Bevezetés a reumatológiába: epidemiológia, diagnosztika, terápia. Prof. Dr. Szekanecz Zoltán DEOEC Belgyógyászati Intézet Reumatológia Tanszék

Átírás

1 Bevezetés a reumatológiába: epidemiológia, diagnosztika, terápia Prof. Dr. Szekanecz Zoltán DEOEC Belgyógyászati Intézet Reumatológia Tanszék

2 A reumatológia a mozgásszervek belgyógyászata

3 Reumatologiai kórképek rövid felosztása 1. Arthritisek (gyulladásos kórképek) 2. Degenerativ kórképek 3. Lágyrészreumatizmusok 4. Izombetegségek 5. Csontbetegségek 6. Egyéb

4 Reumatologiai kórképek felosztása Diffuz kötıszöveti (poliszisztémás) autoimmun kórképek 2. Rheumatoid arthritis és rokon kórképek 3. Seronegativ spondylarthropathiák (SNSA) 4. Osteoarthritis (OA, arthrosis), spondylosis 5. Gerincbetegségek (discopathia, scoliosis, stb) 6. Arthropathiák (metabolikus, neurogen)

5 Reumatologiai kórképek felosztása A térd belsı elváltozásai 8. Egyéb izületi betegségek (palindrom, arthralgia) 9. Bır-kötıszövet egyéb betegségei (vasculitis, ITP) 10. Tendinitis, bursitis 11. Synovium, in, bursa egyéb betegségei (Baker cysta, De Quervain tendinitis) 12. Lágyrészbetegségek (restless legs, TOS, alagut, fibromyalgia, fasciitis, stb)

6 Reumatologiai kórképek felosztása Izom, szalag, fascia betegségei (plantaris fasc.) 14. Kristályarthropathiák (köszvény, CPPD, HA) 15. Plazmafehérje rendellenességek 16. Egyéb gyulladásos kórképek (Lyme-kór, erythema nodosum-asszociált arthritis) 17. Csontbetegségek (Klippel JH, Dieppe PA: Rheumatology, 1998)

7 Epidemiológia - általános Bármely idıpontban a lakosság 15-20%-a mozgásszervi betegségben szenved Minden második embernek élete folyamán reumatikus panaszai lesznek A háziorvost a betegek 15-20%-a mozgásszervi panaszok miatt keresi fel. A más okból megjelenı betegek 20%-ánál szintén kiderülnek mozgásszervi eltérések Hazai adatok alig vannak!!!

8 Epidemiológia - részletes 1. Degenerativ kórképek Arthrosis klinikailag 10-30% röntgen (>55 év) 80% Csontbetegségek Osteoporosis 9-20% Paget-kór (>6o év) 2-3% Sudeck (törés után) 7-35% Lágyrészreumatizmusok Fibromyalgia 2-3%

9 Epidemiológia - részletes 2. Arthritisek, autoimmun kórképek Rheumatoid arthritis 1-2% SPA (Bechterew kór) 0.1-1% Arthritis psoriatica 0.1% Köszvény (30-60 év) 1.6% SLE 0.03% Scleroderma 0.02% Sjögren syndroma 1% Antifoszfolipid syndroma 1-14%

10 Szociális és gazdasági hatások Osteoarthritis (OA) Epidemiológia (USA adatok) férfi:nı klinikai tünetekkel: 10-30% radiológiailag: 80% csipı (>60 év) 10% 1:1 térd (>60 év) 20% 1:4 Összesen 43 millió beteg az USA-ban 2020: 59 millió várható Kb. 2 millió beteg Magyarországon (becslés) Költség: évi 65 milliárd dollár (ellátás + munkakiesés) 2020: évi 82 milliárd dollár

11 Szociális és gazdasági hatások Osteoporosis Epidemiológia világszerte: 9-20% Magyarország (becslés) kb 15-20% Törések Csipıtáji törés (USA) 65 évesen 1% 85 évesen 11% 90 évesen 22% 1.3 millió / év Halálozás: törés + szövıdmény 3. (sziv és tumor után) Költségek törések összköltsége 10 milliárd dollár / év egy csipıtáji törés költsége dollár

