Rehabilitációs kezelések, beavatkozások új orális antikoaguláns gyógyszereket szedő, pitvarfibrilláló betegeken
|
|
- Nikolett Bodnár
- 8 évvel ezelőtt
- Látták:
Átírás
1 ANTIKOAGULÁNS GYÓGYSZEREK ÉS REHABILITÁCIÓ Rehabilitációs kezelések, beavatkozások új orális antikoaguláns gyógyszereket szedő, pitvarfibrilláló betegeken Borbola József,1 Nagy Judit2 Gottsegen György Országos Kardiológiai Intézet, Kardiológiai Osztály, Budapest,1 Országos Orvosi Rehabilitációs Intézet, Radiológiai Osztály, Budapest2 A non-valvularis pitvrfibrilláció a leggyakoribb felnőttkori tartós szívritmuszavar, ahol a tachyarrhythmia kezelése (a sinusütem gyógyszeres/hibrid [elektromos kardioverzió, pulmonális véna izoláció] fenntartása vagy az optimális kamrai frekvencia-kontroll biztosítása) mellett alapvető fontosságú a stroke és a perifériás embolia rizikójának prevenciója per os antikoaguláns gyógyszerekkel (K-vitamin-antagonisták vagy új típusú, direkt, szelektív orális antikoagulánsok: NOACs). A közeljövőben mind a non-valvularis pitvarfibrilláció incidenciájának hazai növekedése, mind pedig az új típusú direkt antikoaguláns (NOAC) kezelésben (direkt trombininhibitor: dabigatran, Xa véralvadási faktor gátló: rivaroxaban, apixaban) részesülő pitvarfibrillációs betegek számának folyamatos növekedése várható a hazai rehabilitációs osztályokon, járóbeteg-rendeléseken is. A stroke-rizikó felmérésére a CHA 2 DS 2 -VAS c score, a vérzéses kockázat megítélésére a HAS-BLED skála használata javasolt. A non-valvularis pitvarfibrilláció miatt új típusú orális antikoaguláns (NOAC) kezelésben részesülő betegeken a rehabilitációs kezelésük során különböző vérzési rizikóval járó műtétek fordulhatnak elő. Ezekben az esetekben a műtét várható vérzési kockázatából, az új típusú direkt antikoaguláns gyógyszer (NOAC) felezési idejétől, a beteg vesefunkciójától és CHA 2 DS 2 -VAS c score-jától függ a NOAC gyógyszeres kezelés átmeneti felfüggesztési ideje, figyelembe véve a thromboticus rizikót is. Az új típusú direkt orális antikoagulánsok (NOAC) biztos ismerete fontos a rehabilitációs orvosi gyakorlatban. Kulcsszavak: non-valvularis pitvarfibrilláció, stroke-prevenció, új típusú per os antikoagulánsok, stroke-kockázat, vérzéses kockázat Rehabilitative treatments, interventions in patients with atrial fibrillation taking new, oral anticoagulant drugs Nonvalvular atrial fibrillation is the most frequent cardiac arrhythmia in adults, where besides the treatment of the tachyarrhythmia (maintaining the sinus rhythm by drugs or using electrical cardioversion/ablation or optimal control of the ventricular rate) is essential to prevent stroke or peripheral embolism by utilizing vitamin K antagonists or new oral anticoagulants (NOACs). In the near future, not only the national incidence of nonvalvular atrial fibrillation is expected to increase, but also the number of patients treated with new oral anticoagulants (direct trombin inhibitor: dabigatran; Xa factor inhibitors: rivaroxaban, apixaban) is going to grow continually in the rehabilitation centers and outpatient services. The use of CHA2D-VA2Sc score is suggested to measure the stroke risk, whereas the use of HASBLED score is