KLINIKAI ONKOLÓGIA. Gyógyszeres kezelés Geriátriai onkológia Emlőrák Sugárkezelés és immunterápia

Átírás

1 4. évfolyam 2. szám május MAGYAR KLINIKAI ONKOLÓGIAI TÁRSASÁG KLINIKAI ONKOLÓGIA Gyógyszeres kezelés Geriátriai onkológia Emlőrák Sugárkezelés és immunterápia Immunellenőrzőpont-gátlók colorectalis carcinomában? Daganatos őssejtek jelútjai Pneumonitis Paleoonkológia

2

3 KLINIKAI ONKOLÓGIA A Magyar Klinikai Onkológiai Társaság hivatalos lapja ISSN A szerkesztőség címe: Egyesített Szent István és Szent László Kórház, 1. pavilon 1097 Budapest, Albert Flórián út 5 7. Telefon: Fax: klinikaionkologia@gmail.com Megjelenik negyedévente. Az MKOT tagjai számára az előfizetést a tagsági díj tartalmazza. Éves print+online előfizetési díj: 7000 Ft Példányonkénti ár: 2000 Ft A szakfolyóirat online elérése: KLINIKAI ONKOLÓGIA Főszerkesztők: Bodoky György Kopper László KLINIKAI ONKOLÓGIA 2017;4(2): Kiadja: Alapítvány a Legkorszerűbb Onkológiai Gyógyításért Felelős kiadó: dr. Bodoky György A kiadvány megjelenését gondozza: a LifeTime Media Kft. egészségügyi divíziója Minden jog fenntartva. A folyóiratban megjelent valamennyi írásos és képi anyag közlési joga az Alapítványt illeti, a megjelent anyagnak, illetve egy részének bármilyen formában történő másolásához, ismételt megjelentetéséhez az Alapítvány hozzájárulása szükséges. A kiadó címe: 1021 Budapest, Hűvösvölgyi út 75/a Postacím: 1539 Budapest, Pf. 603 Telefon: Fax: litmed@lam.hu Weboldal: Szerkesztő: Borda Tímea Lapterv és tipográfia: Sándor Zsolt Korrektor: Kulcsár Gabriella Hirdetésfelvétel: Gál Csongor hirdetési menedzser (gal.csongor@lam.hu) A kiadó a folyóiratban megjelent hirdetések tartalmáért nem vállal felelősséget. Nyomdai munkák: Pauker Nyomdaipari Kft. Felelős vezető: Varga Szilárd Terjeszti a Magyar Posta Zrt. Postacím: 1900 Budapest Az MKOT vezetősége: Al-Farhat Yousuf Bodoky György Hideghéty Katalin Lakatos Gábor Nagy Zsuzsanna Pajkos Gábor Révész János Szondy Klára Baki Márta Dank Magdolna Hornyák Lajos Landherr László Oláh Judit Pintér Tamás Szánthó András

4

5 KLINIKAI ONKOLÓGIA 2017;4(2): TARTALOMJEGYZÉK Előszó Hírek a világból Gyógyszeres kezelés Geriátriai onkológia Telekes András Az emlőrák adjuváns kezelése Pajkos Gábor Sugárkezelés és immunterápia kombinációja Hideghéty Katalin, Brunner Szilvia, Szabó Zoltán Imre, Szabó Emília Rita, Polanek Róbert, Tőkés Tünde Vélemények külföldro l Miért nem hatékonyak az immunellenőrzőpont-gátlók colorectalis carcinomában? Shi Yuequan, Zou Zifang, David Kerr Molekuláris onkológia Daganatos őssejtek jelútjai (Notch, Hedgehog, Wnt) Kopper László, Nagy Noémi, Sebestyén Anna Szupportív kezelés Pneumonitis A terápia súlyos mellékhatása Várnai Zsuzsanna Speciális szempontok Paleoonkológia A múlt üzenete Molnár Erika, Marcsik Antónia, Pálfi György, Zádori Péter, Buczkó Krisztina, Vellainé Takács Krisztina, Hajdu Tamás A címlapon Paku Sándor munkája: Humán fibrosarcoma kísérletes agymetasztázisa. A tumorszövetet magfestés (kék) emeli ki (TOTO-3). Az erek elhelyezkedését lamininfestés (piros) mutatja. Jól látható, hogy a tumorban, de főleg annak széli részén elhelyezkedő inkorporált erek simaizomaktin- (zöld) pozitivitást mutatnak.

6

7 89 ELŐSZÓ A Nature Reviews Clinical Oncology márciusi számának fő témája a legújabb onkológiai gyógyszerek költséghatékonyságának kérdése. Már a kiadvány szerkesztői bevezetőjének címe The high price of progress is jelzi a kérdés érzékenységét és fontosságát, és mi is szeretnénk idézni néhány gondolatot a szerzőktől. Az elmúlt 15 évben több mint 80 daganatellenes szert engedélyeztek, a legfontosabbak monoklonális antitestek, illetve tirozinkináz-gátló molekulák voltak. Ezen robbanásszerű fejlődésnek köszönhetően, számos daganattípusban többszörösére növekedett a túlélési idő, és a halálos betegség krónikus betegséggé szelídülhetett. Azonban ez a gyógyszerfejlesztési forradalom magával hozta az új készítmények eddig soha nem látott magas ára miatti drámai emelkedést a kezelési költségekben, melynek mértéke a vizsgált időszakban 300%-os volt! Világossá vált, hogy a költségek a jövőben világszerte egyre nagyobb kihívást jelentenek az egészségügyben ban az FDA négy új daganatellenes szert engedélyezett, melyek különböztek indikációjukban és hatásmechanizmusukban. Az első a BCL2-gátló, orálisan adható venetoclax, mellyel másodvonalban kezelik azokat a CLL-es betegeket, akiknél kimutatható a 17p deléció. Az engedély alapja az a fázis II. vizsgálat, melyben az igen intenzíven előkezelt betegeknél a válaszarány 80% volt, a válasz tartama pedig meghaladta a 12 hónapot. Ennél a készítménynél a toxicitás rizikója miatt gondos dóziseszkalációt kell végezni. A havi kezelés költsége ~ US $, a kezelés ajánlott tartama legalább 10 hónap, a terápia gyógyszerköltsége tehát meghaladja a US $-t betegenként. A venetoclax az elmúlt 4 évben az ötödik újonnan törzskönyvezett készítmény a CLL kezelésére, és jelenleg is zajlanak azok a vizsgálatok, melyek célja a legoptimálisabb kezelési protokoll megtalálása az egyes betegcsoportoknál májusában az FDA ugyancsak gyorsított eljárással engedélyezte az azelolizumabot, az urothelialis tumorok másodvonalú kezelésére. Ez az első olyan szer, melyet az FDA ebben az indikációban engedélyezett. A készítmény egy PD-L1-gátló és az engedélyezés alapját ott is fázis II. vizsgálat adatai képezték. A kezelésre adott válasz jellegzetes az immunterápiás szerekre, hiszen a válaszarány alacsony (14,8%), de a reagálóknál igen jelentős a hatás (>6 hónap). A szert iv. háromhetente kell alkalmazni, melynek költsége ciklusonként ~8500 US $. A legtöbb beteg nem reagál a terápiára, így náluk rövid a kezelés hossza, de a reszpondereknél a kezelés tartama ~12 hónap, azaz ezen betegeknél az összköltség ~ US $. A közeljövőben várhatóan több immunellenőrzőpont-gátlót is vizsgálni fognak ebben az indikációban októberében szintén gyorsítottan engedélyezték az olaratumab (anti-pdgfrα mab) alkalmazását lágyrészsarcomák első vonalú kezelésére. A szert a doxorubicin ciklus 1. és 8. napján adták, és már a fázis I/II-es vizsgálatokban kimutatták, hogy a szer hozzáadása a standard doxorubicin kezeléshez a válaszarányt 8%-ról 18%-ra javítja, a medián PFS-t 4,4 hónapról 8,2 hónapra, a medián OS-t pedig 14,7 hónapról 26,5 hónapra növeli. A gyógyszeres kezelés költsége ciklusonként ~9900 US $, a teljes terápia (8 ciklus) ~ US $ betegenként. A 2016 decemberében engedélyezett negyedik szer a rucaparib, PARP-gátló, mely BRCA-pozitív, kiújuló petefészekrákban alkalmazható monoterápiában, ha a betegeknél legalább két előző vonalban történt kezelés. Ezen előkezelt és rossz prognózisú betegeknél az összválaszarány 54%, a válasz tartama pedig 9,2 hónap. Ugyanakkor a terápia költsége havonta 6870 US $, az összköltség a kezelés tartama alapján ~ US $. A rucaparib aktivitása, hatásmechanizmusa hasonló az olaparibéhoz (eng. 2014). KLINIKAI ONKOLÓGIA 2017;4(2):89 90.

8 90 Előszó Az új molekulák mellett 12, már engedélyezett gyógyszer javallatát terjesztették ki. Példa erre a daratumumab, melyet a myeloma multiplexben szenvedő betegek kezelésére kombinációban is engedélyeztek 2016 novemberében. A szert egy évvel korábban gyorsított eljárással törzskönyvezték először. A daratumumab egy CD38 elleni mab, a CD38-at pedig a myelomás sejtek fokozottan expresszálják. A daratumumabot standard kezeléssel kombinálva, jelentősen meghosszabbodott a terápiás válasz tartama, így az eddigi adatok alapján a kezelés legalább egy évig tart (típusosan 22 ciklus per év). A gyógyszer költsége havonta ~9500 US $, évente ~ US $. A legfeltűnőbb indikációbővítés a PD-1-/PD-L1-gátlóknál történt, ahol a javallatok közé bekerültek fej-nyak tumorok, a tüdőrák és a klasszikus Hodgkin-lymphoma kiújulása. A TKI-k közül további indikációval egészült ki a cabozantinib, a lenvatinib és a crizotinib alkalmazási előírása is. Más források ide soroltak olyan szereket, mint: panobinostat, trifluridin/tipiracil, trabectedin, cobimetrinib, ixazomib, necitumumab, elotuzumab, palbociclib, olaratumab. Ezeknél a költségek lényegében azon a szinten vannak, mint azt a fentebb említett példákban is láttuk. El fog jönni, vagy már el is jött, az az idő, mikor az onkológus és a beteg együttesen határozzák meg a kezelési tervet, az elérhető klinikai hatás mellett figyelembe véve a financiális lehetőségeket is. Különböző módszerekkel próbálják megközelíteni ezt a kérdést: az ASCO-VF inkább a kezelés költségei, míg az ESMO-MCBS a kezelés hatékonysága felől közelít. Egyre nagyobb az aránya azon onkológiai készítményeknek, melyeket fázis II-es vizsgálatok alapján törzskönyveznek gyorsított eljárással, bár ebben a fázisban a betegszám rendszerint 100 alatti, és az eredmények nem összehasonlíthatóak. Ezen vizsgálatoknál sokkal specifikusabban kell meghatározni a betegpopulációt. Utolsó gondolatként saját véleményünket osztjuk meg, miszerint a gyógyszerek engedélyezésekor inkább azt kellene a középpontba állítani, hogy mi lesz a haszna a betegnek adott kezeléssel, és kevésbé a vizsgálatban kapott eredmények statisztikai jelentőségét. A terápiás terv kialakításakor az előző kezelések eredményeit és a prognózist gondosan mérlegelni kell minden szinten. Az elemzések széljegyzetei: the financial challenge presented by the rising cost of care will create a barrier to its delivery Among the ten agents only a single therapy met the threshold for meaningful clinical benefit Regardless, future progress should be at a lower price! a szerkesztők KLINIKAI ONKOLÓGIA 2017;4(2):89 90.

9

10

11

12

13 HÍREK A VILÁGBÓL 95 A lokális jobb, mint a szisztémás A kemoterápia és immunterápia leghatékonyabb kombinációjának kiválasztása elég nagy kihívást jelenthet elsősorban azért, mert vannak immunszuppresszor hatású szerek. Kimutatták, hogy szisztémásan adott carmustin súlyos és tartós immunhiányos állapotot okoz, de ugyanennek a polimerekkel lokálisan adott formája, ami egyenletes szerkiáramlást eredményez, ellentétben a kéthetes kezeléssel, érintetlenül hagyja az immunrendszert. Ugyanezt figyelték meg anti-pd-1 adásakor: a szisztémásan adott carmustin lerontotta az anti-pd-1 hatását, míg lokálisan adva szinergista hatást lehetett elérni. Ez a megfigyelés arra utal, hogy a kemoterápia és immunterápia kombinációjának tervezésekor figyelembe kell venni a szer immunrendszerre kifejtett hatását. Mathios D, et al. Anti-PD-1 antitumor antibody is enhanced by local and abrogated by systemic chemotherapy in GBM. Sci Transl Med 2016;8(370)370ra180. A tumorsejt megeszi a mátrixot Pancreasrák egérmodelljén azt találták, hogy a malignus sejtek, ellentétben a megfelelő nem malignusakkal, képesek bekebelezni az extracelluláris fehérjéket makropinocitózissal, aztán metabolizálják ezeket a fehérjéket a sejt igényeinek megfelelően. Ennél a vizsgálatnál fluoreszcensen jelölt albumint használtak, ezt vitték be a pancreasba. Megfigyelték továbbá, hogy a makropinocitózis gátlásakor a sejtben az aminosavszint csökkent, ami arra utal, hogy ezek az extracelluláris fehérjék fontosak a tumorsejtek metabolizmusához, végső soron a progressziójukhoz. Kimutatták, hogy radiojelzett peptidek szisztémás adása után csökkenteni lehetett az agresszív makrocitózist a pancreasban, a vázizomzatban történő felhalmozódás nélkül. Davidson SM, et al. Direct evidence for cancer-cell autonomous extracellular protein catabolism in pancreatic tumor. Nat Med 2017;23(2) Thrombocyták az immunterápiában Nagy problémát jelentenek a klinikai gyakorlatban a műtét után visszamaradt mikroszkopikus tumorsejtek és/vagy ezek bekerülése a keringésbe. Feltételezték, hogy a thrombocyták, a műtét után, képesek immunterápiás szereket vinni a tumorsejtekhez. Az ismert, hogy a thrombocyták eljutnak a műtét helyére, és kapcsolatba tudnak lépni a tumorsejtekkel a keringésben. A kérdés vizsgálatához az anti-pd-l1-et konjugálták a thrombocyták felszínére (P-aPD-L1). Azt tapasztalták, hogy az apd-l1 kötődése a nem aktivált thrombocytákhoz igen stabil volt, míg a felszabadulásukat a thrombocyták aktiválása elősegítette. Melanomára és emlőrák eltávolítása után vizsgálták egérmodellen azt, hogy a műtét helyén milyen hatást tud kifejteni az iv. adott fiziológiás sóoldat, thrombocyták, apd-l1 és P-aPD-L1. Kimutatták, hogy utóbbinál volt legkisebb a kiújuló tumor tömege, és a túlélés is ebben a csoportban volt a leghosszabb. P adásakor felszaporodtak a proinflammatorikus citokinek, és erős T-sejt-közvetített immunválasz alakult ki. Feltételezik, hogy ezek a megfigyelések klinikailag is hasznosak lehetnek, pl. műtét után adott thrombocytatranszfúzióval. Wang C, et al. In situ activation of platelets with chekpoint inhibition for postsurgicel cancer immunotherapy. Nat Biomed Eng 2017; Selumetinib gyermekkori NF1 ellen Nincs hatékony terápiája a gyermekkori inoperábilis plexiform neurofibromatosis I-nek (NF1). Ezekre a torzító, fájdalmas tumorokra jellemző a RAS és a MAPK fokozott aktivitása. Napjainkig RAS-gátlóval nem sikerült még klinikai hasznot elérni. Emiatt is próbálkoztak selumetinibbel, orálisan adható, MEK1- és MEK2-gátlóval NF1-ben szenvedő gyerekeknél, meg azért is, mert a szer felnőtteknél, előrehaladt tumorok kezelésében hatékonynak bizonyult. Preklinikai adatok alapján, egérmodellben, a szert NF1 ellen eredményesnek találták. Klinikai vizsgálatban, 24 beteg kapta a szert 30 ciklusban (medián) naponta 2-szer mg/m 2 dózisban. (28 napos ciklusok.) A kezelést MRI-vel meghatározott térfogattal értékelték. Maximálisan tolerálható dózisként, részben a felnőtteknél tapasztaltak alapján, 25 mg/m 2 -t állapítottak meg. 17 betegnél (71%) részleges választ észleltek. Jelenleg még tart a vizsgálat, eddig progresszió nem történt. A panaszok (fájdalom, motoros funkciózavar, torzulások) csökkenése is előfordult. Dombi E, et al. Activity of selumetinib in neurofibromatosis type 1 related plexiform neurofibromatosis. N Engl J Med 2016;375: Atezolizumab cisplatin alternatíva A cisplatinalapú kemoterápia hatékony első vonalbeli kezelésre a lokálisan előrehaladt vagy metasztatizáló urothelialis tumoroknál, azonban sok beteget nem lehet cisplatinnal és más típusú szerrel kezelni, bár a kevésbé toleráltak egyben kevésbé hatékonyak is. Most egy egykarú fázis II. vizsgálat szerint az atezolizumab (PD-L1-gátló) alternatívát kínál a fenti betegeknél. Az eredeti vizsgálati tervben, az első csoportban 30 platinaérzékeny beteg szerepelt, ezeknél első vonalban értékelték a szer hatását és biztonságosságát, ám amikor a második csoportban lévő betegeknél, másodvonalban kedvező eredményt tapasztaltak, az KLINIKAI ONKOLÓGIA 2017;4(2):95 96.

14 96 Hírek a világból első csoportban a betegszámot 100-ra emelték. Végül 119 beteget kezeltek atezolizumabbal (3 hetente, iv.) a tumor progressziójáig. A medián OS 15,9 hónap, az objektív válaszarány 23%-nak bizonyult, ami 28%-ra emelkedett, ha a tumorokban, magas volt a PD-L1- expresszió. Bármilyen fokú mellékhatás 66%-ban fordult elő, grade 3/4 pedig 16%-ban, ami alacsonyabb, mint carboplatin kezeléskor (amit cisplatin helyett adnak). Balar AV, et al. Atezolizumab as first-line treatment in cisplatin ineligible patients with locally advanced metastatic urothelial carcinoma, in a single arm, multicentric phase 2 trial. Lancet 2017;389(10064) Buparlisib fej-nyak laphámrák ellen paclitaxellel Platinával kezelt, kiújuló és/vagy metasztatikus fejnyak tumoros (laphámrák) betegeken végzett randomizált fázis II. vizsgálat szerint a buparlisib (PI3Kgátló) paclitaxellel meghosszabbította a PFS-t a csak paclitaxellel végzett kezeléshez viszonyítva (4,6 hónap vs. 3,5 hónap). Azonban a buparlisibbel kezelteknél magasabb volt a grade 3/4 mellékhatások rizikója, mint hyperglykaemia, anaemia, neutropenia, bár a szerzők a mellékhatásprofilt jól kezelhetőnek tartották. Azt gondolják, hogy a buparlisib plusz paclitaxel kombináció hatékony kezelés lehet, de ezt még fázis III-ban kell megerősíteni. Soulieres D, et al. Buparlisib and paclitaxel in patients with platinum pretreated recurrent or metastatic squamous cell carcinoma of the head and neck (BERIL-1) a randomised, double-blind, placebo controlled phase 2 trial. Lancet Oncol 2017;18(3): Adjuváns capecitabin reszekált pancreasráknál Olyan betegek fázis III. vizsgálata, akiknél a ductalis pancreasrákot (adenocarcinoma) (PDAC) reszekálták, a prognózis rossz. Az OS adjuváns capecitabin plusz gemcitabin kezeléskor jobb, mint csak gemcitabin esetén (28,0 vs. 25,5 hónap). A betegeket hat négyhetes ciklusban kezelték, kezdve a reszekciót követő 12 héten belül, a műtét utáni teljes felépülést követően. A betegek által megítélt életminőség hasonló volt a két csoportban a követés 3., 6. és 12. hónapjában. A kombinációt, a mellékhatások magas rizikója ellenére hatékonynak találták, és ajánlják a PDAC reszekció utáni kezelésére. Neoptolenos JP, et al. Comparison of adjuvant gemcitabine and capecitabine with gemcitabine monotherapy in patient with resected pancreatic cancer (ESPAC-4): an multicentre, open label, randomized phase III trial. Lancet 2017;389(10073): Immunterápia költséghatékonyság A metasztatikus (st. IV.) melanomában szenvedő betegek ötéves túlélése kb. 17%. Az FDA által jóváhagyott immunellenőrzőpont-gátlókkal pembrolizumab (PEM), nivolumab (NIVO), ipilimumab (IPI) végzett randomizált, kontrollált vizsgálatok azt mutatták, hogy javulnak a betegek kilátásai, de az optimális kezelési szekvencia a BRAF-ot tekintve vad típusú metasztatikus melanoma esetében még tisztázatlan. A különböző stratégiák költséghatékonyságának a mérésére a Markov-modellt alkalmazták. A PEM-et 3 hetente kapták a betegek, amit másodvonalban IPI követett. Ez a kombináció hatékonyabb és olcsóbb volt, mint a dacarbazin, majd IPI, majd NIVO, vagy IPI után NIVO. Összehasonlítva az első vonalban adott dacarbazin kezelést a NIVO plusz IPI-vel, az utóbbi javára a költséghatékonyság növekedett (90.871/ QALY quality adjusted life year). Az első vonalban adott NIVO plusz IPI, majd carboplatin plusz paclitaxel kezelés még jobban emelte a költséghatékonyságot (198.86/QALY). Az eddigi adatok alapján tehát a metasztatikus, nem kezelt, vad típusú RAF-ot hordozó melanoma szekvenciális kezelésében az első vonalban adott PEM háromhetente, majd a második vonalban IPI, illetve a NIVO, majd IPI mutatkozott a legköltséghatékonyabbnak. Kohn CG, et al. Cost-effectiveness of immune checkpoint inhibitorsin BRAFwild-type advances melanoma. J Clin Oncol 2017;35: Osimertinibbel mutáció okozta rezisztencia ellen Az osimertinib irreverzibilis EGFR-gátló, a szenzitizáló és a rezisztencia (T790) mutációk ellen egyaránt. Az AURA (NCT ) fázis I/II. vizsgálat, a dózissal, biztonsággal, hatékonysággal kapcsolatos. A közlemény a kiterjesztett fázis II. eredményeit mutatja be. Összesen 201 beteget vontak be, az átlagos kezelési idő 13,2 hónap (a vizsgálat befejezésekor). 198 beteget értékeltek, az ORR 62%. 122 betegnél alakult ki válasz, ennek átlagos hossza 15,2 hónap. A medián PFS 12,3 hónap. A leggyakoribb mellékhatás a hasmenés (43%) és a rash (40%). 8 betegnél jelentkezett interstitialis tüdőbetegség (4%). Végső soron olyan előrehaladt NSCLC-s betegeknél (EGFR-rezisztencia-mutációt, T790M, hordozók), akik progrediáltak EGFR-gátló kezelésekor, az osimertinib jó alternatívának látszik. Yang JG, et al. Osimertinib in pretreated T790M-positive advanced non-small cell lung cancer: AURA study phase II extensive component. J Clin Oncol 2017;35: KLINIKAI ONKOLÓGIA 2017;4(2):95 96.

15

16

17

18

19 GYÓGYSZERES KEZELÉS 101 GERIÁTRIAI ONKOLÓGIA Geriatric oncology Telekes András Bajcsy-Zsilinszky Kórház, Onkológiai Osztály ÖSSZEFOGLALÓ A társadalom elöregedésével egyre nagyobb szerepet kap a geriátriai onkológia, már csak azért is, mert számos daganat esetén a diagnóziskor a medián életkor meghaladja a 60 évet. Az idős betegek adekvát onkológiai kezelését számos előítélet, sztereotípia vagy ismerethiány hátráltatja. Ez azt eredményezi, hogy még a fejlett országokban sem kapja meg minden idős daganatos beteg a szükséges kezeléseket. Ez még inkább igaz a szegény országokra, ahol az idős betegek kezelése kapcsán próbálják csökkenteni a fiatalabb korosztályok terápiája során felgyülemlett veszteségeket. Mindenki hevesen tiltakozik, ha egy gyerekonkológiai beteg nem kap megfelelő ellátást, ugyanezek a tiltakozások a semmibe vesznek, ha egy 80 éves betegről van szó. Ezért az elfogadhatatlan állapotért a hatóságok (finanszírozás) és a szakma (kezelés, képzés) egyaránt felelős. Különösen azért, mert a klinikai adatok azt bizonyítják, hogy az idős daganatos betegek az aktív onkoterápiából ugyanannyit profitálnak, mint a fiatalabbak. Az életkor önmagában egyetlen onkológiai kezelésnek sem kontraindikációja. A jelen közlemény célja, hogy adatokkal bizonyítsa az idős daganatos betegek aktív onkológiai kezelésének szükségességét és lehetőségét. Ugyancsak érintjük az állapotfelmérés kérdését, beleértve az elesett állapotot, a daganatképződés és öregedés összefüggését és az idős betegek onkológiai kezelésének problémáit. Kulcsszavak: geriátriai onkológia, sztereotípia, időskor, állapotfelmérés, aktív onkoterápia SUMMARY Geriatric oncology has an increasing role since in several types of cancer the median age at diagnosis is above 60 years of age. The treatment of elderly patients are frequently set back by prejudice, stereotypes and lack of information. All these lead to the fact that even in well-developed countries elderly cancer patients often do not receive the necessary treatments. This is even more true in poor-countries, where the financial deficit accumulated in health care is often attempted to be reduced by the treatment of elderly. If a paediatric oncology patient does not get sufficient cancer treatment there is a fierce protest, but everybody is silent if this occurs in the case of an 80 years old patient. For this unacceptable situation both authorities (financing) and professional bodies (treatment, education) are responsible. Clinical data show that elderly cancer patients get the same benefit of active oncology treatment, as younger ones. Age on its own does not contraindicate any cancer treatment. The aim of this review is to prove by data, that elderly cancer patients should also get active oncology treatment. The questions of assessment include frailty, the relationship of cancer development and ageing, and other problems related to the oncology treatment of elderly patients are also discussed. Key words: geriatric oncology, stereotypes, elderly, assessment, active oncotherapy A sztereotípiák gyakran elfedik a tudatlanságot. Ezt látjuk a demens betegnél és a tudatlan orvosnál egyaránt. Az orvos esetén a sztereotípia feleslegessé teszi az egyéni mérlegelést. Az onkológia a személyre Levelező szerző: Dr. Telekes András Bajcsy-Zsilinszky Kórház, Onkológiai Osztály; 1106 Budapest, Maglódi út Telefon: +36 (20) , fax: +36 (1) andras.telekes@bajcsy.hu szabott terápiák irányába halad. Tehát az onkológiában a sztereotípia éppen szembe megy az onkológia haladási irányával. Azt, hogy némely onkológus nem az új ismeretek, hanem régi beidegződések alapján hozza meg a beteg sorsát érintő döntéseit, leginkább az idős daganatos betegek kezelése során érhetjük tetten. Jelen közlemény célja a betegek sorsát hátrányosan érintő sztereotípiák megcáfolása. Már a legelején fontos leszögezni, hogy az életkor önmagában nem kontraindikációja egyetlen onkológiai kezelésnek sem. A globális daganatincidencia fele a 65 évnél idősebbeket érinti, egyharmada pedig a 75 év felettieket (1). Mi KLINIKAI ONKOLÓGIA 2017;4(2):

20 102 Gyógyszeres kezelés több, a WHO előrejelzése azt mutatja, hogy a 85 évnél idősebbek aránya Európában 2050-re a jelenlegi 14 millióról, 40 millióra emelkedik majd (2). Nyilvánvaló, hogy az idős daganatos betegek számaránya jelentősen fokozódni fog. A geriátria kifejezés, mint annyi más orvosi szakszó a görög γέρων (geron) és ιατρός (iatros) szavak összevonásából ered, az első jelentése öreg ember, a másodiké gyógyító. A geriátria, a nevében foglaltak alapján, az idős betegek speciális szükségleteivel és terápiás szempontjaival foglalkozik. Általában a 65 év felettieket tekintik idősnek, újabban az időskort is három korcsoportra osztják, nevezetesen éves (fiatal-öreg), éves (közép-öreg) és 85 éves (öreg-öreg) (3). Az idős betegek kezelése során az életkor előre haladásával járó fiziológiás, életmódbeli változásokat, társbetegségeket és azok kezelését, tüneteket és panaszokat mind figyelembe kell venni egy (esetleg újabb) betegség terápiája során. Az idős betegek diagnosztikáját gyakran megnehezíti, hogy az életkor előrehaladtával, illetve egyes betegségekkel járó tünetek azonosak, vagy nagyon hasonlóak lehetnek. A daganatok sokszor enyhe, semmitmondó panaszokkal kezdődnek, ezért a tumoros betegség diagnózisa elhúzódhat. Az emlőrák 5 éves túlélését 12%-kal csökkenti, a kezelés megkezdésénél 3 hónap vagy annál több a késedelem (4). Mi több, az életkor önmagában komoly kockázati faktor a tünetekkel járó emlőrák késői diagnózisa vonatkozásában (5). Vastagbéldaganat esetén korai stádiumú betegek 5 éves túlélése 90%, míg az előrehaladott állapotban felfedezetteknél ez 15%-ra esik vissza (6). A nyelv- vagy gégepanasszal családorvoshoz fordulók hároméves túlélése szignifikáns módon csökkent, ha a családorvos Legfontosabb megállapítások Az életkor önmagában nem kontraindikációja egyetlen onkológiai kezelésnek sem. Az idős betegeket tehát aktuális egészségi állapotuk és nem életkoruk alapján kell kezelni. Az idős betegek sokszor jelentéktelennek látszó panaszai mögött az esetleg fellelhető daganatos betegséget mindig ki kell zárni. Célszerű az elesettség lehetőleg objektív felmérése. A kronológiai és biológiai életkor jelentősen eltérhet egymástól. Az időskori változások vagy társbetegségek csak megnehezítik, de nem teszik szükségszerűen lehetetlenné az onkológiai kezeléseket. Az idős betegek ugyanannyit profitálnak az onkológiai kezelésekből, mint a fiatalabb korosztályok. a beteget nem küldte rögtön fül-orr-gégészhez, vagy ha nem talált semmi alarmírozót, nem követte a beteget (7). Az idős betegek sokszor jelentéktelennek látszó panaszai mögött az esetleg fellelhető daganatos betegséget mindig ki kell zárni. Állapotfelmérés Az idős daganatos (és nem daganatos) beteg kivizsgálása a szükséges képalkotó, labor- és fizikális vizsgálaton túl magába kell, hogy foglalja a beteg állapotfelmérését. Az NCCN (National Comprehensive Cancer Network) és az ISGO (International Society for Geriatric Oncology) egyaránt azt javasolja, hogy valamennyi 70 éves vagy annál idősebb beteg essen át ilyen felmérésen. Általában a CGA (comprehensive geriatric assessment) -tesztet alkalmazzák erre a célra. A CGA egy összetett, részletekbe menő kérdőív, ami számos szempontot vesz figyelembe, nevezetesen a társbetegségeket, a funkcionális státuszt, a kognitív funkciókat, a szociális helyzetet, a polypharmaciát, a geriátriai szindrómákat és a pszichés állapotot. A vizsgálatok azt mutatják, hogy a CGA a betegek felénél kimutat korábban nem felismert geriátriai problémákat és ezek figyelembevételével a kezelések során az életminőség, a teljes túlélés és a beteg együttműködése (complience) egyaránt fokozható. Mindezek ellenére a CGA nem terjedt el széleskörűen a klinikai gyakorlatban. Ennek oka a teszt időigényes volta, és a hozzáértő egészségügyi dolgozók limitált száma. A magyarországi helyzetet jól mutatja, hogy magyar nyelvre adoptált és validált formája a CGA-tesztnek nem létezik. Daganatos betegeken rövidebb kérdőíveket is (G8 és FTRST Flemish version of Triage Screening Tool] vizsgáltak, melyek prognosztikus értékűek a funkcionális kapacitás, illetve a teljes túlélés vonatkozásában (8). Egy másik tanulmányban azonban azt találták, hogy három rövid állapotfelmérő teszt (G8, FTRST és VES [vulnerable elders survey] -13) eredményei közt ellentmondás lehet (9). Végül, egy korábbi metaanalízis azt mutatta, hogy az idős onkológiai betegek állapotfelmérése a terápiás döntéshozatal 40 50%-ában szerepet játszik, mi több, egyes mellékhatások kockázatát előre jelezheti (10). Fontos még külön beszélni a törékenység, gyengeség, mulandóság, gyarlóság, esendőség (frailty) fogalmáról. A frailty az egyik legfontosabb geriátriai szindróma, tulajdonképpen a geriátriai szindrómák eredője. A frailty magába foglalja az életkorfüggő változásokat, mint például fiziológiás tartalékkapacitás csökkenése, a szervfunkciók változása, a sérülékenység mértéke vagy az egészségi állapot aktuális helyzete (11). Nincs egységes definíció, a különféle betegcsoportokra különféle kalkuláció létezik. A frailty-index a leghatékonyabb, de a CGA-felmérés eredményéből számítják, így alkalmazása nem egyszerű. Meghatározása azért fontos az onkológiában, mert az elesett állapotú beteg többnyire csak palliációra alkalmas. Klinikai aranysza- KLINIKAI ONKOLÓGIA 2017;4(2):

21 Telekes A Geriátriai onkológia 103 bály létezik az elesettség gyors felmérésére, ezt az 1. táblázat mutatja. A klinikai rutin természetesen képes felismerni az elesett állapotú beteget. Ezzel azonban az a probléma, hogy a kezelni akart betegség tüneteit is gyakran belekalkulálják, így a beteg éppen betegsége miatt nem kapja meg az adott esetben életmentő kezelést. Ezért célszerű az elesettség lehetőleg objektív felmérése. Daganatképződés és öregedés Az öregedés és daganatképződés folyamata komplex összefüggést mutat. A legnyilvánvalóbb, hogy a daganatincidencia és a tumoros mortalitás fokozódik az életkor előre haladásával. Ez az összefüggés a Földön élő valamennyi populáció vonatkozásában kimutatható. Ismert, hogy a DNS-sérülések akkumulálódnak az idő során, és ezek fokozzák mind az öregedés folyamatát, mind a daganatképződés kockázatát (12). Fontos azt is megérteni, hogy a carcinogenesis időigényes folyamat, ami a mai tudásunk szerint az esetek nagyobb részében, lépésekben történik, amelyek magukba foglalják a tumorszuppresszor gének gátlását és/vagy a celluláris onkogének aktiválódását (13). A helyzet azonban ennél sokkal bonyolultabb. Ugyanazok a mechanizmusok, amelyek fiatalkorban védenek a daganatképződés ellen, időskorban fokozzák az öregedés folyamatát. Erre vonatkozóan már 1957-ben felvetették az antagonisztikus pleiotrophia hipotézist (14). A pleiotrophia alatt az értendő, hogy egy gén nem egy, hanem több fenotípust meghatározó tulajdonságot szabályoz az organizmusban. Az antagonisztikus pleiotrophia azt jelenti, hogy egyazon gén által szabályozott folyamatok közül van, amelyik az organizmus állóképessége, működőképessége szempontjából kedvező és van, ami kedvezőtlen (antagonisztikus hatás). Williams eredeti megfogalmazásában natural selection may be said to be biased in favor of youth over old age whenever a conflict of interests arises ( a természetes szelekció mondhatjuk, hogy a fiatal javára kedvez az öregkorral szemben, amikor csak az érdekkonfliktus megjelenik ). Ez azt jelenti, hogy egy gén működésének hatása attól függően kedvező vagy kedvezőtlen, hogy mely életkorban működik. Ez az elmélet nem csupán az öregedésre adhat magyarázatot, de a daganatképződés fokozódására is az öregedés során. Erre példa a p53-gén, amely mind az öregedésben, mind a daganatképződésben szerepet játszik (15). Az, hogy az öregedés folyamata és a daganatképződés összefügg, egyéb adatok is mutatják. Az USA-ban 100 évet megélt emberek utódait vizsgálták, és azt találták, hogy a leszármazottakban alacsonyabb volt a cardiovascularis és daganatos halálozás, sőt az összmortalitás is, mint a kontrollcsoport utódaiban (16). Egy Dániában, ikreken végzett vizsgálat azt igazolta, hogy az ikerpár egyikének hosszú élete a másik esetében alacsonyabb daganatképződési hajlammal jár együtt, ami arra utal, hogy a 1. táblázat. Az elesettség gyors meghatározása A B C egy vagy több önellátási feladat nehezítettsége három vagy több társbetegség egy vagy több geriátriai szindróma (demencia, delírium, depresszió, inkontinencia, osteoporosis, rendszeres elesések, nehezített járás, felfekvések, alvászavar) hosszú élet és a csökkent daganatképződés familiáris faktorokkal függ össze (17). Végül még egy érdekes példa. Egy patológiai tanulmányban háromszázötven 95 éves vagy idősebb beteg, illetve több mint száz, 100 éves beteg boncolási eredményét dolgozták fel, és arra jutottak, hogy bizonyos életkor felett a daganatincidencia csökken (18). Nemcsak a daganat mint a halál oka, de az okkult tumorok száma is csökkent 95 év felett. Elgondolkodtató, hogy a daganatképződés csökkenése együtt járt a sarcopenia és atrophia fokozott előfordulásával, ami arra utal, hogy időskorban az anabolikus folyamatok csökkenése nem képes a tumor növekedésének biztosítására. Alternatív magyarázatként itt is felmerül annak a lehetősége, hogy a hosszú életet biztosító gének tumorprotektív hatásúak. A tudomány azt mutatja, hogy a legértékesebb örökség, amit a szüleinktől kaphatunk egy jó génállomány. Fontos, hogy a kronológiai és biológiai életkor jelentősen eltérhet egymástól, ezért fordulhat elő, hogy számos beteg kezelését a naptári életkora alapján tagadják meg, holott a biológiai kora azt lehetővé tenné. Az öregedés nagymértékben individuális, multidimenzionális folyamat. Két egyidős ember fizikai, mentális és egészségi állapota nagymértékben különbözhet. Éppen ezért az utóbbi években az öregedés olyan biológiai markereit keresik, amely elsősorban egy adott daganatos beteg fiziológiás korát mutatná (19). Az egyik legjobban dokumentált markere a biológiai életkornak a keringő lymphocytákban mért telomer hosszúsága. A telomerek a kromoszómák végén találhatók DNS-ek, amelyekben a TTAGGG-szekvencia mintegy 2500-szor ismétlődik. A telomer minden sejtosztódásnál megrövidül. A telomeráz enzim képes visszailleszteni a telomer szekvenciát, azonban a szomatikus sejtekben nem expresszálódik. A telomer így megszabja egy sejt proliferációs kapacitását. Egy friss metaanalízis szerint nincs összefüggés a rövid telomer és általában a daganatképződés között, azonban a gastrointestinalis és fej-nyaki tumorokban szignifikáns a kapcsolat, ami arra utal, hogy a telomerek szerepe az egyes tumorok képződésében eltérő lehet (20). A telomer egy újabb potenciális kapcsolat az öregedés és egyes daganatok képződése között. A fokozott plazmainterleukin-szint egy életkorfüggő gyulladásos marker, amely fokozott mortalitással, cardiovascularis halálozással és frailtyállapottal jár együtt (21). Mi több, az interleukin-6, amelyet döntően a T-sejtek szekretálnak, egyéb gyulladásos mediátorok képződését is szabályozza, mint például a KLINIKAI ONKOLÓGIA 2017;4(2):

