Neuromyelitis optica (DEVIC betegség) diagnosztikus kritériumai és kezelési lehetőségei. Trauninger Anita PTE Neurológiai Klinika 2013

Átírás

1 Neuromyelitis optica (DEVIC betegség) diagnosztikus kritériumai és kezelési lehetőségei Trauninger Anita PTE Neurológiai Klinika 2013

2 Neuromyelitis optica Definíció: KIR súlyos, immunmediált, demyelinisatioval és necrosissal járó gyulladása, mely n. opticusokat és gerincvelőt érinti elsősorban Sir Clifford Albutt elsőként írta le a opticus neuritis és myelitis asszociációját 1894 Eugene Devic és Fernand Gault neuro-myelite-optique 16 beteg, mindenki más SM-el variánsnak tartotta monofázisos kétoldali ON és myelitissel járó eseteket sorolták ide szövettani eltérések inkább ADEM-re hasonlított nem SM-re 1999-ben jelent NMO diagnosztikus kritériumai Wingerchuck et al. The clinical course of neuromyelitis optica. Neurology Mayo Clinic serum NMO-IgG= aquaporin 4 at önálló entitás Lennon et al. A serum antibody marker of neuromyelitis optica. Lancet NMO revideált diagnózisa Wingerchuck et al. Revised diagnostic criteria of neuromyelitis optica. Neurology. 2006

3 NMO patofiziológia Aquaporin 4 elleni at KIR AQP4 dús területei: ON, gerincvelő, kamrák fala complement mediált károsodás, mely necrosissal, axon pusztulással jár demyelinisatio mellett neutrophil, eosinophil sejtek is részt vesznek Wingerchuk et al. The spectrum of neuromyelitis optica Neurology 2007

4 2. Myelitis LETM- longitudinally extended transverse myelitis 3 segment radicularis fájdalom paroxismalis tónusos spasmus Lhermitte-jel agytörzs- kezelhetetlen csuklás, hányinger, diplopia, nystagmus, hypacusis medulla- légzészavar NMO lefolyása monofázisos 10 % - 30 napon belül ON és myelitis relapsáló 90%, női túlsúly 5-10:1 30-as években kezdődik (10 évvel később mint SM) előfordulhat gyermekkorban és idős korban is relapsus 1 éven belül 60%, 3 éven belül 90% Klinikai tünetek 1. Opticus neuritis Visus csökkenés általában súlyos, nem javuló OCT RNFL elvékonyodása

5 Diagnosztika 1. ON orbita STIR, gadolinium halmozás, OCT 2. LETM- MR 3 segmentumot meghaladó myelon lesio T2 oedemás, duzzadt, centrális szürkeállománynak megfelelő T1 gadolínium halmozó 3. Koponya MR 84%-ban pozitív! területek ahol AQP4 nagy számban expresszálódik: ependyma- periventricularisan diffúzan, hypothalamus, agytörzs Verkman et al. Aquaporin 4 and neuromyelitis optica. Lancet 2012

6 Diagnosztika 4. Liquor pleocytosis sejt/ ul lymphoctya, macrophag, neutrophil, eosinophil emelkedett fehérje 50% 20-30%-ban OGP Neurofilament és GFAP emelkedés axonális pusztulásra utal 5. AQP4 at diagnózist támogatja ozmósis irányított kétirányú vízcsatorna, astrocyta talp, BBB membrán határon IIF, CBA, FIPA, ELISA AQP4 at évekkel a betegség előtt már detektálható NMO-SD esetén LETM 40%, RION 20%-ban pozitív!!!! prognosztikus marker, terápia monitorozás szérumból! szeronegatív esetben néha liquorban pozitív

