MOTOR NEURON BETEGSÉGEK. Pfund Zoltán PTE Neurológiai Klinika 2012

Átírás

1 MOTOR NEURON BETEGSÉGEK Pfund Zoltán PTE Neurológiai Klinika 2012

2 MOTOR NEURON BETEGSÉGEK Motor neuron betegség (MND): Progresszív neuronális degeneratív betegség mely súlyos fogyatékossághoz, majd halálhoz vezet Elsőként Jean-Martin Charcot, francia neurológus írta le 1869-ben Neurológiai kórképek csoportja mely szelektíven érinti a motor neuronokat Motor neuronok az akaratlagos izomaktivitás működéséért felelősek: beszéd, nyelés, járás, kezek és karok mozgása, légvétel, a test általános mozgásai MND: Motor Neuron Disorder

3 MND ALTÍPUSOK Klinikai altípusok: 1. Amyotrophic lateral sclerosis (ALS): felső és alsó motor neuron érintettség mely a bulbáris izmokat, a felső és alsó végtagok valamint a törzs izmait érintik 2. Progresszív bulbáris bénulás (PBP): bulbáris gyengeség 3. Primér laterál sclerosis (PLS): felső motor neuron érintettség (UMN) 4. Progresszív izomatrophia (PMA): alsó motor neuron tünetek (LMN) PBP: Progressive Bulbar Palsy UMN: Upper Motor Neuron PMA: Progressive Muscle Atrophy LMN: Lower Motor Neuron

4 ÉRINTETT STRUKTÚRÁK Corticospinális motor neuronok Corticobulbáris motor neuronok Elülső szarv motor neuron sejtek Bulbáris motor neuron sejtek

5 INCIDENCIA ÉS PROGNÓZIS MND éves incidenciája 1.5-2/100000, prevalenciája 4-8/100000, férfi:nő=1.5:1, életkor a tünetek kezdetekor év 1. ALS: MND 65-70%-a, UMN + LMN + bulbáris tünetek, átlagos túlélés bulbáris esetekben év, egyéb esetekben a betegek 90%-a 5 éven belül meghal a tünetek jelentkezése után 2. PBP: MND 15-20%-a, bulbáris tünetek + később a cervicális izmok gyengesége, átlagos túlélés 2 év 3. PLS: MND 5%-a, UMN tünetek + később bulbáris és LMN tünetek, húgyhólyag funkciózavar, átlagos túlélés 20 év 4. PMA: MND 10%-a, LMN tünetek + később UMN tünetek, átlagos túlélés 5 év

6 AMYOTROPHIC LATERAL SCLEROSIS (Lou Gehrig s disease) Lou Gehrig The iron horse

7 ALS ETIMOLÓGIA Amyotrophic görög eredetű szó: A jelentése "nem", myo az izom" szóra vonatkozik, trophic jelentése tápláltság"; amyotrophic arra utal, hogy az izom rosszul táplált", atrophysált Lateral az érintett motoros sejtek és pályák gerincvelőn belüli elhelyekedésére utal Degeneratio az érintett régió sérüléséhez, hegesedéséhez vezet ("sclerosis")

8 ALS TÜNETEK 1. Aszimmetrikus végtag érintettség, distalis>proximalis 2. Izomatrophia és paresis 3. Fasciculatiók, görcsök 4. Drop head, fej előre hajlik 5. Spasticitás, élénk mélyreflexek, Babinski jel 6. Bulbáris tünetek (dysarthria, dysphagia, nyelv atrophia fasciculatióval, nyálcsorgás) 7. Hypoventillatio

9 ALS ALTÍPUSOK Tünetek megjelenésének mintázata: 1. Brachialis-manualis típus 2. Cruralis amyotrophia 3. Mellkasi, hasi, hátsó nyaki érintettség 4. Korai diaphragmaticus gyengeség 5. Proximális végtag amyotrophia 6. Hemiplegiás forma (Mills variáns) 7. Paraspasticus és parapareticus variáns

10 ATROPHIA Nyelv és kéz atrophia

11 ETIOLÓGIA ALS lehet genetikai hátterű, sporadikus, de környezeti faktorok is szerepet játszhatnak a megjelenésében Genetika: Esetek 5-10%-a familiáris AD öröklődéssel, 21-es chromosoma, réz/cink superoxide dismutase (SOD1) gén Környezeti faktorok: Incedencia x magasabb a a Csendes óceán nyugati részén. Pathologia: neurofibrillumok jelennek meg az idegsejtben cycad mag okozta toxicitás révén Sporadikus: Túlzott fizikai aktivitás? Toxinok?

12 Örökzöld cycad fa A cycad fa magvainak a beporzásában egy speciális rovarfajta vesz részt, mely megköti a nitrogént a cycad fa gyökerében élő cyanobacteriumokkal együttesen. Kékes-zöld algák jönnek létre, melyek neurotoxint termelnek. A feltételezések szerint, a denevérek megeszik a magvakat, az emberek pedig a denevéreket!

