Krónikus veseelégtelenség

Átírás

1 Szegedi Tudományegyetem Szent-Györgyi Albert Klinikai Központ Általános Orvostudományi Kar I. sz. Belgyógyászati Klinika A veseelégtelenség tünetei Krónikus veseelégtelenség dr. Légrády Péter Azotaemia: labordiagnózis, megemelkedett serum salakanyagszintet (UN, kreatinin,, húgysav) jelent Uraemia: klinikai tünetegyüttes,, a veseelégtelenséget jellemzi (gyengeség, étvágytalanság, hányinger, acidózis, oedema, suffusiók, Kussmaul-légzés légzés, hyponatraemia, hyperkalaemia,, fertőzések, GI vérzés, zavartság) A vesefunkció megítélése GFR-becslés a gyakorlatban Vesefunkció = GFR GFR megítélhető: olyan anyag clearance-e, e, ami teljesen filtrálódik, a tubulusokban nem reabszorbeálódik, szekretálódik vagy metabolizálódik. Gyakorlatban: creatinin clearance Problémák: A GFR-n n kívül befolyásolja: izomtömeg, fizikai aktivitás, életkor, nem, rassz, hidráltság (főleg CN), sőt maga a vesefunkció is Vizeletgyűjt jtést igényel Kreatinin-clearance és karbamid- clearance átlaga Alapvizsgálat: se-kreatinin és karbamid/urea nitrogén (CN/UN) Cockroft-Gault képlet (kell: se-kreat kreat, nem, testsúly, életkor) MDRD* képlet (kell: se kreat,, se UN, se albumin, életkor, testsúly, nem, rassz) *MDRD: Modification of Diet in Renal Disease study Cockroft-Gault képlet Praerenalis veseelégtelenség okai (50-80 %) férfi nő (140-életkor [év]) x testsúly [kg] x 1,23 serum kreatinin [umol/l] (140-életkor [év]) x testsúly [kg] x 1,23 x 0,85 serum kreatinin [umol/l] Csökkent perctérfogat ISZB, AMI, ritmuszavarok, cardiomyopathiák, billentyű betegségek, pericardialis fluidum / tamponád Volumen-redistributio égés, pancreatitis, peritonitis, nephrosis-sy sy., nem renalis hypalbuminaemia (pl. májbetegség) Folyadékdepléció elégtelen folyadékbevitel (exsiccosis( exsiccosis), GI vérzés, diureticus kezelés, masszív hasmenés, sóvesztő vese 1

2 Renalis veseelégtelenség okai (15-25 %) Glomerulopathiák Tubulopathiák Interstitialis nephritis Ischaemia Veseerek betegségei Nephrotoxikus hatások Pyelonephritis Egyéb fertőzések Postrenalis veseelégtelenség okai (9-12%) Daganatok Papillanecrosis (diabetes mellitus, analgeticumok) Vascularis betegségek Intratubularis eltérések (urát, methotrexat) Fertőzések, gyulladások Vesekő Ureter műtéti lekötés Neurogen hólyag Elzáródott hólyagkatéter Krónikus veseelégtelenség A glomeruláris filtrációs ráta (GFR) csökkenésével járó (<60 ml/min), krónikus (legalább 3 hónapja fennálló), többnyire progresszív vesebetegségek által okozott tünetek és eltérések összessége A krónikus veseelégtelenség általában sokáig tünetmentes, a végső stádium előtt csak bizonyos vizsgálati leletek alapján detektálható KVE- Okok Diabetes mellitus (40%) Hypertensio (27%) Glomerulonephritisek (akut vagy krónikus) (13%) Postrenalis (ureter obstrukció, vesico- ureteralis reflux, vesekőbetegség, ismétlődő pyelonephritis ) (6%) Hereditaer vesebetegségek (elsősorban polycystás vese) (4%) Renovascularis (kétoldali a. renalis szűkület) Chr. tubulointerstitialis nephritis Egyéb: akut veseelégtelenség KVE, nephrectomia, trauma, amyloidosis, myeloma KVE - Gyakoriság Magyarországon kb ember Krónikus dialízissel élők száma Magyarországon: kb Transzplantált vesével élők száma Magyarországon: kb Sokáig közel tünetmentes betegség csak a betegek kis része r kap megfelelő ellátást ( jéghegy( csúcsa csa ). A krónikus veseelégtelens gtelenség stádiumai Stádium I Normál vagy GFR Stádium II Enyhe GFR Stádium III Stádium IVStádium V Mérsékelt GFR Súlyos GFR ESRD Glomerularis filtrációs ráta (ml/min/1.73 m 2 ) National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis 2002; 39(2 Suppl 1):S1 S266 2

