Immun- neuropathiák. Illés s Zsolt

Átírás

1 Immun- neuropathiák Illés s Zsolt

2 Autoimmun gyulladás s célpontjaic

3 1. Gyulladásos demyelinizáló polyneuropathiák Akut GBS csoport: AIDP axonális lis: : MFS, AMAN, AMSAN Krónikus CIDP csoport: CIDP MADSAM DADS (DADS-I, DADS-M) axonális lis: : MMN 2. Paraproteinnel járó neuropathiák axonális vagy demyelinizáló autonom (amyloidosis) 3. Vasculitishez társuló neuropathiák döntıen axonális 4. Infekcióhoz társuló

4 Agyideg érintettség Neuropathia Diphteria Sarcoidosis Diabetes GBS MFS Sjögren szindróma Polyarteritis nodosa Wegener granulomatosis Lyme kór Porphyria Refsum betegség Primer amyloidosis Szifilisz Arzén n mérgezm rgezés Leggyakrabban IX VII III VI, VII III, IV V VII, III VIII VII, V VII, X I, VIII VII, V, III III V Ritkábban II, III I, III, IV, VII IV, VI, VII VIII Mind, kivéve ve III III, IV, V, XI, XII VI, XII IV, V, VII, VIII

5 Szimmetrikus Aszimmetrikus CIDP DADS MMN MADSAM IgM paraprotein (anti-mag) Likvor fehérje: Likvor fehérje: Likvor fehérje: szteroid szüks kségtelen motoros IVIG szenzoros szteroid, IVIG

6 Monoklonális lis gammopathia + polyneuropathia Myeloma multiplex Osteoscleroticus myeloma Waldenström m myeloma Limfóma ma Primer amyloidosis Egyéb limfoproliferatív MGUS Mayo,, 1981 Ismeretlen neuropathia: Diabetes 31% Alkohol 7% MGUS 4% Axonális Demyelinizáló Cryptogén szenzoros csak szenzoros IgG vagy IgA Tüneti kezelés Szenzorimotoros polyneuropathia csak disztális gyengeség IgG vagy IgA Immunmodulálás Renyhén n reagál DADS-M döntıen szenzoros csak disztális gyengeség ataxia, tremor IgM kappa (50-75% MAG) Motoros: immunmod. Szenzoros: tünetit Renyhén n reagál CIDP-M Prox + Diszt gyengeség CIDP kezelés Jól l reagál

7 Vasculitis és neuropathia 1. PAN, 2. izolált lt idegrendszeri, 3. RA Mononeuritis multiplex (50-60 %) Overlapping mononeuropathia: a kettı együtt: aszimmetrikus polyneuropathia (25 %) pl. cryoglobulinemia Disztális lis,, szimmetrikus, szenzomotoros kesztyő-harisnya (20-40 %) pl. SLE átlag életkor: 60 év akut (GBS-szer szerő), vagy krónikus nikus, évek alatt progrediáló láz, anorexia,, izom-ízületi fájdalom f 80 % a szisztémásban, sban, 50 % a lokalizáltban ltban lépcsızetes, aszimmetriás s kezdet dysesthesias, égı fájdalom %-ban% ban,, gyakran proximalisan indul ha tisztán szenzoros: Sjögren gren,, RA n. peronealis, ulnaris, medianus leggyakrabban ( watershed( watershed zone) radialis, femoralis, ischiadicus kevésb sbé

8 Mononeuropathia multiplex Vaszkuláris Vasculitis (nekr.) Diabetes m. Atherosclerosis Amyloid Tumor Infiltráci ció (metastasis) haematológiai gyöki (meningitis( carcinomatosa) Kompressziós Immunmediált Infekciós GBS MMN MADSAM Sarcoidosis Plexus neuritis Lepra Herpes zoster CMV HIV Lyme Herediter Traumás Egyéb HNPP Herediter neuralgias amyotrophia Porphyria Multifokális lis entrapment Többszörös s periféri riás s idegsérülés Generalizált lt polyneuropathia fokális megjelenés

