AVE, művesekezelések. Dr. Szentkereszty Zoltán Kenézy Kórház, ITO

Átírás

1 AVE, művesekezelések Dr. Szentkereszty Zoltán Kenézy Kórház, ITO

2 Definíciók AVE (ARF) vesefunctio hirtelen romlása GFR salakanyag ürítés ø potenciálisan reverzibilis acut a chronicus VE-en is oliguriás, non oliguriás nincs consensus az értékekre napi urea > 3,57 mmol/l napi kreat > 44 umol/l creat clearance < ml/min

3 Definíciók súlyos AVE (ARF) művesekezelés szükséges KN > 30 mmol/l kreat > 350 μmol/l K > 6,5 mmol/l UO < 200 ml/die

4 Definíciók acut vesekárosodás (ARI, AKI???) albuminuria kis tub fehérjék vesztése folyadék, só vagy asav terhelés intolerancia acut tubuláris necrosis (ATN) régi biopsiás leletekből és állatmodellekből származik a kifejezés

5 Definíciók > 30 definíció az irodalomban study eredmények nem értelmezhetők egységesen konszenzus konferencia: Vicenza, 2002 www. ADQI. net

6 Risk GFR creat 1,5 x vagy GFR > 25% RIFLE UO UO < 0,5 ml/kg/ó x 6ó sensit Injury Failure creat 2 x vagy GFR > 50% creat 3 x vagy GFR > 75% v. cr > 350 μmol/ml UO < 0,5 ml/kg/ó x 12ó UO < 0,3 ml/kg/ó x 24ó vagy anuria x 12ó Loss ESRD perzisztáló AVE > 4 hét végstádiumú vesebetegség spec

7 Epidemiológia ARF kórházi felvételkor: 1% ARF kórházi előfordulás: 2-5% ARF előfordulás ITO-n: 7-23% általában ischaemiás ATN vagy nephrotoxicus 60%-ban szükséges vesepótló kezelés de AKI (=vesekárosodás) ITO-n: 60%!!!

8 Epidemiológia multicentr, nemzetközi felmérés beteg AVE + Ø művese: 498 (1,5%) AVE + művese: (4,2%) ITO ápolás: 9 (4-21) nap kórházi ápolás: 22 (11-44) nap ITO mortalitás: 51,7% kórházi mortalitás: 60,2% hazabocsátás + további művese: 13,8% (túlélőkből) Uchino et al, JAMA 2005

9 Mortalitás kórházi mortalitás: 6% kritikus betegek mortalitása: 80%-ig ha dialysis is kell: 90%-ot is eléri kritikus betegen MOF része a mortalitásért 70%-ban részben az alapbetegség felelős

10 Mortalitás RSC, 2 év, beteg, kh mort RIFLE kritériumok alapján mort jósolható Uchino et al, CCM 2006

11 Mortalitás AVE felvételkor vs ITO-n szerzett UK, beteg, retrospect, 21 ITO összes ITO beteg AVE ITO felvételkor ITO-n szerzett AVE beteg 100% 5,2% 3,8% ITO-s napok 3,9 8,7 7,2 művese 2,9% 27,5% 38,5%* művese napok na 1,7 2,7 kh mort 25% 52,7% 60,5%* kh mort, művese+ 65,7% 62,8% 68,6%* *p<0,01 Ostermann et al, Crit Care 2002

12 Progressio ITO felv 5807 AKI Ø 4451 felvételkor Risk 479 Injury 442 Failure 425 Risk 1148 Injury 553 Injury 1230 Injury 259 Failure 213 Failure 64 Failure 434 Failure 240 Failure 102 Failure 52 Failure 184 Hoste et al, CCM 2004

13 Progressio ITO felv 100% AKI (100%) Risk 28% Injury 43% Failure 29% AKI Ø 76,8% felvételkor Risk 8,2% Injury 7,8% Failure 7,3% Risk 25,7% Injury 48,2% Injury 27,6% Injury 54,1% Failure 38,5% Failure 5,6% Failure 35,3% Failure 5,4% Failure 39,4% Failure 8,8% Failure 41,8% Hoste et al, CCM 2004

14 A vese keringése RBF: CO 20%-a kicsi vasodil rezerv VO 2 magas (6-8%) VO 2 /DO 2 csak 10% de peritub po 2 < 10 Hgmm azaz tub O 2 igény magas GFR Na reabs tub sejt O 2 igény RBF alapérték %-a MAP Hgmm Oxigen eloszlás a vesében (Dishart & Kellum)

15 A vese keringése - TGF autoregulatio nephrononként só és vízvesztés prev tub dysfunctióban tub sejt védelme nephron DO 2 /VO 2 optimalizálása GFR GFR tub Na JGA renin AT II tub foly Na reabs distalis tubulus AT I aff art oliguria (Duke & Bersten alapján) negativ feedback tub Na terhelés O 2 igény

