TANULÁSI ZAVART OKOZÓ FUNKCIÓZAVAROK DIFFERENCIÁLDIAGNOSZTIKÁJA, NEUROPSZICHOLÓGIAI ELJÁRÁSOK

Átírás

1 5 TANULÁSI ZAVART OKOZÓ FUNKCIÓZAVAROK DIFFERENCIÁLDIAGNOSZTIKÁJA, NEUROPSZICHOLÓGIAI ELJÁRÁSOK F. FÖLDI RITA Az iskolai teljesítményproblémák és a háttérben meghúzódó folyamatok vizsgálata, komoly kihívást jelent a tanulási képességet vizsgáló szakértôi bizottságokban dolgozó szakemberek számára. A probléma nehézsége elsôsorban abból adódik, hogy a tünetek éppúgy, mint a feltételezett kiváltó okok rendkívüli változékonyságot mutatnak. Jóllehet a kiváltó okokat általában organikus és környezeti tényezôk alapján különítjük el, köztudott, hogy ezen nem pusztán a korai idegrendszeri sérüléseket és az idegrendszert érintô megbetegedéseket értjük, hanem ide soroljuk a genetikai, farmakológiai tényezôket, melyek hatással vannak az idegrendszer korai szervezôdésére és ezáltal az agyi funkciók alakulására. A fellépô tünetek csoportosításának hasonló nehézségeivel számolhatunk a vizsgálatok alkalmával, hiszen a funkciók zavarai leginkább az olvasás, írás és számolás elsajátításában okoznak nehézségeket. A pszichodiagnosztikai vizsgálatok azonban arra utalnak, hogy a teljesítményben megjelenô nehézségek hátterében eltérô funkciózavarok állhatnak. Olvasási nehézséget (diszlexiát) pl. éppúgy okozhat a fonéma észlelés zavara, mint a szerialitási problémák, vagy a vizuális szervezôdés különbözô eltérései. Éppen ezek a diagnosztikai nehézségek azok, melyek fontossá teszik, hogy a gyermekek érdekében minél pontosabban tudjuk behatárolni a kognitív képességek szintjét, a különbözô funkciók életkornak megfelelô mûködését és az egyéni mûködési sajátosságokat. A pontos diagnózis megállapításához hatékony segítséget nyújthatnak azok a neuropszichológiai vizsgálatok, melyek az egyes funkciók szintjét, mûködését állapítják meg, jelzik a normálistól eltérô mûködést, valamint azokat a kompenzatorikus folyamatokat is, melyek segítik a gyermeket abban, hogy a felmerülô nehézségek ellenére hatékonyan szervezze az információkat. Az eltérô mûködési sajátosság nem jelent feltétlen patológiás mûködést, hanem azt mutatja, hogy az agy strukturális szervezôdésének eltérései milyen egyéni mûködésmódot tesznek lehetôvé. Leggyakrabban a korai szervezôdés hiányosságai jelennek meg a funkciók zavaraiban. Ezeknek az organikus alapú zavaroknak a feltárása azért is szükséges, mert a pontos diagnosztika hatékonyan segíti a fejlesztô és terápiás munkát. A neuropszichológiai módszerek alkalmazása elsôsorban a felnôttkori agysérülések következtében fellépô funkciózavarok és kiesések vizsgálatában terjedt el, a fejlôdési dimenzió figyelembevételével, jól alkalmazható a gyermekklinikumban is. A neuropszichológiai vizsgálatok lényege a szindróma elemzés, mely az egyes funkciók mûködése, a funkció alapján létrejövô teljesítmény értékelése, illetve a megoldás jellegzetes hibaelemzésével valósul meg. A gyermekek esetében azonban mindig figyelembe kell venni, hogy milyen szinten áll az adott funkció szervezôdése életkoronként. Az emlékezeti mûködés pl. függ a figyelmi folyamatoktól, a munkamemória szintjétôl (figyelmi ellenôrzô rendszer) a kapacitástól és az alkalmazott stratégiától. A funkciók alakulásában az idegrendszeri érésnek és a környezeti tényezôknek is szerepe van. Rossz stratégia, vagy a figyelem elterelhetôsége éppen úgy mutatkozik meg az emlékezeti teljesítményben, mintha a memória funkciók sérülnének. A pontos diagnózishoz elengedhetetlen, hogy valamennyi területet vizsgáljuk, hiszen csak így lehet megállapítani, hogy miért csökkent a teljesítmény az adott területen. Ezt a szemléletet és módszertani megközelítést tükrözik majd azok az esetek, melyeket bemutatunk. Mielôtt azonban konkrét eseten keresztül ismertetnénk a funkciózavarok neuropszichológiai vizsgálatának menetét, érdemes áttekinteni a kognitív pszichológia egyik új megközelítését a fenti témával kapcsolatban. A tanulási zavar értelmezésében érdekes, új megközelítést jelent, ha az intelligencia és kognitív folyamatok fejlôdését állítjuk elôtérbe. M. Anderson 1999-ben megjelent munkájának címe: Intelligencia és fejlôdés, melyben a tanulási zavarok egy újszerû megközelítése kínálkozik. Természetesen csak azokat a vonatkozásokat ismertetjük, melyek a tanulási zavarok szempontjából lényegesek. Az intelligencia különbségeit, egyéni eltéréseit alapvetôen két módon közelítik meg a kutatók. 1. Az egyik elképzelés szerint az intelligencia az idegrendszer mûködési sajátossága, mely genetikusan öröklôdik, és nem változik a fejlôdéssel. Ezt alacsony szintû megközelítésnek nevezik, mert biológiai korrelátumokhoz kötött. Az

2 6 Fejlesztô Pedagógia 2005/1. szám alacsony szintû elméletek az intelligenciavizsgálatokban felmerülô szabályszerûségeket hangsúlyozzák. Az egyik ilyen szabályszerûség, hogy a kognitív képességek az életkor elôrehaladtával javulnak, ami nem igényel külön magyarázatot. A második, hogy az egyéni különbségek állandóak, ez azt jelenti, hogy a gyermekkori mérések eredményei elôre jelzik a késôbbi intelligenciát. (Az intelligens gyerekbôl intelligensebb felnôtt lesz). A harmadik szabályszerûség azt állapítja meg, hogy a képességek együtt változnak, azaz a különbözô képességeink szintje lehet eltérô, azonban ez az eltérés elenyészô az egyének közötti különbségekhez mérten. Ha valaki egy speciális feladatban jól teljesít, akkor egy másikban is jól fog teljesíteni, bár önmagához mérten ez képviselhet alacsonyabb szintet. E szabályszerûségekbôl Anderson arra következtet, hogy az intelligencia a kognitív felépítés alapján kialakult gondolkodást jelzi. A biológiai meghatározottság igazolására számos kutatást folytattak, melyek azonban csak részben bizonyítják az elméletek elképzeléseit. A reakcióidô, a megfigyelési idô és a kiváltott potenciál vizsgálatok alapján azt a következtetést lehet