- PDF Free Download

Átírás

1 ,-\ 4 ; TERAPIA Dr Kor,.its.\brcrr - dr. NaQv A tremorokdiaenzisaskezelse PcsiTuclom,i",,,{:;:n,:i:::";:;,{;#y,,r"::x:,rolgiaiKtinika Atremorvagy kznyelven remegse1ynagyon sok negatívasszocicivalrendelkez tnet. Az orvosok jelentsrszeaz regkori szenilitssal,illetvea Parkinson-krraltrsítja, míga betegek krnyezete az alkohol-dependenciragondol elsztr.atremor teggyakrabban betgygyszaíi, pszichitriaikrkpekheztrsul,a viekedsektl eltrencsakmintegy 1/3-akapcstodik neurolgiai krkpekhez.jelen kzlemnybenatremorok fizikiisvizsglatnaklehetsgeit sa differencildiagnzisbanszerepetjtsz fbb krkpeketismertetjtjk. A tremorok iellemzse skóvetkezmnyesszimpatikus tlslymiatt - a tremor amplitdjanagyobb, mint otthoni knilmnyek kztt. A tremor egy komplex mozgsforma, va amely testt sz akaratlan, lland periodicits ű oszclllcijaszimmetria knt definilhat. A betegvizsglat Sorn el kell knagyon fontos megfigyelni azt, hogy a tremor egylönítennk az sszes tbbi moz gszavart s forma mrtkbenrinti-ea kt oldalt. Amennyiben a extíapyrumidalistnettl. A remegs_ ms neuroljobb sbal oldal azonosvgtagjainhasonl nagysg giai jelensgekhezhasonlan - lehet fiziolgis, il- smegjelensűtremort szlelnk, akkor azt szimmetletve patolgis' Ennek eldntshez,illetve, hogy rikusnak jellemezzk. Ha a tremor aszimmetriklus'aza tfemof etio gijrl kvetkeztetseket vonhas- az a ktoldal kztti intenzitsklnbsgjelents,azt sunk le, jellemeznnk kell a tremort. E clbl a re- is el kell dntennk, hogy a gyengbbenremeg vgmegs lokalizcijt, amplitdjt, frekv enciit, tagon valdi remegsvagy csak szlelhe,,tremegs'' megjelensimdjt kell megfigyelnnk. A kvetket-e. Ha keznket a krdsesvgtagrsztmozgat z Íejezetben ezrt a tremor legfontosabb, flzik is izom hasra tesszk saktív kontrakcikat szlelnk, vizsg atta ís rtkelhetparamtereitismertet k. gya tremorvaldi' mígha nem szlelnksszehzdsokat, űgy az szlelt mozgs nagy va színűsggel Lokalizci az ellenoldali vgtagtvezetettrnozgsbi fakad. Leggyakoribb akarokra, combokra, nyakra, az atc A szimmetria alapjn bizonyos mfikigkvetkezmimikai izotnzatra oka izidremegs,de nem rit- tethetnk az etiolgira, hiszen a fizio gis' fokozott ka a hangszalagokon kifejezd tremor sem. Ennek Íizio\Ógissesszencilis tremor tbbnyire szimmetri eirsa sorn azonban nem elga betegek elmonds- kus, míg a Parkinson-kr' illetve a Parkinson-szindrra tmaszkodni, hiszen jelents rszk csak az ket mk jelents rszeaszimmetrikusmegjelensű. zavar jelensgekr szmo be' Gyakran megesik, hogy a egzavarbb remegst említia beteg, mikzfrekuencia ben az ellenoldali vgtagonmegjelen, de mg nem Fontos paramtera remegsfrekvencija, mely Izavar mrtkűremegsrlnem beszl. land, az idben alig vitozik, ezri jel emz egy adott tremorra' FizikIis vizsg attalnehz,de műszeamplitd resen knnyedn meghatrozhat, hogy 1 sec alatt Az amp it(ld nagysga nem jellemz egy adott tre- hny periodikus mozgs t vgez az adott vgtag,kizmoffajtra,pillanatrlp1 IanatravItozhat.Anagyampli- riaga frekvencia alapjn