Allograft vasculopathia szívátültetés után. Dr. Petrohai Ágnes. Témavezető: Dr. Acsády György. Ph. D. értekezés. Semmelweis Egyetem Doktori Iskola

Átírás

1 Allograft vasculopathia szívátültetés után Dr. Petrohai Ágnes Témavezető: Dr. Acsády György Ph. D. értekezés Semmelweis Egyetem Doktori Iskola Budapest,

2 Tartalomjegyzék 1.Bevezetés Az allograft vasculopathia etiológiája Az allograft vasculopathia kifejlődése Az allograft vasculopathia klinikai tünetei Az allograft vasculopathia diagnózisa Célkitűzések Módszer Nem immunológiai rizikó faktorok Magas vérnyomás Zsíranyagcserezavar, elhízás Cytomegalovirus (CMV) Ischaemiás idő Rejectio diagnózisa Immunfaktorok Autoantitestek HLA rendszer Flow cytometria Eredmények Nem immunológiai rizikó faktorok Beteg neme Magas vérnyomás Cyclosporin szint Cholesterin szint, elhízás Fertőzés előfordulása szívátültetés után Rejectio Donor adatok értékelése Immunfaktorok 54 2

3 4.5.1 Autoantitestek HLA vizsgálat Flow cytometria Halálozási statisztika értékelése Túlélésfüggvény prognosztikai vizsgálata Megbeszélés Következtetések Köszönetnyilvánítás Irodalomjegyzék 82 3

4 Rövidítések jegyzéke ATG - antithymocyta globulin CMV cytomegalovírus EBV - Ebstein-Barr vírus EC - endothel sejt MHC -Major Histocompability Complex HLA-complex - Humán Leukocita Antigén, az emberi MHC elnevezése PTLD - posttranszplantációs lymphoprolipherativ megbetegedés Tx CAD- transzplantációs coronaria artéria megbetegedés CS -citrát szintáz enzim ISHLT - The registry of international society for heart and lung transplantation Cy-A - cyclosporin-a, Sandimun MMF - mycophenolat mofetil, Cell Cept ATG - antithymocyta globulin, PCR - Polymerase Chain Reaction-genotipus tipizálás AAb -autoantitest 4

5 1. Bevezetés Jesus! Dit gant werk! Jézus! Ez működik! - ezekkel a szavakkal, amelyet az első átültetett szív újraindításánál mondott Barnard professzor, új lehetőség nyílt a végstádiumú szívbetegek kezelésében. A sebészi technika, a gyógyszeripar, az immunológia fejlődése lehetővé tette, hogy a szívátültetés napjainkban rutinműtétté válhatott óta hazánkban is elérhető e terápiás eljárás. A szívátültetés igazi multidiszciplináris terület, amelyben különböző orvoscsoportok jól szervezett, összehangolt együttműködése szükséges. Hazánkban a feltételek megteremtése és a műtét gyakorlati kivitelezése a Semmelweis Egyetem Ér- és Szívsebészeti Klinika munkacsoportjának nevéhez fűződik és jelenleg is, csak itt végzik. A szívátültetés mindig akut műtét, amely speciális felkészültséget, az általánostól eltérő műtői magatartást és nagyfokú szervezettséget igényel minden résztvevőtől. E műtétnél a graft elvesztése mindig a beteg elvesztését is jelenti. A gondos kivizsgálás precíz, jól szervezett műtét és figyelmes utógondozása biztosítja a betegek számára a teljes, tartalmas és hosszú életet. Abban a szerencsés helyzetben vagyok, hogy jelen lehettem, mint intenzívaneszteziológus, az első szív újraindulásakor Klinikánk műtőjében. Az intenzív osztályon hiába írtunk előre egy forgatókönyvet újabb és újabb problémákkal találtunk magunkat szemben. Egy új tudományágat kellett megtanulni, a transzplantológiát. Kerekre nyílt szemekkel szedegettem fel a tudomány minden morzsáját, hisz nagy volt a tét és nagy a mai napig is. Az elemző klinikai tanulmányok ritkák manapság, mert különböző, speciális orvoscsoportok kezelik a betegeket az átültetés után, akik sokszor egymástól függetlenül tevékenykednek, így a betegekről nem alakulhatott ki egységes kép. Tagja vagyok a várólista bizottságnak, részt veszek a műtét szervezésében, az aneszteziológiát és intenzív terápiát végző munkacsoport irányítója és az utógondozást végző csoport felelőse vagyok. Így az anyag egységes és a kezelés, értékelés azonos szempontok szerint történhetett. A visszatekintési idő (10 év) elég hosszú ahhoz, hogy tartós túlélést lehessen vizsgálni. Bár az esetszám kicsi, hazánkban egyedülálló betegcsoportról van szó. Ma már többcentrumos vizsgálatok rövid idő alatt nagyon-nagy esetszámon tudnak vizsgálni egy-egy kérdést. Így megcáfolhatatlan megállapításokat tesznek, amelyek hátránya, hogy a betegekről csak kevés adat áll rendelkezésre és nagy a különbség a beküldő intézetek teljesítménye 5

6 között. Nagy betegszám esetén 1-2 %-os túlélésbeli különbség is szignifikáns lehet, holott ennek biológiai jelentősége nincs. Kis esetszám hátránya, hogy a jelentős eltérés sem szignifikáns. Így munkámban az a lehetőség maradt, hogy eredményeimet összehasonlítottam a legújabb irodalmi adatokkal. A számok világában egyszerű az ítélet, a biológiai megfigyelés mindig csak megközelítése a dolgoknak, így sohasem lehet pártatlan és tökéletes. De tudjuk, az élet több mint adathalmazok egyszerű összege. Munkám fő célja, hogy 10 év klinikai tapasztalatát statisztikai adatokkal és nagyszámú irodalmi munkák összevetésével összegezzem és hozzájáruljak a szívátültetés további sikeréhez. Az elmúlt húsz évben szívátültetés után rohamosan emelkedett az egy éves túlélés aránya, eléri a 80-90%-ot. Egyre hatékonyabb és szelektívebb immunszuppressziv gyógyszerek jelentek meg, rohamosan fejlődött a transzplantációs immunológia, a rejectio diagnózisa és terápiája napjainkban megoldott, és az opportunista fertőzésekkel szembeni védekezés is sikeres. Ameddig az egy éves túlélés növekedett, a hosszútávú túlélés aránya nagyjából változatlan. Az 5 éves túlélés 60%, a 10 éves túlélés 45% [1;2]. Az allograft vasculopathia, graft arteriosclerosis, chronicus rejectio, vagy accelerált coronária artériás megbetegedés (TxCAD) kifejezések mind-mind ugyanazt a klinikai és szövettani tünet együttest jelentik, melyek nagymértékben meghatározzák a szívátültetett betegeink élettartamát. A betegség incidenciája 5-10 % évente. Az első 5 évben 42 %-ban fordul elő [3;4]. Miután felismerésre került a betegség egy ér érintettsége esetén 22 % a három éves túlélés, több ér esetén csak 6 %. Tehát a betegek hosszútávú túléléseinek egyik fő meghatározó tényezője és fő indikációja a retranszplantációnak [5]. Kialakulása, kifejlődése, megjelenése és klinikuma is nagyban eltér a klasszikus coronaria artériás (CAD) megbetegedéstől. 6

