Kezelési algoritmusok sclerosis multiplexben. Csépány Tünde November 23.

Átírás

1 Kezelési algoritmusok sclerosis multiplexben Csépány Tünde November 23.

2 SM Diagnózis Kezelés választás Kezelés kezdete Tartama

3 McDonald kritériumok SM-ben

4 CDSM McDonald és Poser Kritériumok Klinikailag valószínű SM Lehetséges SM Relapszáló Remittáló SM Szekunder Progressziv SM T2 góc McDonald Kritérium Gd halmozó góc Poser Kritérium McDonald: egy klinikai esemény + gócok térbeli és időbeli terjedése MRI vizsgálattal Poser: Két klinikai esemény különböző lokalizációban

5 2010-es módosított McDonald kritérium Térbeli disszemináció bizonyítása: 1 T2 góc legalább két SM-re típusos lokalizációban (paraventriculáris, juxtacorticalis, infratentorialis, gerincvelői); Időbeli disszemináció bizonyítása: Egyidejű tünetmentes, kontraszthalmozó és nem kontraszthalmozó gócok jelenléte bármely időpontban; VAGY Új T2 és/vagy kontraszthalmozó gócok a kontroll MRen, függetlenül annak időzítésétől

6 SM evolúció Klinikai megjelenés előtt CIS RRMS SPMS Klinikai Küszöb Atrophia és Axonális Degeneratio Összes laesiók (T2 laesiók térfogata) MRI laesiók aktivitása McDonald SM Poser CDMS Laesiók száma

7 Bizonyítottan hatékony kezelés sclerosis multiplexben név Gyógyszer név Beadás módja Dózis Gyakoriság IFN β-1b Betaferon Subcutan 8 MIU (0.25 mg) Másnaponta IFN β-1a Avonex Intramuscularis 30 µg Hetente IFN β-1a Rebif Subcutan 44 µg Hetente 3x Glatiramer acetate Copaxone Subcutan 20 mg naponta Natalizumab Tysabri Intravénás 300 mg Havonta Fingolimod Gilenya Per os 0.5 mg Naponta Mitoxantrone Novantrone Intravénás 12 mg/m 2 3 havonta Interferon beta-1a Interferon beta-1b

8 Immunmoduláns kezelés hatása a relapszus számra SM-ben fázis III. vizsgálatok szerint 32% 34% 29% difference 32% IFNβ1b IFNβ1a Avonex IFNβ1a Rebif GA NEUROLOGY 2004;63:S19-S27

9 Immunmoduláns kezelés hatása a progresszióra SMben fázis III. vizsgálatok szerint * * NENEUROLOGY 2004;63:S19-S27

10 Lokális IMT reakciók Betaferon 2 év Rebif 3 hónap Copaxone fél év után Betaferon 5 év Betaferon 10 év

11 A kezelés előnyei - NNT Kezelés/ Indikáció Orális Triptan / Migraine, fájdalommentesség NNT Betaferon / SM, relapszus-hiánya 6 Carotis-endarterectomia / stroke vagy cv halálozás Insulin / Diabetes, neuropathia megelőzése 15 Pravastatin / myocardialis infarct. perevenció 33 Hormon pótlás / csípő fraktura OP-ban 121 Aspirin / myocardialis infarct. prevenció 208 ACE-Inhib. / MI utáni túlélés arány

12 Immunmoduláns kezelésre suboptimálisan reagálók Elfogadhatatlan, kezelhetetlen mellékhatás Relapszus (ráta, súlyosság, felépülés) Tartósan fennálló fogyatékosság (EDSS) Progresszió

13 Korai és a késői kezelés SM-ben Természetes kórlefolyás Rokkantság Immunmoduláns szerek hatása RRSM-ben Várható hatás korai kezelés során idő

14 CIS Először jelentkező izolált, jól meghatározott shub (CIS) Opticus neuritis Gerincvelői tünetek Agytörzsi/cerebellaris tünetek Az opticus neuritisnek alacsonyabb a rizikója CDSM kialakulására, mint más tünetnek még 10 év után is A kiindulási MRI a CDSM konverzió rizikójával kapcsolt A kiindulási MRI-n látható gócok száma arányos a rokkantság kialakulásával (6,5 év után p<0,001)).