mgsemlehet a legtobb retdvalrendelkez remegsekszabadszemmel is ltha- megs etio\gijt pontosan megmondani, mivel a tk, a kis amplitdjakcsak műszemel detektlhatk. tremorok frekvenciaspektrumai tfedstmutatnak (fi. Mindig avgtaglegdistalisabbpont n rdemesa kilen. ziolgis tremor: 5-72Hz, fokozott Íizto gistremor: gstnzni,0,5cm-es bemozdulsig kis, 0,5-1cm kztt 5-12Hz, parkinsonos tremof; 3-7 Hz, esszencilistre. közepes, az enn nagyobb remegstkifejezett amplit- mor: 4-11 Hz). Kivtelt kpeznek ez ai az albbi ritdjtremomaknevezzk'az orvosi viziteken - a stressz ka tremorok (a fentiektl ielentsen klnbz tre- csaráoopvosi pruna 2004,/7

2 í Í í í í í Ő Ő É ű ű Í Ü Á í É Á Á ÍÍ Á Ü Ü

3 /.:\ TER'APIA.,r' K;': ;" '\'--n'irf - dr' Na,qv Feren'c se' Mivel sok belszerui.pszichitriaikrkp jrhat re. megssel'ezt ciszeraz els krben ezeket kizmi. kercsru res liezer.l"l ' Ú:.ii!\ caici' i.rinr'banmondheto ki. ho-e1::l::<--ct-<: *<j<:. Fokozott fiziolgis tremor Gyujtkategr ta, ami fieg belgv gy szati betegsgek mell trsul remegst,illewe nhny fizio\gis tremoríajtt(pi' Impalz' Stfessz,hsgltal kivltott remegs)foglal magban.jellemzje, hogy szimmetrikus megjelensű s talban alacsony amplitdi. Fleg posturalis/akcis remegs, ami kismrtklrcn nyugalmi helyzetben is meg1elenhet.a Vgtagrahelyezett sly hatsra (ltalban 500 g) a trcmor fiekvencija sokszot megvltozik. Leggyakrabllan fokozott szimpatikus tntrsfokozdsnl elenik meg, de a tremor amplitdja nem mindig korrel] az an.xiositasnrrtkvel. Belgyg1lszati megbetegedsckkcjztil a fokozott pajzsmirigy.-műkds.míg pszichitriai krkpek kzl a pnik-betegsg.krcls mr.tikírszclrongs okozhat leg5-akrabban fbkozcltt Íiziolgis tremoft. G),gyszerek közl leggyakrabban a perifris Sympathomimeticumok. L-thyroxin szubsztitci, amiodaron, lítiurn'koff-ein,centrlis kolinerg szerek okozhatnak fokozott fizioigis rernegst.annak ellenre'hogy az asztmakezelsrehasznlt inlralcis B,.receptor agonistk relatíve kis koncentrciban szivdnak fel a ttidbl. elfordul. hogy ilyen kszitmnyek a kalmazsval sszefggsbe hozhat tremor lpfel. Bizonyos pszichostimulnsokabususa,illetve hirtelen eivonsa is fokozott szimpatikus tislyhoz,illetvc.hasonl remegshezvezethet. Altalnossgbanelrnondhato.hclgy a fokozot Íiziolgis tfemor htterbenmindig kroki tnyeztkell Fsgencilis tíefl,{,r Az esszencijli>lrcni.'. c ;ciirriírlt prinlerneurolgiai betegsc'g..drr j;ihen -'cnignu' Iefo1'l,sű, azaz nenr jr egrrittegrilncuro](lg]l1iirncttelsszellemi hanvat1ssal.depresszior'ei..\z c.:zc.nciítlistremor egy rszecsaldi lralnlozd.'t:tll]].1tltt. í.qr'ezt az alcsopoftot farniliristrenlornak is ner czziik' Az esszencilistremorbirnodlisnlegjclcnsű. azaz a betegsgkezdete fiatal flnottkorllansa kzpkor vgefelis jellegzetes.a 20 r krliii fiatalclkcsetben a leggyakoribb panasz a precizitst ignyl feladatok esetn jelentkez kzremegs.a tremor csak idszakosan jelenik me!]' a beteget \talbana htkznapokban nem zavarja,az letkorelrehaladtval a tremor intenzitsa nhet' A felnnkori forma