7 Jellemzői a következők: Klasszikus CAD - macroangiopathia - kialakulhat a donor coronaria rendszeren beültetés előtt - átültetés után keletkezett CAD többnyire szolid epicardiális elváltozás - proximalis, fokális és excentrikus elváltozás Tx CAD - microangiopathia - csak a graft ereiben alakul ki az arteriosclerosis, egyéb szerveket, perifériás ereket nem érint - az egész coronaria rendszert érinti - a kis diffúz erek megbetegedése, diffúz, koncentrikus - gyermek recipiensben fiatal donorszív esetén is kialakulhat egyéb rizikó faktorok nélkül - független a cyclosporin bevezetésétől - akut cellularis rejectio elősegíti a vasculopathia kifejlődését - a betegség állatkísérletekben immunfolyamatokkal előidézhető. 7

8 1.1 Az allograft vasculopathia etiológiája Kifejlődésének pontos oka a mai napig sem ismert de, nagyban eltér a klasszikus coronaria arteriosclerosistól. Az eddigi vizsgálatok nagymértékben alátámasztják, hogy legfőbb okozója e betegségnek a tartósan fennálló immunmediált endothel sejt károsodás [6] (1. ábra). A legtöbb nagy szívtranszplantációs központ az akut cellularis rejectiot monitorizálja, endomyocardium biopsziát végeznek és a T-sejt által kiváltott kilökődést, kezelik anti T-sejt cytolythicus terápiával. Ezzel szemben más centrumok a különböző antitesteket vizsgálják műtét után. Szívátültetett betegeink nagy része műtét előtt cardiomyopathiában szenvedett. Ez az elváltozás jól ismert mitochondrium defektussal és funkciózavarral járó megbetegedés [7]. Mitochondrium ellenes antitestek jelenléte nem feltétlenül pathogén bár immunmedialt szöveti sérülés jele is lehet. Szívizomellenes antitestek, pl. myosin és egyéb eddig ismeretlen antigének minden harmadik betegben autoimmun myocarditist okoz. Ezek az okok irányították figyelmemet a transzplantációs immunológia felé. 8

9 Immunaktiváció T-sejt aktiváció T sejt T-sejt inhibíció CD28 CTLA-4 Felismerő jel IL-12 szekréció TH-1 polarizáció CD2 IL-12, IL-10, IL-13 TH-1 polarizáció ICOS T-sejt aktiváció CD5 B7-1 B7-2 MHC + antigén LFA-3 B7RP-1 CD5L 1. ábra: Immunológiai aktiváció Nem immunológiai rizikó faktorok Számos egyéb rizikótényezőkről számol be az irodalom, amelyek elősegítik e betegség kialakulását, illetve progresszióját. E rizikó tényezők feltérképezése is munkám részét képezik. Nem immunológiai rizikótényezők a következők: -recipiens neme, kora -donor neme, kora -alapbetegség -CMV vírusfertőzés -zsíranyagcsere zavar -ischaemiás idő -magas vérnyomás 9

10 1.2 Allograft vasculopathia kifejlődése 1.fázis: Érfal kzdeti sérülése Perivasculitis (adventitia gyulladás) Endothel sejt gyulladás (EC) Cytokinek és TGF faktorok kiáramlása további EC és izomsejt károsodást okoz 2. fázis: Endothel sejt leválás, simaizomsejt elhalása A gyulladás következtében az EC és izomsejtek eltűnnek, csak az elasztikus támasztó fal marad meg 3. fázis: Elkezdődik az érfal újjáépítése A szöveti károsodás helyére a vérből endothel és simaizomsejt progrenitorok kerülnek. Re-endothelizáció megkezdődik 4. fázis: Folytatódik a sejt újjáépítése Az endothel fal újraképződése befejeződik, a simaizom sejt proliferációja következtében a neointima fejlődésnek indul 5. fázis: Lumen elzáródás A simaizom sejtek kontrollálatlan szaporodása tapasztalható kifejlődik a coronaria vasculopathia 2. ábra: Allograft vascolopathia kifejlődése 10

11 GRAFT ARTERIOSCLEROSIS PATHOGENESISE Transzplantáció előtt. Graft (EC) sejtek aktiválása, kezdeti Donor agyhalála gyulladásos környezet kialakulása Ischaemia Transzplantáció. További EC sejtek aktivációja és/vagy károsodása Sebészi beavatkozás Reperfúzió Transzplantáció után. CMV fertőződés b.) Vírusellenes profilaxis a.) Immunszupresszió Allorektivitás További EC sejtek aktivációja és/vagy károsodása Tolerancia indukció ws Súlyos vascularis rejectio (Graft EC eltűnik) Enyhe vascularis rejectio EC sejtek helyettesítése (CECs) EC aktiváció/sérülés Nincs EC sejt helyettesítés c.) Simaizom sejt elhalásának megelőzése. Érfal réteg sérülése (média simaizomsejtek eltűnnek) Érfal funkciójának helyreállítása, új intima keletkezik e.) Öröklődési hajlam Magas rizikó faktorú betegek kiszűrése d.) Kontrolálatlan sejtszaporodás megakadályozása. Recipiens sejtjeinek szaporodása Kontrollálatlan sejtproliferáció Transzplantációs arteriosclerosis Krónikus transzplantációs diszfunkció 11

12 3. ábra: Hisztopathológia 12

13 4. ábra: Makroszkópos elváltozások Szövettani képek 5. ábra: Szövettani kép 13

14 6. ábra: Szövettani kép 7. ábra: Szövettani kép 14

15 1.3 Az allograft vasculopathia klinikai tünetei Klinikailag kialakulása csökkent myocardium funkcióhoz, myocardium infarctushoz, vagy hirtelen halálhoz vezet. Mivel a beültetett szív denervált, a betegeknek nincs tipikus anginás fájdalma. Legfőbb tünete a fáradság, gyengeség. Néhány betegnél nem típusos nyak, kar - és sternum fájás formájában jelentkezik: "silent" angina. Súlyosabb esetben a myocardium dysfunctió cardialis decompensátióhoz, ritmuszavarhoz vagy hirtelen halálhoz vezet. Kialakulhat nagyon gyorsan, néhány hét alatt, de elhúzódó betegséggé is válhat. A denervált szív jellemzői: - Magasabb frekvencia - A betegeknek nincs szívfájdalma - Nem reagál Valsalva manőverre, carotis sinus massage-ra - Feltűnően lassan reagál megterhelésre - Az innervációnak nincs szövettani jelen - Mediátor szenzibilizálás 1.4 Az allograft vasculopathia diagnózisa Korai diagnózisát az intravasculáris ultrahang biztosítja. Az érfal keresztmetszetének már kezdeti elváltozása, az intima falmegvastagodás is jól megfigyelhető. Klinikánkon, a többi nagy centrumokhoz hasonlóan problémamentes esetben évenként coronaria angiographiát végzünk [8]. Ez az ér longitudinális elváltozását mutatja. A vizsgálatot az arteria femoralison felvezetett katéteren keresztül, röntgen képerősítő mellett kontrasztanyag befecskendezésével végezzük. Értékelése az Amerikai Kardiológiai Társaság ajánlása alapján történik. Elsődleges coronariáknak nevezzük az elülső leszálló ág (LAD) proximális és középső harmadát, a circumflexa (CX) ágat és a domináns vagy nem domináns jobb (RCA) coronaria ágat. A maradék ágrendszert az elsődleges ágak distális harmada, a diagonalis és obtusa marginalis (OM) ágak képezik (1. táblázat). 15

16 LAD Elsődleges ágak Többi ág Enyhe 50 % 70 % izolált stenosis>70%, többi stenosis<70% Közepes 50 % - 70 % egy coronaria Izolált stenosis a többi ágon > 70 %, de legalább 2 eret érint Súlyos > 70 % két vagy több coronaria > 70 % izolált ág stenosis > 70 %, mind a 3 rendszeren 1. táblázat: Az allograft vasculopathia diagnózisa 8. ábra: Tx CAD Angiographiás kép 16