3 KVE Pathogenesis I. Kiváltó vesekárosító behatás (akut vagy krónikus, pl. acut glomerulonephritis vagy diabetes mellitus) Nephronszám-csökkenés Veleszületetten csökkent nephronszám (koraszülöttség), vagy kísérletesen: 5/6 nephrectomia KVE Pathogenesis II. Csökkent perfusio a károsodott k glomerulusokban RAS efferens arteriola constrictio (ATII) Nephronszám-cs csökkenés Kompenzáló hyperperfusio a még ép glomerulusokban Emelkedett intraglomerularis nyomás Szisztémás hypertensio KVA Pathogenesis III. A krónikus veseelégtelenség szinte mindig progresszív, circulus vitiousus-ként egyre romló kórlefolyású Potenciálisan befolyásolható pathogenetikai lépések: Nephronszám-csökkenés RAS, ATII hatás Szisztémás hypertensio Hyperlipidaemia Proteinuria NSAID megfelelő alkalmazása Jövő: anticytokin terápia? Regeneráció (őssejt)? Fibrosis befolyásolása Tünetek Hypertensio Hypertensio Ok vagy okozat? Ok: 1. régóta fennálló hypertensio, egyéb szervi szövődmények 2. malignus hypertonia Okozat: vesebetegség és hypertensio szinkron jelentkezése, aktív vesebetegség (proteinuria, haematuria, cylindruria), renovascularis szűkület Minden újkeletű hypertensio esetén: vesefunkció, VIZELET RUTIN, szemfenék vizsgálat, különösen fiatal illetve idős korban ill. atípusosan jelentkező hypertensio esetén. Szükség esetén a. renalis Doppler, további vizsgálatok Tünetek Ca/P- és csontanyagcsere-zavarok Renalis osteodystrophia: csonttörések (csigolya compressio, combnyaktörés ). A dializált betegek >50%-a a osteoporoticus Accelerált atherosclerosis Emelkedett CaXP szorzat: metastaticus lágyrész calcificatio (ízületek, inak körül, subcutan). Izomgyengeség, izomfájdalom, anaemia Tünetek - anaemia Erythropoetin hiány következtében kialakuló anaemia Normocytaer (MCV>85 fl) anaemia. Általában 30 ml/min GFR körül jelentkezik (cukorbetegekben már akár ml/min-nél nél is) A KVE tüneteit többnyire ez okozza (az uraemiás tünetek megjelenése előtt)! Jól kezelhető! Diff.. dg.: microcytaer, vashiányos anaemia! 3

4 Tünetek - hyperhydratio Tünetek - hyperurikaemia Csökkent GFR, fokozott renin-angiotensin angiotensin- aldosteron aktivitás Na-retentio vízretentio Volumen-hypertensio Periféri riás s oedemaképz pződés s (akár r felső végtagon, arcon, periorbitalisan is) Hydrothorax, ascites, kisvérköri pangás, tüdőoedema Nem minden oedema cardialis eredetű vagy gyógyszer hatás (DHP-CCB)! KVE betegek többségében észlelhető. Tünetek viszonylag ritkábbak: Köszvény Vesekő Tünetek - malnutritio Tünetek - hyperkalaemia Krónikus veseelégtelenség gyakori szövődménye, a mortalitás független prediktora! Mechanizmus: uraemiás toxinok étvágycsökkentő hatása, gastritis, acidosis (leucin-oxidáció fehérjeszint rjeszintézis zis, α-ketoizokapronsav (KICA leucin prekurzor) oxidáci ció fehérjelebont