PERIFÉRIÁS NEUROPÁTIÁK. Pfund Zoltán PTE Neurológia Klinika

Átírás

1 PERIFÉRIÁS NEUROPÁTIÁK Pfund Zoltán PTE Neurológia Klinika

2 ÁLTALÁNOS FOGALMAK Neuropátia: perifériás idegek betegségei Perifériás idegrendszer: összes neurológiai struktúra mely a gerincvelő és az agytörzs piális membránján kívül helyezkedik el a n. opticus és bulbus olfactorius kivitelével Myelinizált vastag rostok (Aα, Aβ, Aδ): Axonok rövid myelin szegmentumokkal fedettek (hossz = mm), Schwann sejtek, Ranvier befűződések (Na-csatornák magas koncentrációja), idegimpulzusok szaltatorikus terjedése Nem myelinizált vékony rostok (C rostok)

3 PATOLÓGIAI ALAPFOLYAMATOK Walleriandegeneráció: Myelin és axon tengely degenerációja distálisan az axonális károsodástól, kromatolízis Szegmentális demyelinizáció: Axon ép Axonálisdegeneráció: Axon károsodás + axonális károsodástól disztálisan a myelin másodlagos degenerációja Hibák kijavítása: axonális transzport, ha sikertelen izomatrophia

4 PNEUROPÁTIÁK FELOSZTÁSA Öröklött HSMN Charcot-Marie-Tooth 1A (17p11.2), 1B (1q22-23), 2 (1p3q), X (Xq13.1) Neuropátia nyomási parézissel (17p11.2) Familiáris pl. brachiális plexopátia (17q23) Dejerine-Sottas betegség (17p11.2) Metabolikus betegséggel társult Refsum betegség Abetalipoproteinemia Fabry betegség Szerzett Diabétesz Urémia Amiloidózis Hypothyreosis Porfíria Paraproteinémia Sarcoidosis Paraneopláziás szindrómák B vitamin hiányos állapotok Toxikus (arzén, ólom, gyógyszerek) Kullancs paralízis, Lyme kór Autoimmun (angiopátia) kórképek Immunmediált (AIDP, CIDP, MMN) Iszkémiás (arterioszklerózis)

5 FELOSZTÁS IDEGI ÉRINTETTSÉG KITERJEDÉSE ALAPJÁN Mononeuropátia (pl. alagút szindrómák, sérülések) Gyengeség és érzés csökkenés egy ideghez kötötten Mononeuropátia multiplex (pl. SLE, MMN) Aszimmetrikus, több ideget érintő Polyneuropátia (pl. diabétesz) Bilateral, disztális, szimmetrikus, agyideg érintettség lehet Polyradikuloneuropátia (pl. AIDP, CIDP) Szimmetrikus-aszimmetrikus, disztális-proximális, agyideg tünet Neuronopátia (pl. ALS, herpes zoster) Motoros elülső szarv sejt, szenzoros szenzoros ganglion sejt Brachiális-lumboszakrális plexopátia (pl. trauma, irradiáció, infekció)

6 NEUROPÁTIA TÜNETEI I. Motoros (Aα, Aβ, Aδ) izomgyengeség, atrófia Mélyreflexek (Aα, Aβ, Aδ) csökkentek (vastag myelinizált rostok) Szenzoros (Aα, Aβ, Aδ) (minden szenzoros modalitás) paresztézia (Aα, Aβ, Aδ) fájdalom (vékony C rostok) akciós tremor (kiesett input) ataxia (proprioceptív deafferentáció) Deformitások és trófikus változások (fekélyek) kezek, lábak, gerinc

7 NEUROPÁTIA TÜNETEI II. Autonom(Aα, Aβ, Aδ) anhidrosis ortosztatikus hipotenzió csökkent pupilla reakció könny és nyálelválasztás csökkenése impotencia gyenge végbél, hólyag sphincter: retenció, túlfolyásos inkontinencia gyenge és dilatált nyelőcső és vastagbél (hányás, hasmenés) szívfrekvencia változások Faszcikuláció, izomgörcs

8 NEUROPÁTIÁS FÁJDALOM Spontán jelentkező fájdalmas tünetek (C rostok) Égő, maró, csipő érzés Mély végtagfájdalom Sokkszerű, lancináló fájdalom Visszatérő éles, elektromos fájdalom Provokált kellemetlen tünetek (C rostok) Allodynia érintésre és hidegre Hiperalgézia, hiperpátia Nem fájdalmas tünetek (Aα, Aβ, Aδ) Hiperesztézia Paresztézia Diszesztézia Hipoesztézia/hipoalgézia

9 NEUROPÁTIÁS FÁJDALOMHOZ VEZETŐ SZERZETT KÓRKÉPEK Fizikális ártalom Perifériás ideg sérülése, vongálódása, kompressziója Szervi betegségek Diabétesz, hipertrigliceridémia Alkohol Amiloidózis, Sjögren sy. Malignus betegségek Fertőző betegségek (HIV, hepatitis, lepra, Lyme) Idiopátiás égő láb sy. Trigeminus neuralgia, posztherpeszes neuralgia Toxikus ártalmak Nehézfémek, gyógyszerek (Vincristine, Paclitaxel, Cisplatin)

