Újszülöttkori fertőzések elkülönítő diagnosztikája. Dr. Pataki Margit SE. I.sz. Gyermekgyógyászati Klinika

Átírás

1 Újszülöttkori fertőzések elkülönítő diagnosztikája Dr. Pataki Margit SE. I.sz. Gyermekgyógyászati Klinika

2 Újszülöttkori fertőzések kialakulása Koraszülött Anyai immunitás Transzplacentális antitest koncentráció Újszülött saját immunitása Érett Intrauterin fertőzés (CMV, Parvovirus Syphilis, Toxoplasma) Perinatalis fertőzés (GBS, HIV-1) Perinatalis/ postnatalis (GBS,HIV-1 Tetanus) Terhesség Születés Kolonizáció Transplacentalis fertőzések Szülés időtartama Chorioamnionitis Burokrepedés időpontja Szülőcsat. töltött idő Anyai flóra Nosocomialis fertőzés Anyatej

3 A B csoportú Streptococcus (GBS) A B Streptococcus egy Gram pozitív, beta hemolyzáló baktérium. Gyakran megtalálhatóa gastrointestinalis és a genitourinalis tractusban A 1930-s években vált humán kórokozóvá Fiatal csecsemők, terhesek és idősek súlyos fertőzését okozhatja. A 1960-s évektől az újszülöttkori sepsis/meningitis leggyakoribb kórokozója

4 Izolált lt baktériumok <48 órás s korban Gram (+): 1246 minta GBS 82,2 % CNS 31,5 Nem pyogén Str. 21,5 Staph. aureus 4,9 Enterococcus 3,2 Micrococcus 2,3 Str. pneumoniae 2,1 βhaemo. Str. 1,8 Listeria monocytog. 0,9 Bacillus sp. 0,3 Strepto. A 0,3 Egyéb 1,5 Gram (-): 270 minta E. coli 9 % Enterobacteriacae 2,3 H. infl. 2.2 Pseudomonas spp. 1.2 Acinetobacter spp. 0,8 H. parainfl. 0,5 H. sp. 0,3 Egyéb 1,5 Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2011;96:F4-F8 MullerPeebody, A.P. Johnson, P.T.Heath, R.E. Gilbert

5 Izolált lt baktériumok nap közöttk Gram (+) 2811 minta 80,7 % CNS 45,1 Staph. aureus 13,2 Enterococcus 7,0 GBS 6,6 Nem pyogén Strepto 4,9 Strepto. pneum. 0,7 Listeria monoc. 0,1 Gr (-) 671 minta 19,3 % Enterobacteriaceae 19,3 E. Coli 8,9 Pseudomonas 6,8 Acinetobacter 1,9 Stenotrophomonas 0,6 N. Meningitidis 0,1 H. infl. 0,1 Egyéb 0,5

6 GBS hordozás Világszerte a terhesek kb. 20%-a kolonizált GBS-el. A baktérium a gyomor-bélhuzamban található, de átterjedhet a húgyutakra /nem húgyúti pathogén/ A kórokozóhordozás gyakran asymptomás, és nem kell kezelni.

7 A fertőzés s kialakulása GBS hordozó anya 50% Nem kolonizált újszülött 50% Hordozó újszülött 98% Tünetmentes 2% Korai kezdetű sepsis, pneumonia, meningitis

8 Korai kezdetű GBS fertőzés Korai kezdetű újszülöttkori B csop.streptococcus fertőzés I.u. fertőzés Cong.pneum. Exit órákon belül septicus shock ± pneumonia ±meningitis septicaemia ± meningitis sepsis lokalizáció nélkül aszimptomás transitoricus bacteriaemia késői kezdetű sepsis, meningitis, osteomyelitis

9 Rate of Early- onset GBS Disease in the 1990s, United States Cases per 1,000 live births 2,5 2 1,5 1 0,5 0 Group B Strep Association formed 1st ACOG & AAP statements CDC draft guidelines published Year Early-onset GBS disease Late-onset Consensus guidelines Schrag, New Engl J Med : 15-20

10

11 Preventio: intrapartum antibiotikum profilaxis (IAP) Nagyon effektíven megakadályozza a kórokozó újszülöttekbe való átjutását. Klinikai vizsgálatban 100%-ban, Megfigyelés alapján 86-89%-ban hatásos

12 IAP protokoll (2010) Minden terhes szűrése a gestatios héten IAP javasolt: poz. a szűrővizsgálat eredménye Ismeretlen GBS status és koraszülés anyai láz 18 órán túli burokrepedés Előzőgyermekének invazív GBS fertőzése volt Jelen terhesség alatt GBS bacteriuria Az ajánlott antibiotikum: penicillin, ampicillin alternatív. Ha penicillin allergia áll fenn alacsony anaphylaxis rizikóval: Cefazolin

13 IAP protokoll (2010) IAP nem indokolt: o GBS kolonizáció vagy bacteriuria egy előző terhességben o Neg. hüvely és rectalis GBS szűrés eredménye jelen terhességben o S. cesarea be nem indult szülés és intact burok mellett, gestatios időtől függetlenül Az újszülött: értékelés a klinikai tünetek a rizikófaktorok, IAP alkalmazása alapján. Adequat IAP: 4 óra telt el az a.b. adása és a szülés között (ha más, mint fenti a.b.-t kapott: inadequat) Ha fertőződés nem zárhatóki, a.b. kezelés folytatása, óra múlva újraértékelés.