12 Szociális és gazdasági hatások Rheumatoid arthritis Epidemiológia világszerte: 1-3% Magyarország (becslés) 1-2% Halálozás átlagéletkor: 10 évvel rövidebb III-IV. ACR stádiumu RA beteg azonos mint 3 érbeteg coronariabeteg IV. stádiumu Hodgkin kór

13 USA Szociális és gazdasági hatások Nem szteroid gyulladáscsökkentık (NSAID) 13 millió rendszeres szedı évi 70 millió recept évi 30 milliárd OTC tabletta GI mortalitás: 0.22% NSAID okozta betegségek: kórházi felvétel / év egy ilyen felvétel költsége: dollár összköltség: évi 2 milliárd dollár!!! Magyarország komoly NSAID abusus (pl OA kezelés) 18 vegyület, 137-féle kiszerelés (2000) még nagyobb költség várható

14 Diagnosztika Prof. Dr. Szekanecz Zoltán DEOEC Belgyógyászati Intézet Reumatológia Tanszék

15 Diagnosztikai lehetıségek a reumatológiában 1. Anamnesis 2. Fizikális vizsgálat 3. Radiologiai módszerek 4. Laboratóriumi módszerek 5. Hisztológia 6. Egyéb diagnosztikus módszerek 7. Konzultációk, konziliumok

16 Reumatológiai anamnesis Fı panaszok (idıtartam) 2. A jelen panaszok története 3. Korábbi betegségek 4. Szociális anamnesis 5. Családi anamnesis 6. Rendszerezı áttekintés

17 Reumatologiai anamnesis Kezdet (akut - krónikus) 2. Eloszlás (szimmetria, migráció, mono-polyart.) 3. Jellegzetes panaszok 4. A tünetek sulyossága (rokkantság, hospitalizáció) 5. Jelen funkcionális képesség (otthoni, munkahelyi) 6. A betegség elôzetes és jelenlegi kezelése 7. A betegség megértése 8. Pszichoszociális, gazdasági megfontolások

18 Reumatologiai anamnesis Trauma 2. Mütét 3. Speciális, reumatologiai vonatkozású betegségek bôrbetegségek (psoriasis) gastrointestinalis (Crohn, colitis ulcerosa) szem (uveitis, iritis) anyagcsere (diabetes, hemochromatosis) endokrin (pajzsmirigy, mellékpm., acromegalia) 4. Gyógsyzeres kezelés (mult és jelen) gyógyszer-indukált SLE Raynaud: beta blokkolók

19 Reumatológiai anamnesis Munkahelyi ártalmak toxinok, kemikáliák (scleroderma) "overuse" syndromák (carpal tunnel) 2. Sexualis anamnesis (STD, AIDS, Reiter) 3. Életminıség túlzsufolt lakás (reumás láz) endémiás területek (Lyme) 4. Emocionális és fizikai stress 5. Családtagok orvosi problémái fertôzô betegségek (rubeola, hepatitis) 6. Utazás Reiter, reaktiv arthritis

20 Reumatológiai anamnesis Köszvény, vesekı 2. Rheumatoid arthritis és más kötıszöveti (autoimmun) betegségek 3. SPA és más SNSA-k 4. Osteoarthrosis 5. "Valódi" ktsz. betegségek (Marfan)

21 Reumatologiai anamnesis 6. Szervrendszerek áttekintése 1. Ált. tünetek (gyengeség, láz, fogyás) 2. Szemtünetek (iritis, uveitis, szárazság) 3. Szájtünetek (sebek, szárazság, szük szájrés) 4. Gastrointestinalis (hasmenés, fájdalom) 5. Urogenitalis tünetek (dysuria, haematuria, urethra folyás) 6. Bırtünetek (kiütés, fekély, Raynaud, fényérzékenység, csomók, stb.) 7. Neuropszichiatriai tünetek (epilepszia, depresszió, fejfájás, stb.)

