Vesepótló kezelések AVE-ben. Dr. Szentkereszty Zoltán Kenézy Kórház, KAITO Debrecen

Átírás

1 Vesepótló kezelések AVE-ben Dr. Szentkereszty Zoltán Kenézy Kórház, KAITO Debrecen

2 = stratégia indikáció, timing módszer dózis

3 indikáció, timing

4 klasszikus indikációk kezelés megkezdése: ha 1 fennáll oliguria (UO < 500 ml/24 óra) anuria (UO < 50 ml/12 óra) KN > 30 mmol/l kreat > 400 mol/l progr uraemia Mg > 4 mmol/l + mélyreflexek hiánya K > 6 mmol/l diuretikum rez tüdőoedema súlyos acidosis (ph < 7,1 vagy -BE > 10 mmol/l) uraemiás encephalitis, pericarditis vagy neuropathia Austin and Repatriation Medical Center 1998 ADQI 2002 Ricci Current Opinion Crit Care 2011

5 spec szempontok ITO-n kritikus állapot AKI következményei súlyosabbak hyperhydratio társuló OF vese restitúció lassabb uraemiás toxinok proinflamm hatásúak v azzá válhatnak logisztikai és szervezési kérdések jobb lenne a kritériumokat az AKIN rendszerrel kifejezni GFR AKI UO I(R) creat 1,5-2x v >25 μmol/l UO < 0,5 ml/kg/ó x 6ó II(I) III(F) creat 2-3x creat >3x v >44 μmol/l cr > 350 μmol/l UO < 0,5 ml/kg/ó x 12ó UO < 0,3 ml/kg/ó x 24ó vagy anuria x 12ó

6 korai kezdéssel mort (8/11) Palevsky Crit Care Med 2008

7 korai kezdéssel mort (5/6) Bouman Current Op Crit Care 2007

8 tehát? inkább várni prerenális állapotokban (reverzibilitás) korán kezdeni vesesejtkárosodás gyanúja esetén (mediátorok) comorbid állapotok: rhabdo, hyperkatabolizm, perm hypercapnia, crush, polytrauma, GI vérzés, égés differenciálás kórtörténet FENa, FEUN? biomarkerek? se cystatin, NGAL U cystatin, NGAL tubuláris enzimek (GST-k, γgt, LDH, AP...) LMW vizelet fehérjék (α1 és β2 mcgb, ret bind prot, cystatin C) egyéb...

9 módszer

10 történelem IHD (Kolff) UF HF HVHF DIHD HFHD SLED CVVH + HVHF CVVHD CVVHDF CAVH (Kramer) CAVHD CAVHDF CHFHD SCUF CVVH CVVHVHF CRRT kísérleti esetek első közlemények széleskörű alkalmazás újabb kérdések

11 miért van ennyi kezelési módszer? idő kezelési időtartam rövidítése (HVHF) folyamatos kezelés (CRRT) effektívitás konvektív transzport (HF, CVVH) kombinált kezelések (CVVHDF, CVVHD+HVHF) ellenáramlás (IHD, CVVHD) high flux dialízis mellékhatások csökkentése antikoagulálás csökkentése (IHD, SLEDD) folyamatos kezelés: HD és met stabilitás (CVVH, SLEDD) bikarbonát biokompatibiltás mediátor eltávolítás spec membránok szelektív és nemszelektív adsorptió eszközigény és feltételek vízforrás (sorbent system IHD, CRRT) egyszerűbb kezelés lassabb, de stabilabb beteg (SLEDD) költség szubsztitúciós oldatok készülék végpontok javítása túlélés vese feléledése ITO-s ápolási idő

12 diffúzió dialízis kezeléseknél konc grad alapján hatásfok növelése koncentr grad növelése dializáló oldat ellenáramoltatása dializáló oldat áramlás növelése (IHD: min 2x Q b ) felszín növelése nagyobb perm

13 konvektív transzport hemofiltráció (nagy permeabilitás, TMP) a nagy mennyiségű filtrátum nagyrészt visszapótlandó (pre-, posztdilúció) hatásfok növelése filtratum mennyiség növelése nagyobb áteresztőképességű membrán nagyobb felszín TMP növelése posztdilúció

14 ultrafiltráció dialízis és hemofiltrációs kezeléseknél is (eltérő mennyiség) hydrostat gradiens alapján folyadék kiáramlás célja HD: folyadék felesleg eltávolítása (+ HD hatásfok min javítása min konvekció révén) HF: konvektív transzport lehetővé tétele hatásfok növelése TMP növelése

15 művese sámája UF SCUF HD CAVHD CVVHD vena HF CAVH CVVH substitutiós folyadék art vena HDF CAVHDF CVVHDF dialysáló oldat UF HF

16 módszer = alapelv... HD = diffúzió + ultrafiltráció HF = konvekció HDF = diffúzió + konvekció UF = ultrafiltráció

17 módszer = alapelv HD = diffúzió + ultrafiltráció HF = konvekció HDF = diffúzió + konvekció UF = ultrafiltráció x teljesítmény, kezelés részletei