13 Olasz élvonalbeli labdarúgók között 5-6x gyakoribb az ALS mint az olasz populációban! Stefano Borgonovo AC Milan

14 PATHOPHYSIOLOGIA I. Az idegsejt destrukció előtt a motor neuronok sejttestjeiben és axonjaiban protein inclusiok jelennek meg protein degradatio következtében Ezek a zárványok gyakran tartalmaznak ubiquitint valamint legalább egy ALS-asszociált proteint: SOD1, TDP-43, FUS jelátvitel zavara

15 PATHOPHYSIOLOGIA II. Oxidative stressnek fontos szerepe van a vas homeostasis zavar következtében kialakult motor neuron degradatioban Nuclearis transport zavar az ALS-hez kapcsolt mutációkban (FUS/TLS) Human endogen retrovirus (HERV-K) expressiója a motoros cortexben Homocystein indukált motor neuron degeneratio Glutamat indukált motor neuron degeneratio Excessiv mennyiségű selen indukált apoptoticus degeneratio Mitochondrialis dysfunctio

16 PATHOPHYSIOLOGIA III. Oxidatív DNA károsodás a motor neuronokban Több DNA-t javító enzim aktiválódik a károsodást követően, hogy helyreállítsa a genom integritását, ha ennek hatásfoka nem kielégítő Motor neuron degeneratio jelenik meg RNA-kötő fehérjék, különösen a TAR DNA-kötő fehérje 43 (TDP43), fontos szerepet töltenek be a motor neuron betegségek pathogenesisében Legújabb kutatások azt vizsgálják, hogy a TDP43-mediált neurodegeneratio hogyan alakul ki a fehérje funkciójának a megváltozásakor

17 VIZSGÁLATOK 1. Anamnézis, fizikális vizsgálat 2. Neurophysiologia (EMG, ENG, MEP) zajló denervatio - chr. reinnervatio (EMG), motoros axonveszteség (ENG), megnyúlt centrális vezetési idő (MEP), izomkárosodás > idegkárosodás! 3. MRI vizsgálatok 4. Liquor vizsgálat, vér és vizelet tesztek, genetikai tesztek 5. Izom és idegbiopsia 6. Egyéb vizsgálatok malignitás irányában

18 EMG/ENG VIZSGÁLATOK Chronicus reinnervatio (EMG) fib Fa Motoros idegek amplitúdó redukciója Axonveszteség (ENG) Fasciculatio és fibrillatio (EMG)

19 STUDIES BIOPSIA, FOR MRI ALS Csoportos izomatrophia: Izombiopsia Comb MRI Axonveszteség: Idegbiopsia

20 DIFFERENCIÁL DIAGNOSZTIKA Bulbáris gyengeség: Felső motor neuron: Alsó motor neuron: Myasthenia gravis Oculopharyngealis izomdystrophia Agytörzsi tumor, infarctus, demyelinisatio Alsó agyidegek tumoros infiltrációja Sclerosis multiplex Adrenoleukodystrophia HTLV1 myelopathia Herediter spasticus paraparesis Motoros CIDP Multifocal motor neuropathia (MMN) Spinalis izomatrophia (Hirayama) Herediter motoros neuropathia Polymyositis, Zárványtestes myositis Polyradiculitis Paraneoplasia (tüdő, vese, lymphoma)

21 DIFFERENCIÁL DIAGNOSZTIKA ENG/EMG VIZSGÁLATOK A B C A. MMN B. CIDP C. Myasthenia gravis

22 MANAGEMENT Diagnózis kommunikációja megfelelő szenzitivitással Követési vizsgálatok ha szükségesek Farmakoterápia: riluzole (gátolja a glutamat felszabadulást), baclofen spasticitásra, SSRI dysthymia esetén, alprazolam szorongásra, profilaktikus LMWH (embolizatio, thrombosis) Fizioterápia Respiratórikus management (dyspnoe, ventilláció támogatása BiPAP készülékkel) Bulbaris gyengeség management : anticholinerg medikáció sialorrhoea esetén (atropine, amitriptyline); hordozható nyálszívó; magas kalória tartalmú italok, vitaminok és ásványi anyagok; PEG

23 VAN FÉNY AZ ALAGÚT VÉGÉN? Tyrosine kinase: közömbösíti a toxicus sejt signálokat Pyrimidine-2,4,6-triones: neuroprotectio, SOD-1 függő protein aggregatio gátlása Vas kelátok: neurodegeneratio megelőzése D3 vitamin: elősegíti a VGEF, IGF-1 és axonalis regeneratiot, növeli a calcium kötő fehérjét a motor neuron sejtekben B12 vitamin: megmenti a motor neuron sejtvonalat a homocystein-mediált sejthaláltól Neuroprotectio gén terápiával: viralis vektor szükséges + növekedési faktorok Őssejt terápia

24 KÖSZÖNÖM A FIGYELMET!