22 104 Gyógyszeres kezelés TNF-α és a CRP. A CRP az onkológiai betegségekben is prognosztikai jelentőséggel bír (22). Végül fontos megemlíteni egy egészen friss közlemény eredményét (23). A daganatképződés oka lehet, környezeti ártalom, öröklött faktor vagy DNS replikációs hiba (R). A vizsgálatban a normál őssejtosztódások és 17 féle daganat kockázatát elemezték 69 országban. Az adatok erős korrelációt mutattak a daganatincidencia és normál őssejtosztódások között a környezettől függetlenül, azaz a daganatképződés fő oka az őssejtosztódások során szerzett mutációk. Az adatok arra utalnak, hogy a daganatok kétharmada véletlenszerű R-mutáción alapul, és nem a környezeti hatásokon, vagy öröklött faktorokon. Ez viszont azt jelenti, hogy a környezeti változtatásokkal csak a daganatok kisebb része megelőzhető. Ismert, hogy egy humán őssejt osztódásakor hozzávetőleg három mutáció történik (24). Egy tipikus szolid daganat több száz, vagy több ezer genetikai eltérést tartalmaz, amelyek többsége pontmutáció, kisebb insertio, deléció (25). Ezek közül azonban csak nagyon kevés az úgynevezett driver-mutáció, amelyik ok-okozati összefüggésben áll a daganatképződéssel. Az is ismert, hogy három, egymás után bekövetkező driver mutáció már elég egyes daganatok kialakulásához (26). Mivel a mutációk csak elenyésző része driver-mutáció, így érthető, hogy az idő előre haladásával miért fokozódik a daganatincidencia. Ezekből a vizsgálatokból még egy fontos következtetés adódik, nevezetesen a mutációk kialakulása a replikáció mechanizmus inherens része, a genetikai sokféleség biztosításának egyik módja. Amikor egy mutáció az adaptációt segíti elő, akkor az a környezethez való alkalmazkodás része és az életet védi, amikor a tumor kialakulásban játszik szerepet, az egyént elpusztítja. Daganatképződés tehát mindig lesz, a megelőzés csak kismértékben lehetséges, ezért a gyógyítás kell, hogy prioritást kapjon fiatalban, idősben egyaránt. Idős betegek onkológiai ellátásának problémái Egy 2015-ben készült felmérés szerint 25 EORTC által végzett, az életminőségre fókuszáló randomizált vizsgálatban, amelyekben több mint 6000 daganatos beteg vett részt, mindössze 9% (539 beteg) volt 70 éves, vagy idősebb (27). Ez eléggé meglepő módon, azt mutatja, hogy a daganatos betegségek kezelésének alapjául szolgáló klinikai vizsgálatokban pont az a populáció szerepel elenyésző számban, amelyben a daganatos incidencia a legmagasabb. Ezért az időskori onkológiában nehéz evidenciákon alapuló terápiákat alkalmazni. Az életkorfüggő farmakokinetikai változások az idős betegek gyógyszeres terápiáját megnehezítik. Az öregedéssel együtt járó organikus változások a farmakodinámiát is befolyásolhatják. Egy orálisan adandó gyógyszer esetén (pl. citosztatikum [methotrexat, capecitabin, lonsurf stb.), biológiai terápia (pazopanib, sunitinib, sorafenib, imatinib stb.) figyelembe kell venni, hogy az idős embereknél csökkennek a szekréciós kapacitások (saliva, gyomorsav, emésztőenzimek), változhat a mucosalis felszín (atrophia, gyulladás), illetve a bélrendszer perfúziója, ami az orális gyógyszerek biohasznosulásának nagyfokú variabilitását eredményezi. Megváltozik a májperfúzió is, ami a gyógyszermetabolizmust be folyásolja, és fokozott toxicitáshoz vezethet (28). De ugyanígy beszélhetnénk a vesefunkció változásáról, és sok más egyébről. Mindezeket a változásokat a gyógyszerterápia indítása előtt nem lehet megmérni, így az idős betegek esetén gyakori a túl- vagy aluldozírozás, mivel a terápiás sémákat a fiatalabb korosztályok kezelése során titrálják ki. A túldozírozás a mellékhatások megjelenéséből mindig kiderül, ezzel szemben az aluldozírozás eredménye a terápiás kudarc, ami amúgy is előfordul, mivel nincs 100%-ban hatékony onkológiai kezelés. Így a kelleténél kisebb dózis gyakran felismerés nélkül marad. Ezért idős beteg onkológiai kezelése során mindig figyelni kell a mellékhatásokat, és ha ezek egyáltalán nem jelentkeznek, gondolni kell az elégtelen dózis lehetőségére. Mindazonáltal, egy összefoglaló tanulmány szerint a kemoterápiás szerek többsége nem mutat életkorfüggő farmakokinetikai változásokat (29). Más a helyzet az intracelluláris kinetikával. Mérések szerint például a ciszplatin okozta DNS-keresztkötések eliminációja 24 óra alatt végbemegy az 50 évnél fiatalabbak, de több mint 90 órát vesz igénybe a 70 éves vagy annál idősebbek esetén (30). A DPD (dehydropyrimidin dehydrogenase) enzim mennyisége, ami a fluoropyrimidineket katabolizálja a sejten belül, idősek esetén csökkent lehet (31). Fontos tehát megérteni, hogy a szérumkinetika nem mindig tükrözi az intracelluláris folyamatokat, így idős betegeknél mindig alacsonyabb dózissal kell kezdeni a kezelést és lépésenként emelni a standard dózisig ( start low, go slow ). Osztályos gyakorlatunkban, ha a kezelést 100%-os dózisig felemeltük, és a beteg jól bírja az adjuváns kezelést akkor a dózistitrálás lépéseit nem számítjuk be a standard ciklusokba, azaz a beteg a 100% dózisból kell, hogy megkapja a szükséges összes ciklust. A vesefunkció mérése a rutin labordiagnosztika része, így a kezelések tervezése során ezt figyelembe lehet és kell venni. A 2. táblázat az egyes szerek dózismódosítását mutatja a GFR függvényében. A hemoglobinszintet az idősek esetén 12 mg/dl szinten, vagy a felett kell tartani, mert az adatok szerint a fáradtság tünete így optimalizálható (32). Alig van azonban információ a biológiai szerek időskori alkalmazásával kapcsolatban. Fontos azonban megérteni, hogy a toxicitás inherens része a daganatterápiának az életkortól függetlenül is. Mivel az életkor okozta változások fokozott toxicitást eredményezhetnek, ezért az életkor fontos szempont a terápiás döntések meghozatalakor, de önmagában nem kontraindikálja a kezeléseket, csak fokozott óvatosságot tesz KLINIKAI ONKOLÓGIA 2017;4(2):

23 Telekes A Geriátriai onkológia táblázat. Kemoterápiás szerek dózisai a GFR függvényében Gyógyszer Kreatininclearence ml/min Bleomycin 0,7 0,6 NJ Carboplatin Calvertformula Carmustin 0,80 0,75 NJ Ciszplatin 0,75 0,50 NJ Cytarabin (magas dózis) 0,60 0,50 NJ Dacarbazin 0,80 0,75 0,70 Fludarabin 0,80 0,75 0,65 Hydroxyurea 0,80 0,75 0,70 Ifosfamid 0,80 0,75 0,70 Meiphalan 0,85 0,75 0,70 Methotrexat 0,65 0,50 NJ Mithramycin 0,75 0,50 NJ Mitomycin C 0,75 0,50 NJ Nitrosoureak NJ NJ NJ Topotecan 0,75 0,50 NJ NJ=nem javasolt az adott gyógyszer beadása szükségessé. Mégis, az idős betegek gyakran nem a megfelelő módon kezeltek, azaz elégtelen terápiában részesülnek (33). Meg kell még említeni a társbetegségek problémakörét is. A gyakori komorbiditások komplikálhatják az onkológiai kezeléseket. A szívbetegségek kontraindikálhatják a potenciálisan kardiotoxikus szerek adását, egyes szerek hypertoniát okozhatnak, így magas vérnyomásos betegnél az alkalmazásuk ellenjavallt lehet. A demencia esetén otthon szedendő tablettás készítmények nem feltétlenül kívánatosak. A neuropathiás beteg tüneteit a vincristinnel történő kezelés tovább ronthatja. A terápia vagy premedikáció során alkalmazott szteroid elektrolitzavarokhoz, proximális myopathiához és így elesésekhez vezethet stb. A látás- vagy hallászavar befolyásolhatja a beleegyező nyilatkozat megértését, illetve complience-problémákat okozhat. Három olyan vizsgálat van, amelyekben a 70 éves vagy idősebb daganatos betegek a kezelés előtt részletes állapotfelmérésen (CGA) estek át (34 36). Ezek alapján a társbetegség előfordulása elérte a 90%-ot, a funkcionális függőség a 70%-ot, a malnutríció és a memóriazavar a 20%-ot és a polypharmacia a 40%-ot. Ezek az adatok nemcsak az állapotfelmérés hasznosságát, de az időskori onkológia nehézségeit is jól reprezentálják. Az idős betegek onkológiai ellátásának alapvető hiányosságait mutatja, hogy nincs konszenzus arra vonatkozóan, hogy ezeket a terápia szempontjából hogyan kell figyelembe venni. Mi több, a társbetegségekre hivatkozva némely beteg nem részesül a daganatos betegsége szempontjából életmentő kezelésben (37). Fontos leszögezni, hogy egy korábbi daganat a beteg anamnézisében nem kizáró ok egy újabb daganat agresszív kezelése vonatkozásában, mivel manapság egy embernek élete során akár több kezelhető és potenciálisan gyógyítható daganata lehet. A geriátriai onkológia kérdésfeltevése és célja is esetenként eltér a fiatalabbak kezelése kapcsán felmerülőktől. Idős beteg esetén fontos kérdés, hogy a beteg a daganatával vagy a daganatába hal meg (lásd pl. prosztatadaganat). Idős betegek onkológiai kezelésének eredményei Az általános sztereotípia ellenére idős betegeknek is adható agresszív kemoterápia. Egy retrospektív analízis szerint kissejtes tüdődaganat (SCLC) esetén 171 hetvenöt éves vagy annál idősebb betegeket küldtek standard kemoterápiára között Kanada Alberta területén. A kemoterápiára javasolt betegek 68%-a (n=117) megkezdte a kezeléseket, 36% megkapta az összes ciklust (21% teljes [n=36], 15% csökkentett [n=25] dózisban). A tervezett kezelést nem tudták leadni a betegek 33%-a esetén (ezek közül standard dózist kapott 24% [n=41], illetve csökkentett dózist 9% [n=15]).az alkalmazott terápiák ciszplatin/etoposid (31%), carboplatin/etoposid (47%), CAV (cyclophosphamid/ad riamycin/vincristin) (1%), és orális etoposid (21%) voltak. A Kaplan Maieranalízis szerint a kemoterápiát komplettáló betegek szignifikánsan tovább éltek, mint akik nem fejezték be a kezeléseket, és ez a csökkentett dózissal kezeltek esetén is igaz volt. Nevezetesen, egynek tekintve a teljes dózisú kemoterápiát befejezettek halálozási kockázatát (HR), a csökkentett dózis esetén ez 1,02 (92% CI [konfidenciaintervallum] 0,57 1,82) a kemoterápiát be nem fejezők esetén pedig 2,72 (95% CI 1,52 4,87) (38). Egy tanulmányban 65 éves vagy idősebb stádium I III. emlőrákos betegek kezelésének eredményeit tekintették át, akiknél között diagnosztizáltak emlődaganatot. A emlőrákos betegből, akik a fenti kritériumoknak megfeleltek összesen 4500 beteg részesült kemoterápiában. Az adjuváns kemoterápiát kapó betegek száma az idősek között 1991-ben 7,4%, 1999-ben 16,3% volt (p<0,0001). A kemoterápia nem fokozta a túlélést a nyirokcsomó-negatív, illetve a nyirokcsomó- és ösztrogénreceptor-pozitív csoportokban (hazard ratio [HR], 1,05; 95% CI, 0,85 1,31). Azonban, a nyirokcsomó-pozitív/ösztrogénreceptor-negatív csoportban az adjuváns kemoterápia szignifikáns módon KLINIKAI ONKOLÓGIA 2017;4(2):

24 106 Gyógyszeres kezelés csökkentette az emlőrák mortalitást (HR, 0,72; 95% CI, 0,54 0,96), ami a 70 éves vagy idősebb csoportban is kimutatható volt (HR, 0,74; 95% CI, 0,56 0,97) (39). Az adjuváns antihormon-terápia csökkenti az emlőrák kiújulását és a daganatos eredetű halálozást az 50 évnél fiatalabb és a 70 évnél idősebb betegek esetén egyaránt (40). Hasonlóképpen az adjuváns kemoterápia hatékony időskori, posztmenopauzális emlődaganat kezelésére (41). Az epithelialis ovarium carcinoma az idősebbek betegsége. A medián életkor a diagnózis idején 63 év, és a betegek 45,8%-a 65 éves, vagy idősebb. Az esetek 70%-ában a tumor a diagnózis idején már előrehaladott állapotban van. Mai napig nincs hatékony szűrés, ami a betegséget korai stádiumban felismerné, és ezáltal a túlélést jelentősen javítaná. Az életkor előrehaladtával a teljes túlélés jelentősen csökken. Ennek az oka nem egyértelmű, azonban jelentős szerepet játszhat benne az elégtelen kezelés (42, 43). A GOG (Gynecologic Oncology Group) 182-es vizsgálatban 3686 stádium III IV. ovariumtumoros beteg vett részt, ezek 16,8 %-a (n=620) volt 70 éves vagy idősebb. A vizsgálatban a carboplatin+paclitaxel mellé adtak egy harmadik gyógyszert (gemzar, liposzómás doxorubicin vagy topotecan). Az elsődleges végpont a teljes túlélés (OS) volt. A vizsgálatot úgy tervezték, hogy a referenciakaron bekövetkezett 240 PFS-esemény (progresszió vagy halálozás) után interim analízist végeznek. Ennek értelme az volt, hogy az esetleges előnnyel nem járó karokat lezárják. Azt a hármas kombinációt tekintették előnyösnek, ahol a PFS-események száma legalább 7%-kal kevesebb, mint a referencia carboplatin+taxol ágon. Mivel ez egyik triplet kombinációs karon sem következett be, a vizsgálatot lezárták. A referens karon a PFS, illetve OS 15,4, illetve 39,6 hónap, ugyanez az idős korcsoportban 15 és 37 hónap volt. Mindez az idős betegek esetén is a kemoterápia mellett szól (44). A FOLFOX4 és FOLFOX7 kezelések összehasonlító vizsgálatában harminchét éves korcsoportba tartozó beteg vett részt. Az adataik analízise azt igazolta, hogy a kezelés hatékonysága nem csökkent az idősek között. A teljes válaszráta (ORR) az idősek esetén 59,4%, a fiatalabbak között 59% volt. A medián progressziómentes túlélés (PFS) és teljes túlélés (OS) az idősek között 9 és 20,7 hónap, a fiatalabbak esetén 9 és 20,2 hónap volt. Az idősek valamivel több mellékhatást tapasztaltak (a grade 3-4 toxicitás 65% vs. 48%; a neutropenia 41% vs. 24%; a neurotoxicitás 22% vs. 11%), volt, melyekből egyedül a neutropenia közti különbség volt szignifikáns. A toxicitás kezelhető volt, terápiával összefüggésbe hozható halálozás az idősek között nem volt (45). A FOLFIRI kezelés hatékonyságát és biztonságosságát is tanulmányozták idős betegek metasztatikus colorectalis és gyomordaganata esetén. A kohorsz vizsgálatban 934 vastagbéldaganatos és 611 gyomordaganatos beteg vett részt, akik első vagy másodvonalban részesültek FOLFIRI kezelésben. A betegek két csoportját hasonlították össze (<70 év, illetve 70 év). A HR-értékek a két csoportban sem a vastagbéldaganat, sem a gyomorrák esetén nem mutattak szignifikáns eltérést. A toxicitások azonban az idősekben kissé magasabb arányban fordultak elő (febrilis neutropenia vastagbéldaganat esetén 22,1% vs. 14,6%, illetve a gyomortumor esetén 32,5% vs. 22,5%; grade 3 asthenia vastagbéldaganat esetén 3,8% vs. 1,7%, illetve gyomortumor esetén 5,5% vs. 2,9%). A mucositis és anorexia gyakoribb volt, míg a hányinger, hányás ritkább volt az idősebbek esetén (46). Egy összefoglaló tanulmányban az idős colorectalis daganatos betegek kezelését tekintették át (47). A szerző az alábbi következtetésekre jutott: Stádium III. idős daganatos betegek esetén az adjuváns kezelés (5FU, capecitabin) ugyanolyan hatékony, mint a fiatalabbakban, a toxicitás nem fokozott. A retrospektív vizsgálatok adatai ellentmondásosak, randomizált vizsgálati adatok viszont nincsenek, így a kombinált kemoterápia az idősek esetén óvatosságot igényel, különösen lokálisan előrehaladott rectumtumor esetén. A kombinált kemoterápia az idős metasztatikus betegek esetén is adható. Elesett állapotú idős betegek esetén a monoterápia vagy a stop-and-go megközelítés előnyös lehet. Végül, stádium III. vastagbéldaganatos betegek esetén az életkor nem csökkentette az adjuváns kemoterápia hasznát (48). A hasnyálmirigy-daganatok több mint 50%-a hatvanéves kor felett fordul elő, több mint egyharmada a 70 év felettieket érinti (49). A hasnyálmirigyrák gyakorisága a teljes populációra nézve 11,7%, azonban a 65, illetve 80 év feletti korcsoportban 66,4%, illetve 91,1% (50). Jelenleg csak a sebészeti beavatkozás az, ami kuratív eredménnyel járhat, ez azonban az esetek kevesebb mint 20%-ában kivitelezhető. Így a pancreasdaganat kezelése típusos példája az időskori onkológiai gyógyszeres terápiának. A műthető idős betegek esetén az adjuváns kemoterápia előnyt jelent. Erre is egy példa a sok közül. A CONKO-001 fázis III. vizsgálatban 368 beteget randomizáltak műtét után adjuváns gemzar kezelésre vagy obszervációra. A medián túlélés a kezelt és obszervált csoportban 13,4 vs. 6,7 hónap volt (HR=0,55, p<0,001). A betegek medián életkora 62 év volt, és 219 beteg (62%) 65 évnél idősebb volt. Multivariancia-analízis alapján az életkor nem befolyásolta a kezelés hatásosságát (51). A betegek több mint 50%-a metasztatikus állapotban kerül diagnózisra. A metasztatikus pancreastumor prognózisa rossz, az ötéves túlélés 2% (52). Mivel előrehaladott pancreastumor a betegek elesett állapotával jár, így a gyógyszeres kezelés problematikus. Ezért terápiás algoritmust dolgoztak ki, amely az funkcionális státuszt és az életkort is figyelembe veszi. Ezt mutatja az 1. ábra. A táblázatból azonnal szembetűnik, hogy idős betegek esetén a jobb tolerancia miatt a gemzar-abraxan KLINIKAI ONKOLÓGIA 2017;4(2):

25 Telekes A Geriátriai onkológia ábra. A pancreastumor kemoterápiája a fizikai állapot és életkor alapján (53) (albuminhoz kötött paclitaxel) az első választású terápia. Ezt 2013-ban vezették be, mert szignifikáns módon fokozta az OS-, PFS- és RR-értékeket a mono-gemzarhoz képest. A magyar onkológia sanyarú helyzetét és a szakmai képviselet, illetve hatóságok inkompetenciáját mutatja, hogy az abraxan rutinszerűen még mindig nem elérhető Magyarországon, még abban az indikációban sem, ahol első választásként javasolt. A hólyagdaganat is elsősorban az idős kor betegsége. A medián életkor a diagnózis idején 73 év, és a legtöbb új betegséget év között fedezik fel (54). A hólyagdaganatok optimális kezelése még mindig vita tárgya. Különösen igaz ez a nem izom invazív hólyagrák (NMIBC) esetén. Terjedelmi okokból csak az időseket érintő legfontosabb ismeretekkel foglalkozunk. Az intravesicalis BCG-kezelés a transurethralis reszekciót követően hatékonyabb a rekurrencia vagy progresszió megelőzésében, mint a mitomycin C vagy epirubicin, mind in situ, mind T1 tumor esetén (55, 56). A BCG pontos hatásmechanizmusa azonban nem ismert, a feltételezések szerint az urotheliumhoz kötődik, ami gyulladást okoz és a gyulladásos citokinek felszabadulását eredményezi. A kemokin- és citokinszignálok hatására odavándorolt T- és NK-sejtek által okozott cytolisis felelős a BCG hatásáért (57). Ehhez az immunológiai hatáshoz azonban hatékony immunrendszer szükséges. Az adaptív immunválasz azonban idős korban jelentősen csökken (58). Vannak adatok, melyek arra utalnak, hogy a BCG hatása idősekben csökken. Egy tanulmányban a kétéves visszaesésmentes túlélést vizsgálták intravesicalis BCG adását követően. Ez életkorfüggő eredményt adott, nevezetesen, a éves és a >80 éves korosztályokban az eredmény 61% és 39% volt. Multivariancia-analízis szerint az életkor független prognosztikai faktornak bizonyult, a terápiás válasz tekintetében (59). Ezzel együtt úgy tűnik, a BCG még a 70 év felettiek esetén is hatékonyabb, mint az intravesicalis epirubicin kemoterápia, de a hatékonyság különbség az immunterápia vonatkozásában itt is kimutatható volt a 70 évnél fiatalabbak javára (60). A BCG-kezelést azonban az időseknél óvatosan kell alkalmazni a mellékhatások miatt. Egy tanulmányban azt találták, hogy a komplikáció ráta BCG-kezelés esetén a<70 év és 70 év korcsoportokban 17,6%, illetve 48,6% volt. A komplikációt elszenvedő betegek átlagéletkora szignifikáns módon magasabb volt, mint a komplikáció nélküli kezelésben részesülteké (76 év vs. 70,3 év) (61). Az izom invazív hólyagdaganat vagy de novo alakul ki, vagy a nem izom invazív daganat progressziójaként. A radikális cystectomia kuratív célú beavatkozás ebben a betegségben, mégis egy tanulmányban azt találták, hogy a 65 évnél idősebbek mindössze 21%-a részesült ebben a terápiában (62). A cystectomiára állapotuk miatt nem alkalmas betegek esetén a szóba jövő kezelés a radiokemoterápia. Ilyenkor a ciszplatin az alkalmazott kemoterápiás szer, azonban vesefunkció vagy hallásproblémával küzdő idős betegek nem kaphatnak ciszplatint. Ezért egy egészen új közleményben a paclitaxelt alkalmazták radioszenzitizáló ágensként (3 25 mg/m 2,1,5 hét alatt). Az előzetes vizsgálatba 3 beteget vontak be (69, 75, 79 évesek), valamennyinek a hisztológiai grade 3-as volt. Az 5 éves túlélés és lokális kontroll 100% volt, az akut és késői toxicitás egyaránt grade 1-nek bizonyult. A szerzők a protokollt idős betegeknek javasolják, akik intenzívebb kezelést nem tolerálnak (63). Következtetések Az idős daganatos betegek onkológiai kezelése számos előítélettől, sztereotípiától vagy éppen az új ismeretek hiányától torzított. Annak ellenére, hogy már többféle tumorspecifikus és általános guideline is létezik (NCCN, ESMO, ISGO [=SIOG], ASCO), az idős betegek nem kapják meg a szükséges kezeléseket. Az idős daganatos beteg ugyanannyit profitál a kezelésekből, mint fiatalabb társa. Az idős betegeket tehát aktuális egészségi állapotuk és nem életkoruk alapján kell kezelni. A fenti példák is azt sugallják, hogy kellő óvatossággal még a nagyon idős betegek is kezelhetők. Mivel egy daganatos betegnek kezelés nélkül nem sok esélye van, ha van egyáltalán, amikor csak lehet a terápiát meg kell kísérelni. Sokat segít a betegek részletes tájékoztatása, a potenciális előnyök és hátrányok megbeszélése a beteggel, hogy az információkon alapuló döntését figyelembe tudjuk venni. Idős beteg esetén mindig csökkentett dózissal kell kezdeni, és lassan kell emelni a dózist. A kezeléseket a beteg által tolerált dózissal kell végezni. Egyes daganatok kemoszenzitívek, ilyenkor egymás után adhatók a különféle kezelések, ha a beteg progrediál. Semmilyen szabály nem mondja ki, hogy két vagy három kezelés után a betegnél az aktív onkoterápiát be kell fejezni. Saját gyakorlatunkban, még a hetedik vonalbeli kemoterápiával is 9 hónap progressziómentes túlélést tudtunk biztosítani egy ovariumtumoros betegnek, aki már a diagnózis idején metasztatikus volt. A beteg összesen 8 éven át kapott különféle kezeléseket (64). A kezeléseket a beteg toleranciájához kell szabni. Időseknél a terá- KLINIKAI ONKOLÓGIA 2017;4(2):

26 108 Gyógyszeres kezelés piás szünetek közbeiktatásával történő kezelések még mindig többet érnek, mint a nem kezelés. Számos fenti példa bizonyítja ezt. Jelen közleményben csak példákat tudtunk felhozni a leggyakoribb daganatok kezelése kapcsán az időseket érintő problémákra, illetve a geriátriai onkológia hátterében álló folyamatokra és teendőkre. A társadalom elöregedése azonban előrevetíti, hogy a geriátriai onkológia a klinikai onkológia legfontosabb ágává válik a jövőben. Ahogy a pediátriai onkológia, mint szubspecialitás, voltát senki nem vonja kétségbe, ugyanígy a geriátriai onkológia is feltehetően önálló keretek közt fog a jövőben működni. Irodalom 1. Cancer incidence by age. Cancer research UK. cancerresearchuk.org/cancer-info/cancerstats/incidence/ age/#elderly 2. World Health Organisation. European regional office. Data and statistics. int/en/health-topics/ Life-stages/healthy-ageing/ healthy-ageing 3. Surbone A, Kagawa-Singer M, Terret C, et al. The illness trajectory of elderly cancer patients across cultures: SIOG position paper. Ann Oncol 2007;18: Richards MA, et al. Influence of delay on survival in patients with breast cancer: a systematic review. The Lancet 1999;353: Ramirez AJ, Westcombe AM, Burgess CC, et al. Factors predicting delayed presentation of symptomatic breast cancer: a systematic review. The Lancet 1999;353: McArdle CS, Hole DJ. Outcome following surgery for colorectal cancer: analysis by hospital after adjustment for case-mix and deprivation. Br J Cancer 2002;86: Alho OP, et al. Head and neck cancer in primary care: presenting symptoms and the effect of delayed diagnosis of cancer cases. CMAJ 2006;174:6: Kenis C, Decoster L, Van Puyvelde K, et al. Performance of two geriatric screening tools in older patients with cancer. J Clin Oncol 2014;32(1): Joshi A, Tandon N, Patil VM, et al. Agreement analysis between three different short geriatric screening scales in patients undergoing chemotherapy for solid tumors. J Cancer Res Ther Ahead of print. 10. Puts MTE, Hardt J, Monette J, et al. Use of Geriatric Assessment for Older Adults in the Oncology Setting: A Systematic Review. J Natl Cancer Inst 2012;104(15): Chen X, Mao G, Leng SX. Frailty syndrome: an overview. Clinical Interventions in Aging 2014;9: Medawar PB. An unsolved problem of biology. London: H. K. Lewis & Co.; Anisimov VN. Biological interactions of aging and carcinogenesis. In Balducci L, Extermann M (eds.): Biological Basis of Geriatric Oncology. New York: Springer; p Williams GC. Pleiotropy, natural selection, and the evolution of senescence. Evolution1957;11: doi: / Ungewitter E, Scrable H. Antagonistic pleiotropy and p53. Mech Ageing Dev 2009;130(1-2): Terry DF, Wilcox MA, Mccormick MA, et al. Lower all-cause, cardiovascular, and cancer mortality in centenarians offspring. J Am Geriatr Soc 2004;52: Christensen K, Pedersen JK, Hjelmborg JV, et al. Cancer and Longevity Is There a Trade-off? A Study of Cooccurrence in Danish Twin Pairs Born J Gerontol Ser A Biol Sci Med Sci 2012;67: Stanta G, Campagner L, Cavallieri F, et al. Cancer in the oldest old: what we have learned from autopsy studies. Clin Ger Med 1997;13: Pallis AG, Hatse S, Brouwers B, et al. Evaluating the physiological reserves of older patients with cancer: the value of potential biomarkers of aging? J Geriatr Oncol 2014;5: Zhu X, Han W, Xue W, et al. The association between telomere length and cancer risk in population studies. Scientific Reports 6:22243 DOI: /srep Adriaensen W, Mathei C, Vaes B, et al. Interleukin-6 as a first-rated serum inflammatory marker to predict mortality and hospitalization in the oldest old: a regression and CART approach in the BELFRAIL study. Exp Gerontol 2015;69: Deme D, Telekes A. A C-reaktív protein (CRP) plazmaszintjének prognosztikai jelentősége az onkológiában. Orvosi Hetilap 2017;158(7): Tomasetti C, Li L, Vogelstein B. Stemcell divisions, somatic mutations, cancer etiology, and cancer prevention. Science 2017;355: Tomasetti C, Vogelstein B, Parmigiani G. Half or more of the somatic mutations in cancers of self-renewing tissues originate prior to tumor initiation. PNAS 2013;110(6): Vogelstein B, Papadopoulosn N, Velculescu VE, et al. Cancer genome landscapes. Science. 2013;339(6127): Tomasetti C, Marchionni R, Nowak MA, et al. Only three driver gene mutations are required for the development of lung and colorectal cancers. PNAS 2015;112(1): Quinten C, Coens C, Ghislain I, et al. The effects of age on healthrelated quality of life in cancer populations: a pooled analysis of randomized controlled trials using the European Organisation for Research and Treatment of Cancer (EORTC) QLQ-C30 involving 6024 cancer patients. Eur J Cancer 2015;51: Shi S, Klotz U. Age-related changes in pharmacokinetics. Curr Drug Metab 2011;12: Hurria A, Lichtman SM. Clinical pharmacology of cancer therapies in older adults. Br J Cancer 2008;98: Rudd GN, Hartley JA, Souhami RL. Persistence of cisplatin induced DNA interstrand crosslinking in peripheral blood mononuclear cells from elderly and younger individuals. Cancer Chemother Pharmacol 1995;35: Stein BN, Petrelli NJ, Douglass HO, et al. Age and sex are independent predictors of 5-fluorouracil toxicity. Cancer 1995;75: Zinzani PL, Storti S, Zaccaria A, et al. Elderly aggressive histology non-hodgkin s lymphoma: first line VNCOP-B regimen experience on 350 patients. Blood 1999;94: Swaminathan D, Swaminathan V. Geriatric oncology: problems with under-treatment within this population. Cancer Biol Med 2015;12: Repetto L, Fratino L, Audisio RA, et al. Comprehensive geriatric assessment adds information to the Eastern Cooperative Group performance status in elderly cancer patients. An Italian Group for Geriatric Oncology Study. J Clin Oncol 2002;20: Ingram SS, Seo PH, Martell RE, et al. Comprehensive assessment of the elderly cancer patient: the feasibility of self-report methodology. J Clin Oncol 2002;20: Extermann M, Overcash J, Lyman GH, et al. Comorbidity and functional status are independent in older cancer patients. J Clin Oncol 1998;16: Sarfati D, Koczwara B, Jackson C. The impact of comorbidity on cancer and its treatment. CA Cancer J Clin 2016;66(4): Fisher S, Al-Fayea TM, Winget M, et al. Uptake and Tolerance of Chemotherapy in Elderly Patients with Small Cell Lung Cancer and Impact on Survival. J Cancer Epidemiol 2012; Article ID , 9 pages; doi: /2012/ Giordani SH, Duan Z, Kuo J-F, et al. Use and Outcomes of Adjuvant Chemotherapy in Older Women With Breast Cancer. J Clin Oncol 2006;24: KLINIKAI ONKOLÓGIA 2017;4(2):

27 Telekes A Geriátriai onkológia Early Breast Cancer Trialists Collaborative Group: Tamoxifen for early breast cancer: an overview of the randomized trials. Lancet 1998;351: Early breast cancer Trialists Collaborative Group: Polychemotherapy for early breast cancer; an overview of the randomised trials. Lancet 1998;352: Bouchardy C, Rapiti E, Blagojevic S, et al. Older female cancer patients: importance, causes, and consequences of undertreatment. J Clin Oncol 2007;25: Fourcadier E, Trétarre B, Gras-Aygon C, et al. Under-treatment of elderly patients with ovarian cancer: a population based study. BMC Cancer 2015;15: Tero MY, Power DG, Tew WP, et al. Doublet Chemotherapy in the Elderly Patient With Ovarian Cancer. The Oncologist 2012;17: Figer A, Perez-Staub N, Carola E, et al. FOLFOX in patients aged between 76 and 80 years with metastatic colorectal cancer. Cancer 2007;110(12): Kim J-W, Lee K-W, Kim K-P, et al. Efficacy and Safety of FOLFIRI Regimen in Elderly Versus Nonelderly Patients with Metastatic Colorectal or Gastric Cancer. The Oncologist 2017;22: Kim JH. Chemotherapy for colorectal cancer in the elderly. World J Gastroenterol 2015;21(17): Sargent DJ, Goldberg RM, Jacobson SD, et al. A pooled analysis of adjuvant chemotherapy for resected colon cancer in elderly patients. N Engl J Med 2001;345: Siegel RL, Miller KD, Jemal A. Cancer statistics, CA Cancer J Clin 2015;65: Altekruse SF, Kosary CL, Krapcho M, et al. editors. SEER Cancer Statistics Review, , National Cancer Institute Available from: URL: Oettle H, Neuhaus P, Hochhaus A, et al. Adjuvant chemotherapy with gemcitabine and long-term outcomes among patients with resected pancreatic cancer: the CONKO-001 randomized trial. JAMA 2013;310: Siegel R, Ma J, Zou Z, Jemal A. Cancer statistics, CA Cancer J Clin 2014;64: Higuera O, Ghanem I, Nasimi R, et al. Management of pancreatic cancer in the elderly. World J Gastroenterol 2016;22(2): Galsky MD. How I treat bladder cancer in elderly patients. J Geriatr Oncol 2015;6: Sylvester RJ, van der Meijden AP, Witjes JA, et al. Bacillus calmette-guerin versus chemotherapy for the intravesical treatment of patients with carcinoma in situ of the bladder: a meta-analysis of the published results of randomized clinical trials. J Urol 2005;174: Gontero P, Sylvester R, Pisano F, et al. The impact of retransurethral resection on clinical outcomes in a large multicentre cohort of patients with T1 high-grade/grade 3 bladder cancer treated with bacille Calmette-Guérin. BJU Int 2016;118: Brandau S, Suttmann H. Thirty years of BCG immunotherapy for non-muscle invasive bladder cancer: a success story with room for improvement. Biomed Pharmacother 2007;61: DeVeale B, Brummel T, Seroude L. Immunity and aging: the enemy within? Aging Cell 2004;3: Joudi FN, Smith BJ, O Donnell MA, et al. The impact of age on the response of patients with superficial bladder cancer to intravesical immunotherapy. J Urol 2006;175: Oddens JR, Sylvester RJ, Brausi MA, et al. The effect of age on the efficacy of maintenance bacillus CalmetteGuérin relative to maintenance epirubicin in patients with stage Ta T1 urothelial bladder cancer: results from EORTC genito-urinary group study Eur Urol 2014;66: Heiner JG, Terris MK. Effect of advanced age on the development of complications from intravesical bacillus Calmette- Guérin therapy. Urol Oncol 2008;26: Gore JL, Litwin MS, Lai J, et al. Use of radical cystectomy for patients with invasive bladder cancer. J Natl Cancer Inst 2010;102: Käsmann L, Manig L, Janssen S, Rades D. Chemoradiation Including Paclitaxel for Locally Recurrent Muscle-invasive Bladder Cancer in Elderly Patients. In Vivo 2017;31: Horváth DK, Kósa J, Futó I, Telekes A. Metasztatikus ovariumcarcinoma kemoterápiás kezelése nyolc éven át. Orvosi Hetilap 2016;157(44): KLINIKAI ONKOLÓGIA 2017;4(2):

28

29

30

31 GYÓGYSZERES KEZELÉS 113 AZ EMLŐRÁK ADJUVÁNS KEZELÉSE Adjuvant treatment of breast cancer Pajkos Gábor Bács-Kiskun Megyei Kórház, a Szegedi Tudományegyetem ÁOK Oktató Kórháza, Onkoradiológiai Központ, Kecskemét ÖSSZEFOGLALÓ Az optimális adjuváns kezelés választása állandó szakmai viták, kétségek és már meglévő vagy folyamatban lévő evidenciák ütköztetésén alapul. Az egyre újabb vizsgálati eredmények következtében a szakmai ajánlások rendszeresen változnak, megújulnak. Az elmúlt évben a III. Kecskeméti Emlőrák Konszenzus Konferencia hazai szakemberek által összeállított alapos és korszerű szakmai útmutatást adott. Jelen közlemény a korai emlőrák adjuváns kezelési lehetőségeit foglalja össze, elsősorban a kemoterápiával foglalkozó szakemberek szempontjai alapján, az időközben megjelent újabb eredményeket is figyelembe véve. Kulcsszavak: korai emlőrák, adjuváns terápia, multiparaméteres molekuláris teszt, biszfoszfonát SUMMARY Choice of optimal adjuvant treatment has been based on present debates, doubts and commit offence against processing or existing evidences. Clinical research has been resulted changes and renewal of practice decisions continuously. 3rd Breast Cancer Consensus Conference held on Kecskemét last year corresponded by Hungarian experts of the field has given up to date and well-defined guideline. Present paper try to give a summary of adjuvant treatment courses for early breast cancer in consideration of last results of research since then. Key words: early breast cancer, adjuvant treatment, multigene assay, bisphosphonate Az emlőrák kiegészítő adjuváns kezelése könyvtárnyi közlemény témája. Első lépései az emlőrák hormonérzékenységének megsejtése Schnizinger által, akinek javaslatára Beatson végezte az első bilateralis ovariectomiákat lokálisan előrehaladott és metasztatikus emlőrákok esetében sikerrel. A múlt század harmincas éveiben Taylor számolt be megfigyeléséről, miszerint a bilateralis ovariumirradiáció után a metasztázisok megjelenése lényegesen később következik be. A két világháború között a sebészi vagy röntgenkasztráció rutin eljárássá vált éppúgy az emlőrák korai, mint metasztatikus stádiumában. Az irreverzibilis kasztrációk után a másik nagy lépés a reverzibilis hormongátló gyógyszerek szelektív ösztrogénreceptor-modulátorok, antiösztrogének, GNRH-analógok megjele né se Levelező szerző: Dr. Pajkos Gábor Bács-Kiskun Megyei Kórház, a Szegedi Tudományegyetem ÁOK Oktató Kórháza, Onkoradiológiai Központ; 6000 Kecskemét, Nyíri út 38. Telefon: +36 (76) , fax: +36 (76) pajkosg@kmk.hu volt. A tamoxifen eredetileg fogamzásgátlóként került kifejlesztésre, 1973-as bevezetése óta az egyik leggyakrabban alkalmazott rákellenes szer. A műtétet követő kemoterápia alkalmazása már az ötvenes években megkezdődött, majd a következő évtizedben már polikemoterápiával folytak vizsgálatok. A hetvenes években Gianni Bonadonna és Bernie Fisher nyomán az adjuváns kemoterápia az emlőrák multidiszcip lináris szemléletű kezelésének alapvető modalitása lett. Az optimális adjuváns kezelés választása folyamatosan változó világunkban állandó szakmai viták, kétségek és már meglévő vagy folyamatban lévő evidenciák ütköztetésén alapul. Az állandó változás, az egyre újabb vizsgálati eredmények következtében a szakmai ajánlások rendszeres frissítése, megújítása szükséges. A Magyar Onkológia szeptemberi számában közölte a III. Kecskeméti Emlőrák Konszenzus Konfe rencia hazai szakemberek által összeállított alapos és korszerű összefoglaló anyagát (1). Ebben az összefog lalóban nem az ott leírtakkal ellenkező vagy azokat vitató közlemény írása a cél, hanem elsősorban a kemoterápiás szakemberek szemszögéből tekintjük át az adjuváns KLINIKAI ONKOLÓGIA 2017;4(2):

