Háziorvosi tanfolyam, november 11.

Átírás

1 A reumatológia alapjai háziorvosoknak Dr. Szekanecz Zoltán DEOEC Reumatológiai Tanszék Háziorvosi tanfolyam, november 11.

2 Reumatologiai kórképek rövid felosztása 1. Arthritisek (gyulladásos kórképek) 2. Degenerativ kórképek 3. Lágyrészreumatizmusok 4. Izombetegségek 5. Csontbetegségek 6. Egyéb

3 REUMATOLÓGIAI TERÁPIA Gyógyszeres kezelés tüneti (NSAID, szteroidok) betegségmódositó bázisterápia (DMARD) Fizioterápia Ortopédsebészi ellátás Pszichoterápia, egészségnevelés, szociálterápia (Alternativ medicina)

5 Rheumatoid arthritis

6 Mikor gondoljunk rá? - polyarthritisek Rheumatoid arthritis Nem differenciált szindrómák UDP UCTD (NDC) Autoimmun kórképek SLE, SSc, PM/DM, MCTD, SS SNSA arthritis psoriatica virus, bakteriális infectio parvo B19, CMV, rubeola, HSV, HCV, HBV, EBV, VZV más mozgásszervi kórképek köszvény, inflammált OA belgyógyászati betegségek sarcoidosis, tumor

7 Tartós ízületi aktivitás Destrukció Funkcióvesztés Kimenetel, mortalitás Költségek

8

9

10 Korai RA klinikára beutalás Emery, Ann Rheum Dis, 4:290, 2002 >3 duzzadt izület >30 perc RIM MCP, MTP érintettség (összenyomás teszt)

11

12 RA MRI és UH

13 RF IgM Korai RA Laboratóriumi diagnosztika Szenzitiv, de nem specifikus RF IgA? Korai esetek ACPA Anti-CCP1 CCP2 CCP3 Anti-MCV (anti-sa) Egyéb (anti-citr. Fibrinogén, RA33, stb.)

14 Az anti-ccp pozitivitás szerepe Pathogenezis HLA-CCP-környezeti faktorok Korai diagnosztika Prognosztika Erozivitás, mortalitás Terápiás hatás prediktora

15 Egyéb környezeti tényezők Pedersen et al, Arthritis Res Ther, 2006 Pedersen et al, Arthritis Rheum korai RA vs 769 kontroll, SE homozigóták Dohányzás (>20 dobozév) CCP+ RA OR 52.6 Kávé (>10/nap) CCP+ RA OR 53.3 Oralis antikoncipiens CCP+ RA OR 44.6 Alkohol (0-5/ 5/wk) CCP+ RA negativ! (-2) Obesitas CCP neg RA! OR 3.45

16 RA ACR/EULAR 2010 Izületi érintettség Pontszám 1 kp. nagy ízület kp.-nagy ízület kisízület kisízület 3 > 10 kisízület 5 Szerológia RF és anti-ccp neg 0 RF+/anti anti-ccp+ (felső határ-3x) 2 RF+/anti anti-ccp CCP+ (magas titer, >3x) 3 Synovitis fennállása < 6 hét 0 6 hét 1 Acut fázis paraméterek - Normál CRP/normál We 0 emelkedett CRP/emelkedett We 1 < 6 pont nem RA >8 pont RA

17 Klasszikus prognosztika Rossz prognózist jelentő tényezők női nem rapid kezdet, eleinte is sulyos tartós aktivitás >1 éve magas titerű RF, CRP, CCP korai erosiok multiplex izületi, gerinc érintettség sulyos általános tünetek HLA-DR4 allélek ( shared epitóp ) extraarticularis jelek (neuropathia, vasculitis, scleritis, pericarditis, stb.)

18 Spondylarthritisek (SpA) és spondylitis ankylopoetica (SPA) Nem differenciált SpA Juvenilis SpA Arthritis colitis ulcerosában/ Crohn betegségben Spondylitis ankylopoetica Reaktív Arthritis Arthritis Psoriatica Akut anterior Uveitis

19 ASAS gyulladásos derékfájdalom kritériumai kezdeti életkor < 40 év alattomos kezdet mozgásra enyhül nem javul pihenésre éjszakai fájdalom (felkeléskor enyhül) szenzitivitás: 79,6%; specificitás: 72,4% Gyulladásos gerincfájdalom akkor áll fenn, ha az 5 feltételből 4 teljesül. Sieper J et al. Ann Rheum Dis. 2009;68:

20 Spondylitis ankylopoetica (SPA) mozgásszervi tünetei

21 0-I. stádium II-III. stádium IV. stádium

22

23 Axiális spondylarthropathia ASAS- kritériumai Legalább 3 hónapja meglévő krónikus derékfájdalom Panaszok 45 éves kor előtt kezdődtek Képalkotó eljárással kimutatható sacroileitis + legalább egy SPA-tünet Képalkotó eljárással: -MR vizsg.: akut gyulladásos elváltozások -Röntgen: módosított NY-i kritériumok szerinti sacroileitis Szenzitivitás:82,9% Specifikusság:84,4% vagy HLA-B27 pozitivás + legalább két SPA tünet SPA tünetek -gyulladásos derékfájdalom -arthritis -enthesitis (sarok).uveitis -dactylitis -psoriasis -Crohn-betegség/colitis ulcerosa -SPA a családi anamnézisben -HLA-B27 pozitivitás -emelkedett CRP szint -jó terápiás válasz NSAID-ra

24 Leggyakoribb ízületen kívüli tünetek SPA-ban Uveitis 20-40% Gyulladásos bélbetegség 5-10% Enthesitis 30-60%

25 Arthritisek terápiája RA ablak Klareskog et al, NCP Rheumatol, 2006

26 Spondylitis ankylopoetica korai diagnózisa? Pre-radiologiai állapot (axialis nem diff. SpA) Radiologiai állapot Mód. New York-i Kitériumok 1984 Hátfájás Hátfájás Radiológiai sacroileitis Hátfájás Syndesmophyták Idő (évek) Rudwaleit M, et al. Arthritis Rheum. 2005; 52(4):

27 Window of opportunity : a kezelés eredményesebb a rheumatoid arthritis kezdeti stádiumában Diagnosztizáljuk, majd kezeljük korán a rheumatoid arthritist! Max. 3-6 hónap!!!

28 A terápia célja A fájdalom és a gyulladás csökkentése A mozgáskorlátozottság csökkentése A radiológiai károsodás és progresszió megelőzése A co -morbiditás csökkentése Az életminőség javitása

29 RA terápia Gyógyszeres kezelés tüneti (NSAID, szteroidok) betegségmódositó bázisterápia (DMARD) Biológiai terápia Fizioterápia Ortopédsebészi ellátás Pszichoterápia, egészségnevelés, szociálterápia (Alternativ medicina)

30 Gyógyszeres kezelés Tüneti terápia (fájdalom, gyulladás) analgetikumok (paracetamol) nem szteroid gyulladásgátlók (NSAID) kortikoszteroidok Bázisterápia ( betegségmódositó, DMARD) CHL, SSZ, MTX, AU, DPA, LEF, AZA, CPH, CSA, stb. Biológiai terápia (Centrumok!!!) Kisérletes terápia

31 NSAID mellékhatások Gastrointestinalis Cardiovascularis Vese (GFR, tubulopathia) Thrombocyta aggregatio gátlás Hepatikus Egyéb csontvelő (fvs, vvt) Idegrendszeri (ritka)

32 NSAID gyulladásos kórképekben

33 A gyakorlatban használt corticosteroidok Készitmény Felezési idő Mineralokort Ekv. dózis Kortizol Rövid + 20 mg Prednizolon Rövid + 5 mg Metilprednizolon Rövid - 4 mg Triamcinolon Közepes - 4 mg Dexametazon Hosszú mg Betametazon Hosszú mg

34 Alkalmazási szempontok A betegség jellege, súlyossága A kezelés várható időtartama Az optimális dózis Az optimális készitményforma Az optimális alkalmazási mód Ellenjavallatot képező kisérőbetegségek Szteroidspórolás lehetőségei Alternáló kezelés lehetősége

35 Dozirozás Alacsony dózis (< 15 mg/d) arthritis, inaktiv SLE, polymyalgia Magas dózis (20-60 mg/d) aktiv SLE, vasculitis Igen magas dózis (pulzuskezelés: mg) acut nephritises, vasculitises krizis

36 Bázisterápiás szerek Enyhébb chloroquin (CHL) sulfasalazin (SSZ) Potensebb methotrexate (MTX) - MA EZ AZ ELSŐ!!! leflunomid (LEF) cyclosporin A (CSA) Második vonalbeli szerek cyclophosphamid (CPH) azathioprin (AZA) D-penicillamin (DPA) Biológiai terápia

