A csontok ízületek izotópdiagnosztikája

Átírás

1 A csontok ízületek izotópdiagnosztikája Györke Tamás Semmelweis Egyetem, Nukleáris Medicina Tanszék Scanomed Kft. Budapesti PET-CT Központ Vázlat Csontszcintigráfia Indikáció, előkészítés, kivitelezés (EANM guideline) SPECT SPECT-CT Metastasisok (csontszcintigr, NaF-PET, FDG-PET, F- cholin PET + MIBG, SRS, Jód) prostata tumor emlőtumor primer tumorok malignus benignus 1

2 A csontszcintigráfia a nukleáris medicina egyik leggyakrabban alkalmazott vizsgálata. Több évtizede vezették be, és eddig egyetlen más módszer sem váltotta ki! Nemcsak diagnosztika, hanem terápia is Disszeminált csontmetastasisok terápiája Gyulladt, duzzadt izületek terápiája Indikációk: 1. CSONTMETASTASISOK 2. PRIMER CSONTTUMOROK 3. CSONT-IZÜLETI GYULLADÁSOS FOLYAMATOK 4. TRAUMA 5. IZÜLETI PROTÉZIS SZCINTIGRÁFIÁS VIZSGÁLATA 6. MYOSITIS OSSIFICANS /Traumatica circumscripta/ 7. REFLEX SYMPATHIKUS DYSTROPHIA/ SUDECK-ATROPHIA/ 8. AVASCULARIS NECROSIS 9. METABOLIKUS CSONTBETEGSÉGEK 10. IZÜLETI SZCINTIGRÁFIA 2

3 EANM guideline: Clinical Indications 1) The oncological indications are: Primary tumours (e.g. Ewing's sarcoma, osteosarcoma). Staging, evaluation of response to therapy and follow-up of primary bone tumors Secondary tumours (metastases) Staging and follow-up of neoplastic diseases. Distribution of osteoblastic activity prior to radiometabolic therapy (89Sr, 153Sm- EDTMP, 186Re-HEDP). 2) Non neoplastic diseases: Bone scan changes occur whenever there is an increase in blood flow to a lesion or there is an alteration of osteoblastic activity. For this reason bone scan images reveal abnormalities also in non neoplastic diseases such as: Osteomyelitis Perthe's Disease, Avascular necrosis Metabolic disorders (Paget, osteoporosis) Arthropathies Fibrous Dysplasia and other rare congenital conditions Stress fractures, Shin splints Loose or infected joint prosthesis Low back pain, sacroilitis Reflex sympatetic syndrome Any other bone injuries EANM Guideline Előkészítés 3

4 Intenzív hidrálás Előkészítés: Fémtárgyak eltávolítása Felvételek előtt hólyag ürítés A beteg szimmetrikus elhelyezése a vizsgálóágyon alsó végtagok befelé rotálva (radiológiai neutrális pozíció) A csontszcintigráfia módszertana: Egésztest vizsgálat vagy áttekintés spot felvételekkel 4 éves korig nem egésztest! (EANM) Kiegészítő, célzott felvételek SPECT, 3 fázisú csontszcintigráfia Ülőfelvételek, nagyított képek pinhole kollimátorral 24 órás felvétel Kvantitatív kiértékelés: sacroiliacalis index 4

5 EANM Guideline Leletezés Csontmetasztázis 3. legyakoribb áttéti lokalizáció (1. tüdő, 2. máj) 80% - emlő, tüdő, prostata ~90% az axialis vázrendszerben <10% végtagok (tüdő, prostata, vese, emlő) szoliter gerinc elváltozások 20-50%-a met. gerinc metastasiok 30-50%-ban panaszmentesek szoliter borda laesiok ~10%-a malignus ostolyticus, osteplasticus, kevert többségében aktivitás fokozódás Komplikációk: fájdalom, patológiás törés, hypercalcaemia, gerincvelő kompresszió Korai dg. komplikációk megelőzése, életminőség javítása Túlélés(?) 5