32 114 Gyógyszeres kezelés terápia lehetőségeit, az időközben megjelent újabb eredményeket is figyelembe véve, változatlanul a kockázati besorolást előtérbe helyezve. Az adjuváns kezelés megválasztását alapvetően a betegség és a beteg jellemzőinek gondos és alapos felmérése, az eredmények, leletek mérlegelésén alapuló döntés alapozza meg. A Korai Emlőrák Szent Gallen Konszenzus Konferencia ajánlásait terápiaorientáltan, a betegség hormonérzékenysége vagy annak hiánya alapján fogalmazta meg (2). Ezt vette át a magyar szakmai útmutató is, nagyon helyesen. Alapvető törekvésünk, hogy a lehető leghaté konyabb és legkevesebb rövid és hosszú távú toxicitással rendelkező, a beteg életmi nőségét, életkilátásait, életvezetését legkevésbé befolyásoló, ugyanakkor mai tudásunk szerinti leghatékonyabb és a leginkább célravezető szek venciával ajánljunk gyógymódot. Adjuváns sugárterápia (RT) Teljes emlőbesugárzás (whole breast radiation therapy WBRT) A posztoperatív RT alkalmazása erős evidenciák alapján ajánlott emlőmegtartó műtét (BCS) után (3). A teljes emlő besugárzása (WBRT) önmagában 15%-kal csökkenti a 10 éves kiújulás lokoregionális vagy távoli, és 4%-kal a 15 éves emlőrákhalálozás kockázatát. A tumorágy besugárzása (boost) további 50%-os recidívacsökkenést eredményez (4). Azokban az esetekben indokolt, amikor a lokális kontrollt kedvezőtlenül befolyásoló kockázati tényezők vannak jelen (5). Akcelerált parciális emlőbesugárzás (APBI) Az APBI alapvető koncepciója a teljes kezelési idő lényeges megrövidítésének igénye. Elméleti háttere az, hogy a lokális recidívák jobbára a primer tumor helyének környezetében jelentkeznek, míg az emlőben valahol másutt többnyire másik primer tumor alakul ki. Ennek Legfontosabb megállapítások A korai emlőrákos betegek adjuváns szisztémás kezelésének optimális megválasztása: kor, menopauzális állapot, kísérő betegségek, hormonreceptor és human epidermalis növekedési faktor receptor-2 (Her2) expresszió, a tumor differenciáltságának mértéke, nyirokcsomóstátusz, lymphovascularis invázió jelenléte és egyre gyakrabban a génexpressziós profil ismeretén alapul. A csontanyagcserét érintő szerek alkalmazása a túlélést is kedvező irányban befolyásolja. ellenére az ELIOT (single dose of electrons) és TARGIT (single intra-operative dose 50 kv X-rays) randomizált vizsgálatokban az ipsilateralis emlőrák kiújulási aránya szignifikánsan nagyobb volt az APBI-csoportokban a teljes emlőbesugárzás-vizsgálatokkal összehasonlítva (6, 7). Az APBI elfogadható terápiás lehetőség, amennyiben kicsi a lokális kiújulás esélye, pl. 50 év fölötti életkor, unicentrikus, unifokális, nyirokcsomó-negatív, nem lobularis, 3 cm-nél kisebb emlőrák, nincs jelen extenzív intraductalis komponens vagy vascularis invázió, és a beteg adjuváns hormongátló kezelésben részesül (8). Nagy érdeklődés övezi számos prospektív randomizált APBI-vizsgálat hosszú távú eredményeit. Irradiáció mastectomia után (PMRT) Nyirokcsomó-érintettség eseteiben a PMRT 10%-kal csökkenti a 10 éves kiújulás bármely formájának (lokális és távoli metasztázis) valószínűségét, és 8%-kal a 20 éves emlőrák-mortalitást. A PMRT előnye független az érintett nyirokcsomók számától és a szisztémás adjuváns kezeléstől. Bár a PMRT a magas kockázatú betegek esetében mindenkor ajánlott, beleértve az érintett sebészi szélt, négy vagy több axillaris nyirokcsomóáttétet, T3-4 tumorokat függetlenül a nyirokcsomóstátusztól, a rutinszerű PMRT már 1 3 nyirokcsomóérintettség esetén is javasolt (9). A nyirokrégiók besugárzása regionális sugárterápia Mind a korai, mind a frissebb randomizált vizsgálatok egyetértenek abban, hogy a lokoregionális irradiáció magában foglalja a mellkas falának és a regionális nyirokcsomóknak a sugárkezelését, különösen axillaris nyi rokcsomó-érintettség esetén. Az új ESTRO (European Society for Radiotherapy and Oncology) guideline határozott útmutatást ad a nyirokcsomórégiók határaira. Axillaris blockdissectio esetén a reszekált rész sugárkezelése reziduális betegség hiányában nem szük séges (10). Dozírozás és frakcionálás A lokális és regionális sugárkezelés hagyományosan Gy 1,8 2 Gy frakcióban, a típusos boost dózis Gy 2 Gy frakcionálással. Rövidebb frakcionálási sémák (pl frakció 2,5 2,76 Gy egyszeri dózisokkal) azonos eredményességet és hasonló mellékhatásokat mutattak (11). További pl. öt frakcióra vonatkozó hipofrakcionálási vizsgálatok vannak folyamatban. Primeren irreszekábilis betegek A legtöbb irreszekábilis, nem metasztatikus stá diu mú beteg első vonalban szisztémás kezelésben ré szesül. Amennyiben reszekálhatóvá válik, műtét és poszt ope ratív KLINIKAI ONKOLÓGIA 2017;4(2):

33 Pajkos G Az emlőrák adjuváns kezelése táblázat. Az emlőrák hormonérzékenységének terápiaorientált besorolása (1) Hormonérzékenység Allred-pontszám Kezelési javaslat Kifejezetten hormonérzékeny Allred 6*-7-8 endokrin kezelés javasolt [önmagában vagy kemoterápiát követően (±anti-her2 kombináltan) Hormonrezisztens ER- és PR-negatív (Allred 0) endokrin kezelés hatástalan/káros, kemoterápia (±anti-her2- kezelés) szükséges Bizonytalan hormonérzékenység Allred 2 5 elsődlegesen kemoterápia±anti-her2-kezelés, mely után endokrin terápia javasolt, aromatázgátló előnyösebb *Allred 6 pont származhat: 1) a sejtek 10%-a 1/3-a és erősen festődik; 2) a sejtek 1/2 2/3-a és közepes intenzitással festődik; és 3) a sejtek >2/3%-a és gyengén festődik. L. Az emlőrák patológiai diagnosztikája, feldolgozása és kórszövettani leletezése. III. Kecskeméti Emlőrák Konszenzus Konferencia alapján (1). 2. táblázat. Az adjuváns szisztémás kezelés javaslata (2) Klinikai alcsoport Ajánlott terápia Megjegyzés Triplanegatív ER-negatív és Her2-pozitív: pt1b-c N0 Citotoxikus kemoterápia (taxán és anthracyclin) Kemoterápia+trastuzumab 12 hónapig pt1n+ esetekben AnthracyclinTaxán+trastuzumab 12 hónapig ER+ és Her2+ L. fent+endokrin terápia Platinabázisú terápia ismert BRCA-mutáns betegekben. Alternatíva: paclitaxel és 12 hónap trastuzumab anthracyclin nélkül. Cardialis kontraindikáció esetén docetaxel+ciklofoszfam id+trastuzumab (utóbbi is kardiotoxikus!). ER+ és Her2 luminal A-szerű ER+ és Her2 kevésbé endokrinérzékeny luminal B-szerű Endokrin terápia (részletek a szövegben), kemoterápia pn2, pt3 Endokrin terápia és a legtöbb esetben citotoxikus kemoterápia Magas hormonreceptorszint, alacsony proliferációs ráta, viszonylag kis tumortömeg, multiparaméteres molekuláris markerekkel kis kockázat (ha elérhető). Alacsony hormonreceptorszint, magas proliferációs ráta, gyakori a nyirokcsomó-érintettség, rosszul differenciált (Gr. 3), nagy tumor (pt3), kiterjedt lymphovascularis invázió, multiparaméteres molekulárismarkerekkel nagy kockázat (ha elérhető). Amennyiben utóbbival alacsony kockázatúnak bizonyul, a citotoxikus kemoterápia elkerülhető. sugárterápia követi a lokoregionálisan elő rehaladott betegség ellátásának elvei szerint. Amennyiben a betegség irreszekábilis marad, a tumor teljes kiterjedésének és a reziduális volumen boost besugárzásának van helye. A sugárterápia alatti felmérő vizsgálatokkal kiválaszt hatók azok a betegek, akiknek betegsége Gy után reszekálhatóvá válik. Adjuváns szisztémás terápia A korai emlőrákos betegek adjuváns szisztémás kezelésének optimális megválasztása a beteg és a betegség jellemzőinek gondos mérlegelésén alapul. A beteg részéről a kor, a menopauzális állapot, a kísérő betegségek, a betegség oldaláról a hisztopatológiai jellemzők, úgymint a homonreceptor és human epidermalis növekedési faktor receptor-2 (Her2) -státusz, a tumor differenciáltságának mértéke, nyirokcsomó státusz, lymphovascularis invázió jelenléte és néhány esetben a génexpressziós profil (1, 2). Az adjuváns kemoterápia javítja a betegségmentes (PFS) és összesített (OS) túlélést egyaránt, kortól, nyirokcsomó- és ösztrogénreceptor-státusztól függetlenül. Azonban a legnagyobb előnye a tripla negatív és Her2-pozitív emlőrákos betegeknek származik a szisztémás kemo- és biológiai terápiákból (1, 2). A lehetséges előnyök és kockázatok gondos mérlegelésének meg kell előznie a kemoterápia elrendelését. Az optimális kemoterápiás rezsimek választása a komorbiditás és a betegség kiterjedésének figyelembevételén alapuljon. Az adjuváns szisztémás kezelés elhatározásának folyamatában a főbb daganatjellemzők gondos mérlegelése segít elkerülni a beteg túl- és alulkezelését egyaránt (12, 13). Az ösztrogén-, progeszteron- és Her2-receptor jelenleg azok a biomarkerek, melyek jó útmutatást adnak az egyes kezelési rezsimek közötti választáshoz. A terápiás javaslat vegye figyelembe a betegség stádiumát, a kísérő betegségeket és a beteg preferenciáit (14, 15). A fenti paraméterek mellett elegendő bizonyíték gyűlt össze a biomarker esszék klinikai hasznosságáról az emlőrák sajátos alcsoportjaiban (Oncotype DX, EndoPredict, Breast Cancer Index, MammaPrint) (16, 17). Az Oncotype DX tesztet hazánkban ER-pozitív, Her2-negatív, pt1c- KLINIKAI ONKOLÓGIA 2017;4(2):

34 116 Gyógyszeres kezelés pt2n0-n1mi M0 stádiumú, a Nottingham-index alapján közepes rizikójú korai emlőrákos betegek esetében finanszírozza a társadalombiztosítás, amennyiben a terápiás terv nem határozható meg egyértelműen. Jelenleg számos irodalmi adat szól amellett, hogy az N1 (1 3 nyirokcsomóáttét) stádiumban is hasznos a teszt. Az emlőrák klinikai stádiumbeosztásának tervezett revíziója még inkább felértékeli, és a mindennapi rutin részét fogja képezni a multiparaméteres molekuláris vizsgálat elvégzése. Az idei Korai Emlőrák Szent Gallen Konferencián a konszenzus panel résztvevői egyetértettek abban, hogy a nyirokcsomó-pozitív (N1), luminal B-szerű emlőrákok esetében az alacsony vagy intermedier kiújulási kockázat (RS<11, illetve RS<25) esetén a kemoterápia elkerülhető. Kemoterápia javasolt >5 mm (pt1b) Her2-pozitív vagy tripla negatív betegeknek, egyéb faktorok, mint a tumor gradus vagy a lymphovascularis invázió, proliferációs marker expresszió önmagában nem, csak az egyéb klinikai tényezők kontextusában értékelhetők. Más esetekben a kemoterápia szükségessége ke vésbé kifejezett, főként, ha a daganat erősen hormonreceptor-pozitív és Her2-negatív. Különösen a jól differenciált, ún. luminal A-szerű daganatok esetében a kemoterápia többnyire kerülendő (St. Gallen International Expert Consensus 2015). Az Oncotype DX, MammaPrint, Breast Cancer Index, PAM50, Adjuvant! Online, Predict sok esetben hasznos segítséget adhat (TAILORx, MindAct Trial) (18, 19). A beteg preferenciája nagyon fontos szempont az adjuváns szisztémás kezelés megválasztásában. Ugyanakkor az idős korú betegek esetében a várható élettartam és a geriátriai szemléletű állapotfelmérés a funkcionális paraméterek, komorbid állapotok, kognitív funkció, szociális háttér informatívabb, mint a kronológiai kor, amikor szisztémás adjuváns kezelésről döntünk (12). Endokrin terápia A hormonreceptor-pozitív emlőrákok hormongátló ún. endokrin terápiát (ER 1%) indikálnak. Az adjuváns hormonterápia vonatkozásában a legnagyobb változás, mely szerint a legtöbb nagy kockázatú hormonreceptor-pozitív emlőrák miatt kezelt betegnek ajánlott a 10 évig tartó hormongátló terápia (14). A 10 évig tartó hormonkezelés az 5 éves terápiával szemben: csökkenti a emlőrák kiújulásának esélyét, javítja az emlőrákkal kapcsolatos túlélést (azaz csökkenti a emlőrák miatti halálozást), javítja az össztúlélést. A hormonreceptor-pozitív betegeknek a következő terápiás lehetőségek választhatók: 1. Újonnan diagnosztizált pre- vagy perimenopauzában lévő betegeknél 5 év tamoxifenkezelés után a beteg menopauzális státusza (LH, FSN, ösztradiolszint) dönti el a továbbiakat: a. menopauzában további 5 év (összesen tehát 10 év) tamoxifen terápia javasolt, vagy váltani lehet aromatázgátlóra még 5 évre, b. pre-, illetve perimenopauzában plusz 5 év tamoxifen terápia folytatása javasolt. 2. Újonnan diagnosztizált posztmenopauzában lévő betegeknél több a választási lehetőség: a. 10 évig tamoxifen szedése, b. 5 évig aromatázgátló szedése (jelenleg nem áll rendelkezésre adat arról, hogy érdemes lenne ezt a típusú gyógyszert szedni 10 éven át), c. 5 év tamoxifen után váltás további 5 év aromatázgátló terápiára (így összesen 10 évig tart a hormonkezelés), d. 2 3 év tamoxifen után váltás további 5 év aromatázgátlóra (így összesen 7 8 évig tart a hormonterápia). 3. Menopauza után lévő nőknél, akik aromatázgátló kezeléssel kezdtek, de abbahagyni kény szerültek (mellékhatás miatt), tamoxifennel folytatható az összesen 5 évig tartó hormonterápia. 4. Menopauza utáni állapotban, ha a tamoxifennel kezdett hormonterápiát nem lehetett 5 évig folytatni, aromatázgátlóra történő váltás, és ezzel folytatott további 5 éves kezelés javasolt (összesen 7 8 éven át tartó hormonkezelés). A tamoxifennek és az aromatázgátlóknak eltérő a mellékhatásprofilja. Tamoxifen leggyakrabban hő hullámot okoz, illetve növeli a trombózis, illetve a stroke (agyérgörcs, szélütés) és az endometrium carcinoma rizikóját. Az aromatázgátlók leggyak rab ban izom- és ízületi fájdalmakat okozhatnak, de súlyosabb mellékhatás az osteopenia vagy -porosis. A csontanyagcserét befolyásolhatjuk biszfoszfonátok vagy denosumab adjuváns adásával, azonban erre nincs törzskönyvi előirat. Mindezek ellenére a 10 évig tartó hormonterápia kockázata kisebb az általa várható előnynél (20, 21). Hormongátló kezelés premenopauzában Két klinikai vizsgálatban (SOFT és TEXT) az ovarium szuppresszió hozzáadása a tamoxifenhez teljes ovariumblokád, TOB nem bizonyult klinikailag előnyösnek. Ennek ellenére ovariumszuppresszió és a standard adjuváns hormonterápia tamoxifennel vagy aromatázgátlóval jobb betegségmentes, távoli metasztázis és emlőrákmentes túléléssel járt a tamoxifen monoterápiával összehasonlítva betegek azon alcsoportjában, akiknek nagy volt a recidíva kockázata és kemoterápiában részesültek. A TOB lényegesen növeli a menopauzális tüneteket, szexuális diszfunkciót okoz, és rontja a betegek életminőségét. Ennek megfelelően a kifejezett kockázatú betegek esetében KLINIKAI ONKOLÓGIA 2017;4(2):

35 Pajkos G Az emlőrák adjuváns kezelése 117 érdemes teljes ovariumblokádot választani, míg az alacsony kockázatú esetekben nem. A II III. stádiumú betegek esetében, akiknek adjuváns kemoterápia javasolt az ovarium blokád is ajánlott. Azon nagy kockázatú I II. stádiumú betegek, akiknél általában ajánlott az adjuváns kemoterápia mérlegelendő a TOB is. Az I. stádiumú emlőrákban, melyben a kemoterápia nem ajánlott épp úgy nem szükséges a TOB, mint az 1 cm-nél kisebb, nyirokcsomó-negatív esetekben sem (19, 20). Her2- és hormonreceptor-pozitív, trastuzumab kezelésben részesült betegek esetében a teljes ovarium blokádról jelenleg kevés adattal rendelkezünk. Általában a SOFT trial alapján kijelenthető, hogy a TOB azon premenopauzális betegeknél, akik a kemoterápia ellenére is premenopauzában maradtak, szükséges és hasznos (21). A SOFT trial azt igazolta, hogy az ovarium szuppresszió és aromatázgátló adása csökkenti a kiújulás kockázatát a tamoxifen monoterápiához képest. A Cox proporcionális kockázati modell a beteg kora, a tumor ER-, Her2- és nyirokcsomóstátusza, a tumor mérete és differenciáltsága alapján igazolta, hogy az ovarium szuppresszió és tamoxifen is csökkenti a kiújulás kockázatát a tamoxifennel összehasonlítva. A TEXT és SOFT vizsgálatok kombinált elemzése alapján a TOB aromatázgátlóval szignifikánsan javította a betegség kimenetelét az GnRH agonista + tamoxifen kezeléshez képest. Az összesített túlélés (OS) vonatkozásában nem volt statisztikailag kimutatható különbség. Nem elhanyagolható, hogy a SOFT trialban a betegek 20%-a szakította meg a kezelést többnyire a mellékhat ások miatt (22). Az adjuváns TOB egyértelmű, azonnali konzekvencia a gyermekvállalást tervező nők számára. A GnRH-agonista terápia nem vezet minden esetben posztmenopauzához, gyakran magas maradhat a beteg szérum ösztrogénszintje akkor is, ha amenorrhoeás. Bár a szérum ösztrogénszint rutinszerű meghatározása a GnRH agonista kezelés monitorozására nem ajánlott, ciklikusan jelentkező menopauzális tünetek, visszatérő menstruáció in komp lett ovariumgátlás mellett szól. Adjuváns kemoterápia Az általánosan ajánlott adjuváns kemoterápia minden esetben, amennyiben a beteg azt tolerálni képes, a taxán-anthracyclin kombináció (23). Amennyiben taxán nem adható a doxorubicin kumulatív dózisa ciklofoszfamid tartalmú kombináció esetén ne legyen több, mint 240 mg/m 2, epirubicin esetén 600 mg/m 2 legfeljebb 720 mg/m 2 az ASCO 2016-os ajánlása szerint. A gemcitabin és capecitabin nem javasolt az anthracyclin-taxán kombináció helyett. Idős (>65 év) betegek adjuváns kezelésére a capecitabin nem, a standard AC/EC vagy a klasszikus CMF (per os ciklofoszfamiddal) protokoll ajánlott (24). A US Oncology Trial 9735 alapján a docetaxel-ciklofoszfamid (TC) 4 jobb betegségmentes és összes túlélést (DFS és OS) biztosít, mint a doxorubicin-ciklofoszfamid 4. A TC ugyanakkor az infekciók nagyobb kockázatával jár, coloniastimuláló faktor adása javasolt (25). A CMF protokoll klasszikus és 21 napos módosított formájában egyaránt elfogadható alternatíva. Ajánlott kemoterápiás rezsimek a nagy kockázatú korai emlőrákok adjuváns kezelésére: Fluorouracil-epirubicin-ciklofosz fa mid 3 do cetaxel 3 FEC D (hatékonyabbnak bizonyult, mint a fluorouracil-epirubicin-ciklofoszfamid 6 FEC) Doxorubicin-ciklofoszfamid 4 docetaxel 4 AC D (hatékonyabb, mint a doxorubicin-ciklofoszfamid 4) Docetaxel-doxorubicin-ciklofoszfamid 6 TAC+GCSF támogatást igényel (hatékonyabb, mint a FEC 6) AC 4 paclitaxel 12 (heti) Dose-dense AC paclitaxel 2 hetente 4 (GCSF szupportív terápia) Docetaxel-ciklofoszfamid 4 (GCSF támogatás) Ciklofoszfamid-metothrexat-fluorouracil 6 (1 14 napig per os ciklofoszfamid, iv. MTX és 5FU az 1. és 8. napon 28 napos ciklusokban) Adjuváns trastuzumab terápia A Her2-pozitív emlőrákok esetében (overexpresszió immunhisztokémiával [3+] vagy amplifikáció in situ hibridizáció alapján: arány 2 vagy az átlagos Her2 kópiaszám 6) ajánlott az adjuváns trastuzumab terápia melynek teljes ideje egy év legyen. Az adjuváns trastuzumab+kemoterápia minden >1/2 cm Her2- pozitív emlőrák esetében ajánlott függetlenül attól, hogy van-e vagy nincs nyirokcsomó-érintettség (24). Optimális esetben a korai St. I IIA. (T1b-cN0-1, T2N0) emlőrák műtétén átesett betegek adjuváns kezeléséről beszélhetünk, mert az előrehaladottabb stádiumokban ideálisan a neoadjuváns kezelést követi a műtéti megoldás, és amennyiben az komplett volt, utána nem szükséges további kemoterápia. Az emlőrák neoadjuváns kezeléséről lapunkban 2014-ben közöltünk összefoglalót. A II/A III/B. stádiumokban, elsősorban a tripla negatív és Her2-pozitív emlőrákok vonatkozásában a primer szisztémás kemoterápia patológiai komplett remisszió (pcr) elérése esetén jobb túlélési eredményekhez vezet, ezért egyre szélesebb körben alkalmazott kezelési modalitás. A neoadjuváns endokrin terápia 4 8 hónapig ajánlott, a pcr ritka (26). A trastuzumab bármely elfogadott adjuváns kemoterápiás protokollal adható, azonban az anthracyc linekkel együttes adása kontraindikált (legfeljebb klinikai vizsgálatban) a kardiotoxicitás fokozott veszélye miatt. Az adjuváns terápia alatt rendszeres kardiológiai ellenőrzés szükséges. A trastuzumab az anthracyclint nem tartalmazó kemoterápiás protokollal konkomittálóan, KLINIKAI ONKOLÓGIA 2017;4(2):

36 118 Gyógyszeres kezelés antracyclinekkel szekvenciálisan adható (27). Kisebb a kardiotoxicitás veszélye a docetaxel-carboplatintrastuzumab 6 kombinációnak, mint az AC/EC DT 4 szekvenciális kezelésnek. A kardiotoxicitás elkerülése érdekében a docetaxel-ciklofoszfamid-trastuzumab kombináció ajánlott alternatíva (28). Az adjuváns duális Her2-gátlás jelenleg rando mizált klinikai vizsgálat tárgya (NCT Adjuvant Pertuzumab and Herceptin in Initial Therapy in Breast Cancer), az eredmények prezentálása az idei ASCO-n várható. Sajátos eset a hormonreceptor- és Her-expressziót nem mutató ún. tripla negatív emlőrákok adjuváns kezelése. Alapvetően itt is taxán/anthracyclin alapú kemoterápia javasolt. A neoadjuváns emlőrák vizsgálatokban a platinaszármazékok hatékonynak bizonyultak a patológiai komplett remisszió elérésében, elsősorban a BRCA-csírasejtmutációt hordozó tumorokban, azonban jelenleg rutinszerű alkalmazásukra nincs elég adat (29, 30). Folyamatban lévő klinikai vizsgálat adhat választ a kérdésre (NCT ; Doxorubicin Hydrochloride and Cyclophosphamide Followed by Paclitaxel With or Without Carboplatin in Treating Patients With Triple- Negative Breast Cancer). Adjuváns biszfoszfonát terápia Az emlőrák nagyon gyakran képez csontáttéteket, melyek kezelésében a biszfoszfonátok és a denosumab kulcsszerepet játszanak. A csont egészségét azonban nemcsak a metasztázisok, hanem a terápia mellékhatásai (kemoterápia és aromatázgátlók különösen) veszélyeztetik. Emiatt logikus, hogy az adjuváns terápiás algoritmusba a csontanyagcserét befolyásoló szerek is bekerüljenek. Több randomizált klinikai vizsgálat alapján ezek a szerek a betegségmentes és összesített túlélést is kedvezően befolyásolják pre- és posztmenopauzában egyaránt (31, 32). Az ASCO 2017-es emlőrák guideline ezért a zoledronsav és klodronát adjuváns alkalmazását ajánlja. Az adjuváns biszfoszfonát terápia csökkenti a csontáttétek kialakulásának gyakoriságát és javítja a betegek áttétmentes emlőrák túlélését is. A nagy kockázatú, szisztémás adjuváns kezelésben részesült betegek számára jelent kifejezett előnyt (33, 34). A posztmenopauzális állapot lehet természetes és ovariumszuppresszió vagy abláció következtében kialakult egyaránt. A legtöbb klinikai adat zoledronsav és klodronát alkalmazásával áll rendelkezésre, de más biszfoszfonátokkal és denosumabbal is biztató eredmények születtek (35, 36). Az ajánlás szerint zoledronsav 4 mg/félévente öt éven keresztül vagy klodronát 1600 mg/nap dózisban három éven át javasolt. A klodronát adásával aromatázgátlóval kezelt betegcsoportban nincsenek adatok. Ibandronát alkalmazásával is vannak biztató eredmények: SWOG S0307 és TEAM IIb. (BOOG ) trial (37). Irodalom 1. Horváth Zs, Boér K, Dank M, et al. Az emlőrák szisztémás kezelése: szakmai útmutatás Magyar Onkológia 2016;60: Coates AS, Winer EP, Goldhirsch A, et al. Tailoring therapies- Improving the management of early breast cancer: St Gallen International Expert Consensus on the Primary Therapy of Early Breast Cancer 2015 Ann Oncol 2015;26: Darby S, McGale P, et al. Effect of radiotherapy after breastconserving surgery on 10-year recurrence and 15-year breast cancer death: metaanalysis of individual patient data for 10,801 women in 17 randomised trials. Lancet 2011;378: Werkhoven EV, Hart G, Tinteren HV, et al. Nomogram to predict ipsilateral breast relapse based on pathology review from the EORTC boost versus no boost trial. Radiother Oncol 2011;100: Bartelink H, Maingon P, Poortmans P, et al. Whole-breast irradiation with or without a boost for patients treated with breastconserving surgery for early breast cancer: 20-year follow-up of a randomised phase 3 trial. Lancet Oncol 2015;16: Veronesi U, Orecchia R, Maisonneuve P, et al. Intraoperative radiotherapy versus external radiotherapy for early breast cancer (ELIOT): a randomised controlled equivalence trial. Lancet Oncol 2013;14: Vaidya JS, Wenz F, Bulsara M, et al. Risk-adapted targeted intraoperative radiotherapy versus whole-breast radiotherapy for breast cancer: 5-year results for local control and overall survival from the TARGIT-A randomised trial. Lancet 2014;383: Polgár C, Van Limbergen E, Potter R, et al. Patient selection for accelerated partial breast irradiation (APBI) after breast-conserving surgery: recommendations of the Groupe Européen de Curiethérapie-European Society for Therapeutic Radiology and Oncology (GEC-ESTRO) breast cancer working group based on clinical evidence (2009). Radiother Oncol 2010;94: Early Breast Cancer Trialists Collaborative Group (EBCTCG). Effect of radiotherapy after mastectomy and axillary surgery on 10-year recurrence and 20-year breast cancer mortality: metaanalysis of individual patient data for 8135 women in 22 randomised trials. Lancet 2014;383: Offersen BV, Boersma LJ, Kirkove, et al. ESTRO consensus guideline on target volume delineation for elective radiation therapy of early stage breast cancer: Radiother Oncol 2015;114: Whelan TJ, Pignol JP, Levine MN, et al. Long-term results of hypofractionated radiation therapy for breast cancer. N Engl J Med 2010;362: Adjuvant Breast Cancer Trials Collaborative Group: Ovarian ablation or suppression in premenopausal early breast cancer: Results from the international adjuvant breast cancer ovarian ablation or suppression randomized trial. J Natl Cancer Inst 2007;99: Wildiers H, Heeren P, Puts M, et al. International Society of Geriatric Oncology consensus on geriatric assessment in older patients with cancer. J Clin Oncol 2014;32: Goldhirsch A, Wood WC, Coates AS, et al. Strategies for subtypes: Dealing with the diversity of breast cancer Highlights of the St. Gallen International Expert Consensus on the Primary Therapy of Early Breast Cancer. Ann Oncol 2011;22: Early Breast Cancer Trialists Collaboration Group; Davies C, Godwin J, et al. Relevance of breast cancer hormone receptors and other factors to the efficacy of adjuvant tamoxifen: Patient-level metaanalysis of randomised trials. Lancet 2011;378: Trudeau ME, Pritchard KI, Chapman JA, et al. Prognostic factors affecting the natural history of node-negative breast cancer. Breast Cancer Res Treat 2005;89: KLINIKAI ONKOLÓGIA 2017;4(2):

37 Pajkos G Az emlőrák adjuváns kezelése Harris LN, Ismaila N, McShane LM, et al. Use of biomarkers to guide decisions on adjuvant systemic therapy for women with early-stage invasive breast cancer: American Society of Clinical Oncology clinical practice guideline. J Clin Oncol 2016;34: Sparano JA, Gray RJ, Makower DF, et al. Pros pective validation of a 21-gene expres sion assay in breast can cer. N Engl J Med 2015;373: Cuzick J, Ambroisine L, Davidson N, et al. LHRH-agonists in Early Breast Cancer Overview Group: Use of luteinisinghormone-releasing hormone agonists as adjuvant treatment in premenopausal patients with hormone-receptor-positive breast cancer: A metaanalysis of individual patient data from randomised adjuvant trials. Lancet 2007;369: Swain SM, Jeong JH, Geyer CE Jr, et al. Longer therapy, iatrogenic amenorrhea, and survival in early breast cancer. N Engl J Med 2010;362: Colleoni M, Gelber S, Goldhirsch A, et al. International Breast Cancer Study Group: Tamoxifen after adjuvant chemotherapy for premenopausal women with lymph node-positive breast cancer: International Breast Cancer Study Group Trial J Clin Oncol 2006;24: Goel S Sr, Sharma R, Hamilton A et al. LHRH agonists for adjuvant therapy of early breast cancer in premenopausal women. Cochrane Database Syst Rev 2009;7:CD Bernhard J, Luo W, Ribi K, et al. Patient-reported outcomes with adjuvant exemestane versus tamoxifen in premenopausal women with early breast cancer undergoing ovarian suppression (TEXT and SOFT): A combined analysis of two phase 3 randomised trials. Lancet Oncol 2015;16: Peto R, Davies C, Godwin J, et al. Comparisons between different polychemotherapy regimens for early breast cancer: Metaanalyses of long-term outcome among 100,000 women in 123 randomised trials. Lancet 2012;379: Gandhi S, Fletcher GG, Eisen A, et al. Adjuvant chemotherapy for early female breast cancer: A systematic review of the evidence for the 2014 Cancer Care Ontario systemic therapy guideline. Curr Oncol 2015;22(suppl.):S Jones S, Holmes FH, O Shaughnessy J, et al. Docetaxel with cyclophosphamide is associated with an overall survival benefit compared with doxorubicin and cyclophosphamide: 7-year follow-up of US Oncology Research Trial J Clin Oncol 2009;27: Kahán Zs, Rusz O, Uhercsák G, et al. Az emlőrák korszerű neoadjuváns kezelése. Klinikai Onkológia 2014;1: Tolaney SM, Barry WT, Dang CT, et al. Adjuvant paclitaxel and trastuzumab for node-negative, HER2-positive breast cancer. N Engl J Med 2015;372: Jones SE, Collea R, Paul D, et al. Adjuvant docetaxel and cyclophosphamide plus trastuzumab in patients with HER2- amplified early stage breast cancer: A single-group, openlabel, phase 2 study. Lancet Oncol 2013;14: Silver DP, Richardson AL, Eklund AC, et al. Efficacy of neoadjuvant cisplatin in triple-negative breast cancer J Clin Oncol 2010;28: Von Minckwitz G, Loibl S, Schneeweiss A, et al. Early survival analysis of the randomized phase II trial investigating the addition of carboplatin to neoadjuvant therapy for triple-negative and HER2-positive early breast cancer (GeparSixto). San Antonio Breast Cancer Symposium, San Antonio, TX, December 8-12, Early Breast Cancer Trialists Collaborative Group (EBCTCG). Effects of chemotherapy and hormonal therapy for early breast cancer on recurrence and 15-year survival: An overview of the randomised trials. Lancet 2005;365: Gnant M, Mlineritsch B, Stoeger H, et al. Zoledronic acid combined with adjuvant endocrine therapy of tamoxifen versus anastrozol plus ovarian function suppression in premenopausal early breast cancer: Final analysis of the Austrian Breast and Colorectal Cancer Study Group Trial 12. Ann Oncol 2015;26: Early Breast Cancer Trialists Collaborative Group (EBCTCG). Adjuvant bisphosphonate treatment in early breast cancer: Meta-analyses of individual patient data from randomised trials. Lancet 2015;386: Hadji P, Coleman RE, Wilson C, et al. Adjuvant bisphosphonates in early breast cancer: Consensus guidance for clinical practice from a European panel. Ann Oncol 2016;27: Henry NL, Somerfield MR, Abramson VG, et al. Role of patient and disease factors in adjuvant systemic therapy decision making for early-stage, operable breast cancer: American Society of Clinical Oncology endorsement of Cancer Care Ontario guideline recommendations. J Clin Oncol 2016;34: Gnant M. The impact of adjuvant denosumab on disease-free survival: Results from 3,425 postmenopausal patients of the ABCSG-18 trial. San Antonio Breast Cancer Symposium, San Antonio, TX, December 8-12, Gralow J, Barlow WE, Paterson AHG, et al. Phase III trial of bisphosphonates as adjuvant therapy in primary breast cancer: SWOG/Alliance/ECOG-ACRIN/NCIC Clinical Trials Group/ NRG Oncology Study S0307. J Clin Oncol 2015;33:abstr 503. KLINIKAI ONKOLÓGIA 2017;4(2):

38

39 GYÓGYSZERES KEZELÉS 121 SUGÁRKEZELÉS ÉS IMMUNTERÁPIA KOMBINÁCIÓJA Combination of radiotherapy and immunotherapy Hideghéty Katalin 1, 2, Brunner Szilvia 2, Szabó Zoltán Imre 2, Szabó Emília Rita 2, Polanek Róbert 2, Tőkés Tünde 2 1 Szegedi Tudományegyetem Onkoterápiás Klinika, Szeged 2 ELI-HU Nonprofit Kft, Szeged ÖSSZEFOGLALÓ Nagyszámú kísérletes és klinikai adat bizonyítja a széles körben terjedő immunterápia és a lokális sugárkezelés korszerű formáinak szinergista hatását, nemcsak a sugárkezelt malignus elváltozás eliminálásában, hanem az immunmediált, szisztémás antitumoralis hatás fokozásában. E különböző támadáspontú, jól tolerálható bináris rendszer egymást erősítő hatásának maximális kiaknázása céljából nagy fontosságú a megfelelő betegszelekció, a két modalitás sorrendjének, a besugárzás sugárminőségének (részecske), dozírozásának (összdózis, frakciószám), a céltérfogat nagyságának és az egyéb szupportív és tumorellenes gyógyszerek alkalmazásának meghatározása. Az eddig felhalmozódott adatokból már levonhatók következtetések, melyek segítenek a mindennapi onkológiai ellátásban. Ezért, áttekintve az együtthatás patomechanizmusát, molekuláris hátterét és a klinikai eredményeket, kiemeljük a legfontosabb paramétereket, melyek az ionizáló sugárzás abszkopális hatását, illetve ezzel az immunterápia hatékonyságát növelhetik. Az immunterápia és a sugárkezelés integrációja, és a betegek számára előnyös alkalmazás irányelveinek kidolgozása a folyamatban lévő számos klinikai vizsgálat értékelése után várható. Ha igazolódnak a preklinikai eredmények, valódi paradigmaváltás következhet be a sugárterápiában, radioimmunterápiában. Kulcsszavak: sztereotaktikus sugárkezelés, hadronterápia, abszkopális hatás, immunterápia, immunellenőrzőpont-gátlók SUMMARY Increasing experimental and clinical evidences demonstrated the synergic effect between the rapidly implemented immunotherapy and advanced forms of focal radiotherapy, not only on the elimination of the irradiated lesion, but also on the enhancement the immune-mediated systemic anti-tumoral activity. It is essential for gaining the most benefit from the combination of the two modalities to select the appropriate patients, to define the irradiation parameters, such as radiation quality (ie. particle) dosage, (total dose, fraction number) size of the target volume, the use of other supportive and anti-tumor drugs. In this review, we provide an update for the daily oncological practice on the data accumulated up to now on the molecular basis and patomechanism of enhancing radio-immune effect and clinical results, and highlight the most important parameters, which may increase the abscopal effect of ionizing radiation, thereby increasing the effectiveness of immunotherapy. However, development of clinical guidelines for beneficial integration of immunotherapy and radiotherapy could be expected after evaluation the result of currently ongoing numerous (> 100) clinical trials. If the preclinical results will be confirmed clinically, it could lead to paradigm shift in the use of ionizing radiation. Key words: stereotactic radiotherapy, particle therapy, abscopal effect, immunotherapy, checkpoint inhibitors Az elmúlt évek egyik legdinamikusabban fejlődő megközelítése a gazdaszervezet tumorellenes immunválaszának molekulárisan célzott erősítése, a tumorimmunitás Levelező szerző: Dr. Hideghéty Katalin 6720 Szeged, Dugonics tér 13. Telefon: +36 (70) , fax: +36 (62) Katalin.Hideghety@eli-alps.hu patomechanizmusának, folyamatainak egyre mélyebb megismerése alapján. Melanoma malignumban, tüdő- és fej-nyak daganatokban már bizonyított hatékonyságú gyógyszerek (immunellenőrzőpont-gátlók) klinikai bevezetése megtörtént, miközben nagyszámú, biztató eredményeket mutató klinikai vizsgálat keresi a különböző megközelítésű immunterápia értékét a többi daganat kezelésében is. A sugárterápia és immunterápia fejlődése, molekuláris hatásmechanizmusaik feltárása lehetővé teszi e két modalitás hatékony kombinációját (1). Több KLINIKAI ONKOLÓGIA 2017;4(2):