7 EFNS guideline 2010 Diagnosztikus kritérium rendszer Módosított NMO kritérium 2006 Wingerchuck Két abszolút kritérium: 1. Opticus neuritis 2. Myelitis 3. Legalább kettő a támogató kritériumok közül 3.1.LETM- 3 segmentumot meghaladó myelitis MR-en 3.2. MR nem elégíti ki módosított McDonald kritériumot SM-re 3.3. NMO-IgG/ AQP4 serumban NMSS diff. dg SM-től 2008 Miller Major kritériumok: 1. ON egy vagy két szemen 2. Transverse myelitis, MR-en 3 segmentumot meghalad 3. nem áll fenn: sarcoidosis, vasculitis, SLE, Sjögren betegség Minor kritériumok közül 1 igazolható 1. MR nem teljesíti Barkhof-kritériumokat 1.1. T2 elváltozások nem specifikusak McDonald kritériumok térbeli disszeminációjára vonatkozóan 1.2. dorsalis medullaban található lesio, mely folytonos/ nem folytonos cervicalis myelon laesioval 1.3. hypothalamus vagy agytörzs lesio 1.4. linearis periventricularis vagy corpus callosumban megjelenő laesio, mely parenchymára nem terjed 2. Szérum vagy liquor AQP4 pozitív

8 NMO spektrum betegségek Térbeli terjedésben limitált NMO = NMO-SD AQP4 pozitív LETM AQP4 pozitív RION/ BON NMO és NMO-SD egyéb betegségekkel történő asszociációja Szerv specifikus autoimmun betegségek: hypothyrerosis anaemia perniciosa primer sclerotisáló cholangitis ITP Nem szerv specifikus autoimmun betegségek: SLE 3% Sjögren 3% Antifoszfolipid syndroma Sarcoidosis Autoantitestek: ANA 43%, SS 15%,

9 NMO prognózisa 90%-ban relapsáló lefolyású relapsus megjelenik 1 éven belül 60%-ban, 3 éven belül 90%-ban monofázisosnak gondolt esetekben évtizedekkel később is jelenhet meg relapsus 5 éven belül kezeletlen betegek 50%-a vak egyik vagy mindkét szemére járáshoz segédeszközre van szüksége rossz prognózis: első két évben egynél több relapsus súlyos, nem javuló tünetekkel járó első relpasus SLE Kezeletlen beteg 5 éves túlélése 68%, légzészavar

10 NMO kezelése Akut exacerbatio kezelése 1. Steroid 1g metilprednisolon 3-5 napig iv, súlyos esetekben ismételve 80%-ban javul per os fenntartó metilprednisolon 1 mg/tskg 2. Plasmapheresis kezelés súlyos tünetek vagy steroidra nem javuló tünetek esetén Plasma exchange (1-1.5 plasma volumen/ kezelés) 7 alkalommal másnaponta

11 NMO fenntartó immunmoduláns vagy immunszuppresszív kezelése Elsőként választandó: azathioprin mg/tskg, legalább 5 évig per os steroiddal kombinálva 1mg/ tskg másnaponta 2-3 hónap múlva lassú leépítés indul Imuran mg/ tskg 5 évig nagydózisú steroid iv plasmapheresis 5-7 alkalom Medrol 1 mg/ tskg mn 1-3 hó leépítés 2 hetente 4 mg ha azathioprin nem adható, vagy nem hatékony rituximab CD-20 ellen monoclonalis at, B sejt depléció 375 mg/m2 hetente 1x/ 4 hét 1000 mg/ m2 két hetente/ 4 hét, 6-12 hónappal később újra PMLE!

12 NMO fenntartó kezelése Másodikként választandó ha elsőként választandó nem hatékony steroid dependencia alternatív immunszuppresszív kezelés gyógyszer dózis mellékhatás cyclophosphamid 7-25 mg/kg havonta 6x hólyaggyulladás cytopenia malignitás mitoxantrone 12 mg/m2 3 havonta 9 hónapig mycophenolate mofetil 1-3 g/ nap malignitás AML bal szívfél elégtelenség methotrexat 50 mg iv/ hét, 17.5 mg/ hét májfunkció elégtelenség cytopenia Alternatíva: intermittáló plasmapheresis kezelés vagy IVIG Kísérlet: eculizumab, aquaporumab

13 NMO kezelése Szeronegatív NMO úgy kezelendő mint szeropozitív NMO-SD LETM és RION/ BON szeropozitív és szeronegatív úgy kezelendő mint NMO

14 Köszönöm a figyelmet Sir Thomas Clifford Albutt Eugene Devic