levonni, hogy az inger feldolgozás sebessége összefüggésbe hozható az intelligenciával. Tehát ezekben az esetekben találtak bizonyos összefüggést, amelyek elsôsorban az információ feldolgozás sebességének szerepét mutatják, vagyis a szinaptikus hatékonyság határozza meg az intelligenciát. Anderson ezt az intelligencia általános részének tartja. Az elméletek azonban nem magyarázzák meg a kognitív fejlôdést, valamint a speciális képességeket sem. A másik része az intelligenciának, mely mint késôbb látjuk, kiegészíti az alacsony szintû elméleteket, a magas szintû elképzelésekben fogalmazódik meg. A magas szintû elméletek a kulturális tapasztalatokat hangsúlyozzák az intelligencia vonatkozásában. Az intelligencia tesztek alapján a kivételeket hangsúlyozzák. A mérések során tapasztalt kivételekre építve elsôként azt fogalmazzák meg, hogy léteznek speciális kognitív képességek, melyek jelentôs egyéni különbségeket mutatnak. A speciális képességek számáról nem alakult ki egységes álláspont. A kognitív pszichológia, mely a feldolgozás jellegét tekinti meghatározónak, alapvetôen két képességet különít el, a verbális és téri képességeket. A második, kivételt hangsúlyozó megfigyelés, hogy vannak bizonyos speciális képességek, melyekkel a faj minden egyede rendelkezik, és amelyek nem mutatnak egyéni különbségeket. Ilyennek tekintik pl. a háromdimenziós látást. A specifikus képességek vizsgálatában a neuropszichológia szolgáltat további információkat. Agysérült betegek vizsgálata során olyan speciális funkciókieséseket tapasztalhatunk, melyeknek normális mûködés esetén nincs megfelelôje. A prozopagnózia az arcfelismerés képtelensége, a vizuális agnózia a tárgyak felismerésének képtelensége. Mindkét esetben arról van szó, hogy a beteg látja az arcot vagy tárgyat, azonban vizuálisan nem képes azonosítani, tapintással, vagy hang alapján azonban igen. Ilyen funkciózavar a diszfázia, amikor a szó tartalmi jelentése vész el, de ide sorolhatók az afáziák speciális fajtái is. Ebben a vonatkozásban Anderson megfogalmaz bizonyos kétségeket, melyek a sérülések specifitását és a feldolgozási szinteket érintik. Tehát, hogy mennyire igazolt a specifikus funkció kiesés, és hogy ez a feldolgozás során az információ-felvétel, vagy -elôhívás folyamatát érinti-e. A gyakorlatban azonban az agysérültek vizsgálata során gyakran találkozunk valóban speciális sérülésekkel, és a neuropszichológiai tesztek, a tesztek megoldási módja többnyire azt is jelzi, hogy milyen feldolgozási szintet érint a probléma. A specifikus képességek és vizsgálatuk ismét a modularitás elméletet hozzák elôtérbe, melyre a téri vizuális információ feldolgozás és téri figyelem esetében már hivatkoztam. Tehát evolúciósan kialakult rendszerekrôl van szó, melyek egy adott funkció szolgálatában állnak, és amelyek egymástól funkcionálisan függetlenek, a faj minden egyedénél azonosak. Az információ felvétel így kialakult rendszerét J. Fodor (1983, hiv. Anderson) modulnak nevezi. A modulok sérülésének speciális funkció kiesésben való megnyilvánulására éppen a neuropszichológia szolgáltat bizonyítékokat, mikor a vizuális agnózia, a prozopagnózia vagy diszfázia jellegzetes megnyilvánulásait összegzi. Ma még nem tudjuk bizonyosan, hogy mely pszichés folyamatok azok, amelyek hasonló elvek alapján mûködnek, általában a vizuális észlelést (háromdimenziós térlátás, Marr, 1982), a nyelvi képességeket (Chomsky, 1986) és a beszédészlelést (Fodor, 1983) moduláris alapúnak tekintik. A modulokat azonban nemcsak mint feldolgozási rendszert lehet meghatározni, vannak olyanok is, melyek az átvitelt segítik az aktuális rendszer és a memória között, másokat pedig információ feldolgozási rutinként, automatizált mûveletként lehet azonosítani. Ezek a gondolkodási folyamatoktól függetlenül mûködnek (Schiffrin és Schneider, 1977). A kétféle modul közötti különbség az, hogy míg az információ felvétel moduljai elôre huzalozottak (genetikus), addig az átvitelt elôsegítô modulok egyéni stratégia alapján automatizálódnak (kulturális és környezeti hatások). A terápiás vonatkozásra hívom fel a figyelmet, mert amíg az információ felvétel modulja sérülés esetén részlegesen, vagy egészében kiesést jelent, a feldolgozási rutinok nagy valószínûséggel kialakíthatók, fejleszthetôk. Ez befolyással lehet a felnôtt neuropszichológiai rehabilitációra, és a gyermekkori funkciózavarok terápiájára is. Mielôtt visszatérünk az alacsony és magas szintû elméletekre és kapcsolatukra, meg kell említeni, hogy Anderson kiemel még olyan speciális feldolgozó mechanizmusokat, melyek az információ felvétel sajátosságai szerint szervezôdnek. Az egyik a verbális, idôi szekvenciában zajló szukcesszív feldolgozást jelent, a másik egyidejû, szimultán feldolgozás, mely téri reprezentációkat tartalmaz. A hipotézis szerint ez a speciális feldolgozók által megszerezhetô tudás az, mely az általános intelligencia egyéni különbségeit jelenti. Ezek mûködése nem független az alapvetô feldolgozó mechanizmus mûködésétôl, mert minél gyorsabb az alapvetô mechanizmus, annál több mûveletet képes végrehajtani. Ebbôl azt a következtetést vonja le, hogy az alacsonyabb intelligencia szinteken az alapvetô mechanizmus sebessége adja az egyéni különbségeket, magasabb szinten pedig a speciális feldolgozók kapacitása a meghatározó. Visszatérve az alacsony és magas szintû megközelítésekhez, Anderson úgy vé-

