Reflux betegség. Reflux betegség A háziorvoshoz fordulás okai évesek körében (Ignaszak-Szczepaniak alapján)

Átírás

1 A háziorvoshoz fordulás okai évesek körében (Ignaszak-Szczepaniak alapján) Orvoshoz fordulás oka Dr. Igaz Iván Ph.D Belgyógyász-gasztroenterológus Előfordulás gyakorisága az összes panaszhoz viszonyítva (%) Légzőszervi 33,0 Általános tünetek 17,6 Mozgásszervi 12,6 Szív és érrendszeri 6,5 Gyomor és bélrendszeri 6,2 Pszichiátriai 5,5 Urológiai 3,5 Bőrgyógyászati 3,0 Endokrin és metabolikus 3,0 Neurológiai 2,8 Reflux betegség Reflux betegség A gyomortartalom regurgitációja időszakos vagy állandósult panaszokat és tüneteket (retroszternális égés, fájdalom, hányinger, hányás, nyeléspanasz, stb.) okozhat, ez a gasztroözofageális reflux betegség. A GERD Montreali klasszifikációja A GERD a gyomortartalom visszaáramlásakor létrejövő, kellemetlen tünetekhez és/vagy szövődményekhez vezető állapot Overall prevalencia > 20 % Oesophagealis szindrómák NERD Tüneti szindrómák típusos reflux szindróma reflux eredetű mellkasi fájdalom szindróma Extraoesophagealis szindrómák ERD Nyelőcső károsodással járó szindrómák reflux oesophagitis strictura Barrett nyelőcső adenocarcinoma Bizonyított asszociációk reflux assz. köhögés reflux assz. laryngitis reflux assz. asthma reflux assz. dentalis eróziók Feltételezett asszociációk pharyngitis sinusitis idiopathias pulmonaris fibrosis recurrens otitis media A tünet-orientált diagnosztikát követve a legtöbb beteg kezelhető az alapellátásban Tünetorientált diagnózis Kockázat felmérése ~60% Alarm tünetek ~35% Endoszkópia non-erosiv reflux betegség reflux oesophagitis A betegek ~95%-a a háziorvosi praxisban1 ~5% Empírikus terápia szövődményes reflux betegség Sikertelen kezelés 1 Labenz J et al. World J Gastroenterol 2005;11: DeVault KR, Castell DO. Am J Gastroenterol 2005;100: ; Rao G. J Fam Pract 2005;54(12 Suppl):3 8 Vakil N et al. Am J Gastroenterol 2006;101:

2 GERD klasszifikáció ERD Erosive Reflux Disease (nyelőcső léziót okozó szindróma) Oesophagitis Strictura Barrett szindróma (pre malignus) Adenocarcinoma Page 7 Page 8 Reflux betegség - diagnózis A GERD kizárólag a tünetek alapján is diagnosztizálható kellemetlen tünetek gyomorégés Nem eszközös: - tüneteken alapuló dysphagia utalhat GERD-re regurgitatio Eszközös: - endoszkópia - nyelőcső 24 órás ph-monitorozása - nyelőcső manometria - nyelőcső-báriumpasszázs epigastrialis fájdalom retrosternalis fájdalom* (mellkasi fájdalom) extraoesophagealis tünetek (krónikus köhögés, rekedtség, stb.) *ha a kardiológiai eredetet kizárták A GERD alarm tünetei Gasztroszkópia hányinger, hányás nyelési nehezítettség (dysphagia) étvágytalanság, fogyás nyelési fájdalom (odynophagia) vérzés, vérszegénység A kórkép elsődleges vizsgálómódszere. A reflux oesophagitis különböző súlyosságú stádiumainak vagy a szövődmények felismerésében, a differenciáldiagnosztikus tevékenységben nem helyettesíthető eljárás. Szövettani mintavételekkel kiegészítendő szövődmények esetén, illetve differenciáldiagnosztikus célból. DeVault KR, Castell DO. Am J Gastroenterol. 1999;94:

3 A reflux betegség stádiumbeosztása Ép cardia Savary-Miller: kiegészítve az oesophagitis hiányát jelző 0 stádiummal (O-IV) Los Angeles: a szövődményeket (Savary-Miller IV. stádium) nem tartalmazza (A-D) Reflux betegség Reflux betegség Barrett metaplasia Diagnosztika A nyelőcső 24 órás ph-monitorozása A GORB diagnózisában a savas reflux legérzékenyebb, legbiztonságosabb vizsgálómódszere. A nyelőcső-manometria A sphincterműködés és a nyelőcsőtest-perisztaltika zavarának leginformatívabb vizsgálómódszere. 3

4 Reflux kezelésének algoritmusa Diagnózis 45 év alatti életkorban és az alarm tünetek (vérzés, anaemizálódás, disphagia, profúz hányás, konstans mellkasi fájdalom) gondos vizsgálata és kizárása után megengedhető a proton pumpa bénítókkal (PPI) végzett terápiás teszt. Ha 2-4 hétig alkalmazott standard dózisú, korszerű PPI kezelés (esomeprazol, lansoprazol, pantoprazol, rabeprazol) teljes tüneti javulást eredményez, a reflux-betegség kórisméje megállapítható. Ellenkező esetben gasztroenterológus konzílium igénybevétele szükséges. A nyelőcső-báriumpasszázs indikáció: Szövődményes GORB. Antirefluxműtét indikációjának felállítása. Atípusos GORB. Gasztroenterológiai Szakmai Kollégium Forrás: Egészségügyi Minisztérium A GORB rövid távú gyógyszeres kezelésének elve Akkor melyik PPI-t? Rabeprazol? Lansoprazol? A rövid távú, elégséges gyógyszeres kezelés megválasztásában a reflux oesophagitis súlyossági stádiuma (Savary-Miller I-IV.) a döntő. Omeprazol? A különböző stádiumokban (st.) a következő kezelési lehetőség ajánlott: 0. st.: prokinetikum, antacida, H2RA, PPI (redukált dózis), sucralfate; I. st.: prokinetikum, H2RA, PPI (redukált dózis), sucralfate; II.st.: PPI (alapdózis) + prokinetikum; III.-Iv. st.: PPI (emelt dózis) + (prokinetikum) A rövid távú kezelés optimális időtartama: 3-6 hónap. Esomeprazol? Pantoprazol? Page 22 Farmakokinetika speciáis betegcsoportokban Pantoprazol indikációi Pantoprazol 20 mg: refluxbetegség enyhe formáinak és tüneteinek kezelése Reflux oesophagitis tartós kezelése és relapszusok megelőzése NSAID-k okozta gyomor- és nyombélfekély megelőzése Pantoprazol 40 mg: középsúlyos és súlyos reflux oesophagitis kezelése gyomor- és nyombélfekély kezelése H. pylori eradikációja két antibiotikummal kombinálva Zollinger-Ellison szindróma Károsodott veseműködés Idős kor Súlyosan károsodott májműködés a pantoprazol dózisa nem haladhatja meg a napi 20 mg-ot. Page 23 4

5 Mellékhatások Mellékhatások Gyakori: felső hasi fájdalom, hasmenés, székrekedés, flatulencia, fejfájás Nem gyakori:émelygés, hányás, szédülés, látászavar, allergiás reakciók pl: bőrkiütés Kontraindikáció A hatóanyag iránti túlérzékenység A PPI-k mellékhatásai elkerülhetőek A PPI-ok hosszantartó kezelése során kialakuló mellékhatások ismertek és elkerülhetőek, intermittáló vagy step down kezeléssel, sz.e. on demand alkalmazással. Ügyeljünk a gyógyszer interakciókra Mindig a legkisebb hatékony dózist alkalmazzuk A pantoprazolnak alacsony az affinitása a CYP450 enzimrendszerhez, így alacsonyabb az interakciók kockázata. Ezek figyelembevételével a mellékhatás ráta lényegesen redukálható minden PPI esetében! Pantoprazol a GERD kezelésében Közepesen súlyos-súlyos GERD pantoprazol 40 mg 4 hét után több mint 70%-os gyógyulási arány 8 hét után több mint 90%-os gyógyulási arány Enyhe GERD pantoprazol 20 mg PPI vagy H2 RA? A PPI-ok hatékonyabbak mint a H2 receptor blokkolók a GERD tüneteinek csökkentésében illetve gyógyításában, PUD és H. pylori eradikációjában kezelésében is A PPI-knek hosszabb a hatástartalma mint a H2 receptor blokkolóhnak A PPI-ok az első vonalbeli választandó szerek a szakmai irányelvek szerint (a H2 receptor blokkolók nem) H2 receptor blokkolóval kezelt betegeknél a tachyphylaxis (hosszú távon hatásuk csökken) pár kezelési nap elteltével fellép, PPI-k esetében ez nem történik meg NSAID szedők esetében mindig javasolt a PPI és nem H2RA!! Clopidogrel kezelés esetén továbbra is a legbiztonságosabb PPI javasolt vagyis pantoprazol. 100mg Aspirin mellé javasolt PPI nem H2RA Esetismertetés éves férfi Kb. 1 hónapja tartó refluxos panaszok Alarmírozó tünetek nélkül Kérésére gastroscopia: non erosiv GERD Therapia: 20 mg Pantoprazol A panaszok órán belül jelentősen enyhültek. Esetismertetés éves nő Krákogás, köhécselés Fül-orr-gégészeten GERD gyanú extraoesophageális manifestatio Gastroscopia során Dg: GERD, SM II. Th: 2x40 mg Pantoprazol, 3-4 hét alatt jelentős panaszenyhülés. 5