rjelebontás ), egyes cytokinek (természetes immunrendszer aktiválódása) sa) MDRD study: igen alacsony (napi 30 g) fehérjetartalm rjetartalmú diéta lassítja a vesebetegség progresszióját, de fokozza a mortalitást Csökkent GFR, renin-angiotensin angiotensin-aldosteron aldosteron aktivitás csökkenése (hypervolaemia miatt, tubulusok aldosteron-rezisztenciája rezisztenciája miatt), acidosis hyperkalaemia Súlyosbítja: ACE-gátl tló,, ARB, amilorid, kálium! k Tünetek: bradycardia, AV block, súlyos s esetben asystolia. Izomgyengeség, g, remegés, érzészavar, hányinger, h bélpasszb lpasszázs-zavar. zavar. ÉLETVESZÉLYES LYES SZÖVŐDM DMÉNY! Tünetek uraemiás tünetegyüttes Encephalopathia (álmatlanság, ingerlékenység, fejfájás, szorongás >> agresszivitás, kritikátlanság, >> dezorientáltság, somnolentia, sopor, coma), tremor Hányás, hasmenés, erosiv gastritis, GI-vérzés, fogyás Pericarditis Polyneuropathia Thrombocytopathia, vérzések, immunsuppressio Uraemiás foetor, pruritus, uraemiás dér KVE Kezelés céljai Cél: oki kezelés (ritkán lehetséges) a progresszió lassítása, meggátolni a végstádiumú veseelégtelenség (end- stage renal disease - ESRD) kifejlődését Tünetek csökkentése, életminőség javítása Mortalitás csökkentése (elsősorban cardiovascularis rizikó) Felkészítés az optimális vesepótló kezelésre 4

5 Kezelés Oki kezelés: immunsuppressiv kezelés, a. renalis tágítás, stent behelyezés postrenalis okok műtéti korrekciója Progresszió lassítása: szoros és adekvát vérnyomáskontroll szoros és adekvát vércukorkontroll hyperlipidaemia korrekciója ACE-gátló, ARB diéta, dohányzás elhagyása károsító hatások kerülése (gyógyszerek, kontrasztanyag, ismétlődő pyelonephritis esetén antibioticum, vizeletelfolyási zavar korrekciója ) Diéta veseelégtelenség esetén Sószegény (100 mmol/nap Na). Folyadékbevitel: előző napi vizeletmennyiség ml (normovolaemiás állapotra kell törekedni, túlzott folyadékterhelés, forszírozott diuresis nem indokolt. Fehérjebevitel: Predialízis stádium: 0,4-0,6 0,6 g/tskg/nap Haemodialysis: 1,0-1,2 1,2 g/tskg/nap Peritoneais dialysis: 1,2-1,4 1,4 g/tskg/nap Esszenciális aminosavak bevitele fontos! Ketosteril. Malnutritio kerülendő a mortalitás független prediktora!. Káliumszegény, foszforszegény Energia: kcal/tskg/nap Fehérjeszegény diéta veseelégtelenség esetén 1. Alacsony fehérjetartalmú diéta (LPD( LPD): 0.6 g /ttkg/nap/ ttkg/nap,, magas biológiai értékű fehérjékből 2. Nagyon alacsony fehérjetartalmú diéta (VLPD( VLPD): 0.4 g / ttkg/nap,, + esszenciális aminosavak 3. Alacsony / Nagyon alacsony fehérjetartalmú diéta [(0.3) g / ttkg/nap,, + esszenciális aminosavak] + nitrogén mentes ketosavak = ún. ketodiéta Tüneti kezelés Tüneti kezelés: Erythropoetin: renalis anaemia esetén mindig indokolt. Javítja a terhelhetőséget, szubjektív életminőséget, túlélést. Már predialízis stádiumban indokolt, otthoni kezelésre. Diureticum: csak hyperhydratio esetén indokolt. Intravascularis volumendepletio miatt a GFR-t ronthatja. Hyperkalaemia: diéta (gyümölcsök, zöldségek!), hyperkalaemizáló szerek kerülése, ioncserélő gyanta (Resonium). Hyperuricaemia allopurinol (Milurit). Köszvény, urát-vesekő ill. kifejezett hyperuricaemia (>500 umol/l) esetén indokolt Kezelés Ca/P- és