3 7 li, lehetôség van az elméletek integrálására, mert az intelligencia egyrészt függ az alapvetô feldolgozó mechanizmus sebességétôl (központi idegrendszer), mely meghatározza, befolyásolja a speciális feldolgozók mûködését és az általuk megszerezhetô tudást, másfelôl a modulok érése új reprezentációs módokat tesz lehetôvé. A modulok érése a biológiai, idegrendszeri éréshez kapcsolódik, így pl. a nyelvi fejlôdést a motoros fejlôdés elôre jelzi. (Egyébként ezt saját vizsgálataink is megerôsítik). A tanulási zavarok vonatkozásában azért érdekes ez az elképzelés, mert nagyon jól magyarázza, hogy átlagos intelligencia mellett miként lehetnek speciális területen jelentkezô zavarai a gyermekeknek, de magyarázza azt is, hogy egyébként értelmi fogyatékosok bizonyos képességek tekintetében miért teljesíthetnek kiemelkedôen. Ebbe a felfogásba jól beilleszthetô az is, hogy a különbözô típusú tanulási zavarok kialakulásának számos oka lehet, pl. olvasási zavart okozhat a fonéma észlelés zavara, a szintaktikai elemzés problémája, az idôi, verbális feldolgozás gyengesége (szerialitási problémák), de okozhatja a vizuális terület bizonyos zavara is stb. normál intellektus mellett. Az alapvetô feldolgozó mechanizmus lassúsága is okozhat olvasási problémát, bár ebben az esetben nem feltétlenül korrekt az olvasási zavar kifejezés, hiszen általános tanulási nehézségrôl, vagy akadályozottságról van szó. A részfunkció zavarok diagnosztikájában neuropszichológiai tesztek felhasználása különösen indokolt abban az esetben, amikor az intelligencia tesztek (Mawi, Mawgyi-R) nem szolgáltatnak kellô információt arról, hogy a hiperaktív és tanulási zavarral küzdô gyermeknek pontosan mely funkció területén vannak nehézségei. A Wechsler tesztsorozat verbális része szukcesszív, idôi szekvenciában zajló feldolgozást igényel, míg perfomációs része szimultán csoportosítás, egészleges téri reprezentáció feldolgozáshoz kötött (Das és mtsai, 1979). Ez azonban nem elegendô a funkciózavar pontosabb megállapításához. Hiperaktív, részfunkció zavaros gyermekek (életkor: 8 9 év között) vizsgálata során az volt megállapítható, hogy képességstruktúrájuk sokkal kiegyenlítetlenebb, mint a hasonló életkorú kontrollcsoporté. Az IQ és PQ értékben szignifikáns eltérés volt a két csoport között (F. Földi, 2000), a PQ területén jelentkezô szignifikáns eltérés összhangban van az egyes szubtesztekben megjelenô különbségekkel, melyek a számolási gondolkodás, a szimbólum, képrendezés és mozaik próbák területén jelentkeztek. Az eltérések azt támasztják alá, hogy a hiperaktív gyerekek különösen azokban a feladatokban teljesítenek gyengébben, melyekben vizuális téri információ feldolgozó folyamatok is részt vesznek. A képrendezés, mozaik, és szimbólum próbákban teljesen egyértelmû a vizuális jelzések szerepe, de a számolási gondolkodás eltérése némi magyarázatot igényel. A magyarázat a funkció alakulásának követésével válik világossá, hiszen a számfogalom kialakulásában elsôsorban a perceptuális jelek (konkrét látvány) játszanak szerepet, ennek alapján elôször megszámlálja a gyermek a tárgyakat, majd egyfajta kategorizáció alapján az elemek számához társítja a szimbólumokat. Ehhez kapcsolódik a késôbbiekben a helyi értékrendszer kialakulása, ami szintén a vizuálisan megjelenô helyét jelenti az adott számnak. Ennek alapján a számolási gondolkodás alakulásában elsôként a képi reprezentáció játszik szerepet, és csak a késôbbiekben válik hangsúlyossá a propozicionális (fogalmi) gondolkodás. A neuropszichológiai eljárásokkal pontosan meghatározható, hogy mely funkció(k) sérülése okozza a tanulási nehézségeket, és melyek azok, melyek mûködése kompenzálhatja a hiányokat. (Ez természetesen terápiás szempontokat is felvet.) Jól szemlélteti az alábbi eset azt a folyamatot, melyben a neuropszichológiai tesztek és feladatok jellegzetes megoldási módját, hibaelemzést használunk fel a diagnózis megállapításához. 1. sz. eset P. P. 15 éves fiú, figyelemzavar/hiperaktivitás diagnózissal került vizsgálatra, melyhez tanulási nehézségek társultak. A zavar elsôsorban a matematikát, és ezen belül is a geometriát érintette. Az anamnézisbôl kiemelhetô, hogy a gyermek veszélyeztetett terhesség után a 37. hétre született, g-mal. A szülés elhúzódó volt, a magzatvíz elszínezôdött, köldökzsinór nyakra tekeredett. Nem szopott, fáradékony csecsemô volt, fokozott alvásigénnyel. Korai fejlôdése problémamentes volt, mozgásfejlôdés normál idôben, megfelelô sorrendben zajlott. A beszédfejlôdés késett, és kezdettôl fogva dyslaliás (elkent beszéd, artikulációs nehézségek), 2,5 éves korától bölcsôdébe, 4 éves korától óvodába járt, beilleszkedési nehézség nem volt. Logopédiai osztályba járt. Említést érdemlô gyermekkori betegsége, kórházi kezelést igénylô probléma nem merült fel. A vizsgálaton megjelent gyermek testi fejlôdése jelentôs elmaradást mutat korosztályához képest. Kistermetû, fejletlen fiú. Kapcsolatfelvétel jó, kontaktusba könnyen bevonható, enyhén szorong. Beszéde tartalmilag ép, kerek, összefüggô mondatokat mond. Érzôdik a logopédiai kezelés hatása, enyhe artikulációs eltérések még elôfordulnak. (Az r hangot túlpörgeti.) Önmagára és környezetére nézve tájékozott, a kérdésekre szabatosan válaszol. A gyermeknél 1992-ben vizuomotoros koordinációs elmaradást állapítottak meg, diszlexia, diszgráfia veszélyeztetettség miatt logopédiai osztályban való elhelyezését javasolták ban a periorális mozgások és a motoros koordináció elmaradását állapították meg ben hiperaktivitás figyelemzavarral diagnózist kapott és Ritalinra állították. Mozgásvizsgálat Nagymozgásaiban darabosság figyelhetô meg, célvezérelt mozgásai pontatlanok. Egyensúly éretlen, Romberg próbában, lábujjon és behunyt szemmel járásban bizonytalanság. Testséma nem kellôen automatizált, a jobb és bal oldalt többször téveszti. A mozgások sorrendiségében eltérések, olykor keveri az egymás utáni mozgásokat. Vizsgálatunk alátámasztotta a motoros koordináció éretlenségét, a célvezérelt mozgások pontatlanságát. Megállapítást nyert, hogy a testséma kialakulatlan. Mozgásvégrehajtásnál szerialitási problémák merülnek fel. Intelligencia vizsgálat MAWGYI-R tesztben: IQ= 97, VQ = 113, PQ = 74 (!) A szubtesztek közül jó színvonalú a szókincs, az általános megértés, és a közös jelentés, gyengén teljesít a mozaik próbában (mentális forgatás