16 Az AVE formái és pathophysiológiája prerenalis 40-80% rizikótényezők kor atherosclerosis DM sepsis vesebetegség szívelégtelenség májbetegség perioperatív szak intravasc volumen CO hypotensio renovasc betegségek IAP perfusiós zavar tub ischaemia renalis 10-50% postrenalis <10% vasc AIN AGN HRS ATN inzultusok száma ~ AVE súlyossága crush nephrotoxinok obstructio

17 Pathophysiologia a vesekárosodás mechanismusai külső med ischaemia TGF aktválódás tub obstr öntvények által (levált sejtek) IS oedema folyadék visszadiff révén aff arteriola constr (humorális med) inflamm válasz (sejtkár, loc med felszab) basal membrán leválás apoptosis (szabad gyökök) sejtfal károsodás (PLA 2 ) mitogen aktiváció

18 Az AVE formái RBF funkcionális prerenális parenchima károsodás intrinsic strukturális, renális húgyúti obstructio postrenális

19 Aetiológia

20 AVE prerenalis renalis postrenalis AIN AGN APN vasc etc ACN ATN isch ATN HRS hyperuricaemia myeloma mpl haemat mal hypercalc etc tox ATN

21 AVE

22 Aetiológia

23 Prerenalis AVE pre prerenális állapot potenciális progressio isch ATN határ elmosott:? BP norm után

24 Prerenális AVE

25 Prerenális AVE

26 ATN kizárásos meghatározás ø vasc, glom vagy interstitialis anat pathológia, ami magyarázná a VE-et több kórképben azonos alapvető típusok ischaemiás toxicus

27 Ischaemiás ATN korábbi elnevezések Vasomotorische Nephrose 1919 transfusion kidney 1940 crush syndrome 1941 traumatic anuria 1942 lower nephron nephrosis 1946 distal tubular nephritis 1946 hemoglobinuric nephrosis 1947 (Mallory) shock kidney 1948 (Van Slyke) crush kidney 1950 ATN 1950 (Bull) Anurie bei Chronoproteinurie 1952 (Zollinger) acute tubulointerstitial nephritis 1954 (Brun) isch ATN (acute vasomotor nephropathy) 1984 (WHO)

28 Ischaemiás ATN ismertebb kiváltó állapotok prerenalis állapot kiterjedt trauma, égés sepsis pancreatitis sokk súlyos dehydratio

29 Ischaemiás ATN ismertebb kiváltó állapotok incompatibilis transfusio haemolysis rhabdomyolysis toxinok, gyógyszerek antibioticumok NSAID-ok ACEI-ok kontrasztanyag

30 Ischaemiás ATN szövettan enyhe elváltozások nincs kiterjedt necrosis nincs jelentős vasc-, glom- vagy interstit laesio tub tágulat + öntvények elszórtan tub sejt necrosis vagy desquam prox tub kefeszegély elvész esetleg min interstitialis sejtinfiltratio

31 Ischaemiás ATN

32 Ischaemiás ATN pathophysiologia tubular backleak tub sejt permeabilitás interstitialis oedema tub obstructio (?) intratub nyomás, eredő UF nyomás restitutio idején is ( ) főleg haemolysis és rhabdo esetén

33 Ischaemiás ATN pathophysiologia glom UF coeff (?) cap felszín és/vagy cap fal vízperm csak elktronmikroszkópos elváltozások afferens arteriola vasoconstr (?) glom cap nyomás UF GFR, de csak kezdeti fázisban TG feedback

34 ma már ritka Toxicus ATN a nephron egyes részeit érinti, de az összes nephronon necrosis kiterjedtsége eltúlzott boncolás vs biopsia kis tömeg, nagy koncentráció vese esendő isch ATN súlyosabb formája??? isch ATN tox hatásra isch ATN tox ATN

35 Toxicus ATN

36 AVE HRS-ban

37 AVE rhabdomyolysisben

38 AVE sepsisben

39 Acut corticalis necrosis ~ ATN súlyosabb, irreversibilis forma? bár esetenként átmeneti comp a megmaradó nephronok túlműködésével

40 Postrenális AVE

41 Postrenális AVE ureteropelvicus vesicourethralis extrinsic intrinsic organicus functionalis cc-k fibrosis terhesség iatr tu strictura kő pap necr alvadék ureterocele prostata strictura urethr bill

42 Postrenális AVE történések 2-6 óra: vesemedence tágul, vérzések, berepedések 2-3 nap: részleges papillanecrosis veseszövet vékonyodik sápadt vese teljes vs részleges obstr progressio teljes obstr részl obstr régen részl obstr ma idő