csontanyagcsere-zavarok Kezelés Ca/P- és csontanyagcsere-zavarok Aktív D3 vitamin D3 vitamin hidroxiláció Ca-felszívódás Calciumpótlás Se Ca Se P Secundaer hyperparathyreosis foszfát-retentiofoszforsze- gény étrend Ca-ürítés Foszfátkötő Renalis osteodystrophia Metastaticus lágyrész- és vascularis calcificatio Foszfátszegény étrend Enteralis foszfátkötők: Alumíniumtartalmú tilos Calcium-carbonicum carbonicum Sevelamer (Renagel) CaCO 3 hatástalansága vagy ellenjavallata (magas CaxP szorzat) esetén Aktív D3-vitamin: alfad3 vagy calcitriol hatásai: parathormon termelés Terápiarezisztens hyperparathyreosis ( tercier ): parathyreoidectomia 5

6 Vesepótló kezelés indikációi GFR < 10 ml/min cukorbetegekben < 15 ml/min Uraemiás tünetek (főleg: pericarditis, encephalopathia, hányás) Konzervatív kezeléssel nem uralható hyperhydratio (diureticum-refrakter refrakter oedema), hyperkalaemia, acidosis, hypertensio Fogyás, malnutritio (KVE esetén) Felkészítés a vesepótló kezelésre A vesepótló kezelés módjának kiválasztása (peritoneális vagy haemodialízis). Cimino fistula készítése, Tenckhoff katéter beültetése Vesetranszplantációs listára vételhez szükséges vizsgálatok elvégzése, listára vétel (pre-emptív emptív transzplantáció) A beteg és a család pszichés, szociális felkészítése a vesepótló kezelésre A megfelelően előkészített betegek túlélése dialízis során szignifikánsan jobb, mint az utcáról indított dialízisé Vesepótló kezelések - módszerek Haemodialysis ysis: a víz és az oldott anyagok extracorporalis eltávolítása: oldott anyagok diffúziója a koncentrációcsökkenésnek megfelelően (kis molekulatömegű, molekulák [urea[ urea,, K, H, Ca,, Mg]) víz ultrafiltrációja és az oldott anyagok konvekciója a hidrosztatikus nyomáskülönbség következtében folyadékeltolódás az ozmotikus gradiens irányában technika Dialysis készülék két része Véroldali rész: r a vér v extracorporalis keringetését végzi, vérpumpa v a betegből l szívja a vért v -> > artéri riás nyomásm smérő -> > ellenőrz rző ablak -> > dializátor -> > vénás v zsák k (vérszintellen( rszintellenőrző detektor veszi körül) k -> beteg; eközben heparinizálás: : folyamatos vagy szakaszos Vízoldali rész: r a dialyzálóoldatot előáll llító és keringtető egység g a monitorral összeépült, az előkész szített víz v z a tartályban gyűlik össze, elektromos melegítő felmelegíti, pumpa áramoltatja és s koncentrátumot tumot kever hozzá technika A dializátorban percenként nt ml vérv és ml speciális összetételű dialyzálófolyad folyadék áramlik, egymást stól l µm semipermeabilis membrán által elválasztva lasztva Dialyzálóoldat összetétele: tele: Négyféle különbk nböző kationt és s kétfk tféle aniont tartalmzó oldat hosszú időn át t eredményes kezelést biztosít Biológiailag fontos essentialis dialyzálhat lható anyagok (nyomelemek, vitaminok, hormonok, aminosavak) hiányoznak, melyeknek a vérszintje v kezelés s alatt csökken Kakuk György: Klinikai Nephrologia,, Medicina, Dr. Kakuk technika A dializátor membránj nján n aktiválódnak a mononuclearis sejtek, ami thrombocyta- aggregáci cióhoz,, szöveti thromboplastin felszabaduláshoz shoz vezet. Szisztémás heparinizáci ció: Folyamatos Szakaszos Protamin-szulf szulfáttal azonnal felfüggeszthet ggeszthető Egy kezelés s alatt 1,2-1,5 1,5 ml Kis molekulatömeg megű heparin (LMWH) Egy kezelés s alatt NE 6