4 8 Fejlesztô Pedagógia 2005/1. szám gyengesége) és az összeillesztés feladatban (Gestalt észlelés). A számolási gondolkodás próbát sajátosan oldja meg, az egyszerû feladatoknál jól teljesít, a többjegyû (3) számokat tartalmazó feladatokat írásban oldja meg. (Az értékelésnél természetesen ezeket a feladatokat nem számítjuk, de a mûködési mód megértéséhez a feladat megoldás jellegzetességei is hozzásegítenek.) Neuropszichológiai próbák Ujjak sorbaérintése: Ujjait behajlítja, és szembefordítja a hüvelykujját, az ujjak alig mozdulnak, a feladatot inkább a hüvelyk mozgatásával oldja meg. Különösen a középsô három ujj differenciáltsága gyenge, együtt mozog. Mindkét kézen egyforma gyenge a végrehajtás. Praxis feladatok Reciprok koordináció: A két kéz ellentétes ökölbeszorítását és nyújtását sok tévesztéssel, hibásan oldja meg, néhány mozdulat után szimmetrikus mozgásmintát produkál, nagy figyelem koncentráció mellett. A váltakozó mozgás folyamatos végrehajtása nehézségekbe ütközik. Reciprok koordináció nehezített változat: (keresztbe tett kézzel) a nehezített változat végrehajtása végig hibás, a mozgáselemek felcserélôdnek, a nyújtás és ökölbeszorítás között szinte alig érzékelhetô különbség. Ököl-tenyér-él: A három mozdulat végrehajtásában nagyon lassú a végrehajtás, rossz a mozgássorozat, sok tévesztéssel, pontatlanul hajtja végre. A mozgások differenciáltsága gyenge, az ujjak végig hajlítva maradnak, alig mutat különbséget az egyes mozdulatok között. A mozgássorozat szétesik, darabos. A praxis feladatok megoldása jelzi, hogy a részmozgások egymásutániságának összehangolása nehézséget okoz a gyermek számára. Ujjazonosítás: A feltûnôen gyenge mozgásdifferenciálás és különösen a középsô három ujj elkülönítésének nehézsége miatt, az asztalra helyezett kézen becsukott szemmel kellett azonosítani a megérintett ujjat. A gyermek a középsô három ujjon történô érintést egyáltalán nem volt képes azonosítani! Rajzolás: A kör, háromszög, négyzet rajzolásában pontatlan, a vonalvezetés változó nyomatékú. A háromdimenziós rajzok, kocka, pohár, asztal, ház rendkívül gyenge szinten, perspektivikusan rossz, a pohár felismerhetetlen (alul széles felfelé keskenyedô kockára rajzol kört). Figyelem Pieron-teszt: 5 perc alatt 12 sort teljesít 5 hibával. (240/5). A hibázások száma elfogadható, de a feladatmegoldás rendkívül lassú, folyamatosan ellenôrzi a célingert és összeveti az aktuális elemmel. Vizuális feladatok Képek felismerése: valamennyi képet felismeri, és helyesen nevezi meg, de nem halad sorrendben, a jobb alsó sarokban kezdve balra, majd felfelé halad, innen tovább ismét jobbra. Azonnali felidézésnél a 8 képbôl hatot idéz vissza, a sorrend nem tükröz elôhívási stratégiát. Áthúzott ábrák: minden ábrát helyesen ismer fel és nevez meg. Poppelreiter ábrák: Az egymásra rajzolt ábrák felismerése jó, de a válaszok ismét kevert sorrendben érkeznek. A megfelelô sorrend és végrehajtás után zárójelben a gyermek által követett sorrend. körte pohár fûrész bögre: a bögrét egyáltalán nem nevezi meg. (3) kancsó vasaló kalapács húsvágó: helyes. (4) vödör olló kapa ecset balta: helyes megoldás. ((5) fa tányér hal: helyesen ismeri fel. (2) cipô óra álarc: helyes felismerés.(1 jobb alsó sarok) REY összetett figura és felismerési próba: (RCFT, a tesztrôl és alkalmazási lehetôségeirôl szóló összefoglaló tanulmány az Ideggyógyászati Szemlében jelent meg, 2003) Másolás: 31 pont: idô: 3, 30 perc: 50% A másolás a vizuális téri figyelem és konstrukciós képesség gyengeségét jelzi. Egyáltalán nem ragad meg sem nagyobb, sem kisebb vizuális egységeket, csak a körvonal egyeztetésével másolja az ábrát. A 18 vizuális egységbôl kettô teljesen hiányzik, egyet pedig rossz pozícióba rajzol. (A teljes összérték 36 pont, amibôl 31 pontot ér el.) Felidézés: 8,5 pont (!); idô: 1,45 perc; 12% A 18 vizuális egységbôl mindössze 4 helyes, egy pedig arányaiban és pozíciójában is rossz. (!) Ami már a másolásban is feltûnô, hogy az egyes formák nem képeznek egységes egészet. A vonalak szinte külön-külön kerültek megrajzolásra, az ábra körvonalát követve. Az információszervezôdés eleve akadályozza, hogy az inger strukturált formában kerüljön a memóriába! Verbális próbák A verbális területen elvégzett próbák nem mutattak semmilyen funkciókiesést. Csak a teljesség kedvéért említem meg, hogy az alábbi próbákat használtam. Auditív percepció (hangok azonosítása: kulcscsörgés, cipzárhúzás, gyufásdobozrázás) Fonéma észlelés Rímek azonosítása Szótanulás Szövegemlékezet: meseolvasás, azonnali és késleltetett felidézés Fogalmi kategóriák, fogalmi differenciálás Verbális viszonyfogalmak A vizsgálat alapján valószínûsíthetô, hogy a vizuális információ feldolgozás területén jelentkezik a tanulási nehézséget elôidézô részfunkció zavar, melynek pontosabb meghatározására és agyi lokalizációjára a második eset után visszatérek. 2. sz. eset V. Sz. 9 éves, 2. osztályos kislány, olvasási nehézség miatt került vizsgálatra, tanulmányi eredménye jó. Testi fejlettsége korának megfelelô. Viselkedése visszafogott, gátolt, szorongó, beszéde halk, a logopédiai fejlesztés hatása érezhetô, az r betûket kissé túlpörgeti, egyébként megfelelô az artikuláció, tartalmilag: önmagára és környezetére nézve tájékozott. Az anamnézisbôl kiemelhetô, hogy a gyermek problémamentes terhesség után idôre született, g-mal. Négy és fél hónapos koráig szopott. Mozgásfejlôdése kissé megkésett volt. 8 hónaposan ült, 9 hónaposan állt, és a kúszás, mászás csak ez után jelent meg. Másfél évesen mondta az elsô szavakat, kezdettôl fogva dyslalyas. A beszédfejlôdés kissé megkésett. Háromévesen ment óvodába és ettôl kezdve logopédiai fejlesztésben részesült. Jelenleg az olvasás problémája dominál. Mozgásvizsgálat Nagymozgásai nem kellôen koordináltak, célvezérelt mozgásai pontatlanok, testséma nem kellôen automatizált,