18 Sieving koefficiens membrán flux ~ filtr menny (KUF) permeabilitás kp-nagy MW C (ß 2 mcglob, B 12 vit) sieving ~ filtr minősége (C/UF) cut off (elméleti) lowflux < 10ml/h/Hgmm highflux > 20ml/h/Hgmm lowperm C ß2 < 10ml/min highperm C ß2 > 20ml/min 1 0,8 0,6 high-flux dializátor GBM 0,4 0,2 low-flux dializátor Urea (60) Legtöbb gyógyszer (< 2000) Kreatinin (113) cut off HD: 500D HF: D MS

19 membrán anyaga biocompatibilitás

20 membrán felszín ált 0,3-2,5 m 2 ultrafiltr koefficiens (KUF) teljes vér clearance = Q b (C a -C v )/C a (ml/min) K urea hagyományos IHD: ml/min high eff HD: ml/min K creat, B 12 vitamin KoA urea: max clearance (adott A) dializátum clearance = Q d C d /C a low eff KoAU < 500 ml/min high eff KoAU > 600 ml/min

21 véráramlás dializáló oldat áramlás (id ~ 3x Q b ) MW TMP a vér ill filtratiós tér vagy dializáló oldat közötti hydrostaticus nyomásgradiens általában pozitív (P vér > P dial ) létrehozás neg dial nyomás poz vér nyomás

22 dializáló oldat ITO-s gyakorlatban helyszíni előállítás szűrés, reverz osmosis, ioncserélő, konc hozzákeverés zsákos inf oldatból (folyamatos technikák, drága) IHD: kb l/kezelés ( ml/min) CRRT: ml/óra hőmérséklet: C sókonc variálható (többi komp is változik!) sterilitás nem feltétlenül szükséges hypertoniás: filtr (osmofiltratio)

23 standard dializáló oldat összetételek komponens acetátos (me/l) bikarbonátos (me/l) Na K Ca Mg Cl acetát bikarbonát dextróz PCO2 ph ,0 2,5-3,5 0,5-1, ,5 Hgmm változó ,0 2,5-3,5 0,5-1, Hgmm 7,1-7,3

24 szubsztitúciós oldat pre- vs posztdilúciós összetétel azonos a dializáló oldattal szükséglet azonos a dializáló oldattal steril lehet Ringer is substitutiós folyadék vena art vena dialysáló oldat UF HF

25 pufferelés cél acidosis korrekciója HF-knál a filtrált HCO 3 visszapótlása pufferek acetát: hagyományos, csökkenő használat, hd mellékhatások, laktát acidosisban jó bikarbonát: hd mellékhatásoktól mentes, drágább, előállítás körülményesebb laktát: jó májfunkció mellett, substituáló oldatba

26 antikoagulálás filterben fokozott alvadékképződés hatékonyság csökken kör leáll filter átlag élettartama óra, pedig lehetne 96 óra is szisztémás bolus, folyamatos extracorp antagonizálás heparin-protamin, citrát-ca antagonizálás nélkül

27 antikoagulánsok heparin LMWH prostaciklin citrát antikoagulálás nélkül filter átmosás heparinnal, majd kimosás nagy véráramlás ( ml/min) időnként átmosás heparinmentes oldattal

28 módszer = alapelv HD = diffúzió + ultrafiltráció HF = konvekció HDF = diffúzió + konvekció UF = ultrafiltráció x teljesítmény, kezelés részletei +/- adszorpció

29 módszer = alapelv HD = diffúzió + ultrafiltráció HF = konvekció HDF = diffúzió + konvekció UF = ultrafiltráció x teljesítmény, kezelés részletei +/- adszorpció x időfaktor

30 CRRT vagy IRRT?

31 CRRT elméleti alapja fiziológiásabb több szempontból stabilabb állapot Bellomo Intensive Care Med 1998

32 CRRT előnyei CRRT hátrányai egyszerűbb gép nem kell víz előállítás ITO személyzet kezelheti metabolikus stabilitás hemodinamikai stabilitás táplálás könnyebben nem kell dialízis állomás tarósabban heparin, vérzésveszély foly EC áramlás káros lehet ágyhoz kötött beteg interferál a beavatkozásokkal gyakran meg kell szakítani (dg, op) gyakoribb technikai zavar nagyobb személyzetigény drága

33 IRRT előnyei dg és ter beavatk hozzáférhetőbb rövidebb heparin, kisebb vérzésveszély kevésbé ágyhoz kötött beteg akut állapotban effektívebb kevesebb munkaerő kell IRRT hátrányai afiziológiás priódikus metab és foly kontroll hemodinamika labilisabb vízelőkészítés szükséges speciális személyzet kell dializáló állomáshoz kötött könnyen aluldozírozható

34 korai kételyek 1998 javul-e a halálozás? ki végezze? költségek? replacement vagy support? (sepsisben) Bellomo Intensive Care Med 1998 további kérdések hatékonyság? vese restitúció? ITO-s ápolási idő? kórházi ápolási idő? személyzet igény? eszköz igény?

