paraneoplasiás neurológiai szindrómák

Átírás

1 paraneoplasiás neurológiai szindrómák Illés Zsolt Pécs 2012

2 56 éves férfi, hétvégi ügyelet akut fejfájás diffúz erős hasító-lüktető eset hányás, hányinger nem kíséri neurológiai kórjele nincs koponya CT negatív 3 hete többször, korábban soha fejfájás kapcsán hyponatraemia aktuálisan is hyponatraemia rendezésére fejfájás szűnik kissejtes tüdőrák vasopressin? 60 szindróma rák halálozás 20%-a endokrin/metabolikus

3 patogenezis: ellenanyag vs. degeneratív Tumor CD4 helper B sejt CD8 cytotox neuronalis target csatorna Abs (ion, víz) CD8 CD8 neuronalis target neuron Abs glia Abs

4 gyakorlati megfontolás: patogenezis vs diagnózis tumor neurológiai szindróma onkoneurális ellenanyag cél: okkult tumor korai diagnózisa (~70% neurológia előbb)

5 neurológiai szindrómák klasszikus daganattal asszociáció: nagyon gyakori %: tumor csak 4 éven belül nem klasszikus daganattal asszociálódhat prompt tumorkutatás! paraneoplasiás vagy autoimmun daganattal asszociálódhat

6 onkoneurális antitestek jól karakterizált daganattal asszociáció: nagyon gyakori részlegesen jellemzett daganattal asszociálódhat prompt tumorkutatás! paraneoplasiás vagy autoimmun daganattal asszociálódhat

7 neurológiai szindróma klasszikus nem klasszikus tumor van tumor nincs tumor nincs tumor van onkoneurális ellenanyag van vagy nincs onkoneurális ellenanyag nincs onkoneurális ellenanyag van onkoneurális ellenanyag nincs rák kockázat magas jól jellemzett onkoneurális ellenanyag részlegesen jellemzett onkoneurális ellenanyag onkoneurális ellenanyag van vagy a rák kezelésre javul definitív lehet definitív lehet lehet definitív

8 diagnózis: liquor JNNP, 2010, 81: eset nincs eltérés 7 % pleiocytózis ( 5/mm 3 ) 39 % protein emelkedés ( 0,5 g/l) 67 % OGP 63 % csak OGP 10 % terápia nem befolyásolja

9 ellenanyag paraneoplasiás szindrómák: 295 eset JNNP, 2010, 81:42-45 anti-hu 58% anti-yo 20% anti-cv2 8% anti-ma/ta 6% anti-ri 5% anti-tr 3% szindróma perifériás encephalomyelitis agytörzsi enceph limbikus enceph 44% 17% 9% 5% cerebelláris 92% perifériás ideg egyéb limbikus enceph agytörzsi enceph cerebelláris agytörzsi enceph limbikus enceph cerebelláris 40% 35% 58% 21% 16% 60% 20% 20% cerebelláris 89% SCLC nsclc emlő nincs tumor 64% 6% 2% 13% nőgyógy 54% emlő 19% nincs 8% SCLC nincs here emlő nincs emlő nincs Hodgkin nincs 52% 17% 31% 10% 31% 53% 13% 67% 11%

10 eset 61 éves nő ambulanciára telefonál: pár hónapja fájdalmas paresthesiak alsó végtagi, aszimmetrikus neurológus: polyneuropathia; EMG-re vár egy hónapja egyre rosszabb nem bír felkelni diagnózis? szubakut kérdés: szenzoros neuronopathia paresis vagy ataxia? nem bírja emelni a lábakat? gyenge? NEM szenzoros ataxia? LEHET tumor az anamnézisben? EMLŐ 4 éve klinikai felvétel: súlyos szenzoros ataxia ENG: szenzoros axonális liquor: fehérje 0,6 g/l, OGP anti-hu onkoneuralis antitest? tumor: emlő remisszióban??? MELLKAS CT: negatív onkológus nem partner

11 100% nő anti-yo szindróma: 55 pozitív eset Neurology, 1992, 42: % súlyos ataxia: ülni, állni nem tud (szubakut cerebelláris degeneráció, PCD) koponya MRI: nincs cerebellaris atrophia DNS kötő protein: génexpresszió kontroll apoptosis aktiválás egy kivételével mind mamma cc 65 % neurológiai tünet megelőzte a tumort 3 esetben tumort nem találtak tünetek nem javulnak, míg a daganatot meggyógyították

12 eset 59 éves nő 2 hónap alatt: felső végtagi, majd comb zsibbadás járási nehezítettség beszédzavar, járászavar cerebelláris ataxia, intenciós tremor skandáló beszéd areflexia Babinski reflex szubakut diagnózis? cerebelláris degeneráció? liquor negatív CA-125 emelkedett (ovarium?) kismedencei CT, MRI: paraaorticus nyirokcsomó? határértéken onkoneuralis ellenanyag? Yo

13 eset: anti-yo kontroll szubakut cerebelláris degeneráció CD8 CD3 CD4

14 eset: komplikált paraneoplasiás szindróma spinalis gyök pyramispálya degeneráció Woelcke gyök és ideg infiltráció denervatio izom n. ischiadicus definitív, komplikált paraneoplasiás szindróma?