17 9. ábra: Tx CAD Angiographiás kép 1.5 Az allograft vasculopathia terápiája E betegség terápiája egyike a legnagyobb kihívásoknak napjainkban, és jelenleg sem teljesen megoldott. Statin lipid csökkentő terápia és a kalcium csatornablokkolók jelentenek némi védelmet, de a problémát nem oldják meg. Az angioplasztika csak palliativ lehetőség e betegek számára, a klinikai panaszokat csökkenthetjük vele. Egyetlen megoldást a retranszplantáció jelenti [8]. A retranszplantációk számát nagyban korlátozza a világszerte növekvő donor hiány. Mivel a hosszútávú túlélés egyik fő meghatározó tényezője és terápiás lehetőségeink nagyon korlátozottak, a megelőzésre kell tennünk a hangsúlyt. Az immunológiai és nem immunológiai rizikófaktorok mielőbbi feltárása, kiküszöbölése napjaink fő célkitűzése. 17

18 2. Célkitűzések Értekezésem egyik célja, hogy több mint tíz év klinikai munkáját és tapasztalatát összegezve hozzájáruljak a szívátültetésben részt vevő kollégáim munkájához. Úgy gondolom, hogy hosszú távon betegeink sorsát nagymértékben e betegség határozza meg, tudományos tevékenységem főleg ezen elváltozás rizikó faktorainak vizsgálatára irányult. Tudományos analízissel a következő kérdésekre kerestem a választ: 1. Az autoantitestek vizsgálata milyen információt ad az aktív tolerancia kimutatására szívátültetett, immunszupprimált betegekben? 2. Van-e összefüggés az autoantitestek változása és az akut rejectio között? 3. Endomyocardium biopsziában mit mutat az autoantitest jelenléte? 4. Az utólag elvégzett HLA vizsgálat jelent-e segítséget az immunszupresszív terápia beállításában? 5. Flow cytometerrel követve az immunrendszer változásait, milyen segítséget jelent a műtét utáni terápiában? 6. A műtét utáni magas vérnyomás milyen szerepet játszik a vasculopathia kialakulásában? 7 A műtét utáni zsíranyagcsere-zavar milyen szerepet játszik a vasculopathia kialakulásában? 8. A műtét utáni elhízás játszik-e szerepet a vasculopathia kialakulásában? 9. Az ischaemiás idő hogyan befolyásolja a hosszútávú túlélést? 18

19 10. A recipiens neme, kora hogyan hat a túlélésre? 11. A donor kora, neme változtat-e a műtéti eredményen? 12. Milyen tényezők befolyásolják betegeink túlélését? 13. Halálozási statisztikánk mit mutat? 14. Melyek a legfőbb szövődmények szívátültetés után? 19

20 3. Módszer Anyag és módszer: Beteganyagom speciális és hazánkban egyedülálló [9] és 2002 között 52 szívátültetést végeztünk. A betegek nem szerinti megoszlása: 42 (81%) férfi és 10 (19%) nő. Ez azért nem különös, mert alapbetegség szerint a szívátültetettek több mint fele műtét előtt cardiomyopathiában szenvedett, ez, pedig inkább a férfiak betegsége. Betegeink átlag életkora 43, 6+/-10, 9 év. Mivel egyik vezető halálok műtét előtt a malignus ritmuszavar, 1998 óta hazánkban is elérhető az intracardialis defibrillátor pacemaker beültetés. Műtétre kerülő betegek közül 13 beteg rendelkezett defibrillátor pacemaker készülékkel. Hat beteget tartottak életben a műtétig mechanikus keringéstámogatás- intraaortikus ballonpumpa segítségével [10]. Mint az átlag magyar populáció betegeink nagy része is, 21 (40,3%). A Rh pozitív vércsoporttal rendelkezik. Szívátültetett betegek adatainak különböző szempontok szerinti megoszlása Szívátültetés éve Férfi Nő Összesen Összesen 42 (81%) 10 (19%) táblázat: Szívátültetések év nem szerinti bontása 20

21 19% Férfi Nő 81% 10. ábra: Betegek nemenkénti megoszlása Vércsoport Férfi Nő Összesen A A AB B AB B Összesen 42 (81%) 10 (19%) táblázat: Vércsoport nem szerinti bontás: 21

22 Diagnózis Férfi Nő Összesen ISCH DCM Egyéb Összesen 42 (81%) 10 (19%) táblázat: Diagnózis nem szerinti bontás ICD Férfi Nő Összesen Nem ICD Összesen 42 (81%) 10 (19%) táblázat: ICD nem szerinti bontás N Férfi N Nő Összesen Életkor 42 46,2±9, ,0±11,3 43,6±10,9 6. táblázat: Életkor szerinti statisztikai adatok 22

23 Év Férfi Nő 11. ábra: Betegek kor szerinti adatai 3. 1 Nem immunológiai rizikó faktorok Magas vérnyomás A cyclosporin bevezetése (1983) forradalmasította a szervátültetéseket [12]. A rejectiók száma drámaian csökkent, emelkedett a szívátültetések száma. De, mint tudjuk az orvostudományban egyetlen szer sincs, aminek ne lenne mellékhatása as években figyeltek fel és jelent meg egyre több cikk a cyclosporin vérnyomásemelő hatásáról. Incidenciája a gyógyszerszedést követően 80 %. E gyógyszer okozta hypertoniára jellemző, hogy nem mutat demográfiai jellemzőket (pl. életkor, testsúly, öröklődési hajlam) és a gyógyszerszedést követő első napokban, hónapokban alakul ki. A magas vérnyomás dózisfüggő, hajnali órákban a legmagasabb és megjelent kimutatható vesekárosodás nélkül is. Kialakulásának pontos oka nem ismert, több tényezőre vezethető vissza. Elsősorban a perifériás ellenállás növekedése, a volumen expanziója, a megemelkedett endothelin szint, a renin-angiotenzin rendszer aktiválódása és a renalis erek afferens arteriolák vasoconstrictiója okozza. Mivel a cyclosporin szedését követő napokban, hetekben már kialakul, így a szívátültetést követő kórházi bentfekvés során már észleljük, és terápiás beállítását elkezdjük Az első napokban, az arteria radialisban elhelyezett kanül segítségével direkt mérjük, később non-invaziv módon minden ellenőrző vizsgálat során vizsgáljuk. Kórosnak tekintjük, ha a szisztolés érték nagyobb, mint 140 Hgmm. A diasztolés érték pedig nagyobb, mint 90 Hgmm. 23

24 Hypertonia Van Nincs Összesen Férfi 29 (97%) 1 (3%) Nő 0 3 Összesen 29 4 (89%) (11%) táblázat: Hypertonia nem szerinti bontás Esetszám Van Nincs Férfi Nő 12. ábra: Betegek hypertonia szerinti megoszlása Zsíranyagcsere-zavar, elhízás Azoknál a betegeknél, akik hármas immunszuppressziv terápiában részesülnek előfordulási gyakorisága %. Műtétet követő 3-18 hónap között alakul ki. Az emelkedés mértéke változó, akiknél már műtét előtt is zsíranyagcsere zavar volt kimutatható, ott magasabb értékek lesznek. Mind a totál cholesterol, az alacsony denzitású cholesterol és a triglicerid szint is emelkedik [16]. Kialakulását több tényező is befolyásolja: nem, kor, diabetes mellitus, renalis dysfunctió, proteinuria, steroid terápia, cyclosporin (lypoprotein lypase enzim működését gátolja). Az elhízásban szerepet játszik a nem megfelelő diéta, rossz táplálkozási szokás és a 24