43 pathophysiológia ishaemia Postrenális AVE RBF rövid (50%, belső med 30%) direkt mech hatás dysuse atrophia (adaptatio) pelv és intratub nyomás (?) vizelet továbbra is termelődik (backflow?) a tubulosok egy részében a nyomás ( ) med interstitiumban gyulladás, hgesedés (backflow?) vasoctiv anyagok szerepe (?) RA, PG-thromboxan

44 gondos anamnaesis vizsgálatok vizelet ált, ül creat clearance sav-bázis K, Na,... UO megtévesztő AVE diagnosisa se-creat (követésre) se KN nem specifikus GFR (jó lenne!)

45 AVE diagnosisa C creat becslés célja rizikó status? beavatkozás? további károsodás megelőzése GFR 40% nem jár se-creat emelk-sel GFR < 25 ml/min/1,73m 2 se-kreat < 176 C creat ~ filtr (+ secr) de GFR secr

46 Diff diagnosis

47 Diff diagnosis vizsgálat prerenalis renalis U üledék U fajsúly U Na U/P creat P KN/creat U osm neg > 1020 < 20 > 40 cilinderek > 40 < 10 norm vagy

48 Diff diagnosis fluid challenge UH prerenalis renalis postrenalis

49 Prevenció és kezelés p r e v e n c i ó k e z e l é s nephrotoxinok ex ill vese dozírozása normohydratio normoperfusio vasoactiv szerek inotropok = HD ellátás renalis dopamin? kacs diureticumok? mannitol? só diuresis ANP? urodilatin? adenosin antagonisták? Ca-antagonisták? további vesekárosodás megelőzése VE szövődményeinek megelőzése és kezelése vesepótló kezelések pre-prerenalis állapot prerenalis VE ATN

50 Prevenció és kezelés p r e v e n c i ó normohydratio normoperfusio vasoactiv szerek inotropok = HD ellátás k e z e l é s pre-prerenalis állapot prerenalis VE ATN

51 A perfusiós nyomás jj A vese autoregulációja (Duke & Bersten)

52 Hemodinamikai ellátás volumenstatus + szívteljesítmény + értónus felmérése klinikai jelek, tünetek CVC (CVP), Swan-Ganz (PCWP, CO, VR) PiCCO (GEDV, ITBV, CO, EVLW, VR) intravascularis volumen perfusiós nyomás: MAP > 78 (-85) Hgmm RPP = MAP - IAP

53 Prevenció és kezelés p r e v e n c i ó k e z e l é s normohydratio normoperfusio vasoactiv szerek inotropok = HD ellátás renalis dopamin? pre-prerenalis állapot prerenalis VE ATN

54 Renális dózisú dopamin poz inotropia dopamin ren vasodil CO RBF GFR tub hatás diureticus hatás UO A dopamin vesehatásai (Duke &Bersten)

55 Renális dózisú dopamin Diuresis nő Előnyös hatás CO RBF DO 2 Hátrányos hatások TGF befolyásolása O 2 kínálat/ igény egyensúly változik diuresis nem jár együtt RBF diuresis elfedi a hypoperfusiot vagy hypovolaemiát túlzott diuresis hypovolaemia extrarenális hatások splanchnicus ischaemia keringési immundepressio Duke & Bersten: Dopamine and Renal Salvage in the Critically Ill Patient, Anaesth Intens Care (1992)

56 Renális dózisú dopamin ajánlás akkor használjuk, ha a HD profil ezt indokolja ne adjuk vesevédelemre ne helyettesítse a volumenpótlást előnye nem bizonyított, viszont jelentős káros hatásai lehetnek

57 Prevenció és kezelés p r e v e n c i ó k e z e l é s normohydratio normoperfusio vasoactiv szerek inotropok = HD ellátás renalis dopamin? kacs diureticumok? pre-prerenalis állapot prerenalis VE ATN

58 Kacsdiureticumok hatás tubuláris sejt metabolikus igény O 2 igény ishaemia tolerancia vizelet áramlás tub obstructio állatkísérletek: talán jó, ha az inzultussal egyidőben adják

59 Kacsdiureticumok veszélyek nagy dózis vese vasoconstrictiót okozhat ototoxicitás hypovolaemiát idézhet elő (oedema intravasc hypovol) szokványos alkalmazás prevenció aortalefogás előtt prevenció kontraszatanyag adás előtt prevenció rhabdomyolysisben kialakult ATN-ban

60 alkalmazás módjai nagy dózis bolusban infúzióban volumennel kombinálva eredmények Kacsdiureticumok ellentmondásosak oliguria tartama és dialysis igény: ø (ill. ) oliguriás AVE non oliguriás (enyhébb VE?) AVE lefolyás és mortalitás: ø