7 akut szövődmények egyéb akut szövődmények Hypotensio Izomgürcs Hányinger, hányás Fejfájás szövődmények Mellkasi fájdalom Deréktáji fájdalom Viszketés Hidegrázás, láz Egyéb szövődmény előfordulás (%) <1 1-2 disaequilibrium-syndroma syndroma dializátor által okozott anaphylactoid ( A típusú) ) reakció 4-55 eset/ kezelés első 5-20 pecben nem anaphylactoid ( B típusú) reakció 3-55 eset/100 kezelés első órában arrhythmiák pericardialis tamponád aluldialyzáltak ltak hajlamosak vérzés intracranialis gastrointestinalis haemolysis légembolia hypoxaemia bakteriális vagy pyrogen kontamináci ció kanül szúrásnál vérzés, ptx, légembolia később: infectio (bacteriaemia, sepsis, endocarditis). kórokozó: S. aureus (MRSA is!) > koaguláz neg. Staphylococcus > egyéb thrombosis, embolia, disaequilibrium-syndroma syndroma Ok: agyoedema Kivált ltó: salakanyagok mennyiségének nek gyors csökkent kkentése (csökken az ozmolaritás-> > víz v z diffundál l az agysejtekbe) Tünetek: hányinger, hányh nyás, fejfájás, nyugtalanság, g, epilepsiás görcsök, eszméletveszt letvesztés, s, coma Megelőzés: első kezelés s rövid r ideig, max.. 2 órán át t tartson a kiinduló UN érték k kb. 30 %-kal% csökkenjen csak kis felület letű biokompatibilis membrán bikarbonát dialyzálóoldat dialyzálóoldat oldat Na mmol/ / legyen az első kezeléskor Terápia: enyhe esetben: vérátfolyv tfolyási rátát r t csökkenteni, hypertoniás NaCl vagy glükózoldatot adni, fájdalomcsillapf jdalomcsillapítás súlyos esetben: dialysist befejezni, Mannitol, Seduxen, állapot javulás s 24 órán n belül, l, sz. sz. neurológiai konzilium és s koponya CT krónikus szövődmények vérnyerés s lehetősége romlik vagy megszűnik dialyzálóoldat vízminősége és/vagy alkotórészei kifogásolhat solhatók dializátor bioinkompatibilis alvadásg sgátlás s hosszú távú mellékhat khatásai akcelerálódott atherosclerosis béta-2-mikroglobulin-amyloidosis mozgásszervi tünetekkelt anaemia,, egyre nehezebben kezelhető tartósan inadekvát dialysis kezelés uraemia szervi szövődm dményi (kr( kr.. veseelégtelens gtelenség) g) romlanak malnutritio elfogadhatatlan életminőség beteg önként nt kilép p a dialysisprogramból Peritoneális dialysis Dializáló membrán: hashártya capillaris endothel + mesothel sejt Passzív anyagtranszport nagy felületen és pórusokon át Izotóniás dialyzálóoldat: : diffúzióval, folyamatos koncentrációkülönbség fenntartás megfelelő mennyiségű oldat átáramoltatásával és az ideális benntartási idő megválasztásával lehetséges. Hypertoniás dialyzálóoldat: : nem vagy kevésbé reabszorbeálódó oldat, diffúzió + ozmózis, Peritoneális dialysis technika 7

8 Peritoneális dialysis diabetes mellitusban főétkezések 20 perccel az oldatcserék k után utolsó oldatcsere után n könnyebb k utóvacsora oldatcserék k napi 4x (7, 12, 17, 22 óra) vércukorprofil inzulin módosm dosítás: s: első nap az előző időszak napi inzulinszüks kségletének ¼ -t t 2-62 E-gel kiegész szítve kell a dialyzálóoldatba juttatni vércukorprofil alapján oldat glükóz z tartalma alapján n (2,3 % - 4 E/zsák; 4,25 % - 6 E/zsák) sz. sz. frakcionált gyors hatású sc.. inzulinkezelésre áttérni kiegész szítésként