen készülék számára látható, így a fém tartalmú tárgy helyzete -pl. elektróda hozzá pozícionálva a navigációs pálcához - akkor is meghatározható a koponyán belül, ha - a minimálisan invazív szempontokat figyelembe véve - úgy juttatjuk be a koponyába, hogy eltűnik a műtéti feltárásban és a koponya csont, ill. a dura alá kerül. Az implantációt követően, rutinszerűen végeztünk közvetlen postoperatív röntgen vizsgálatot az elektródák helyzetének dokumentálására. A videó-eeg monitorizálás végén a röntgen vizsgálatot megismételtük az esetleges 9

10 elektróda elmozdulás ellenőrzése céljából és ezt követően koponya MR vizsgálatot készítettünk, az elektródák helyzetének a felszínhez viszonyított lokalizációja céljából. A platina elektródák kevesebb, a rozsdamentes acél elektródák markánsabb zajt keltve a mágneses térben, jól ábrázolódtak a felvételeken. Ezt követően 3D rekonstrukciót végeztünk az elektródák helyének dokumentálására és a műtéti terv elkészítéséhez. EREDMÉNYEK 1996 és 2009 között 242 epilepszia sebészeti beavatkozást végeztünk, 190 beteg esetében. Ebben a periódusban 145 epilepsziaműtétet végeztünk. Ezek közül 71 elülső temporalis lobectómia, 3 szelektív amygdalohippocampectómia és 39 topectómia, ill. epilepszia indikációval lézionectómia, 3 calloso-comissurotómia és 29 VNS implantáció volt. Kilencvenhét esetben végeztünk invazív monitorizálást, 64 esetben foramen ovale elektródákat, 43 esetben subdurális elektródákat használtunk. Tíz esetben kombináltuk az FO és a subdurális elektróda típusokat. Összesen 131 FO elektródát, 104 stripet és 18 gridet implantáltunk ban vezettük be Magyarországon a FO technikát az epilepsziák műtét előtti kivizsgálása céljából. Vizsgálataink során igazoltuk, hogy az FO elektródákkal végzett direkt temporomedialis EEG során, összehasonlítható a két temporomedialis oldal iktális és interiktális aktivitása. Igazoltuk, hogy a technika kellően érzékeny a medialis és a lateralis temporalis iktális és interiktális események differenciálására. 10

11 Negyvenhárom FO elektródával monitorizált beteg adatait elemezve 42 beteg esetében egyértelmű klinikai döntést tudtunk hozni az FO technika alkalmazását követően a műtéti indikáció felállításában vagy elvetésében. Csak egy esetben volt szükség további vizsgálatokra. Huszonnégy esetben unilaterális rohamindulás miatt műtét mellett döntöttünk. Egy esetben a bilaterális roham kezdet ellenére, a súlyos szemiológia, a progresszív romlás és a beteg motiváltsága miatt döntöttünk az egyik oldali elülső temporális lobectómia mellett. Legjobb eredményeket a bilaterális hippocampális sclerózis (HS) és unilaterális roham kezdettel rendelkező betegcsoportban értük el, minden beteg Engel 1. kategóriába tartozik 5 évvel a műtét után. Az unilaterális HS-al és unilaterális rohamindulással jellemezhető csoportban 80%-os az Engel 1. betegek aránya az 5 éves utánkövetés során. Az MR-negatív TLE betegek esetében az Engel 1. roham kimentellel bírók aránya 56%, az Engel 1.+ Engel 2. betegeké 89%. A bilateralis rohamindulású betegnél az unilateralis reszekcióval a rohamszámot csökkenteni tudtuk, de ezzel az életminőségen minimálisan tudtunk csak javítani. 20 beteg esetében, a lateralizáción kívül, lokalizáció céljából használtuk az elektródát. Tíz esetben temporomediális vs. temporolaterális epilepszia differenciálása volt szükséges. Kilenc esetben unilaterális rohamindulás igazolódott és ebből nyolc esetben lehetett műtétet végezni. Két beteg Engel 1., négy beteg Engel 2., egy beteg Engel 3. rohamkimenetellel bír öt éves követés után. Egy betegről nincs adat. Szintén 10 esetben használtuk az FO EEG-t extratemporális vs. temporális epilepszia differenciálása céljából. Ebből kilenc esetben 11