10 MONONEUROPATHIA Carpalis alagút szindróma: Nervus medianus mononeuropathia

11 DIABÉTESZES POLYNEUROPÁTIA IDDM, NIDDM (2010: 221 millió, 2030: 370 millió) Neuropátia prevalencia: betegség felfedezésekor 7.5% 25 évvel később 50% Neuropátiás fájdalom 2-es. tip. diabétesz esetén: betegség felfedezésekor 3% 10 évvel később 20%

12 DIABÉTESZES NEUROPÁTIA Idegek funkcionális érintettsége alapján Motoros Szenzoros Vékony rostok Vastag rostok Vastag és vékony rostok Autonom tünetek

13 DIABÉTESZES NEUROPÁTIA Idegek patológiai érintettsége alapján Demyelinizáció Axonveszteség Kevert Normál Szegmentális demyelinizáci ció Demyelinizáci ció Axonális regeneráci ció

14 PATOMECHANIZMUS Krónikus magnézium depléció (IDDM) Akkumulálódott glikációs végtermékek immunreaktivitása az axonban és myelinhüvelyben (NIDDM) Inzulin és C-peptid deficiencia negatív hatása a neurotrofikus faktorokra, következményes oxidatív stressz a diabéteses idegben Neuropátiásfájdalom patogenezisében axonveszteség, a neuronális szignál nem megfelelő perifériás és centrális adaptációja játszik szerepet Vastag rostok: axonális transzport zavara Vékony rostok: iszkémiás sérülés

15 ACUT IMMUNMEDIALT POLYRADICULONEUROPATHIA: Guillain-Barré syndroma (GBS) Acute inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy (AIDP) Acute motor and sensory axonal neuropathy (AMSAN) Acute motor axonal neuropathy (AMAN) Egyéb GBS variánsok Miller-Fischer syndroma (MFS) Idiopathias cranialis neuropathia Pharingealis-cervicalis-brachialis eloszlású Parapareticus GBS Acut sensoros vagy vékonyrost vagy autonom neuropathia Tünetek előtti infekciók: Campylobacter jejuni, Cytomagalovírus, Mycoplasma pneumoniae, Eppstein-Barr vírus, HIV, Haemophylus influaesae GBS terápia: IVIG, plasmapheresis

16 Immunopathogenesis AIDP: autoimmun válasz a Schwann sejt membran ellen AMAN: autoimmun válasz az axoplasma ellen, támadáspont: Ranvier befűződés, anti-gd1a és anti-gd3 antitestek jelen vannak AMSAN: autoimmun válasz az axoplasma ellen, AMAN-hoz hasonló de érinti a szenzoros axonokat is IMMUNPATOGENEZIS MFS: AIDP-hez hasonló, anti-gq1b antitestek több mint 90%-ban jelen vannak Dendrit Ranvier: Terminalis axon AMAN AMSAN Sejttest Schwann sejt Sejtmag Myelin hüvely membrán: AIDP, MFS

17 Chr. IMMUNMEDIALT NEUROPATHIAK Chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy (CIDP) Distal aquired demyelinating symmetric polyneuropathy (DADS) Multifocal acquired demyelinating sensory and motor neuropathy (MADSAM, Lewis-Sumner sy.) Multifocal motor neuropathy (MMN) Terápia: Corticosteroid Plasmapheresis IVIG Azathioprine, Cyclosporine, Methotrexate, Cyclophosphamide, Rituximab

18 IMMUNPATOGENEZIS Immunopathogenesis Immunsejtek megtámadják a peripherias idegeket: Autoantitest mediált demyelinisatio antitest függő idegsejt cytotoxicitas révén, epitópok potenciális blokkja mely szükséges az idegvezetéshez és aktiválja a complement rendszert Dendrit Autoantitestek Ranvier Sejttest Ranvier node Terminalis axon Schwann sejt Sejtmag Myelin hüvely különböző fehérjéket tartalmaz (cél antigének antitestek számára)

19 TERÁPIÁS VÁLASZ CIDP DADS MADSAM MMN Prednisolon/ Jó Gyenge Jó Nincs Methylpred. válasz Pherezis Jó Gyenge Nem Nincs vizsgált válasz IVIG Jó Gyenge Jó Jó Cyclophosp. Jó Gyenge Nem Jó vizsgált Egyéb Azathioprine Rituximab Azathioprine Rituximab Cyclosporine Cyclosporine

20 PLEXOPÁTIA Plexus brachialis Parsonage-Turner szindróma Thoracic outlet szindróma (TOS) Irradiáció Infiltráció apicalis tüdő és mell tumor terjedése miatt Herpes zoster plexitis Traumás interrupció Plexus lumbosacralis Lumbosacralis amyotrophia (plexitis) Irradiáció Abdominális és a pelvicus szervek sebészi beavatkozásai Retroperitoneális tumor

21 VIZSGÁLATOK 1. Anamnézis, fizikális vizsgálat 2. Labortesztek, genetikai vizsgálatok 3. EMG, ENG 4. Izom és ideg biopszia 5. CT, MRI, PET/CT, endoscopia stb.