22 Fizikális vizsgálat 1. Szempontok Gait (járás, tartás) Arms (felsı végtag) Legs (alsó végtag) Spine (gerinc)

23 Fizikális vizsgálat 2. Fıbb testhelyzetek 1. Álló testhelyzet járás tartás az alsó végtagok lefutása gerinc mozgásai 2. Ülı testhelyzet fej és nyak mozgásai mellkasi kitérés Th-L gerinc, temporomandibularis felsô végtagok 3. Fekvô testhelyzet has alsó gerincszakasz alsó végtagok idegrendszer vizsgálata

24 Fizikális vizsgálat 3. Részletes vizsgálat 1. Tartás és járás A végtagok helyzete Gerinc háti gerinc (elôredôlés, lateralflexio) fej és nyak mozgásai Th-L gerinc mozgásai L gerinc flexio: L Schober (> 5 cm) idegrendszeri vizsgálat, Lasegue Mellkas mellkaskitérés szalaggal (>6-7 cm) Sacroiliacalis (érzékenyság, SI Mennel)

25 Fizikális vizsgálat 4. Részletes vizsgálat 2. Temporomandibularis izületek (állkapocs) Vállak kontur (atrophia, duzzanat) eleváció, ki-be rotáció Könyökök flexio, extensio olecranon bursitis, synovitis csomók, tophusok Csuklók, kezek csukló, MCP, PIP, DIP, CMC duzzanat, mozgás ökölképzés, szoritóerô

26 Fizikális vizsgálat 5. Részletes vizsgálat 3. Alsó végtagok hossza Csipôk abductio, adductio be-ki rotatio flexio, extensio Térdek patella helyzete, mobilitása flexio, extensio duzzanat (patella ballot., click) poplitealis regio (synovialis cysta) térd stabilitás (fióktünet) Bokák, lábak (hallux, MTP, IP izületek) duzzanat flexio, extensio, subtalaris mozgás

27 Fizikális vizsgálat 6. Részletes vizsgálat 4. Izomzat inspectio: fogyás, atrophia hypertrophia palpatio: érzékenység izomerô Neurologiai vizsgálat inreflexek idegi functiok (motoros, sensoros) idegbecsipôdés (carpal tunnel, TOS, ulnaris)

28 Fizikális vizsgálat 7. Szisztematikus vizsgálat, skálák Szisztematikus vizsgálat duzzanat érzékenység, stresszfájdalom hômérséklet és szin crepitatio deformitás Pontozóskálák mozgáskiterjedés fokokban duzzanat és érzékenység (1-3) melegség és erythema (1-3) Ritchie index összetettebb skálák (HAQ, OSR, stb.)

29

30

31

32

33

34

35

36

37 A radiologiai vizsgálatok célja Diagnosztikus érték (pl. RA, SPA) Differenciáldiagnosztikus érték (pl. metast.) Progresszió, kezelés sikerének lemérése

38 Képalkotó eljárások 1. Röntgenvizsgálat (egyszerü, tomo) 2. Izotópvizsgálatok Tc-99m scan (csont, izület) - SPECT infectio: Ga-67 scan In-111 vagy Tc-99m jelzett leukocita 3. CT (hernia, tumor) 4. MRI (hernia, lágyrész) indikáció: porc, in, szalag, izom 5. Ultrahang (cysta, izületi) 6. Invaziv módszerek arthrographia, myelographia

39 Laborvizsgálatok 1. Általános és immunologiai 1. Akut fázis fehérjék We, CRP 2. Hematologiai tesztek VVT, FVS, THR szám, Hgb, Htc qualitativ vérkép 3. Immunologiai vizsgálatok rheumatoid faktor (Latex, Rose-Waaler) ANF (immunofluorescencia: Hep-2 sejt) DNA, ENA, RNP, Sm, SS-A, SS-B antitest komplement (CH50, C3, C4) immunkomplex cryoglobulin egyéb

40 Laborvizsgálatok 2. Synovialis folyadék 1. Általános vizsgálat szin (sárga) tisztaság, opacitás (tiszta-opaleszkál) viszkozitás (gyull. csökkent) 2. Sejtszám 3. Kristályanalizis (polár fény) urát: sárga Ca-pyrophosphate: kék 4. Microbiologiai vizsg. (kenet, tenyésztés) 5. Biokémiai vizsgálat glukóz (bakt. vagy tbc alacsony) fehérje, komplement??