recommended to detect the bleeding risk in patients with atrial fibrillation. During the rehabilitation process, in patients with atrial fibrillation treated with new oral anticoagulant drugs different operations with different bleeding risk can occur. In these cases the duration of the temporaly interruption of the treatment with new oral anticoagulants is depend on the renal function and the CHA2D-VA2Sc score of the patient and also the half-life of the drug and the bleeding risk of the surgery. The exact knowledge of the new oral anticoagulant drugs is essential in the clinical practice in the field of rehabilitation. Keywords: nonvalvular atrial fibrillation, prevention of stroke, new oral anticoagulants, stroke risk score, bleeding risk score 38
2 Levelezési cím: DR. BORBOLA JÓZSEF, Gottsegen György Országos Kardiológiai Intézet, Kardiológiai Osztály, 1450 Budapest, Pf. 88. Mint ismeretes, május elseje óta az új orális antikoagulánsokat (novel oral anticoagulants, NOACs) OEP-támogatással is lehet rendelni bizonyos kritériumok fennállása esetén non-valvularis pitvarfibrillációban (PF) a warfarin/ acenokoumarol kezelés alternatívájaként. Mivel a PF európai/hazai előfordulási gyakorisága a lakosság öregedésével párhuzamosan folyamatosan növekszik, ezért a PF-ban szenvedő NOAC-kezelt betegek számának jelentős emelkedése várható a közeljövőben a rehabilitációs osztályokon, rendeléseken is.(2,7,8,13) PF-ban a primer és szekunder thromboemboliás profilaxisra alkalmazott hagyományos K-vitamin-antagonista (VKA) warfarin/acenokoumarol kezelésnek komoly hátrányai vannak, alkalmazásukat több előnytelen tulajdonságuk nehezíti: lassú a hatás kialakulása/megszűnése, igen keskeny a terápiás szélesség (INR 2,0 3,0), havonta vérvétel (INR) szükséges a vérszint meghatározása és a gyógyszeradagok folyamatos módosításai miatt, számos kölcsönhatás lehetséges italokkal/táplálékkal, különösen komoly interakciók lehetnek bizonyos gyógyszerekkel, tartós kezelés kapcsán osteoporosis alakulhat ki, nem ritkák a vérzéses szövődmények (agyi, gastrointestinalis, urogenitalis). A szubterápiás adagolások súlyos komplikációi vagy a túladagolások vérzéses szövődményei folyamatos, súlyos terhet rónak nemcsak a betegekre, a kezelőorvosokra, hanem az egész egészségügyi ellátórendszerre is. A NOAC gyógyszerek (dabigatran, rivaroxaban, apixaban [a dabigatran Pradaxa, a rivaroxaban Xarelto, az apixabán pedig Eliquis néven került hazánkban forgalomba]) egyik fő indikációja az ischaemiás stroke vagy szisztémás embolizáció primer és szekunder prevenciója non-valvularis PF-ban. Az említett új gyógyszerek hatékonyságát számos nagy randomizált nemzetközi vizsgálat igazolta a warfarinkezeléssel összehasonlítva.(1,4,7,8,9,10) A NOAC gyógyszercsoport egyéb fontos indikációja a mélyvénás thrombosis, illetve a tüdőembolia kezelése és prevenciója, az ortopédiai sebészeti tromboprofilaxis, illetve újabban a kardioverzió előtt álló non-valvularis PF-s betegek kezelése, továbbá kedvező vizsgálatok vannak folyamatban akut koronária szindróma kezelésével kapcsolatban is.