25 csökkent fizikai aktivitás is. Az immunszuppressziv terápia, különösen a steroid jelentősen hozzájárul a testsúly növekedéséhez. Szoros összefüggést mutattak ki a prednisolon dózisa és a megemelkedett cholesterin szint között. A genetikai polymorphismus úgymint a methylen tetrahydrofolat reductase gén mutációja már műtét előtt, különösen az ischaemiás betegeknél zsíranyagcsere zavart okoz. Szívátültetés utáni első évben a betegek 5-10 kg-ot híznak. Hogy mennyi a beteg igazi testsúlya, nem tudjuk, mert a hosszantartó, súlyos cardialis decompensatio felszívódási zavart okoz (cardialis cachexia). Lehet, hogy ez a hízás csak azt mutatja, hogy a beteg a normális testsúlyát éri el. Beteganyagunkban kórósnak tekintettük a testsúlyt, ha BMI> 25. A betegek havonta járnak ellenőrző vizsgálatra, így rendszeresen nézzük a szérum Cholesterin és triglicerid szintet. Kórosnak tekintjük, ha a cholesterin> 7mmol/l, a triglyceride> 3mmol/l. Cholesterin Normális Magas Összesen Férfi 14 (47%) 16 (53%) 30 Nő Összesen 14 (42%) 19 (58%) táblázat: Cholesterin nem szerinti bontás Esetszám Normális Magas Férfi Nő 25

26 13. ábra: Betegek cholesterin szint szerinti megoszlása Obesitas Igen Nem Összesen Férfi 13 (43%) Nő 1 (33%) Összesen 14 (42%) 17 (57%) 2 (67%) 19 (58%) táblázat: Obesitas nem szerinti bontás Cytomegalovirus (CMV) Transzplantációt követő vírusinfekció súlyos szövődményekhez, legrosszabb esetben a beteg halálához vezethetnek. Különös jelentőséggel bír immunszupprimált betegeknél a cyctomegalovírus fertőzés. Jól ismert immunfolyamatokat indít el, úgymint aktiválja a chemokineket, autóimmun hatása révén CMV-specifikus glycoproteineket, direkt hatással fokozza az erek simaizmának plolypherátioját. Indirekt hatása révén az erekre felülszabályozza a pro-inflammatorikus cytokineket és az endothelialis nitric oxid szintáz (enos) rendszeren keresztül allograft vasculopathia kifejlődéséhez vezet. Minden betegnél szívátültetést követő 14. naptól két hónapig hetente, majd fél évig havonta ellenanyag vizsgálatokat végzünk [17]. A betegség kialakulásának többféle módja lehetséges: 1. Elsődleges fertőzés - Magas kockázati tényező - CMV reaktiválódás klinikai tünetekkel % - Tünetmentes viraemia> 50 % profilaxissal együtt 26

27 2. Fertőzés reaktiválódása (R+) - Endogén, latens vírus CMV seropozitív egyénben reaktiválódik ~ 20 % - Incidenciája a klinikai betegség kifejlődéséhez profilaxis nélkül % viraemia esetén 3. Ismételt megbetegedés terápia után - Nem megfelelő antivirális terápia után 4. Felülfertőződés (D+/R+) - Vírusinfekció a donor szervtől 5. Elsődleges infekció (D-/R-) - Közösségben szerzett fertőzés 27

28 CMV vírusfertőzés pathogenesise Infectio Graft infectio ATG Gyulladás Cytokinek, TGF-β Latens CMV fertőzés Aktív CMV fertőzés Vírus betegség Mononucleozis Sejthatás (antigén és cytokin) EBV asszociált PTLD Nephritis Hepatitis Carditis Colitis Retinitis Pneumonitis Allograft károsodás Allograft rejectio akut krónikus akut Immunszupresszió Opportunista fertőzés TxCAD 14. ábra: CMV vírusfertőzés pathogenesise 28

29 CMV Pozitív Negatív Összesen Férfi 34 (79%) Nő 6 (67%) Összesen 40 (77%) 9 (21%) 3 (33%) 12 (33%) táblázat: Recepiensek műtét előtti CMV statusa Esetszám Positiv Negativ Férfi Nő 15 ábra: Betegek CMV status szerinti megoszlása CMV statusa N % Recepiens - / donor Recepiens + / donor Recepiens + / donor Összesen táblázat: Recepiens donor műtét előtti CMV statusa 29

30 Gyógyszer Dózis Időtartam Inj. Rocephin 2g / nap 5 nap Tabl. Sumetrolim 1 tbl / nap 6 hónap Caps. Diflucan 100 mg / nap 6 hónap Tabl. Virolex 3 x 200 mg 6 hónap Caps Cymevene ha a donor és recipiens CMV pos. 2 x 1 caps /nap 2 hónap ha a donor CMV pos. és a recipiens CMV neg. 3 x1 caps /nap 6 hónap 12. táblázat: Általunk alkalmazott fertőzés elleni kezelés szívátültetés után Ischaemiás idő Az ischaemiás idő jelentőségére egyre több szerző hívja fel a figyelmünket. Transzplantációs riadó, a megfelelő életkorú és cardialis állapotú donor bejelentése után a várólistáról kiválasztjuk a megfelelő vércsoportú és testsúlyú recipienst. A beteget telefonon értesítjük, és minél előbb behívjuk. Közben két munkacsoportot állítunk fel. A szív rövid ischaemiás ideje miatt (4 óra) fontos a szívátültetésben részt vevő két munkacsoport működésének összehangolása (13. táblázat). Recipiens munkacsoport Megérkezés a klinikára Recipiens felvétele, leleteinek értékelése, műtő előkészítése, vér biztosítása a műtéthez Műtőbe szállítás Anaesthesia kezdődik Műtét kezdődik Recipiens kanülálása Donor munkacsoport Indulás a donort adó kórházba Donor értékelése, donor szív eltávolítása Kb. 1 órával a klinikára érkezés előtt Távolságtól függően műtőben vagy útban a klinika felé perccel a megérkezés előtt Donorszív megérkezik 13. táblázat: Recipiens és donor munkacsoport időbeni működése 30

31 Ischaemias idő N % < > Összesen táblázat: Ischaemiás idő vizsgálata 59% 4% 37% < > ábra: Ischaemiás idő megoszlása Rejectio diagnózisa Rejectió monitorozására rutin endomyocardium biopsziát végzünk. Szívátültetést követően klinikai tünetek nélkül is az első hónapban hetente, második hónapban kéthetente, majd havonta a beteg fél éves koráig. A véna jugularis internát szúrjuk meg, majd Seldinger technikával felvezetjük a biotomot. A lehető legkisebb biotomot használjuk, amelyik szükséges (felnőtt 9 Fr, gyermek 7 Fr). Röntgen képerősítő alatt, EKG monitorozása mellett a jobb kamra szeptumából 2-3 darabot kicsípünk. A kivett myocardium darabot azonnal myocardium fixáló oldatba helyezzük, és a patológiára küldjük szövettani feldolgozásra. Értékelésére az ISHT (International Society for Heart Transplantation) által standardizált nomenklatúrát használjuk [21]. 31

