A palliatív ellátás lehetőségei. Gonda Andrea DEOEC Onkológiai Tanszék

Átírás

1 A palliatív ellátás lehetőségei Gonda Andrea DEOEC Onkológiai Tanszék

2 A daganatos betegségek mortalitása Világszerte: 7 millió Magyarországon: M.O-n a halálozás 60% A betegek nagy része palliatív ellátást igényel.

3 Palliatív ellátás WHO definíciója: A palliatív ellátás a beteg hatékony, teljes körű ellátása akkor, amikor a betegség nem reagál a gyógyító célú kezelésekre, és amikor a fájdalom és egyéb tünetek enyhítése, pszichológiai, szociális és spirituális problémák megoldása kiemelkedő jelentőségű feladat. A palliatív ellátás átfogó célja a lehető legmagasabb életminőség biztosítása a beteg és családja számára.

4 Diagnózis Mi a palliáció értelme? A rákbetegek %-a hal meg diagnosztizált betegségében. Ennek értelmében az érintettek jelentős száma palliációt igényel Mikortól-meddig? Aktív Halál Palliatív (Az idő előrehaladtával az aktív-palliatív ellátás mértéke fordítottan arányos)

5 Palliatív orvoslás A palliativ orvoslás, olyan szakellátás, melynek keretében az orvostudomány bármely ágának terápiás megközelítése alkalmazható (gyógyszeres kezelés, sebészet, kemoterápia, sugárkezelés, hormonterápia, immunterápia) azzal a céllal, hogy a terminális betegségben szenvedő ember fizikai és pszichoszociális jólétét biztosítsuk. Célja nem a gyógyítás, hanem az elérhető legjobb életminőség biztosítása. Figyelembe kell venni és szükség esetén a terápiát ki kell terjeszteni a hozzátartozók problémáira, igényeire mind a betegség folyamán, mind a halált követő időszakban.

6 Meghatározás Palliáció: A beteg terminális állapotában már nem az okot, hanem a társuló klinikai tüneteket látjuk el. (pl.: kiszáradás meggátlása, fájdalomcsillapítás, stb.) Szupportáció: Azokat a kísérő történéseket kezeljük, melyeket az oki kezelés mellékhatásaként okoztunk. (pl. Citosztázis okozta hyperemesis szüntetése, CSF alkalmazása, erythropoetinek adása, stb.)

7 Terminális állapot Terminális állapotúnak tekinthető az a beteg, akinek gyógyíthatatlan a betegsége, állapota progrediál, s ez várhatóan fél éven belül a beteg halálához vezet. A betegségen kuratív gyógymódok nem javítanak, de a beteg életminősége palliatív kezelések révén javítható. Terminális állapot bármely betegség azon időszaka, amikor az ismert és alkalmazott gyógyító kezelések ellenére a beteg állapota hanyatlik, a betegség megállíthatatlanul halad előre és hosszabb vagy rövidebb idő alatt a beteg életét követeli.

8 Tünetek előfordulása rákbetegeknél(%) Fájdalom 84 Nehézlégzés 47 Hányinger, hányás 51 Insomnia 51 Depressio 38 Étvágytalanság 71 Székrekedés 47

9 Palliatív kezelés alapelvei A kezelés általános elvei - Ideálisan egy team végzi a kezelést, az aki végigkísérte a beteget a betegség kezdetétől. Ha ez nem lehetséges, legalább a terminális szakban ne váltogassuk a kezelőcsoportot. - Gyakori, hogy a beteg nem meri zavarni az orvost kis panaszaival (pl. szájszárazság, viszketés, insomnia), emiatt feltétlenül rá kell ezekre is kérdezni.

10 A kezelés irányelvei - Egyénre szabott, egyénenként változó kezelés a kívánatos. - A kezelés kezdődjön az észlelt és panaszolt tünetek okainak elmagyarázásával - Magyarázzuk el a kezelést a közeli hozzátartozónak is, így jobban együttműködik velünk, de a beteg kívánsága és érdeke legyen az első. - Ne csak gyógyszerrel gyógyítsunk! Kiegészítő terápiákat is használjunk, pl. gyógytornát, masszázst stb. - Az állandó tüneteket ne szükség szerint, hanem preventíven kezeljük. - Lehetőleg monoterápiát adjunk, de mindenképpen redukáljuk a gyógyszerek mennyiségét

11 Fájdalomcsillapítás A fájdalom az a tünet, amelytől minden rákbeteg fél. A terminális állapotú rákbetegek kb.70-80%-ánál jelenik meg fájdalom, mely fokozatosan rosszabbodik a hátralévő életük folyamán. A fájdalom megfelelő kezelés hatására teljesen megszüntethető, vagy legalábbis elviselhetővé tehető. A kielégítő fájdalomcsillapítás a beteg számára a közel szokásos életvitel folytatását teszi lehetővé. A WHO adatai szerint azonban a rákbetegek 25%-a megfelelő fájdalomcsillapítás nélkül hal meg.