(7,8) A direkt hatású, ún. target-specifikus NOAC gyógyszereknek (dabigatran: direkt trombininhibitor [DTI], a rivaroxaban, apixaban pedig Xa véralvadási faktor gátlók [xabánok]) számos előnye van a VKA-kezeléssel szemben: gyors a hatás kialakulása, kiszámítható a hatékonyság, egyszerű az adagolásuk, nem szükségesek az állandó vérvételek és az orvoshoz kötött gyógyszeradag-módosítások, nincsenek étkezéssel kapcsolatos kölcsönhatások, kevesebb a súlyos gyógyszer-interakció is, és ami igen fontos: a warfarinhoz hasonlítva jelentősen kisebb az intracranialis haemorrhagia esélye. Hátránya az OEP-támogatással is költséges ára, valamint az, hogy jelenleg nincsen még antidótuma, bár a közeljövőben ennek a klinikai megjelenése is várható.(1,4,7,8,10) A jelen közlemény célja, hogy a hazai (és külföldi) NOAC-kezelt betegek növekvő száma miatt a rehabilitáció területén dolgozó orvosok is áttekintést kapjanak részint a PF-ról, részint pedig az új NOAC gyógyszerek fontosabb tulajdonságairól. Emellett a cikk külföldi tapasztalatok alapján útmutatást szeretne nyújtani a mindennapos rehabilitációs gyakorlatban a NOAC-kezeléssel kapcsolatos problémákról, tennivalókról a különböző beavatkozások tervezése és kivitelezése során. A pitvarfibrilláció (PF) jelentősége A PF (K. F. Wenckebach: deliriumcordis) a leggyakoribb felnőttkori tartós szívritmuszavar, tachyarrhythmia (pulzus inekvális és irreguláris), amely világszerte a lakosság 1 2%-át érinti. Felmérések szerint az EU-ban 2010-ben 55 év felett 8,8 millió lakosnak volt PF-ja, ez a szám az előrejelzések szerint duplájára fog növekedni 2050-re. A PF prevalenciája az életkorral fokozatosan emelkedik, 70 év felett már 5 15% az előfordulása. (2,7,8) A PF a szívelégtelenség mellett a mai modern kor másik nagy cardiovascularis epidémiája, ezért a rehabilitációs orvosok is folyamatosan növekvő frekvenciával fognak ezekkel a betegekkel találkozni. A PF kialakulhat számos cardiovascularis (pl. hypertonia, koronária-betegség, szívelégtelenség, billentyű-betegség stb.) vagy extracardialis (pl. hyperthyreosis, obesitas, dohányzás stb.) ok miatt, lehet primer vagy szekunder szívritmuszavar, de az esetek 25 30%-ában előfordulhat minden kimutatható szívbetegség nélkül is (ún. lone-típus).(2,7,8) A PF elfogadott klinikai osztályozása az epizódok időtartama alapján történik: 1. paroxizmális: a PF 7 napon belül spontán vagy orvosi intervencióra terminálódik, 2. perzisztens: a folyamatos PF több mint 7 napig tart, 3. hosszan tartó, perzisztens: a folyamatos PF több mint 12 hónapig tart, 4. permanens: a tartós PF elfogadott, megszüntetése nem javasolt és/vagy nem lehetséges. Borbola József: Rehabilitációs kezelések, beavatkozások PF-ban szenvedő NOAC-kezelt betegeken 39
3 Fontos még a 48 órás határidő ismerete: ha a paroxizmális PF már >48 órája fennáll, akkor gyógyszeres vagy elektromos megszüntetése, kardioverziója már csak 3 hetes hatékony, kontrollált orális antikoaguláns kezelés alkalmazása után, vagy transoesophagealis UH-vizsgálattal való pitvari fülcsethrombus kizárását követően lehetséges. A PF kezelése az elmúlt években sokkal hatékonyabbá, komplexebbé vált, gyógyszeres terápiát (béta-blokkoló, propafenon, d/l sotalol, verapamil, diltiazem, digoxin, amiodaron, VKA és NOAC) és intervencionális eszközös kezelést (abláció, pacemaker) foglal magában.