32 0. nincs rejectió 1. A gócos (perivasculáris intersticialis) infiltráció necrozis nélkül B diffúz, de elvétve infiltrációs necrozis nélkül 2. egy gócban, de agresszív infiltráció 3. A többgócú, agresszív infiltráció és/vagy izomsejt károsodás B diffúz gyulladás necrozissal 4. diffúz, agresszív károsodás, infiltráció, oedema, bevérzés, vasculitis necrozissal 15. táblázat: ISHT szívizom biopszia stádiumok Bár a gold standard a rejectio diagnosztikájában a szívizom biopszia végzése és annak szövettani vizsgálata, de nélkülözhetetlenek a klinikai tünetegyüttesek is. A gyakori EKG, laboratóriumi és szívultrahang leletek is hozzájárulnak a minél gyorsabb és pontosabb diagnosztikához. Tudományos munkám meghaladja a keretet, hogy külön-külön részletezzem ezeket a vizsgáló módszereket, de a végső diagnózist mindig több adat összevetésével hozzuk meg. Rejectió kivédésére az immunszuppressziv terápiát már a műtét alatt elkezdjük. Sikeres graft túlélés csak aránylag kis hisztokompatibilitás eltérés esetén lehetséges. Így is nehéz megtalálni az egyensúlyt a szuppresszió elégsége és a fertőzés kialakulása között. A világon többféle terápiás protokoll létezik. Klinikánkon az első öt évben alkalmazott immunszuppressziv terápiát a következő táblázatban foglaltam össze. A következő években az immunszuppressziv gyógyszerek adagját csökkentettük és kevesebb ideig alkalmaztuk. Az elmúlt évben, pedig új gyógyszer került bevezetésre [22]. 32

33 ATG 7-10 nap Cy-A Műtét alatt Ø Műtét után nap hét hónap ,5 mg/kg/nap TMG (Sero-merieux) 10 mg/kg/nap ATG (Upjohn) (max kreat ) 2 x 4/3 mg/kg/nap vérszint szerint ng/ml ng/ml ng/ml Imuran 2 mg/kg 2 mg/kg/nap (fvs számtól függően) 1,5 mg/ml/nap Solu- Medrol 1000 mg 2x mg 2 1,5 1,0 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0,2 0,1 0,1 0,1 mg/kg 16. táblázat: Immunszuppresszív terápia ( ) Műtét alatt Műtét után ATG ATG 5 nap Cy-A Ø Imuran Solu-Medrol 500 mg 17. táblázat: Immunszuppresszív terápia ( ) 33

34 Műtét alatt Műtét után ATG Ø ATG 5 nap (thrombocyta számtól függően) Cy-A Ø MMF Ø 2 x 1 g (vérszint szerint) Solu-Medrol 500 mg 18. táblázat: Immunszuppresszív terápia (2001 után) Immunfaktorok Autoantitestek A keringő autoantitestek részvétele az aktív tolerancia kialakulásában I. Cohen által felállított cognitive teória alapja. A jól szabályozott autoreactivitás nem veszélyezteti sem a szervezett épségét, sem az immunhomeostasist. Az adaptív immunválasz következtében átmeneti rövid ideig tartó autoimmun válasz egészséges szervezetben is létrejöhet, de ez önmagában nem vezet hosszan tartó kóros folyamat kialakulásához. Normális körülmények között is kimutathatók a szervezetben autoreaktív T- és B- sejtek, valamint autoantitestek, amelyek kóros következmények nélkül reagálnak saját struktúrákkal. Ezt nevezzük fiziológiás autoimmunitásnak [23]. 34

35 T-sejtek által felismert struktúrák Thyroglobulin Inzulin Acetylcholin receptor Myelin bázikus fehérje Hősokkfehérje, hsp65 Ellenanyagok által felismert struktúrák Hősokkfehérje (hsp65, hsp70, hsp90) Enzimek (aldoláz, citokróm-c, SOD, katepszin B, GA3PdH, GST) Sejtmembránfehérjék (β 2 -mikroglobulin, spektrin, szekretoros komponens) Intracelluláris fehérjék Cytoplasmaticus (aktin, tubulin, miozin, keratin, mioglobulin, protamin, kollagén, MBP) Sejtmag-alkotórészek (DNS, hisztonok) Plazmafehérjék (albumin, transzferrin, IgG) Hormonok, cytokinek (inzulin, thyroglobulin, interferonok, IL-I, TNF) GA3PdH=glicerinaldehid=3-foszfát-dehidrogenáz; GST=glutation-S-transzferáz; SOD=szuperoxid-dizmutáz 19. táblázat: Az egészséges szervezetben kimutatható, autoreaktív T-sejtek és autoantitestek által felismert antigének Mai ismereteink szerint az immunglobulinok fontos szerepet játszanak mind az akut rejectio pathogenesisében, mind az accelerált coronaria sclerosis kialakulásában szívátültetés után [26]. A legtöbb nagy szívátültetést végző centrumban endomyocardium biopsziát végeznek, szövettani vizsgálattal diagnosztizálják az akut kilökődést és anti-t sejt cytolythicus terápiát alkalmaznak. Csak néhány központban történik ellenanyag monitorozás szívátültetés után, bár az utóbbi időben egyre jobban a kutatás központjába kerül két fontos klinikai probléma miatt. 35

36 Az első szindrómát vascularis rejectiónak hívják. A beteg nincs jól, a vizsgálatok gyenge szívizomfunkciót igazolnak, bár az ismételt szövettani képek sem mutatnak sejtes beszűrődést. A másik problémát, a szívátültetést követő allograft vasculopathia jelenti. Betegeink több mint fele idiopathias cardiomyopathiában szenvedett műtét előtt, amely jól ismert mitochondrium defektussal és funkciózavarral járó megbetegedés. Mitochondrium ellenes antitestek jelenléte nem feltétlenül pathogén bár immunmedialt szöveti sérülést jele is lehet. Szívizomellenes antitestek, pl. myosin és egyéb eddig ismeretlen antigének minden harmadik betegben autoimmun myocarditist okoz [26]. Ez az ok vezetett el minket oda, hogy saját beteganyagunkban megvizsgáljuk az autoantitestek szerepét Mitochondrium belsőmembrán enzim specifikus autoantitestek jelenlétét kerestük immunszupprimált betegekben [27]. Citrát szintáz enzim egyik ilyen mitochondrium belsőmembrán antigén, amely sejt szétesés során bekerül a keringésbe és kimutatható a szérumból. Ez az enzim egyike a legrégebbi fehérjéknek, alapvető biológiai funkciókkal, kulcs enzime a citrát cyclusnak. Jól ismert, hogy a szérumban keringő alacsony affinitású IgM csoportba tartozó autoantitestek védik a destruktív immunfolyamatok ellen. Súlyos szöveti sérülés, infekció vagy az immunreguláció malfunkciója során magas affinitású IgG és IgA csoportba tartozó autoantitestek jelennek meg a keringésben amelyek további súlyos szöveti sérülést okoznak [29]. Szívátültetés utáni autoantitestek vizsgálatára csak kevés irodalmat találtam, azoknak is többsége miozin ellenes antitestek vizsgálatára vonatkozott. Mitochondrium ellenes antitestekre vonatkozó irodalmat szívátültetett betegekben nem találtam [31]. Kutatásunk során immunszerológiai módszerrel vizsgáltuk a citrát szintáz ellenanyagok szintjét szívátültetés után. Következő lépésben összehasonlítottuk a citrát szitáz enzim epitópokat egészséges és szívátültetett betegeknél. És végül szövettani metszetekben immunhisztokémiai módszerrel vizsgáltuk a citrát szintáz pozitív mezők nagyságát. Beteganyag: Prospectiv, randomizált klinikai vizsgálatot végeztünk 33 (túlélő) magyar szívátültetett, immunszupprimált betegnél. Kontrol csoport 51 angol, 17 finn, 62 magyar egészséges véradó volt. Betegeinktől háromhavonta vérmintát vettünk, a vizsgálat egy évig tartott. Sajnos műtét előtti mintavételre nem került sor. Az egy éven belül 16 esetben került sor kórházi bentfekvéssel járó kezelésre. Ez öt esetben rejectio (ISHLT Grade I-B, II-A) 11 esetben fertőzést jelentett. 17 estben nem volt posztoperatív szövődmény. Az 36