61 Kacsdiureticumok ajánlás vesevédelemre nem ajánlott, mert hatása nem bizonyított és a hypovolaemiát okozó hatás veszélye nagyobb, mint bármilyen feltételezett előny haszna a folyadékbevitel lehetővé tételére talán adható, de az eff vesefunkció hiánya úgyis művesekezelést tesz szükségessé ha adjuk, folyamatos infúzióban

62 Prevenció és kezelés p r e v e n c i ó k e z e l é s normohydratio normoperfusio vasoactiv szerek inotropok = HD ellátás renalis dopamin? kacs diureticumok? mannitol? pre-prerenalis állapot prerenalis VE ATN

63 hatás Mannitol RBF (PG) tubuláris obstructiót osmodiureticum volumenexpander gyökfogó veszélyek tub O 2 igény vese medulla po 2 DM-ban a kontrasztanyag vesekárosító hatását fokozhatja

64 Mannitol szokásos alkalmazás prevenció perioperatív szakban korai ATN prevenció rhabdomyolysisben prevenció kontraszanyag adás előtt

65 Mannitol eredmények hatásosság nem bizonyítható rhabdomyolysisben: a poz hatást az egyidejű folyadékadás ill a compartment sy-ra gyakorolt hatás eredményezi kontraszanyag adáskor DM-ban káros is lehet ajánlás kerülendő, mert nincs bizonyíték előnyös hatásra, és hypovolaemiát ill medullaris O 2 -igényt idézhet elő

66 Prevenció és kezelés p r e v e n c i ó k e z e l é s normohydratio normoperfusio vasoactiv szerek inotropok = HD ellátás renalis dopamin? kacs diureticumok? mannitol? só diuresis? pre-prerenalis állapot prerenalis VE ATN

67 Só diuresis leírás l sóoldat bolusok vagy folyamatos infusio (300) ml/ó diuresis hatás megfelelő RBF, vasoconstr tubularis obstructio gátlása nephrotoxinok kisebb cc-ban vannak a tubulusban

68 Só diuresis szokásos alkalmazás rhabdomyolysis kontrasztanyag adás veszély túltöltés eredmények kevés tanulmány vizsgálta önmagában rhabdomyolysisben jó kontraszanyag adáskor vsz jó rizikóbetegnél esetleg jó

69 Só diuresis ajánlás rhabdomyolysisben hasznos kontrasztanyag adáskor kérdéses, de a megfelelő hydratio szükséges kedvező rizikó/haszon arány, ezért bizonytalan esetben sem ellenezhető

70 Prevenció és kezelés p r e v e n c i ó k e z e l é s normohydratio normoperfusio vasoactiv szerek inotropok = HD ellátás renalis dopamin? kacs diureticumok? mannitol? só diuresis? ANP? urodilatin? pre-prerenalis állapot prerenalis VE ATN

71 ANP, urodilatin hatás preglom art dil + postglom art constr GFR veszély hypotensiv hatás ( urodilatin)

72 ANP, urodilatin eredmények human ANP intrinsic AVE-ben: GFR, dialysis igény, mort: ø (n = 53, nyitott) synth ANP ATN-ban: mort és dialysis mentes túlélés: ø, de a nonoliguriás csoport kimenetele romlott (n = 504, multicentr) ajánlás további tanulmányok kellenek

73 Prevenció és kezelés p r e v e n c i ó k e z e l é s normohydratio normoperfusio vasoactiv szerek inotropok = HD ellátás renalis dopamin? kacs diureticumok? mannitol? só diuresis? ANP? urodilatin? adenosin antagonisták? pre-prerenalis állapot prerenalis VE ATN

74 Adenosin antagonisták vese adenosin receptor blokád 2 humán tanulmány (n =?, 58): kontraszt adás előtt 5 mg/kg ill. 165 mg theophyllin GFR egyelőre nem ajánlott további kutatások kellenek az adenosin receptor alcsoportokat illetően

75 Prevenció és kezelés p r e v e n c i ó k e z e l é s normohydratio normoperfusio vasoactiv szerek inotropok = HD ellátás renalis dopamin? kacs diureticumok? mannitol? só diuresis? ANP? urodilatin? adenosin antagonisták? Ca-antagonisták? pre-prerenalis állapot prerenalis VE ATN

76 Calcium antagonisták preglom art dilatatio RBF és GFR + natriuresis 3 1 human tanulmány kontrasztanyag adás előtt: vese hemodinamika nem romlott ill nem változott vesetransplant után cyclosporin th mellett: ATN ritkább, kevesebb dialysis, rövidebb kh kezelés (cyclosporin okozta vasoconstr gyengítése?) hasznos transplant után egyéb indikációban nem indokolt