35 Pannu JAMA 2008

36 mortalitás

37 mortalitás CRRT vs IRRT (9 RCT) összes ITO-s kórházi CRRT vs IRRT (4 PCS) korrigálatlan CRRT >*IRRT (de súlyosabb betegek) korrigált

38 veseműködés visszatérése IRRT vs CRRT nincs különbség

39 költség CRRT vs IRRT (SLED is) $ / hét megbocsátható lenne, ha csökkentené a kr HD igényt

40 más? (idő szempontjából)

41 hibrid kezelés CRRT és IRRT sem ideális egy régi - új koncepció Kolff első kezelése: 11,5 órás volt slow continuous hemodialysis (1988) SLE(D)D (sustained v slow low eff daily dialysis) extended v slow cont dial IHD és CRRT kombinációja IRRT és CRRT előnyeit megtartja hemodinamikai és metab stab a beteg hozzáférhetőbb eszköz- és személyzetigény olcsóbb antikoagulálás történelem UF IHD (Kolff) HF HVHF DIHD HFHD SLED CVVH + HVHF CVVHD CVVHDF CAVH (Kramer) CAVHD CAVHDF CHFHD SCUF CVVH CVVHVHF CRRT kísérleti esetek első közlemények széleskörű alkalmazás újabb kérdések

42 SLEDD 8-12 óra/nap, akár éjszaka hagyományos művesekészülék véráramlás ml/perc dializáló oldat áramlás (-300 ml/perc) heparin +/- (500 E/óra) UF 3-4 l/nap speciális vízrendszerek REDY batch v tank single pass system

43 dózis

44 fogalmak efficiency K = clearance (ml/min, ml/h, l/h, l/24h) konv: K= Q f S, ha S~1(pl urea) K=Q f (ml/min) intensity Kt, Q effl t(l, ml) efficacy IHD: Kt/V (dimenz nélküli szám) cél 1.2 CRRT: Kt/BW (ml/kg/ó 24ó) cél 35 ml/kg/ó ( 24ó 70kg 60 l/die)

45 rendelés IRRT: Kt/V (~ efficacy) CRRT: K urea = Q UF v Q d v Q effl (S urea = 1) Q effl /BW = effluent ml/tskg/óra (~ efficacy) v Q effl 24ó = effluent l/die (~ intensity) vena vena dialysáló oldat effluent = UF + dial oldat

46 milyen dózis kell? CVVH dózis (2 RCT) 35 ml/kg/ó szign kisebb mort ill (de erőtlen study) Ronco Lancet 2000 Bouman Crit Care Med 2002 DIHD vs convihd (RCT) szign kisebb mort (de convihd-ben elégtelen volt a dózis) Schiffl NEJM 2002

47 intensive vs less intensive (PMCRCT) CVVHD 35 ml/kg/ó 6x SLED HD instabil CVVHD 20 ml/kg/ó 3x SLED 6x IHD HD stabil 3x IHD 60 napos mort kezelés tartama kh bápolási idő vese restitúció The VA/NIH Acute Kidney Network NEJM 2008 The VA/NIH Acute Kidney Network NEJM 2008

48 < 30ml/kg/ó vs > 30ml/kg/ó CRRT v 2-4/hét vs 5-7/hét IRT v SLED

49

50

51

52

53

54

55 multidimensional concept timing C vs IRRT conv vs diff adsorptio immunmod =4-9 ml/h/kg Ronco Curr Opin Crit Care 2006

56 equivalencia? 4 x K 1 = 24 x K 2 4 x K IRRT = 24 x K CRRT ha K IRRT = 6 K CRRT IRRT CRRT NEM! ilyen egyszerű figyelembe kell venni ideális intercomp anyag- és vízmozgást ill van-e rá idő minőséget (MW) az eltávolított anyag absz mennyiségét (pl 24 óra alatt) Ricci Crit Care Med 2008

57

58 K CRRT vs IRRT 20 ml/min vs ml/min!!! Δ10..x minőség? mass tr? UF CRRT vs IRRT 0,5-1,5 l/ó vs 1-2 l/ó!!! Δ1-2x

59 hatásosság megítélése mi alapján? Ronco Curr Opin Crit Care 2006

60 konklúzió

61 javasolt kezelési mód ami a legpraktikusabb (feltételek) személyzet eszköz pénz differenciált kezdés megfelelő dózis (min 3,9 Kt/V v ml/kg/ó) speciális aspektusok oedémás beteg instabil beteg katabolizmus mértéke táplálás szepszis, MODS sürgősség szövődmények lehetősége CRRT vs IRT

62 helyzetkép

63 a nagyvilágban IRRT előírás CRRT előírás Uchino Curr Opin Crit Care 2006

64 Mo-on 92 ITO (?) egyetemi súlyponti nem súlyponti 57 elérés IHD CVVHDF CAVH áthelyezés