15 paraneoplasiás limbikus encephalitis: 50 beteg Brain, 2000, 123: férfi, nő azonos arány szubakut: napok alatt vagy 12 héten belül 80 % rövid távú memóriazavar 84 % akut zavartság 46 % pszichiátriai tünetek 42 % epilepsziás roham 50 % agytörzs 26 % hypothalamus 22 % cerebelláris 18 % kognitív 14 % 57% temporalis lebeny 60% kétoldali 20% halmoz liquor: immunválasz 80 % (emelkedett protein, pleocytosis, IgG, OGP) onkoneurális antitest 60%: anti-hu, anti-ta/ma2, anti-vgkc SCLC 40%, testiculáris 20% neurológiai tünetek először 58 % kezelés: javult 44%, stabil 23 %, progrediált 32 %

16 limbikus encephalitis: ellenanyagok Brain, 2004, 127:701-12; Neurology, 2008, 71:930-36; Lancet Neurol, 2008, 7: ; JNNP 2008, 79:767-73; Ann Neurol, 2009, 65:424-34; Lancet Neurol, 2010, 9:67-76 Ab cytoplasma Hu Ma2 CV2/CRMP5 gyakoriság 8/410 (2%) 11/410 (3%) 8/410 (2%) rák 90% (SCLC) 90% (testis) 90% (SCLC) sejtfelszíni GABAβ1 15/410 (4%) 50% VGKC (LGI1) NMDA receptor 27/410 (7%) 275/410 (67%) 20% 60% ovarium terratoma (fiatal nő) 0% gyermek GluR1,R2 AMPA 15/410 (4%) 70%

17 limbikus encephalitis: NMDA receptor Ab 16 éves lány este halmozott GM roham? komplex auditoros hallucinációk agitált, inadekvát érzelmi rohamok memóriazavar egy hónapja láz, fejfájás, hányás góctünete nincs perioralis dyskinesis? dystonia? katatonia, fokozatos tudatromlás soporosus hypertonia EEG: diszkrét liquor: OGP laborok eltérés nélkül súlyos limbikus encephalitis? pszichózis? sztreoidra nem javul PE: fokozatos javulás egy hét alatt szérum, liquor: anti-nmdar Ab 1. prodroma 2. pszichotikus 3. kataton/akinetikus mutismus 4. hyperkinetikus 5. lábadozás dilemma: hosszútávú kezelés? IVIG? ovarium terratoma

18 Lambert-Eaton myasthenias szindróma (LEMS) J Neuroimmunol2005, 165:166-71; J Neuroimmunol, 2008, 201-2: proximális, alsó végtag (100%) 80%-ban első tünet hiányzó mélyreflexek ptosis, kettőslátás nem első, és nem izolált autonom tünetek! szájszárazság impotencia vizelési zavar konstipáció légzészavar ritka EMG, Tensilon 97 beteg: paraneoplasiás (54%) vagy autoimmun? gyors progresszió felső végtag alkar, lábszár impotencia ataxia mellkas CT, ha negatív: 3 hónap múlva ismétlés: dohányzó, 40 éves PET-CT

19 eset 58 éves férfi egy hónapja fejfájás, tinnitus gyenge, fáradékony, sokat alszik anisocoria dysarthria somnolens generalizált areflexia labor negatív koponya MRI negatív onconeuralis ellenanyag negatív patológiás nycs bronchoscopia többször negatív 24/3 ly f: 0,8 g/l 3 hónap GM, 4 hónap alatt meghal

20 eset: komplikált LEMS kissejtes tüdőrák PNS? definitív vagy valószínű? diagnózis? ellenanyag? definitív komplikált: LEMS + encephalitis anti-vgcc és egyéb agytörzs hippocampus

21 tünettan opsoclonus (felnőtt), agytörzs szenzoros ataxia, encephalitisek cerebelláris ataxia chorea, szenzomot. neuropathia látásvesztés temporalis epilepszia, fiatal nő temporalis epilepszia, fiatal férfi proximalis izomgyengeség izommerevség, startle anti-ri anti-hu anti-yo, anti-cv2, anti-tr anti-cv2/crmp5 anti-cv2/crmp5 anti-nmdar anti-ta anti-vgcc anti-amphiphysin

22 terápia és prognózis antitest-mediált jól reagálhat LEMS, MG, SPS, POM degeneratív betegség prognózisa rossz: SSN, PCD, MND a tumor meggyógyulhat, a paraneoplasiás szindróma nem 75 % progresszív

23 Eliminate all the other factors, and the one which remains, however improbable, must be the truth. (A.C. Doyle)

24 Eliminate all the other factors, and the one which remains, however improbable, must be the truth. (A.C. Doyle)

25 Eliminate all the other factors, and the one which remains, however improbable, must be the truth. (A.C. Doyle)

26 Eliminate all the other factors, and the one which remains, however improbable, must be the truth. (A.C. Doyle)

27 viszontlátásra A legmagasabb szint, ahová az ember eljuthat, a csodálkozás, s ha az ősjelenség (a létrejövés eszméje) valakit csodálkozásra késztet, akkor legyen elégedett; ennél magasabbra már nem juthat, s valami Mögöttest már nem szabad keresnie: itt a határ. A lét titkának megfejtése Az élet értelme a következő: (Többi hiányzik). Mégegyszer az élet értelméről Ha, akkor -tatik, tetik. Hősköltemény Ő a leg De ki? És miben leg? Weöres Sándor Johann Wolfgang von Goethe