6 Csontmetasztázis Csontmetastasis megjelenése = Stadium váltás Terápia módosításának szükségessége (agresszívabb, invazívabb kezelések) Palliatív kezelésre váltás Csontmetastasis okozta komplikációk (fracturák, kompressziós tün.) Csontmetasztázisok kimutatása gold standard: egésztest csontszcintigráfia FDG PET-CT növekvő alkalmazása (emlő, tüdő) rtg, CT (mésztartalom változás) MRI (egésztest, DWI) PET/MR, SPECT/MR Csontmet. diagnosztikája Csontszcintigráfia: - teljest test felvétel %-os lézió/norm.-szövet arány elegendő - csont reaktív metabolikus aktivitását mutatja (függ a lok. vérellátástól, osteoblasticusaktivitástól ) scleroticus met. (emlő, tüdő, prostata tu.) detektálásában érzékenyebb, mint alyticus met. (MM, vese, hólyag, pajzsmirigy tu.) esetében álpozitivitás (benignus folyamatok, flare phenomenon) - NEM SPECIFIKUS - kiegészítő felvételek (SPECT) - izotóp vizsgálatok - radiológiai vizsgálatok szükségesek 6

7 Csontszcintigráfiás eltérések kiegészítő célzott képalkotó vizsgálatának szükségessége onkológiai esetekben az MDCT és PACS korában Kovács B., Györke T., Karlinger K., Bérczi V. SE, Radiológiai és Onkoterápiás Klinika 77 onkológiai beteg csontszcintigráfiás vizsgálata során detektált, további tisztázást igénylő elváltozásokat vetettük össze a páciens közelmúltbeli mellkasi, hasi és kismedencei MDCT felvételeivel. Az egyes elváltozások vonatkozásában a diagnózis megerősítése az onkológiai protokoll szerinti követéses vizsgálatokkal történt. Összevetés eredménye Esetszám Metastasis 30 Benignus eltérés 32 Nem egyértelmű 11 Negatív CT 4 Összesen 77 SPECT vs. planáris leképezés Térbeli localizálás specificitás növelése Bonyolult anatóniai struktúrák Fedésmentes ábrázolás Nagyobb kontraszt felbontóképesség szenzitívebb 7

8 SPECT Gerinc SPECT specificitás (csigolyán belüli lokalizálás) Metastasis predilekciós helye a csigolyatest az íveredés közelében Intervertebralis kisízület: benignus Csigolyaperem: benignus (A benignus eredetű eltérések általában két szomszédos csigolyát érintenek!) 8

9 Különböző rekonstrukciós módszerek FBP inverz MTF (FBP) 3D OSEM RR RR = Resolution Recovery OSEM Technika: Alkalmazott aktivitás: MBq Tc-99m-MDP iv. LEHR (low-energy, high resolution) parallelhole collimator Adatgyűjtés: 64x64 vagy 128x128 as mátrix, 64 (60) vagy 128 (120) lépés, lépésenként sec impulzusgyűjtési idő, 360 fokos körpályán (összesen 7-25 perc / axialis FOV) 9

10 Multi-FOV egésztest SPECT hybrid módszerek CT szerepe Anatómiai lokalizálás Elnyelés korrekció Alacsony dózisú, natív CT elegendő GYERMEKEK: még alacsonyabb dózis! Karakterizálás - Radiológiai diagnosztika (low dose CT diagnosztikus értékű /lehet/) Többlet információ a radiológiai kép alapján Diagnosztikus biztonság növelése Beteg komfort Radiológia és NM együttműködése a vizsgálat együtt végzendő/értékelendő 10

11 Milyen kiterjedéssel készüljön CT? Ha AC is cél: a teljes SPECT tartományról Csak a kérdéses laesio szűkebb környezetéről sz.e. akár diagnosztikus értékű dózissal - egy vizsgálattal complex diagnosztika Több, egymástól távolabbi kérdéses laesio esetén célszerű mindegyik elváltozást tisztázni Többlet diagn. információ szcintigráfiával is ábrázolódó csontelváltozások: pl. patológiás fractura veszélye, canalis spinalis stenosis nem dúsító csontelváltozások lágyrész eltérések 11

12 Low dose CT diagnosztikus információ tartalma Növelhető kis FOV újra rekonstruálásával Planáris vizsgálat SPECT SPECT/CT Specificitás 37 beteg, 42 focalis laesio az axialis vázrendszerben Specifikus diagnózis Planáris: 64% SPECT: 86% SPECT-CT: 100% Strobel K. et al., Am J Roentgenol 188:W467-74,

13 Prostata adenocc. Szakmai ajánlás: staging esetén csontszc. nem szükséges ha PSA < 20 ng/ml (Csontmet. < 1%) Gleason score <8 csontscan prognosztikai szerepe: kóros -> 2 év után a halálozási ráta 45%, normális -> 2 év után a halálozási ráta 20% osteoplasticus met. Prostata adenocc. Csontszcintigráfia és NaF-PET Planaris vizsg. (%) SPECT (%) Fluorid PET (%) Fluorid PET-CT (%) szenzitivitás specificitás n=44 A SPECT a planáris vizsgálathoz képest érzékenység növekedést is jelent! Even-Sapir E. et al., J Nucl Med 47: ,