37 immunszuppressziv terápia minden esetben azonos volt (Cy-A, MMF, steroid.) Kiegészítő gyógyszeres kezelést antidiabeticus, antihypertenziv és cholesterin szintet csökkentő terápiát jelentett. Labororatóriumi módszer Anti-citrát szintáz autoantitestek mérése immunszerológiai módszerrel Simple binding indirekt ELISA technika 1. érzékenyítés a vizsgált enzim standarddal- 5 mikrogr-ml koncentrációban 2. telítés 1%szelatinnal 3. inkubálás a vizsgált szérumokkal- 100x higitás+-kontrollhígításokkal 4. inkubálás HRPO jelölt anti-humán IgG,IgM izotipus specifikus ellenanyagokkal 5. előhívás OD-vel (optikai densitás) 6. értékelés iems MF microfotométerrel, iems Ascent software-rel 2.Citrát szintáz epitópok térképezése Számítógépes analízissel elvégeztük a citrát szitáz enzim immundominans epitóp térképezését [33] Szintetikusan egymáshoz kapcsolt decapepetidekkel hasonlítottuk össze az IgG és IgM izotipusú autoantitestek epitópjait 5-5 egészséges véradó és 5-5 szívátültetett betegnél. 3.Citrát szintáz mezők térképezése szövettani metszeteken immunhisztokémiai módszerrel. 10 szövettani metszeten-5 normál és 5-rejectiót mutató metszeten immunhisztokémiai módszerrel vizsgáltuk a CS mezők nagyságát. Statisztikai analízis Összehasonlító analízisre Mann-Whitney U tesztet használtunk. P<0.05 esetén tekintettük szignifikánsnak statisztikailag. 37

38 3.2.2 HLA rendszer HLA rendszer az ember fő hisztokompatilitási rendszere. Az MHC gének által kódolt sejtfelületi fehérjemolekulák az I és II. osztályú MHC antigének jelentősége szervátültetésben nagyon fontos, mivel annál nagyobb az esély az átültetett szerv, illetve szövet megtapadására, minél kifejezettebb az MHC egyezés. Az MHC-gének (amelyek emberben a 6. kromoszóma rövid karján találhatóak) által kódolt membránproteinek az antigén felismeréséhez nélkülözhetetlen molekulák. Ezekkel együtt ismeri fel a saját nem saját antigéneket az immunrendszer. Az MHC I. osztálynak minden sejten, a II. osztálynak (pl. a HLA-DR) csak bizonyos sejteken (B-sejteken, macrophagokon és rokon sejteken) találhatóak. Az MHC-I. molekulák egy variábilis α-láncból és egy stabil β 2 microglobulinból, az MHC II. molekulák egy-egy variábilis α és β láncból állnak. A HLA régióhoz tartozó lócusok közül elsősorban a DR antigénben történő egyezés, másodsorban a B lócus antigén azonossága a legfontosabb. 17. ábra: Az emberi fő hisztokompatibilitási (HLA) géncomplex térképe 38

39 Az idegen HLA antigénnel szembeni immunitást elsősorban a transzfúziók, és terhesség idézi elő, amelyek során a szervezet alloantigénekkel találkozhat. Az immunizálás mértékének megfelelően indul meg a cytotoxikus HLA antitest termelése. A szenzibilitás mértékét az szabja meg, hogy a keringő antitestek milyen széles spektrumban reagálnak idegen HLA antigénekre, melyet főből álló lymphocyta panel segítségével lehet meghatározni. Amennyiben a panel lymphocyta mindegyikével reagál a kimutatható ellenanyag a reaktivitás 100 %-ósnak tekinthető % panel reaktivitás felett tekintjük szenzibilizáltnak a transzplantációra váró beteget. A szenzibilizált egyének számára a beültetett szívvel szembeni reakciós készsége nagyobb, amely még relatív jó HLA egyezés mellett végzett transzplantáció során is rövidebb ideig tartó szerv túlélést eredményez [38]. A szívátültetésre váró betegek, ha előtte nem volt nagyobb műtétük, nem politranszfundált betegek. Mivel a szív ischaemiás ideje 4 óra, nem lehet műtét előtt elvégezni a HLA tipizálást. Elvégeztük műtét után minden szívátültetett beteg és donorja HLA tipizálását. Ez a vizsgálat még nagy kardiológiai centrumokban sem tartozik a rutin vizsgálatok közé. Laboratóriumi módszer NIH-szerológiai módszer-microcytotoxicitási lymphocyta teszt HLA-I-osztály (A,B,C) HLA-II-osztály(DR,DQ,DP) DNS szintű technika. DNS preparálás, kisózásos technika PCR-SSP HLA A, B, DR adatok vizsgálata HLA egyezés szám N % Összesen táblázat: HLA A, B, DR egyezés szám megoszlása 39

40 36% 11% 4% 49% Nulla Egy Kettő Három 18. ábra: HLA egyezés szám szerinti megoszlása Flow cytometria A flow cytometria különálló sejtek rendkívül gyors, multiparaméteres vizsgálatára alkalmas laboratóriumi eljárás. Felhasználásával lehetővé válik sejtpopulációk elkülönítése és szétválasztása az immunfenotípus vagy akár funkcionális állapot alapján. Az analizálni kívánt sejtek morfológiai tulajdonságaik alapján történő megkülönböztetésre funkcionális állapotuk jellemzésére fluoreszkáló festékkel történő jelöléseket alkalmaznak. A jelölt sejteket lézer sugár világítja meg. A készülék a lézer indukálta optikai jeleket detektálja és dolgozza fel. A rutin vizsgálatokra használt áramlási cytométerek 2-4 fluoreszcens festék egyidejű detektálására alkalmasak a sejtméretek és granuláltság felmérésén kívül. Ez gyakorlatilag egy időben 4-6 különféle paraméter detektálását jelenti sejtenként. Fenotípus vizsgálatok -Keringő lymphocyta szubpopulációk egymáshoz viszonyított arányának vizsgálata -Keringő lymphocyta szubpopulációk érettségének vizsgálata-differenciálódási markerek expressziója -CD4+ / CD3+ T helper sejtek mennyiségének vizsgálata Funkcionális vizsgálatok -Phagocyta képesség vizsgálata -ROI (reaktív oxigén intermedier) termelés vizsgálata -Cytokin termelő képesség vizsgálata 40

41 A flow cytometria felhasználásának egy speciális lehetősége a sejtszeparálás. A szeparálási tisztaság elérheti a 95%-ot. Munkámban vizsgáltuk szívátültetés után, immunszupprimált betegek immunfenotipizálását. Még nagy szívátültetést végző centrumokban sem rutin vizsgálat a betegek immunstátuszának nyomon követése áramlási cytometerrel. Laboratóriumi módszer -sejt szuszpenzió előállítása -a sejtek fluoreszkáló festékkel történő jelölése-direkt festés -immunfenotipizálás CD19+ B Alacsony Normál Összesen Férfi 20 (66%) Nő 1 (33%) Összesen 21 (64%) 10 (34%) 2 (67%) 12 (36%) táblázat: CD19+ B sejtek megoszlása immunszupprimált betegeken CD3+ T Emelkedett Normál Csökkent Összesen Férfi 11 (36%) 19 (64%) Nő 0 2 (67% ) Összesen (33%) (64%) (33% ) 1 33 (3%) 22. táblázat: CD3+T sejtek megoszlása immunszupprimált betegeken 41