77 Prevenció és kezelés p r e v e n c i ó k e z e l é s nephrotoxinok ex ill. vese dozírozása normohydratio normoperfusio vasoactiv szerek inotropok = HD ellátás renalis dopamin? kacs diureticumok? mannitol? só diuresis ANP? urodilatin? adenosin antagonisták? Ca-antagonisták? pre-prerenalis állapot prerenalis VE ATN

78 Nephrotoxinok kerülése aminoglycosidok endocytosis (saturatiós folyamat) tubulussejtben kumulálódik direkt toxicitás Gr- sepsis 20%-ban amphotericin membrán perm befolyásolása tub dysfunctio + vasoconstr (?) liposomális forma kevésbé tox, de drága

79 Nephrotoxinok kerülése ACE inhibitorok eff art constr gátlása rizikófaktorok NSAID-ok PG synth befolyásolása intraren véráramlási zavar medull isch isch ATN fokozott veszély pre-prerenális statusban

80 Nephrotoxinok kerülése cyclosporin reversibilis intrarenális vasoconstr egyéb rizikó faktorral (?) isch ATN rtg kontrasztanyag vasoconstr intratub precipitatio szabadgyök képződés rizikófaktorok GFR, diab nephropathia, szívelégt, nagy adag, hypokal, hypovol

81 Aminoglycosidok dozírozása napi egyszeri adagolás Dillon, 2001, metaanalízis genta: AVE 20-30%-kal netilmycin, tobramycin, amikacin: ø költséghatékony általános szintmérés nem csökkentette a toxicitást (?) magas trough szint inkább következmény magas első trough szint meglevő VE-et jelez

82 Aminoglycosidok dozírozása Gentamycin adagolási nomogram

83 Prevenció és kezelés p r e v e n c i ó k e z e l é s nephrotoxinok ex ill. vese dozírozása normohydratio normoperfusio vasoactiv szerek inotropok = HD ellátás renalis dopamin? kacs diureticumok? mannitol? só diuresis ANP? urodilatin? adenosin antagonisták? Ca-antagonisták? VE szövődményeinek megelőzése és kezelése pre-prerenalis állapot prerenalis VE ATN

84 Szövődmények megelőzése és kezelése sav-bázis-elektrolitzavarok met acidosis hyperkalaemia hypocalcaemia, hyperphosphataemia cardiovasc szövődmények tüdőoedema, pericarditis, hypertonia alultápláltság és alultáplálás spec th + vesepótló kezelés

85 Prevenció és kezelés p r e v e n c i ó k e z e l é s nephrotoxinok ex ill. vese dozírozása normohydratio normoperfusio vasoactiv szerek inotropok = HD ellátás renalis dopamin? kacs diureticumok? mannitol? só diuresis ANP? urodilatin? adenosin antagonisták? Ca-antagonisták? további vesekárosodás megelőzése VE szövődményeinek megelőzése és kezelése pre-prerenalis állapot prerenalis VE ATN

86 További vesekárosodás megelőzése fokozott érzékenység veseártalmakra dialysis membrán típusa cellulóz: compl és leukotrien aktiváció befolyásolja a VE és beteg prognózisát (Hakim, 1995)? csak synth membránt használjunk? synth membrán megköt egyéb imflamm molekulákat is (? haszon) keringési autoreguláció nem intakt

87 További vesekárosodás RBF alapérték %-a megelőzése normál post AVE AVE Autoreguláció AVE-ben (Kelleher et al után) MAP Hgmm

88 Prevenció és kezelés p r e v e n c i ó k e z e l é s nephrotoxinok ex ill. vese dozírozása normohydratio normoperfusio vasoactiv szerek inotropok = HD ellátás renalis dopamin? kacs diureticumok? mannitol? só diuresis ANP? urodilatin? adenosin antagonisták? Ca-antagonisták? további vesekárosodás megelőzése VE szövődményeinek megelőzése és kezelése vesepótló kezelések pre-prerenalis állapot prerenalis VE ATN

89 Vesepótló kezelés indikációja vesepótló kezelés megkezdése: ha 1 fennáll oliguria (UO < 500 ml/24 óra) anuria (UO < 50 ml/12 óra) KN > 30 mmol/l kreat > 400 μmol/l K > 6 mmol/l diureticum rez tüdőoedema súlyos acidosis (ph < 7,1 vagy -BE > 10 mmol/l) uraemiás encephalitis, pericarditis vagy neuropathia Austin and Repatriation Medical Center

90 Vesepótló kezelések primeren tüneti kezelés időnyerés vagy végleges fejlesztések célja kezelési időtartam rövidítése effektívitás növelése folyamatos kezelés mellékhatások csökkentése mediátor eltávolítás eszközigény csökkentése