6 A GORB fenntartó gyógyszeres kezelésének elve Alapelv: a lépcsőzetes terápiaredukció stepdown terápia Emelt dózis PPI Alapdózis PPI 0.5 dózis PPI Alapdózis H2RA/prokinetikum. Feltétel: a gyógyszerredukció során a panaszmentesség fennmaradása. Coeliakia Coeliakia Genetikai alapon provokációra kialakuló autoimmun enteropathia, ami a vékonybél bolyhainak pusztulásával (boholysorvadás), a kripták hiperpláziájával, lymphocytás beszűrődéssel jár Az egyik legfontosabb ételérzékenység ill. intolerancia. Sokkal gyakoribb, mint a felismert esetek száma. Coeliakia A provokáló ágens eliminációjára az autoimmun folyamat leáll és boholyregeneráció következik be. Coeiakia ép vékonybélnyálkahártya Coeliakia sorvadt mucosa 6

7 A coeliakia klinikai formái 1. Manifeszt (szimptomás) coeliakia: a) Teljes, minden anyagra kiterjedő malabszorpcióval járó forma a vékonybél diffúz boholyatrófiájával. b) Részleges, esetleg egy anyag izolált malabszorpciója többé-kevésbé kifejezett boholykárosodással. A coeliakia klinikai formái 2. Látens coeliakia: olyan betegek, akiknek életük során előfordul boholyatrófiájuk, ami regenerálódik diétára. A jejunum-nyálkahártya normális marad glutént tartalmazó étrend mellett is. A glutén hatására boholyatrófia ismételten bekövetkezhet. 3. Silent coeliakia: boholykárosodás klinikai jelek nélkül. Következmények Mikor gondoljunk rá? Malabszorpcióval kapcsolatos problémák. Növekedés-, reprodukciós zavar, csont-anyagcserezavar, megváltozott immunválasz (autoimmun betegségek?). Malignus folyamat fokozott kockázata (főleg béllymphoma). Dermatitis herpetiformis Ataxia, polyneuropathia, myasthenia gravis Alopecia Transaminase emelkedés Rekurráló pericarditis, dilatativ cardiomyopathia Psoriasis Coeliakiával kapcsolatos betegségek IDDM Autoimmun thyreoiditis Autoimmun hepatitis Sjögren, Addison betegség IgA hiány Down kór, Turner szindroma A betegség leírása Provokált autoimmun betegség Genetikailag prediszponált egyénekben a vékonybélben jellegzetes nyálkahártyakárosodás alakul ki a gabonafélék fehérjéje, a gluten, pontosabban annak alkoholban oldódó komponense a gliadin(búza), hordein(árpa), secalin (rozs), avenin (zab) hatására. A vékonybélbolyhok eltűnnek (totális, szubtotális boholyatrófia), a kripták hyperplasiásak, a lymphocyták, plazmasejtek felszaporodnak. 7