37 Célzott terápia MOLEKULÁRIS TERÁPIA SEJTTERÁPIA KÉMIAI BIOLÓGIAI GÉNTERÁPIA FEHÉRJE ELLENANYAG CITOKIN CÉLPONT SEJT - FOLYAMAT

38 Hazai helyzet - készítmények Célpont Gyógyszer Indikáció TNF-α Infliximab (Remicade) inf. RA, SPA, Ps, PsA CD (gy+f), CU TNF-α Etanercept (Enbrel) sc. RA, SPA, Ps, PsA, JIA TNF-α Adalimumab (Humira) sc. RA, SPA, Ps, PsA, JIA TNF-α Golimumab (Simponi) sc. RA, SPA, PsA CD TNF-α Certolizumab (Cimzia) sc. RA B sejtek (CD20) Rituximab (MabThera) inf. RA (2. vonal) IL-6 receptor Tocilizumab (RoActemra) inf. RA

39 Biológiai terápia - indikációk Ma elérhető, felirható RA SPA APs, psoriasis JIA IBD (Crohn, CU) Off-label, Klinikai vizsgálatok SLE Sjögren Poly-dermatomyositis Scleroderma? Vasculitisek (Wegener)

40 Gyakorlati kérdések

41 Debrecen (2x) Budapest (2x) Miskolc Nyiregyháza Eger Szolnok Gyula Szeged Pécs Győr Szombathely Veszprém Hévíz Kistarcsa Esztergom Székesfehérvár Kecskemét Centrumok

42 Biológiai terápia gyakorlati kérdései 1. Beválasztás, szűrés MTX, Arava vagy komb. 3 hónapig hatástalan (DAS28 >5.1) Vagy: radiológiai progresszió Szűrés: TBC, labor, kardiológia (decomp.) Ellenjav.: tumor (10 év), TBC, NYHA III-IV, IV, demyel., aui. Gondozás 3 havonta: DAS28, labor; 6 havonta : mellkasrtg., cardiol. Infectiokra figyelni, agressziven kezelni (biol. Ex)! Vakcináció terhesség műtét!!! Kockázatok Gyakori: infekciók, vérkép Ritka: demyel., autoimmun (lupus lupus-like), lymphoma- tumor?

43 Biológiai terápia gyakorlati kérdései 2. MTX-tal együtt Kötelező: Remicade, MabThera Jobb: Enbrel, Humira Válasz felmérése Remisszió (DAS28 <3.1): marad Részleges hatás ( ): marad vagy váltás Nincs hatás (DAS28 >5.1): kötelező váltás Váltás Másik TNF szerre Második vonalbeli szerre (rituximab)

44

45 Összegzés Az arthritises beteg optimális kezelése Korai szteroidkezelés, 3-6 hónapig Hatása bizonyított Effectiv bázisterápia minél korábban A A MTX, és a LEF a leghatékonyabb CHL és SSZ csak nagyon enyhe esetelben Gyors terápiamódositás, dózisemelés A A heti 15mg feletti MTX hatékonyabb Amint szükséges, biológiai terápia Akár 6 hónapon belül is bevezethető Biológiai terápia korai RA-ban ban?

46 Az EULAR ajánlásai a rheumatoid arthritis kezelésére szintetikus és biológiai betegség módosító antirheumás gyógyszerekkel JS Smolen, et al. Ann Rheum Dis 2010;69:

47 EULAR ajánlás RA RA diagnózis = szintetikus DMARD indítása (korán!) 2. Cél: remisszió/alacsony aktivitás 1-3 havonta monitorozás 3. Aktív RA : első kezelés MTX 4. MTX ellenjavallt/intolerancia egyéb DMARD: LEF, SSZ 5. DMARD-naív beteg: GC-tól függetlenül inkább szintetikus DMARD-monoterápia a kombinációval szemben 6. DMARD-mono/DMARD-kombináció mellett GC előnyös, de kezdeti, rövidtávú legyen 7. Első DMARD startégia nem elég biol. th. megfontolása 8. Elégtelen MTX/egyéb DMARD válasz (+/- GC) biol. th. (TNF-gátló)