14 IAP alkalmazásával felmerülő problémák Az újszülött mikrobiológiai diagnózisát megnehezíti Nem ismert, milyen hatása lesz a GBS antibiotikum érzékenységére Nem tudjuk, hogy egyéb korai kezdetű sepsist okozó- baktériumok (E. coli stb.) érzékenységére milyen hatással lesz Nem lesz-e több anyai anaphylaxiás reakció A késői kezdetű GBS fertőzésre nincs hatása.

15 A B csoportú Streptococcus fertőzés immunprophylaxisa Terhesek aktív immunizációja a magzat passzív immunizációját hozza létre. Oltóanyagok: Polysaccharida Polysaccharida-fehérje conjugált polyvalens vaccina A védőoltás időpontja: a 2. trimester

16 Cytomegalovírus Herpesvírus családba tartozó opportunista pathogén Hajlamos a latenciára, reaktivációra Szoros kontaktus során testnedvekkel (nyál, vizelet, genitalis secretum, vér, anyatej) terjed Másodlagos fertőzés reaktiváció vagy új törzzsel való fertőzés révén jön létre

17 Congenitalis CMV fertőzés A leggyakoribb congenitalis fertőzés A terhesek átvészelt fertőzése is reaktiválódhat TORCH tünetek észlelhetők (hepatosplenomegalia, petechiák, idegrendszeri tünetek, vérkép eltérés, chorioretinitis, pneumonitis) Súlyos maradványtünetekkel járhat: microcephalia, periventricularis calcificatio, hallás-és látás károsodás

18

19 Congenitalis CMV fertőzés Létrejöhet transplacentalisan, szülés közben, születés után A fejlett ipari országokban 0,6-0,7%-ban fordul elő A szimptómás újszülöttek (gyakran sepsis-like szindróma) a terhesség első felében fertőződnek A születéskor tünetmentes újszülöttek 10%-nál késői következmény: sensoroneuronal (idegi) halláskárosodás, chorioretinitis, cognitiv, tanulási, viselkedési rendellenesség észlelhető. A magzat idegrendszeri tünetei a vírusnak a neuroepithealis sejtek precursoraira kifejtett direkt cytopathiás hatásával függenek össze.

20 Congenitalis CMV fertőzés s postnatalis diagnosisa Congenitalis fertőzés: születéskor, < 3 hetes életkor Vizelet CMV PCR: kórjelző. Alkalmas szűrőpapírra levett vércsepp is. Rendszeres követés: fejlődésneurológiai, hallásvizsgálat, szemészet, labor (vérkép /thrombocytopenia/, májfunkció), vizelet vírus izolálás.

21 Terápia: Congenitalis CMV fertőzés i.u.: CMV hyperimmun globulin édesanyának: egyelőre randomizált vizsgálat keretében Antiviralis kezelés: postnatalisan Tünetmentes congenitalis vagy perinatalisan aquiralt fertőzés nem kezelendő. A ganciclovir a hallás megőrzésében/a károsodás progressziójának mérséklésében játszik szerepet. Mellékhatás: csontvelődepressio, gastrointestinalis, cardialis, bőrtünetek.

22 Congenitalis CMV fertőzés: prophylaxis Védőoltás nincs A vírusürítés hosszúidejű, a bölcsődések nagy szerepet játszanak a vírus terjesztésében A vérkészítménnyel valófertőzés a vérminták fvs mentesítésével lényegesen csökkent Az anyatejjel valófertőzés a tejminta fagyasztásával, pasztörizálásával csökkenthető

23 --

24 A congenitalis toxoplasmosis A klinikai tünetek jelentkezése a fertőzés terhességi időhöz viszonyított időpontjától függ A kamasz- és fiatal felnőttkorban jelentkező chorioretinitis nagy arányban a congenitalis fertőzés következményeként értékelhető Megelőzhető congenitalis fertőzés

25 A toxoplasma fertőzés s tünetei t újszülöttkorban Hepatosplenomegalia icterus, májfunctio eltérés (GGT) fejkörfogat eltérés (hydrocephalus, microcephalia) intracranialis meszesedés liquor eltérés (fehérje emelkedés, lymphocytás üledék)

26 A toxoplasma fertőzés s tünetei t újszülöttkorban ll. görcsrohamok chorioretinitis kiütés lymphadenopathia pneumonitis anaemia

27 A congenitalis toxoplasmosis diagnosisa Kórokozó kimutatás (PCR): vizeletből, vérből Serológiai vizsgálatok: anyai vérmintával együtt IgM, IgA, IgG vizsgálat. IgG aviditás: antigén-antitest kötés erősségéről ad felvilágosítást. Ha az aviditás magas, már régen létrejött a kötés az antigén és antitest között, azaz a fertőzés már lezajlott. Az alacsony IgG aviditási eredmény viszont friss fertőzésre utalhat.