12 unilaterális rohamindulást találtunk, hét beteget műtöttünk. Ebből négy esetben temporális, két esetben extratemporális műtétet és egy esetben éber betegen intraoperatív stimulációval meghatározva a Wernicke régiót, topectómiát ill. Morell féle subpiális transzszekciót végeztünk a véna Labbé mögött. Öt esetben Engel 2., egy esetben Engel 1. és az éberen operált beteg esetében Engel 3. roham kimenetelt értünk el. Így ebben a csoportban a rohamkimenetel az esetek 71,1%-ban Engel 2. lett, ami jónak mondható az ilyen komplex problémát jelentő epilepsziák estén. A FO elektróda használatára vonatkozóan a következő indikációkat állítottuk fel: 1.Mesiotemporalis lebeny epilepsziában a roham-indító oldal lateralizációja 2.A temporális lebenyen belül a rohamindulás lokalizációja (temporomediális vs. temporolaterális) 3.A temporomediális struktúrákon belül elülső vagy hátsó roham indulás elkülönítése 4.Independens bilaterális rohamindító zóna igazolás 5.A meziobazális struktúrák szerepének tisztázása a rohamterjedésben temporális és extratemporális epilepsziák esetén 6.Temporomediális és extratemporális rohamindulás differenciálása Új FO elektródát terveztünk és gyártottunk a költségek csökkentése céljából. Az új elektródákat sikeresen használtuk temporomediális epilepsziák kivizsgálása során. 12

13 2. A MTLE betegek esetében végzett interhemispheriális rohamterjedésre vonatkozó vizsgálatainkat részben már a saját tervezésű és gyártású elektródákkal végeztük. Húsz MTLE beteg 65 rohamát elemeztük. Az I. típusú rohamok esetében a FO elektródák közötti terjedési idő szignifikánsan rövidebb volt (átlagosan 8,2s) mint a II. típusú rohamok esetén (átlagosan 13,2s). Tizenkét betegnél csak I. típusú, 6 betegnél csak II. típusú rohamot észleltünk. Két betegnél mindkét rohamtípus jelentkezett. A betegek 90%-ának csak egy típusú rohama volt és csak 10%-ban fordult elő mindkét roham terjedési típus. A rohamterjedés típusa összefüggést mutatott az MR-definiált strukturális lézió jelenlétével: az I. típusú betegek 85%-ban találtunk temporomediális léziót, míg a II. típusú rohamokkal bíró betegek esetében csak 28,5%-ban. A rohamterjedés típusa a műtéti kimenetellel is összefüggést mutatott: az I. típusú roham terjedéssel jellemezhető betegek műtéti prognózisa jobb, mint a II. típusú terjedéssel jellemezhetőké, akiknél többnyire nem indikálható műtét a rohamok kétoldalisága miatt, ill. műtét esetén nem lesznek rohammentesek. 3. A hazai és nemzetközi gyakorlatban elsőként, intraoperatív lokalizációs technikát dolgoztunk ki, neuronavigáció és képerősítő együttes használatával, stripek minimálisan invazív implantációjához. Ezzel a módszerrel lehetővé vált, hogy az implantáció során az elektróda és a vizsgálandó kérgi felszín egy-időben legyen látható a valós, ill. detektálható a navigációs virtuális térben. A módszerrel, nagy pontossággal implantálhatók a subduralis strip elektródák. Intracerebrális gridek, stripek implantációjának epilepszia típus-specifikus protokollját dolgoztuk ki epilepszia sebészeti 13

14 munkacsoportunk számára, saját sebészeti és epileptológiai tapasztalataink alapján. Leírtuk a gyakorlatunkban észlelt szövődményeket és saját implantációs protokollt dolgoztunk ki, a nagy szubdurális háló elektródák szövődménymentes beültetése céljából. KÖVETKEZTETÉSEK 1. Az FO elektróda biztonságos, szemi-invazív technika, ami kellően szenzitív a temporomediális struktúrákból induló és azokban zajló elektromos események rögzítésére. 2. MTLE betegek kontralaterális rohamterjedésének két típusát különítettük el. Az I. típus, amely előbb terjed az ellenoldali FO elektródára és utána a skalp elektródákra, gyorsabb terjedést biztosít, és nagyobb gyakorisággal fordul elő a MTLE betegek között, mint a II. típusú rohamterjedési típus. Az I. rohamterjedési típus gyorsabb kontralaterális terjedése és a dominanciája felveti a rohamoknak egy direkt meziotemporális pályán keresztül történő terjedését. Feltételezésünk szerint ez azonos a Gloor (1993) által leírt dorsális hippocampális comissurával. 3. A neuronavigáció és röntgen képerősítő együttes használatán alapuló intraoperatív subdurális elektróda lokalizációs technika a pontos elektróda pozícionálás révén, jelentősen segíti az epileptológiai zónák meghatározását, a rohamok terjedésének leírását és az elokvens területek feltérképezését. Az egyes epilepszia típusokra jellemző rohamterjedési mintázatok ismerete - mint pl. limbikus, posterior vagy axiális - az általunk kidolgozott intraoperatív képalkotás nyújtotta pontos 14

