Richter Tudósklub, április 28.

Méret: px

Mutatás kezdődik a ... oldaltól:

Download "Richter Tudósklub, 2011. április 28."

Laura Bogdánné
9 évvel ezelőtt
Látták:

1 Fájdalomcsillapítás a reumatológiában Dr. Szekanecz Zoltán DEOEC Reumatológiai Tanszék Richter Tudósklub, április 28.

2 A fájdalom a legszörnyűbb ura az emberiségnek, még magánál a halálnál is rettenetesebb. Albert Schweitzer

4 Gyulladásos mediátorok Cytokinek pro-inflammatorikus anti-inflammatorikusinflammatorikus Chemokinek IL-8, gro, ENA-78, stb Növekedési faktorok EGF, FGF, IGF, TGF, PDGF Prosztanoidok prosztaglandinok (PGE2) leukotrienek PAF Enzimek metalloproteinázok plazminogén aktivátor Szabad gyökök (H2O2), NO Neuropeptidek (SP, VIP)

Növekedési faktorok EGF, FGF, IGF, TGF, PDGF Prosztanoidok prosztaglandinok

5 A reumás fájdalom néhány jellemzője Típus: mechanikus, gyulladásos Helye: általános [RA, SpA, helyi (coxitis), kisugárzó (ischialgia, brachialgia)] Időtartam: acut (radiculitis, köszvény) krónikus (RA, OA, Spondylosis) Napszak: reggel rossz (RA), reggel jó (OP), éjjel rossz (SpA), éjjel jó (discopathia) Pszichés faktorok: depresszió, anxietas

(radiculitis, köszvény) krónikus (RA, OA, Spondylosis) Napszak: reggel rossz (RA),

6 Fájdalomcsillapító módszerek a reumatológiában gyógyszerek non-invazív eljárások fizioterápia, TENS idegblokádok Ideg-, orthopédsebészeti beavatkozások pszichoterápia stb.

7 Fájdalomcsillapítás gyógyszerei a reumatológiában nem-opioidok opioidok NSAID-ok speciális szerek adjuváns szerek

8 WHO fájdalom-lépcsőlépcső I. lépcső paracetamol metamizol NSAID II. lépcső gyenge opioidok + tramadol kodein nalorfin Pethidin pentazocin III. lépcső erős opioidok + morfium buprenorfin oxycodon hydromorfin fentanyl A d j u v á n s k e z e l é s

9 WHO fájdalom-lépcsőlépcső I. lépcső paracetamol metamizol NSAID II. lépcső gyenge opioidok + tramadol kodein nalorfin Pethidin pentazocin III. lépcső erős opioidok + morfium buprenorfin oxycodon hydromorfin fentanyl A d j u v á n s k e z e l é s

10 Paracetamol phenacetin aktív metabolitja gyenge gyulladáscsökkentő hatás thrombocyta aggregációt nem befolyásolja COX enzimet a periférián nem gátolja agyi PG szintézist szelektíve gátolja napi dózis: 3-4 g

nem befolyásolja COX enzimet a periférián nem

11 WHO fájdalom-lépcsőlépcső I. lépcső paracetamol metamizol NSAID II. lépcső gyenge opioidok + tramadol kodein nalorfin Pethidin pentazocin III. lépcső erős opioidok + morfium buprenorfin oxycodon hydromorfin fentanyl A d j u v á n s k e z e l é s

12 Az NSAID-k hatásmechanizmusa: Vane-elmélet Sir John R. Vane Arachidonsav COOH Nobel Lecture 1982 Dec 8 Adventures and Excursions in Bioassay: The Stepping Stones to Prostacyclin COX Aspirin Indomethacin Prosztaglandinok Fájdalom, gyulladás, láz és GI-védelem mediátorai Átvéve: Vane JR Nature New Biol 1971;231:

Bioassay: The Stepping Stones to Prostacyclin COX Aspirin Indomethacin

13 Károsító tényezők (pl.hideg, meleg, nyomás, vegyszerek, immunkomplexek) NSAID - hatásmechanizmus membrán foszfolipid arachidonsav foszfolipáz-a 2 ciklooxigenáz 5-lipoxigenáz ciklikus endoperoxidok leukotriének tromboxán prostaglandin prostaciklin thrombocyta aggregatio vasoconstrictio láz gyulladás tumor (duzzanat) rubor (bőrpír) calor (melegség) dolor (fájdalom) funtio laesa (működészavar) thrombocyta gátlás citoprotekció leukocyta migratio gyulladás bronchoconstrictio

foszfolipáz-a 2 ciklooxigenáz 5-lipoxigenáz ciklikus endoperoxidok leukotriének tromboxán prostaglandin prostaciklin