12 Patofiziológia Patofiziológiai szempontból a fájdalom két alapvető típusát különböztetjük meg: a nociceptív fájdalmat, melyet a lágyrészek nyomása, feszülése idéz elő, valamint a neuropátiás fájdalmat, melyet a perifériás ideg, plexus, vagy ritkábban a központi idegrendszer sérülése okoz.

13 A fájdalomcsillapítás lehetőségei I. Gyógyszeres kezelés NSAID Gyenge / erős ópiátok Adjuváns szerek Sugárkezelés (pl. csontáttétek esetén, célzott ill. szisztémás /izotóp/ kezelés) Sebészi kezelés Kemoterápia Pszichoterápia hipnózis relaxációs gyakorlatok magatartásterápia Fizikai módszerek fizikoterápia (pl. lokális melegítés ill. hűtés, masszázs) transzkután elektromos stimuláció (TENS)

14 A fájdalomcsillapítás lehetőségei II. -Aneszteziológiai módszerek trigger-pont injekció ideiglenes vagy tartós idegblokád (pl. intercostalis lidocain vagy alkohol infiltráció) autonóm idegrendszeri blokád (pl. ganglion coeliacum, stellatum, szimpatikus plexus blokád) subarachnoidealis neurolitikus blokád (pl. sacralis neurolízis) tartós epidurális/intrathecalis gyógyszeradagolás - Idegsebészeti módszerek ablatív eljárások (pl. thalamotomia) idegstimulációs módszerek (pl. gerincvelő, thalamus vagy motoros kéreg stimuláció

15 Fájdalomcsillapítás a WHO ajánlás alapján. Erős ópiát+nem ópiát +/- adjuvánsok Gyenge ópiát+ nem ópiát +/- adjuvánsok Nem ópiát +/- adjuvánsok

16 A fájdalomcsillapítás alapgyógyszerei nem ópiát paracetamol, metamizol, acetylsalycilsav, gyenge ópiát codein, dihydrocodein, tramadol, erős ópiát morfin, fentanyl, hydromorphon, oxycodon, methadon adjuvánsok antidepresszáns (TCA) amitriptylin, imipramin, clomipramin antikonvulzívum carbamazepin, valproát, gabapentin, pregabalin, clonazepam neuroleptikum haloperidol, chlorpromazin, levomepromazin anxiolitikum alprazolam, diazepam, hydroxyzin kortikoszteroid dexamethason, methylprednisolon

17 Az erős ópioidok mellékhatásai 1. székrekedés 2. hányinger, hányás 3. szedáció 4. hallutinatio, zavartság 5. ortosztatikus vérnyomásesés 6. multifokális myoclonusok 7. verejtékezés 8. vizelet retenció 9. viszketés 10. bronchusgörcs

18 Étvágytalanság (anorexia) Jelentősége A terminális tumoros betegek kb 70%-át érinti, a betegség előrehaladtával ez az arány tovább nő. Okai Az étvágytalanság lehet a daganatos betegség közvetlen következménye (anorexia-cachexia szindróma), de számos esetben más, társuló tényezők velejárója, melyeken gondos anamnézisfelvételt követően, megfelelő kezeléssel lehet többé-kevésbé javítani.

19 Az anorexia másodlagos okai Korai teltségérzet Hányinger, hányás, mely általában bizonyos fokú étvágytalansággal is jár. Megváltozott ízérzés, fokozott szagérzékenység Székrekedés, bélelzáródás Stomatitis bűzösen váladékozó sebek jelenléte Szisztémás infekciók Gyengeség Fájdalom Elektrolit eltérések (hyponatraemia, hypercalcaemia, uraemia) Gyógyszerek Szorongás, depresszió, rejtett szuicid szándék