15 lokalizáció és az anatómia engedte lehetőségek, olyan szemiológia specifikus implantációs protokollok kialakítását tették lehetővé, amik véleményünk szerint optimalizálják a beültetett elektródák számát, és csökkentik a műtéti és ez által a monitorizálás alatti rizikót. Az elektródák implantációjának biztonságát tovább növeli, az általunk kialakított implantációs műtéti technika, ami a posztoperatív szövődmények elkerülésével, tovább javítja az invazív módszerekkel végzett hosszú távú video-eeg monitorizálás eredményességét. A doktori értekezés témájában megjelent saját közlemények 1. Eross, L., A.G. Bago, L. Entz, D. Fabo, P. Halasz, A. Balogh, and I. Fedorcsak, Neuronavigation and fluoroscopy-assisted subdural strip electrode positioning: a simple method to increase intraoperative accuracy of strip localization in epilepsy surgery. J Neurosurg, [48]: p Eross, L., L. Entz, D. Fabo, R. Jakus, A. Szucs, G. Rasonyi, A. Kelemen, G. Barcs, V. Juhos, A. Balogh, P. Barsi, Z. Clemens, and P. Halasz, Interhemispheric propagation of seizures in mesial temporal lobe epilepsy Clin Neurosci / Ideggyogy Szle, 2009;62(9-10) Fabo, D., Z. Magloczky, L. Wittner, A. Pek, L. Eross, S. Czirjak, J. Vajda, A. Solyom, G. Rasonyi, A. Szucs, A. Kelemen, V. Juhos, L. Grand, B. Dombovari, P. Halasz, T.F. Freund, E. Halgren, G. Karmos, and I. 15

16 Ulbert, Properties of in vivo interictal spike generation in the human subiculum. Brain, (Pt 2): p Halász, P., A. Balogh, M. Neuwirth, J. Vajda, S. Czirják, S. Toth, L. Erőss, L. Bognár, G. Rásonyi, J. Janszky, V. Juhos, A. Fogarasi, P. Barsi, K. Borbély, L. Trón, and L. Havas, A műtéti kezelés helye az epilepszia gyógyításában. Clin Neurosci / Ideggy Szle, (3-4): p Halasz, P., V. Juhos, L. Eross, S. Toth, A. Balogh, I. Gyorgy, P. Barsi, A. Kelemen, and G. Barcs, [Supplementary sensory-motor seizures-- symptomatology, etiology, and surgical management with illustrative case reports]. Ideggyogy Sz, (3-4): p Janszky, J., A. Hollo, P. Barsi, G. Rasonyi, L. Eross, A. Kaloczkai, and P. Halasz, Misleading lateralization by ictal SPECT in temporal lobe epilepsy-- a case report. Epileptic Disord, [48]: p Janszky, J., G. Rasonyi, A. Fogarasi, L. Bognar, L. Eross, P. Barsi, and P. Halasz, [Surgically treatable epilepsy--a review]. Orv Hetil, (30): p Kelemen, A., P. Barsi, L. Eross, J. Vajda, S. Czirjak, C. Borbely, G. Rasonyi, and P. Halasz, Long-term outcome after temporal lobe surgery--prediction of late worsening of seizure control. Seizure, (1): p

17 A doktori értekezéstől független saját közlemények 1. Bencsik, B. and L. Erőss, Vestibulocochleáris ideg neurovasculáris kompressziója és idegsebészeti kezelése (esetismertetés). Fül-,orr-,gégegyógyászat, [62]: p Bodizs, R., S. Kantor, G. Szabo, A. Szucs, L. Eross, and P. Halasz, Rhythmic hippocampal slow oscillation characterizes REM sleep in humans. Hippocampus, (6): p Cash, S.S., E. Halgren, N. Dehghani, A.O. Rossetti, T. Thesen, C. Wang, O. Devinsky, R. Kuzniecky, W. Doyle, J.R. Madsen, E. Bromfield, L. Eross, P. Halasz, G. Karmos, R. Csercsa, L. Wittner, and I. Ulbert, The human K-complex represents an isolated cortical downstate. Science, (5930): p Clemens, Z., M. Molle, L. Eross, P. Barsi, P. Halasz, and J. Born, Temporal coupling of parahippocampal ripples, sleep spindles and slow oscillations in humans. Brain, (Pt 11): p Clemens, Z., B. Weiss, A. Szucs, L. Eross, G. Rasonyi, and P. Halasz, Phase coupling between rhythmic slow activity and gamma characterizes mesiotemporal rapideye-movement sleep in humans. Neuroscience, (1): p