91 UF SCUF HD CAVHD CVVHD vena HF CAVH CVVH Művese substitutiós folyadék art vena HDF CAVHDF CVVHDF dialysáló oldat UF HF

92 diffusio dialysis alapja Alapelv vérben oldott anyag transportja spm-on át conc gradiens hatására (C c) mozgatója a random mol mozgás a gyakorlatban lehet kétirányú membrán cut off t=0 t=aequilibr

93 Alapelv hydrostat (ultra)filtratio a kicsi vízmol könnyen átjut a spm-on plasma áramlás spm-on át hydrostat grad hatására normálisan csak a vérből kifelé t=0 t=később

94 Alapelv convectiv transport a vérben oldott anyag transportja spm-on át, amely a plasma (víz) áramlásával együtt történik t=0 t=később

95 hemofiltratio (HF) Alapelv nagy vízáteresztőképességű spm-on át nagy volumenű filtratum keletkezik, az ezzel együtt járó convectiv transport klinikailag jelentős folyadék visszapótlás szükséges (subst foly) membrán cut off nagyobb ( D) t=0 t=később

96 Alapelv ultrafiltratio (UF) általában folyadékfelesleg nagyságrendű filtratio a vele járó convectiv transport jelentéktelen

97 Alapelv hemodialysis (HD) diffusio + ultrafiltratio (+ conv tr) kombinációja

98 Alapelv hemodiafiltratio (HDF) HD és HF kombinálása nagy perm membrán jelentős diffusio + jelentős convectiv transport

99 TMP Membrán a vér ill filtratiós tér vagy dializáló oldat közötti hydrostaticus nyomásgradiens mindig pozitív (P vér > P dial ) létrehozás neg dial nyomás poz vér nyomás

100 membrán cut off Membrán az elméleti legnagyobb moltömeg, ami átjut a spm-on effektíven ennél kisebb moltömegű anyagok jutnak át hagyományos membránok cut offja kisebb (IHD, 500D) HF membránok cut offja nagyobb ( D)

101 Membrán, filter filter hatékonysága %-os conc csökkenés = (1-C post /C pre )x100, de ez függ a véráramlástól dializátor teljes vér clearance = (1-C post /C pre ) x flow(ml/min) KN IHD: ml/min ( >175 ultra high eff HD) creat, B 12 vitamin (~) véráramlással ~ felszínnel ~ dialysáló oldat áramlással ~ 1/MW

102 Membrán, filter ultrafiltr koefficiens ált 2-6 ml/h/hgmm (IHD) membrán pórusméret membrán felszín ált 0,3-2,5 m 2 membrán anyaga cellulóz substituált cellulóz szintetikus biocompatibilitás, bioincompatibilitás

103 Membrán, filter filtratum/ dialysatum mennyisége CVVH: 25 l/die CVVHD: 40 l/die IHD: 20 l/die PD: 5-10 l/die

104 Dialysáló oldat ITO-s gyakorlatban helyszíni előállítás szűrés, reverz osmosis, ioncserélő, conc hozzákeverés zsákos inf oldatból (folyamatos technikák, drága) hőmérséklet: C sókonc variálható (többi is változik!) sterilitás nem feltétlenül szükséges hypertoniás: filtr (osmofiltratio) IHD: kb 120 l/kezelés, CRRT: ml/óra

105 Dialysáló oldat standard dialysáló oldat összetételek komponens acetátos (me/l) bikarbonátos (me/l) Na K Ca Mg Cl acetát bikarbonát dextróz PCO2 ph ,0 2,5-3,5 0,5-1, ,5 Hgmm változó ,0 2,5-3,5 0,5-1, Hgmm 7,1-7,3

106 Substitutiós oldat pre- vs postdilutiós összetétel azonos a dialysáló oldattal szükséglet azonos a dialysáló oldattal steril lehet Ringer is

107 Időfaktor hagyományos, intermittáló 2-7 kezelés hetente, 3-5 óra/kezelés folyamatos hibrid

108 Vérnyerés, áramlás vérforrás arteria: ált art fem véna: bármely CV pumpa, AV áramlás intermittáló kezelés: ml/min folyamatos: ml/min AV: ml/min

109 cél acidosis korrekciója Pufferelés HF-knál a filtrált HCO 3 visszapótlása pufferek acetát: hagyományos, csökkenő használat, hd mellékhatások, laktát acidosisban jó bikarbonát: hd mellékhatásoktól mentes, drágább, előállítás körülményesebb laktát: jó májfunkció mellett, substituáló oldatba