28 Ellenanyag termelődés s toxoplasma fertőzés során

29 A cong. toxoplasmosis terápi piája Sulfadiazin Pyrimethamin Ca folinat Rovamycin steroid mg/kg 1-2 mg/kg 5 mg/3nap 100 mg/kg 1 mg/kg

30 A congenitalis toxoplasma fertőzés következményei mentalis retardatio görcsrohamok izomtónus fokozódás hydrocephalus, microcephalia látászavar (vakság) süketség

31 Megelőzés: primer prevenció A húst 66 C-n főzzük, vagy lesózva, füstölve fogyasszuk! A zöldséget, gyümölcsöt fogyasztás előtt mossuk meg! Nyers hússal, mosatlan zöldséggel dolgozva kerüljük a nyálkahártyákkal (szem, száj) való érintkezést! Fenti élelmiszerekkel valómunkálatok után ajánlott a munkafelületek letisztítása és a kézmosás! Ajánlott a legyek, coprophag rovarok elleni védekezés! Kerüljük a macskaürülékkel potenciálisan szennyezett anyagokkal (macskaalom, kerti föld) valóérintkezést, használjunk védőkesztyűt! A lakásban tartott macska helyét fertőtlenítsük!

32 Secunder prevenció: : serológiai szűrővizsg vizsgálat Terhesek serológiai szűrővizsgálata: I. trimester 1. IgG pozitív 2. negatív védett, teendő nincs Primer prevenció+ serol. szűrés 4-6 hetente: ha neg: ismétlés a terhesség végéig

33 Seroconversio(friss fertőzés) Secunder prevenció Terhes kezelése Magzat UH vizsgálata (sulfadiazin+pyrimethamin?) (spiramycin) Az újszülött vizsgálata (kezelése)

34 Az újszülöttkori fertőzések elkülönítő diagnózisa Bakterialis fertőzések: a klinikai és laboratóriumi vizsgálatok alapján általában egyéb baktérium fertőzésektől a tenyésztési eredmények (vér, liquor és minden olyan releváns helyről vett váladék, mely tenyészthető), bakteriális antigének, esetleg PCR vizsgálat alapján különíthetők el. Vírusfertőzések: a klinikai kép, labor vizsgálatok, a negatív bakterialis tenyésztési eredmények és a feltételezett vírus-(pcr) és specifikus ellenanyagok kimutatása alapján különíthetők el.

35 Az újszülöttkori fertőzések elkülönítő diagnózisa Fertőzés gyanúját felvető, nem infektív betegségek: Idegrendszeri kórképek: kp. idegrendszeri gyulladás,stroke, agyi fejlődési rendellenesség, ismeretlen eredetű újszülöttkori görcsök, microcephalia, hydrocephalus Anyagcsere betegségek:görcsrohamok, hypoglycaemia, májelégtelenség tömegspektrometria, ammónia szint mérése döntheti el. Bőrbetegségek:a meglévő tünetek alapján: incontinentia pigmenti, epidermolysis bullosa hereditaria, erythema toxicum neonatorum, ichthyosis merül fel.

36 Az újszülöttkori fertőzések elkülönítő diagnózisa Haematológiai betegségek: thrombocyto-, neutropenia, anaemia alvadási zavarok alapján cong. leukemia, myelodysplasia, immun neutro-, thrombopenia merül fel. Kardiológiai betegségek: a fertőzés kapcsán jelentkező keringészavar, esetleg hydrops foetalis kapcsán cong. vitium, myocardium betegség kizárása szükséges. Sebészeti: leggyakrabban NEC kapcsán. Volvulus, magas atresia tünetei emlékeztethetnek sepsis tüneteire.

37 Együttm ttműködés s szüks kséges Késői kezdetűgbs fertőzés gyanúja esetén azonnal kórházi felvétel (a sepsis, meningitis kizárására) Congenitalis CMV esetén: a gondos követés (fejlődésneurológia, szemészet, hallásvizsgálat) Congenitalis toxoplasmosis esetén: a hosszantartó antiparazitás kezelés támogatása, annak mellékhatásainak észlelése, fejlődésneurológiai, szemészeti szoros követés.