5 9 egyensúly éretlen. A mozgássorozatok végrehajtása szerialitási problémákat is mutat. Neuropszichológiai vizsgálatok Kinesztetikus próbák Reciprok koordináció: egyszerû végrehajtásban lassú, de megfelelô, keresztbe tett kézzel, sok tévesztéssel. Ököl-tenyér-él: mindkét kézen hibázásokkal, gyakorlatilag nincs különbség a domináns kéz munkájában. Lateralitási problémákat vet fel. Ujjak sorbaérintése: többszöri sorrendtévesztéssel, lassú végrehajtás. A gyermek jobb kezes és bal szemes, ami a vizuomotoros koordináció nehézségét veti fel. Vizuális terület Képfelismerés: valamennyi képet megnevezi. Azonnali felidézésnél az elôhívás sorrendjében nem tükrözôdik stratégia. Eltérô perspektívájú képek: (papírtekercs és mellette egy olló) olló helyett szemüveget mond. Áthúzott ábrák: kalapács helyett radírt mond. Poppelreiter ábrák: az egymásra rajzolt ábrák azonosítása gyenge, hiányos, pontatlan megnevezések, pl. tányér helyett kötél. Több ábrát figyelmen kívül hagy. Az alak háttér elkülönítés, vizuális diszkrimináció gyengeségét mutatja. Rey vizuális téri memória teszt (RCFT): Másolás: egészen apró részletekbôl, nem megragadható formákat másol, a téglalap, négyzetek, háromszög vizuális megragadása hiányzik, a másolási feladat megoldása, vizuális konstrukció és vizuomotoros integráció patológiás. Felidézés: különálló vizuális egységeket rajzol egymás mellé, az egész megragadása teljességgel hiányzik. Konstruktív apraxia jellegû megoldás. Verbális terület Fonémaészlelés: hibátlan felismerés és azonosítás Rímek: 40 feladatból 3 hibás azonosítás. Fôfogalom: megfelelô kategorizáció Fogalmi differenciálás: hibátlan Verbális memória: mese hallás utáni visszamondása, szövegértés jó. Olvasás: inkább kitalálja a szavakat, mint a leírt szöveget olvassa. Betûcserék, eltérô szavak olvasása jelenik meg. Számolás: a feladatokat hibátlanul megoldja, szabályokat felismeri, és alkalmazza. RAJZVIZSGÁLATOK (FA, EMBER, CSALÁDRAJZ) A gyermek rajzai világosan mutatják aktuális problémáját. Iskolai kudarcai nehezítik az önelfogadást, szorongást, énközpontúságot idézve elô A vizsgálatok alapján az olvasási nehézség hátterében jelenleg a vizuális észlelés, formaészlelés, vizuális konstrukciós képesség, alak háttér elkülönítés, és vizuális figyelem, letapogatási stratégia, valamint a vizuális memória gyengesége dominál. Az elsô két vizsgálat arra utal, hogy ezekben az esetekben a gyermekeknél a vizuális szervezôdés problémája okoz tanulási nehézséget. A neuropszichológiai vizsgálatok azonban abban is segítséget nyújtanak, hogy ennél pontosabban lokalizáljuk, azt az agyi területet, melyhez az adott funkció kapcsolható, a vizuális információ feldolgozásban részt vevô területek funkció elemzésével. A vizuális információ feldolgozásában számos terület vesz részt, mûködését Czigler (1999) foglalja össze. Leírja, hogy a vizuális információ feldolgozására több funkcionális rendszer alakult ki, az egyik az alakészleléssel kapcsolatban a ventrális (elülsô), a másik a vizuális lokalizációval kapcsolatban a dorzális (hátulsó) rendszer. A vizuális feldolgozásban a vizuális kérgen kívül részt vevô területek a következôk: kéreg elülsô cinguláris, dorsolaterális prefrontális kéreg, ventrolaterális prefrontális kéreg, posterior parietális kéreg, inferotemporális kéreg, colliculus superior. A tárgyak azonosításában a temporális lebeny játszik szerepet, a téri szelekcióban pedig a poszterior parietális kéreg alapvetô. A poszterior parietális kéreg a dorsolaterális prefrontális kéreggel (munkamemória) és a colliculus superiorral mint a szakkadikus szemmozgásokért felelôs képlettel áll szoros kapcsolatban. A cinguláris kéreg pedig munkamemóriai kontrollt jelent a folyamatban. Ezzel összevetve lehetôség nyílik a funkciózavart okozó agyterület pontosabb behatárolására. A forma azonosítás, tárgyfelismerés a feladatok megoldása alapján nem mutat károsodást, tehát a temporális lebeny sérülése jelen esetben kizárható. (Képfelismerés, áthúzott ábrák, Poppelreiter ábrák) 1. sz. esetben a gyermeknél a vizuális téri információ felvétel és memória károsodása valószínûsíthetô, (jobb pariatális tünet) valamint a testséma, ujjazonosítás zavara diszkalkulia és diszgráfia Gerstmann szindrómára utal (bal parietális tünet). Viselkedéses jellemzôk: a gyermek a vizsgálat alatt mindvégig motiváltan, megfelelô feladattartással dolgozott, viselkedésében motoros nyugtalanságra jellemzô tünetek nem mutatkoztak annak ellenére, hogy a Ritalint nem szedi (a szülô nem vállalta). Szorongásos tünetek azonban a családrajzban és az emberábrázolásban is rendkívül hangsúlyosak voltak. Természetesen nem vonjuk kétségbe, hogy bizonyos helyzetekben, különösen olyan feladatok esetén, melyben a gyermek megéli saját fogyatékosságát (szerkesztési feladatok, geometriai példák megoldása) mutathatja a hiperaktivitás bizonyos jellemzôit, azt gondoljuk azonban, hogy ez elsôdlegesen a szorongás elhárítására szolgál. A két eset jól szemlélteti, hogy azonos típusú funkciózavar eltérô jellegû tanulási nehézséget okozhat. Az elsô esetben a matematika területén jelentkezett legszembetûnôbben a probléma, míg a másodikban az olvasás területét érintette. Ebben természetesen az egyéni mûködésnek is kiemelt jelentôsége, van, vagyis, hogy a sajátos szervezôdés milyen jellegû kompenzációt tesz lehetôvé. Sokat számít az is, hogy P. P. esetében kezdettôl logopédiai fejlesztésben részesült, és logopédiai osztályba járt, tehát ennek a területnek az elmaradását a megfelelô fejlesztés képes volt kompenzálni. A második esetben normál osztályba jár a kislány, ami a logopédiai fejlesztés mellett (heti egy alkalom) sem képes ellensúlyozni a funkciózavar talaján megjelenô nehézséget az olvasásban. A továbbiakban két olyan esetet kívánok bemutatni, ahol eltérô a funkciózavar jellege, a tanulási nehézség azonban ugyanazon a területen jelentkezik.