9 Vasculitis és neuropathia: anamnézis és s fizikális vizsgálat 1. A neuropathiát t vasculitis okozhatja-e? 2. Van-e e szisztémás érintettség? A deficit individuális idegeket érint, aszimmetriás? s? Bırkiütés, fekélyek, arthritis, oedema Panaszok kezdete lépcsızetes, aszimmetrikus: mononeuritis multiplex fájdalom lokalizáci ciója és s típusat Szisztémás s tünetek: t fogyás, étvágytalanság, g, izom-ízületi fájdalom, f láz, l GI tünetekt Bırjelenségek (erythema( erythema, purpura) Gyógyszerek Kollagénbetegs nbetegségek gek tünetei (SLE, RA, Sjögren gren) HBV, HCV és s HIV kockázat

10 Herediter demyelinizáló (multifokálislis vezetés s lassulás) CMT1B (AD) CMTX HNPP (AD) AMN (X) Refsum (AR) PMD (X) Infekciós HIV (sejt, szerokonverzió!) HCV (cryoglobulin( cryoglobulin) VZV (radiculopathia( radiculopathia, polyneuropathia) Borrelia (radiculopathia, polyneuropathia) Botulismus (leszáll lló,, akut autonóm) Diftéria, lepra CIDP-MGUS DADS-IgM IgG, IgA CANOMAD-IgM SAN-IgM IgM, IgG demyel demyel CIDP demyel axonalis CIDP-vari variánsok MMN MADSAM MASAM Diabetes: proximális szenzoros ataxia M-protein Waldenström Myeloma multiplex Osteoscleroticus myeloma POEMS (Crow( Crow-Fukase) Amyloid Limfoproliferatív Vaszkulitisz (mononeuritis Vaszkulitisz mononeuritis m., elsısorban sorban AV) Wegener (tüdı,, vese, ízület), c-anca, c 40% Polyarteritis nodosa (láz, ízület, bır), b 40-70% Churg-Strauss (multi,, láz, l eosinofilia, c-anca, p-anca), p 70% Cryoglobulinemia (vese, ízület, bır, b HVC) 90% Polyangiitis (multi,, p-anca, p c-anca) c 70% RA (ízület,( bır, b p-anca), p 50% SLE (ANA, anti-dsdns dsdns,, RF, stb.)

11 Infekciókhoz khoz társult rsuló neuropathia szindrómák Lyme betegség Polyradiculopathia (korai) Demyelinizáci ciós s polyneuropathia (késıi) VZV Radiculopathia: : szenzoros vagy motoros Cranialis neuropathia Postherpeses neuralgia HIV AIDP, CIDP Disztális szimmetrikus polyneuropathia Mononeuropathia multiplex Polyradiculopathia Botulismus Leszáll lló bénulás akut autonom neuropathia Diphteria Lepra

12 Lyme neuropathiák Agyideg korai, erythema migrans után n pár p r héttel h leggyakrabban VII, V (egy vagy kétoldali) k felnıtt Bell akár r 25 %-a% a endémi miás s területen ritkábban bármelyik, b kivéve ve III rendszerint lymphocitás meningitisszel negatív likvor: doxycyclin pozitív likvor: iv. ceftriaxon (Meningo)-radiculoneuritis (Bannwarth szindróma) mint a kompressziós s eredető,, rendszerint AV korai éles fájdalomf radicularis eloszlásban sban gyakran a csípésnek snek megfelelı oldalon majd napok-hetek alatt érzészavar, paresis, hyporeflexia myelitis lehet: Babinski, sphincter zavar facialis paresis kísérheti általában likvor pleiocytózis zis,, emelkedett fehérje EMG: döntd ntıen axonális

13 Lyme neuropathiák GBS klasszikus GBS, sejtmentes, demyelinizáló Plexopathia (ritka) egy- vagy kétoldali k lumbosacralis egy- vagy kétoldali k brachialis Mononeuritis multiplex Szimmetrikus szenzoros (polyradiculo)neuropathia késıi, 6 hónaph nap- 8 év rendszerint enyhe, axonális általában idısebbekben szenzoros, disztális kesztyő-harisnya paresthesia fájdalom kevésb sbé kifejezett, mint az akut formában likvor általában negatív