14 Prostata adenocc. 18 F-cholin szenz: 79% spec: 97% Beheshti M. et al., Mol Imaging Biol, 2009 Flare jelenség emlő tu. hormon- és kemoterápia prostata cc. hormonterápia intenzitás nő új laesio(k) 3 hó, 6 hónap után megszűnik jó prognózis (emlő) 14

15 Flare jelenség Csontszcintigraphia kezelés előtt, hormonterápia megkezdése után 6 héttel és 6 hónappal Flare Cook G.J.R. et al., Eur J Nucl Med Mol Imaging (2011) 38:

16 Emlő tu. A csont a leggyakoribb áttéti lokalizáció A betegek 8%-át érinti (előrehaladott %) Gerinc és medence, bordák, koponya, femur Ostolyticus, osteoplasticus, kevert Csontszci. Szenzitivitás: % Specificitás:78-100% SPECT Szenzitivitás: 87-92% Specificitás: 91-93% Ben-Haim S, Israel O, Semin Nucl Med 39: , 2009 Emlő tu. Staging csontszci. indikációja Tünet és panaszmentes beteg III-IV. stádium 4-nél több hónalji nyirokcsomó metastasis Csontmetastasis klinikai gyanúja 16

17 Az FDG PET-CT és a csontszcintigráfiásvizsgálat összehasonlítása csontmetasztázisok esetében Jorgov Linda 1, Fekésházy Attila 5, Varga Zsolt 5, Galgóczy Hajna 5, Tóth Zoltán 5, Kopcsányi Zsuzsanna 3, Galler Zoltán 4, Györke Tamás 2,5 1. Semmelweis Egyetem ÁOK 2. Semmelweis Egyetem, Radiológiai és Onkoterápiás Klinika 3. Fővárosi Önkormányzat Péterfy Sándor utcai Kórház 4. Országos Korányi Tbc és Pulmonológiai Intézet 5. PET-CT Orvosi, Diagnosztikai Kft Eredmények Csontmet. fennállására vonatkozó értékelés negatív-negatív: 36(72) eset 78% pozitív-pozitív: 12(24) eset 22% Primer tu: emlő (n=10) pancreas (n=1) cervix (n=1)

18 Eredmények Egyes léziókra vonatkozó értékelés soliter (n=4) multiplex (n=8): 2 esetben megegyező 6 esetben PET többet lát (1 esetben diffúz, conflualo elváltozások) 35 Következtetések A kizárólag a csontszcintigráfiás megjelenésen alapuló definitív diagnózis alkotás veszélyeire utal, hogy több esetben, így egy szoliter csontmetasztázis esetében is csak igen diszkrét csontszcintigráfiás eltérés mutatkozott. Az FDG PET osteoplasticus metasztázisokkal szembeni csekélyebb érzékenysége a PET-CT vizsgálat CT komponensével kompenzálható

19 Irodalmi áttekintés FDG PET és csontszcintigráfia összehasonlítása: Leggyakrabban vizsgálták: emlő tumor, NSCLC, lymphoma, myeloma multiplex Szórványosan: prostata tu., csont sarcoma, nasopharyngealis cc., differenciált pajzsmirigy daganat 37 Csontszci.>PET Szenzitivitás: Gayed I. et al (tüdő tu) Csontszci. ~ PET (nem szignifikáns különbség) Bury T. et al. Ohta M. et al. Yang S.N. et al. Nakai T. et al (tüdő tu) 2001 (emlő tu) 2002 (emlő tu) 2005 (emlő tu) Csontszci.<PET Marom E.M. et al. Durski J.M. et al. Cheran S.K. et al. Krüger S. et al. Song J.W. et al (tüdő tu) 2000 (tüdő tu) 2004 (tüdő tu) 2009 (tüdő tu, PET-CT) 2009 (tüdő tu, PET-CT) 38 19

20 Szenzitivitás: Emlő tumor differenciált szenzitivitás a lyticus/kevert és osteoplasticus metastasisok vonatkozásában Lyticus/kevert met.: osteoplasticusmet.: PET > Cs.szci. Cook G.J. et al Nakai T. et al Abe K. et al Huyge W. et al (PET-CT case. rep.) PET < Cs.szci. SUV szignifikánsan kisebb az osteoplasticus met.-ban (Cook GJ 1998) (terápiás effectus?) 39 Specificitás: PET-CT specifikusabb, gyakorlatilag egybehangzóan. De: SPECT-CT!!! 40 20