6 10 Fejlesztô Pedagógia 2005/1. szám 3. sz. eset Sz. M. 14 éves, 8. osztályos tanulót, az olvasás területét érintô probléma miatt vizsgáltam. Az anamnézisbôl kiemelhetô, hogy a gyermeket szülei 7 hónaposan fogadták örökbe, így a terhesség lefolyásáról és a korai fejlôdésrôl nem áll adat rendelkezésemre. A csecsemôkori fejlôdésben a kúszás és mászás 7 hónapos kor körül jelent meg, 13 hónaposan indult el a járás. A beszéd 1 éves kor körül indult. Szülei gondoskodó szeretete megfelelô környezeti feltételeket teremt az optimális fejlôdéshez. A vizsgálaton megjelent gyermek ápolt, jó megjelenésû, az átlagosnál magasabb, erôs testalkatú. Beszéde alakilag és tartalmilag megfelelô, önmagára és környezetére nézve térben és idôben tájékozott. Könnyen kapcsolatba lép, kooperábilis. NEUROPSZICHOLÓGIAI VIZSGÁLATOK Vizuális észlelés Képfelismerés: valamennyi képet felismeri és helyesen (választékosan) nevezi meg, a 8 képbôl hatot idéz vissza. Áthúzott ábrák: a pillangóra elôször elefántot mond, majd javítja, a többit helyesen ismeri fel. Poppelreiter ábrák: A bal alsó ábrák megnevezésével indít(!), majd a bal felsô képpel folytatja. Az ábrák megnevezésének sorrendje nem tükröz keresési stratégiát. A vizuális keresés pontatlanságára utal. Az ábrák felismerése csak két esetben okoz problémát, az egymásra rajzolt figurák közül egyet-egyet nem tud elkülöníteni. (Alak háttér elkülönítés!) Rey téri vizuális konstrukciós képesség és memória teszt (RCFT) Másolás: A feladatot pontosan oldja meg, de a kivitelezés arra utal, hogy az ábra egészének megragadása nehézségekbe ütközik, szinte a körvonalon haladva kezdi a másolást, nem vizuális egységenként ragadja meg a geometriai formákat. Hiányzik a nagy referencia keret (téglalap) azonosítása, csak vonalakat és apró egységeket rajzol. Felidézés: A felidézésben jobban tükrözôdnek a nehézségek, 6 vizuális egység teljesen hiányzik a képrôl, 4 egység pedig nem a megfelelô téri helyen jelenik meg. Összpontszám: 20, ami 50 %-os teljesítménynek felel meg. A téri figyelem, konstrukciós képesség és memória gyengeségét mutatja. Kinesztetikus próbák: Az ujjak sorbaérintése, a reciprok koordináció és az ököl-, tenyér-, élfeladatot jól oldja meg, a mozgásszabályozás megfelelô szintû. Verbális próbák Fonéma észlelés: hibátlan feladatmegoldás Rímek azonosítása: hibátlan. Megértés: mese hallás utáni visszamondása: jó Olvasás: Elfogadható színvonalú, az összetett szavaknál kétszer megakadás tapasztalható, de érthetô, hangsúlyos. Fogalmi differenciálás: jó Számolás: A számolási gondolkodás jó, de a feladatmegoldás többször pontatlan. A mûveletek végrehajtása nehézkes. Gyakran le kell írni a feladatot, elôfordul, hogy összeadás-kivonásnál nem a megfelelô helyre írja a számokat. (téri pozíció, térbeli helyzet.) Intelligencia teszt: Mawgyi R: IQ= 108. A verbális próbákat jó színvonalon oldja meg, VQ= 113, általános tájékozottság, megértés, szókincs próbákban jól teljesít. A praktikus feladatok közül a vizuális téri feldolgozást igénylô feladatok gyengébbek. PQ=97 különösen az összeillesztés próbában teljesít gyengén, ennek nyerspont értéke mindössze 7. A részek összeillesztése, a Gestalt észlelés problémáját mutatja, megegyezôen a neuropszichológiai próbák eredményével. A mozaik próba is gyengébb az átlagosnál, a mintaazonosítás, síkból térbe való átfordítás nehézségét mutatja. Rajztesztek Emberábrázolás: Jelentôs elmaradást mutat kora átlagához képest. Maga az ábrázolás differenciálatlan, nem kellôen kidolgozott, kifejezett szorongást tükröz. Fa teszt: Az ábrázolás a korai kötôdés traumáját jelzi (gyökértelen, csonkolt faágak). A törzs megjelenítése azt mutatja, hogy a szeretetteljes gondoskodás ellenére sem sikerült feldolgoznia a kora csecsemôkori traumát. Az én értékelésének zavara jelen élethelyzetben is megtalálható. A vizsgálatok alapján a gyermeknél a vizuális észlelés területén jelentkezô részfunkció zavar, ami a rész egész észlelést, az alak háttér elkülönítés nehézségét tükrözi, a vizuális konstrukciós képességet és téri memória szervezôdését is érinti. Ennek alapján kezdetben az olvasási nehézség (betûfelismerés, szófelismerés) dominált, majd a megfelelô gyakorlás hatására ez rendezôdni látszik. Jelenleg a matematika területén fellépô nehézségek okoznak tanulási zavart. 4. sz. eset Sz. M. 10,5 éves, 3. osztályos tanulót, iskolai tanulási nehézségei miatt vizsgáltam, melyek elsôsorban az olvasás és matematika területét érintik. Az anamnézisbôl kiemelhetô, hogy a gyermeket szülei 11 hónaposan fogadták örökbe, így a terhesség lefolyásáról és a korai fejlôdésrôl nem áll adat rendelkezésemre. A csecsemôkori fejlôdésben a kúszás kimaradt, 14 hónaposan indult el a járás. A beszéd 1 éves kor után indult meg kb. 15 hónapos kor körül, kezdettôl fogva dyslaliás. Korai fejlôdésben többszöri középfülgyulladás miatt halláskárosodás mutatkozott. 