110 Anticoagulálás filterben fokozott alvadékképződés hatékonyság csökken kör leáll filter átlag élettartama óra, pedig lehetne 96 óra is systhemás bolus, infusio extracorp antagonizálással vagy anélkül antgonizálás: heparin-protamin, citrát-ca

111 anticoagulansok heparin LMWH prostacyclin citrát Anticoagulálás anticoagulálás nélkül filter átmosás heparinnal, majd kimosás nagy véráramlás ( ml/min) időnként átmosás heparinmentes oldattal

112 UF SCUF HD CAVHD CVVHD vena HF CAVH CVVH Művese substitutiós folyadék art vena HDF CAVHDF CVVHDF dialysáló oldat UF HF

113 UF substitutiós folyadék vena art vena dialysáló oldat UF HF

114 SCUF vena art UF

115 HD substitutiós folyadék vena vena dialysáló oldat UF HF

116 CAVHD vena art dialysáló oldat UF

117 CVVHD vena vena dialysáló oldat UF

118 HF substitutiós folyadék vena vena dialysáló oldat HF UF

119 CAVH substitutiós folyadék vena art HF

120 CVVH substitutiós folyadék vena vena HF

121 HDF substitutiós folyadék vena vena dialysáló oldat HF UF

122 CAVHDF substitutiós folyadék vena art dialysáló oldat HF

123 CVVHDF substitutiós folyadék vena vena dialysáló oldat HF

124 Vesepótló kezelések módszerek peritoneális dialysis (alacsony hatásfok, UF nehezen, osmofiltratio) intermittáló vs folyamatos előnyök hátrányok intermittáló kisebb költség kevesebb személyzet effektívebb instabil hd vízelőkészítés folyamatos hd stabilitás fiziológiásabb aktuálisan jobban adaptálható folyadékegyensúly jobban kontr ágyhoz kötött beteg drága 24 órás személyzet nagyobb odafigyelés bonyolultabb gép

125 Vesepótló kezelések dialysis dózis ~ kimenetel intenzív dialysis (2 study, + ill ø) korai kezdés? jobb kimenetel biocomp membrán jobb kimenetel bicarbonatos dialysis jobb újabb eljárások (HF, HDF)

126 Egyéb kezelési típusok continuous high flux hd igen nagy membrán perm többszörösre növelt dialysáló foly áramlás filtr minimális slow low efficiency extended dialysis (SLED) 12 óra naponta

127 Intermittáló vs folymatos IHD hatékonyság prakticitás gazdaságosság jó UF kontroll nem kell zsákos oldat CRRT hosszabb kezelés simább met kontroll hd stabilitás

128 Gyógyszeradagolás gyógyszer CRRT IHD aminoglycosidok cefotax, ceftazidime imipenem meropenem metronidazol co-trimoxazol amoxycillin vancomycin piperacillin ciprofloxacin fluconazol amphotericinek ceftriaxon acyclovir norm d/ 36ó 1g/ 8-12ó 500mg/ 8ó 500mg/ 8ó 500mg/ 8ó norm d/ 18ó 500mg/ 8ó 1g/ 24ó 3-4g/ 6ó 200mg/ 12ó 200mg/ 24ó norm d norm d 3,5mg/kg/ 24ó 1/2 d /48ó + 1/3 posthd 1g/ 12-24ó posthd 250mg/ 8ó + post HD 250mg/ 8ó + posthd 250mg/ 8ó + posthd norm d/ 24ó posthd 500mg/ 24ó + posthd 1g/ ó 3-4g/ 8ó + posthd 200mg/ 24ó + posthd 200mg/ 48ó + posthd norm d norm d 2,5mg/kg/ 24ó + posthd

129 Táplálás fehérje bevitel kedvező hatású a N egyensúlyra IHD-ban és CRRT-ben azonos hatás kimenetelre gyakorolt hatás? elősegíti az AVE gyógyulását protein bevitelre vese hd javul (RBF, GFR )

130 Táplálás cél KN < 30mmol/l igény 30 kcal/kg/die 1-1,5 g feh/kg/die ess és noness aminosavak kcal/gn vitaminok, ásványi és nyomelemek,

131 Sepsis és művesekezelés

132 pathogenesis ma sepsis hogyan működik? mediátor elimináció kezelési módok művese kezelés sepsis + AVE

133 Sepsis pathogenesise szövet és szerv károsodás infectio v egyéb kiváltó tényező gyull aktiválódás microcirc zavar szignál utak aktiválódása endothel sérülés neutrophil marginatio proinflamm cytokinek chemotaxis antiinflamm cytokinek immunsupressio syst monocyta aktiváció monocyta hyporeaktivitás