41 Szövettan (Diagnosztikai érték) Rheumatoid arthritis Tuberculosis Sarcoidosis Köszvény Hemochromatosis Multicentrikus reticulohistiocytosis Pigmentált villonodularis synovitis

42 Fontos konzultációk Bırgyógyász (AP, SLE, vasculitis, stb.) Szemész (SNSA, RA - chloroquin, Behcet) Fül-orr-gégész (reactiv arthritis, RA) Fogász (Sjögren, RA) Neurologus (neuropathiák, kp. ir. tünetek) Psychiater (chr. fájdalom syndromák, SLE) Urologus (reactiv arthritis - Reiter, STD) Nıgyógyász (reactiv arthritis, STD)

43 Egyéb diagnosztikai eljárások Arthroscopia: orthopedia, traumatologia Electromyographia (EMG): myositis Electroneurographia (ENG): neuropathiák Nyál, könnytermelés: Sjögren syndroma

44 REUMATOLÓGIAI TERÁPIA Gyógyszeres kezelés tüneti (NSAID, szteroidok) betegségmódositó bázisterápia (DMARD) Fizioterápia Ortopédsebészi ellátás Pszichoterápia, egészségnevelés, szociálterápia (Alternativ medicina)

45 NSAID terápia Prof. Dr. Szekanecz Zoltán DEOEC Belgyógyászati Intézet Reumatológia Tanszék

46 Az NSAID-k hatásmechanizmusa: A Vane-elmélet Arachidonsav COX NSAID Prosztaglandinok COOH Fájdalom, gyulladás, láz és GI-védelem mediátorai Átvéve: Vane JR Nature New Biol 1971;231:

47 A ciklooxigenáz (COX) szerepe A COX katalizálja az arachidonsav és oxigén átalakulását PGH 2 -vé (a prosztanoidok prekurzora) A COX gátlása megakadályozza a prosztaglandinok termelıdését Átvéve: Robinson DR J Rheumatol 1997;24(suppl 47):32-39.

48 NSAID hatásai 1. Gyulladásgátló hatások (COX-2 PG) ciklooxigenáz gátlás szabad gyök gátlás lizoszomális enzim gátlás kapilláris permeabilitás csökkenés leukocita migráció gátlás fagocitózis gátlás 2. Fájdalomcsillapitó hatás (COX-2 PG) 3. Lázcsillapitó hatás

49 NSAID osztályozás 1. Szalicilátok (aspirin) 2. Pirazolonok (amidazophenum) 3. Pirazolidinek (butazonok): fenilbutazon, azapropazon 4. Indolok: indomethacinum, tolmetin, sulindac 5. Fenilacetátok: diclofenac, paracetamol, fenacetin, aceclofenac 6. Antranilsav származékok: nifluminsav 7. Propionsav származékok: ibuprofen, tiaprofensav, naproxen 8. Oxicamok: piroxicam, tenoxicam 9. Nem savas NSAID: proquazon, nabumeton, COX-2 szelektiv

50 NSAID gyulladásos kórképekben 1. Kezdeti alkalmazás szalicilát - sok mellékhatás fenilbut.: max. 1-2 hétig indomethacinum (3x25-50 mg) naproxen (Naprosyn: 2x mg) piroxicam (Hotemin: 20-40mg) diclofenac (Voltaren: 3x25-50mg, SR) 2. Tartós (gyengébb, kevesebb mellékhatás) nabumeton (Relifex: 1g) azapropazon (Prolixan: 3x300mg) nifluminsav (Donalgin: 3x250mg) ibuprofen (HumaProfen: 3x400mg) proquazon (Biarison: 3x200mg) uj: sulindac, tolmetin ( indomethacinum) 3. Szelektiv COX-2 NSAID: bármikor?

51 Gastrointestinalis rizikó Nabumeton Etodolac Ibuprofen Aspirin Diclofenac Naproxen Indomethacin Ketoprofen Piroxicam Flurbiprofen Ketorolac Rizikó nı

52 Az NSAID-k hatásmechanizmusa: a jelenlegi hipotézis COOH Arachidonsav COX-1 Konstitutív Prosztaglandinok NSAID COX-2 Indukálható Prosztaglandinok A gyomornyálkahártya védelme Haemostasis Vese A fájdalom, a gyulladás és a láz mediátorai Átvéve: Paulus HE, Bulpitt KJ. In: Klippel JH, szerk. Primer on the Rheumatic Diseases. 11 th ed. Atlanta: Arthritis Foundation, 1997: ; Robinson DR J Rheumatol 1997;24(suppl 47):32-39, Vane JR, Botting RM Inflamm Res 1995;44:1-10.