40 122 Gyógyszeres kezelés támadáspontú antitumor kezelések, így kemoterápia vagy többféle immunterápia kombinációja lokális sugárkezeléssel még bonyolultabb, de potenciálisan nagyobb hatékonyságú lehet, ebben az irányban is elindultak ígéretes vizsgálatok. Jelenleg, elsősorban a sugár-immunmodulátor bináris rendszer optimalizálása a célja a nagyszámú folyamatban lévő preklinikai és klinikai vizsgálatnak (2). Az eddig elérhető klinikai adatok a kombinált terápiáról, metasztatikus betegek kezelésével szerzett tapasztalatokról szólnak, ahol az volt az elsődleges kérdés, hogy a hatékony szisztémás kezelés megszakítandó-e, illetve felfüggesztése mennyi időre javasolt, a gerinc ve lő kompresszió oldására, agyi áttétek, vagy egyéb lokális palliatív helyzetek ellátására szükséges sugárkezelés körül (3). Ezen palliatív besugárzásokat a klinikai vizsgálatokban részt vevő centrumok gyakran korszerű szelektív, sztereotaktikus technikákkal végezték. Az eddigi retrospektív adatok alapján úgy tűnik, hogy a két merőben más támadáspontú modalitás toxicitása nem adódik össze. Ezen túlmenően nyilvánvalóvá vált, hogy az adott gazdaszervezet-tumor jellemzőinek figyelembe vételével meghatározott kezelési paraméterek, így a két terápiás megközelítés egymást követő és/vagy egyidejű alkalmazása, sorrendje, a sugárkezelés dózisa, frakcionálása, a frakció dózisa, valamint a besugárzott térfogat, az energiaátadó részecskék fizikai (lineáris energia transzfer) és biológiai tulajdonságai jelentősen növelhetik a kombinált hatást. A sugárterápia hatása az immunrendszerre Legfontosabb megállapítások A sugárkezelés és immunterápia megfelelő kombinációja lényegesen javítja mind a lokális, mind a szisztémás tumorválaszt. Anti-CTLA-4 kezelést a Treg-sejtek gátlása miatt a sugárkezelés előtt érdemes alkalmazni, míg a PD-1/ PD-L1 gátlást a sugárterápiával egy időben, illetve a sugárkezelés megkezdése után. Disszeminált betegségben immunterápiával kombinálva relatív kisebb tumortérfogat hipofrakcionált (>7 Gy/ frakció), szelektív (SRS, SABR) technikákkal végzett besugárzása tűnik a legelőnyösebbnek. A nagy sűrűségű ionizációt okozó sugárminőségek (atommagrészecskék) lokális sugárkezelés melletti távoli (abszkopális) hatása nagyobb valószínűséggel jelentkezik, így kombinációjuk az új immunterápiás modalitásokkal rendkívül ígéretesnek tűnik. A sugárkezelés a lokális, lokoregionális eliminatív daganatellenes terápiákhoz tartozva, körülírt térfogatban történő energiaátadás révén valósul meg. Az elnyelt energia az atomok ionizációját okozza, ezzel kémiai, biológiai folyamatokat indukál. A szabad oxigéngyökök generálta reakciók sorozata inflammatorikus, proinflammatorikus folyamatokat indít el (4), dózisfüggő mértékben károsítja a membránokat, enzimeket, DNS-t, melynek eredményeként a sejtpusztulás különböző formában (nekrózis, korai sejtöregedés, autophagia) jön létre, mitotikus katasztrófa, vagy aktív apoptózis miatt (5). Az ionizáló sugárzásokat kezdetben az immunszuprimáló kezelések közé sorolták, ezért állatmodellek tumor xenograft előkészítésében és humán szervátültetések, illetve haemopoeticus őssejt-transzplantáció kondicionálásához is alkalmazzák a kilökődés megakadályozása céljából (6). Ezen esetekben célzottan nagy volumenű, illetve csontvelő-átültetés kondicionálásához, teljes test besugárzást alkalmaznak. A sugárterápia mellékhatásaként észlelt immunszuppresszió a korábbi, kevéssé szelektív technikák esetén a csontvelőt és a keringő vért ért nagy dózisok miatt alakult ki. Az utóbbi évtizedek rapid technikai fejlesztésének köszönhetően egyre szelektívebb, egyre pontosabb sugárkezelés, az ép szövetek kímélete, dóziscsökkentése mellett, a tumordózis növelése vált lehetővé, immunszuprimáló hatás nélkül. A közelmúlt további technikai fejlesztései által növekvő mértékben elérhetők bizonyos biológiailag hatékony sugárminőségek (proton, ionterápia). A protonok kis mértékben (átlag 1,1-szeresen, de ez az érték a részecskék útja vége felé 1,4 2-szeres értékre növekszik) a neutronok, szénionok viszont nagyságrendekkel sűrűbben ionizálnak, mint a kisebb atomi részecskék (elektronok, fotonok), így kifejezettebb a direkt hatás, lényegesen több kijavíthatatlan molekuláris hiba jön létre a sejtekben (7). Egyre több kísérletes adat bizonyítja a sugárzás immunogenitásának korrelációját a részecskeionizáló sűrűségével (8). Számos preklinikai tanulmány és klinikai közlemény mutatott rá az atommagrészecskék nagyobb mértékű biológiai hatására, távoli metasztázisok regresszióját is okozva (9 11). Fontos továbbá, hogy a nagy pontosságú térbeli dóziseloszlás miatt általában a fotonkezelések frakciójával szemben, frakcióban leadott összdózis vált gyakorlattá, lényegesen lerövidítve a sugárkezelés összidőtartamát is. A töltött részecskék nagyfokú szelektivitása és az intenzív sugárnyaláb lehetővé teszi továbbá a hipofrakcionáláson belüli oligofrakcionálást is (2-3 frakció Gy), mely esetben a nagymértékű vascularis károsító hatás is fokozza a tumorsejtpusztítást. A korszerű lineáris gyorsítók is lehetővé tették a kevesebb frakciószámú, nagy dózisú, képellenőrzött, szelektív besugárzások széles körű végzését. A cranialis és extracranialis sztereotaktikus besugárzási technikák tovább növelik a dóziselnyelődés szelektivitását, teret nyitva a hipofrakcionált sémák (sztereotaktikus sugársebészeti beavatkozás [SRS, SBR], sztereotaxiás ablatív sugárkezelés [SABR]) elterjedéséhez. Ebben az új terápiás érában a sugárkezelés merőben új szerepe merült fel, a lokális hatáson túl a szisztémás KLINIKAI ONKOLÓGIA 2017;4(2):

41 Hideghéty K, Brunner Sz, Szabó ZI és munkatársai Sugárkezelés és immunterápia kombinációja 123 immunválasz erősítésére. Lokális sugárkezelés szisztémás antitumoralis hatását (ab=távoli, szkópál=célpont effektus) 1953-ban figyelték meg először (12). Később számos esetközlés született abszkopális hatásról, mely során különböző tumorok távoli áttéteinek regresszióját váltotta ki lokális sugárterápia (13 15). Ezen folyamatok kísérletes vizsgálatai alapján felmerült, hogy a sugárbiológia által meghatározott legfontosabb tumorellenes sugárhatások sorába kerüljön az ún. immunmediált tumorkilökődés (16). Az utóbbi évek preklinikai kutatásai részletesen feltárták a radioimmunogén sejthalálhoz vezető (ICD), ionizáló sugárzás kiváltotta sokrétű tumor- és mikrokörnyezet-változást, és a tumorellenes immunreakciók patomechanizmusát. A sugárzás okozta ionizáció és szabadgyökképződés beindítja az ún. veszélyasszociált komplex molekuláris folyamatot (DAMP). Irradiáció hatására megindul a kalretikulin és egyéb stresszfehérjék (hsp70, hsp90) termelődése, melyek a sejtfelszínre átrendeződve, mintegy jelölik, észrevetetik a tumorsejteket az immunsejtek számára, így fokozva a fagocitózist (17). Továbbá, olyan proinflammatorikus fehérjék (TNF-α, IL-1β, IL-6, CXLC16) termelődnek, amelyek elősegítik az természetes ölősejtek (NK) és a CD8 + sejtek tumor körüli felszaporodását. Megnövekszik az adhéziós molekulák (VCAM, ICAM-1) szintje is, elősegítve a lymphocyták tumorközelítését a sugárkezelés által megnövekedett IFNγ függvényében. A másik fontos folyamat, a High mobility group box 1 felszabadulása, amely a Toll Like Receptor-4 ligandja, és a dendritikus antigénprezentáló sejtek antigénkifejeződését serkenti. Az extracelluláris térben pedig nagy mennyiségű ATP-termelés kezdődik, amely erős kemotaktikus jelként hat az immunsejtekre a P2RX7 purinerg receptor aktiválásával. Ezen molekuláris folyamatok eredményeként T-sejt-aktiváció, tumorközelítés és effektorválasz jön létre. Másfelől viszont, olyan molekuláris folyamatokat is gerjeszt az ionizáló sugárzás, amelyek az immunválasz hatékonyságát csökkentik. Így a sugárkezelt dendritikus sejtek antigén kifejeződése, és ezzel az effektor T-sejtekre gyakorolt stimuláló hatása csökkenhet. Felvetődött a radiogén immunszuppresszív hatás hátterében tumorasszociált macrophagok fenotípus-változása, stromalis átrendeződést és tumornövekedést potenciálva. A legfontosabb azonban a TGF-β és STAT3 irradiáció okozta túltermelődése, amelyek több szinten akadályozzák a tumorellenes immunválasz létrejöttét (18). Mindebből az ionizálós sugárzás tumorimmunitással, és immunterápiával kapcsolatos többirányú, vegyes hatása következik. Ezért a preklinikai és klinikai vizsgálatok célja, hogy eltolja a sugárterápia kétélű folyamatainak eredőjét az immunogén tumorsejtpusztítás fokozása irányába. Tumorimmunogenitás és immunterápia A tumorimmunitás egy komplex, többlépéses, önfenntartó folyamat, amely lehetővé teszi a daganatos sejtek azonosítását és felszámolását a T-sejt válaszindukciója és amplifikáció révén. Ennek első lépése tumorantigének megjelenése a sejtfelszínen, melyeket az antigén prezentáló sejtek azonosítanak, majd elkezdődik a T-sejtes válasz előkészítése és aktiválása. Ennek során a T-sejtek megközelítik és infiltrálják a tumort, felismerik a daganatos sejteket, majd bekövetkezik a tumorsejtek pusztulása, ami viszont az antigénfelszabadulást és az egész folyamat újrakezdődését eredményezi. Ugyanakkor, létrejön egy mikroevolúciós nyomás, amelynek eredményeként az egyes tumorsejtek képesek elkerülni a megsemmisítést, mert megváltoztatják az antigénprezentációt, vagy elnyomják környezetükben az immunválaszt (immunoediting). A tumorimmunitás önfenntartó ciklusának minden lépését komplex serkentő és gátló tényezők szabályozzák, amelyek kényes egyensúlya határozza meg a folyamat kimenetelét (1). Ezen ismeretek alapján különböző antitumor immunstimuláló módszerek kidolgozása vált lehetővé: a vakcináció (peptid, DNS, sejtalapú), a jelátviteli útvonal-módosító (STAT1, STAT3, TGF-β), és az egyes sejtpopulációkat célzó (Treg, tumorasszociált macrophagok, myeloid derivált szuppresszor sejtek, természetes ölő sejtek) mellett, a legígéretesebbnek az ellenőrzőpont-gátló molekulák bizonyultak. Mára a citotoxikus T-lymphocyta-asszociált protein-4 (CTLA4), a programozott sejthalál protein-1 (PD-1), illetve a programozott sejthalál ligand-1 (PD-L1) alkalmazásával már jelentős klinikai tapasztalat halmozódott fel. A CTLA-4 útvonal negatívan modulálja az immunválasz kialakulását és fenntartását, megakadályozva az önfenntartó autoimmun reakciók kialakulását. A CTLA-4-receptor blokádja elősegíti az adaptív immunitás stimulálását, T-sejt-aktiválódáshoz vezet, amely fokozott tumorellenes immunhatást eredményez. Az anti- CTLA-4 és a sugárzás kombinációjának racionalitását az adja, hogy a sugárzás növelheti a tumor-t-sejtek repertoárját és diverzitását, és a CTLA-4 gátlása elősegítheti ezen újonnan aktivált T-sejtek felszaporodását (19). Két ilyen antitestet fejlesztettek ki, az ipilimumabot és a tremelimumabot. A metasztatikus melanoma kezelésében legrégebben engedélyezett ipilimumab kombinált alkalmazásával gyűlt össze eddig a legtöbb tapasztalat. Az ipilimumab és az egyidejű palliatív besugárzás biztonságos alkalmazhatóságát melanomában és metasztatikus hormonrezisztens prosztatarákos betegekben is (20) igazolták. A CTLA-4 gátlása számos preklinikai modellben bizonyult szinergisztikusnak más kezelési módokkal, különösen a sugárterápiával, mind a kezelt térfogatban, mind a nem besugárzott távoli metasztázisban, ami arra enged következtetni, hogy a CTLA-4-gátlás a metasztatikus betegek abszkopális hatását növelheti (21). Igen figyelemre méltók azok az esetismertetések, melyek metasztatikus melanomában szenvedő betegek egyes áttétei SABR kezelése és szimultán ipilimumab kezelés mellett a disszeminált betegség komplett remissziójáról számolnak be (22). Számos más tumortípusban is közöltek hasonló eset- KLINIKAI ONKOLÓGIA 2017;4(2):

42 124 Gyógyszeres kezelés tanulmányokat. Ezek a megfigyelések alátámasztják azt a hipotézist, mely szerint a sugárzás gyakrabban vált ki immunválaszt, mint ahogy az észlelhető, csak a CTLA-4-mediált T-sejt-aktivitáscsökkenés, -megszűnés miatt megszakad, mielőtt a specifikus reakció létrejöhetne. Melanomák esetén a háttérben a NY-ESO nagyarányú sejtfelszíni kifejeződése (30 40%) igazolódott, mely magyarázza az ipilimumab érzékenységet. Például, egy áttétes melanoma esetén ipilimumabbal stabil betegséget elérve, palliatív lokális besugárzás történt, mely a testszerte észlelhető manifesztációk nagyfokú regresszióját idézte elő. A sugárkezelés után a NY-ESO-1 elleni antitestek 30-szoros növekedését mérték (22). A PD-1, lymphocyták sejtfelszínén kifejeződő immunellenőrzőpont-receptor, mely aktiválódása az effektor T-sejtek kimerüléséhez (progresszív károsodás és működésvesztés) vezet. Figyelemre méltó, hogy a PD- L1 ligand expressziója a mikrokörnyezetben a sugárkezelés után megnövekszik, ami valószínűleg gyengíti az ionizáló sugár indukált immunválaszt (23). A PD-1/ PD-L1-tengely egyidejű besugárzása és gyógyszeres blokkolása növelte az ionizáló sugárzás hatékonyságát citotoxikus T-sejt-függő mechanizmuson keresztül, és csökkentette a tumort infiltráló MDS-sejtek helyi felhalmozódását egérmodellben (23). Ezenfelül a PD-1 és CTLA-4 kombinált gátlásával szuperadditív hatékonyságot mutattak ki. A nivolumab anti-pd-l1 szerek bevezetése a daganatok széles körében sürgetővé teszi a sugárterápiás kombinációs kezelések értékelést klinikai vizsgálatokban. A PD-1-blokád hozzáadásával a sugárkezelés során melanomában és a vesesejtes carcinomában figyeltek meg abszkopális hatást. Prediktív faktorok keresése Sok szisztémás lokális kezelési kombináció azért nem váltotta be kezdetben a hozzáfűzött reményeket, mert egy-egy daganattípusban válogatás nélkül, általánosan kezdték vizsgálni a hatékonyságot. Különösen igaz ez a molekuláris támadáspontú vegyületeket tartalmazó kombinációkra, melyekben ma már a molekuláris célpontok kimutatása elengedhetetlen feltétele azon betegek kiválasztásának, akik valóban nagy valószínűséggel profitálnak a kezelésből. Az immunterápia kezdeti szakaszában kevésbé lehetett egyértelmű prediktort meghatározni, mára a melanoma és a nem kissejtes tüdőrák anti-pd-l1 (pembrolizumab) kezelésének sikerességét a tumor PD-L1-expresszió mértéke jelzi előre, bár meg kell jegyezni, hogy PD-L1-negatív beteg jó tumorválaszáról is beszámoltak, ami a primer tumor, illetve a metasztázis expressziós eltéréseivel magyarázható (24). Egy másik potenciális prediktív marker a tumorsejtek mutációs aránya, mely emelkedettsége előnyt jelent a kontrollpont-blokkolással történő kezelés szempontjából. Snyder és munkatársai (25) kimutatták, hogy metasztatikus melanomában szenvedő betegek tumoraiban nagy mutációs arány társult a CTLA- 4-blokád jobb reakciójához. Ezeket az eredményeket a nem kissejtes tüdőrákban szenvedő betegeknél is megerősítették. Kimutatták, hogy a PD-1-gátlókkal kezelt betegeknél nagyobb a mutáció száma, és az ennek megfelelően, erős neoantigén megjelenés összefüggést mutat a klinikai válasszal. Más tumorok nagyobb számú mutációja is korrelál az immunkezelésre adott válasszal, így például, egy fázis 1-2 vizsgálatban a mismatchrepair (MMR) hiányosságokkal rendelkező tumorok 62%-os válaszarányt mutattak pembrolizumab kezelésre, míg az MMR-pozitív daganatokban szenvedő betegek közül senkinek sem jött létre értékelhető reakciója (26). A másik genetikai elváltozás, -mutáció melanomában úgy tűnik, hogy összefüggésben van a PD-1/PD-L1- blokáddal szembeni jobb válaszokkal. Jelenleg azonban még nincs olyan validált biomarker, amely azonosíthatja azokat a betegeket, akik valószínűleg reagálnak az immunterápia és a sugárkezelés kombinációjára, de nagy intenzitással folyik releváns, prediktív markerek (mint például a tumorinfiltráló immunsejt-fenotípusok, antitest titerek, citokinprofilok és a perifériás vérben az immunkompetens sejtek változása) keresése. Az immunterápiával kombinált besugárzás optimális dózisa Már néhány évtizede számos kutatócsoport igazolta, hogy alacsony dózisú sugárzás (10 50 cgy/frakció) hatásos az immunválasz javítására. Az epidemiológiai kutatások nem egybehangzóak, de vannak adatok a magasabb háttérsugárzásnak kitettek alacsonyabb daganat mortalitására. Egy preklinikai tanulmányban kis dózisú egész test besugárzás hatására a tüdőmetasztázisok, valamint a tumorprogresszió csökkenését észlelték. Ezen megfigyelések alapján javító szerepet tulajdonítottak a Th1- kapcsoltsejtes immunitásnak, mint például, az aktivált NK-sejtek, dendritikus sejtek, macrophagok, T-sejtek és a T reg -sejtek számának csökkenése esetében. Ezzel ellentétben, alacsony dózisú sugárzás immunszuppresszív hatását alkalmazták, például reumás ízületi gyulladás esetében. Végül alacsony dózisú sugárzással tényleges tumorellenes immunmoduláló hatást nem sikerült a klinikumban alkalmazható formában kiváltani (27). Preklinikai tanulmányok támasztják alá, hogy az ablatív sugárzás a tumorspecifikus antigének kiválasztásához vezethet, amely antigénprezentáló sejtek segítségével indukálja a T-sejtfüggő sejtválaszt. Továbbá, az MHC-1 csoport expressziója a tumorsejteken a sugárzást tekintve dózisfüggő lehet, a nagyobb dózis több MHC-1 expresszióját indukálja. Számos preklinikai tanulmány azt találta, hogy a hipofrakcionált radioterápia (>5 Gy/frakció) fokozza az immunterápia hatékonyságát, habár több konvencionálisan frakcionált terápia is hasonló hatással bír. Azonban több héten keresztül végzett sugárzás során folyamatosan pusztulnak a tumorinfiltráló T effector -sejtek, amely az egy, vagy kevés frakcióban végzett besugárzás KLINIKAI ONKOLÓGIA 2017;4(2):

43 Hideghéty K, Brunner Sz, Szabó ZI és munkatársai Sugárkezelés és immunterápia kombinációja 125 elvi hatékonyságára enged következtetni. Ezt CT26 vastagbélrák modellen végzett preklinikai vizsgálatok megerősítették, ugyanis 1 30 Gy a CD8 + T-sejtinfiltráció növekedését eredményezte, szemben a 10 3 Gy-vel, amely a CD8 + T-sejtek csökkenéshez és a T reg -sejtek növekedéséhez vezetett. Habár az egyszer 30 Gy klinikailag nem releváns, ezek az eredmények azt sugallják, hogy magasabb sugárdózist alkalmazva kevesebb frakcióban jobb immunválaszt eredményezhet. Többfrakciós besugárzással is gyűlnek pozitív eredmények. Ezen kísérletekben 4 5 Gy/frakciódózissal végezték a frakcionált besugárzást, mely immunmediált abszkopális hatást indukált anti-ctla4-antitesttel kombinálva. Több közlemény azt sugallja, hogy a hipofrak cio nált alkalmazás felülmúlja az egyfrakciójú besugárzást. A hipofrakcionált kezelés alatt az IFN-kiválasztás nő, mely előnyben részesíti a tumorsejtek MHC-1 expresszióját, lehetővé téve a hatékonyabb immunfelismerést. A hypofrakcionált sugárkezelés képes indukálni a Fas-receptorokat, melyek általában alulszabályozottak a tumorban, lehetővé téve az apoptózist és a T-lymphocyták citotoxikus aktivációját a tumorsejtek támadására (28). Más tanulmányokban hatékony dendritikus sejtaktivációt csak egyszeri nagy dózisú besugárzással tudtak kiváltani, azonban az egyszeri nagy dózisú besugárzás paradox módon képes az immunszuppressziót növelni a sugárzásrezisztens T-regulált lymphocyták szelekcióján keresztül, amely felülírhatja az abszkopális hatást. Ezek az eredmények alátámasztják, hogy disszeminált malignomák esetén a hipofrakcionált rövid terápia kiváló lehet az elhúzódó standard sugárterápiához viszonyítva, és kedvezőbb, mint egyetlen nagydózisú besugárzás. Így tehát, a lokális tumorkontroll magas aránya, a toxicitás alacsony előfordulása és a frakciók alacsony számát tekintve, az SABR ideálisnak tűnik az immunterápiához társítva az áttétes betegségek kezelésében, de talán a korai fázisú tumorok esetében is szóba jöhet (29). Mindenesetre jelenleg folyamatban lévő klinikai vizsgálatokban tesztelik a konvencionálisan frakcionált sugárterápia és immunterápia együttes hatását fej- nyak-, hasnyálmirigy- és nem kissejtes tüdőrák esetén, és ezen kívül az alacsony dózisú sugárterápiát is vizsgálják non-hodgkin lymphoma esetében. Ezen tanulmányok eredményei hozzájárulnak majd számos, még nyitott kérdés megválaszolásához. A sugárkezelés és az immunterápia sorrendje A sugárzás és az immunterápia kombinációjának időzítése kulcsfontosságú, figyelembe véve a két modalitás különböző hatásmechanizmusát, azért, hogy kevés mellékhatással járó, egymás tumorellenes hatását a legnagyobb mértékben erősítő kezelési terv szülessen. Az eddigi szakirodalom alapján ellentmondásosak az ajánlások, hiszen zömében a sugárzás és az ellenőrzőpont-gátlók (főleg az ipilimumab) különböző kombinációinak visszamenőleges analízise áll csak rendelkezésre. Elvileg az ipilimumab a Treg-populációkat is csökkentheti, és így az ipilimumabbal végzett előkezelés potenciálisan előkészíti a tumort, növelve a CD8/Tregarányt, ami lehetővé teszi az erőteljesebb T-sejtes válasz kialakulását. Preklinikai vizsgálatok nem mutattak szignifikáns különbséget a sugárzás és az ipilimumab egyidejű és szekvenciális kombinációi között (19). Esettanulmányokban a két modalitás különböző egymásra hatásáról számoltak be. Így például metasztatikus, nem kissejtes tüdőrákos betegek 5 6 Gy irradiációjának első frakció utáni napon kezdve ipilimumabbal az immunterápiát, több hónapig tartó nagymértékű abszkopális választ értek el. Egy másik esetben, ipilimumab kezelés után progrediáló, metasztatikus melanomában szenvedő beteg paraspinalis áttétét 3 frakcióban kezelték 28,5 Gy-vel, és néhány hónappal később kifejezett abszkopális választ detektáltak a májban, a tüdőben és a lépben. Így a sugárzás, ipilimumab kezelés (amely kimerítheti a Treg-sejteket) utáni progresszió esetén jelentős előnnyel járhat. Ugyanezt erősítette meg egy 166, metasztatikus melanomában szenvedő beteget felölelő retrospektív vizsgálat, melynek során 9 hónapos medián teljes túlélést detektáltak a sugárterápia és az ipilimumab kombinációjával, amikor az immunkezelést párhuzamosan végezték (a besugárzás az első és a negyedik ipilimumabdózis között történt). Akiknél viszont az immunkezelést követte a besugárzás, a medián teljes túlélés lényegesen hosszabb, 39 hónap volt (30). Melanoma agyi metasztázisban szenvedő betegek (n=46) adatainak elemzése, az ipilimumabbal egyidejűleg, vagy azt megelőzően, sztereotaktikus sugárkezeléssel ellátott betegek jobb általános túlélését és kevesebb regionális kiújulást mutattak, mint azok a betegek, akik a sztereotaktikus sugárkezelés után kapták az ipilimumabot (31). A legtöbb ipilimumab vizsgálatban, bár nem a sorrendiség kérdésének megválaszolása céljából tervezték ezeket, a sugárzás előtt, alatt vagy után végezve az immunterápiát, nem találtak szignifikáns különbséget a kezelési csoportok között (32 34). Az ipilimumabbal ellentétben az anti-pd-1/pd-l1 a sugárkezeléssel egyidejűleg alkalmazva kifejezett szisztémás tumorellenes hatást eredményez (23, 35). Mivel a sugárzás a tumor mikrokörnyezet PD-L1 expresszióját indukálja a PD-1/PD-L1-gátlás megkezdése a besugárzás során elvileg lényeges előnnyel jár. Ezt kísérletesen is számos csoport igazolta. Egy preklinikai tanulmányban például az anti-pd1 nagyobb hatékonyságát igazolták, ha adását a besugárzás alatt megkezdték (36). Számos klinikai vizsgálat van folyamatban ezen kombináció értékelésére, az anti-pd1 ágens és a sugárzás egyidejű alkalmazásával. A céltérfogat és a besugárzott térfogat mérete Az immunterápiával kombinált SABR több előnnyel is rendelkezik a hagyományos besugárzási sémákhoz képest. Elsőként említhető, hogy a SABR-kezelésnél a KLINIKAI ONKOLÓGIA 2017;4(2):

44 126 Gyógyszeres kezelés térfogat általában kisméretű, leggyakrabban a metasztatikus elváltozásokra használt, amelyek tipikusan távol esnek a kritikus szervektől/szövetektől, mint a tüdő és szív. Mivel az immunterápiának saját toxicitása is van (pl. colitis, pneumonitis), a kis térfogatok kezelése kisebb, nem hozzáadott toxicitást jelent. A kisebb térfogat megkíméli a drenáló nyirokutakat is (37), amelyek egyébként fontos szerepet töltenek be a T-sejtek fejlődésében. A SABR előnyei és a kitűnő lokális irányíthatósága egy-egy kisebb tüdő- vagy májáttét kezelésében nem alkalmazhatók a lokálisan előrehaladott tumorral küzdő betegek többségénél, ahol a tumor jóval nagyobb kezelési térfogatot igényelne, mely magában foglalja a tumort és az azt körülvevő, mikroszkopikus menynyiségű tumorsejtet tartalmazó nyirokszövetet is. Bár a drenáló nyirokrendszer sterilizálása hasznos lehet a tumorkontroll szempontjából, azonban a hátrányai is megjelenhetnek a kezelés hatására beinduló immunválasznál. Ez azért kedvezőtlen, mert az újonnan megjelenő tumor neoantigének a nyirokcsomókban dúsulhatnak fel, ahol a T-sejt-aktiválódás is folyik. Ráadásul a nagyobb mezővel való kezelés gyakran igényel hosszabb kezelési időtartamot, gyakran történik konvencionális frakcionálással napon keresztül. Ennek folyományaként az éppen nyirokrendszerben tartózkodó antigénprezentáló T-sejtek döntő hányada 6 7 héten keresztül módszeresen eltűnik. A másik probléma, hogy az előrehaladott tumorok sugárkezelését gyakran radioszenzitizáló ágensekkel kombinálva végzik. Ez a fajta kombinált kezelés azonban megint egyfajta immunológiai kihívásnak minősül, mivel a kemoterápia myeloszuppresziója a lymphocytaszám drasztikus csökkenését vonja maga után. Ráadásul a kemoterápiát a velejáró mellékhatások miatt gyakran kombinálják szteroidokkal, melyek szintúgy a T-sejtaktiválást gátolják (de a már aktiváltakat legalább nem befolyásolják). Elmondható még, hogy a nagy mezővel történő kezelésnél a rizikószervek dózisa gyakran megközelíti az adott térfogatra vonatkozó elfogadható dózismaximumot. Amennyiben e kezeléseket immunterápiával egészítik ki, az arra érzékeny szerveknél a sugárzás és immunterápia által is az azonos helyen kiváltott toxikus hatás összeadódik (pl. tüdő, bélhámsejtek). A sugárkezelés térfogata hematológiai mellékhatások szempontjából is fontos: egy tanulmányban a 2-es szintű leukopenia kumulatív előfordulási valószínűsége (27-27 prosztatarákos férfi betegből az egyik csoport 46 Gy teljes kismedencei kezelésben részesült, a másik lokális, csak a prosztatára irányulóban) 13%-kal, míg a 2-es szintű anaemia 8%-kal nagyobb a nagy céltérfogatú betegeknél. Nemcsak metasztatikus esetekben merül fel a két modalitás kombinációja, hanem lokális primer tumorok ellátásában is szóbajön. Itt ma még több lokalizációban standardnak számít az elsődleges nyirokrégiók elektív besugárzása. Ugyanakkor a nyirokutak, nyirokszervek sugárkezelése a sugárérzékeny immunkompetens sejteket hátrányosan érinti. Evidenciának számít a lymphocyták, monocyták, granulocyta prekurzorok és természetes ölősejtek nagymértékű pusztulása konvencionális besugárzás standard dózisai mellett. Az utóbbi évek kutatásai azt tárták fel, hogy a Treg-sejtek nagyobb mértékű radiorezisztenciája, a szubsztrát mikrokörnyezetben részt vevő CD4 + T-sejtek részarányát kedvezőtlen irányba tolja. Az immunválasz sugárkezeléssel kiváltott stimulálása eltérő reakciót válthat ki attól függően, hogy a kezelt térfogatban primer tumor, vagy metasztázis van, illetve, nagyban függhet a kezelt területen elhelyezkedő szervtől is. Azt is felvetették, hogy az olyan szervek, mint a máj és tüdő, immunogénebbek, mint a csont. A sugárkezelés és immunterápia kombinációját vizsgáló klinikai kutatások CTLA-4-gátló és sugárkezelés Metasztatikus melanomában szenvedő betegeknél már számos tanulmányban kimutatták a sugárkezelés és immunterápia (ipilimumab) egyidejű alkalmazásának jelentőségét (23). Egy kutatócsoport többnyire részleges abszkopális válaszreakciót tapasztalt 21 melanomában szenvedő beteg közül 9-nél (43%), 2 betegnél (10%) ez állandósult (38). Az immunellenőrzőpont-gátlás és a sugárterápia kombinációja ugyancsak ígéretesnek bizonyult metasztatikus prosztatarákban, egy olyan fázis I/II. tanulmányban, ahol 50 férfi kapott 4 10 mg/kg dózisban ipilimumabot plusz 8 Gy frakciót minden egyes metasztatikus manifesztációra (39). Egy beteg komplett tumorválasszal reagált, míg 6 betegnek stabilizálódott a betegsége. Ezek az eredmények randomizált fázis II. vizsgálathoz vezettek. Az ipilimumab és SABR kombinációját tovább kutatták több fázis II. vizsgálatban is, olyan betegeknél, akiknek IV-es stádiumú melanomájuk és nagyszámú metasztázisuk volt. Egy nem randomizált, fázis I/II. tanulmányban olyan kasztrációrezisztens prosztatarákban szenvedő férfiből álló (n=71) csoportot vizsgáltak, ahol az antiandrogén terápia megszakítása után a betegség progresszióját tapasztalták. Ebben a kísérletben az ipilimumabot mint monoterápiát (n=29) hasonlították össze az ipilimumab+egyszeri 8 Gy dózisú sugárkezeléssel (n=41) per csontmetasztázis, amit órával az első ipilimumab dózis (3 vagy 10 mg/kg) előtt kaptak meg a betegek. Egy másik vizsgálatban 28 értékelhető tumorral rendelkező férfi kapott 4 10 mg/kg ipilimumabot sugárkezeléssel, vagy sugárkezelés nélkül, melyből 8 betegnél legalább 50%-nyi prosztataspecifikus antigénszint-csökkenést tapasztaltak, valamint ez a kezelés egy másik betegben komplett tumorválaszhoz vezetett. A kettős vak, randomizált fázis III. tanulmányban, olyan metasztatikus kasztrációrezisztens prosztatarákban szenvedő férfiakat vizsgáltak, akiknél a betegség docetaxel után is fennmaradt. Náluk egyszeri 8 Gy KLINIKAI ONKOLÓGIA 2017;4(2):

45 Hideghéty K, Brunner Sz, Szabó ZI és munkatársai Sugárkezelés és immunterápia kombinációja táblázat. Az epehólyag, az extrahepaticus epeutak és a Vater-papilla tumorainak TNM beosztása (1, 2, 6, 7) Lokalizáció/típus Sugárterápia Immunterápia Egyéb szimultán szisztémás kezelések Fázis Melanoma Agydaganat, Glyoma, Glyoblastoma Fej-nyaki tumorok 10 3 Gy 3 9 Gy Ellenőrzőpont-gátlás 1 SRS Nivolumab 1 SBRT, 1 5 fr Pembrolizumab Gy Pembrolizumab 2 SRS Nivolumab Valproate 1 fsrt 5 napon át Pembrolizumab Bevacizumab 1 konv. frakcionált Pembrolizumab Temozolomid 1-2 konv. frakcionált Nivolumab Temozolomid 2 konv. frakcionált Nivolumab Temozolomid 3 konv. fr. 7 hét Pembrolizumab 1 IMRT, 7 hét +/ Nivolumab Kemoterápia 1 konv. fr. Pembrolizumab 1-2 konv. fr. 6 hét Pembrolizumab 2 SBRT, 9 Gy 3 fr Nivolumab 2 konv. fr. Pembrolizumab Cetuximab 2 IMRT, 7 hét Pembrolizumab 2 IMRT, 6 hét Pembrolizumab 2 Nyelőcsőrák hipo-fr. brachyterápia Pembrolizumab 0 Mellkasi tumorok konv. fr. Anti-PD-L1 1-2 palliatív konv. fr. Pembrolizumab ,5 BID Pembrolizumab 1 SBRT, 1 5 fr Pembrolizumab 1-2 WBRT, 10 3 Gy, SRS 1 fr Nivolumab, Ipilimumab 1-2 konv. fr. Pembrolizumab Gy 1 vagy 3 8 Gy Nivolumab 2 SBRT, 3 5 fr Pembrolizumab 1 konv. fr, Pembrolizumab Paclitaxel 1 SBRT, 3 8 Gy Pembrolizumab 2 8 Gy 1 fr Pembrolizumab 2 konv. fr. Nivolumab 2 konv. fr. (IMRT vagy 3D CRT) Nivolumab Cisplatin, etoposid 3 Folytatás a következő oldalon dózisú csontáttét-besugárzást alkalmaztak, melyet vagy 10 mg/kg (n=399) ipilimumab, vagy placebo (n=400) követett minden 3 hétben 4 dózisig. Az eredmények enyhén hosszabb, 11,2 hónapnyi túlélési időt mutattak azokban a betegekben, akik ipilimumabot kaptak, a 10 hónapot élt placebocsoporttal szemben (p=0,053), bár a két csoport közötti különbség nem bizonyult szignifikánsnak (40). Az ipilimumabot tesztelték cetuximabbal és intenzitásmodulált sugárterápiával fázis IB. vizsgálatban olyan betegeknél, akiket korábban nem kezeltek III IVB. stádiumú fej-nyaki daganatok esetében. Anti-PD-1/PD-L1 terápia Számtalan kutatás folyik jelenleg is, melyek kombinálják a PD-1/PD-L1 célzott terápiát a sugárkezeléssel. Ezeket a jelenleg is aktív klinikai vizsgálatokat az 1. táblázat mutatja be. KLINIKAI ONKOLÓGIA 2017;4(2):

46 128 Gyógyszeres kezelés 1. táblázat. Folytatás Lokalizáció/típus Sugárterápia Immunterápia Egyéb szimultán szisztémás kezelések Fázis Gyomorrák konv. fr. Pembrolizumab Kemoterápia 1-2 Hasnyálmirigyrák SBRT, 1 5 fr Tremelimumab ,8 Gy Pembrolizumab 1-2 SBRT, 3 5 fr Pembrolizumab 2 Vesesejtes carcinoma SBRT Pembrolizumab 2 Méhnyakrák konv. fr. + brachyterápia Pembrolizumab Cisplatin 2 Húgyhólyagrák hipo-fr. Pembrolizumab 1 hipo-fr. Pembrolizumab Gemcitabin 2 konv. fr. 6 hét Pembrolizumab Cisplatin 2 Végbélrák konv. fr. radiofrekv. abl. Pembrolizumab ,8 Gy Pembrolizumab Kemoterápia 2 Összefoglalás A tumorimmunitás intenzív kutatása áttörő eredményeket hozott az elmúlt öt évben az onkológiában, és új, immunterápia alapú kezelési stratégiák széles körű bevezetését eredményezte. Ezzel párhuzamosan az onkoradiológiában is nagyléptékű technikai fejlesztéseket hajtottak végre, melyek nagy szelektivitású, hipofrakcionált besugárzást tesznek lehetővé. Mára szilárd elméleti alapon javasolható az immunerősített sugárterápia, amely a jövőben egy új kezelési paradigmát képviselhet. E kombinált stratégiában egyesül a korszerű, nagy konformitású és pontosságú sugárkezelés tumorellenes helyi és szisztémás immunstimuláló hatása. Támogatás Az Európai Unió és az Európai Regionális Fejlesztési Alap által támogatott ELI-ALPS projekt (GOP /B , GINOP ); valamint a Laserlab-Europe, melyet az Európai Unió Horizon 2020 Kutatási és Innovációs programja (654148) támogat. Irodalom 1. Loi M, Desideri I, Greto D, et al. Radiotherapy in the age of cancer immunology: Current concepts and future developments. Crit Rev Oncol Hematol 2017;112: Kang J, Demaria S, Formenti S. Current clinical trials testing the combination of immunotherapy with radiotherapy. J Immunother Cancer 2016;4: Kroeze SG, Fritz C, Hoyer M, et al. Toxicity of concurrent stereotactic radiotherapy and targeted therapy or immunotherapy: A systematic review. Cancer Treat Rev 2017;53: Tőkés T, Varga G, Garab D, et al. Peripheral inflammatory activation after hippocampus irradiation in the rat. Int J Radiat Biol 2014;90: Lumniczky K, Sáfrány G. The effect of radiotherapy on the antitumor immune response.possibilities to combine radiotherapy with immunotherapy. Magy Onkol 2016;60: Juric MK, Ghimire S, Ogonek J, et al. Milestones of Hematopoietic Stem Cell Transplantation - From First Human Studies to Current Developments. Front Immunol 2016;7: Ebner DK, Tinganelli W, Helm A, et al. The Immunregulatory Potencial of Particle Radiation in Cancer Therapy. Front Immunol 2017;8: Durante M. New challenges in high-energy particle radiobiology. Br J Radiol 2014; Lee KS, Lee DH, Chun SY, et al. Metastatic potential in MDA- MB-231 human breast cancer cells is inhibited by proton beam irradiation via the Akt/nuclear factor-κb signaling pathway. Mol Med Rep 2014;10: Kargiotis O, Geka A, Rao JS, et al. Effects of irradiation on tumor cell survival, invasion and angiogenesis. J Neurooncol 2010;100: Kamada T, Tsujii H, Blakely EA, et al. Carbon ion radiotherapy in Japan: an assessment of 20 years of clinical experience. Lancet Oncol 2015;16:e Mole RH. Whole body irradiation; radiobiology or medicine. Br J Radiol 1953;26: Wersall PJ, Blomgren H, Pisa P, et al. Regression of non-irradiated metastases after extracranial stereotactic radiotherapy in metastatic renal cell carcinoma. Acta Oncol 2006;45: Siva S, Callahan J, MacManus MP, et al. Abscopal effects after conventional and stereotactic lung irradiation of non-smallcell lung cancer. J Thorac Oncol 2013;8:e Demaria S, Ng B, Devitt ML, et al. Ionizing radiation inhibition of distant untreated tumors (abscopal effect) is immune mediated. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2004;58: Martins I, Kepp O, Schlemmer F, et al. Restoration of the immunogenicity of cisplatin-induced cancer cell death by endoplasmic reticulum stress. Oncogene 2011;30: Mondini M, Nizard M, Tran T, et al. Synergy of Radiotherapy and a Cancer Vaccine for the Treatment of HPV-Associated Head and Neck Cancer. Mol Cancer Ther 2015;14: Naing A, Hajjar J (editors). Immunotherapy, Advances in Experimental Medicine and Biology 995, Springer International Publishing AG; KLINIKAI ONKOLÓGIA 2017;4(2):