8 Incidencia A valódi gyakoriság 3 20-szor nagyobb a klinikailag manifeszt eseteknél. Szűrési adatok alapján az előfordulás: Anglia: 1:112, Finnország: 1:130, Dánia: 1:500, Magyarország: 1:85. Laborvizsgálatok Laboratóriumi vizsgálatok: a laboratóriumi rutinvizsgálatok malabszorpcióra utalhatnak (alacsony Hgb, vas, kalcium, fehérje, albumin, koleszterin, protrombin, vércukor). Szerológia Endoszkópia Anti-endomysium-antitest (EMA). IgA típusú, 95% specificitású és szenzitivitású kezeletlen coeliakiában. IgA-hiány esetén téves negatív lehet. Szöveti transzglutamináz (ttg) antitest. Humán ttg dot blot teszt. Gyorsteszt, ami 98% körüli szenzitivitású és specificitású. Biopszia, hisztológia A vizsgálat során vett szövetminta hisztológiai feldolgozása alapján állítható fel, illetve támasztható alá a diagnózis. Terápia Diéta Teljes gluténmentes diéta. A legtöbb esetben erre gyors javulás következik be. Ha nem, akkor diétahibára vagy téves diagnózisra kell először gondolni. Diéta Tiltott ételek: búza(liszt, búzacsíra), korpa, rozs, árpa, durum búza, maláta, sör, többkomponensű élelmiszerek (konzervek, levesporok, instant kávé, kakó, praliné, egyes felvágottak) Megengedett ételek: burgonya, rizs, kukorica, köles, hajdina, szója, bab, borsó, gyümölcsök, zöldségek, húsok, halak, tejtermékek, zab? Gyári készítmények közül a gluténmentes jelzéssel ellátottak. 8

9 Vastagbél- és végbélrák A vastagbél-, végbélrák a colon és a rectum nyálkahártyájából kiinduló rosszindulatú daganat (adenocarcinoma). A colorectalis rákok (továbbiakban CRC, colon carcinoma CC, rectum carcinoma RC) kétharmada a rectumon és a sigmán jelentkezik. Epidemiológia A vastagbélrák miatti halálozás az egész világon növekszik ban 16,1; 1970-ben 22,6; 1980-ban 33,0 és 1992-ben 43,5/ lakos Egyenlő arányban fordul elő férfiakon és nőkön, a végbélrák férfiakon gyakoribb (1,7:1). Az életkorral a CRC kockázata nő, az előfordulás a éves korban a legmagasabb. Nemzeti Rákregiszter évente mintegy mintegy új kolorektális rákeset tart nyilván Hajlamosító tényezők adenoma polyposis, ( Familial adenomatous polyposis FAP), gyulladásos bélbetegségek (UC) emlőrák, méh- és petefészekrák után előfordulási esélye fokozott a családi halmozódás bizonyított ( hereditary nonpolyposis colorectal cancer HNPCC) Kockázati tényezők rostszegény-, fehérjében dús-, finomított szénhidrátokat tartalmazó étrend, a táplálék magasabb zsírtartalma, a fizikai aktivitás, sport hiánya megháromszorozza a vastagbélrák esélyét (a végbélrákra vonatkozóan ilyen összefüggést nem találtak), alkoholisták, dohányosok körében magasabb a gyakoriság. Kezdeti tünetek a has fokozatos, néha alig észrevehető puffadása a székelési habitus változása a székrekedés és hasmenés váltakozó előfordulása olyan egyénen, aki addig rendszeresen ürített székletet bizonytalan hasi fájdalmak rossz közérzet, émelygés véres széklet Végbéldaganat Korai tünet: véres széklet haematochesia Aranyér jelenléte esetén is kötelező a rectális digitalis vizsgálat és a rectoscopia! Nagyobb tumor: tenesmus, inkomplett székürítés érzete. 9