jellegzetesenaz 55. v utn jelentkezik elszr' s mr kezdetekor nagvobb intenzits. Erdemes a Lletegtlmegtuclni,hogy kismennyisgű alkohol togyasztsaa tneteket cskkenti.e. Az esszencilistremor több mint 2i3-a a]koholrajl reagl,buccalisan felszívd tmny szeszesitalhatsra pr percen bell jelentsen csökken a refiiegsintenzitsa' Gyakran nntia kezeket, a n1,aklzomzatot'illewe a hangsz akat.a kezek szimmetnkus rintettsge mellett a fejtrernoraz egvik legjellegzetesebbmegjelensifotma. Csak igen ritka esetben fbrdul el. hogy a lbakon is megjelenik.inkbb a csukl flexios-ex1ensiosmozgsval jr, a pronatio sa supinatio nem kifejezett.jellegze- Az EsszENclÁtlsTREMORÉsn pnrxlnson-krflzlkállsvlzsgálartal ToRTÉNŐ rősg rlrutönírésl szrmpont'a' Parkinson-kr v''sgatt s'empont )U ev UTn Esszencilis tremor Eletkor (megje enskor) Bimod is Íiata korban(10.25 v) s idskorban (55 v utn) N e m s z e r i n t ie o s z s Esven 'l Kb. 5-50% kztt familiris Krcstvetonna tenl gen kevsesetben rk dik =:,-* LJroKrooes Aszimmetria kezdetben ielents T;"^l**' lnlu4hh F egnyu5almi,de van.csakakcis megieiensű is, supinatios-pronatios mozgs Tremormegje ens P*t"rtl't k*tlk* f egfiexio.-extensio R]s-'!fti.bradykinesia,egyens yzavar,neuro giaije ek Vegetat V zavarok(hypotonia) Lnu"gi u to Dopamin-receptor agonistk, L-DoPÁ szubsztitci,nmda antagonista, c e n t r i s a n t i k o iin e r gs z e r e k, Íunkcion isidegsebszetibeavatkozsok (thalamus,pallidtum,subthalamicus mag) Keze s ".;--^+';L,,. hrkinson-szindrrnral :rsllhat Propranoiol cerrt >a^ : nat bta.receptor-c'r:li'o,o primidon lx-.2':c azeoi- 2. tb zat CSALÁDoRVoSI FRUM 2001,/7

4 ű ÍÍ í ű í í í í í í Í Ú í í ű ű í Í Í í í í ű í ű ű Á í

5 .a Dr Komais -\-"*r{".-n- dr. Napy Ferenc TEB.APIA tremof jelentkezik, amit a jrs megszntet. Clonazepam adsa jtkony. Flapping trernor A flapping tremor nevvel ellenttben nem tekínthet tremornak, hanem egy negatívmyoclonus. A beteg vízszintesen kinyjtott karjain figyelhet meg leginkbb, amikot a proximalis vllizmok hir. telen elvesztik tnusukat s mind a kt kar madrszrnycsaps-szerűen leereszkedik, A jelensg l e ggyakr abban m etabol i ku s e nc e p h a op athiban Íigyelhet meg' Terpia Amennyiben az aiapel tsban doigoz szakember pciensn jkeletremegstsz e vagy a beteg korbban is meglv remegse jelentsen fokozdik, mindenkppen rdemes neurolgiaí szakvizsg atot/szab emnytkrni.amit azonban a csaldorvos is megtehet: a betegvizsglat mellett az anamnzis rszletesfelvtele,a beteg gygyszereinek tnzse. Amennyiben fokozott fízio gís tfemor fiziklris je eit tjk, s egyrtelm okot taiinak a httrben (pl. hyperthyreosis), nem kell a beteget neurolgushoz kldeni' hanem az ok korrigisa utn vrhatunk arra, hogy idben hogyan vitozik a tremor. Amennyiben cskken vagy megszűnik, nincs tovbbi teend, ha nem, akkor neurolgiai szakvizsg at szksges. Ha betegnk vizsgiata sorn egyb neurolgiaí krjelet tallunkvagy remegsnekoka a rszletesaflamnzissvizsgiat utn sem tísztzhat,akkor szintn javasolt a beteget