20 Az anorexia kezelése A reverzibilis okok lehetőség szerinti megszüntetése igen fontos. A korai teltséggel küszködő betegek étvágyán prokinetikum észrevehetően javít, bár ezt ritkán követi testsúlynövekedés. Metoclopramid 3x10mg adagban javasolt Étvágyjavítók (steroid, progesztagének) Diétás tanácsok Tápszerek

21 Az ellátási feladatok helyszínei kórház intézmény hospice otthoni ápolás nappali szanatórium

22 Hospice Magyarországon 1991 óta létezik a terminális állapotban levő elsősorban daganatos betegeket ellátó hospice rendszer Magyarországon A legutóbbi években teremtődött meg a feltétele annak, hogy lehetővé váljon a hospice integrálása az egészségügyi rendszerbe, és ez által megvalósulhasson az európai szintű palliatív ellátás. Szakmai irányelvek kidolgozása megtörtént

23 Definícó: Otthoni hospice ellátás Az otthoni hospice ellátás a terminális állapotú betegek és az őket ellátó családtagok otthonában nyújtott komplex egészségügyi, pszichés, szociális és spirituális gondozása

24 Epidemiológiai adatok A hazánkban működő hospice szolgáltatók évente átlagosan 2000 beteget látnak el. Az ellátottak 99%-a valamilyen rákos betegségben szenved.

25 Hospice ellátásban résztvevők I, kötelező alapteam hospice orvos hospice ápoló koordinátor szociális munkás gyógytornász mentálhigiénés szakember

26 Hospice ellátásban résztvevők (folyt.) II, Ajánlott kiegészítő tagok szakkonzultánsok foglalkoztató-és egyéb terapeuták dietetikus kiképzett önkéntes segítők

27 A hospice teamben dolgozókkal kapcsolatos általános követelmények Mentális érzékenység Jó kommunikációs készség Etikus magatartás A hospice elveinek elfogadása Elkötelezettség Közösségi szellemiség Eredményes konfliktuskezelés

28 Nem ajánlott a haldokló betegekkel való munka azoknak, akik Egy éven belül vesztették el közeli hozzátartozójukat Rákbetegek Pszichés problémákkal küzdenek

29 Betegfelvétel az otthoni hospice ellátásban Szakorvosi javaslat alapján az elrendeléstől számított 24 órán belül dokumentáltan történik A koordinátor és az orvos együtt jelentkezik a betegnél A beteg otthonában történő látogatások összetételét és tartalmát, időtartamát és gyakoriságát a beteg általános és aktuális állapota, szükségletei és igényei határozzák meg

30 Az otthonápolásban végzett feladatok Napi tevékenységben nyújtott segítség Tanácsadás Közvetlen ellátás

31 Leggyakoribb feladatok Roboráló infúziók adása Decubitus ellátás Táplálkozási tanácsadás Lelki gondozás, kommunikáció

32 Hospice Debrecenben Magyar Hospice Alapítvány Hospice Otthonápolási Csoport Debreceni Egysége 2009 március 1.-e óta működik Ellátási terület: Debrecen

33 Kapcsolataink Betegforrás: DEOEC Kenézy Kórház Háziorvosok Intézeti háttér: DEOEC Onkológiai Tanszék Kenézy Kórház Onkológiai Osztály

34 Munkatársaink 2 onkológus orvos 1 pszichiáter orvos 4 nővér szakápoló 1 diétás nővér 1 gyógytornász 1 lelkész 1 önkéntes

35 A rendszer kapcsolatai Nővér (koordinátor) Klinika Kórház Onkológus Psychiater Beteg Diétás nővér Gyógytornász Háziorvos Lelkész

36 Kapcsolattartás 3 hetente találkozók Esetek megbeszélése Felmerülő problémák megoldása Betegellátási terv

37 Betegeink Az eső évben 32 beteg került rendszerünkbe (16 nő, 16 férfi) Életkor: Átlag életkor:65,5 év

38 Daganat típusok szerinti megoszlás Csont Vese Gége Nőgyógyászati Colorectalis Agy Tüdő Emlő

39 Ellátási napok száma 1 év alatt összesen 1589 ellátási nap nap

40 Betegeink sorsa 32 beteg 6 életben 26 haláleset 20 otthonában 6 kórházban

41 Céljaink a jövőben Még szélesebb körben ismertté tenni magunkat Más ellátó rendszerekkel ( pl. szociális gondozó hálózat) való intenzívebb együttműködés Hospice ház létrehozása Tanfolyamok szervezése Hospice szemlélet alakítása Önkéntes képzés Saját magunk ápolása

42 Köszönöm a figyelmet!