(2,7,8) A PF-s betegek kezelésének főbb irányvonalai a következők: 1. a PF megszüntetése, a sinusütem gyógyszeres vagy elektromos kardioverziós helyreállítása, majd a sinusritmus antiarrhythmiás gyógyszerekkel, transzkatéteres pulmonális véna izolációs (PVI), ún. krio- vagy rádiófrekvenciás ablációs kezeléssel való fenntartása; 2. ha a PF megszüntetése nem indikált, nem lehetséges/sikertelen, akkor az ún. optimális kamrai frekvenciakontroll gyógyszeres beállítása javasolt; 3. mindkét esetben thromboemboliás profilaxis (VKA/NOAC) is szükséges a később ismertetésre kerülő rizikó-score szerint; 4. az előzőek mellett fontos az alapbetegség kezelése (ún. up-stream terápia) és az életminőséget javító gyógyszeres kezelés beállítása is. A másik pitvari tachyarrhythmia a jóval ritkább pitvarlebegés (PL), amely járhat esetenként szabályos, fix pulzussal is, felismerése orvosi gyakorlattal, de főként EKG-val lehetséges. A klinikai jelentősége ugyanaz, mint a PF-é, ez a ritmuszavar is thromboemboliát, stroke-ot okozhat, ezért ebben az esetben is per os antikoaguláns kezelés szükséges. A PF és a PL egymással gyakran váltakozhat spontán és a gyógyszeres kezeléstől függően is. A PL elkülönítése azért fontos, mert ez a szívritmuszavar a cavotricuspidalis isthmus (CTI) transzkatéteres rádiófrekvenciás ablációjával nagy sikeraránnyal gyógyítható.(2,7,8) A PF progresszív betegség, amely a pitvarizomzat anatómiai és elektromos átépülésével jár (remodelling), ezért a PF újból és újból kialakul ( PF begets PF ), egyre gyakrabban és hosszabban, míg végül hónapok-évek alatt a PF állandósul, kialakul a perzisztáló vagy permanens (aszimptomatikus vagy szimptomatikus) PF. A PF kétszeresére emeli a cardiovascularis mortalitást és a demencia rizikóját, emellett jelentős morbiditással is jár. Ezek közül a legfontosabb a nemritkán fatális vagy jelentős életminőség-romlással járó ischaemiás stroke (agyembolia), amelynek a rizikóját a PF 5-szörösére növeli, valamint a perifériás embolizáció. A szívelégtelenség mortalitása is kétszeresére növekszik, ha a betegség lefolyása során a PF kialakul.(2,7,8) A PF alatt a bal pitvari fülcse thrombusából kialakuló stroke rizikója az életkorral együtt fokozatosan emelkedik (50 59 év között 1,5%/év, míg év között már 23,5%/év). Az összes hazai stroke (40 50 ezer beteg/év) kb %-a ischaemiás eredetű, míg kb %-a haemorrhagia következtében alakul ki. Az összes ischaemiás stroke mintegy 20%-a PF kapcsán következik be 1. táblázat. Stroke (CHA 2 DS 2 -VAS c ) és vérzéses szövődmény (HAS-BLED) rizikóbecslése pitvarfibrilláló betegeknél(8) CHA 2 DS 2 -VAS c HAS-BLED rizikófaktor score rizikófaktor score Congestive 1 Hypertonia 1 Hypertonia 1 Abnormális máj/vese funkció 1 vagy 2 Életkor (Age) 75 év 2 Stroke/vérzés 1 Diabetes 1 Vérzés (Bleeding) a kórelőzményben 1 Stroke/TIA/TE 2 Labilis INR (VKA esetén) 1 Vascularis betegség (MI, PAB, aortaplakk) 1 Idősebb (Elderly) életkor 1 Életkor (Age) év 1 Drug (Aszpirin, NSAID) vagy alkohol 1 vagy 2 Sex category (női nem) 1 Per os antikoaguláns indikált minden non-valvularis PF-s betegnél, akinek a CHA 2 DS 2 -VAS c szerint legalább 1 rizikófaktora van. Egyes score esetén is VKA/NOAC