134 Pro- és antiinflammatio

135 Pro- és antiinflammatio

136 Sepsis mediátorok citokinek:tnf, IL 1β,2,6,8,10,11,13,18, IFNγ, GCSF komplement rendszer: C3a, C5a kontakt rendszer: XII. faktor, bradikinin PAF EDRF (NO), endothelin-1 proteolítikus enzimek β-endorfinok

137 Sepsis mediátorok sejtek: mononuklearisok, makrofágok, mikrofágok, endothel, thrombocita alvadási és fibrinolitikus faktorok: PC arachidonsav metabolitok: PGE 2, PGI 2, TXA 2, leukotrién B 4 reaktív oxigén vegyületek egyéb: BPI, NFκB, MDF

138 Mediátor elimináció melyiket? mennyit? mikor? honnan? hogyan? szelektivitás?

139 Elimináció- melyiket, mikor, honnan, mennyit? csúcs koncentráció hipotézis

140 Elimináció- melyiket, mikor, amelyik átjut a membránon pórusméret, membrán geometria cut off (elméleti, gyakorlati), HF a mediátorok jelentős része átjut (Silvester 1997, Gasche 1996) C..., TNF, IL-1,6,8, PAF (Goldfarb 1994, Mariano 1999, Hoffmann 1995) plazmaszint alig v nem csökken (De Vriesa 1999, Cole 2002) folyamatosan amelyik éppen akkor ott van amennyi át tud jutni honnan, mennyit?

141 Elimináció- hogyan? diffusio filtratio hemofiltratio convectiv transport

142 Elimináció- hogyan? adsorptio gyanta, szén non selectiv, saturálható nem kovalens kötés, nem poláris interakció, Van der Waals erők, hidrofób interakciók konv CVVH-nál is, filtercsere MC, PMNC funkció, TNF (Yekebas 2001) plasmapheresis plasmafiltratio hemoperfusio

143 Elimináció- szelektivitás? Jut is, marad is!!!

144 Kezelési módok CVVHD nem igazán jó CVVH hd javulás + ø szint (Heering 1997) filtratum PMNC akt (Mariano 2001) + konv filter és flow csalódás (De Vriesa 1999)

145 Kezelési módok HVHF med magas generációs sebessége > 35 ml/kg/h filtr, nagy felszín, magas perm, SC ~ 1 állat, 300 ml//kg/h filtr vs konv hd jobb (Grootendorst 1992, 1993) állat, foly kez, filtr ~ túlélés, hd áll (Lee 1993, Rogiers 1999) ml/kg/h filtr ~ túlélés ( sepsis dose vs renal dose ) (Ronco 2000) 1 l/h vs 6 l/h filtr vasopr igény (Cole 2001) 1x 35 l filtr, MODS 55% reagált (hd), túlélés 85% (Honore 2000) drága, körülményes, adsorptio a fő mech?

146 Kezelési módok HCOMHF jobb citokin eltávolítás (Morgera 2000) CHFD UF + diff + visszafiltr kp ms clearance > 36 l/die vs CVVH: TNF eltáv (Lonnemann 1999)

147 Kezelési módok hemoadsorptio- hemoperfusio aktív szén, gyanta nem szelektív pórusstruktúra módosítás szelektivitás nagy molekulasúlyú anyagokat polymyxin HP, septicus shock: endotoxin, TNF, endothelin, thermomodulin (Nakamura 1998, 2000) polymyxin HP, sepsis: hd javult, endotoxin, láz (Aoki 1994)

148 Kezelési módok plasmafiltratio (plasma exchange) visszapótlás: FFP + alb/elektrolit 34 h folyamatos egyes med szintek, ns kevesebb szervelégt, akut-fázis reakció gyengült (Reeves 1999**) plasmapheresis szétválasztás (filtr v centrifuga) + ads + vissza sign mort, NNT 4,9, 20% absz rizikó csökk (Busund 2002*)

149 CPFA + HD/HF Kezelési módok állat, túlélés nem különbözött a kontrolltól, a halálozás a globalis súlyossági score-ral korrelált (Tetta 2000) CPFA vs HDF, 12 h, crossover study hd és leukocita reaktivitás javult (Ronco 2002) MOF, de AVE nem mindnél, 10x kezelés 70% túlélés, hd javult, vasopr igény (Formica 2003)

150 Összefoglalás ésszerű kevés a bizonyíték (halálozás csökk) az eredmények nem meggyőzőek kevés MCPRT nonszelektivitás nem probléma nem a mediátor szint csökkentése a cél, hanem a következményes események befolyásolása

151 Összefoglalás csaknem teljes med megkötés ellenére a vérszint változalan maradhat (egyéb faktorok?) egy újabb racionális érv a CRRT mellett mikor, mennyi ideig, milyen gyakran? korai fázis: HVHF +/v ads? későbbi fázis: plazmakezelések?