47 Hideghéty K, Brunner Sz, Szabó ZI és munkatársai Sugárkezelés és immunterápia kombinációja Twyman-Saint Victor C, Rech AJ, Maity A, et al. Radiation and dual checkpoint blockade activate non-redundant immune mechanisms in cancer. Nature 2015;520: Slovin SF, Higano CS, Hamid O, et al. Ipilimumab alone or in combination with radiotherapy in metastatic castration-resistant prostate cancer: results from an open-label, multicenter phase I/II study. Ann Oncol 2013;24: Golden EB, Demaria S, Schiff PB, et al. An abscopal response to radiation and ipilimumab in a patient with metastatic nonsmall cell lung cancer. Cancer Immunol Res 2013;1: Postow MA, Callahan MK, Barker CA, et al. Immunologic correlates of the abscopal effect in a patient with melanoma. N Engl J Med 2012;366: Deng L, Liang H, Burnette B, et al. Irradiation and anti-pd-l1 treatment synergistically promote antitumor immunity in mice. J Clin Invest 2014;124: Gandini S, Massi D, Mandalà M, et al. PD-L1 expression in cancer patients receiving anti PD-1/PD-L1 antibodies: A systematic review and meta-analysis. Crit Rev Oncol Hematol 2016;100: Snyder A, Makarov V, Merghoub T, et al. Genetic basis for clinical response to CTLA-4 blockade in melanoma. N Engl J Med 2014;371: Stremitzer S, Sunakawa Y, Zhang W, et al. Variations in genes involved in immune response checkpoints and association with outcomes in patients with resected colorectal liver metastases. Pharmacogenomics J 2015;15: Kojima S, Nakayama K, Ishida H. Low dose gamma-rays activate immune functions via induction of glutathione and delay tumor growth. J Radiat Res 2004;45: Jin SZ, Pan XN, Wu N, et al. Whole-body low dose irradiation promotes the efficacy of conventional radiotherapy for cancer and possible mechanisms. Dose Response 2007;5: Liu SZ. Cancer control related to stimulation of immunity by low-dose radiation. Dose Response 2006;5: Barker CA, Postow MA, Khan SA, et al. Concurrent radiotherapy and ipilimumab immunotherapy for patients with melanoma. Cancer Immunol Res 2013;1: Kiess AP, Wolchok JD, Barker CA, et al. Stereotactic radiosurgery for melanoma brain metastasesin patients receiving ipilimumab: safety profile and efficacy of combined treatment. Int.J Radiat Oncol Biol Phys 2015;92: Mathew M, Tam M, Ott PA, et al. Ipilimumab in melanoma with limited brain metastases treated with stereotactic radiosurgery. Melanoma Res 2013;23: Silk AW, Bassetti MF, West BT, et al. Ipilimumab and radiation therapy for melanoma brain metastases. Cancer Med 2013;2: Gerber NK, Young RJ, Barker CA, et al. Ipilimumab and whole brain radiation therapy for melanoma brain metastases. J Neurooncol 2015;121: Zeng J, See AP, Phallen J, et al. Anti-PD-1 blockade and stereotactic radiation produce long-term survival in mice with intracranial gliomas. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2013;86: Dovedi SJ, Adlard AL, Lipowska-Bhalla G, et al. Acquired resistance to fractionated radiotherapy can be overcome by concurrent PD-L1 blockade. Cancer Res 2014;74: Schoenhals JE, Skrepnik T, Selek U, et al. Optimizing Radiotherapy with Immunotherapeutic Approaches. Adv Exp Med Biol 2017;995: Hiniker SM, Chen DS, Reddy S, et al. A systemic complete response of metastatic melanoma to local radiation and immunotherapy. Transl Oncol 2012;5: Grimaldi AM, Simeone E, Giannarelli D, et al. Abscopal effects of radiotherapy on advanced melanoma patients who progressed after ipilimumab immunotherapy. Oncoimmunol 2014;3:e Kwon ED, Drake CG, Scher HI, et al. Ipilimumab versus placebo after radiotherapy in patients with metastatic castration-resistant prostate cancer that had progressed after docetaxel chemotherapy (CA ): a multicentre, randomised, double-blind, phase 3 trial. Lancet Oncol 2014;15: KLINIKAI ONKOLÓGIA 2017;4(2):

48

49 VÉLEMÉNYEK KÜLFÖLDRO L 131 MIÉRT NEM HATÉKONYAK AZ IMMUNELLENŐRZŐPONT-GÁTLÓK COLORECTALIS CARCINOMÁBAN? Why don t immune checkpoint inhibitors work in colorectal cancer? Shi Yuequan 1, Zou Zifang 1 and David Kerr 2 1 1st Clinical College, China Medical University, Liaoning, Kína 2 Radcliffe Dept of Medicine, University of Oxford, Egyesült Királyság ÖSSZEFOGLALÓ Az elmúlt években kimutatták, hogy az immunellenőrzőpont-gátlók hatásosak különféle malignus daganatok kezelésére, de kevésbé alkalmazhatók colorectalis carcinomában (CRC). Miközben egy egykaros fázis II. klinikai vizsgálatban a CRC mikroszatellit-instabilitást (MSI, vagy MMR-deficiens, mismatch repair deficient) mutató alcsoportja közepes mértékű válaszreakciót mutatott a pembrolizumabra, a mikroszatellit-stabil (MSS) tumorok nem reagáltak rá. Ebben a cikkben a CRC-ben az immunválaszt lehetségesen befolyásoló mechanizmusok kerülnek áttekintésre, hogy a hiszton-deacetiláz (HDAC) -gátlás visszafordíthatja-e az előrehaladott CRC-k esetén gyakran észlelt immunológiai editálást, és visszaállítja-e az immunellenőrzőpont-blokáddal szembeni szenzitivitást. Kulcsszavak: immunellenőrzőpont-gátlás, colorectalis carcinoma, PD1, hiszton-deacetiláz SUMMARY In recent years, immune checkpoint inhibitors have been shown to be effective in treating manifold types of cancer but less robust in colorectal cancer (CRC). While, the subgroup of CRC with microsatellite instability (MSI; also termed as mismatch repair deficient) showed a moderate response to Pembrolizumab in a single arm phase II clinical trial, microsatellite stable (MSS) cancers were unresponsive. Possible mechanisms that affect immune response in colorectal cancer will be reviewed in this article. We will also propose that histone deacetylase (HDAC) inhibition may reverse the immune editing commonly seen in advanced CRC and render them sensitive to immune checkpoint blockade. Key words: immune checkpoint blockade, colorectal cancer, PD1, histone deacetylase Levelező szerző: David Kerr Radcliffe Department of Medicine, University of Oxford;Level 4, Academic Block, John Radcliffe Infirmary, Headington, Oxford OX3 9DU david.kerr@ndcls.ox.ac.uk Az ellenőrzőpont-gátláson keresztül ható immunterápia figyelemre méltó válaszreakciókat ért el több tumortípus, köztük a malignus melanoma, a veserák, a nem kissejtes tüdőrák, a húgyhólyagrák, a Hodgkin-lymphoma, a tripla negatív emlőrák, valamint a fej-nyak rák esetén (1). Ugyanakkor úgy tűnik, hogy a colorectalis carcinoma (CRC) egyike azoknak a tumortípusoknak, amelyek rosszul reagálnak, kivéve a mikroszatellita-instabil CRC altípust, ami az előrehaladott metasztatizáló CRC megközelítőleg 5%-át teszi ki (2, 3). Szóval, miért nem hatékonyak az ellenőrzőpont-gátlók a mikroszatellita-stabil CRC-ben? Ebben a rövid ismertetésben áttekintjük a következőket: a. az immunrendszer ellenőrzőpont-gátlókkal CRC-ben végzett klinikai vizsgálatok eredményeit, b. a CRC immunológiai editáláson keresztül történő, immunrendszer előli megmenekülésének háttérmechanizmusát, amit gyakran az I. osztályba vagy II. osztályba tartozó major hisztokompatibilitási komplex (MHC) downregulációja, az antigénfeldolgozó TAP-enzimek (ATP-függő transzporter) downregulációja, a kostimulátor molekulák csökkent expressziója, a daganat regulátor T-sejtekkel történő infiltrációja okoz, c. azt a hipotézist, mely szerint a hiszton-deacetiláz (HDAC) -gátlók visszafordítják az immunológiai editálást. Az immunrendszer ellenőrzőpont-gátlókkal végzett klinikai vizsgálatok eredményei Az anti-pd-1 (BMS936558, Nivolumab) és anti-pd-l1 (BMS936559) antitestek két, fázis I. klinikai vizsgálatát végezték különböző daganattípusok, köztük CRC esetén is (sorrendben 19 CRC-beteg közül, és 18 CRC- a 207 tumoros beteg közül). A BMS számú klinikai vizsgálat metasztatizáló CRC kohorszából mindössze egy olyan beteg mutatott teljes remissziót a 6 hónapos BMS kezelés után, akinek PD-L1-pozitív tumora volt, és 3 évvel később sem volt recidívára utaló jel. KLINIKAI ONKOLÓGIA 2017;4(2):

50 132 Vélemények külföldről Ennek a betegnek szintén a DNS-lánc hibás párosítását javító mechanizmus hiányát mutató tumora volt (4 6). Mivel a szomatikus mutációkban benne van a potenciál, hogy nem saját immunogén antigéneket kódoljanak, azt feltételezték, hogy a DNS-lánc hibás párosítását javító mechanizmus hiányát mutató tumorok, amelyek ezernyi szomatikus mutációkhoz vezethetnek, reagálhatnak az ellenőrzőpont-gátlókra. 41, a DNS-lánc hibás párosítását javító mechanizmus hiányát mutató vagy a nélküli, előrehaladott tumoros beteget válogattak be egy pembrolizumabbal végzett fázis II. klinikai vizsgálatba, amit Le és munkatársai folytattak le. A betegeket 10 mg/ kg pembrolizumabbal kezelték minden 2. héten. Az alábbiak szerint három kohorszba sorolták őket: MMR-hiányt mutató CRC-k, MMR-pozitív CRC, valamint MMR-hiányt mutató nem CRC-k. Az első két kohorsz esetén az elsődleges végpont az immunrendszeri eredetű objektív válaszadási arány, valamint az immunrendszer eredetű progressziómentes túlélési arány volt a 20. héten. A harmadik kohorsz elsődleges végpontja az immunrendszer eredetű progressziómentes túlélési arány volt a 20. héten. Az eredmények azt mutatták, hogy az MMR-hiányt mutató CRC- és nem CRC-csoportban magasabb volt az immunrendszer eredetű objektív válaszadási arány (40 és 71%), valamint az immunrendszer eredetű progressziómentes túlélés a 20. héten (78 és 67%), mint az MMR-pozitív CRC-csoportban (0 és 11%). Érdekes, hogy daganatonként 1782 mutációt igazoltak a DNS-lánc hibás párosítását javító mechanizmus hiányát mutató tumorokban, illetve 73 szomatikus mutációt a hibás párosítást javító mechanizmussal rendelkező tumorokban (p=0,007), és a magasabb mutációs terhelés megnyúlt progressziómentes túléléssel járt (p=0,02). A leggyakoribb, kezeléssel összefüggő Legfontosabb megállapítások Lehet, hogy a korlátozott mennyiségű T-sejtes infiltrációt mutató colorectalis tumorok nem reagálnak az ellenőrzőpont-gátlókra, mert a celluláris immunrendszer nem képes azokat megfelelően felismerni, infiltrálni vagy eliminálni. A malignus sejtek antigén tulajdonságait tükrözi az, hogy az onkogén és/vagy kemoterápiás stressz során nem képesek immunstimuláns vészjelzéseket küldeni, vagy a már felfedezett immunológiai ellenőrzőpontok aktivációját, amelyek aktívan szuppresszálják a colorectalis carcinoma elleni immunológiai surveillance-t (59). A colorectalis carcinomában az immunrendszer kijátszásának háttérmechanizmusát célzó klinikai módszerek egyike lehet az ellenőrzőpont- és a HDAC-gátlók kombinálása, ami helyreállíthatja az immunreaktivitást, és fokozhatja a tumorsejtek pusztulását. mellékhatás a bőrkiütés/pruritus, pancreatitis és thyreoiditis/hypothyreosis volt, ami megközelítőleg a betegek 10%-ánál alakult ki. Ez a fázis II. klinikai vizsgálat bizonyította, hogy a DNS-lánc hibás párosítását javító mechanizmus hiányát mutató tumoros betegek az anti- PD-1-kezelésre reagáló, nagy mennyiségű szomatikus mutációval bíró tumorokkal rendelkeznek (3). Ennek az ígéretes vizsgálatnak az alapján a PD-1-ellenes kezelés magas mikroszatellit-instabilitású CRC-ben mutatott hatását vizsgáló, fázis III. vizsgálatokat indítottak. A daganat immunrendszert elkerülő mechanizmusa CRC-nél A daganat általi immunológiai editálás szakkifejezés az immunrendszer gazdaszervezet védelmében és a daganat immunrendszeri formázásában mutatott kettős szerepét írja le. Ez 3 fázisból áll (ez 3 E néven is ismert): elimináció, egyensúlyi állapot (ekvilibrium) és elmenekülés (escape) (7, 8). Az eliminációs fázisban a congenitalis és az adaptív immunsejtek felismerik és elpusztítják a szaporodó tumorsejteket, mielőtt a klinikai manifesztáció megjelenne. Amikor a daganatsejtek áttörnek az eliminációs fázison, és átlépnek az ekvilibrium fázisba, az immunológiai mechanizmus elkezd dolgozni, hogy meggátolja a daganat növekedését (9, 10). A daganatok a folyamatosan növekvő populáció, valamint az immunológiai szelekciós nyomásra adott válaszreakció megváltozása és/ vagy a fokozott, daganat indukálta immunszuppresszió vagy az immunrendszer működésének romlása miatt kibújnak az ellenőrzés alól (8, 11). Több lehetséges mechanizmus is van, ami immunológiai editálást okozhat: 1. A HLA-1 és -2 downregulációja, 2. az antigénfeldolgozó TAP-enzimek downregulációja, 3. a kostimulátor molekulák csökkent expressziója, valamint 4. a daganat regulátor T-sejtekkel történő infiltrációja. Az I. osztályba tartozó humán leukocyta antigén downregulációja Menon és munkatársai szerint a CRC-k több mint 70%-a esik át az I. osztályba tartozó humán leukocytaantigén, az úgynevezett humán major hisztokompatibilitási komplex (MHC) downregulációján (12). Ezáltal a downregulált, de nem teljesen leállított HLA-1 expressziójú daganatsejtek el tudják kerülni a T-sejt- és NK-sejt-közvetített immunrendszeri ellenőrzést, és ez bizonyos mértékben összefüggést mutathat a rossz prognózissal (13). Emellett nagyszámú mintán (462 tumor) végzett vizsgálat arról számolt be, hogy a korai stádiumú CRC-ben a MHC I. downnregulációja a rossz prognózis független markere. Ez azt jelenti, hogy ha az immunválasz bekövetkezik a korai stádiumú betegségben, az eliminálhatja azokat a mikrometasztázisokat, amelyek intakt antigénprezentáló rendszerrel rendelkeznek. KLINIKAI ONKOLÓGIA 2017;4(2):

51 Yuequan S, Zifang Z and Kerr D Miért nem hatékonyak az immunellenőrzőpont-gátlók colorectalis carcinomában? 133 Az antigénfeldolgozó TAP-enzimek downregulációja A citoplazmából az endoplazmás retikulumba (ER) történő peptid-transzlokációs folyamat szempontjából döntő fontosságú, hogy az antigénfeldolgozó TAP-rendszerrel összefüggő transzporter egy másik olyan faktor, amely befolyásolja az immunológiai editálást. A TAP transzporterek elárasztják a tumorsejtes antigénekről származó peptid fragmentumokkal a major hisztokompatibilitási komplex I (MHC I.) molekulákat. A feltöltött MHC I elhagyja az endoplazmás retikulumot, kiteszi az antigént a sejtfelszínre, ezzel lehetővé teszi, hogy a CD8+ T-lymphocyták felismerjék azokat, ami sejtes immunválaszt és sejtpusztulást indukálhat (14). A CRC-k megközelítőleg 40%-ában észlelhető Ras onkogén transzformáció, ami csökkent TAP- és proteaszóma-alegység alacsony molekulasúlyú protein (LMP) mrns-expresszióval társul. Ez inkomplett peptidtranszportot és a MHC I. osztályba tartozó molekulák peptidtelődését eredményezi, ami az MHC I. osztály komplex sejtfelszíni expressziójának csökkent stabilitásával jár (15). A TAP1 downregulációja vagy depléciója volt észlelhető különböző daganattípusokban, 10 és 84% közé eső gyakorisággal (16 20). Érdekes módon az interferon-γ- (15) és az interferon-α (21) kezelés a szülői és a Ras transzformált fibroblastoknál fokozni képes a TAP-, az alacsony molekulasúlyú protein- (LMP) és az MHC I. osztályba tartozó molekulák expresszióját. Kasajima és munkatársai felderítették a TAP és az MHC I. osztályú antigének közötti in vivo összefüggést, és a CRC prognózisára gyakorolt hatásukat. A TAP1-, TAP2- és MHC I. osztály antigénexpressziójának immun hisztokémia vizsgálatát 336, sporadikusan előforduló CRC-nél végezték el ebben a vizsgálatban. Azt találták, hogy a TAP1- és TAP2-expresszió szignifikánsan összefüggött az MHC I. osztály antigénexpresszió já val (p<0,001). Elsősorban a TAP1-, TAP2- és MHC I. osztály antigénpozitív esetekben a CD8 (+) TIL nagyobb sűrűségét találták, és a CD8+ lymphocytás infiltrációt mutató tumoroknál jobb volt a prognózis (22). A kostimulátor molekulák csökkent expressziója (1. ábra) Az antigénprezentáló sejtek és a daganatsejtek felszínén expresszálódó kostimulátor molekulák, valamint az immunsejtek receptorai közötti kölcsönhatás számos, a T-lymphocytákat aktiváló intracelluláris szignált aktivál (24, 25). A gyakori kostimulátor molekulák közé tartozik a B7-1/B7-2: CD28/CTLA-4 család és a TNF: TNFR család. A különböző kostimulátor molekulapárok eltérő módon lépnek egymással kölcsönhatásba, például egy receptort aktiválhat egy ligandtípus, miközben gátolhat egy másik ligandtípus, vagy egy receptor két vagy több ligandhoz is kapcsolódhat (26 28). A legtöbb daganatnál hiányozhatnak vagy downreguláltak lehetnek a pozitív 1. ábra. A daganatsejtek és lymphocyták közötti immunológiai kölcsönhatásban érintett proteinek (23) kostimulátor molekulák, mint például a B7-1 (CD80) és a B7-2 (CD86) expressziója (29 33). A daganat T-sejtekkel történő infiltrációja A regulátor T-sejtek downregulálják az effektor immunválaszt. Eltérő fenotípussal rendelkeznek, CD4-, CD25- és FoxP3-expresszió mellett. A legtöbb vizsgálat arra a következtetésre jutott, hogy az infiltráló regulátor T-sejtek (Treg-sejtek) magas száma sok tumor, köztük a CRC esetén is összefüggést mutat a rossz prognózissal (34 38). Ugyanakkor néhány vizsgálat azt mutatta, hogy a Treg-sejtek nagy sűrűsége összefüggésben van a daganat kezelésének javuló eredményével (39), amit magyarázhatnak a Treg-sejtek módszertani szubklasszifikációjában mutatkozó különbségek. Mind az egérmodellek, mind a humán in vitro modellek azt mutatják, hogy a Treg-sejtek depléciója indukálja a daganatasszociált antigének elleni immunválaszokat, így az mechanisztikusan valószínű, hogy a regulátor T-sejtek CRC-ben összefüggésben vannak a rossz prognózissal (40 43). A DNS-lánc hibás párosítását javító mecha nizmus hiánya (mikroszatellitinstabilitás) A DNS-lánc hibás párosítását javító mechanizmus hiánya (deficient mismatch repair, dmmr vagy mikroszatellit-instabilitás, microsatellite instability, MSI) a CRC megjelenését és progresszióját kiváltó legfontosabb genetikai mechanizmusok egyike. Több gén is irányítja a DNS-lánc hibás párosítását javító mechanizmus működését, köztük az MSH2 és az MLH1. A dmmr egyik következménye, hogy ezek a tumorsejtek a mutációk nagy gyakorisága miatt igen nagy mennyiségű neoantigént hordoznak, ami növeli az immunrendszer általi felismerés valószínűségét. Talán nem meglepő, hogy a KLINIKAI ONKOLÓGIA 2017;4(2):

52 134 Vélemények külföldről mikroszatellit-instabil CRC-kben kifejezett a lymphocytainfiltráció (44), és lényegesen jobb a prognózisuk, mint a mikroszatellit-stabil CRC-ké különösen a II. stádiumú betegségek esetén (45). A daganat lymphocytainfiltrációja Takemoto kimutatta, hogy a stromainfiltráló lymphocyták (SIL) megközelítőleg ugyanabban a számban voltak megtalálhatók a high grade mikroszatellit-instabilitású (MSI-H) (20%), és a low grade mikroszatellit-instabilitású (MSI-L) vagy mikroszatellit-stabil (MSS) tumoroknál (12,8%). Ugyanakkor szignifikáns különbségeket mutattak ki a tumorinfiltráló lymphocytákban (intra-tumor cell-infiltrating lymphocytes, ITCIL) az MSI-H CRC-s és MSI-L vagy MSS CRC-s betegeknél (sorrendben 41,7% vs. 4,3%, [p<0,001]). Ezenkívül a magasabb ITCIL-számú tumorok prognózisa jobb volt, mint a kevésbé infiltráltaké (46). Emellett megnövekedett PD-L1-expressziót találtak az MSI-H tumorok invazív szélei mentén (3). Az összes, fent említett jellemző, valamint az MSI-H daganatsejteken expresszálódó, kifejezetten immunogén neoantigének legújabb definíciója arra utal, hogy az MSI-H CRC-k a gazdaszervezet protektív immunválaszát indukálják, ami csökkentheti a metasztázisképződés előfordulási gyakoriságát, és ami magyarázhatja a betegség jobb kimenetelét ennél a betegcsoportnál (47 49). Visszafordíthatjuk-e az immunológiai editálást a hiszton-deacetiláz (HDAC) -gátlókkal végzett kezeléssel? A kutatók azt feltételezték, hogy a T-sejt kemokinek expresszióját és a daganatok T-sejtes infiltrációját növelő stratégiák képesek lehetnek fokozni a PD-1-blokádra adott válaszreakciót. Van arra utaló bizonyíték, hogy a hiszton-deacetiláz-gátlók (HDACi) (50, 51) képesek ezeknek a kemokineknek a daganaton belüli expresszióját indukálni, és az immunrendszer általi felismerésüket fokozni. Arról számoltak be, hogy a HDAC-gátlók által indukált fokozott hiszton-acetiláció a major hisztokompatibilitási komplex molekulák és egyéb, az antigénfeldolgozásban és -prezentálásban részt vevő molekulák fokozott expresszióját eredményezi (52 55). Szintén növelheti a citotoxikus T-lym phocyták (CTLs) által felismert tumorantigének és a NK aktiváló receptor-ligandok expresszióját (56, 57). A HDACi romidepszin egereknél erős daganatellenes válaszreakciót indukált a KRAS-mutációt hordozó, nem kissejtes tüdőrák ese tén, ami összefüggést mutatott a daganat T-sejtes in filtrációjával, és az emberi tüdőtumorok esetében kimutatták, hogy a HDACi vorinosztátkezelés után növekszik a CD8 T-sejt-infiltráció (56, 57). A HDACgátló depszipeptid és a nagyon alacsony koncentrációkban kombinációban adott citotoxikus antimetabolit 5-fluorouracil (5-FU) szinergista módon apoptosist indukál, és a humán CRC HCT-116 sejtekben upregulálja a major hisztokompatibilitási komplex II. osztályt (58). Ezek, valamint sok más preklinikai vizsgálat eredményei alapján különböző klinikai vizsgálatokat indítottak el, amelyek azt értékelik, hogy a HDAC-gátlók és az anti-pd-1 terápiák kombinációja a CD8 T-sejtek infiltrációjának fokozása révén vajon javítani tudja-e a tumorválaszt (NCT , NCT , NCT , NCT , NCT és NCT ). Ezek a vizsgálatok a közeljövőben rámutathatnak arra, hogy a HDAC-inhibitorok képesek-e javítani az anti-pd-1 szerekre adott válaszreakciót. Irodalom 1. Sharma P, Allison JP. Immune checkpoint targeting in cancer therapy: toward combination strategies with curative potential. Cell 2015;161: Ionov Y, Peinado MA, Malkhosyan S, et al. Ubiquitous somatic mutations in simple repeated sequences reveal a new mechanism for colonic carcinogenesis. Nature 1993;363: Le DT, Uram JN, Wang H, et al. PD-1 Blockade in Tumors with Mismatch-Repair Deficiency. N Engl J Med 2015;372: Topalian SL, Hodi FS, Brahmer JR, et al. Safety, activity and immune correlates of anti-pd-1 antibody in cancer. N Engl J Med 2012;366: Brahmer JR, Tykodi SS, Chow LQ, et al. Safety and activity of anti- PD-L1 antibody in patients with advanced cancer. N Engl J Med 2012;366: Lipson EJ, Sharfman WH, Drake CG, et al. Durable cancer regression off-treatment and effective reinduction therapy with anti- PD-1 antibody. Clin Cancer Res 2013;19: Dunn GP, Bruce AT, Ikeda H, et al. Cancer immunoediting: from immunosurveillance to tumor escape. Nat Immunol 2002;3: Schreiber RD, Old LJ, Smyth MJ. Cancer immunoediting: integrating immunity s roles in cancer suppression and promotion. Science 2011;331: Koebel CM, Vermi W, Swann JB, et al. Adaptive immunity maintains occult cancer in an equilibrium state. Nature 2007;450: Teng MW, Vesely MD, Duret H, et al. Opposing roles for IL-23 and IL-12 in maintaining occult cancer in an equilibrium state. Cancer Res 2012;72: Vesely MD, Kershaw MH, Schreiber RD, et al. Natural innate and adaptive immunity to cancer. Annu Rev Immunol. 2011;29: Menon AG, Morreau H, Tollenaar RA, et al. Down-regulation of HLA-A expression correlates with a better prognosis in colorectal cancer patients. Lab Invest 2002;82: Watson NF, Ramage JM, Madjd Z, et al. Immunosurveillance is active in colorectal cancer as downregulation but not complete loss of MHC class I expression correlates with a poor prognosis. Int J Cancer 2006;118: Abele R, Tampe, R. The ABCs of Immunology: structure and function of Tap, the Transporter Associated with antigen processing. Physiology 2004;19: Seliger B, Harders C, Lohmann S, et al. Down-regulation of the MHC class I antigen-processing machinery after oncogenic transformation of murine fibroblasts. Eur J Immunol 1998;28: Seliger B, Maeurer MJ, Ferrone S. TAP off: tumors on Immunol. Today 1997;18: Restifo NP, Esquivel F, Kawakami Y, et al. Identification of human cancers deficient in antigen processing. J Exp Med 1993;77: Murray PG, Constandinou CM, Crocker J, et al. Analysis of major histocompatibility complex class I, TAP expression and LMP2 epitope sequence in Epstein-Barr virus positive Hodgkin s Disease. Blood 1998;92: Vitale M, Rezzani R, Rodella L, et al. HLA class I antigen and reansporter associated with antigen processing TAP1 and TAP2 KLINIKAI ONKOLÓGIA 2017;4(2):

53 Yuequan S, Zifang Z and Kerr D Miért nem hatékonyak az immunellenőrzőpont-gátlók colorectalis carcinomában? 135 down regulation in high grade primary breast carcinoma lesions. Cancer Res 1998;58: Kageshita T, Hirai S, Ono T, et al. Down-regulation of HLA class I antigen-processing molecules in malignant melanoma: association with disease progression. Am J Pathol 1999;154: Heise R, Amann PM, Ensslen S, et al. Interferon alpha signaling and its relevance for the upregulatory effect of transporter proteins associated with antigen processing in patients with malignant melanoma. PLoS One 2016;11:e Kasajima A, Sers C, Sasano H, et al. Down-regulation of the antigen processing machinery is linked to a loss of inflammatory response in colorectal cancer. Hum Pathol 2010;41: Capece D, Verzella D, Fischietti M, et al. Targeting Costimulatory Molecules to Improve Antitumor Immunity. J Biomed Biotechnol 2012;2012: Schwartz RH. A cell culture model for T lymphocyte clonal energy. Science 1990;248: Janeway CA, Jr, Bottomly K. Signals and signs for lymphocyte responses. Cell 1994;76: Azuma M, Ito D, Yagita DH, et al. B70 antigen is a second ligand for CTLA-4 and CD28. Nature 1993;366: Freeman GJ, Gribben JG, Boussiotis VA, et al. Cloning of B7-2: a CTLA-4 counter-receptor that costimulates human T cell proliferation. Science 1993;262: Hathcock KS, Laszlo G, Dickler HB, et al. Identification of a CTLA-4 ligand costimulatory for T cell activation. Science 1993;262: Nagaraj S, Gabrilovich DI. Tumor escape mechanism governed by myeloid-derived suppressor cells. Cancer Res 2008;68: Wolfram RM, Budinsky AC, Brodowicz T, et al. Defective antigen presentation resulting from impaired expression of costimulatory molecules in breast cancer. Int J Cancer 2000;88: Thomas GR1, Zhong C, Leukinova E, et al. Cytokines IL-1 alpha, IL-6, and GM-CSF constitutively secreted by oral squamous carcinoma induce down-regulation of CD80 costimulatory molecule expression: restoration by interferon gamma. Cancer Immunol Immunother 2004;53: Ugurel S, Uhlig D, Pfohler C, et al. Down-regulation of HLA class II and costimulatory CD86/B7-2 on circulating monocytes from melanoma patients. Cancer Immunol Immunother 2004;53: Lindauer M, Rudy W, Guckel B, et al. Gene transfer of costimulatory molecules into a human colorectal cancer cell line: requirement of CD54, CD80 and class II MHC expression for enhanced immunogeneity. Immunology 1998;93: Carreras J, LopezGuillermo A, Fox BC, et al. High numbers of tumor-infiltrating FOXP3-positive regulatory T cells are associated with improved overall survival in follicular lymphoma. Blood 2006;108: Curiel TJ, Coukos G, Zou L, et al. Specific recruitment of regulatory T cells in ovarian carcinoma fosters immune privilege and predicts reduced survival. Nat Med 2004;10: Wolf D, Wolf AM, Rumpold H, et al. The expression of the regulatory T cell-specific forkhead box transcription factor FoxP3 is associated with poor prognosis in ovarian cancer. Clin Cancer Res 2005;11: Svensson H, Olofsson V, Lundin S, et al. Accumulation of CCR4 CTLA-4 FOXP3CD25 regulatory T cells in colon adenocarcinomas correlate to reduced activation of conventional T cells. PLoS One 2012;7:e Brudvik KW, Henjum K, Aandahl EM, et al. Regulatory T-cell-mediated inhibition of antitumor immune responses is associated with clinical outcome in patients with liver metastasis from colorectal cancer. Cancer Immunol Immunother 2012;61: Salama P, Phillips M, Grieu F, et al. Tumorinfiltrating FOXP3+ T regulatory cells show strong prognostic significance in colorectal cancer. J Clin Oncol 2009;27: Casares N, Arribillaga L, Sarobe P, et al. CD4+/CD25+ regulatory cells inhibit activation of tumor-primed CD4+T cells with IFNgamma-dependent antiangiogenic activity, as well as long-lasting tumor immunity elicited by peptide vaccination. J Immunol 2003;171: Taieb J, Chaput N, schartz N, et al. Chemoimmunotherapy of tumors: cyclophosphamide synergizes with exosome based vaccines. J Immunol 2006;176: Bonertz A, Weitz J, Pietsch DK, et al. Antigenspecific Tregs control T cell responses against a limited repertoire of tumor antigens in patients with colorectal carcinoma. J Clin Invest 2009;119: Yaqub S, Henjum K, Mahic M, et al. Regulatory T cells in colorectal cancer patients suppress anti-tumor immune activity in a COX-2 dependent manner. Cancer Immunol Immunother 2008;57: Smyrk TC, Watson P, Kaul K, et al. Tumor-infiltrating lymphocytes are a marker for microsatellite instability in colorectal carcinoma. Cancer 2001;91: (Abstract) 45. De Smedt L, Lemahieu J, Palmans S, et al. Microsatellite instable vs. stable colon carcinomas: analysis of tumor heterogeneity, inflammation and angiogenesis. Br J Cancer 2015;113: Takemoto N, Konishi F, Yamashita K, et al. The correlation of microsatellite instability and tumor-infiltrating lymphocytes in hereditary non-polyposis colorectal cancer (HNPCC) and sporadic colorectal cancers: the significance of different types of lymphocyte infiltration. Jpn J Clin Oncol 2004;34:90-8. (Abstract) 47. Buckowitz A, Knaebel HP, Benner A, et al. Microsatellite instability in colorectal cancer is associated with local lymphocyte infiltration and low frequency of distant metastases. Br J Cancer 2005;92: Popat S, Hubner R, Houlston RS. Systematic review of microsatellite instability and colorectal cancer prognosis. J Clin Oncol 2005;23: Deschoolmeester V, Baay M, Lardon F, et al. Immune Cells in Colorectal Cancer: prognostic Relevance and Role of MSI. Cancer Microenviron 2011;4: Zheng H, Zhao W, Yan C, et al. HDAC inhibitors enhance T cell chemokine expression and augment response to PD-1 immunotherapy in lung adenocarcinoma. Clin Cancer Res 2016;22: Hopewell EL, Zhao W, Fulp WJ, et al. Lung Tumor NFkappaB signaling promotes T cell-mediated immune surveillance. J Clin Invest 2013;123: Magner WJ, Kazim AL, Stewart C, et al. Activation of MHC class I, II, and CD40 gene expression by histone deacetylase inhibitors. J Immunol 2000;165: Maeda T, Towatari M, Kosugi H, et al. Up-regulation of costimulatory/adhesion molecules by histone deacetylase inhibitors in acute myeloid leukemia cells. Blood 2000;96: Khan AN, Gregorie CJ, Tomasi TB. Histone deacetylase inhibitors induce TAP, LMP, Tapasin genes and MHC class I antigen presentation by melanoma cells. Cancer Immunol Immunother 2008;57: Setiadi AF, Omilusik K, David MD, et al. Epigenetic enhancement of antigen processing and presentation promotes immune recognition of tumors. Cancer Res 2008;68: Skov S, Pedersen MT, Andresen L, et al. Cancer cells become susceptible to natural killer cell killing after exposure to histone deacetylase inhibitors due to glycogen synthase kinase-3-dependent expression of MHC class Irelated chain A and B. Cancer Res 2005;65: Armeanu S, Bitzer M, Lauer UM, et al. Natural killer cell-mediated lysis of hepatoma cells via specific induction of NKG2D ligands by the histone deacetylase inhibitor sodium valproate. Cancer Res 2005;65: Okada K, Hakata S, Terashima Jun, et al. Combination of the histone deacetylase inhibitor depsipeptide and 5-fluorouracil upregulates major histocompatibility complex class II and p21 genes and activates caspase-3/7 in human colon cancer HCT-116 cells. Oncol Rep 2016;36: Kroemer G, Galluzzi L, Zitvogel L, et al. Colorectal cancer: the first neoplasia found to be under immunosurveillance and the last one to respond to immunotherapy? OncoImmunology 2015;4:e KLINIKAI ONKOLÓGIA 2017;4(2):

54

55

56

57 MOLEKULÁRIS ONKOLÓGIA 139 DAGANATOS ŐSSEJTEK JELÚTJAI (NOTCH, HEDGEHOG, WNT) Signaling pathways in cancer stem cells (Notch, Hedgehog, Wnt) Kopper László, Nagy Noémi, Sebestyén Anna Semmelweis Egyetem, I. Patológiai és Kísérleti Rákkutató Intézet, Budapest ÖSSZEFOGLALÓ Az embrionális életben, majd később, a szövetek/szervek kialakulásában, differenciálódásukban kulcsszerepet játszanak a fentieket szabályzó, az evolúcióban igen megőrzött jelutak, mint a Notch-, Hedgehog-, Wnt-jelutak. Ezek hibáit sok daganatban kimutatták már, amelyek elősegíti az őssejtszerű geno- és fenotípus (őssejtszerűség, stemness) kialakulását, nemcsak a klasszikus őssejtekben, hanem a progenitor és differenciált sejtekben is (CSC, cancer stem cells). A CSC-k magukban hordozzák az őssejtek olyan tulajdonságait, mint az önfenntartó képesség, a lassú növekedés, a molekuláris hibák hatékony kijavítása, mindezek fontos okozói a rezisztenciának, másrészt adott tumorban a CSC-k a tumor tömegének nagyon kis részét teszik ki, ami rendkívül megnehezíti bennük a megfelelő gyógyszer-kombinációk elérését. Az említett ősi jelutak más jelutakkal is kapcsolatban állnak, jelúthálózatok jönnek létre, ami ugyancsak befolyásolhatja a terápia tervezését. Bár a fentiek arra utalnak, hogy ezek a jelutak elsőrendű terápiás célpontok, az eddigi klinikai eredmények igen szerények, elsősorban az említett problémák miatt. Kevéssé ismert, bár rendkívül fontos az őssejtek mikrokörnyezettel való kapcsolata, ennek sokfélesége, ami akár ellentétes hatásokhoz is vezethet. Az CSC-kkel szembeni hatékony gyógyszerfejlesztés igen nagy kihívást jelent, amit nagyban támogathatnának prediktív biomarkerek, amelyek jelenleg még nem állnak rendelkezésre. Kulcsszavak: daganatos őssejtek, Notch-jelút, Hedgehog-jelút, Wnt-jelút, célzott terápia SUMMARY OThe key regulators in the embryonic life, and later in the differentiation of tissues and organs are the evolutionary reserved signalling pathways, as Notch, Hedgehog and Wnt. Mutations of these pathways have been identified in many tumor types, increasing the risk to the appearance of cancer stem cells (CSC), with very similar geno- and phenotype as normal stem cells have. Such CSCs with stemness functions can be developed not only from normal stem cells, but also from progenitor and differentiated cells. The main characteristics of CSC are the self maintenance, slow growth rate, very effective DNA-repair system, etc. All of these can contribute to the resistance. Further problems are the low number of CSC in the whole tumor mass, which makes rather difficult to achieve the effective drug concentration in CSC. The mentioned ancient pathways interact with many other pathways to form a network, which can influence the strategy of therapy. No doubt, that these pathways are promising targets, however, till now the clinical effectiveness is very low due to some reasons mentioned above. Nevertheless, some drugs are already in clinical use, either as monotherapy or part of the combinations. Little is known about the relationship between the pathways and the microenvironment, which has an outstanding role in the cellular activities, sometimes resulting opposite output. It is a great challenge to design effective drugs against CSC, similarly to find reliable predictive biomarkers, which unfortunately still missing, since a reasonable drug-marker interactions would speed up the personalized treatment. Key words: cancer stem cells, Notch-pathway. Hedgehog-pathway, Wnt-pathway, targeted therapy Normálisan működő őssejtek nélkül az élet elképzelhetetlen. Ezek a sejtek olyan programokkal rendelkeznek, amelyek vezérlik a szövetek/szervek kialakulását, a differenciált feladatokat ellátó sejtek egyensúlyi állapotának Levelezési cím: Dr. Kopper László 1126 Budapest, Németvölgyi út 24. Telefon: +36 (30) , zsulacz@upcmail.hu megőrzését, ezek normális vagy patológiai okok miatti pótlását. (Az őssejtek aktivitásának végeredményét a szervezet kora is tükrözi.) Ebből értelemszerűen következik, hogy az embrionális, később szöveti őssejtek nem fogyhatnak el, programjuk nem károsodhat. Ezt olyan képességek biztosítják, mint az önmegújítás, a károsodásokkal szembeni ellenállás, beleértve a sugár- vagy kemoterápiával szembeni ellenállást. Az őssejtek minden rendszerben jelentős kisebbségben vannak, közöttük és a differenciált sejtek között helyezkednek el az utóbbi KLINIKAI ONKOLÓGIA 2017;4(2):