javasolt, de ilyenkor a beteg választása (no VKA/NOAC) figyelembe vehető, aszpirin inkább nem javasolt. A női nem önmagában nem jelent VKA/NOAC javaslatot. (A stroke-rizikó a score-szám növekedésével emelkedik: score 1: 1,3%/év stroke; score 9: 15,2%/év stroke. A vérzéses kockázat HAS-BLED score alapján fokozott, ha a score értéke 3.) MI: myocardialis infarktus, NSAID: non-steroid antiinflammatory drug, PAB: perifériás artériás betegség, SZE: szívelégtelenség, TE: thromboembolia, TIA: tranzitorikus ischaemiás attack, VKA: K-vitamin-antagonista 40
4 (hazai esetszám: eset/év), s az esetek 60%- ában rokkantságot, 20%-ában pedig halált okoz. A cardioemboliás stroke-ban a tünetek ütésszerűen ( szélütés ) szinte azonnal, teljes súlyossággal alakulnak ki, majd a tünetek/panaszok gyorsan javulhatnak, ha az elzárt agyi ér (leggyakrabban az art. cerebri media) rekanalizálódik. A cardioemboliás stroke-ra jellemző még a stroke gyakori ismétlődése a különböző agyi erek ellátási területein, valamint az agyi infarktus gyakori bevérzése, a vérzéses transzformáció az első héten (rekanalizáció miatt), ami tovább fokozhatja a halálozást. A paroxysmalis, perzisztens vagy permanens PF stroke-rizikója azonos, a silent, aszimptomatikus PF-hoz hasonlóan (a PF-k mintegy 25 30%-a silent!). A PF-s betegek stroke-rizikója kétharmaddal, az összhalálozás 26%-kal csökkenthető warfarinkezeléssel. Az előzőek alapján a PF-s betegek krónikus antikoaguláns kezelése (vagy VKA, vagy NOAC) szükséges ( preservethebrain ), ha az emboliarizikót jelző ún. CHA 2 DS 2 -VAS c score 1 (1. táblázat), az antikoaguláns kezelés viszont nem szükséges, ha a stroke-rizikó elhanyagolhatóan kicsi (pl. 65 év alatti, ún. lone-típusú PF), vagy ha a score: 0. A vérzéses szövődmény rizikóját a HAS-BLED score (1. táblázat) jelzi. A vérzéses rizikó fokozott, ha a HAS-BLED score 3. A non-valvularis PF krónikus antikoaguláns kezelésére használt NOAC gyógyszerek klinikailag fontos, főbb farmakológiai tulajdonságait a 2. táblázat foglalja össze.(2,7,8,10) A NOAC gyógyszerek non-valvularis PF-ban javasoltak a VKA gyógyszerek (warfarin/acenokoumarol) modernebb, hatékonyabb, kevesebb problémát jelentő alternatívájaként, mind az European Society of Cardiology (ESC), mind pedig az American College of Cardiology (ACC) egyöntetű ajánlása alapján. Az European Heart Rhythm Association (EHRA) a NOAC-kezeléssel kapcsolatos új, praktikus leírást jelentetett meg, emellett egy website-ot is kialakított ( azért, hogy ezzel is elősegítse ezen új gyógyszercsoport európai elterjedését és helyes alkalmazását.(7,8) Rehabilitációs osztályon lévő, NOAC-t szedő betegek A rehabilitációs osztályokon egyre gyakoribbak az új orális antikoaguláns terápián lévő betegek. A rehabilitációs orvosok NOACs-terápiával döntően non-valvula- 2. táblázat. A pitvarfibrilláció krónikus antikoaguláns kezelésére használt új orális, direkt antikoagulánsok (NOAC vagy DOAC) néhány főbb farmakológiai tulajdonsága Dabigatran (Pradaxa) Rivaroxaban (Xarelto) Apixaban (Eliquis) Hatásmechanizmus Direkt trombingátló Direkt Xa-gátló Direkt Xa-gátló Prodrug Igen Nem Nem Hatás kialakulása (T max ) 3 óra 2 4 óra 3 4 óra Felezési idő (T ½ ) óra 5 9 óra (fiatal) 8 