5 évesen tubust ültettek be. Szülei gondoskodó szeretete, megfelelô környezeti feltételeket teremt az optimális fejlôdéshez. A vizsgálaton megjelent gyermek ápolt, jó megjelenésû, átlagos testalkatú. Beszéde alakilag és tartalmilag megfelelô kissé lassú tempójú, önmagára és környezetére nézve térben és idôben tájékozott. Könnyen kapcsolatba lép, kooperábilis. A feladatok elvégzésére motivált. Neuropszichológiai vizsgálatok Vizuális észlelés Képfelismerés: valamennyi képet felismeri, és helyesen nevezi meg, a 8 képbôl hetet idéz vissza, a megnevezés és felidézés sorrendje megfelelô. Áthúzott ábrák: valamennyit helyesen ismeri fel. Poppelreiter ábrák: Az ábrák felismerése nem okoz problémát, az egymásra rajzolt figurák közül valamennyit el tudja különíteni. Rey téri vizuális konstrukciós képesség és memória teszt: Másolás: A feladatot pontosan oldja meg, a nagy téglalap alakú referencia kerettel indít. Az ábrát fordított állásban rajzolja le, de kérdésemre azt válaszolja, hogy azért, mert így könnyebb. (Nincs átfordítás, csak stratégiaváltás.)

7 11 Emlékezeti felidézés: pontos 90%. Az ábra kicsinyítése teljesítményszorongásra utal. Óra: az idôt helyesen azonosítja. Téri relációk: valamennyi feladat pontos. Kinesztetikus próbák Reciprok koordináció: kissé lassú és néhányszor megakad, szimmetrikus mintát produkál, melyet aztán javít. Nehezített formában, keresztbe tett kezekkel rendkívül lelassul, sokszor téveszt. A feladatot erôs figyelemkoncentrációval végzi. Ujjak sorbaérintése: Gyakori megakadás, sorrendtévesztés. Vizuális kontrollal valamivel jobb. Mozgás: Kevés kényszertartás és túlmozgás figyelhetô meg, egyensúly kissé éretlen. Testséma kialakult, a szóbeli utasítás mozgásra való átfordítása kissé lassú. Verbális próbák Fonéma észlelés: a szópárok azonosításában 4 hibát ejt nagy figyelemkoncentráció mellett, ami elfogadható, de jelzi a kapacitás problémákat. Rímek azonosítása: 3 hibával Megértés: mese hallás utáni visszamondása: jó Olvasás: betûkihagyás és toldás elôfordul, de nem értelmetlen. Fogalmi differenciálás: jó, fogalmi kategóriák kialakultak. Szótanulás: a rövid távú verbális memória gyengeségét mutatja, feltételezhetôen a korai hallásproblémák hatásaként (a vizuális memória jó színvonalú). Számolás A rövid távú verbális memória gyengesége miatt a szöveges feladatok megértése okoz problémát, maga a mûveleti végrehajtás jó. Hasonló ok miatt a szorzás és osztás is nehézkes. Hiányzik az automatizmus, ami a gyermeknél nehezebben alakul ki (szorzótábla). A számsorozatok megjegyzése is nehézséget okoz, ebben gyakori a sorrendtévesztés is (szerialitás). Írás: Betûkihagyás és toldás is elôfordul, ismételni kell a mondatokat. A rövid távú verbális memória gyengesége itt is megjelenik. A figyelmi kapacitás nem elég a túl sok információ feldolgozásához. Intelligencia teszt: Mawgyi-R: IQ= 110 A verbális próbákban megfelelôen teljesít. VQ=98 a számismétlés próba kivételével, ahol a már leírt rövid távú verbális memória gyengesége és a szerialitás problémája tûnik fel. A praktikus próbákban jó a teljesítmény PQ=116, a mozaik próbát átlagon felül oldja meg, és kifejezetten élvezi is a feladatot. Rajztesztek Az emberábrázolás megfelelô, kellôen kidolgozott, differenciált, de szorongást is tükröz. Preferált testrészként kinagyítja a fület, ami saját korábbi problémáját jelzi. Fa teszt: Az ábrázolás a korai kötôdés traumáját jelzi (gyökértelen, csupasz ágak). A törzs sérülése itt is jelzi, hogy a szeretetteljes gondoskodás ellenére sem sikerült feldolgoznia a kora csecsemôkori traumát. 4. sz. eset összegzése: A gyermeknél a korai hallássérülés következtében a rövid távú verbális memória gyengesége figyelhetô meg (kompenzálásként valószínûleg a vizuális terület erôsödött), ami miatt a szóbeli tanulás nehezített. A szövegértésben ezt a tartalmi összefüggésekkel pótolja, de a matematika területén erre nem képes. A szöveges feladatok megoldása ezért nehézségekbe ütközik. Az alapmûveletek automatizáltsága sem megfelelô (szorzótábla). Megjegyzésként ide kívánkozik, hogy a projektív tesztek közül fontos azoknak a felvétele, melyek a személyiség vizsgálatához nyújtanak segítséget, hiszen jelentôs segítséget nyújtanak a gyermek megismeréséhez, családi, szociális problémáinak megismeréséhez és mutatják, hogy hogyan viszonyul saját magához és hogyan küzd meg problémáival. Gyakori, hogy a terápiás fejlesztés mellett pszichoterápiás segítségre is szükség van. FEJLESZTÉSI ÉS TERÁPIÁS SZEMPONTOK Az ilyen és hasonló esetekben nem lényegtelen, hogy milyen diagnózist állapítunk meg, másrészt milyen terápiát alkalmazunk. A perceptuális tanulás szerint ugyanis a strukturált ingerek alkalmazásával javíthatjuk a hibás mûködést, gyakorlatilag segítjük azt, amit a rendszer önmagában nem képes megoldani, ha azonban a moduláris elméletet fogadjuk el, akkor a kompenzatorikus folyamatok