58 140 Molekuláris onkológia irányába elkötelezett sejtek (progenitorok), ezek felelősek végső soron adott rendszer rugalmasságáért. Nyilvánvaló, hogy az őssejtek tevékenységét is szabályozni kell, ezt biztosítják a bennük és környezetük által termelt jelek, jelátviteli utak. Ezek között kulcsszerepet tulajdonítanak a Notch-, a Hedgehog- és a Wnt-rendszereknek (másokat is említenek, mint pl. a JAK/STAT-rendszer, amely főleg a haemopoeticus őssejtek szabályozásában vesznek részt). Ismereteink szerint ez a három jelút alapvető az embrionális fejlődésben (ezért is rendkívül konzervatívak), de azt is megfigyelték, hogy aktivitásuk során egymással és más jelutakkal (pl. NFκB, PI3K, MAPK, EGFR TGFβ) is kapcsolatban állnak. Mint minden a szervezetben, az őssejtek, ezen belül az említett mechanizmusok is elromolhatnak, aminek súlyos következményei lehetnek, pl. daganatok kialakulása, növekedésük elősegítése. Az nem kétséges, hogy a daganatok esetében a kiinduláshoz, fennmaradáshoz az őssejtekhez hasonló tulajdonságokra (őssejtszerűség, stemness) van szükség. Ez bekövetkezhet az őssejtek genetikai/epigenetikai ká ro sodásával, de őssejtszerű funkciózavar a progenitorok és a differenciált működést végző sejtek szintjén is. Ilyen értelemben beszélhetünk daganatos őssejtekről (CSC, cancer stem cell). Az őssejtszerűség bizonyítására számos molekuláris tényezőt használnak, pl. sejtfelszíni fehérjék expressziója (pl. CD44 és CD133), intracelluláris markerek (ALDH, aldehid dehidrogenáz), stemness gének (pl. OCT4 és SOX2) és fenotípust vizsgáló módszerek (pl. tumorsejtek szférikus elrendeződése, sorozatosan transzplantálható tumorok). A CSC-vel kapcsolatban azonban még számos ellentmondással találkozhatunk. Ezek az eltérések részben az őssejtek humán tumorokból Legfontosabb megállapítások Preklinikai vizsgálatok igazolták, hogy a daganatos őssejtek (CSC) molekuláris hibái kulcsszerepet játszanak a daganatok keletkezésében és progressziójában, amit klinikailag is igazoltak előrehaladott stádiumú betegeknél. Az utóbbi időben kezdtek fejleszteni olyan szereket, amelyek a Notch-, Hedgehog- és Wnt-jelutak gátlásán keresztül célozzák a CSC-ket. Az eddigi tapasztalatok alapján a fenti jelutak gátlásával még nem sikerült néhány kivételtől eltekintve jelentősebb klinikai hatást elérni, sem monoterápiával, sem kombinációban standard kemoterápiával. Vizsgálatok folynak a különböző jelutak kapcsolódásának, a kritikus csomópontok megismerésére, mert ez befolyásolhatja a terápia tervezését, főleg a rezisztencia kialakulásának szempontjából. Prediktív biomarkerek, bár alapvető fontosságúak lennének, még nem állnak rendelkezésre. való izolálásából, azonosításuk technikai és logisztikai különbözőségeiből adódik. Ezek a sejtek a tumor tömegének csak igen kis részét képezik, ezért szövettani azonosításuk igen problematikus. További nehézséget okoz, hogy a normális és CSC sejtek elkülönítése még flow citométerrel is bizonytalan, valamint az, hogy a CSC-k azonosítására alkalmazott markerek (lásd pl. fent) az egyes tumortípusokat tekintve eltérőek, mennyiségi meghatározásuk a jelenlegi módszerekkel nem lehetséges. Néhány marker, ennek ellenére biztatónak, használhatónak látszik, de klinikai alkalmazásuk még várat magára. (Itt említendő, hogy a következő áttekintés elsősorban szolid tumorokkal kapcsolatos, az őssejttémában sokkal előbbre tartóbb haemopoeticus rendszerrel nem foglalkozik.) Mindezek magyarázzák, hogy miért olyan nehéz annak bizonyítása, hogy a tumorokban kialakuló heterogenitás a CSC-k számlájára írható, bár az intra- és intertumoralis heterogenitás jól ismert jelenségek. Hasonló a helyzet az EMT (epithelialis-mesenchymalis transitio), a keringő tumorsejtekkel, a metasztázis képződésével kapcsolatban is. Nagyon valószínű, hogy ezek magyarázatában, a tumorok klinikai viselkedésében, az őssejtszerűséggel járó elpusztíthatatlanságban gondoljunk a szelekcióra, a rezisztenciára az őssejtek működésében alapvető szerepet játszó jelátvivő rendszerek, ezek hibái daganatokban gondoljunk a driverekre kulcsszerepet játszanak, és mint ilyenek terápiás célpontok lehetnek. A CSC-k egyre inkább az érdeklődés középpontjába kerülnek, tele megválaszolatlan kérdésekkel, kihívásokkal. Erről a rendkívül komplex rendszerről ez az áttekintés csak vázlatos képet tud nyújtani. NOTCH-jelút Szerkezet, funkció A Notch-jelút, hasonlóan a HH- és a Wnt-jelúthoz, az evolúció során megőrzötten határozza meg a sejt sorsát. Elsősorban a szomszédos sejtek közötti kapcsolatokban vesz részt, amelyet az egyik sejtben levő transzmembrán ligand, és a másik sejten lévő transzmembrán-receptor találkozása biztosít. A ligand bekötődése után a receptort két helyen proteolitikus enzimek hasítják (1. ábra). Az elsőt ADAM (a disintegrin and metalloprotease), elsősorban ADAM 10 vagy ADAM 17 (ismertek még mint TACE, tumour necrosis factor a converting enzyme) végzi a receptor membránon kívüli részénél, a fennmaradó rész a NEXT (Notch extracellular truncation), míg a belső részen a γ-szekretáz hasít. Az így nyert intracelluláris fragment (NICD, Notch intracellular domain) a citoplazmába, majd a sejtmagba kerül, ahol transzkripciós komplex része lesz (a komplexbe tartozik pl. RBI-Jk, Mastermaind [MAM1]), valamint transzkripciós kofaktorok ezek szabályozzák a célgének expresszióját (legismertebbek: HES, HERPO). A Notch-jelút igen komplex, igen sok sejtfunkcióban mutatható ki a szerepe. A jelút része 5 kanonikus ligand KLINIKAI ONKOLÓGIA 2017;4(2):

59 Kopper L, Nagy N, Sebestyén A Daganatos őssejtek jelútjai (Notch, Hedgehog, Wnt) 141 (Delta-like ligand 1, DLL-1, -3, -4, valamint Jagged-1 és -2), és 4 receptor (Notch 1 4). Az egyes tumorok és altípusaik különböző ligandokat és receptorokat expresszálhatnak, ami sok kombinációt tesz lehetővé. A receptorok poszttranszlációs módosulásai befolyásolhatják a receptor affinitását a ligand felé, és a sejten belüli féléletidejét. Ilyen módosulás lehet a glikoziláció, amely vagy a jelút fokozott vagy csökkent aktivitásához vezet. Ez is hozzájárulhat a Notch kétarcúságához, azaz a körülmények/mikrokörnyezet jellegzetességei szerint viselkedhet szuppresszorként vagy onkogénként. (Feltételezik, hogy a glikoziláció változása, a glycome shift fontos tényező lehet a sejt transzformációjában.) Az említett kanonikus mellett a nem kanonikus Notch-jelutak is kezdenek körvonalazódni, amelyek a daganatokkal is kapcsolatban lehetnek. Tovább bonyolíthatja a Notch-jelút komplexitását az, hogy más jelutakkal is kapcsolatba léphet (HH-, Wnt- és más jelutak). A Notch-jelút változatosságának következménye lehet az is, hogy a klinikai onkológia szempontjából, a terápia tervezésekor figyelembe kell venni, hogy a Notchjelút gátlása egyszerre több sejttípust befolyásol (pl. CSC/ tunorsejtek, angiogén sejtek, immunogén sejtek). Jogos feltételezés, hogy ha sikerül a Notch-jelutat célzottan és eredményesen (!) gátolni, akkor ilyen szer birtokában jobban tisztázható a jelút szerepe a különböző daganatokban, és hatékonyabban tervezhetők a kombinációk. Molekuláris hibák A Notch-jelút legkülönbözőbb molekuláris hibáit mutatták ki daganatokban. A mutációk egyik része destabilizálja a Notch heterodimerizációs doménjét, aktiválva valószínűleg a ligandfüggetlen jelutat, a másik forma pedig az intracellularis PEST domént károsítva hosszabbítja meg a NICD életidejét. Az aktiváló mutációk pl. igen gyakoriak T-ALL-ben, az esetek több mint 50%-ában. A Notch1 érintettségét először egy transzlokációban mutatták ki: t(7;9)(q34q34.3) a T-ALL-ek 1%-ában fordul elő. Leggyakrabbak a HD1 osztály mutációi az exon 26-ban és 27-ben (47%). Notchmutációkat lényegében az összes hematológiai betegségben kimutattak, igen változatos következményekkel a funkciókban, így viselkedhetnek, ahogy már említettük, onkogénként, de tumorszuppresszorként is. A szolid tumorok legtöbbjénél ugyancsak leírtak Notchmutációkat. Kezdeti adatok alapján a Notch1 és talán a Notch3 is tumorszuppresszorként viselkedik néhány neuroendokrin tumorban (NET). Azt is feltételezik, hogy a Notch-receptorok és a célgének a NET-eket illetően igen heterogének. A Notch2, Notch4 és Notch-ligandok szerepe, ha van nekik egyáltalán, egyelőre tisztázatlan. A NET-ek jelentős genetikai heterogenitása miatt javasolható, hogy az egyes molekuláris altípusokat külön-külön kellene vizsgálni a Notch-jelút szerepének megismerésére. A gyomor-bél rendszeri tumorok esetében is hasonló a helyzet, a Notchreceptorokra vonatkozó adatok ellentmondásosak. Néhány kiragadott megfigyelés az eddigiekből: 1. ábra. A Notch-jelút (vázlatosan) Gyomorrákokban az aktivált Notch1 onkogénként viselkedik, támogatja a tumor progresszióját, a CSC-szerű sejtek fennmaradását (az RBP-jk jelúton keresztül), de lehet szuppresszor is, ha fokozza a PTEN expresszióját. Májrákban az aktivált Notch1 szintén lehet onkogén, olyan szabályozókat befolyásolva, mint a PTEN, FAK, SNAIL, és támogatja a vasculogenesist, de a hatása lehet szuppresszor is (az előbb a SNAIL aktiválását mutatták ki, itt az inaktiválását). Vastagbélrákban az aktivált Notch1 sejtproliferációt serkent (pl. p27-gátlás, ciklind1, HES1 fokozott expressziója révén), a szuppresszorhatás a Wnt-célgénjein keresztül érvényesül. Pancreasrákban a Notch1 aktiválása elősegíti a KRAS tumort indukáló hatását, viszont a szuppreszszorhatás ugyanezt a jelutat célozza. Nyelőcsőrákban a fokozott Notch-expresszió csökkenti a túlélés esélyét, de kimutatták az ellenkezőjét is. Notch2 és -3 aktiválása esetén ez a kétarcúság szintén kimutatható, Notch4-nél csak onkogén szerepet találtak, pl. triple-negatív emlőráknál. Notch-jelút gátlása Jelenleg a terápia vagy a ligand-receptor kölcsönhatást, vagy a receptor proteolízisét veszi célba. Az utóbbira klasszikus példa a Notch-receptor befolyásolása γ-szekretázokkal. KLINIKAI ONKOLÓGIA 2017;4(2):

60 142 Molekuláris onkológia γ-szekretázok gátlása A γ-szekretáz gátlói (GSI, gamma secretase inhibitors) a receptor intracelluláris aktív fragmentjének a keletkezését akadályozzák meg. Biztató preklinikai vizsgálatok után előrehaladott tumoroknál fázis I-ben, néhány betegen észleltek klinikai választ (PF ). A GSI-k dóziskorlátozó mellékhatása a hasmenés (vé konybélhámban goblet-sejt metaplasia kripták progenitor sejtjeiben Notch1, -2 gátlása miatt). Jelentkeztek bőrkiütések, feltehetően a TSLP (thymic stromal lymphopoietin) hatására keletkező kemokinek okoznak atrophiás dermatitist. A GSI-k befolyásolhatják a T-sejtválaszt (kísérletekben ezt próbálták hasznosítani GVHD-ben és aplasticus anaemiában). A toxicitás csökkentésére legtöbbször a GSI intermittáló adását alkalmazzák, elsősorban a béltoxicitás csökkentésére. Emellett a GSI-ket kombinálták glükokortikoidokkal vagy antiösztrogénekkel. Pilot klinikai vizsgálatban jól tolerálhatónak bizonyult a GSI kombinációja tamoxifennel, letrozollal vagy exemesztannal. A GSI-k előnye lehet a jó szöveti penetráció, alacsony költség, könnyű kezelés és potenciálisan a pan-notchgátlás. Hátrány a szisztémás toxicitás, off-target hatások. A GSI-k különböző kémiai osztályai farmakológiailag eltérnek, ezért egymással nem helyettesíthetők. Jelenleg nem lehet megmondani, hogy a GSI-k valamelyik kémiai osztálya kiemelhető-e biztonság és/vagy hatékonyság szempontjából. (A γ-szekretáz egy enzimkomplex, sok jelútban vesz részt szubsztrátjain keresztül. Legismertebb az Alzheimer-kórban játszott szerepe, ahol az APP [amyloid precursor protein] rossz vágása miatt neurodegeneráció jön létre.) Anti-DLL4 antitestek Az angiogenezisben, az endothelsejtek proliferációjának indukálásában a VEGF együttműködik a DLL4-gyel. DLL4 hiányában dezorganizált az angiogenezis. Klinikai vizsgálatban anti-dll mab-val (enoticumab, ismert még mint REGN421, vagy SARI153192) elfogadható biztonsági profilt tapasztaltak biztató hatékonyság mellett. Mellékhatások közül súlyos (grade 3/4) volt a fáradtság, fejfájás, hypertonia, hányinger. 53 szolid tumoros betegnél enoticumab kezeléssel 3 részleges választ és 16 stabil betegséget értek el. Krónikus kezelésnél vigyázni kell, állatkísérlet alapján, hogy haemangioma, hepatotoxicitás léphet fel. Érdekesség, hogy veseráknál a DLL4 fokozott expressziója jelzi a sunitinibbel szembeni rezisztenciát (sunitinib többek között VEGFR-gátló). Az eddigiek alapján felvetődik a DLL4- és a VEGF-gátlók kombinálása. Folyamatban van GSI- és VEGF-gátló kombinálása fázis I-ben. Egyéb Notch-jelutat gátlók A fejlesztések közé tartoznak a különböző Notch-receptorok elleni mab-k, a γ-szekretáz komplex tagja elleni mab, a nicastrin, és a szolúbilis decoy Notch-receptorok a receptor-ligand kapcsolódás ellen. Új megközelítés lehet a betegségspecifikus proteázok új osztálya, amelyek mab-t aktiválnak (probody) Notch-ligandok ellen preklinikai vizsgálatban anti-jagged1/2 ellen. Ezek a Notch-célpontok elleni specifikusan aktivált szerek lehetővé teszik, feltehetően, a Notch-jelút tumor elleni szelektív gátlását, ami javíthatná a terápiás lehetőségeket, és csökkentheti az intermittáló kezelést. A Noch1-et tumor szuppreszszornak tartják, amely NE tumorokban gátolja a hiszton deacetilázokat (HDAC), amelyek védik a sejtet az apoptózissal szemben, csökkentve így a daganatellenes szerek hatását, ezért a HDAC-gátlók fokozhatják a Notch1 expresszióját. Ezt a hipotézist fázis II. vizsgálatokban nem sikerült igazolni (NET, pajzsmirigyrák). A Notch-jelút gátlása eddig nem hozott klinikailag kedvező eredményt, többen a kombinációkban remélik a továbblépést (1. táblázat). Biomarkerek a Notch-jelúton Eddig nem sikerült prediktív biomarkert találni. A problémák között: a Notch-jelút célgénjei tumoronként változnak, részben ennek köszönhető a jelút környezettől függő aktivitása, a más jelutakkal való kölcsönhatás, amely ligandfüggetlen aktivitáshoz vezet stb. Azért vannak biztató példák potenciális biomarkerekre, mint a Notch1 lehasított intracelluláris doménjének expreszsziója, vagy a Notch célgénjei közül a HES4, triplanegatív emlőrákban, nyálmirigytumorokban. Kombinációk klinikai eredményei Notch-jelút igen sok daganattal kapcsolatos jelutat tud befolyásolni, pl. EMT, DNS-hibajavítás, sejtciklus, apoptózis. Ilyen kombináció lehet β-katenin és Notch-jelút, CRC, MDS, ALL-ben. Kiújulás gátlása GSI-trastuzumab kombinációval (egér xenograft). Biztató eredmények vannak fázis I/II-ben Notch-jelút és endokrin kezelés kombinációjával (humán). Bár a Notch-jelút igen fontos a CSC szabályozásában, a jelút gátlói igen csekély klinikai választ eredményeztek a vizsgálatok legnagyobb része GSI-gátlóval történt (RO ). További példákat az 1. táblázat mutat. Hedgehog-jelút Szerkezet és funkció A Hedgehog (HH)-jelút (hedgehog sündisznó, tarajos sül) funkciói között szerepelnek mindazok, amelyek az őssejtek működésével összefüggésbe hozhatók, így pl. a túlélés biztosítása, a sejtek/szövetek/szervek kialakulása (ennek egyik kiemelhető példája az idegrendszer fejlődésének szabályozása), azaz nagyon általánosítva, a szervezet homeosztázisának biztosítása (hasonlóan a másik két tárgyalt jelrendszerhez). A HH-ligand (Sonic KLINIKAI ONKOLÓGIA 2017;4(2):

61 Kopper L, Nagy N, Sebestyén A Daganatos őssejtek jelútjai (Notch, Hedgehog, Wnt) táblázat. Notch-jelút gátlása klinikumban kipróbálás alatt álló szerekkel (fázis I/II) példák Gátlószer Támadáspont Kezelt tumorok BMS GSI, orális, mono előrehaladott szolid tumorok MEDI0639 anti-dll4 mab, mono előrehaladott szolid tumorok OMP59R5 anti-notch2/3 Ab, mono dóziseszkaláció szolid tumorokon plusz etopozid és cisplatin plusz nab-paclitaxel és gemcitabin kezeletlen st. IV. pancreasrák kiterjedt SCLC OMP52M51 anti-notch1 Ab, mono dóziseszkaláció lymphomákon Demcizumab anti-dll4 Ab, mono dóziseszkaláció szolid tumorokon plusz FOLFIRI plusz carboplatin és pemetrexed metasztatikus vastagbélrák NSCLC Enoticumab anti-dll4 Ab, mono előrehaladott szolid tumorok BMS GSI, i.v., mono előrehaladott szolid tumorok plusz FOLFIRI, hetente paclitaxel vagy carboplatin és paclitaxel előrehaladott szolid tumorok PF GSI, mono előrehaladott tumorok, T-ALL mono dezmoid tumorok LY9000 GSI, mono előrehaladott tumorok RO GSI, mono gyermekkori refrakter/rezisztens szolid vagy KIR tumorok, lymphoma vagy T-sejtes leukémia mono TNBC (előrehaladott) mono mono vastagbélrák (metasztatikus) pancreasrák (st. IV. vagy metasztatikus) plusz FOLFOX6, bevacizumab plusz temsirolimus plusz letrozol plusz vismodegib plusz cetuximab plusz sugárterápia vagy temozolomid plusz capecitabin plusz cedirabin plusz dexamethason vastagbélrák (metasztatikus) endometriumtumorok emlőrák (posztm, ER+, st. II/III) emlőrák (HER2-, metasztatikus vagy nem reszekálható) metasztatikus vastagbélrák glioma (malignus, újonnan diag nosztizált) refrakter szolid tumorok előrehaladott szolid tumorok refrakter/rezisztens szolid tumorok, KIR (mono monoterápia) HH, SHH, Indian HH, IHH, Desert HH, DHH), ha kötődik a transzmembrán receptorhoz (eddig ismert 12 receptor, beleértve a Patched1 és -2-t ([PTCH]), akkor felfüggeszti annak gátló hatását a Smoothenedre (SMO), amely ugyancsak a sejtmembránban helyezkedik el (2. ábra). Ezután az SMO aktiválja, és a sejtmagba juttatja a GLI (GLI1, -2, -3) transzkripciós faktorokat, ezek pedig aktiválják a HH-célgénjeit. Ligand hiányában a GLI2 és -3 specifikus fehérjékkel lép kapcsolatba (pl. Costal2, suppressor of fusion, SUFU), ami komplex képződéshez vezet, több lépésen keresztül bontja a GLI1-et, következményesen a jelút gátlását idézi elő. A KLINIKAI ONKOLÓGIA 2017;4(2):

62 144 Molekuláris onkológia A HH-jelút több mechanizmussal is érintett a daganatok kialakulásában és progressziójában, ezért terápiás célpont lehet. Ilyen mechanizmus a jelút fontosabb tagjainak mutációja, pl. a PTCH gén funkcióvesztő mutációja (ez kódolja a Patched1-et), vagy funkciót nyerő mutáció, pl. az SMO-ban, amely a jelút ligandtól független működéséhez vezet, ligandfüggően pedig aktiválja az autokrin vagy parakrin utakat. Előfordul, hogy a daganatban a GLI folyamatosan aktív, pl. azért, mert a PCTH mutációja miatt az SMO nem gátolt. Ezeket a mutációk miatti mechanizmusokat kimutatták pl. bazálsejtes rákban (bőr BCC, basal cell carcinoma), medulloblastomában, rhabdomyosarcomában, Gorlinszindrómában (autoszomális domináns szindróma). Leírták a SUFU-t kódoló gén mutációját is. A csírasejtes mellett sporafikusan előfordulnak a PTCH-t inaktiváló, és a SMO-t aktiváló mutációk (pl. basaliomában, meningiomában, medulloblastomában, emlőrákban, nyelőcsőrákban). Klinikai gyógyszerfejlesztés 2. ábra. A Hedgehog-jelút (vázlatosan) HH-jelút lehet kanonikus és nem kanonikus. Előbbiben a PTCH-SMO-GLI működik, utóbbi lehet SMO-független. A nem kanonikus útnál leginkább a HH-út és más tumorral kapcsolatos jelutak együttműködéséről van szó, részben aktiválva a GLI transzkripciós faktorok aktivitását. Ez a kapcsolat azt jelenti, hogy a HH-jelutat olyanok is aktiválhatják, mint a TGFβ, KRAS-MAPK/ ERK, PI3K-AKT-mTOR/S6K1, vagy inaktiválhatja a hsnf5 (SMARCB1). Természetesen ezek az együtthatások sejttípusonként eltérőek lehetnek, ami jelentősen megnehezítheti pl. a jelutak gátlását célzó gyógyszerek fejlesztését. Molekuláris hibák Jelenleg több mint 50 szer HH-jelút elleni hatását vizsgálják. Néhány példát mutat be a 2. táblázat. Ezeket a szereket négy csoportba lehet sorolni. (1) HH-ligandgátlók (HH-neutralizáló antitestek és a robotnikinin; (2) SMO-antagonisták (cyclopamin és származékai IPI976 és cyc-t, és szintetikus szerek, vismodegib és sonidegib); (3) intraflagellaris transzport fehérjegátlók (HH-jelút gátlók, HPI-2, -3, -4); (4) GLI-transzkripciót gátlók (GANT61). A legtöbb információ a vismodegibbel (Erivedge) van, amelyet 2013-ban engedélyezett az FDA és az EMA lokálisan előrehaladt vagy metasztatikus BCC-k kezelésére, amelyek műtétre vagy sugárterápiára nem alkalmasak. A szer SMO-antagonista, az eddigi adatok szerint monoterápiával az össztúlélés 2,8 évnek bizonyult az addigi kezeléssel elért 2,0 évvel szemben. Jelenleg BCC-ben neoadjuváns hatását vizsgálják. A vismodegibet kipróbálták glioblastoma kezelésére is (neoadjuváns, adjuváns), de klinikai előnyt nem észleltek. Számos SMO-gátlót vizsgálnak különböző tumortípusokon, különböző szerekkel kombinációban. A tumorok között szerepelt pl. gyomorrák, gastrooesophagealis rák, pancreasrák, SCLC, a kombinációknál pl. gemcitabin, nab-paclitaxel, vismodegib, de nem volt hatásosabb pancreasrákban, mint az első két szer együtt. Hasonlóan negatív eredménnyel járt vastagbélrákban a vismodegib adása FOLFOX-hoz vagy FOLFIRI-hez metasztatikus, előzőleg nem kezelt vastagbélrákban. Nem mutatott eredményt saridegib adása, fázis II-ben pancreasrákkal, chondrosarcomával szemben. Több tumornál, ahol a HH-ligandok segítik a CSC osztódását, racionálisnak látszik SMO-gátlók adása. Ilyen próbálkozás medulloblastomában orális sonidegib (Odomzo) hatása temozolomiddal szemben. Terápiás aktivitást mutatott SCLC-ben a sonidegib kombinációban etopoziddal és cisplatinnal, de a bizonyításhoz randomizált vizsgálatra van szükség. A vismodegibhez hasonlóan a sonidegib is BCC-vel szemben hatékonynak mutatkozott (FDA engedély 2015-ben). Biomarkerek Prediktív biomarkerekre nagy szükség lenne a betegek/ tumorok szelekciójához, hiszen a jelenlegi ismeretek szerint a HH-gátlók csak BCC és medulloblastoma (itt az aktiváló mutáció gyakorisága 15 30%) esetén mutatnak klinikai hatást. Az pedig gyakran tapasztalható, hogy a célpont alapján történő betegszelekció nélkül KLINIKAI ONKOLÓGIA 2017;4(2):

63 Kopper L, Nagy N, Sebestyén A Daganatos őssejtek jelútjai (Notch, Hedgehog, Wnt) táblázat. Hedgehog-jelút gátlása a klinikumban kipróbálás alatt álló szerekkel (SMO-gátlókkal) (fázis I/II.) Gátlószer Támadáspont Kezelt tumorok Vismodegib mono medulloblastoma (gyermekkori) mono mono mono mono szolid tumorokon BCC (műthető) B-sejtes lymphoma vagy CLL chondrosarcoma plusz sirolimus plusz Notch-gátló (RO ) plusz temozolomid plusz gemcitabin és nab-paclitaxel plusz sugárterápia plusz FOLFOX vagy FOLFIRI pancreasrák emlőrák medulloblastoma (SHH) pancreasrák BCC, fej-nyak cc vastagbélrák BMS mono szolid tumorok (japán) mono szolid tumorok (USA) plusz cisplatin és capecitabin plusz dasatinib gyomorrák, GEJ-cc, nyelőcsőrák CML (krónikus fázis) Sonidegib mono pancreasrák (műthető) mono mono BCC, szolid tumorok, medulloblastoma emlőrák (st. II/III. ER-, HER2-) plusz etopozid és cisplatin plusz paclitaxel plusz ruxolitinib SCLC (előrehaladottt st.) szolid tumorok myelofibrosis Saridegib mono szolid tumorok mono mono chondrosarcoma myelofibrosis plusz cetuximab plusz FOLFIRINOX plusz gemcitabin fej-nyak rák pancreasrák pancreasrák Glasdegib mono szolid tumorok mono mono szelektált hematológiai tumorok MDS, CMML LEQ506 mono szolid tumorok TAK-441 mono szolid tumorok igen csekély a remény a hatékonyságra. A lehetséges terápiás célpont kimutatására a HH-jelúton (és általában is) az egyik módszer az IHC (immunohistochemia) ha megfelelő monoklonális antitestek állnak rendelkezésre. Medulloblastomában IHC-vel altípusokat sikerült azonosítani: SHH, Wnt, non-shh/wnt. Másik vizsgálatban RT-PCR-rel öt gént választottak ki, ugyancsak medulloblastomában a HH-gátlás jelzésére: KLINIKAI ONKOLÓGIA 2017;4(2):

64 146 Molekuláris onkológia 3. ábra. A Wnt-jelút (vázlatosan) GLI1, SHROOM2, SPHK1, PDLIM3, OTX2. Ennek az elképzelésnek a helyességét több klinikai vizsgálatban értékelik. Rezisztencia A HH-jelút gátlásának eddigi sikertelensége több okra vezethető vissza. Ilyen lehet az, hogy elégtelen a stromában a szer koncentrációja (háttérben szokatlan farmakokinetikai profil), az SMO-gátlás kikerülése a nem kanonikus úton, új mutációk létrejötte a kezelés során (pl. SMO-mutáció gátolja az SMO-gátlószer kapcsolatot), az SMO által aktivált gének/fehérjék fokozott expressziója (ez is az SMO megkerülése). A fentiek preklinikai megfigyelések és a klinikumban még nem igazoltak. Lényegében nincs adat arra, hogy az egyik SMO-gátló behelyettesíthető egy másikkal, mert mindegyik alapja a cyclopamin kötődése az SMO-hoz. Ettől eltérő mechanizmus segíthet hatékonyabb HH-gátlók fejlesztéséhez. Wnt-jelút Szerkezet, funkció A Wnt-jelút (Wnt wingless-related integration site) kritikus szerepet játszik az embrionális fejlődésben. Olyan jelátvivő utak csoportjába tartozik, amelyek a sejt környezetéből viszik az információt a sejtmembrán receptorai felé. A Wnt-fehérjék sejten belül ligandként viselkednek, hogy specifikus utakat kapcsolhassanak be (3. ábra). A Wnt-út a citoplazmában a β-katenin felhalmozódásához vezet, ezután a β-katenin bejut a sejtmagba, ahol a TCF (family of transcription factors) és a CREB kofaktora lesz. Ezek részt vesznek a sejtciklus szabályozásában (pl. ciklind1, Myc). A Wnt-kaszkádhoz három jelút tartozik: a kanonikus út, a β-katenin T-sejt specifikus transzaktivációs komplex, amely részt vehet a tumorok keletkezésében; a nem kanonikus út, amely szabályozza a citoszkeletont; és a nem kanonikus Wnt-kalcium út, amely az intracelluláris kalciumszintet befolyásolja. Ezek közül a kanonikus jelút a legismertebb, ennek gátlása vizsgált leginkább daganatokban és más betegségekben. A Wnt-ligand prototípusa aminosavból álló lipidmódosított szekretoros glikoprotein. Napjainkig 19 Wnt-ligandot azonosítottak. A Wnt-fehérjék két poszttranszlációs módosuláson esnek keresztül, amely szükséges a szekrécióhoz. A Wnt-ligandok receptorkomplexhez kötődnek, ebben elsődleges a Frizzled (Fz) receptor, és egy alacsony denzitású lipoprotein receptorral kapcsolatos protein 5/6 (LRP5/6) mint koreceptor. A Wnt-ligand kötődését a receptorához gátolni lehet úgy, hogy a ligandok endogén antagonistákhoz kötődnek, beleértve a szekretált Frizzled-kapcsolatos fehérjéket (sfrp), és a Wnt-gátló faktor-1-et (WIF1, Wnt inhibitory factor). A Wnt-jelutat szabályozza még a Dickkopf-kapcsolatos fehérjék (DKK) okozta LRP koreceptor-gátlás. A Wnt-ligand kötődése és a receptor aktiválása Dishevelled homológ (Dvl) foszfoprotein útján terjed. Az aktivált Dvl gátolja az AXIN által közvetített β-katenin foszforilációt. Wnt-jel nélkül a β-katenin APC (adenomatous polyposis coli), CK-1 és GSK3b (glycogen synthase kinase 3b) közreműködésével ubikvitinálódik és lebomlik. Wnt-jelek jelenlétében a β-katenin felhalmozódik, bejut a sejtmagba, ahol a TCF-LEF transzkripciós faktorokkal együtt sejtválaszt indukál a célgének transzaktiválásával. A β-katenint negatívan szabályozza a WTX (Wilms-tumor suppressor), amely Wilms-tumorban gyakran mutáns. A Wnt-ligand termelésében fontos tényező az endoplazmás retikulumban lévő porcupin (PORCN) fehérje. A preklinikai vizsgálatok szerint a Wnt-jelek (Wntβ-katenin) hozzájárulnak a CSC fennmaradásához, szerepet játszanak az EMT-ben, ezzel CSC fenotípust indukálhatnak. Az emelkedett β-katenin aktivitás szabályozatlan sejtproliferációhoz, daganatok kialakulásához vezethet. Az E-kadherin a legtöbb epithelsejtben a legfontosabb kadherin, kötődhet a β-kateninhez, ezzel néhány sejttípusban korlátozza a Wnt/β-katenin-jelút aktivitását. Molekuláris hibái A Wnt-jelút hibáit sok daganatban kimutatták. Ilyen a Wnt fokozott expressziója (pl. vastagbélrákban), az APC-gén mutációja (sporadikus és familiáris vastag- KLINIKAI ONKOLÓGIA 2017;4(2):

65 Kopper L, Nagy N, Sebestyén A Daganatos őssejtek jelútjai (Notch, Hedgehog, Wnt) táblázat. WNT-jelút gátlása klinikumban kipróbálás alatt álló szerekkel (fázis I/II.) Gátlószer Támadáspont Kezelt tumorok PRI-724 CBP/g-szekretáz antagonista, mono szolid tumorok plusz FOLFOX6 plusz gemcitabin vastagbélrák (metasztatikus) pancreasrák (előrehaladt) LGH-974 Porcupine-gátló, mono emlőrák, melanoma, pancreasrák Vantictumab anti-fizzled 1/2/5/7/8, mono szolid tumorok plusz docetaxel plusz paclitaxel plusz nab-paclitaxel és gemcitabin OMP-54F28 plusz sorafenib plusz paclitaxel és carboplatin NSCLC emlőrák pancreasrák Frizzled-8-Fc decoy fúziós fehérje, mono szolid tumorok HCC (dózis-eszkaláció) petefészekrák (platinaérzékeny, dóziseszkaláció) OTSA101 anti-frizzled-10 Ab synovialis sarcoma bélrákban egyaránt), amely funkciócsökkenést, a lebontó komplex elégtelenné válását okozza, a β-katenin felhalmozódik, és célgénjei aktívvá válnak. A β-katenin mutációját ugyancsak sok daganatban kimutatták (pl. májrák, endometriumrák, petefészekrák, prosztatarák, melanoma). A mutáció megakadályozza a β-katenin foszforilációját azon a helyen, ahol a lebontó komplexnek kapcsolódnia kell. Kimutattak mutációt AXIN1-ben és -2-ben (pl. AXIN1 mutációja medulloblastomában, májrákban), valamint a Wnt-jelút természetes gátlóiban (pl. SFRP secreted FZD-related protein; WIF). Wnt-jelút célzása Engedélyezett szerek nem onkológiai indikációra Két nem szteroid gyulladásgátlóról mutatták ki, hogy gátolja a Wnt-jelutat. A sulindac a Dvl-t gátolja (jelenleg onkológiai fázis II-ben), a celecoxib gátolja a β-katenin utat, COX-tól függően vagy függetlenül. A preklinikai vizsgálatok stratégiái közé tartozik az APC-AXIN-GSK3b stabilizálása (ezzel biztosítva a β-katenin folyamatos lebontását), és a Dvl kapcsolódásának gátlása. Említik még a thiazolidint (antidiabetikum), amely visszafordítja a β-katenint a sejtmagból a citoplazma felé. Preklinikai hatást értek el NO-ASA-val (no-releasing aspirin), valamint retinoidokkal, amelyek a TCF/LEF-fel vetélkednek a β-kateninért. A fentiek biztatók, de klinikai eredmények még nincsenek. Klinikai vizsgálat alatt álló szerek A második generációs PRI-724 gátolja a β-katenin kölcsönhatását egy koaktivátorral. Fázis I. vizsgálatok biztatóak voltak, beleértve a kezelhető toxicitást is. Jelenleg vizsgálják kombinációban FOLFOX6-tal CRCben, gemcitabinrezisztens pancreasrákban és hematológiai tumorokban. Két monoklonális antitest típussal folyik vizsgálat Wnt-ligandok és Wnt-receptorok gátlására. A vantictumab alkalmas öt Fz-receptor gátlására, fázis I-ben vizsgálják, hasonlóan a többi szerhez. A kis molekulasúlyú gátlók fő célpontja a TCF/β-katenin komplex (számos lead vegyület már rendelkezésre áll, pl. a β-katenin sejtmagba történő transzportjának a gátlására). Próbálkoznak az FZD- és a DVL-fehérjék kölcsönhatásának, a Wnt szekréciójának, az Axin2 aktivitásának gátlásával is. A jelút jobb ismerete, ezzel több célpont azonosítása, a remények szerint hatékonyabb klinikai hatásokhoz vezet (3. táblázat). A jelutak közötti kapcsolatok Az embriogenezis során a fejlődés szabályozásában részt vevő jelutak koordináltan működnek. Nem csodálható ezért, hogy sok sejttípusban mutatták ki a Notch-, HH- és Wnt-, valamint más jelutak kapcsolatát, ami igen komplex sejtválaszhoz vezethet külső stimulusokra, egyben nagy kihívást jelent gyógyszerek tervezésekor. Kapcsolat a fejlődést szabályozó jelutak között A CSC-ben működő, a fejlődést szabályozó jelutak közötti kapcsolat felvetheti annak a lehetőségét, hogy egy jelutat célozva többet is gátolni lehet. Preklinikai vizsgálatok arra utaltak, hogy a Notch-utat gátló PF gátolja a Wnt-utat is, csökkentve az aktív β-katenin poszttranszlációs szintjét. További példa lehet az, hogy a β-katenin aktiválhatja a Notch-utat, fokozva a KLINIKAI ONKOLÓGIA 2017;4(2):