22 KIALAKULÁS GYORSASÁGA, PROGRESSZIÓ ZAJLÁSA Acut pl. AIDP, AMAN, MFS Subacut pl. Vasculitis, paraneoplasias kórképek Chronicus pl. CIDP, MADSAM, HSMN

23 VASTAG ROST NEUROPÁTIA DIAGNÓZISA DIABETESBEN Tünetek prevalenciája: csökkent Achilles reflex korrelál a zsibbadással és a sensomotoros és autonóm tünetekkel abnormális vibráció percepció korrelál a zsibbadással, a fájdalmas paresztéziákkal és a szenzomotoros és autonom tünetekkel diabétesz az anamnézisben + csökkent vagy kiesett Achilles ínreflex és vibráció érzés = neuropátia Igaz a neuropathiak többsége esetén!

24 LABORTESZTEK Szérum glükóz, glükóz tolerancia teszt, glikozilált hemoglobin-a1c Paraneopláziás kórképek: Onkoneuralis antitestek (Hu, CV2/CRMP5, RI, MA, Yo), tumor markerek, paraprotein identifikáció Immunsensoros neuopátiák: Anti-MAG and antiszulfatid antitestek GBS, MMN: Anti-GM1 antitestek, anti-gd1a (AMAN), anti-gq1b (MFS) Vitamin B12 and pyridoxin szintek HIV és Lyme szerológia, C vírus hepatitisz szerológia Pajzsmirigy hormonok, TG + TPO antitestek Vér nehézfém szint meghatározás Vaszkulitisz: Vérsüllyedés, ANA, ANCA, dsdns, RF, anti-ssa & SSB Sprue: Antigliadin antitestek Genetikai tesztek Liquor fehérje vizsgálat (sejt-fehérje disszociáció)

25 EMG/ENG/EP: technikai háttér EMG/ENG EMG: Tűelektróda, harántcsíkolt izmok vizsgálata, denerváció, reinnerváció ENG: Felszíni elektródák, vastag motoros, sensoros, vegetatív rostok tesztje, hullám morfológia, demyelinizáció, axonveszteség Szerzett és herediter neuropathiak részlegesen elkülöníthetőek, herediter esetén több a tünet mint a panasz

26 N. SURALIS ÉS N. PERONEUS SUP. BIOPSZIA VASTAG ROST NEUROPÁTIÁBAN Indikáció: Demyelinizáció Axonális degeneráció Vaszkulitisz (lymphocytás, eozinofiliás, granulomatózus) Amiloidózis (depozitumok) Fokális demyelinizáció Amiloid depozítumok

27 VÉKONYROST NEUROPÁTIA DIAGNÓZISA Panaszok alapján Mikroalbuminúria (diabétesz) Bőr punch biopszia, ideg (n. suralis) biopszia Ép C rostok Hiányzó C rostok

28 CT, MRI, PET-CT, endoscopia stb. Idegsérülés Kompresszió (pl. alagút szindróma) Idegelemekből kiinduló daganat (pl. Schwannoma) Gyulladás (pl. spondylodiscitis, radiculitis) Kutatás malignitás irányában (pl. paraneoplasticus szindróma)

29 NEUROPÁTIA KEZELÉSE Oki kezelés alapbetegség kezelése Gyógyszeres terápia evidence based funkciójavító + tüneti fájdalomcsillapítás Fekély (amputációk) megelőzése rendszeres lábápolás, ellenőrzés cipőkészítés, cipőbetétek

30 GYÓGYSZERES TERÁPIA Immunglobulin (IgG) Plazmaferezis Szteroid } Immunmediált neuropátiák Immunszupresszív és monoclonalis antitest terápia Thioctansav (lipofil antioxidáns) Benfotiamine (lipidszolubilis pro B1 vitamin) Magnézium } Diabeteses neuropátia Neuropátiákat gyógyító terápia nincs! Regeneráció? Van!

31 NEUROPÁTIÁS FÁJDALOM CSILLAPíTÁSA EFNS + AAN ajánlás Első választandó szer: Második választandó szer: Gabapentin Pregabalin SNRI (duloxetin) TCA (amitriptylin) SNRI (venlafaxin) Lamotrigin Opioidok/Tramadol Körülírt fájdalom: Capsaicin és Lidocain tapasz

32 HATÁSPONTOK Agy TCA SNRI Opioidok Perifériás ideg Gerincvelő TCA Antiepileptikumok Helyi anesztetikumok Opioidok Antiepileptikumok Opioidok

33 KÖSZÖNÖM A FIGYELMET!