53 Elnevezések Specifikus gátló Szelektiv gátló Szelektivebb szerek Preferenciális gátló Coxibok vs többi

54 Warner et al. PNAS 1999; 96: DFP L-745,337 rofecoxib NS-398 etodolac meloxicam nimesulide celecoxib tomoxiprol diclofenac sulindac sulphide piroxicam meclofenamate diflunisal niflumic acid sodium salicylate fenoprofen zomepirac indomethacin tolmetin naproxen ibuprofen ampyrone ketoprofen aspirin % COX-1 gátlás 80%-os COX-2 gátlás esetében teljesvér vizsgálattal COX-1/COX-2 gátló képesség flurbiprofen suprofen ketorolac

55 Kortikoszteroid terápia Dr. Szekanecz Zoltán DEOEC III. sz. Belklinika Reumatológia Tanszék

56 A corticosteroidok fıbb alap: cortison, cortisol jellemzıi 80% transcortinhoz, 10% albuminhoz kötött, 10% bioaktiv 95 kd corticosteroid receptor a plazmában komplex a magba vándorol hatás: lipocortin stimuláció - foszfolipáz A2 gátlás - prosztanoid anyagcsere gátlás - proinflammatorikus citokin (IL-1, IL-2, TNF) gátlás - enzimek gátlása

57 A gyakorlatban használt corticosteroidok Készitmény Felezési idı Mineralokort Ekv. dózis Kortizol Rövid + 20 mg Prednizolon Rövid + 5 mg Metilprednizolon Rövid - 4 mg Triamcinolon Közepes - 4 mg Dexametazon Hosszú mg Betametazon Hosszú mg

58 Alkalmazási szempontok A betegség jellege, súlyossága A kezelés várható idıtartama Az optimális dózis Az optimális készitményforma Az optimális alkalmazási mód Ellenjavallatot képezı kisérıbetegségek Szteroidspórolás lehetıségei Alternáló kezelés lehetısége

59 A corticosteroidok mellékhatásai I. Gastrointestinalis ulcusbetegség, pancreatitis Endokrin cushingoid küllem acne, hirsutismus, virilismus, impotencia növekedési visszamaradás hyperglycaemia, diabetes, hyperlipidaemia káliumvesztés, nátrium-, folyadékretenció másodlagos hypadrenia

60 A corticosteroidok mellékhatásai II. Cardiovascularis hypertensio oedema, cardialis decompensatio atherosclerosis Mozgásszervi myopathia osteoporosis, törések femur-, humerusfej asepticus necrosis

61 A corticosteroidok mellékhatásai III. Neuropsychiatriai convulsiok személyiségzavar, psychosis Szemészeti posterior cataracta glaucoma

62 Bır A corticosteroidok arcerythema mellékhatásai IV. vékony, törékeny bır, petechiák, striák kései sebgyógyulás Immunológiai, infektológiai neutrophilia, monocytopenia, lymphocytopenia fertızésekre való fokozott hajlam

63 Ulcusbetegség anekdotikus jelentések kontrollált vizsgálatokban igen alacsony inkább a NSAID-okozta panaszokat fokozza

64 Fertızések bakteriális: Staphylococcus, Gram negativ, tuberculosis, Listeria virusos, gombás: ritkább kevés meggyızı vizsgálat a tuberculosis nem volt gyakoribb az alapbetegség, egyéb terápia jelentısége

65 Általános dozirozási tanácsok Az adott kórképnek, aktivitásnak megfelelı dózist válasszuk gyerekekben napi 7.5 mg prednisolon már növekedési zavart okoz nagy dózist rövid ideig, lassan csökkenteni rövid lökéskezelés után gyorsabban is lehet szteroidspórolás lehetúségei: methotrexate, azathioprin, cyclophosphamid

66 Dozirozás Alacsony dózis (< 15 mg/d) arthritis, inaktiv SLE, polymyalgia Magas dózis (20-60 mg/d) aktiv SLE, vasculitis Igen magas dózis (pulzuskezelés: mg) acut nephritises, vasculitises krizis