Peritoneális dialysis Katétergondozás beültet ltetés s után n 24 óráig fektetés műtéti ti terület átkötése naponta ha a külsk lső nyíláson váladv ladékozás, akkor leoltás és Gram-pozit pozitívokra ható antibiotikum adás műtéti ti terület teljesen gyógyultnak gyultnak hét h múlva tekinthető PD kezelés szövődményei Peritonitis PD során peritonitis (általában havonta) hyperhydratio aluldializáltság anaemia, fogyás, sec. hyperparathyreosis, accelerált atherosclerosis Tünetek: kifolyó oldat zavarossá válik, hasi fájdalom, hányás, hőemelkedés Ok: contaminatio (kéz, lehelet), katéter mentén, bél felől permigratio (pl. diverticulitis, enterocolitis) Teendő: oldat félretétele fvs szám meghatározás és bakteriológiai tenyésztés számára Azonnali antibioticus kezelés: cefazolin + ceftazidim Tenyésztési eredménytől függően vancomycin (MRSA), rifampicin (S. aureus), brulamycin (Gram neg.), antimycoticus, antituberculoticus kezelés elsősorban intraperitoneálisan Kezelési idő: Gram-pozitív pozitív: 14 nap Gram-negatív negatív: 21 nap Pseudomonas: 28 nap Nem gyógyuló, rövid időn belül recidiváló, tuberculoticus, gombás peritonitis: Tenckhoff katéter eltávolítása Haemo vs.. peritoneális dialysis PD javasolt Aktív életstílus, öngondoskodásra hajlamos beteg Gyermekkor Nagy távolság műveseállomástól, nehezen mozgó beteg Megfelelő szociális, higiénés helyzet Kis súlyú beteg Viszonylag jelentős vizeletmennyiség Vérzékenység, megfelelő vérnyerési hely hiánya Haemo vs.. peritoneális dialysis PD ellenjavalt Relatív friss hasűri vagy mellkassérülés, drenálás hyperlipidaemia obesitas szteroid adás gastrostomia, colostomia gombás peritonitis vastagbél-diverticulosis térfoglaló hasi folyamat légzőszervi megbetegedés 8

9 Haemo vs.. peritoneális dialysis PD ellenjavalt Nem javasolt gyulladásos, ischaemiás bélbetegség friss aortaprotézis nem korrigálható hasfali hernia oesophagitis együttműködés hiánya mozgáskorlátozottság rossz higiénés viszonyok kedvezőtlen szociális helyzet Haemo vs.. peritoneális dialysis HD javasolt Obesitas, többszörös hasi műtétek, súlyos refluxbetegség, stomák Immunsuppressív kezelés Diverticulosis, gyulladásos bélbetegség Dementia, psychosis, vakság (segítség nélkül) Akut dialysis Vesepótló kezelések - adatok Dializált beteg gondozása Dializált betegek száma Magyarországon: kb ben: kb millió lakosra jutó dializált betegek száma: Nyugat-Európa: kb. 700, USA: kb Magyarországi műveseállomások száma: 54 felnőtt, 4 gyermek. Peritoneális dialysis aránya: kb. 15%. (Norvégia, Kanada, Ausztrália: 40%) Új dializált betegek száma: kb. 1300/év. Vesetranszplantációk száma: kb. 300/év Minden HD kezelés alkalmával (heti 3-2x): 3 vérnyomás, hidráltság, fistula ill. kanül állapota, akut panasz ill. fizikális eltérés Havonta: vérkép, vasháztartás, Na, K, HCO 3, Ca-P P háztartás, vércukor, CRP, dialízis kezelési hatékonyság. PD-ben: status, hidráltság, kanül állapota, kezelési napló (UF, RR, testsúly) áttekintése Háromhavonta: parathormon,, májenzimek, vérzsírok, HbA1C, tápláltsági állapot (protein katabolikus ráta) Évente: EKG, mellkas Rtg, részletes status, HBsAg, anti-hcv, anti- HBV, hepatitis-b B vaccinatio Transzplantációs várólistán: szorosabb, részletesebb kontrollok 9