segítése lehet hatékony. További fejlôdési szempontot jelent, hogy az idegrendszer érése milyen hatással van a funkciók alakulására. Az intelligencia fejlôdésére vonatkozó elméletek szerint, az alapvetô feldolgozó mechanizmus mûködése, az ingerületvezetés sebessége, az átvivô folyamatok gyorsasága genetikus, és nem változik a fejlôdéssel, ezeket a reakcióidô, megfigyelési idô és kiváltott potenciál vizsgálatok is alátámasztják. Ha tehát az alapvetô mechanizmus megfelelôen mûködik, akkor normális intelligenciát mutat az egyén. A kognitív fejlôdés tehát nem ehhez a rendszerhez kötött, véli Anderson, hanem a modulok érésével áll kapcsolatban. Funkcionális zavart okozhat tehát az érési elmaradás, vagy az egyes modulok sérülése. Az érési elmaradást számos vizsgálat szerint és az elôzôekben ismertetett esetekben is a motoros fejlôdés szintje is jelzi. A neuropszichológiai vizsgálatok alapján megismert egyéni mûködési sajátosság ahhoz segít hozzá, hogy az összetett funkciók felépítésében meghatározó alapképességek szintjét megismerjük és ezáltal célzottabb terápiát tudjunk alkalmazni. A tesztek láthatóvá teszik magát a szervezôdést, a funkció épülését. Különösen érvényes ez abban az esetben, ha a teszteket vizsgálati protokoll jelleggel alkalmazzuk, hiszen mint az példánkban is látható volt, nem pusztán a tesztekben nyújtott teljesítmény számít, hanem a megoldás módja is. A képfelismerési próbában pl. nemcsak a tárgyfelismerést, formaazonosítást és megnevezést tudjuk vizsgálni, hanem a vizuális keresés jellegét is megismerjük, ez pedig utal a vizuális téri figyelem mûködésére. Érdemes azt is megfigyelni a vizsgálat közben, hogy a nehézség csak a sok ingert tartalmazó feladatokban jelenik meg, vagy az egyszerû, kevés ingert tartalmazó tesztekben is. Elôfordul, hogy az éretlen idegrendszer, hasonlóan az agysérültek mûködéséhez az ingermezô szûkítésével védekezik a túlingerlés ellen. A Rey teszt megoldásakor találkoztam olyan esettel, ahol a 10 éves gyermek szinte hiba nélkül tudta lemásolni a kisebb gyermekeknek szóló (4 8 év) ábrát, ellenben képtelen volt a felnôtt ábra másolására (8 éves kortól mér). Az ok a feldolgozási kapacitás csökkenése, amely magában foglalja az inger bemenetet és annak megôrzését a rövid idejû memóriában. A kimeneti

8 12 Fejlesztô Pedagógia 2005/1. szám mûveleteket tekintve ide tartozik a távolságbecslés, a referenciakeret megválasztása, az éppen megrajzolásra kerülô vonalak, melyek a feldolgozó kapacitás függvényében biztosítják a feladat megoldását. A korlátozott kapacitás azonban ebben az esetben nem jelent mentális retardációt, (jóllehet a PQ alacsonyabb szintje utal az organicitásra) hiszen csak a sérült és/vagy érintett területhez kapcsolódó funkcióban mutatható ki. (És az abból építkezô magasabb, összetettebb feladatokban.) Az alapos diagnosztikai munka sokban segíti a terápia helyes megválasztását is. Az idegrendszer érésének elmaradása természetesen befolyásolja a modulok mûködését, így elsôdlegesen azok a terápiás eljárások hatékonyak, melyek serkentik az idegrendszeri érést, pl. mozgásterápiák, valamint a sérült funkció elemenkénti felépítése, vagyis egészen apró, kevés ingert tartalmazó feladatok automatizálása. A túlzott ingerlés ugyanis a funkció szétesését okozhatja. Úgy gondolom, hogy a mozgásterápiák és a célzott fejlesztés, kognitív terápia együttesen lehet hatékony. IRODALOM Anderson, M: Intelligencia és fejlôdés. Kulturtrade Kiadó Kft., Bp., Boller, F. Grafman, J. Eds: Handbook of Neuropsychology. Elsevier, Amsterdam, New York, Oxford,1990. Cziegler I: Figyelem és percepció. Kossuth Lajos Tudományegyetem, Debrecen, Fastenau, Ph. S: Adult Norms for the Rey-Ossterieth Complex Figure Test and for Supplemental Recognition and Matching Trials from the extended Complex Figure Test the Clinical Neuropsycologist col. 13. No. 1pp F. Földi R: A képességstruktúra alakulása hiperaktív gyerekeknél. Magyar Pszichológiai Társaság Országos Tudományos Nagygyûlése, Budapest, Konferencia anyag. F. Földi R: Rey összetett figura és felismerési próba alkalmazási lehetôségei. Ideggyógyászati Szemle ( szám). F. Földi R: Neuropszichológiai vizsgálatok jelentôsége a tanulási és viselkedészavarok diagnosztikájában. Magyar Pszichológiai Szemle 2004 LIX.1. sz. Akadémiai Kiadó, Budapest. Gerebenné Várbíró Katalin: A tanulási zavar jelenségkörének gyógypedagógiai pszichológiai értelmezése. In: Önmagában véve senki sem Tanulmányok a gyógypedagógiai pszichológia és határtudományainak körébôl. Lányiné dr. Engelmayer Ágnes 65. születésnapjára. BGGYTF Budapest, o. Heilman, K. M. Wallenstein, E. Eds: Clinical Neuropsychology. Oxford University Press, Kolb, B. Whishaw: Human Neuropsychology. W. F. Freeman and Company Worth Publishers (1999). Lezak, M. D: Neuropsychological Assessment (3rd edition). New York, Oxford University Press, Lásd KÖNYVAJÁNLÓ