42 Statisztikai értékelés Csoportonkénti leíró-statisztikai adatok (halál okától függetlenül), az adatok átlagértékei és standard deviációk. Túlélésfüggvény, Kaplan- Meier görbéket long-rank teszt alapján hasonlítottuk össze. Statisztikailag szignifikáns: P= Túlélésfüggvény prognosztikai vizsgálatára a Cox regresszió került alkalmazásra, amely egy semiparametrikus eljárás a túlélési idő vizsgálatára. A vizsgálatban az adatbázis mindazon változói (adatai) bekerültek, amelyek szakmailag szóba jöhettek. 42

43 4. Eredmények Ahhoz, hogy az általunk vizsgált számtalan paramétert értékelni tudjuk először munkánk összességét értékeljük. Medián Átlag Halott Élő Összesen Férfi ,9± Nő ,4±884, Összesen 487,5 28,7±8, táblázat: Az összes beteg leíró statisztikai adatai 19. ábra: Az összes szívműtött beteg Kaplan-Meier túlélési görbéje 43

44 Az ábráról leolvasható, hogy az események (a halál) zöme 100 napon belül történt, és annak valószínűsége, hogy valaki túléli a 100 napot, kb. 82%. Az 500 napos túlélés valószínűsége kb. 67%, míg a 800 napos túlélés valószínűsége kb. 58%. A 25%-os percentilis értéke 169, 6 nap, ami azt jelenti, hogy az operáltak 25%-az ezen időn belül meghal. A következő ábra nemenkénti csoportosításban mutatja a túlélési görbéket: 20. ábra: Szívműtöttek nemenkénti Kaplan-Meier túlélési görbéje Az ábra alapján megállapítható, hogy a nők a túlélést tekintve rosszabb helyzetben vannak, a görbék között a különbség a log-rank teszt alapján szignifikáns (p=0, 0264). A férfiak túlélési esélye az 500 napos túlélést illetően kb. 75%-os, míg a nőknek csak 40%-os. 44

45 Recipiens életkorcsoport szerinti túlélési görbe: 21. ábra: A Kaplan-Meier túlélési görbe korcsoportonként A szívműtöttek életkorát két csoportra bontva (45 év alatt és felett), és így vizsgálva a túlélési görbéket megállapítható, hogy nincs eltérés a görbék között (p=0,9724). 4.1 Nem immunológiai rizikó faktorok A rendelkezésre álló adatok közül egyenként megvizsgáltam, hogy milyen mértékben járulnak hozzá a graft arteriosclerosis (TxCAD) kialakulásához. A kevés esetszám miatt sok esetben nincs szignifikáns különbség a két betegcsoport között, de néhány adat így is figyelemfelkeltő. 45

46 4.1.1 Betegek neme TxCAD szerinti bontás TxCAD Nem Igen Összesen Férfi 33 (79% ) Nő 9 (90%) Összesen 42 (81%) 9 (21% ) 1 (10%) 10 (19%) táblázat: TxCAD és a betegek nemek szerinti megoszlása Szívátültetett betegeink között 10 (19%)-ban került felismerésre a coronaria sclerosis. A férfiak között 9 (21%)-ban, még a nők esetében 1 (10%)-ban fordul elő. A két nem között szignifikáns különbséget nem lehet kimutatni a TxCAD értékeit illetően (p=0, 3811) Esetszám Férfi Nő 5 0 Nincs Van 22. ábra: TxCAD nemek szerinti megoszlása 46

47 Magas vérnyomás-txcad Hypertonia TxCAD Igen Nem Összesen Nem 22 (85% ) Igen 7 (100% ) Összesen 29 (88%) 4 26 (16%) (12%) 25. táblázat: TxCAD és magas vérnyomás előfordulása Magas vérnyomás igen magas százalékban fordul elő szívátültetés után (88%), ami a cyclosporin adásával magyarázható. A férfiak és nők között a különbség szignifikáns (p=0,001).txcad és a hypertonia között nincs szignifikáns eltérés. (p=0,1521) De az élő betegek közül, akinek már felismerésre került a graft arteriosclerosis, mindenkinek magas a vérnyomása Cyclosporin-A vizsgálata-txcad Cyclosporin-A szint TxCAD <200 ng/ml > = 200 ng/ml Összesen Nem 18 (69%) Igen 6 (86%) Összesen 24 (72%) 8 (31%) 1 (14%) 9 (28%) táblázat: TxCAD és cyclosporin szint megoszlása a szérumban TxCAD és a cyclosporin-a szérum szint között nincs szignifikáns eltérés, vagyis függetlenek (p=0, 4382). 47

48 Cholesterin szint vizsgálata TxCAD Cholesterin TxCAD Normális Magas Összesen Nem 10 (39% ) Igen 4 (57% ) Összesen 14 (42%) 16 (61%) 3 (43% ) 19 (58%) táblázat: TxCAD és cholesterin szérumszint vizsgálata TxCAD és a cholesterin között nincs szignifikáns eltérés, vagyis függetlenek (p=0,3771). A férfiak és a nők között igaz, hogy nincs szignifikáns különbség a cholesterin értéket illetően (p=0,0602), de az értékhatár közelinek tekinthető és figyelemfelkeltő Elhízás vizsgálata-txcad Obesitas TxCAD Igen Nem Összesen Nem 11 (42% ) Igen 3 (43% ) Összesen 14 (42%) 15 (58%) 4 (57% ) 19 (58%) táblázat: TxCAD és elhízás közötti összefüggés vizsgálata TxCAD és az obesitas között nincs szignifikáns eltérés, vagyis függetlenek (p=0,9792). A két nem között az elhízást illetően nincs különbség. 48

49 4.2 Fertőzés előfordulása szívátültetés után Esetszám Férfi Nő 0 Nem volt Volt 23. ábra: Betegek infectio szerinti megoszlása Infectio fajtája CMV Baktérium Vírus Gomba Összesen Férfi 12 (80% ) Nő 3 (63%) Összesen 15 (83%) 1 (7% ) 1 (7% ) 1 (7% ) (6%) (6%) (6%) 29. táblázat: Fertőzés előfordulása beteganyagunkban Infectio a műtétet követő első évben, klinikai bentfekvéssel, terápiát igénylő fertőzéseket jelent. Látható, hogy a CMV vírusfertőzés jelenti a legnagyobb problémát. A két nem között nincs szignifikáns eltérés (p=0,9609). 49

50 CMV TxCAD Pozitív Negatív Összesen Nem 33 (78%) Igen 7 (70% ) Összesen 40 (77%) 9 (22%) 3 (30% ) 12 (33%) táblázat: TxCAD és CMV vírusfertőzés összefüggése TxCAD és a CMV között nincs szignifikáns eltérés (p=0, 5983). Ez műtét előtti CMV státuszt jelent, nem pedig műtét utáni betegséget. 4.3 Rejectio szerint vizsgálva a túlélési görbéket 24. ábra: Rejectio szerint a Kaplan-Meier túlélési görbe A rejectio szerint vizsgálva a túlélési görbéket megállapítható, hogy van eltérés a görbék között (p=0, 3851). De a Van rejectio csoport a nem szignifikáns eltérés ellenére rosszabb helyzetben van, kisebb valószínűséggel élik meg az 1000 napot, mint a másik csoport. 50