18 6. Elek, G., F. Slowik, L. Eross, S. Toth, Z. Szabo, and K. Balint, Central neurocytoma with malignant course. Neuronal and glial differentiation and craniospinal dissemination. Pathol Oncol Res, [48]: p Janszky, J., P. Barsi, P. Halász, L. Erőss, and G. Rásonyi, Temporális lebeny epilepszia szindróma peritrigonális noduláris heterotrópiával. Clin Neurosci / Ideggy Szle, (1-2): p Ludanyi, A., L. Eross, S. Czirjak, J. Vajda, P. Halasz, M. Watanabe, M. Palkovits, Z. Magloczky, T.F. Freund, and I. Katona, Downregulation of the CB1 cannabinoid receptor and related molecular elements of the endocannabinoid system in epileptic human hippocampus. J Neurosci, (12): p Nagy, K., B. Podanyi, L. Eross, P. Bazso, Z. Szabo, and L. Bodrogi, [Neurofibromatosis with abdominal and severe central nervous system complications]. Orv Hetil, (44): p Ulbert, I., Z. Magloczky, L. Eross, S. Czirjak, J. Vajda, L. Bognar, S. Toth, Z. Szabo, P. Halasz, D. Fabo, E. Halgren, T.F. Freund, and G. Karmos, In vivo laminar electrophysiology co-registered with histology in the hippocampus of patients with temporal lobe epilepsy. Exp Neurol, [48]: p Wittner, L., L. Eross, S. Czirjak, P. Halasz, T.F. Freund, and Z. Magloczky, Surviving CA1 pyramidal cells receive intact perisomatic inhibitory input in the 18

19 human epileptic hippocampus. Brain, (Pt 1): p Wittner, L., L. Eross, Z. Szabo, S. Toth, S. Czirjak, P. Halasz, T.F. Freund, and Z.S. Magloczky, Synaptic reorganization of calbindin-positive neurons in the human hippocampal CA1 region in temporal lobe epilepsy. Neuroscience, [62]: p Wittner, L., G. Huberfeld, S. Clemenceau, L. Eross, E. Dezamis, L. Entz, I. Ulbert, M. Baulac, T.F. Freund, Z. Magloczky, and R. Miles, The epileptic human hippocampal cornu ammonis 2 region generates spontaneous interictal-like activity in vitro. Brain, Wittner, L., Z. Magloczky, Z. Borhegyi, P. Halasz, S. Toth, L. Eross, Z. Szabo, and T.F. Freund, Preservation of perisomatic inhibitory input of granule cells in the epileptic human dentate gyrus. Neuroscience, (4): p Könyv fejezetek: 1. Erőss, L., A fájdalomcsillapító neuromodulációs eljárások in Fájdalom Almanach. 2008, Magyarországi Fájdalomtársaság éves kiadványa. 2. Erőss, L., Z. Vekerdy, and G. Szőke, A spaszticitás kezelése, in Rehabilitációs Orvoslás, Z. Vekerdy, Editor. 2010, Medicina Kiadó: Budapest. 19

20 KÖSZÖNETNYILVÁNÍTÁS Szeretném köszönetemet kifejezni mindazoknak, akik segítsége nélkül ez a munka nem születhetett volna meg: Szabó Zerind és Bazsó Péter főorvos uraknak, akik bevezettek a klinikai orvoslásba és megtanították az idegsebészet alapjait. Tóth Szabolcs professzor úrnak, aki bevezetett az epilepszia sebészetbe és felhívta figyelmemet a szűk sebészi szemléleten túl, a perioperatív- ill. intraoperatív elektrofiziológia jelentőségére, ami mint utólag kiderült számomra, feltétele lett funkcionális idegsebészeti munkámnak. Hálával tartozom Vajda János és Czirják Sándor főorvos uraknak, akik idegsebészeti szemléletet és mikrosebészeti tudást adtak számomra. Köszönettel tartozom Halász Péter professzor úrnak, és Balogh Attila főorvos úrnak, akik 15 éve segítik epilepszia sebészeti munkámat, epileptológiai ismereteik önzetlen átadásával. Külön köszönettel tartozom Halász professzor úrnak a dolgozat összeállításában nyújtott átfogó koncepcionális megfontolásaiért. Megkülönböztetett köszönet Clemens Zsófiának, akivel együtt gondolkodhattam a munka során, nagy segítségemre volt az elektrofiziológiai munkában és a dolgozat összeállításában. Köszönöm Entz László és Fabó Dániel doktoroknak odaadó segítségüket, mind a közös klinikai és elméleti munkánk során, és Bernáth Dórának a dolgozat technikai összeállításában nyújtott segítségéért. Mindezek után leginkább Családomnak köszönöm azt a kitartó támogatást és várakozást, amit az elmúlt években tanúsítottak irányomba, az értekezés előkészítését jelentő klinikai munka, illetve a dolgozat elkészítése során. 20