66 148 Molekuláris onkológia Jag1-gén expresszióját, amely az egyik Notch-ligandot, a Jagged1-et kódolja. Ezek az eredmények arra utalnak, hogy a Notch-gátlók, beleértve a GSI-t is, gátolni tudják a β-katenin részvételét a tumor keletkezésében, és vica versa. Érdekes, hogy a fenti szerre reagáló tumorokban a Notch- és a Wnt-jelutak génjei expressziójának alapszintje magas, utalva e két út közötti kölcsönhatás fontosságára. Fontos megjegyezni a CSC-jelút(ak) gátlásával kapcsolatban, hogy a terápiás válasz alóli kimenekülést okozhat(nak) a kapcsolódó jelutak kompenzatorikusan fokozott aktivitása. Így például a Notch-jelút hosszú szisztémás gátlása aktiválhatja a HH-jelutat. Ez azt is magyarázhatja, hogy a Notch-aktivitás csökkenésekor miért fokozódik a nem melanoma bőrrák előfordulásának rizikója. Kapcsolat kialakulhat a Wnt- és a HHjelutak között, amelynél az endogén Wnt gátlási faktort (sfrp1) a HH-út transzkripciós faktora (GLI1) indukálja (gyomorrák sejtvonalban). Annak elkerülésére, hogy a CSC ne tudjon kibújni egy jelút gátlása alól, a jelutak gátlását kombinálták. Ilyen a vismogedib (HH-gátlás) és az egyik GSI (Notch-gátlás) kombinációja emlőrákos és sarcomás betegeken. Sajnos ezeket a kezeléseket farmakokinetikai okokból le kellett állítani. De, hasonló vizsgálatokat terveznek. Szélesebb jelút-kapcsolatok CML-ben kimutatták a BCR/ABL és a Wnt-jelút kapcsolatát. A BCR/ABL stabilizálja a β-katenint, a fordítottja pedig az, hogy az imatinib a BCR/ABL gátlásával megakadályozza a β-katenin felhalmozódását. Kimutatták a KIT és a β-katenin kapcsolatát is. A CSC-ben, amiket petefészekrákból izoláltak, a β-katenin szintje csökkent, ha a KIT gátolt volt, utalva arra, hogy a β-katenint a KIT szabályozza. A GSK3b indirekt módon vehet részt a Wnt-HH kapcsolatban: foszforilálja az SMO-t és a KLI1- et, amely ezeknek a proteaszomás lebontásához vezet. A PI3K-AKT-út viszont gátolja a GSK3b-t, aktiválva így a két jelutat. A GSK3b a Notch-jelutat is képes modulálni, pozitívan vagy negatívan. Kimutatták, hogy a GSK3b foszforilálja és negatívan szabályozza a Notch2-t és a Notch koaktivátorát, a MAML1-et, pozitív hatás viszont, hogy a Notch1-et aktiválja. A Notch-jelút kapcsolatban van az ösztrogénnel az ER-pozitív emlőráksejtekben: az ösztrogén csökkenti a Notch1 aktivitását, amit viszont gátol az ösztrogénmegvonás vagy a tamoxifen. A Notch1 viszont képes aktiválni az ER-függő transzkripciót ösztrogén hiányában. Újabban kimutatták, hogy a Notch4 endokrinrezisztenciát okoz a PKCa-pozitív és ER-pozitív emlőráksejtekben. Konklúzió A CSC célzása az embrionális fejlődést szabályozó jelutak (Notch, Hedgehog, Wnt) módosításán keresztül a növekedésgátlás mellett felveti a relapszusok megelőzésének ígéretét. Ilyen szerek előállítása kihívásokkal teli. Sokkal jobb preklinikai módszereket kell kidolgozni a szerek tesztelésére, azoknak a kiszűrésére, amelyek feltehetően versenyképes klinikai hatással rendelkeznek. Ma már világos, hogy az összes jelút, beleértve azokat, amelyeket az embrionális őssejtek használnak, nem magányosan funkcionálnak, hanem hálózat részeként. A tumorsejtek, vagy a CSC-k fenotípusa ennek a hálózatnak az eredménye. Ezért a CSC gátlásához meg kell ismernünk a jelutak hálózatának legfontosabb csomópontjait, mert ez teszi lehetővé a mechanikus alapú kombinációk tervezését, alkalmazását. Ezek az ismeretek segíthetik a megfelelő prediktív biomarkerek felismerését, a terápiára valószínűleg reagáló vagy nem reagáló betegek szelekcióját. Feltételezhető, hogy egy szer esetében a tumor térfogatának csökkenése nem megfelelő végpont CSC elleni szereknél, mert a ritka tumorsejteken elért terápiás hatás lemérésére, sokkal informatívabbak a kiújulásra, progresszióra vagy túlélésre alapozottak. Az általános érvényű kezelési protokollokkal szemben, vagy mellett, egyre inkább az egyénre szabott terápia lép előtérbe, olyan kezelésekkel, amelyek hatékonyak lehetnek a tumorok/betegek alcsoportjain is, alkalmazkodva a tumorban kialakult klonális evolúcióhoz. Ez a terület kezdeti stádiumban marad (hasonlóan más, a daganatok terápiát illető területekhez), hacsak nem fektetünk be jelentős szellemi és anyagi erőket a hatékonyabb szerek előállítására. (Legújabb példa lehet az immunterápia.) Most megvannak az eszközeink arra, hogy megértsük a sejtek sorsával kapcsolatos eseményeket a human tumorokban, és használjuk ezeket terápiás célpontként. Ajánlott irodalom Aberger F, Hutterer E, Sternberg C, et al. Acute myeloid leukemia strategies and challenges for targeting oncogenic Hedgehog/ GLI signaling. Cell Communication Signaling 2017;15:8. Abe Y, Tanaka N, et al. The hedgehog signaling networks in lung cancer: the mechanisms and roles in tumor progression and implications for cancer therapy. Biomed Res Internat 2016;1-10. Brzozow-Zasada M, Piecch A, Dittfeld A, et al. Notch signalling pathway as an oncogenic factor involved in cancer development. Contemp Oncol 2016;20: Courtney M, Carrol, Li Y-M. Physiological and pathological roles of the g-secretase compex. Brain Res Bull2016;126: D A1mico D, Canettien G. Translating hedgehog in cancer: controling protein synthesis. Trend sin molec Med Oncol 2016;22, Farahmand L, Darvishi B, Majizadeh-A K, Ansan AM. Naturally occuring compounds acting as potent antimetastatic agents and their suppressive effects on Hedgehog and Wnt/β-catenin signalling pathways. Cell proliferation 2017;50:e Giovannini C, Bolondi L, Gramantieri L. Targeting Notch3 in hepatocellular carcinoma: Molecular mechanisms and therapeutic perspectives. Internat J Mol Sci 2017;18:56. Gu Y, Masiero M, Banham AH. Notch signaling its roles and therapeutic potental in hematological malignancies. Oncotarget 2016;7: Habib JG, O Shaughnessy JA. The hedgehog pathway in triplenegative breast cancer. Cancer Medicine 2016;5: KLINIKAI ONKOLÓGIA 2017;4(2):

67 Kopper L, Nagy N, Sebestyén A Daganatos őssejtek jelútjai (Notch, Hedgehog, Wnt) 149 Hanna A, Shevda LA. Hedgehog signaling: Modulation of cancer properties and tumor microenvironment. Molec Cancer 2016;15:24. He M, Agbu S, Anderson KV. Microtubule motors drive hedgehog signaling in primary cilia. Trends Cell Biol 2017;27: Huang T, Zhou Y, Cheng ASL. Notch receptor sin gastric and other gastrointestinal cancers: oncogenes or tumor suppressors? Molecular Cancer 2016;15:80. Kline JC, Blumenthal A. Roles of Wnt, Notch and Hedgehog signaling in the differentiation and function of innate and innate-like lymphocites. J Leukocyte Biol 2017;101:April 2. Konstantino D, Bertaux-Skerlik N, Zavros Y. Hedgehog signaling int he stomach. Current Opinion Pharmacol 2016;31: Oren O, Smith RD. Eliminaing cancer stem cells by targeting embryonic signalling pathways. Stem Cell Rev Rep DOI 10/1007/ Lee RTH, Zhao Z, Ingham PW. Hedgehog signalling. Development 2016;143: Li H, Li J, Feng L. Hedgehog signaling pathway as a therapeutic target for ovarian cancer. Cancer Epidemiol 2016;40: Liu Jm Shen J-X, Wen X-F, et al. Targeting Notch degradation system provides promise for breast cancer therapeutics. Critical Rev Oncol/Hematol 2016;104:25-9. Lu B, Huang X, Mo J, Zhao W. Drug delivery using nanoparticles for cancer stem-like cell targeting. Front Pharmacol 2016;7:article 84. Matsui WH. Cancer stem cell signaling pathways. Medicine 2016;95:S1. McCubrey J, Rakus D, Gizak A, et al. Effect of mutations in Wnt/b-catenin, hedgehog, Notch and PI3K pathways on GSK3 activití diverse effects on cell growth. Biochem Biophys Acta 2016;1830: Onyido EK, Sweeney E, Naten AS. Wnt signaling pathways and micrornas network in carcinogenesis: experimental and bioinformatic approaches. Molecular Cancer 2016;15:56. Pakkirishwami S, Courto A, Nagarajan U, Georgiou M. Glycosylated Notch and cancer. Front Oncol 2016;5:article 37. Pancewicz-Wojtkiewicz J. Epidermal growth factor receptor and notch signaling in non-small-cell lung cancer. Cancer Medicine 2016;5: Papadopoulos V, Tsapadikis K, Riolo del Galdo, et al. The prognostic significance of the hedgehog signaling pathway in colorectal cancer. Clin Colorectal Cancer 2016;16: Silapunt S, Chen L, Migden R. Hedgehog pathway inhibition in basal cell carcinoma: latest evidence and clinical useful edical. Oncol 2016;8: Su Q, Xin L. Notch signalg in prostate cancer: refining a therapeutic opportunity. Hjstol Histopathol 2016;31: Takebe N, Miele L, Harris PO, et al. Targeting Notch, Hedgehog and Wnt pathways in cancer stem cells: update. Nature Rev Clin Oncol 2015;12: Xiao Y-F, Yong X, Tang B, et al. Notch and Wnt signaling Pathway in cancer: Crucial role and potential therapeutic targets. Internat J Oncol 2016;48: Biochem Biophys Acta 2016;1830, KLINIKAI ONKOLÓGIA 2017;4(2):

68

69 SZUPPORTÍV KEZELÉS 151 PNEUMONITIS A TERÁPIA SÚLYOS MELLÉKHATÁSA Pneumonitis severe adverse effect of therapy Várnai Zsuzsanna Egyesített Szent István és Szent László Kórház, Budapest ÖSSZEFOGLALÓ Az interstitialis tüdőbetegségeknek (ILD, interstitial lung disease) egy nagyon heterogén betegségcsoportot nevezünk, amelyek elsősorban a tüdő interstitiumát érintik. Hasonló klinikai tüneteik és radiológiai megjelenésük, illetve patológiai eltéréseik miatt kerülhettek egy nómenklatúra alá. Alapvető felosztásuk ismert és ismeretlen etiológiájú (idiopathiás) kórképekre történik. A kezelést és a prognózist az etiológia határozza meg, ezért alapvető fontosságú a korai korrekt differenciáldiagnózis. Daganatos betegeknél a sugárés kemoterápia súlyos mellékhatásaként alakul ki. Kulcsszavak: interstitialis tüdőbetegségek, tüdőfibrosis, interstitialis pneumonia, gyógyszertoxicitás, kötőszöveti betegségek SUMMARY The interstitial lung diseases (ILD) are a heterogeneous group of disorders that are classified together because of similar clinical, radiographic or pathologic manifestation. The diffuse interstitial lung diseases are divided into those that are associated with known causes and that are idiopathic. The treatment choices and prognosis vary among the different causes and types of ILD, so the early and correct diagnosis is important. In oncology ILD could be a rather severe adverse effect of treatment with radiationor chemotherapy. Key words: interstitial lung diseases, pulmonary fibrosis, interstitial pneumonia, drug toxicity, connective tissue diseases Az elsődlegesen a tüdő interstitiumát érintő megbetegedéseket nevezzük pneumonitisnek, illetve interstitialis tüdőbetegségnek (ILD), bár meg kell jegyezni, hogy a mai angolszász irodalom a pneumonitist a pneumonia szinonimájaként is használja. Rendkívül heterogén betegségcsoportról van szó, amelybe beletartoznak infekciós kórképek, foglalkozási betegségek, kémiai- és sugárártalmak, autoimmun betegségek, idiopathiás megbetegedések. A kórképek ritkák, közülük a leggyakoribb az idiopathiás fibrosis, ennek előfordulása Európában 23,4 eset/1000, az USA-ban 63 eset/ (1). Az alveolaris proteinosis ennél jelentősen ritkábban fordul elő (2). Onkológiában mind a sugárterápia, mind a gyógyszeres terápia súlyos Levelező szerző: Dr. Várnai Zsuzsanna Egyesített Szent István és Szent László Kórház, Budapest; 1097 Budapest, Albert Flórián utca 5 7. Telefon: +36 (30) mellékhatása lehet. Utóbbiaknál megemlíthetők mind a tradicionális szerek, míg újabban az immunterápia szövődménye lehet, egyezően más autoimmunitás számlájára írható kórképhez. Jelen közlemény célja, hogy segítséget adjon a nem ezzel a területtel foglalkozó szakembereknek is ezeknek a hasonló klinikai és radiológiai képet produkáló kórképeknek a differenciáldiagnózisában. Az interstitialis kórképek felosztása Az interstitialis kórképeket alapvetően két nagy csoportra osztjuk, ismert eredetű és idiopathiás megbetegedésekre. Differenciáldiagnosztikai gondot okozhat az ismert eredetűek közül, hogy számos infekciózus kórkép okoz a mellkasröntgen-felvételen kétoldali apró gócos, interstitialis elváltozást: vírus pneumoniák, atípusos bakteriális pneumoniák, illetve immunkompromittált betegekben a Pneumocystis jorevici vagy más gomba infekció is szóba jöhet. Az elkülönítő diagnózisban az anamnézis és a klinikai kép mellett a mikrobiológiai KLINIKAI ONKOLÓGIA 2017;4(2):

70 152 Szupportív kezelés 1. táblázat. Környezeti és foglalkozási ártalmak, amik ILD-t okozhatnak Szervetlen porok inhalációja Szerves porok inhalációja Egyéb inhalált ágensek Szilikátok Szén Fémek Hiperszenzitív pneumonitisek Gázok Permetek Aeroszolok szilikózis, talkózis, azbesztózis, berilliózis szén- és grafitbányászok pneumoconiosisa alumínium, titá nium, kadmium, kobalt, vanádium, vas, antimon, hematit farmertüdő, paprikahasítók betegsége, bissinosis oxigén, nitrogén-oxidok, kén-dioxid, klórgáz hidrokarbonát, réz olajok, zsírok, pi retrum 2. táblázat. Alapbetegségekhez társuló interstitialis tüdőbetegségek Sarcoidosis Vasculitisek Haemorrhagiás szindrómák Eozinofil granuloma Krónikus aspiráció Amiloidosis Lymphangioleiomyomatosis Neurofibromatosis Krónikus tüdőödéma Lymphangitis carcinomatosa Wegener-garnulomatosis, Churg Strauss-betegség Goodpasture-szindróma, idiopathiás pulmonalis haemosiderosis Krónikus uraemia vizsgálatok nyújtanak segítséget. (Légúti minták PCR vizsgálata, tenyésztése, hemokultúra stb.). A környezeti ártalmakra (szerves és szervetlen porok, gyógyszertoxicitás, besugárzást követő tüdőkárosodás), illetve a foglalkozási betegségekre (3) (1. táblázat) leginkább a részletes kórelőzmény lehet segítségünkre, de a diagnózis megerősítésére gyakran tüdőbiopszia szükséges. Az interstitialis tüdőbetegség sokszor valamilyen szisztémás autoimmun betegség része (szisztémás lupus erythematosus, Wegener-granulomatosis, kevert kötőszöveti betegség, rheumatoid arthritis, Goodpasture-szindróma stb.) (2. táblázat). Differenciáldiagnosztikai problémát általában akkor jelent, ha a tüdőmanifesztáció a betegség első jele. A diagnózist az autoimmun vizsgálatok segítik, ha szükséges kiegészítve tüdőbiopsziával. Ismeretlen az etiológia a sarcoidosis, a cryptogen pneumonia és az idiopathiás interstitialis pneumoniák esetében. Utóbbiak az idiopathiás betegségeket és az akut interstitialis pneumoniát foglalják magukba. Legfontosabb megállapítások Az interstitialis tüdőbetegségek ritka kórképek, de gyakran okoznak differenciáldiagnosztikai problémát. Az infekciók és a gyógyszer kiváltotta pneumonitisek hasonló radiológiai képet mutathatnak. A korrekt diagnózis felállítása elengedhetetlen a prognózis és a kezelés szempontjából, ehhez sokszor invazív mintavétel szükséges. Bronchiolitis Alveolaris proteinosis Gaucher-kór Niemann Pick-betegség Pulmonalis veno-okkluzív betegség Az interstitialis tüdőbetegségek klinikai képe A legjellemzőbb tünet a terhelésre jelentkező nehézlégzés és a perzisztáló inproduktív köhögés. Fizikálisan a tüdők bázisain fibroticus pattogást hallhatunk, ami elkülönítendő a krepitálástól és pulmonalis pangástól. Dobverőujjak és óraüvegkörmök megjelenhetnek, de ezeknek nincs differenciáldiagnosztikai jelentőségük. (Jól ismert, hogy paraneoplasia jele is lehet.) A progresszív köhögés és a nehézlégzés társulhat egyéb szisztémás tünetekkel (láz, ízületi panaszok, szerozitiszek, orrvérzés, vesebetegségek), ami autoimmun betegségre hívhatja fel a figyelmünket. A részletes kórtörténet felvétele elengedhetetlen, beleértve a részletes családi, foglalkozási, szociális anamnézist is. Jellemző lehet a betegek életkora: a sarcoidosis, a kötőszövet betegségek, a lymphangioleiomyomatosis és az öröklődő betegségek (Gaucher-kór) jellemzően éves kor között manifesztálódnak, míg az idiopathiás tüdőfibrosis inkább ötven év felett jelentkezik (4). Az, hogy a betegnek milyen hosszú idő óta vannak tünetei, szintén segítheti a differenciáldiagnózist. Az akut eozinofil pneumonia, az autoimmun betegségekhez társuló pneumonitisek és a cryptogen szervülő pneumonia lázzal, gyors progresszióval járó kórképek, infekciós eredetűnek tűnhetnek, a diagnózist az adekvát antibiotikum- KLINIKAI ONKOLÓGIA 2017;4(2):

71 Várnai Zs Pneumonitis A terápia súlyos mellékhatása táblázat. Az interstitialis tüdőbetegségek időbeli lefolyása Akut (napok hetek) Szubakut (hetek hónapok) Krónikus (hónapok évek) Akut idiopathiás interstitialis pneumonia (AIP, Hamman Rich-betegség) Kötőszöveti betegségek (SLE, polymyositis) Eozinofil pneumonia Alveolaris haemorrhagiás szindrómák Sarcoidosis Idiopathiás tüdőfibrosis Hiperszenzitív pneumonitis Sarcoidosis Krónikus hiperszenzitív pneumonitis Cryptogen szervülő pneumonia (BOOP) Cryptogen szervülő pneumonia Pulmonalis Langerhans-sejtes histiocitosis Gyógyszer indukálta ILD kezelésre adott terápiás válasz hiánya mellett az invazív diagnosztika (BAL, transbronchialis tüdőbiopszia, video asszisztált nyílt tüdőbiopszia) adja. Az idiopathiás tüdőfibrosis általában krónikus formában zajlik, a sarcoidosis lehet akut, szubakut és krónikus is (3. táblázat). Rheumatoid arthritisben a férfiaknál gyakrabban alakul ki reumás tüdő, mint a nőkben. Számos gyógyszer okoz interstitialis tüdőbetegséget (4. táblázat), elhíresült az amiodaron, ami súlyos akut (akár letális) és krónikus megbetegedést is okozhat. Több daganatellenes szernek és biológiai kezelés következtében is megfigyeltek ILD-t, alapvető, hogy elkülönítsük az alapbetegség pulmonalis propagációjától (pl. lymphangitis carcinomatosától). A posztirradiációs pneumonitisek általában a besugárzást követő első hat hónapban jelentkeznek. Ha az anamnézisben allergiás rhinitis vagy asztma szerepel Churg Strauss-szindrómára irányíthatja a figyelmet. Az aktív dohányosok között Goodpasture-szindrómában gyakoribb a pulmonalis haemorrhagia, mint a nem dohányzók között. A dohányzás okozta alveolussérülés hozzájárul a bazálmembrán-ellenes antitest kötődéséhez. (5). Családi halmozódás előfordulhat úgy is, hogy két különböző interstitialis tüdőbetegség jelentkezik egy családon belül (idiopathiás tüdőfibrosis és nem specifikus interstitialis pneumonitis). A dohányzás elősegíti a genetikusan terhelt egyénekben a tüdőfibrosis manifesztálódását (6). Diagnózis Interstitialis tüdőbetegség gyanúja általában akkor merül fel, amikor nehézlégzéses panaszok, vagy akár csak szűrővizsgálat kapcsán mellkasröntgen készül, és ezen kétoldali, diffúz elváltozás látható. Infekciók és szívelégtelenség kizárása után szokott ILD felé terelődni a klinikai gyanú. A vérgázban lehet hypoxia, a légzésfunkciós vizsgálatok során restriktív eltéréseket találunk. A kétoldali, diffúz radiológiai képpel járó tüdőbetegségek felosztása az 1. ábrán látható. Akár már az anamnézis alapján a legkönnyebb kiszűrni a foglalkozási betegségeket, illetve a gyógyszer okozta elváltozásokat (1. táblázat). Az ILD hátterében leggyakrabban kötőszöveti betegség áll. A diagnózis felállításában az extrapulmonalis tünetek és az autoimmun szerológiai vizsgálatok segítik a klinikust. ANA-pozitivitást leggyakrabban szisztémás 4. táblázat. Pneumonitist okozó gyógyszerek Antibiotikumok Daganatellenes szerek Gyulladásellenes szerek ethambutol busulfan abatacept minocyclin chlorambucil azatioprin nitrofurantoin cyclophosphamid arany Antiarrhythmiás szerek melphalan procarbazin bleomycin IL-1-blokkolók penicillamin rituximab amiodaron mitomycin thalidomid tocainid azathioprin TNF-α-blokkolók Drogok citozin-arabinozid methotrexat tocilizumab kokain BCNU Egyéb heroin CCNU BCG methadon semust8in bromocriptin Gyógyszer indukálta SLE α-interferon docetaxel L-tryptophan oxigén hidantoinok etoposid irradiáció INH gefitinib statinok hydralazin penicillamin procainamid nilutamid paclitaxel temsirolimus thalidomid lupus eryhtematodesben és kevert kötőszöveti betegségben láthatunk. Diffúz haemorrhagiás szindrómák ANCA-asszociált megbetegedésekre jellemzőek (Goodpasture-szindróma). Az akut fázis fehérjék általában magasak, de nem diagnosztikusak. A mellkasröntgen-felvételen legyakrabban reticularis, micronodularis eltérések láthatóak. A hagyományos radiológia azonban a betegség súlyosságával nem jól korellál, ugyanakkor akár a tünetes betegek 10%-ában is fals negatív lehet. Minden betegről, ahol ILD felmerül HRCT (high resolution computer tomography) készítése szükséges. A HRCT egy nagyon érzékeny vizsgálat ILD KLINIKAI ONKOLÓGIA 2017;4(2):

72 154 Szupportív kezelés 1. ábra. tekintetében, ugyanakkor a differenciáldiagnosztika gyakran nehéz, többek között a gyakorlatban használt eltérő protokollok miatt is (7 9). Kétoldali szimmetrikus hilaris nyirokcsomó-megnagyobbodás, és az alsó lebenyeket érintő reticularis elváltozások sarcoidosisra jellemzőek. Azbesztózisban pleuralis plakkok mellett szintén az alsó lebenyek reticularis elváltozása látható. Centrilobularis nodulusok megjelenése a mellhártya alatti területeken hiperszenzitív pneumonitisre, histiocytosisra vagy bronchiolitisre lehet jellemző. Az UIP (usual interstitial pneumonitis) klasszikus képe: bazális és perifériás reticularis árnyék, lépesméztüdő (3 10 mm-es üregekkel) a pleura alatti régiókban. Tejüveghomály is jelen lehet, de kisebb kiterjedésben, mint a reticularis homály. UIP jeleit láthatjuk idiopathiás fibrosisban, krónikus hiperszenzitív pneumonitisben és rheumatoid arthritishez társuló ILD-ben (10, 11). Az ILD differenciáldiagnosztikájában a PET-CT nem segít a malignitás (lymphangitis carcinomatosa) miatt kialakult ILD elkülönítésében (12). Az artériás vérgáz nyugalomban normális lehet, nagyon jellemző azonban a terhelés kapcsán fellépő hypoxia. Pulzoximetriával végzett hatperces séta (a beteg hat percig sétál) nem csak diagnosztikus, hanem prognosztikus értékű is idiopathiás tüdőfibrosisban. A 88% alá történő oxigén deszaturáció korellál a betegek átlagos 3,2 éves túlélésével, míg azok túlélését, akiknek az oxigénszaturációja a hatperces séta végén 89% fölött volt, 6,6 évnek találták (13). Az echokardiográfiának diagnosztikus szerepe nincs az ILD kivizsgálásában, de fontos a pulmonalis hipertónia megítélésben (14), illetve invazív beavatkozások előtt az egyidejűleg fennálló kardiológiai betegségek feltárásában. A bronchoalveolaris lavage (BAL) flexibilis bronchoszkóppal végzett mintavétel az alsó légutakból (15). Elsősorban az akut, gyors progresszióval járó betegségekben diagnosztikus. Tenyésztéses és PCRvizsgálatokat végzünk infekciós betegségek irányában (mikózisok, vírusinfekciók, mycobacteriosisok, tuberculosis). Alkalmas a diagnózis felállítására eozi nofil pneumoniában, ahol az eozinofil sejtek száma a mosófolyadékban akut esetben 25%, krónikus esetben 40% fölött van. (A periférián nincs mindig eozinofília). Pulmonalis alveolaris proteinosisban lipoproteint tudunk kimutatni. Alveolaris haemorrhagiás szindrómában a bronchus mosófolyadék jelentős számban tartalmaz vörösvérsejtet és a makrophagokban hemosiderint lehet látni. Histiocytosis X-ben diagnosztikus a T6-pozitív histiocyták kimutatása. A szubakut és krónikus formákban a BAL diagnosztikai értéke kisebb, de a klinikummal együtt hasznos lehet a differenciáldiagnózis szempontjából. A minta citológiai vizsgálata során malignitás igazolódhat (elsősorban lymphangitis carcinomatosában, illetve bron cho al veo laris carcinomában lehet pozitív). Neutrofil sejteket tartalmaz a BAL idiopathiás pulmonalis fibrosisban, cryptogen szervülő pneumoniában, azbesztózisban, szilikózisban. A BAL-ban a lymphocyták túlsúlya az alábbi kórképekben jellemző: sar coidosis és hiperszenzitív pneumonitis, amiodaron penumonitis, lymphomák, histiocytosis. Ha a CT-kép idiopathiás tüdőfibrosisra utal, a BAL általában nem diagnosztikus, inkább a krónikus hiperszenzitív pneumonitis kizárására alkalmas. Az interstitialis tüdőbetegségek aranystandardja a tüdőbiopszia (16), mindig indokolt (természetesen a haszon/kockázat függvényében), ha noninvazív mód- KLINIKAI ONKOLÓGIA 2017;4(2):

73 Várnai Zs Pneumonitis A terápia súlyos mellékhatása 155 szerekkel nem állítható fel diagnózis. Indokolt, ha a klinikai tünetek alapján ILD merül fel, de a HRCT-n nincsenek típusos eltérések. Szükséges malignus folyamatok kizárására. A HRCT például hasonló képet mutathat sarcoidosisban, lymphangitis carcinomatosában és hiperszenzitív pneumonitisben. Rheumatoid arthritisben szenvedő betegnél az ILD hátterében állhat az alapbetegsége, a kezelésére használt gyógyszer okozta pneumonitis vagy miliaris tuberculosis is. Minimális tünetekkel járó betegség esetében, ha a radiológiai kép lehetővé teszi a szoros obszervációt, dönthetünk a HRCT és a funkcionális tesztek néhány havonta történő ismétlése mellett. A tüdőbiopszia történhet flexibilis bronchoszkóppal, videoasszisztált thoracotomiával vagy nyílt thoracotomiával. A transbronchialis tüdőbiopszia BAL-lal kombinálva (nem ugyanarról a helyről) elsősorban az alábbiakban előnyös: sarcoidosis, hiperszenzitív pneumonitis, eozinofil pneumonia, alveolaris proteinosis vagy infekciók. Mediastinalis lym phadenopathiák esetén ahol rendelkezésre áll az ultrahangvezérelt transbronchialis vékonytű biopszia preferálható. Összegzés A diffúz, parenchymás tüdőbetegségek (interstitialis tüdőbetegségek, pneumonitisek) hasonló klinikai és radiológiai megjelenésű, de nagyon heterogén meg betegedéseket foglalnak magukba. A differenciáldiagnózis során számos ismert és ismeretlen eredetű kórképet kell számba vennünk. A prognózisa és a kezelése ezen kórképeknek jelentősen eltérő, ezért lényeges a korai és pontos differenciáldiagnózis. A rutin laboratóriumi vizsgálatok általában nem specifikusak, elsősorban az autoimmun betegségek irányában végzett szerológiai vizsgálatok lehetnek diagnosztikusak. A HRCT idiopathiás fibrosis tekintetében lehet típusos, így adhat definitív diagnózist. Ha a radiológiai kép nem egyértelmű, a kivizsgálást invazív módon kell folytatni. Az ILD korrekt kivizsgálása tüdőgyógyászból, immunológusból, patológusból és onkológusból álló csapatot igényel. Irodalom 1. Nagysnak L, et al. Incidence and prevalence of idiopathic pulmonary fibrosis: review of the literature. Eur Respir Rev 2012;21: Shan P, et al. Pulmonary alveolaris proteinosis: clinical aspects and current concepts on pathogenesis. Thorax 2000;55: Camus P, et al. Drug-induced and iatrogenic infiltrative lung disease. Clin Chest Med 2004;25: Donalghy M, et al. Cigarette smoking and lung haemorrhage in glomerulonephritis caused by autoantibodies go glomerular basement membrane. Lancet 1983;2: Steele MP, et al. Clinical and pathological features of familial interstitial pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2005;172: American Thoracic Society/European Respiratory Society international consensus classifications of the idiopathias interstitial pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2002;165: Aziz ZA, et al. HRCT diagnosis of diffuse parenchymal lung disease: inter-observer variation. Thorax 2004;59(6): Wells Clinical usefulness of high resolution computed tomography in cryptogenic fibrosing alveolitis. Thorax 1998;53(12): Jokoh T, et al. Idiopathic interstitial pneumonias: diagnostic accuracy of thin-section CT in 129 patients. Radiology 1999;211(2): Raghu G, et al. An official ATS/ERS/JRS/ALAT statement: idiopathic pulmonary fibrosis: evidence-based guidelines for diagnosis and management. Am J Respir Crit Care Med 2011;183(6): Wells A. The revised ATS/ERS/JRS/ALAT diagnostic criteria for idiopathic pulmonary fibrosis (IPF) practical implications. Respir Res. 2013;14(Suppl 1):S2. Epub Flaherty KR, et al. Idiopathic pulmonary fibrosis: prognostic value of changes in physiology and six-minute-walk test. Am J Respir Crit Care Med 2006;174(7): Finkelhor RS, et al. Limitations and strengths of doppler/ echopulmonary artery systolic pressure-right heart catheterizationcorrelations: a systematic literature review. Echocardiography 2015;32(1):10-8. Epub Costabel U, Guzman J. Broncho alveolar lavage. In: Interstitial Lung Disease, 4th ed, King TE Jr, Schwarz MI (Eds), B. C. Decker, Hamilton, ON, Canada p Kinder BW, et al. The art and science of diagnosing interstitial lung diseases. The art and science of diagnosing interstitial lung diseases. Am J Respir Crit Care Med. 2009;179(11): Raghu G. Interstitial lung disease: a diagnostic approach. Are CT scan and lung biopsy indicated in every patient? Am J Respir Crit Care Med. 1995;151(3 Pt 1):909. KLINIKAI ONKOLÓGIA 2017;4(2):

74

75 SPECIÁLIS SZEMPONTOK 157 PALEOONKOLÓGIA A MÚLT ÜZENETE Paleo-oncology messages from the past Molnár Erika 1, Marcsik Antónia 1, Pálfi György 1, Zádori Péter 2, Buczkó Krisztina 3, Vellainé Takács Krisztina 4, Hajdu Tamás 4 1 Szegedi Tudományegyetem Természettudományi és Informatikai Kar, Biológiai Intézet, Embertani Tanszék, Szeged 2 Kaposvári Egyetem Egészségügyi Központ, Kaposvár 3 Magyar Természettudományi Múzeum, Növénytár, Budapest 4 Eötvös Loránd Tudományegyetem Természettudományi Kar, Biológiai Intézet, Embertani Tanszék, Budapest ÖSSZEFOGLALÓ A daganatokkal való küzdelem napjainkban az emberiség egyik legnagyobb kihívása. Máig nem teljes az egyetértés azonban abban a tekintetben, hogy ez a betegség modern, civilizációs megbetegedésnek tekinthető-e, vagy pedig az emberiséget ősidőktől sújtó probléma. A kérdésre az írásos források és a paleopatológiai kutatások eredményei együtt adhatnak választ. A tanulmány a daganatok sorsát mutatja be történeti források, szakirodalmi adatok és saját kutatási eredmények alapján. A korai források arról tanúskodnak, hogy a daganat már az ókorban is ismert betegség volt. Az ősi állati és emberi fosszíliák paleopatológiai vizsgálati eredményei azt mutatják, hogy a rosszindulatú csontdaganatok, ha nagyon alacsony gyakorisággal is, de jelen voltak már az ősi állatoknál és az emberelődöknél is. Az előkerült fosszilis leletek számának növekedésével, és a modern diagnosztikai eszközök alkalmazásával a felismert és szakirodalomban közzétett esetek száma egyre gyarapodik. A rosszindulatú csontdaganatok történeti kori megjelenési formáira és gyakoriságuk változásaira fókuszáló átfogó magyarországi paleoonkológiai vizsgálatsorozatunk , az újkőkortól a késő középkorig terjedő időszakra tehető csontvázlelet elemzésén alapult. A makromorfológiai analízisen túl modern képalkotó és szövettani módszereket alkalmazó komplex vizsgálat 39 esetben azonosította a csontokon nyomot hagyó rosszindulatú daganatok valamely formáját. Malignus csontdaganatok valamennyi vizsgált régészeti periódusban előfordultak, és megjelenési formájukban nem volt kimutatható lényegi különbség a különböző történeti korok között. Kulcsszavak: daganat, paleopatológia, malignus csontdaganat, paleoonkológia SUMMARY Nowadays, cancer is one of the greatest challenges facing mankind. However, there is still no consensus among researchers regarding the antiquity of cancer. Written sources and paleo-oncological studies may help to answer this question. The aim of this study is to present data on the history of cancer based on historical sources, literature data and own research findings. Early historical sources indicate that cancer was already known in antiquity. Paleopathological studies of animal and human fossils show that malignant bone tumors were present in ancient times, although the frequency of the disease was seemingly very low. The increasing number of unearthed fossils and the use of modern diagnostic tools have led to a rise of the number of diagnosed cancer cases. Our comprehensive paleo-oncological study, focusing on the occurrence and frequency change of malignant tumors in historic populations of Hungary was based on the analysis of skeletal remains belonging to 11,000 individuals dated from the Early Neolithic to the late medieval period. During the analysis macromorphological, modern imaging and histological methods were applied. As a result of the extensive investigations osteological evidences of malignant bone tumors were identified in 39 cases. Neoplastic bone diseases were present in all studied historical periods and there were no differences in their occurrence and frequency between the different archaeological periods. Key words: cancer, paleopathology, malignant bone tumors, paleo-oncology Levelező szerző: Molnár Erika Szegedi Tudományegyetem Természettudományi és Informatikai Kar, Biológiai Intézet, Embertani Tanszék; 6726 Szeged, Közép fasor balinte@bio.u-szeged.hu A rosszindulatú daganatok a fejlett országok egyik vezető halálokának számítanak. Az EU-28 legfrissebb 2013-ra vonatkozó adatai alapján az Európai Unióban a keringési rendszer betegségei és a daganatok jelentették a leggyakoribb halálokot (1). A WHO becslései alapján a következő 2 évtizedben az új esetek száma előreláthatólag 70%-kal emelkedik. A rosszindulatú daganatok gyakoriságának KLINIKAI ONKOLÓGIA 2017;4(2):

76 158 Speciális szempontok globális növekedése nagyrészt az életmóddal, illetve környezeti rizikófaktorokkal hozható összefüggésbe, mint például a dohányzás, az alkoholfogyasztás, a helytelen táplálkozás, a fizikai aktivitás hiánya (elhízás) és a környezetszennyezés, ugyanakkor ez a tendencia minden valószínűség szerint a születéskor várható átlagos élettartam emelkedésének is köszönhető (2). Kétségtelen, hogy számos faktor negatívan befolyásolja a daganatos megbetegedések gyakoriságát, azonban az élet természetes velejárójának is tekinthetők. Ugyanaz a folyamat mutáció, az örökítő anyag megváltozása mozgatja az evolúciót, mint amely a daganatok kialakulásáért is felelős. Minél több osztódás történik, annál nagyobb az esélye annak, hogy a sejt genetikai állománya hibásan másolódik, és a következő generáció már hibás géneket visz tovább januárjában jelent meg a Science-ben egy nagy visszhangot keltő tanulmány (3), amelyben először mutattak ki számszerű összefüggést az egyes szervekben előforduló daganatok és az adott szövetben található őssejtek száma és osztódásaik gyakorisága között. A szerzők szerint a különböző szövetek közti rákhajlambeli különbségek mintegy fele írható az eltérő viselkedésű őssejt-populációk számlájára. A daganat nem emberspecifikus, mind az állatok, mind a növények körében kialakulhat. A növényi rák azonban több lényeges sajátosságában különbözik az állatokétól, illetve az emberétől. Az egyik lényeges különbség, hogy a növényi daganat a sejtek sejtfalának köszönhetően nem képez áttéteket, így a kórosan növekedő tumor helyben maradva az egész növény életműködését sokkal kevésbé befolyásolja (4). Ezzel szemben az állatokat sújtó daganatos megbetegedések több fajt egyenesen a kihalás Legfontosabb megállapítások A rosszindulatú primer és szekunder csontdaganatok, ha alacsonyabb gyakorisággal is, de jelen voltak már az újkőkor idején, és az újkőkortól a késő középkorig valamennyi régészeti periódus népességeiben kimutathatók. Előfordulásukban és megjelenési formájukban nem mutatható ki lényegi különbség a különböző történeti korok populációi között. A történeti korú tumorokban előforduló mutációk ismerete nemcsak a paleopatológiai diagnózis felállításához jelenthet segítséget. Képet kaphatunk arról, vajon a régészeti leletek ugyanazokat a mutációs eseményeket tükrözik-e, ugyanazon rákgének ugyanazon mutáns alléljei vannak-e jelen ezekben a mintákban, mint recens megfelelőikben. Ezek a tanulmányok információt szolgáltatnak a rák epidemiológiájára és evolúciójára vonatkozóan is, segíthetnek feltárni a neoplasiák kialakulása, a genetikai változások és a környezeti rizikófaktorok közötti összefüggést a régmúltban. szélére sodortak. A vadon kizárólag Tasmania szigetén élő erszényes ördögöket 1996 óta tizedeli a fertőzéssel terjedő, az arcon megjelenő tumor, amely szinte mindig halálos kimenetelű. Ez a betegség mára 80 százalékkal csökkentette a populációjukat, ezzel veszélybe sodorva a faj fennmaradását. A folyamat megakadályozására korábban daganatellenes gyógyszerrel is kísérleteztek a kutatók, ennek ellenére sem sikerült megállítani a faj pusztulását. Egy újabb kutatás eredményeként az erszényes ördögöknél olyan gének megjelenését figyelték meg, amelyek ellenállókká tehetik az állatokat a betegséggel szemben. Ez a humán gyógyászatban is előrelépést hozhat, illetve magyarázatot adhat a három ismert fertőző daganattípus eredetére (5). A daganatok története A daganatelleni harc napjainkban az emberiség egyik legnagyobb kihívása, azonban máig nem teljes az egyetértés abban a tekintetben, hogy ez a betegség modern, civilizációs megbetegedés-e, vagy pedig az emberiséget ősidőktől sújtó probléma (6 8). Felmerül a kérdés, hogy milyen lehetett a daganatok gyakorisága a megelőző történeti korokban, amikor a modern élet káros környezeti és életmódbeli hatásai még nem voltak jelen, és a születéskor várható átlagos élettartam is sokkal alacsonyabb volt, mint napjainkban. Ennek köszönhetően egykor az emberek többsége el sem érte azt a kritikus életkort, amikor a malignus daganatok megjelenése a legvalószínűbb. A kérdésre az írásos források és a paleopatológiai kutatások eredményei együtt adhatnak választ. A paleopatológiai elemzések a hisztorikus és prehisztorikus emberi tágabb értelemben állati maradványokon megfigyelhető kóros elváltozásokkal foglalkoznak (9). Az elmúlt évtizedekben a paleopatológián belül létrejött egy különálló tudományág, a paleoonkológia (10), mely specifikusan a történeti korú malignus csontelváltozások vizsgálatát célozza meg. Írott források A daganatokkal kapcsolatos legkorábbi írott források az ókori Egyiptomból, a Kr. e. XVI. századból maradtak ránk. Az Ebers-papirusz 48 különböző, sebészeti úton kezelt betegségről tesz említést, köztük olyan esetekről is, amikor az emlőrák kezelésével próbálkoztak sikertelenül. Az Edwin Smith-papirusz (1. kép) általános orvosi papirusz/orvosi tankönyv, mely szintén arról tanúskodik, hogy akkoriban is ismerték a daganatokat. Az ókori Görögországból is maradtak ránk írásos emlékek. Hérodotosz, a görög történetíró Kr. e. 520-ban egy perzsiai emlőrákos esetről ír. Hippokratész akitől a karcinóma elnevezés is származik több helyen tesz említést rosszindulatú tumoros elváltozásokról. Celsus római orvos a karcinosz elnevezést latinra fordította az 1. században, az angol nyelvben ennek köszönhetően vált bevetté a cancer elnevezés. Az onkológia kifejezés KLINIKAI ONKOLÓGIA 2017;4(2):