ideggygyszhoz kldeni. A Parkínson-kr gjlgjtszeres kezelse Kezelseszakorvosi fe adat,altalnos elv, hogy do, pamin agonista szerek az e skntv asztandk. Ezek kiegszíthetknmda antagonista(amantadin), MAO-B gtl (selegílin),levodopa kombincik, CoMT gtl (entacapon) adsva. A gyigyszerels meglehetsen individulis. Nem biztos, hogy rvid id alatt meg lehet ta ni azt a komblncit s dzist, ami az adott beteg t{ineteita egfiatkonyabban cskkenteni. Fontos hangslyoznunk a betegnek, hogy a betegsgetnem tudjuk meg itaní,csak a tr.ineteketcsillapíthatjuk' szntethet. jk meg. A progresszivalprhlzamosan a gygyszeres kezelselveszíthetihatkonysgt,t ewea jl ismert levodopa mellkhatsokis fellphetnek,ilyenkor idegsebszetibeav aíkozstl vrharunk iavujrst, CSALADORVOSI FORUM Az wencib,úrffi gtg,s;.eres kezelse Amíg a betege a rcme Fs rrrn zar.ada.addig nem rdemesgrgrszerre kezelni".{ kzponti idegrendszerbe bejut 8-blokkolk kepe'ik a gl-gyszeres ke. ze sbzist' Ha a beteg1rnir szed szelektív B-receptor-blokkolt s nincs e$.b kontraindikci, akkor rdemesazt nem szelekcír..centrlisan is hatkony Bblokkolra cserlni (pl. propranolol). Álkalmazsnak fleg a mellkhatsok megjelense szab gtat (hypotensio, bradycardia, AV blokk stb.). Az esszencílis tremor egy alcsopoftia nem reag B-blokkol kezelsre.klfldn ilyen esetben gyakran a kalmaznak egy barbiturt szrmazk antiepileptikumot' a primidont (Sertan.). HatkonysgrI a tanulmnyok ellentmondak, haznkban a primidon csak antiepileptiku mknt van trzsk nyv ezv e, Ú iaaa v ízsg atok j eredmnyeket szleltek egy 1genercis antiepileptikummal, a lamitriginnel kapcsolatban is. Idegsebszetíterpia Helyhiny miatt csak rintlegesenll mdunkban a korszerű funkcionlis idegsebszetibeav atkozsok szereptbemutatni a mozgszavarok kezelsben. A műtti indikci fei itsaneurolgus-idegsebsz-neuropszicholgus team fe adata,azonban a keze owosnak gondolnia kell erre a lehetsgre minden olyan esetben, amikor a betegsggygyszeresen mr nem ura hat, Az idegsebszetibeavatkozsoknak kt fbb típusaterjedt el Magyarorszgon: az ablatio sa neuropacemaker-implantci, Tremorcsillapitsra a thalamotomia, illetve a thalamus bizonyos magcsopoft balteten neuropacemaker bizonyult a leghatsosabbnak.a műttetnem csak Parkinson-krban, hanem esszencilis s cerebellarís tremorban is hatkony an a ka mazzk, A globus pallidus pars intema ablatio sneuropace. maker-stimulci, illewe a subthalamicus mag stimul sa egybparkinsonos tiinetek (bradykinesia, igidits, gygyszer okozta dyskinesia) csi Iapitsra is kivianhaszn hat.aneuropacemaker-impiantcit az oep csak limitlt szmban enged yezi,ezrta Parkinson centrumokban vrakozsi listt haszn nak, Az idegsebszeti beavatkozsok megfelel indikci esetn kiv hatkonysg(lak, tovbbi elnyk, hogy sok esetben teljes ninetmentessgis elrhet a gygyszeres kezelsme Izse,cskkentse mellett' O IRoDÁLoM: FindleyLJ:classificationof tíemors J. Clin. Neurophysiol.1'3:1'22.1'32, Elble RJ:Centnl mechanísms of tremor'j. Clin, Neurophysiol.13:t32.1'44, /7