51 Rejectio Nem volt Volt Összesen Férfi 27 (64%) Nő 4 (44%) Összesen 31 (60%) 15 (36%) 5 (56%) 20 (40%) táblázat: Kilökődés előfordulása beteganyagunkban A rejectio értéke elég magas, hiszen a műtöttek 40%-át érinti. Ezen belül az összes rejectio értékének 75%-a férfiaknál fordult elő. Míg a saját nemen belül a nőknél az előfordulás magasabb értékű, 56%-os. Ezek figyelmeztető adatok, noha a két nem között szignifikáns különbséget nem lehet kimutatni a rejectiót illetően (p=0,2739) Esetszám Férfi Nő 5 0 Nem volt Volt 25. ábra: Betegek rejectio szerinti megoszlása 51

52 Rejectiók száma Összesen Férfi 11 (73% ) Nő 3 (60%) Összesen 14 (70%) 3 (20% ) 1 (20%) 4 (20%) 1 (7%) (20%) (5%) (5%) 32. táblázat: Kilökődések száma betegenként Azt látjuk, hogy ha volt is kilökődés az többnyire terápiát nem igénylő enyhe lefolyású volt. Rejectio Műtét éve Nem volt Volt Összesen (55%) (61%) (78%) Összesen 32 (61%) 9 (45%) 9 (39%) 2 (22%) 20 (39%) táblázat: Kilökődés előfordulása évek szerint A műtét évcsoportjai és a rejectio között szignifikáns különbséget nem lehet kimutatni (p=0,4276). Ami a műtétek stabilitását mutatja. Az első öt évben, amikor az immunszuppressziv gyógyszereket nagyobb dózisban és hosszabb ideig adtuk nagyobb számban volt kilökődés. A gyógyszerek adagjának csökkentése, és különösen egy új gyógyszer-mmf- bevezetése nem emelte a rejectiók számát. 52

53 Esetszám Nem volt Volt 26. ábra: Betegek rejectio szerinti megoszlása Kilökődés száma Összesen (45%) (89%) Összesen 14 (70%) 4 (45%) 0 1 (10%) (11%) (20%) (5%) (5%) 34. táblázat: A műtét óta eltelt évek és a kilökődések gyakorisága 53

54 Rejectio TxCAD Nem volt Volt Összesen Nem 28 (66%) Igen 4 (40%) Összesen 32 (61%) 14 (34%) 6 (60%) 20 (39%) táblázat: TxCAD és rejectio közötti összefüggés A TxCAD és a rejectio között szignifikáns különbséget nem lehet kimutatni, amit a kis esetszámnak tulajdonítok (p=0, 1375). Jelentősen magasabb százalékban fordul elő koszorúér megbetegedés azoknál, akiknél volt kilökődés (60%). 4.4 Donor adatainak értékelése N Férfi N Nő Összesen Életkor 47 28,7±8,7 5 28,6±5,5 28,7±8,4 37. táblázat: Donorok életkor adatainak megoszlása 54

55 Donor életkorcsoport szerinti túlélési görbe: 27. ábra: Donor korcsoportonként a Kaplan-Meier túlélési görbe A donorok életkorát két csoportra bontva (35 év alatt és felett), s így vizsgálva a túlélési görbéket megállapítható, hogy nincs eltérés a görbék között (p=0,6620). A korban a két nem között a nincs szignifikáns különbség (p=0,9714). 4.5 Immunfaktorok Autoantitestek 1. Anti-citrát szintáz autoantitestek mérése immunszerológiai módszerrel Vizsgálataink során összehasonlítottuk a különböző izotípusokat és azok titerjét. Citrátszintáz enzim specifikus antitesteket találtunk mind az egészséges kontroll csoportban, mind a szívátültetett betegcsoportban és szignifikáns titer különbséget a különböző izotípusokban. 55

56 IgG IgM IgA Magyar véradók 3% 10% 4% Angol véradók 4% 12% 5% Finn véradók 3% 9% 5% Szivátültetett betegek 17% 12% 3% 38. táblázat: Magas titerű autoantitestek frekvenciája CS szemben Az IgG típusú autoantitest titer frekvenciája a kontroll csoportban 3% volt, a szívátültetett betegcsoportban 17%. Az IgG anti-cs autoantitest titer prevalenciája 5-ször magasabb a szívátültetett betegcsoportban IgA level OD BdH BdE BdF HTP 28. ábra: Anti-CS aab koncentráció IgA izotípussal Az autoantitestek koncentrációja IgA izotípussal szemben a szívátültetett betegekben magasabb volt, mint az egészséges kontroll csoportban.. 56

57 2.0 IgM level OD BdH BdE BdF HTP 29. ábra: Anti-CS aab koncentráció IgM izotípussal Az átlag antitest koncentráció IgM izotípussal szemben nem szignifikánsan, de magasabb volt a szívátültetett betegek csoportjában. 0.6 IgG level OD BdH BdE BdF HTP 30. ábra: Anti-CS aab koncentráció IgG izotípussal Az autoantitestek IgG izotípussal szembeni koncentrációja szignifikáns emelkedést mutat a kontroll csoporthoz képest. Magas titerű autoantitest definícióját úgy határozzuk meg, hogy a vizsgált minta OD (optikai denzitása) magasabb (vagy egyenlő) mint az átlag egészséges kontrollcsoport OD plusz standard deviáció 2-szeresével (OD+2SD). 57

58 OD Alap 3 hónap 6 hónap 9 hónap ábra: IgM izotípusú anti-cs-antitestek szívátültetett betegeknél az idő függvényében. Az ismételt vizsgálatok során nem változott az ellenanyag szint, végig stabil maradt. 490 OD Alap 3 hónap 6 hónap 9 hónap ábra: IgG izotípusú anti -CS- antitestek szívátültetett betegeknél az idő függvényében. Az antitest szint az idő függvényében mind a kontroll mind a szívátültetett csoportban változott. 58

59 2.Citrát-szintáz enzim epitóp jellemzői Számítógépes analízissel elvégeztük a citrát szintáz enzim immundominans epitóp térképezését. Szintetikusan egymáshoz kapcsolt dekapepetidekkel hasonlítottuk össze az IgG és IgM izotípusú autoantitestek epitópjait 5-5 egészséges véradó és 5-5 szívátültetett betegnél. 1 A IgG B. C IgM D. E ábra. IgG és IgM izotípusú autoantitestek epitópjai A. B. 34. ábra. Domináns epitópok a citrát szintáz enzimen IgG izotípusú antitesttel szemben egészséges véradóknál (A) és szívátültetett betegeknél (B). A CS enzim 3D modelljét különböző pozíciókba forgatva láthatjuk az epitópok nagy számát. 59

60 C. D. 35. ábra. Domináns epitópok citrát szintáz enzimen IgM izotípusú antigénnel szemben egészséges véradóknál (C) és szívátültetett betegekben (D). Kevesebb különbség látható.(a különbséget nyilak jelzik) 3. Szövettani metszetek immunhisztokémiai vizsgálata. Ezután elvégeztük néhány szívizom biopszián is az anti-citrát szintáz indirekt immun cytokémiai vizsgálatát. A CS enzim jelenléte, mint a mitochondrium enzim komplex legfőbb része a légzőkörben vesz részt a szívizom funkció egyik markere. A hypoxia vagy más szívizom károsodáshoz vezető noxa miatt a sejt pusztulása során a mitochondrium belső membrán enzimek is károsodnak. Ezeknek a molekuláknak a bejutása az extracelluláris térbe immunválaszt eredményez. Mivel a citrát szintáz enzim normálisan jelen van a szívizomban, a pozitív mezők nagysága az ép, nem hypoxiás szívizom nagyságát jelzik. A két legalacsonyabb érték esetén non-ivazív módszerek is rejectiót igazoltak. Az alacsony affinitású IgM- mint az immunológiai homonculus része-néhány esetben megemelkedik, magas IgM arány védi a szervezetet a megemelkedett IgG antitestek támadásával szemben. 60