10 Diagnosztika A kezdeti stádiumban levő CC felismerése csak a szűrés során elvégzett endoszkopiától várható. A korai tumorok nem adnak tapintási leletet. Rectális digitális vizsgálat kötelező. A rectum tumorainak 35 %-a ujjal elérhető. Laboratóriumi vizsgálatok Specifikus értékű vizsgálat nincs. A vér mikro mennyiségének kimutatása a székletben alapvető és szűrésre is alkalmas eljárás, aminek több, korszerű módszere terjedt el. A CEA a diagnosztikában nem használható, viszont a tumor miatt műtött betegek követésében igen. Endoszkópia Sigmoidoscopia: az anustól cm -ig vizsgálható a nyálkahártya. Colonoscopia: flexibilis endoszkóppal a vastagbél teljes hosszában vizsgálható. Ez a vizsgálat ma a CRC privilegizált és sorrendben, jelentőségben egyaránt elsőrendű vizsgáló eljárása, ami sok esetben a röntgenológiai vizsgálatot (irrigoscopia) is feleslegessé teszi. Endoszkópia vizualizálja a colorectum teljes nyálkahártya felszínét; diagnosztikus találati biztonsága 95 % feletti biopsziavétel révén hisztológiai eredményhez juttat therápiás lehetőséget nyújt, segítségével a vastagbél nyálkahártya számos elváltozása definitíve eltávolítható. Ép colon Adenoma-karcinóma szekvencia 10

11 Polyp endoszkópos képe Colorectalis rák Vastagbéldaganat Vastagbéldaganat Szűrés többségük a bélnyálkahártya jóindulatú mirigyes polipjaiból indul ki; rosszindulatúvá válásuk időben elhúzódó folyamat; a kifejlődőben lévő rák sokáig a bélfalra szorítkozik, és, bár hosszú ideig tünetmentes marad, gyakran szakaszosan vérzik Szűrés a rektális digitális vizsgálat, amely csak a végbélgyűrűtől számított 7-10 cm távolságon belül elhelyezkedő polipok és daganatok észlelésére képes vastagbélszűrésre önmagában alkalmatlan A daganatoknak mintegy a fele a végbélben, a vizsgáló ujj számára elérhető távolságban helyezkedik el, kívánatos, hogy ez a vizsgálóeljárás a klinikai vizsgálat elengedhetetlen része legyen. 11

12 Szűrés a rejtett bélvérzés kimutatása székletmintában a szervezett, népegészségügyi méretű vastagbélszűrés bizonyítottan hatásos módja: epidemiológiai vizsgálatok bizonyítékot szolgáltattak arra, hogy a székletbeli rejtett vér kimutatását alkalmazva az 50 év feletti férfiak és nők kétévenkénti szűrővizsgálata mintegy egy-ötödével képes csökkenteni a vastagbélrák okozta halálozást a céllakosságban Kezelés A CRC diagnózisa műtéti indikációt jelent. Műtét utáni gondozás A posztoperativ gondozás, utánkövetés célja a recidívák és metasztázisok korai felfedezése a második tumor felismerése (colon, mamma, uterus), a beteg lelki és medicinális gondozása, sztóma terapia, a kontroll legfontosabb eszköze a CEA vizsgálat, további vizsgálatok: colonoscopia, UH, CT és mellkas rtg. a betegek ellenőrzése rendszeres időközönként posztop. első két évben 3-6 havonta végzett laboratóriumi, hasi UH és mellkas rtg. vizsgálatokkal indokolt Epekövesség Magyarországon a felnõtt lakosság mintegy 15%-ának keletkezik élete folyamán epeköve. Az epehólyagkövesség mintegy 15 18%-ában van jelen egyidejűleg kõ vagy kövek az epeutakban is. Kockázati tényezők hypercholesterinaemia elhízás terhesség tartós koplalás Képalkotó vizsgálatok A hasi UH-vizsgálatnak mind a szenzitivitása, mind pedig a specificitása az epehólyag-kövesség diagnózisában meghaladja a 90%-ot. Emiatt a vizsgálat negatív vagy pozitív volta eldönti azt a kérdést, hogy a betegnek van-e epeköve, vagy nincs. 12

13 Kezelés Panaszt nem okozó epekövesség kezelést nem igényel. Ennek ellenére egyéni meggondolás alapján, elsősorban a beteg kívánságára, az epehólyageltávolítás elvégezhető, tekintettel arra, hogy az aktuálisan néma epekő a későbbiekben panaszok és szövődmények forrása lehet. Műtét Korábban vagy aktuálisan panaszt okozó epekövesség kezelése a műtét, amely egyéni megítélés szerint lehet a hagyományos laparotomiával végzett cholecystectomia vagy a laparoszkópos cholecystectomia. Mindenképpen a laparoszkópos megoldás élvez elsőbbséget. A műtét elektív, azaz időpontja a sebész és a beteg közötti megbeszélés eredménye. Sürgősséget jelent a hydrops vesicae felleae. 13