14 Postherpeszes neuralgia 1. Folyamatos égı,, vagy sajgó fájdalom 2. Intermittáló éles fájdalmakf 3. Megváltozott szenzoros küszk szöb paresthesiaval 4. Allodynia Fele terápia rezisztens Kettısvak, placebo kontrollált: lt: 1. Triciklikus antidepresszáns ns amitriptilyn NNT: 1, mg/nap 2. Gabapentin, pregabalin gabapentin: : 3x1200 mg-ig emelhetı 3. Orális opioidok 4. Lokális lidocain tapasz Nincs evidencia: carbamazepine ggl. stellatum blokád Amitriptilyt akutan,, a hólyagokkal h egyidıben ben!

15 HIV neuropathiák A betegek közel k felében egy vagy több t kombináci ciója: Disztális szimmetrikus (leggyakoribb, HAART elıtt 35 %)) fájdalmas szenzoros szenzomotoros (motoros enyhe vagy nincs) gabapentin Gyulladásos demyelinisatiós AIDP vagy CIDP likvor limfocitózis Gyógyszer gyszer-indukált (nukleozid( reverz transzkriptáz z inhibitorok) fájdalom, gyors kezdet és s progresszió Mononeuropathia multiplex (CMV, VZV is!) Polyradiculopathia, cauda equina (CMV, HZV, szifilisz, limfóma ma) Agyideg neuropathia Autonom neuropathia Deficiencia

16 Botulismus 1. Étellel: elsı tünet: hányinger, h hasi görcs, g konstipáci ció 2. Seben keresztül óra múlva: m szájsz jszárazság, kettısl slátás, fotofóbia bia, (ocularis és bulbaris) majd leszáll lló szimmetrikus bénulb nulás kolinerg transzmisszió zavara: reverzibilis!! diff.. dg: MFS, MG, LEMS szervesfoszfát,, atropin, CO TBE

17 Vasculitis és neuropathia: labor We,, vérkv rkép, eozinofil,, vércukor v (látens diabetes tesztek), vese- és májfunkció komplement, CRP ANA, RF, dsdns, Sm (SLE) SSA, SSB (Sj( Sjögren) c-anca, p-anca p (Wegener( Wegener, Churg-Strauss Strauss, mikroszk.polyangiitis polyangiitis) aspecifikus lehet HCV, HBV, HIV, Lyme szerológia cryoglobulin angiotensin konvertáz (ACE) (sarcoidosis( sarcoidosis) Izolált lt PNS vasculitis: We 50 %-ban% mérsékelten gyorsult (<60( mm/ó), egyéb b negatív Szisztémás vasculitis: gyorsult We (85 %) pozitív v RF (40 %) leukocitózis (70 %) alacsony komplement (50 %) enyhe anemia (45 %) HBV pozitivitás s (30 %) pozitív v ANA (30 %)

18 Paraprotein Paraprotein = Monoclonal protein = M-protein = monoclonal gammopathia Egyetlen plazmasejt klón n termeli Könnyő lánc: κ, λ Nehézl zlánc osztályok: γ (IgG) α (IgA) µ (IgM) δ (IgD) ε (IgE) Paraprotein elnevezés Állhat csak nehézl zláncból: vizeletben Bence-Jones protein

19 Paraprotein 1. Hematológiai malignitás: myeloma multiplex Waldenström m makroglobulinemia limfóma ma leukémia primer szisztémás amyloidózis 2. MGUS (monoclonal gammopathy of undetermined significance paraproteinémia 60 %-a% monoclonal gammopathy of undetermined significance) benignus (?) monoklonális lis gammopathia szérumban: 0.3 g/l-nél kevesebb csontvelıben: plazmasejt 5 % alatt vizeletben: paraprotein nincs, vagy minimális nem társul: t csontlézi zió, hyperkalcémia anémia, veseelégtelens gtelenség