15 Korai kezelés - progresszió Késlelteti a klinikailag definitív SM (CDMS) kialakulását Klinikailag definitív SM-ben (CDMS) szenvedő betegek aránya 2 év után Betaferon, naponta egyszer BENEFIT1 p<0, % -os RRR IFNβ-1a, hetente CHAMPS2 p=0,002 44% -os RRR GA (glatiramer acetát), minden nap PreCISe3 p<0, % -os RRR 0 Placebo Betaferon Placebo IFNβ-1a GA=glatiramer acetát; PreCISe 3 éves adatok (átlag 2,4 év) RRR=relative risk reduction= relatív kockázatcsökkenés Kappos L et al. Neurology Jacobs LD et al. N Engl J Med Report from AAN PreCISe preventing conversion to CDMS. Medical Frontiers Interrnational Placebo GA

16 Korai kezelés - 10 év után Kaplan-Meier Incidence of CDMS 80 Clinically Definite MS (%) Delayed Treatment 10 Years Unadjusted HR (95% CI) = 0.64 (0.48 to 0.87),p=0.004 Adjusted HR (95% CI) = 0.61 (0.45 to 0.82), p= % 10 Immediate Treatment Months Since Randomization Kinkel RP et al, Arch Neurol 2011.

17

18 A natalizumab lehetséges hatásmechanizmusai VCAM-1. VCAM-1=vascular cell adhesion molecule 1. (vaszkuláris sejt adhéziós molekula-1); CS=connecting segment): összekötô szegmens Orvostovábbképzô Szemle Különszám/2011. március 3. oldal Új távlatok a sclerosis multiplex terápiájában 1. ábra

19 Natalizumab I.v. 3 mg/ts kg havonta relapszusok - számát 68 %-kal, a rokkantság rizikóját 42 %-kal csökkenti Markáns a hatása az MR felvételeken látható gócok alakulására: csökkenti a Gd halmozó (92 %), új és növekvő T2 (83 %), valamint T1 gócok számát és volumenét (71 %). Rizikó: JC vírus aktiváció - PML kialakulása EGYÉNI RIZIKÓ - fertőzöttség kb. 60 % - antitest - terápia hossz - előzetes immunszuppresszív kezelés

20 Fingolimod (Gilenya) Nyirokcsomó S1P receptor alacsony Afferens nyirokér S1P receptor Limphocyta T cell FTY720-P Vérerek magas Efferens nyirokér FTY720 - receptor internalizáció Blokkolja a lymphocyták kiáramlását immunológiai kontroll

21 Fingolimod Fokozott ellenőrzés Első dózis: BRADYCARDIA Szemészet: macula oedema Labor kontroll: lymphopenia májenzim emelkedés

22 Mitoxantrone Anthracenedione származék 12 mg/m2 i.v. 3 havonta Igen aktív RRSM és aktív SPMS Peripheriás vér: - leukocyta (B sejt) apoptosis - nagyobb koncentráció: sejt lysis PBMC migratiót gátol Cardiotoxicus BLACK box warning AML rizikó 1: [Methyl]- 3 H-thymidine Incorporation (cpm x 10-3 ) HO HO * * O O * H H NCH 2 CH 2 NCH 2 CH 2 OH 2 HCI NCH 2 CH 2 NCH 2 CH 2 OH No Ag ,000 H Ag + mitoxantrone (ng/ml) * * * * H APC + mitoxantrone TCL + mitoxantrone * * Hartung HP, et al. Lancet 2002;360;

23 Optimális kezelés választás Hatás Hatás, költség, kényelem, monitorozás, tolerabilitás, biztonság

24 Felmerülő terápiák Injekció Immunszuppresszív Immunregulator Vaccina Cytolyticus monoklonális Ab Egyéb Oralis Immunszuppresszív Immunregulator Lymphocyta forgalom Szimptomás

25 Miért a Betaferon? Köszönöm a figyelmet!