Sclerosis multiplex. Prof. Dr. Komoly Sámuel PTE Neurológiai Klinika igazgatója

Átírás

1 Sclerosis multiplex Prof. Dr. Komoly Sámuel PTE Neurológiai Klinika igazgatója

2 Sclerosis multiplex (az elıadás vázlata) Epidemiológia, etiológia Neuropatológia Diagnózis Természetes kórlefolyás Kezelés

3 Sclerosis multiplex Epidemiológia a sclerosis multiplex a leggyakoribb neurológiai megbetegedés fiatal felnıttekben (epilepszia és traumás sérülések után) az esetek többségében a 20-40, életév között jelentkezik elsı klinikai tünete prevaleciája Szegeden 65/ (6-7000/Magyarorsz) a világban 25 (Izrael)-224 (Skócia)/ között változik Pólusok felé gyakoribb) nı:férfi arány 2:1 (terhesség, szülés nem rontja a prognózist)

4 Sclerosis multiplex: etiológia a betegség etiológiája ismeretlen (több entitás valószínő) genetikai tényezık (HLA, rassz-beli különbségek: Kaukázusi rassz betegsége, maorik, cigányok közt ritkább), egypetéjő ikrek konkordanciája ~30% környezeti tényezık (észak-dél migrációs tenulmányok) immunológiai tényezık - autoimmun betegség? (mellette: experimetalis allergiás encephalomyelitis, immmunmoduláló terápiák hatása, ellene: SM specifikus (auto)immun eltérést nem máig nem találtak)

5 Heterogeneity of multiple sclerosis lesions Two patterns (I and II) showed close similarities to T-cell-mediated or T-cell plus antibodymediated autoimmune encephalomyelitis, respectively. The other patterns (III and IV) were highly suggestive of a primary oligodendrocyte dystrophy, reminiscent of virus- or toxininduced demyelination rather than autoimmunity. Ann Neurol Jun;47(6):707-17

6 Sclerosis multiplex: etiológia a betegség etiológiája ismeretlen (több entitás valószínő) genetikai tényezık (HLA, rassz-beli különbségek: kaukázusi rassz betegsége, maorik, cigányok közt ritkább), egypetéjő ikrek konkordanciája ~30% környezeti tényezık (észak-dél migrációs tenulmányok) immunológiai tényezık - autoimmun betegség? (mellette: experimetalis allergiás encephalomyelitis, immunmoduláló terápiák hatása, ellene: SM specifikus (auto)immun eltérést nem máig nem találtak)

7 Sclerosis multiplex: neuropatológia cerebellum pons Többszötös glia heg (sclerosis multiplex), lényeg a demyelinisatio

8 Sclerosis multiplex: encephalomyelitis disseminata chronica Perivascularis infiltratio lymphocyták, plasmasejtek Intrathecalis IgG szintézis (OGP)

9 Primer demyelinisatio (Luxol-neurofilament)

10 A demyelinisatio következménye I: Kondukciós blokk Natrium csatornák száma nı Dispersion of sodium channels Remyelinatio a vezetést helyreállítja, védi az axonokat

11 A demyelinisatio következményei II: Axonpusztulás

12 ~60%-os axonvesztés

13 Sclerosis multiplex Neuropatológia (összefoglalás) immun-mediált (?) demyelinisatiós betegség a demyelinisált területek: plakk primer demyelinisatio - kondukciós blokk remyelinisatio Tünetek irreverzibilitásának oka: axonpusztulás

14 Sclerosis multiplex Természetes kórlefolyás, prognózis 1. relapszáló-remittáló-másodlagos krónikus progresszív lefolyás 2. elsıdleges krónikus progresszív lefolyás

15 Sclerosis multiplex természetes lefolyása (az esetek 60-70%-ban) Relapszáló-remittáló fázis Szekunder progresszív fázis 2002

16 primer progresszív forma (az esetek 10-15%)

17 SM természetes lefolyása 10 év után EDSS max 3.0 (20-40%) 20 év után segédeszköz nélkül 500 m (20%) nıkben gyakrabban enyhébben zajlik fiatalabb kezdet, n. retrobulbaris, sensoros tünetek (agytörzsi tünetek szédülés) rossz prognózis elsı két évben öt schub, korán fixálódó cerebelláris tünetek

18

19 Sclerosis multiplex Diagnózis -Az idegrendszeri károsodás térbeli és idıbeli multicentralitása MRI liquor-eltérések IgG index, oligoclonalis gammopathia (OGP) kiváltott válasz vizsgálatok (visualis kiváltott válasz - VEP)

20 MRI sclerosis multiplex gyanúja esetén CT végzése környezetszennyezés ) egy koponya CT= 100 mellkasátvilágítás sugárterhelésével

21 A relapszáló-remittáló SM mindig aktív. Az MRI-t a beteg állapotának kontrollálására indokolatlan 167 agyi és 19 gerincvelıi MRI-relapsus 11 klinikai relapsus (ebbıl 8 utalt spinalis lokalizációra) - Neurology 1996,46,373

22 MRI-nek csekély a lokáldiagnosztikai értéke

23 MRI-nek jelentıs a predictív értéke klinikailag izolált tünet -pozitív MR: SM esélye 4-5 éven belül több mint 50%, klinikailag izolált tünet - -negatív MRI: SM esélye kevesebb mint 10%