20 MGUS és polyneuropathia IgG és IgA + polyneuropathia: IgM + polyneuropathia: kevert, gyakran primer axonopathia döntıen szenzoros döntıen demyelinizáci ció,, mely disztálisan kifejezettebb járási ataxia,, FV tremor lehet gyorsabb progresszió 50 %-ban% anti-mag +: 100 %-ban% demyelinizáló, CMV DNS 88% -: 50 % demyelinizáló,, CMV DNS 5% Keresztreakció: : MAG, P0, PMP-22, és s két k glikolipid közös s szénhidr nhidrát epitopjával

21 Paraprotein Szérum elektroforézis normális lehet Immun elektroforézis javasolt + 24 órás s vizelet immun elektroforézise (Bence-Jones) Vérkép Szérum kálciumk Vesefunkció Koponya és s gerinc rtg (litikus lézil ziók) Hematológiai konzílium (ha 0.25 g/l alatt, csontvelıbiopszia rendszerint nem szüks kséges) Elektroforézis 6 hónap h múlva: m stabil M-proteinM Elektroforézis évente

22 MGUS és polyneuropathia Polyneuropathy with no other explanation : 10 % M-protein Idiopathic polyneuropathy : 6-10x gyakoribb M-protein, M mint a normál l populáci cióban MGUS legalább 5 %-ában% polyneuropathia Polyklonális lis immunglobulin válasz: v nem gyakoribb a polyneuropathia MGUS + polyneuropathia IgG, IgM, IgA M protein polyneuropathia +: M protein 50 %-ban% IgM polyneuropathia -: M protein 75 %-ban% IgG

23 MGUS 50 év v felett: 1 % 70 év v felett: 3 % Mayo Clinic: 241 MGUS, átlag 22 éves követk vetés: 22 %-ban% hematológiai malignitás átlagban 10 év v múlvam néhány ny betegnél l több t mint 20 év v múlvam

24 IgM MGUS és demyelinizáló polyneuropathia CIDP paraprotein nélkül CIDP + MGUS IgM = CIDP-I = CIDP-M proximális és disztális gyengeség nincs különbsk nbség g a terápi piás s válaszbanv DADS paraprotein nélkül DADS + MGUS IgM = DADS-I = DADS-M disztális gyengeség, g, vagy csak szenzoros deficit DADS-I I terápi piára a CIDP-hez hasonlóan an reagál DADS-M M rossz terápi piás s válaszv

25 Myeloma multiplex (MM) leggyakrabban kompressziós neuropathia 5 % polyneuropathia (tünetmentes: 40%!) enyhe, disztális lis,, szimmetrikus, axonális lis, szenzomotoros szekunder amyloidosist keresni polyneuropathia esetén! Osteoscleroticus myeloma (IgG,, POEMS) polyneuropathia a betegek felében CIDP-re emlékeztet demyelinizáci ciós, likvorfehérje rje emelkedett de szegényesen reagál Waldenström m makroglobulinemia (IgM) manifeszt polyneuropathia a betegek harmadában MGUS-tól differenciálni: MGUS 71 %-a% demyelinizáci ciós,, WM axonális vagy kevert ha IgM + demyelinizáló (+ anti-mag), valósz színőtlen a WM Egyéb limfoproliferatív (limfóma,, leukémia) infiltráci ció > disztális axonális > CIDP-szer szerő Primer amyloidosis axonális lis,, döntd ntıen szenzoros szimmetrikus a betegek harmadában fájdalmas dysesthesiák autonóm neuropathia fájdalmas polyneuropathia + autonóm m tünet t + carpalis alagút

26 Vasculitisek Patomechanizmus: 1. Immunkomplex lerakódás hiperszenzitív v vasculitisek,, HBV-PAN, kollagén n betegség 2. Ellenanyag-medi mediált Kawasaki betegség ANCA? 3. Sejt-medi mediált granulomatózus (CD8+ T sejt és makrofág) Ischaemia indukált axon degeneráci ció