14 NSAID - terápiás alapelvek krónikus betegségekben csak tüneti hatás kombináció NSAID + NSAID = műhiba! adható: NSAID + egyéb fájdalomcsillapító váltás egyik NSAID-ról egy másikra

15 aceclofenac Acemetacin diclofenac flurbiprofen ibuprofen indomethacin ketoprofen nimesulid etoricoxib celecoxib meloxicam nabumeton NSAID-ok napi dózisai 120 mg mg mg mg mg mg mg mg mg mg 7,5-15 mg mg naproxen piroxicam mg

dózisai 120 mg 120-180 mg 75-225 mg 800-3000 mg 1200-3200 mg 150-200 mg 150-300

16 Az aceclofenac kedvező hatása a porcszövetre n=60 human OA porcszövet NSAID-dal kezelt porc vs. kontroll (NSAID-dal nem kezelt) porc 18%** 20 12%** 15 Kezelt vs. kontroll (% változás) J. T. Dingle, Clin. Drug. Invest., % -2% 16 0% -1% -10%* Aceclofenac Paracetamol Nabumeton Nimesulid NSAID (mg/l) -20%** NSAID-ok hatása a GAG (glycosaminoglycan) szintézisére (* p<0,01, ** p<0,001 vs. kontrol)

17 NSAID mellékhatások Gastrointestinalis Cardiovascularis Vese (GFR, tubulopathia) Thrombocyta aggregatio gátlás Hepatikus Egyéb csontvelő (fvs, vvt) Idegrendszeri (ritka)

18 Egy kis epidemiológia Több mint 30 millió ember szed a világon naponta NSAID-ot UK: 20 millió felírás évente USA: 70 millió felírás évente

19 Fekélyes szövődmények (felső tápcsatornai vérzés) incidenciája a különböző NSAID szerek esetében (ezer betegévre vonatkoztatva) 30 Főleg COX-1 gátló Főleg COX-2 gátló Kevert COX gátló 0 Meloxicam Ibuprofen Diclofenac Indometh. Aceclofenac Naproxen 19 Ketoprofen Piroxicam Ketorolac Llorente et al, 2002, Rev Esp Enferm Dig

Főleg COX-2 gátló Kevert COX gátló 0 Meloxicam Ibuprofen Diclofenac Indometh.

20 CV történés rofecoxib Colorectalis adenoma eseteiben rekurens neop. polyp. előfordulása 3. év végére RR=1.92 APPROVe Trial, RS.Bresalier et al. NEJM, 2005

21 Pathomechanizmus thrombocyta COX-1 NSAID/ASA Endothel sejt COX-1 COXIB COX-2 thromboxan (TXA 2 ) prostacyclin (PGI 2 ) vasoconstrictio thr aggregatio TXA 2 /PGI 2 arány vasodilatatio antiaggregatio

22 Nagy studyk: Graham -Kaiser California évesek jan-2001 dec -1.4 millió beteg -2.3 millió betegév sulyos ISZB (27%) fatális Remote: 60 nap előtt abbahagyta Graham DJ et al, Lancet, 365: 475, 2005 Recent: 1-60 napon belül

23 Nagy studyk: Hawkey Klasszikus NSAID Aszpirin Retrospektiv vizsgálat minden ISZB beteg, akit kórházukba utaltak Current: utóbbi 7 napban használt NSAID és/vagy aspirin Hawkey et al, EULAR 2005

24 Nagy studyk: Hawkey Eredmények Jelenleg is dohányzó 3.9x Non-aspirin NSAID 1.77x Aspirin 0.66x Csak NSAID vs semmi 1.5x Csak aspirin vs semmi 0.6x NSAID+aspirin vs aspirin 6.0x!! NSAID+aspirin vs NSAID 2.1x!! Hawkey et al, EULAR 2005

25 31 study, betegév, 7 NSAID

26 WHO fájdalom-lépcsőlépcső I. lépcső paracetamol metamizol NSAID II. lépcső gyenge opioidok + tramadol kodein nalorfin Pethidin pentazocin III. lépcső erős opioidok + morfium buprenorfin oxycodon hydromorfin fentanyl A d j u v á n s k e z e l é s