48 EULAR ajánlás RA Első TNF-gátló sikertelen második TNF- gátló/abatacept/rituximab/tocilizumabtocilizumab 10.Súlyos, refrakter RA/szint. DMARD ellenjavallat: AZA, CycA, CYC (mono/kombináció) 11. Intenzív gyógyszeres kezelés 12.Tartós remisszió + GC ex. biol. th. Leállítás megfontolandó (DMARD marad) 13. Hosszú tartós remisszió: DMARD óvatos leépítése 14.Rossz prognosztikai markerű, DMARD-naív beteg: MTX + biol. th. 15. Monitorozás betegségaktivitás + strukturális károsodás + komorbiditás

49 ASAS/EULAR ajánlásai az SPA kezelésére Oktatás, torna, fizikoterápia, rehabilitáció, beteg egyesületek, önsegélyező csoportok. Axiális betegség NSAID-k Perifériás betegség Sulfasalazine Kortikoszteroid helyileg TNF gátlók A n a l g e t i k u m S e b é s z e t Zochling J et al. Ann Rheum Dis 2006;65: (engedéllyel)

50 Sürgős helyzetek Extraarticularis manifesztációk - rheumatoid csomó - rheumatoid vasculitis - neurológiai: neuropathiák - tüdő: pleuritis, pneumonitis, fibrosis - szív: pericarditis, atherosclerosis - szem: episcleritis, scleritis, scleromalacia perforans, Sjögren-szindróma - hematológiai: anaemia, leukopenia, thrombocytosis - csont: osteoporosis Krónikus komorbiditások, szövődmények - atherosclerosis, cardiovascularis betegség - osteoporosis - szekunder tumorok - Amyloidosis (proteinuria!) - infekciók - gyógyszeres kezelés szövődményei

51 Köszvény A királyok betegsége, a betegségek királya Gyulladásos ízületi jelenség, amelyet a húgysav kristályok ízületekbe és egyéb szövetekbe történő bejutása okoz

52 Epidemiológia Gyakori orvosi probléma, mely az iparosodott világ felnőtt lakosságának 1-2% 2%-át érinti 1-3 Teljes prevalencia az Egyesült Királyság háziorvosi praxisában 1.39% Leggyakoribb gyulladásos ízületi a betegség a férfiakban Férfiakban gyakoribb- férfi:nő arány 4:1-9:1 között Gyakoriság az életkorral növekszik 75 év felett a férfiak több, mint 7%, nők majdnem 3% (Egyesült Királysági adatok) 1. Zhang E et al. Ann Rheum Dis 2006; 65: Mikuls TR et al. Ann Rheum Dis 2005; 64: Annemans L et al. Ann Rheum Dis 2008; 67(7): Alamanos Y and Drosos AA. Autoimmun Rev 2005; 4:

53 A köszvény rizikófaktorai Nem befolyásolható Életkor Férfi nem Rassz Genetikai tényezők Krónikus vesebetegség Befolyásolható tényezők Magas húgysavszint Magas purintartalmú étrend Alkohol bevitel Túlsúly Bizonyos gyógyszerek Vízhajtók Roddy E, et al. Nat Clin Pract Rheumatol 2007; 3:

54 Klinikai kép (II) Akut köszvény Krónikus tophusos köszvény

55 Gyógyszerek: allopurinol, febuxostat (vesebetegeknek is) Cél: 360 umol/l!!!

56 Szív-érrendszeri betegség arthritisekben Felgyorsult érelmeszesedés 5-10 évvel rövidebb átlagéletkor (ha nem kezelt)

58 Arthrosis felosztás PRIMER 1. Lokalizált - Heberden csomók 2. Generalizált - 3 izület (csoport) 3. Eroziv - DIP, PIP (RF neg.) enyhe gyulladásos szövettan 15% kimeriti a RA kritériumait SZEKUNDER

59 Lokalizáció GYAKORI kéz DIP és első CMC (PRIMER) láb első MTP (PRIMER) csipő (SZEKUNDER) térd (SZEKUNDER) C és L gerinc (SZEKUNDER) RITKA MCP, csukló könyök váll

60

61

62 Lényeges pontok Alapbetegség? Preventio Nem gyógyszeres >> gyógyszeres Kevesebb NSAID-t! Fiziotherapia! Torna! Komplex therapia! Segédeszközök! Időben sebészet! Családorvos gondozza, reumatologus problematikus esetben lássa!