77 Molnár E, Marcsik A, Pálfi Gy, Zádori P, Buczkó K, Vellainé Takács K, Hajdu T Paleoonkológia A múlt üzenete kép. Ebers-papirusz (1875), Georg Ebers Wellcome images, Wellcome Trust, UK, Photo number: L Kép forrása: record=b Galénosz, görög származású római orvostól származik, aki az onkosz kifejezéssel írta le általában a tumorokat (11). Avicenna (Kr. u ), a híres perzsa eredetű arab orvos könyvében, a Kánonban (melyet a XVIII. századig orvosi tankönyvként használtak) részletes leírást ad a daganatok tüneteiről, kezeléséről és lehetséges megelőzési stratégiáiról (12). A korai források tehát arról tanúskodnak, hogy a rák már az ókorban is ismert betegség volt. A történetírók feljegyzései, illetve a betegség orvosi könyvekben való említése arra enged következtetni, hogy a súlyos kór már abban az időszakban sem feltétlenül számított ritkaságnak. Biológiai maradványok a diagnózis problematikája A daganatos megbetegedések megjelenésére és gyakoriságára vonatkozóan az írásos forrásokat megelőző korokra csak az ősi csontvázleletek, illetve múmiák paleopatológiai elemzése alapján következtethetünk. A rosszindulatú daganatok történetének és elterjedésének paleo patológiai kutatását azonban több tényező is nehezíti. Ilyen egyebek közt az, hogy a csontállományból kiinduló elsődleges malignus daganatok (osteosarcoma, chondrosarcoma stb.) a ma élő népességeknél is ritkák az összes malignus daganatnak csak töredékét (gyerekeknél 3 5%, felnőtteknél 1% alatt) (13) adják, így az ősi csontvázleleteken is csak rendkívül ritkán diagnosztizálhatók. A lágyrészek elpusztulnak röviddel a temetés után, ezért a lágyrész tumorokról közvetlenül csak szórványos esetekben, a múmiák kutatása során szerezhetünk tudomást (6, 14 17). A rosszindulatú csontdaganatok mintegy 70%-a csontmetasztázis (18), így az ásatag leleteken diagnosztizált rosszindulatú tumorok túlnyomó része valamely belszervi carcinoma metasztázisa. A csontmetasztázisok 70%-át emlő- és prosztatarák okozza, a többit egyéb tumorok, tüdő-, vastagbél-, pajzsmirigy-, vese-, gyomor-, uterus-, hólyag- stb. daganatok (19). A rosszindulatú lágyrészdaganatok egykori jelenlétéről tehát közvetve a csontokra adott áttétek tanúskodnak. A metasztázisok azonban adekvát diagnosztikai eljárások (radioló giai és szövettani vizsgálatok) hiányában gyakran rejtve maradnak a csont belsejében, ugyanis a rosszindulatú daganatokra jellemző laesiók jelentős része makromorfológiai módszerekkel nem, vagy csak nehezen azonosítható (9, 20). További nehézséget okozhatnak a tafonómiai körülmények, amelyek hatására a csontvázmaradványokon a kóros elváltozásokat megtévesztésig utánzó post mortem laesiók jelenhetnek meg, de a tafonómiás folyamatok következtében létrejött post mortem sérülések is elfedhetik a daganatos megbetegedés csonttani tüneteit (9, 20, 21). Mindezek következtében a régészeti ásatásokból származó csontvázleleteken a malignus daganatok meglehetősen nehezen diagnosztizálhatók. Fosszilis leletek állati maradványok A fosszíliákon diagnosztizált daganatos betegségekről tudósító tanulmányok ritkák és többségükben a diagnózis jóindulatú daganat (22, 23). A legidősebb fosszilis maradvány, amelyen daganatos megbetegedés (osteoma) nyoma egyértelműen kimutatható, egy 300 millió éve élt hal (Phanerosteon mirabile) kövülete (24). A közelmúltban számoltak be egy 255 millió éves emlősszerű hüllő (Gorgonopsida) megkövesedett áll kap csában talált jóindulatú fogeredetű tumorról (odontoma), amelyre a szövettani vizsgálatok derítettek fényt (25). A dinoszaurusz fosszíliák vizsgálata során több esetben tapasztalták jóindulatú csontdaganatok megjelenését (26 29), és néhány esetben áttétes csontdaganat nyomát is felfedezték (22, 27, 30, 31). A mezozoikum végén, a kréta-tercier kihalási esemény során a növény- és állatvilág jelentős átalakuláson esett át, ami a dinoszauruszok kipusztulásával és az emlősök előretörésével végződött. A daganatos megbetegedések előfordulása a megváltozott körülményektől függetlenül konstans maradt: alacsony értéket mutatott az emlősök körében is (22). A pleisztocén időszakban és a holocén kezdetén már osteosarcoma nyomait is leírták, többek között egy bölény és egy ősi juh csontjain (22, 32). KLINIKAI ONKOLÓGIA 2017;4(2):

78 160 Speciális szempontok Fosszilis leletek emberszármazástani leletek A Hominidák köréből előkerült legrégebbi daganatos megbetegedés jeleinek sokáig a Louis Leakey által 1932-ben, Kenyában felfedezett középső-késő pleisztocén kori mandibulán megfigyelhető elváltozásokat tartották. A mandibula belső felszínén egyesek szerint osteosarcoma (33), míg más kutatók szerint Burkittlymphoma nyomai láthatók (34). A maradvány újabb, modern módszerekkel történt vizsgálata alapján elvetették a laesiók daganatos etiológiáját, sokkal valószínűbbnek tűnik, hogy azokat rosszul gyógyult csonttörés eredményezte (35). A daganatok legrégebbi nyomaira egy nemzetközi kutatócsoport a közelmúltban micro-ct-elemzés segítségével bukkant. A dél-afrikai Swartkrans-barlangban előkerült 1,6 1,8 millió éves ősi Hominida bal 5. metatarsusán megjelenő csontszaporulatot a makromorfológiai megjelenés alapján eredetileg osteoid osteomaként diagnosztizálták, azonban az újabb micro-xct-analízis egyértelműen bizonyította a malignus csontdaganat (osteosarcoma) jelenlétét (36). Ugyanez a kutatócsoport a legősibb osteosarcomával egyidejűleg publikálta az emberfélék körében talált eddigi legrégebbi jóindulatú csonttumor osteoid osteoma megjelenését (37). Az egyik, 1,98 millió éves Australopithecus sediba-lelet 6. hátcsigolyájának tövisnyúlványát érintették az elváltozások, amelyeket fáziskontraszt szinkrotron micro-ct segítségével vizsgáltak. Szintén osteoma előfordulását írták le egy középső pleisztocén kori ( ezer éves) spanyolországi lelőhelyről származó leletegyütteshez tartozó két fosszilis koponya esetében (38). A horvátországi Krapina lelőhelyen 1899 és 1905 között több mint 900, neandervölgyi emberekhez sorolt emberi csontot tártak fel. Egy, ebből a szériából származó, több mint 120 ezer éves bordatöredék vizsgálata során jóindulatú tumorszerű csontelváltozás (fibrosus dysplasia) nyomaira bukkantak. A diagnózis felállítását ebben az esetben is micro-ct-vizsgálat segítette (39). Történeti embertani leletek nemzetközi eredmények A megelőző korokhoz viszonyítva a holocén időszakban (jelenkor mintegy éve kezdődött) a leletek növekvő száma miatt a diagnosztizált daganatos esetek száma is jóval nagyobb. Napjainkig a szakirodalomban a világ különböző részeiről származó mintegy 200 humán csontvázleletről, illetve múmiáról olvashatunk, amelyek elsődleges vagy másodlagos rosszindulatú csontdaganat nyomait mutatják (6, 22). A bioarcheológiai kutatások kezdeti időszakából származó publikációkban azonban gyakran csupán a megfigyelhető laesiók makromorfológiai megjelenésén alapuló diagnózis szerepel. A leírások nem ritkán hiányosak és a maradványok közül sok ma már nem elérhető, így a diagnózis újraértékelése sem lehetséges. Mindezek tükrében a korai publikációkban közölt esetek egy része fenntartással kezelendő (21, 40). Az újkőkorból és a korai bronzkorból meglehetősen kevés rosszindulatú csontdaganatos eset ismert (23, 41 43). Az ókori Egyiptom rendkívül jól kutatott régészeti és paleopatológiai szempontból egyaránt, így nem meglepő, hogy ebből az időszakból és régióból napjainkig mintegy 50 elsődleges vagy másodlagos csonttumor jeleit mutató csontvázlelet, illetve múmia ismert (21). A daganatok típusát tekintve a nasopharyngealis carcinoma fordult elő legnagyobb számban az ókori egyiptomi leletek körében (44 46). A rosszindulatú daganatok paleopatológiai kutatásával foglalkozó szakemberek közül kiemelésre méltó Prof. Eugen Strouhal ( ), aki haláláig a prágai Károly Egyetemen dolgozott és orvosként kezdte pályafutását, majd paleopatológusként több évet töltött Egyiptomban is. Nevéhez fűződik számos ókori egyiptomi rosszindulatú csontdaganatos eset leírása (44, 47 50) és eredményeit más történeti korokból, valamint földrajzi régiókból származó esetek bemutatásával együtt könyv formájában is közzétette (51). A malignus daganatok jelenlétére utaló legtöbb bizonyítékot száraz, lágyszöveti maradványoktól mentes csontokon találták Egyiptomban. A múmiák vizsgálata során a daganatok ókori egyiptomi jelenlétére vonatkozóan meglepően ritkán bukkantak meggyőző bizonyítékra (44, 46, 52, 53). A legtöbb közreadott történeti korú rosszindulatú daganatos eset Európából származik (54 63), de ismertek leletek egyebek közt Észak-Amerikából (64, 65), Dél-Amerikából (66 68) és Szibériából (23, 69) is. Ezt a látszólagos egyenetlen eloszlást feltehetően a régészeti feltárások során előkerülő történeti embertani leletek mennyiségének és/vagy a paleopatológiai kutatások intenzitásának különbözősége okozza. Történeti embertani leletek hazai eredmények Magyarország történeti embertani gyűjteményeiben nagyszámú csontvázleletet őriznek. A hazai paleoonkológiai kutatásokhoz kiváló alapot nyújt a Magyar Természettudományi Múzeum Embertani Tárának mintegy , illetve a Szegedi Tudományegyetem Embertani Tanszékének hozzávetőlegesen , különböző történeti korokból származó egyénhez tartozó csontvázlelete. A rosszindulatú csontdaganatok magyarországi paleo epidemiológiájára vonatkozó tanulmányok többsége a nemzetközi irodalomhoz hasonlóan esetismertetés. A recens anyagban is rendkívül ritka osteosarcomára vonatkozóan mindössze négy eset ismert (70 74). A csontokon is nyomot hagyó myeloma multiplexet négy csontvázleleten írták le (75 79). A metasztatikus carcinomák hazai paleopatológiai szakirodalma a primer csonttumorokhoz képest azonban gazdagabb (71, 77, 78, 80 85). KLINIKAI ONKOLÓGIA 2017;4(2):

79 Molnár E, Marcsik A, Pálfi Gy, Zádori P, Buczkó K, Vellainé Takács K, Hajdu T Paleoonkológia A múlt üzenete ábra. A diagnosztizált esetek száma és típusa régészeti koronként 1. ábra. A vizsgált leletek száma régészeti koronként Történeti embertani leletek saját kutatás A viszonylag nagyszámú esetismertetés ellenére átfogó, több történeti korra és földrajzi régióra is kiterjedő, paleoepidemiológiai rekonstrukcióra törekvő paleoonkológiai tárgyú kutatás a közelmúltig nem történt Magyarországon. Kutatócsoportunk 2010-ben a göttingeni Georg August Egyetem Anatómiai Intézetében dolgozó kollégákkal együttműködve egy nemzetközi OTKA pályázat keretében kezdte meg paleoonkológiai kutatásait. A négyéves pályázati periódusban nagyszámú magyar kutatótárs bevonásával csontvázlelet paleopatológiai analízisét végeztük el a rosszindulatú csontdaganatok történeti kori megjelenési formáit és gyakoriságváltozásait kutatva. A vizsgálati anyag a korábban paleoonkológiai szempontból egyáltalán nem kutatott őskortól a késő középkorig terjedő időszakból 53 embertani szériát foglalt magába (1. ábra). A kutatás során törekedtünk arra, hogy az ország minél több régiójából és történeti korszakából gyűjtsünk adatokat. A legtöbb vizsgált csontvázlelet a Dél-Alföldről származik, mivel a kutatás bázisát a SZTE TTIK Embertani Tanszékének gondozásában álló gyűjtemény adta, mely elsősorban ebből a régióból származó embertani leletegyütteseket őriz. Az egyes időszakok eltérő reprezentáltságának hátterében az áll, hogy az egyes történeti korokból különböző mennyiségű embertani lelet áll rendelkezésünkre. A kutatás során első lépésben a csontvázak makroszkópos morfológiai vizsgálatára került sor. A csontvázleleteken primer vagy szekunder csontdaganatra utaló laesiókat, illetve a csontokon szintén jellegzetes nyomot hagyó myeloma multiplex nyomait kerestük. Ezt a lépést a teljes csontvázra kiterjedő részletes radiológiai vizsgálat követte, amely a csontok belsejében rejlő, makroszkópos vizsgálattal fel nem fedhető laesiókat is kimutatta. A laesiókból mintát vettünk a szövettani vizsgálatokhoz (fénymikroszkópos és pásztázó elektronmikroszkópos elemzésre). A egyénhez tartozó csontvázlelet elemzésekor a komplex vizsgálatsorozat eredményeként négy egyénnél találtunk elsődleges, 33 egyénnél pedig másodlagos rosszindulatú daganatra utaló laesiókat. Két esetben myeloma multiplex nyomait sikerült kimutatni (2. ábra). Az elsődleges malignus csontdaganatok száma az anyagban alacsony. A diagnosztizált négy eset közül három fiatal férfiakat érintett combcsonti, falcsonti, illetve alsó állcsonti lokalizációban. Egy századi temetőből származó középkorú nőnél a mai népesség körében is rendkívül ritka craniofacialis osteosarcomát azonosítottunk (2 4. kép) (74). Szekunder csontdaganat valamennyi vizsgált régészeti periódusban előfordult (2. ábra). Az egyes korszakok között a megfigyelt esetek előfordulási arányát tekintve nincs lényeges különbség: valamennyi periódusban nagyon alacsony, 2% alatti az érték (3. ábra). A csontvázon nyomot hagyó rosszindulatú daganatok alacsony előfordulási arányának értékelésekor azonban több szempontot is mérlegelnünk kell: A vizsgálati anyag megtartási állapota nagyban befolyásolja a megfigyelhetőséget, és az 53 széria több mint fele közepes vagy töredékes megtartási állapotú volt. Radiológiai vizsgálatra csak a makroszkóposan KLINIKAI ONKOLÓGIA 2017;4(2):

80 162 Speciális szempontok 4. kép. Spiculum scanning elektronmikroszkópos képe Az osteosarcomára jellemző csonttüskék (Kr. u. XI XII. sz., Pusztapáka-Nándorhalom lelőhely, éves nő). 2. kép. Craniofacialis osteosarcoma Rosszindulatú csontdaganatra utaló laesiók egy középkorú nő orrüregében és bal orbitájában (Kr. u. XI XII. sz., Pusztapáka-Nándorhalom lelőhely, éves nő). 3. ábra. A szekunder csontdaganatos esetek százalékos el oszlása a vizsgálati anyagban életkorcsoportok (adultus: éves, maturus: éves, senium: 60 x éves), nemek és az áttét típusa szerint 3. kép. Craniofacialis osteosarcoma közeli kép Az orrüreg és a bal orbita jelentős részét kitöltő daganatos csontszövet a jellegzetes spiculumokkal. Lyticus laesió a sinus frontalis területén. (Kr. u. XI XII. sz., Pusztapáka-Nándorhalom lelőhely, éves nő). észlelhető elváltozást mutató leleteknél került sor, így a csupán a csontok belsejében észlelhető laesiók rejtve maradtak. A lágyszöveti rosszindulatú daganatos betegségben szenvedők csak egy részénél tapasztalható csontáttét. Mindezekre alapozva feltételezhető, hogy a rosszindulatú daganatban szenvedők aránya jóval nagyobb lehetett a vizsgált történeti korokban annál, mint amit a csontvázleletek paleopatológiai vizsgálata alapján nyert adatok mutatnak. A másodlagos rosszindulatú csontdaganatban szenvedő egyének nemét tekintve a férfiak és nők száma közel azonos (18:15). Az áttétek típusát vizsgálva az osteolyticus forma dominanciája figyelhető meg a leírt eseteknél (3. ábra). A csontáttétek leggyakoribb manifesztációja napjainkban is az osteolysis (86, 87). Az osteoplasticus és a kevert áttétek (5 8. kép) (88) közel azonos számban fordultak elő. A vizsgálati anyagban a szekunder csontdaganatok által leginkább érintett életkorcsoport a senium (61 x év), melyet a maturus (41 60 év) korcsoport követ. A másodlagos rosszindulatú csonttumorok előfordulását az adultus (23 40) korban tapasztaltuk legkisebb arányban (3. ábra). Eredményeinket ebből a szempontból vizsgálva szintén a recens népességhez hasonló mintázatot kaptunk, azaz a csontmetasztázist adó daganatos megbetegedések elsősorban az idős embereket sújtották. Az áttétes csontdaganatok esetében felmerül kérdésként, hogy mi lehetett a primer lágyszöveti tumor. Erre a kérdésre a történeti embertani leletek esetében KLINIKAI ONKOLÓGIA 2017;4(2):

81 Molnár E, Marcsik A, Pálfi Gy, Zádori P, Buczkó K, Vellainé Takács K, Hajdu T Paleoonkológia A múlt üzenete kép. Kevert típusú csontáttét Lyticus és proliferatív laesiók együttes megjelenése egy bordán (Kr. u. V. sz., Esztergom Bánomi dűlő lelőhely 284/A sír, éves nő). 7. kép. Scleroticus góc elektronmikroszkópos képe A szeméremcsont eredeti, pusztulófélben lévő csontgerendáit körbefogó rendezetlen szerkezetű újcsontréteg. (Kr. u. V. sz., Esztergom Bánomi dűlő lelőhely 284/A sír, éves nő). 6. kép. Osteoblasticus laesiók Ágyéki csigolya belső szerkezetének átépülése: a szivacsos csontállomány üregeit kitöltő daganatos újcsontállomány (Kr. u. V. sz., Esztergom Bánomi dűlő lelőhely 284/A sír, éves nő). a rendelkezésre álló korlátozott diagnosztikai lehetőségek birtokában egyértelmű válasz nem adható. Az áttét típusa, a laesiók lokalizációja és kivételes esetekben a csontokból kinyert fehérje segíthet a diagnózis felállításában. Anyagunkban a vizsgált esetek többségében nem volt lehetséges az elsődleges daganat megállapítása, három maturus férfi esetében azonban a laesiók makroszkópos morfológiai, radiológiai és hisztológiai vizsgálati eredményei egyértelműen arra mutattak, hogy az elsődleges daganat prosztatarák lehetett (9 12. kép) (88). A homokmégyi temetőből származó férfi combcsontjának paleoproteomikai eredményei szintén megerősítik a diagnózist: a göttingeni laborban a combcsontból vett minta proteomikai elemzése során sikerrel járt a PSA antigén kimutatása. Kutatásunk eredményeit röviden összefoglalva elmondható, hogy a rosszindulatú primer és szekunder csontdaganatok, ha alacsonyabb gyakorisággal is, de jelen voltak már az újkőkor idején is, és az újkőkortól a késő középkorig valamennyi régészeti periódus népességeiben kimutathatók. Előfordulásukban és 8. kép. Osteoblasticus laesiók Poroticus újcsontréteg a bal lapocka ventralis felszínén (Kr. u. V. sz., Esztergom Bánomi dűlő lelőhely 284/A sír, éves nő). KLINIKAI ONKOLÓGIA 2017;4(2):

82 164 Speciális szempontok 9. kép. Osteolyticus elváltozások Poroticus terület a koponya jobb oldalán (os frontale és os parietale) (Kr. u. V. sz., Esztergom Bánomi dűlő lelőhely 284/A sír, éves nő). 11. kép. Kevert laesiók Nyakcsigolya corpusát érintő lyticus és proliferatív elváltozások (Kr. u. V. sz., Esztergom Bánomi dűlő lelőhely 284/A sír, éves nő). 10. kép. Osteolyticus laesiók Borda corticalis állományát érintő csontpusztulás (Kr. u. V. sz., Esztergom Bánomi dűlő lelőhely 284/A sír, éves nő). megjelenési formájukban nem mutatható ki lényegi különbség a különböző történeti korok populációi között. Eredményeink összhangban állnak a recens népességre vonatkozó szakirodalmi adatokkal, miszerint az osteosarcoma elsődlegesen a fiatalabbakat érinti és a szekunder csontdaganatok nagyobb számban fordulnak elő az idősebb korosztályban. Az áttétek típusát vizsgálva a leírt eseteknél a recens népességhez hasonlóan az osteolyticus forma dominanciája figyelhető meg. Modern vizsgálati módszerek perspektívák Az utóbbi évtizedekben a recens daganatok molekuláris genetikai és proteomikai módszerekkel történő kiterjedt vizsgálata elvezetett odáig, hogy jellemezni tudjuk az egyes tumortípusok mutációs profilját, vagyis ismerjük, hogy az egyes típusokban mely onkogének és tumorszuppresszor gének mutációi vannak jelen, milyen epigenetikai változások történtek a daganatképződés során. A betegség adott stádiumában a mutációs profil ismerete alapját képezheti személyre szabott, új molekuláris terápiáknak (89). A modern molekuláris módszerek alkalmazása történeti korú tumoros leletek vizsgálatában is megkezdődött. A történeti korú mintákból kivont archaikus DNS (adns) elemzéséből nyert adatok betekintést nyújtanak elmúlt korok genetikai történetébe. Eddig többsé gében múmiákból kivont adns-elemzéseket végeztek onkogének és tumorszuppresszorok mutációira vonatkozóan. A XV. században élő I. Aragóniai Ferdinánd vastagbél-adenocarcinomában szenvedhetett. Marchet ti és munkatársai (14) rendkívül jól konzerválódott múmiájának kismedencéjében található tumoros szövetből 12. kép. Velőüreg beszűkülése Az eredeti spongiosa állomány üregeit betöltő daganatos újcsont (bal combcsont). (Kr. u. V. sz., Esztergom Bánomi dűlő lelőhely 284/A sír, éves nő). (ami valószínűleg áttét lehetett) vettek mintát, amelyet PCR-rel analizáltak a KRas onkogénre, és a mintában, napjainkban is az egyik leggyakrabban előforduló onkogén Ras mutációt (G12E) mutatták ki. A XVIII. századi váci Fehérek templomában természetesen konzerválódott múmiák egy csoportjában többféle szervből vettek mintát adns izolálása céljából. Az egyik múmia esetében a colonból izolált adns-ből az APC (adenomatosus polyposis coli) tumorszuppresszor génben azonosítottak missense mutációt (E1317Q), amelyről ismert, hogy vastagbélrákra hajlamosít (90). Az első csontmaradványokon végzett tumorgenetikai analízist M. Schultz és munkatársai végezték egy 2700 évvel ezelőtt Dél-Szibériában élt szkíta király jó megtartású csontvázából vett adns-ből (91). A királyi csontvázon makroszkopikusan is jól látható osteoblasticus és osteoclasticus laesiókat figyeltek meg. A femurból vett adns-mintából PCR-rel, valamint azt követő bi szul fitszekvenálással a p14arf tumorszuppresszor gén promóter régiójának hipermetilált mintázatát mu tatták ki, ami a sejtciklust befolyásoló tumorszuppresszor gén epigenetikai elcsendesítésére utal. Ugyanebből a csontvázból a munkacsoport proteomikai vizsgálatot is végzett (69). 1-D, 2-D elektroforézissel, valamint Western blottal femurból származó protein extraktumból azonosították a PSA (prostate-specific antigen) markert, KLINIKAI ONKOLÓGIA 2017;4(2):

83 Molnár E, Marcsik A, Pálfi Gy, Zádori P, Buczkó K, Vellainé Takács K, Hajdu T Paleoonkológia A múlt üzenete 165 amely arra utal, hogy a szkíta király valószínűleg prosztatarákban, valamint ebből kiinduló csontáttétekben szenvedhetett (69). A történeti korú tumorokban előforduló mutációk ismerete nem csak a paleopatológiai diagnózis felállításához jelenthet segítséget. Képet kaphatunk arról, vajon a régészeti leletek ugyanazokat a mutációs eseményeket tükrözik-e, ugyanazon rákgének ugyanazon mutáns alléljei vannak-e jelen ezekben a mintákban, mint recens megfelelőikben. Ezek a tanulmányok információt szolgáltatnak a rák epidemiológiájára és evolúciójára vonatkozóan is, segíthetnek feltárni a neopláziák kialakulása, a genetikai változások és a környezeti rizikófaktorok közötti összefüggést a régmúltban. Köszönetnyilvánítás A projekt a Nemzeti Kutatási, Fejlesztési és Innovációs Hivatal (NN 78696), a Nemzeti Kiválóság Program (TÁMOP A/ ) Erdős Pál Fiatal kutatói Ösztöndíja (A1-EPFK ), a Magyar Tudományos Akadémia Bolyai János Kutatási Ösztöndíja, valamint az ELTE Tehetséggondozási Tanács Multidiszciplináris Kutatási pályázata segítségével valósult meg. Irodalom 1. Eurostat, WHO Fact sheet N 297: Cancer; Tomasetti C, Vogelstein B. Variation in cancer risk among tissues can be explained by the number of stem cell divisions. Science 2015;347(6217): Doonan JH, Sablowski R. Walls around tumours why plants do not develop cancer. Nature Reviews Cancer 2010:10: Epstein B, Jonnes M, Hamede R, et al. Rapid evolutionary response to a transmissible cancer in Tasmanian devils. Nat Commun 2016:7: David AR, Zimmerman MR. Cancer: an old disease, a new disease or something in between? Nat Rev Cancer 2010;10: David AR, Zimmerman MR. Correspondence: Cancer is an ancient disease? Nat Rev Cancer 2011;11:doi: /nrc2914-c3. 8. Faltas B. Cancer is an ancient disease: the case for better palaeoepidemiological and molecular studies. Nat Rev Cancer 2011;11:doi: /nrc2914-c1 9. Ortner DJ. Identification of pathological conditions in human skeletal remains. New York: Academic Press; Halperin EC. Paleo-oncology: the role of ancient remains int he study of cancer. Perspect Biol Med 2004;47(1): Weiss L. Observations on the antiquity of cancer and metastasis. Cancer Metastasis Rev 2000;19: Tabatabaei SM, Ali Tabatabaei SM. Diagnosis and treatment of cancer in medical textbooks of ancient Iran. J Med Ethics Hist Med 2014;7: Mirabello L, Troisi RJ, Savage SA. International osteosarcoma incidence patterns in children and adolescents, middle ages, and elderly persons. Int J Cancer 2009;125(1): Marchetti A, Pellegrini S, Bevilacqua G, et al. K-RAS mutation in the tumour of Ferrante I of Aragon, King of Naples. Lancet 1996;347: Zink A, Rohrbach H, Szeimies U, et al. Malignant tumors in an Ancient Egyptian population. Anticancer Res 1999;19: Fornaciari G, Marchetti A, Pellegrini S, et al. K-ras Mutation in the tumour of King Ferrante I of Aragon ( ) and environmental mutagens at the Aragonese court of Naples. Int J Osteoar chaeol 1999;9: Fornaciari G, Giuffra V. Soft tissue tumors in palaeopathology: a review. Pathobiology 2012;79(5): Greenspan A, Jundt G, Remagen W. Differential diagnosis in orthopaedic oncology. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, Gödény M, Bodoky Gy. Csontmetasztázisok képalkotó diagnosztikája. Onco Update. Magy Radiol 2008;82(5-6): Brothwell DR. Tumors: Problems of differential diagnosis in paleopathology. In: Grauer AL (editor). A Companion to Paleopathology. Oxford: Wiley-Blackwell; p Binder M, Roberts C, Spencer N, et al. On the Antiquity of Cancer: Evidence for Metastatic Carcinoma in a Young Man from Ancient Nubia (c. 1200BC). PLoS One 2014;9(3):e Capasso L. Antiquity of Cancer. Int J Cancer 2005;113: Lieverse A, Temple DH, Bazaliiskii VI. Paleopathological description and diagnosis of metastatic carcinoma in an Early Bronze Age ( Cal. BP) forager from the Cis-Baikal region of Eastern Siberia. PLoS One 2014;9(12):e Moodie RL. Tumors in the Lower Carboniferous. Science 1927;66: Whitney MR, Mose L, Sidor CA. Odontoma in a 255-million-year-old mammalian forebear. JAMA Oncol 2016; doi: /jamaoncol [Epub ahead of print] 26. Rothschild BM, Tanke D, Hershkovitz I, et al. Mesozoic neoplasia: origins of haemangioma in the Jurassic age. Lancet 1998;351: Rothschild BM, Tanke DH, Helbling M, et al. Epidemiologic study of tumors in dinosaurs. Naturwissenschaften 2003;90(11): de Souza Barbosa FH, da Costa Pereira, PV, Bergqvist, LP, et al. Multiple neoplasms in a single sauropod dinosaur from the Upper Cretaceous of Brazil. Cretac. Res. 2016:62: Dumbravă MD, Rothschild BM, Weishampel DB, et al. A dinosaurian facial deformity and the first occurrence of ameloblastoma in the fossil record. Sci Rep 2016;6: Rothschild BM, Witzke BJ, Hershkovitz I. Metastatic cancer in the Jurassic. Lancet 1999;354: Arbour VM, Currie PJ. Tail and pelvis pathologies of ankylosaurian dinosaurs. Historical Biology 2011;23(4): Capasso L, di Tota G. The antiquity of osteosarcoma. Int J Osteoarchaeol 1996;6: Lawrence JEP. Appendix A. In: Leakey LSB (editor). Stone Age races of Kenya. London: Oxford University Press; p Stathopoulos G. Kanam mandible s tumour. Lancet 1975:1: Phelan J, Weiner MJ, Ricci JL, et al. Diagnosis of the pathology of the Kanam mandible. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2007;103(4): Odes EJ, Randolph-Quinney PS, Steyn M, et al. Earliest hominin cancer: 1.7-milllion-year-old osteosarcoma from Swartkrans Cave, South Africa. S Afr J Sci 2016;112(7/8), Art. # Randolph-Quinney PS, Williams SA, Steyn M, et al. Osteogenic tumour in Australopithecus sediba: Earliest hominin evidence for neoplastic disease. S Afr J Sci 2016;112(7/8):Art. # Pérez P-J, Gracia A, Martínez I, et al. Paleopathological evidence of the cranial remains from the Sima de los Huesos Middle Pleistocene site (Sierra de Atapuerca, Spain). Description and preliminary inferences. J Hum Evol 1997;33: Monge J, Kricun M, Radovčić J, et al. Fibrous dysplasia in a 120,000+ year old Neandertal from Krapina, Croatia. PLoS One 2013;8(6):e doi: /journal.pone Nerlich AG, Rohrbach H, Bachmeier B, et al. Malignant tumors in two ancient populations: An approach to historical tumor epidemiology. Oncol Rep 2006;16(1): Schultz M. Zur Morbidität neolithischer Populationen. Ein Beitrag zur Paläopathologie. Homo 1989;40: Strouhal E, Kritscher H. Neolithic case of a multiple myeloma from Mauer (Vienna, Austria). Anthropologie 1990;28: De la Rúa C, Baraybar JP, Etxeberria F. Neolithic case of metastasizing carcinoma: Multiple approaches to differential diagnosis. Int J Osteoarchaeol 1995;5(3): KLINIKAI ONKOLÓGIA 2017;4(2):

84 166 Speciális szempontok 44. Strouhal E. Tumors in the remains of Ancient Egyptians. Am J Phys Anthropol 1976;45: Pahl WM. Tumors of bone and soft tissue in ancient Egypt and Nubia: a synopsis of the detected cases. Int J Anthropol 1986;1: Aufderheide AC. The scientific study of mummies. Cambridge: Cambridge University Press; Strouhal E. A case of primary carcinoma from Christian Sayala (Egyptian Nubia). J Paleopathol 1991;3: Strouhal E. A case of metastatic carcinoma from Christian Sayala (Egyptian Nubia). Anthropol Anz 1993;51: Strouhal E, Vyhnanek L. New cases of malignant tumors from late period cemeteries at Abusir and Saqqara (Egypt). Ossa 1982;8: Strouhal E, Nemečková A. Paleopathological find of a sacral neurilemmoma from ancient Egypt. Am J Phys Anthropol 2004;125: Strouhal E, Nemečková A. Trpěli i dávní lidé nádory? Historie a paleopatologie nádorů, zvláště zhoubných. Praha: Karolinum; Zweifel L, Böni T, Rühli FJ. Evidence-based palaeopathology: Metaanalysis of PubMed- listed scientific studies on ancient Egyptian mummies. Homo 2009;60: Prates C, Sousa S, Oliveira C, et al. Prostate metastatic bone cancer in an Egyptian Ptolemaic mummy, a proposed radiological diagnosis. Int J Paleopath 2011;1: Strouhal E, Vyhnánek L, Horáčková L, et al. Malignant tumours affecting the people from the ossuary at Krtiny (Czech Republic). J Paleopathol 1996;8: Horáčková L, Benešová L, Strouhal E, et al. A case of severe metastatic carcinoma in a late medieval calva from Petrov, Brno (Czech Republic). Anthropologie 1997;35(1): Wakely J, Strouhal E, Vyhnánek L, et al. Case of a malignant tumour from Abingdon, Oxfordshire, England. J Archaeol Sci 1998;25(10): Strouhal E. Malignant tumours in past populations in Middle Europe. In: La Verghetta M, Capasso L (editors). Proceedings of the XIIIth European Meeting of the Paleopathology Association. Teramo: Edigrafical Publisher; p Šefčáková A, Strouhal E, Nemečková A, et al. Case of metastatic carcinoma from end of the 8th early 9th century Slovakia. Am J Phys Anthropol 2001;116: Alt KW, Adler CP, Buitrago-Téllez CH, et al. Infant osteosarcoma. Int J Osteoarchaeol 2002;12: Fornaciari G. Adenocarcinoma in the mummy of Ferrante I of Aragon, King of Naples ( ). Paleopathol Newsl 1993;83: Roumelis N. The palaeopathology of Kirchberg. Evidence of deficiency; inflammatory and tumorous disease in a medieval population in Hessia, Germany. Thesis and Papers in Osteoarchaeology 3. Stockholm: University of Stockholm; Assis S, Codinha S. Metastatic carcinoma in a 14th 19th century skeleton from Constancia (Portugal). Int J Osteoarchaeol 2010;20: Wasterlain SN, Ascenso BF, Silvo AM. Skeletal metastatic carcinoma: a case from 15th 20th century Coimbra, Portugal. Int J Osteoarchaeol 2011;21: Jónsdóttir B, Ortner DJ, Frohlich B. Probable destructive meningioma in an archaeological adult male skull from Alaska. Am J Phys Anthropol 2003;122: Smith MO. A probable case of metastatic carcinoma from the Late Prehistoric East Tennessee River Valley. Int J Osteoarchaeol 2002;12: Allison MJ, Gerszten E, Munizaga J, et al. Metastatic tumor of bone in a Tiahuanaco female. Bull N Y Acad Med 1980;56(6): Baraybar JP, Shimada I. A possible case of metastatic carcinoma in a Middle Sican burial from Batan Grande, Peru. Int J Osteoarchaeol 1993;3: Luna LH, Aranda CM, Bosio LA, et al. A case of multiple metastasis in late Holocene hunter-gatherers from the Argentine Pampean region. Int J Osteoarchaeol 2008;18: Schultz M, Parzinger H, Posdnjakov DV, et al. Oldest known case of metastasizing prostate carcinoma diagnosed in the skeleton of a 2,700-year-old Scythian King from Arzhan (Siberia, Russia). Int J Cancer 2007;121: Józsa L, Fóthi E. Juxtacorticalis osteosarcoma középkori vázleleten. Magy Onkol 2002;46(3): Farkas LGy, Józsa L, Paja L, Molnár J. Bone forming tumors on skeletons from a medieval hungarian cemetery (Bátmonostor). Paleopathol Newsl 2007;140: Tóth G, Puskás T, Buda BL. Diagnózis ezer évvel később. (Radiológiai módszerek a paleopathologiában). Orv Tud Ért 2008;81(4): Bona A, Papai, Z, Maasz G, et al. Mass spectrometric identification of ancient proteins as potential molecular biomarkers for a 2000-year-old osteogenic sarcoma. PLoS One 2014;9(1):e Molnár E, Schultz M, Schmidt-Schultz TH, et al. Rare case of an ancient craniofacial osteosarcoma with probable surgical intervention. Pathol Oncol Res 2016; Online First Article. doi: / s Nemeskéri J, Harsányi L. Die Bedeutung paläopathologischer Untersuchungen für die historische Anthropologie. Homo 1959;10: Éry K. Reconstruction of the tenth century population of Sárbogárd on the basis of archeological and anthropological data. Alba Regia 1967/68;8-9: Pálfi Gy. The occurance of bone tumors in the anthropological remains belonging to the Székkutas-Kápolnadűlő cemetery (Hungary) of the Late Avar period. Acta Biol Szeged 1989;35: Marcsik A, Szathmáry L, Finnegan M. Multiple myeloma and metastatic skeletal lesions in osteoarcheology samples. J Paleopathol 2002;14(2): Gróf S, Kovács Z, Pap I, et al. Lesions and malignant deformations in century Hungarian osteoarchaeological samples. Hum Biol Rev 2015;4(2): Bartucz L. Paleopathologia III. A prehistorikus trepanációk és orvostörténeti vonatkozású sírleletek. Budapest: Medicina; Farkas Gy, Marcsik A. Palaopathologische Falle in der awarzeitlichen Serie von Backa-Topola, SFR Jugoslawien. Ethnogr Archeol Ztschr 1979;20: Marcsik A, Vékony L. Pathological deformations of bones from the 8th century, Backa-Topola, Jugoslavia. Proceedings of the Paleopathological Association. 4th European Meeting. Middelburgh-Antwerpen, The Netherland; p Pap I. A Dabas- (Gyón) paphegyi XI. századi embertani széria. Studia Comitatensia 1985;17: Molnár E, Marcsik A, Bereczki Zs, et al. Malignant tumors in osteoarchaeological samples from Hungary. Acta Biol. Szeged 2009;53(2): Molnár E, Marcsik A, Schultz M, et al. Osteoplasticus metastasis nyomai egy századi csontvázleleten (Traces of an osteoplastic metastasis in a 10 11th century skeleton). Anthrop Közl 2011;52: Rubens RD, Mundy GR. Cancer and the skeleton. London: Martin Dunitz Ltd; Virk MS, Lieberman JR. Tumor metastasis to bone. Arthritis Res Ther 2007;9(S1):5. doi: /ar Merczi M, Marcsik A, Bernert Zs, et al. Skeletal metastatic carcinomas from the Roman period (1st to 5th Century AD) in Hungary. Pathobiology 2014;81(2): De Palma M, Hanahan D. The biology of personalized cancer medicine: facing individual complexities underlying hallmark capabilities. Mol Oncol 2012;6(2): Feldman M, Hershkovitz I, Sklan EH, et al. Detection of a tumor suppressor gene variant predisposing to colorectal cancer in an 18th century Hungarian mummy. PLoS One 2016;11(2):e Schlott T, Eiffert, H, Schmidt-Schultz TH, et al. Detection and analysis of cancer genes amplified from bone material of a Scythian royal burial in Arzhan near Tuva, Siberia. Anticancer Res 2007;27(6B): KLINIKAI ONKOLÓGIA 2017;4(2):

85

86

87

88