27 Opioidok µ-receptor Kappa-receptor Delta-receptor ORL1-receptor fájdalomcsillapítás légzésszupprimálás székrekedés eufória függőség hányás fájdalom- csillapítás diurézis diszfória hallucináció fájdalomcsillapítás? szorongásoldás? fájdalomcsillapítás fájdalom felerősítés szorongásoldás Endogén ligand a nociceptin

28 WHO fájdalom-lépcsőlépcső I. lépcső paracetamol metamizol NSAID II. lépcső gyenge opioidok + tramadol kodein nalorfin Pethidin pentazocin III. lépcső erős opioidok + morfium buprenorfin oxycodon hydromorfin fentanyl A d j u v á n s k e z e l é s

29 Tramadol morfin hatékonyságának %-a hatástartam 4-6 óra légzést mérsékelten deprimálja dependencia ritka kiszerelés: kapszula, kúp, csepp, injekció napi maximális dózis: 400 mg gyakori az aluldozírozás!

30 WHO fájdalom-lépcsőlépcső I. lépcső paracetamol metamizol NSAID II. lépcső gyenge opioidok + tramadol kodein nalorfin Pethidin pentazocin III. lépcső erős opioidok + morfium buprenorfin oxycodon hydromorfin fentanyl A d j u v á n s k e z e l é s

31 Transzdermális opioid előnyei Tartós, egyenletes hatás Kényelmes, nem lehet elfelejteni Nagy bevihető koncentráció érhető el Nem befolyásolja a felszívódás, a bélműködés zavara Megkönnyíti a beteg ápolását, jó a compliance-e

32 Transzdermális fentanyl tapasz Indikáció:A A készítmény olyan súlyos, krónikus fájdalom esetén javallt, mely megfelelően csak opioid fájdalomcsillapítóval kezelhető. 1.Onkológiai betegcsoport: : rosszindulatú daganatos betegek fájdalomcsillapításában a WHO szerint harmadik lépcsőben választandó szerként 2. Reumatológiai betegcsoport: degeneratív nagyizületi és gerincbetegségekben betegségekben nem opioid fájdalomcsillapítóval befolyásolhatatlan súlyos fájdalom kezelésére

33 Opioidok alkalmazásakor a leggyakoribb problémák A gyógyszer aluldozírozása Félelem a mellékhatásoktól Légzésdepresszió Tolerancia Addikció Közel erős opioid terápiában részesülő beteg közül 4 esetben igazoltak addikciót (közülük 3 korábban opiátfüggő volt) (PorterJ, JickJ, N EngJ Med, 1980)

34 Fentanyl tapasz 25,50,70,100 µg/ óra hatáserősség 5, 10 X kiszerelés Onkológiai indikációban 100 %-os (Eü Eü. 8./b3 igénypont ) rendelhető A 25 µg/ óra hatáserősség egyes reumatológiai kórképben (Eü. 25 igénypont ) rendelhető.

35 Figyelmeztetések idős emberek gyenge légzésfunkció megnövekedett intracranialis nyomás alkoholizmus szív-, máj- és veseműködési problémák

36 WHO fájdalom-lépcsőlépcső I. lépcső paracetamol metamizol NSAID II. lépcső gyenge opioidok + tramadol kodein nalorfin Pethidin pentazocin III. lépcső erős opioidok + morfium buprenorfin oxycodon hydromorfin fentanyl A d j u v á n s k e z e l é s

37 Fájdalomcsillapítás speciális szerei a reumatológiában Csigolyakompresszio (OP): calcitonin és egyéb antiporotikus szerek Köszvényes roham: colchicin Arthritis: intraartikularis szteroid Arthrosisos fájdalom: porcvédő szerek periarticularis szteroid Lágyrészreumatizmus: lokális szteroid

38 Fájdalomcsillapító adjuváns szerek Antidepresszánsok Izomrelaxánsok: tolperison, carisoprodol, tizadinum, guaifenesium) Nyugtatók Antikonvulzívok: gabapentin (diab. polyneuropathia)

39 Összefoglalás Fájdalom jellegének tisztázása Betegre szabott terápia

Hasonló dokumentumok

Akut fájdalomcsillapítás lehetősége új, kombinált készítmény alkalmazásával

Akut fájdalomcsillapítás lehetősége új, kombinált készítmény alkalmazásával Dr. Penczner Gabriella Országos Reumatológiai és Fizioterápiás Intézet Haladás a reumatológia, immunológia és osteológia területén