63

64 Sacroileitis hajnali derékfájdalom

65

67

68 A postmenopausalis osteoporosis rizikótényezői Nem befolyásolható rassz családi halmozódás vékony testalkat korai menopauza Befolyásolható alacsony calcium fogyasztás dohányzás alkoholizmus alacsony fizikai aktivitás nullipara

69 Secundaer osteoporosisok hiányos táplálkozás vagy felszívódási zavar endocrin kórképek Cushing kór Hypogonadismus Hyperparathyreosis hyperthyreosis myeloma multiplex rheumatoid arthritis gyógyszerek: corticosteroid, hydantoin, heparin immobilizáció

70 Kompressziós csigolyatörés

71 DEXA - T score A mért csontsűrűség érték standard deviációban kifejezett eltérése az azonos nemű fiatal felnőttkori átlagos csonttömegtől Kb. minden egységnyi T score csökkenés kétszeresére emeli a törési kockázatot A WHO definíciója szerint osteoporosisról -2,5 alatti T score esetén beszélhetünk

72 Calcipenias osteopathiák differenciáldiagnosztikája Betegségek Se Ca Se P U Ca AP osteoporosis N N N N hyperparathyreosis osteomalacia N v.

73 Osteoporosisok differenciáldiagnosztikája klinikai kép, We, TSH, sze egyéb laboratóriumi vizsgálatok primaer OP secundaer OP

74 Az osteoporosis kezelése CÉL: A TÖRÉSEK MEGELŐZÉSE Hatásos gyógyszerek állnak rendelkezésre a csontbontás lassítására, kisebb mértékben a csontépítés fokozására. A folyamat lassítható, vagy megállítható. Az osteoporosist könnyebb megelőzni mint meggyógyítani!

75

76 Kalcium Gyógyszeres lehetőség... a természetes bevitel pótlása nutritív substitutio (kalcium dús ételek formájában) D-vitamin 65 év felettiek minimum 1/3-a D-vitamin hiányos állapotban van napi NE pótlása szükségeltetik Osteoporosis ellenes gyógyszerek

77 Az osteoporosis nem gyógyszeres kezelése transcutan vertebroplasztika gyógytorna gyógyászati segédeszközök: csípővédő nadrág gerinc fűző

78 OP ajánlás 2011

79 Betegutak fontossága Családorvos Első jelentkezés itt diagnózis fontossága Nem rendelhet DMARD-t és biológiai szert Beteg megmarad, időközi kontrollok Területi reumatológus Kezelheti az RA-t, DMARD-t rendelhet Nem mindenki rendelhet biológiai terápiát Időközi kezelések (DMARD, fizio-balneoterápia balneoterápia) mehet Arthritis Centrum Minden lehetőség adott (dg.: CCP, MRI, ther: biol. Is) Együttmúködésa háziorvossal, területi reumatológussal Fontos a biol. alkalmas betegek centrumba küldése!

80 Kitekintés hazai helyzet fõre számolva

81 Gondozás (M05-M06) M06) Családorvos Reumatológus >75

82 RA betegek biológiai terápián % EU átlag 9-10% Nyugat-Európa 11-12% Közép-Kelet Európa 2-3%

83 RA kezelése Zala Vas 7,6% 11,7% Biolter DMARD Győr-Moson-Sopron Budapest 6,4% 15,9% Pest megye Veszprém 23,6% 4,5% Komárom-Esztergom 5,6% Fejér 5,0% Nógrád 4,5% Heves Borsod-Abaúj-Zemplén Szolnok Szabolcs-Szatmár-Bereg 5,9% 6,6% 8,8% 11,6% Országos átlag: 11,3% Hajdú-Bihar 23,8% Tolna 8,1% Somogy 8,7% Baranya 12,1% Csongrád 15,0% Békés 23,8% Bács-Kiskun 5,5%

84 Területi ellátás

85 Ellentmondás Területi elv/biztosítás? I-II-III. progr. szint Szabad orvosválasztás

86 Együttműködési lehetőségek Beteggondozás Követés, labor, stb Betegküldés Arthritises beteget egyből a centrumba! (viszonylag) rövid határidő előjegyzés preferencia (telefon is) Klinikai vizsgálatba kerülés Név, szül dátum/taj, mobilszám, cim Háziorvosi továbbképző esték Évente 3-4x, van-e rá igény? Tudományos kutatás?

87 A tanszéken megvásárolhatók!

88 Arthritis Alapitvány és Betegklub Barta Sylvia Az arthritis nagykövete

89 Elérhetőségek Debrecen, Nagyerdei krt 98, 4032 Debrecen, Postafiók 104, Titkárság: 52/ , 52/ /54945 mellék Fax: 52/ Szakrendelések: 52/ /56811 és mellékek Fizioterápia: 52/ /54398 mellék

90