27 Vasculitisek 1. A. Direkt infekcióval kapcsolatos Bakteriális (szifilisz, tbc, Lyme) Gombás s (cryptococcus( cryptococcus, aspergillosis) Virális (HZV, CMV, HIV) Rickettsia B. Immunmediált 1. Szisztémás nekrotizáló (kiserek,, kivéve ve PAN) PAN HBV + PAN ANCA-asszoci asszociált Wegener Churg-Strauss Mikroszkopikus polyangiitis Kollagénbetegs nbetegséggel ggel társuló szekunder Rheumatoid arthritis (25%) SLE (10-15%) 15%) Sjögren (20%) polyneuropathia 80 % 15 % 80 % % 6-21 %

28 Vasculitisek Hiperszenzitív v vasculitisek (kiserek, immunkomplex) Primer Henoch-Sch Schönlein Cutan leukocytoclasticus angiitis Szekunder infekcióval kapcsolatos malignitással kapcsolatos (gyorsult We, likvor fehérje) 50 % SCCL, limfóma ma gyógyszerinduk gyszerindukált (kokain, amfetamin) kollagenbetegséggel gel kapcsolt esszenciális kevert (II és s III) cryoglobulinemiával kapcsolt I: monoklonális lis IgM, II: monoklonális lis IgM és polyklonális lis IgG keverék III: polyklonális lis IgM és IgG keverék polyneuropathia: : 50 % fájdalmas, disztális lis, szenzomotoros,, néha n overlapping 80 %: HCV, interferon-α a neuropathiát is kezeli!

29 Vasculitisek Óriássejtes arteritis (közép- és nagyerek) Arteritis temporalis neuropathia 10 % mononeuritis multiplex polyneuropathia Takayasu arteritis nem jár j neuropathiával 4. Lokalizált lt vasculitis PNS vasculitis 25 %, PAN után n a 2. leggyakoribb CNS vasculitis egyéb b szervi vasculitis

30 Vasculitis és neuropathia HIV rendszerint PNS vasculitis szimmetrikus, szenzoros polyneuropathia ha mononeuropathia: : CMV, VZV, limfóma ma, Toxoplasma Szisztémás nekrotizáló vasculitis (Group 1) PAN: : a vasculitises neuropathia leggyakoribb oka (50-80 %-ában% ban) Mikroszkópikus polyangiitis: : %-ában% polyneuropathia Churge-Strauss szindróma: neuropathia %-ban% Wegener granulomatosis: neuropathia csak 15 %-ban% agyidegtünet 10 %-ban% ban,, de nem vasculitis, granuloma Kollagén vaszkuláris betegségekkel gekkel asszociált: RA: bırléziók és s szenzoros polyneuropathia,, ha motoros rossz prognózis SLE: disztális lis,, szimmetrikus ( %); mononeuropathia m. ritka! Sjögren szindróma

31 Vasculitis és neuropathia Hyperszenzitív v vasculitis (Group 2) Paraneoplaziás: a betegek felében SCC, limfóma ma likvor protein emelkedett lehet Kevert cryoglobulinaemia: a betegek felében polyneuropathia fájdalmas, disztális lis,, szimmetrikus, szenzomotoros mononeuritis multiplex ritkább n. suralis biopszia HCV! Óriássejtes arteritis (Group 3) Takayasu: : nem jár j polyneuropathiával Temporális arteritis: : 12 %-ban% PNS érintettség: fele mononeuropathia m., fele generalizált lt polyneuropathia Izolált lt periféri riás s idegrendszeri vasculitis (Group 4) a non-sziszt szisztémás vasculitises neuropathiák egynegyede prognózisa jobb, mint a szisztémásé,, de a pathológia ugyanaz

32 Vasculitis és neuropathia: differenciális diagnózis 1. Mononeuropathia multiplex 2. Disztális lis,, szimmetrikus polyneuropathia akut: GBS, CIDP szubakut és s krónikus: herediter és s szerzett egyéb vasculitisre utal: szisztémás s tünetek t és s labor aszimmetrikus kezdet kifejezett aszimmetria klinikailag és s EMG-vel gyors progresszió diabetes: lumbosacralis radiculoplexopathia nem ideg dermatomák perivascularis gyulladás: vasculitis? ha nekrotizáló,, biztosan nem DM okozza