24 Sclerosis multiplex Diagnózis -Az idegrendszeri károsodás térbeli és idıbeli multicentralitása -MRI: pozitivitás aránya közel 100% -liquor-eltérések IgG index, oligoclonalis gammopathia (OGP) -kiváltott válasz vizsgálatok (visualis kiváltott válasz - VEP)

25 Sclerosis multiplex Kezelés 1. rosszabbodások (schub) kezelése (nagy dózisú metylprednisolon) 2. a betegség aktivitásának csökkentése (bétainterferonok, glatiramer acetat) 3. tüneti kezelések: kóros fáradékonyság (fatigue) - amantadin, fájdalom, depresszió carbamazepin, antidepresszáns, vizelet incontinentia - anticholinergicum stb spasticitás - baclofen, mydeton,

26 SM: relapszus (schub) kezelése Szteroid (metylprednisolon 1g/nap 3-5 napig, majd 1 mg/kg napig,majd 32, mg) Egy placebo kontrollált vizsgálat szerint a p.os 1 mg/kg szeroiddal kezelt betegek gyakrabban estek vissza két éven belül mint a placeboval kezeltek... A relapsus gyorsabban javult iv+ p.os szteroid után 5. év végén nem volt szignifikáns különbség a placebo és szteroid között Ágynyugalom kicsit jobb mint az ACTH.

27 Sclerosis multiplex Kezelés 1. rosszabbodások (schub) kezelése (nagy dózisú metylprednisolon) a betegség aktivitásának csökkentése (béta-interferonok, glatiramer acetat) tüneti kezelések: kóros fáradékonyság (fatigue) - amantadin, fájdalom, depresszió carbamazepin, antidepresszáns, vizelet incontinentia - anticholinergicum stb spasticitás - baclofen, mydeton,

28 Disease modifying treatments (immunmoduláló kezelések) Rekombináns beta interferonok Avonex (im heti 1a), Betaferon (sc. másnaponta), Rebif (sc harmadnaponta) Copaxon (glatiramer acetat) naponta, sc

29 Disease modifying treatments (immunmoduláló kezelések) - megközelítıleg egyharmaddal csökkentik a visszaesések számát - Gátolják az MRI-vel kimutatható agykárosodás mértékét - A klinikai tünetek progressziójának gátlása (ezideig) nem egyértelmő - Késleltetik a betegség kialakulását??

30 Disease modifying treatments kinél alkalmazzuk? Klinikailag határozott, relapszáló-remittáló SM Legalább még egy bottal (még) járni tud a beteg Kétévente legalább 2 rosszabbodása van

31 Sclerosis multiplex Kezelés 1. rosszabbodások (schub) kezelése (nagy dózisú metylprednisolon) 2. a betegség aktivitásának csökkentése (bétainterferonok, glatiramer acetat) tüneti kezelések: kóros fáradékonyság (fatigue) - amantadin, fájdalom, depresszió carbamazepin, antidepresszáns, vizelet incontinentia - anticholinergicum stb spasticitás - baclofen, mydeton,

32 Tüneti kezelések - kóros fáradékonyság fatique a betegek ~90%-ban Oka ismeretlen (folyamatos gyulladásos aktivitás?) Fizikai edzéssel legyızni nem lehet Schub elıtt-alatt fokozódik Terápia: amantadin, SSRI?

33 Tüneti kezelések - (atípusos) depresszió (a betegek felében) rendszerint enyhe a hangulatzavar dominál a szorongás fokozott interperszonális szenzitivitás vegetatív típusú alcsoportjában kifejezett szomatizációs készség nagyfokú fáradékonyság Bartkó Gy, Linka E Psychiat Hung 1997:12:27-33

34 Tüneti kezelések - fájdalom Trigeminus neuralgia 3% (carbamanzepine) Neuralgiform fájdalom 9% Krónikus fájdalom (derékfájás, paraesthesiak stb) 40-60% (tricyclicus antidepresszáns, SSRI, fizioterápia, NSAID

35 Tüneti kezelések - inkontinencia Vizelet ürítési zavar nagyon gyakori általában detrusor-sphincter dyssinergia Retenció: izomrelaxans+alfa receptor blokkoló+mestinon. Incontinencia: anticholinergiás azer (pl. Ditropan, tricyclicus antidepresszáns) Tartós retenció: tiszta intermittáló katéterezés

36 Tüneti kezelések - spasmus Extensor spasmus riktán kezelendı Flexor spasmus (triflexios automatizmus): intrathecalis baclofen, fenol, botulinum toxin (Botox, Dysport)

37 SM-es ember életminısége Konzultációk, pszichoterápia (Uzsoki Kh) Betegközösségek, társaságok, patronáló orvosok, orvosi tanácsadó testület Törvényi elıírások megvalósítása (járdák, lépcsık ) Pozitív diszkrimináció a társadalom, a döntéshozók részérıl ( orphan diesease )

38 Take home messages Fiatal felnıttkorban a sclerosis multiplex az egyik leggyakoribb neurológiai betegség Valószínőleg nem egy entitásról van szó Diagnózisához a neurológiai góctünetek térbeli és idıbeli disszeminációját kell bizonyítani (anamnézis, klinikum, MRI) Idıben megkezdett immunmoduláló kezeléssel (legalábbis is az esetek egy részében) lefolyása enyhíthetı

39 autoimmun