21 Therápia utáni kontroll szcintigráfia: Csontszcintigráfia: A léziók számának, intenzitásának, kiterjedésének növekedése PROGRESSZIÓT jelez!! Cave: Flare FDG-PET alkalmasabb a terápiás válasz mérésére Csontmet. diagnosztikája - FDG - tumorszövet direkt kimutatása: 1. primer tu. FDG halmozási képessége 2. a lyticus met. detektálásában jobb, (relatív hypoxia, magas glycolyticus akt.) mint a scleroticus met. esetében (jobb vérellátás, rel. sejtszegénység, kevésbé aggresszív) 3. flare phenomenon (átmeneti agonista hatás) - histiocyta és óriás sejtes beszűrődés álpozitív (de SUV magasabb a mal.elváltozásban)

22 Tüdőcc.: Diagnóziskor a betegek 20-30%-nál oss. met. A SugárterápiásésOnkológiaiSzakmaiKollégium szakmai protokollja: Csontizotóp-vizsgálatok: Bizonyos szövettanú daganatok (adenocarcinoma, kissejtes tüdőrák stb.) esetén praeoprative csontmetastasisok keresése szükséges. Napjainkban a SPECT-, PETvizsgálatok főleg CT-vel kombinálva a legpontosabbak. KÖVETÉS: panasz esetén Ha van metastasis, az rossz prognózisra utal, a pozitív csontszcintigráfiás betegek 40-60%-a 6 hónapon belül meghal. Többségében osteolyticus met. FDG-PET szerepe nő n=257 Csontszcintigr. (%) FDG-PET (%) Szenzitivitás Specificitás Cheran SK et al., Lung Cancer 44: , 2004 Chua S et al. Semin Nucl Med 39: , 2009 Vese Vese cc.: Rutin stagingben nincs szerep! Indokolt, ha fájdalom, panasz van. (jellemző ezek megléte) Osteolyticus, expanzív komplikációk Csontszcintigráfia szenzitivitása: 10-60% Chua S et al. Semin Nucl Med 39: ,

23 Pajzsmirigy: - differenciált pm. rákok esetén a csontszcintigráfia szenzitivitása alacsony (normális v. hideg terület látható) - Follicularis cc-ban gyakoribb a csontmet. - oss. met. - rossz prognózis I, 131 I - FDG (TSH stimuláció szenzitivitás növelése occult metastasisok kimutatása) Chua S et al. Semin Nucl Med 39: , 2009 Primer csonttumorok Polyostotikus-e a folyamat? Malignus és benignus lézió elkülönítése nem lehetséges. ( Pl. myositis ossificans igen intenzív felvételt mutat.) De ha a csontszcintigráfiánsemmilyen emelkedett uptake t nem látunk, az a benignitás mellett szól! Általában 3 fázisú vizsgálat! Műtét előtt neoadjuváns kemoterápiát végeznek, ennek hatásosságát kell megítélni. Ha ez alatt a daganat progrediál akkor azonnal műtét, hatásos terápia esetén az aktivitás lecsökken. Ajánlás: neoadjuváns th. 2. és 8. hetében 23

24 Osteoid osteoma Jellegzetes klinikai (éjszakai fájdalom, aspirin) és rtg. megjelenés, osteoid nidus melyet sclerotikus csontszövet vesz körül. A benignus csonttumorok kb.10%-át adja. Inkább fiatal korban, általában az alsó végtagon. A csontszcint. nagyon érzékeny! Segíthet az infekciótól való elkülönítésben. MYOSITIS OSSIFICANS /Traumatica circumscripta/ speciális kórkép oka általában lokális sérülés, az izomzat elcsontosodik. Leggyakoribb a könyök- csípőizületnél. Fájdalmas, mozgáskorlátozottságot okozhat Florid stádiumban (első 8-12 hét) tartózkodni kell a sebészi megoldástól, néha várni kell 8-12 hónapig, míg a folyamat megnyugszik és akkor az egész kóros területet egyben kell eltávolítani. Ha korán távolítjuk el, kiújulhat. Az aktivitás fokát szcintigráfiával ellenőrizzük, ha gyulladásos jelek vannak a műtét kontraindikált. 24