11 óra óra(idős) Renális clearance 85% 35% 27% Kiválasztás 80% vizelet 67% vizelet 33% széklet 25% vizelet 75% széklet CYP3A4 metabolizmus Nem Igen (elimináció) Igen (elimináció) Dózis mg/nap mg/nap 20 mg/nap 15 mg/nap 2 5 mg/nap 2 2,5 mg/nap Dózismódosítás csökkent vesefunkció esetén (KrCl ml/min) 2 75 mg/nap 10 mg/nap *2 2,5 mg/nap, ha 1. testsúly: 60 kg 2. életkor: 80 év 3. kreatininszint 132 µmol/l Étkezés közbeni bevétel Nem Kötelező vacsora közben Nem GI tolerabilitás Dyspepsia 5 10% Jó Jó Gyógyszer-interakciók P-glikoprotein-inducerek kel (rifampicin) és -inhibitorokkal (dronedaron) P-glikoprotein- és CYP3A4- inducerekkel (carbamazepin) és -inhibitorokkal (ketokonazol, itraconazol, ritonavir) P-glikoprotein- és CYP3A4- inducerekkel (rifampicin) és -inhibitorokkal (ketokonazol) Abszorpció H2B/PPI mellett 12 30% Nincs hatás Nincs hatás * apixaban 2 2,5 mg/nap, ha az 1 3. közül legalább kettő fennáll CYP3A4: cytochrom, GI: gastrointestinalis, H2B: hisztamin-2-receptor-blokkoló, KrCl: kreatinin clearance, PPI: protonpumpa-inhibitor Borbola József: Rehabilitációs kezelések, beavatkozások PF-ban szenvedő NOAC-kezelt betegeken 41
5 3. táblázat. A NOAC véralvadásgátló hatásának monitorozása Dabigatran (Pradaxa) Rivaroxaban (Xarelto) Apixaban (Eliquis) INR Nem használható Nem használható Nem használható Protrombinidő Nem használható Megnyúlt lehet, de rutinban nem Nem használható használható Aktivált, parciális Felső határérték kétszeresénél, Nem használható Nem használható tromboplasztinidő (a PTT) fokozott vérzéses kockázat Higított trombin idő (diluted 65 s-nél >, fokozott Nem használható Nem használható thrombin time, dtt) vérzésveszélyt jelent Anti-Xa faktor meghatározása Nem használható Közeljövőben Közeljövőben Antidótum Klinikai kipróbálás alatt Közeljövőben Közeljövőben ris PF, kisebb részben vénás thromboembolia vagy lezajlott tüdőembolia miatt profilaktikusan kezelt betegeknél találkozhatnak a mindennapi praxisukban. Az orvosi tevékenységek kapcsán sűrűn merülhetnek fel kérdések mind a vérzéses, mind pedig a thromboemboliás rizikót illetően. Számos rehabilitációs orvosi beavatkozás nem okoz jelentős vérzést, ezért ezekben az esetekben speciális elővigyázatosság nem szükséges. Ezzel szemben vannak olyan rehabilitációs kezelések, műtétek, amelyek jelentős vérzést okozhatnak, ezért az orvosnak a kezelési tervet a klinikai képpel és az antithromboticus kezeléssel is összhangban kell kialakítania (3. táblázat). Rehabilitációs kezelések, beavatkozások, műtétek NOAC-t szedő betegeken A non-valvularis PF elterjedése, gyakoriságának jelentős növekedése miatt a rehabilitációs osztályokon, járóbeteg-rendeléseken egyre gyakoribbak az új orális antikoaguláns terápián lévő betegek. Számos rehabilitációs beavatkozás, vagy a rehabilitációs kezelési szakban előforduló társbetegségek kisebb műtétei (pl. foghúzás, cataracta-műtét stb.) nem okoznak jelentős vérzést, ezért ezekben az esetekben csak speciális elővigyázatosság szükséges (a beavatkozás a következő NOAC-adag bevétele előtt 2-3 órával javasolt).(1,3) Ezzel szemben vannak olyan rehabilitációs műtétek (pl. csípő-, térdprotézis-műtétek, heterotop osszifikáció sebészi excíziója stb.), amelyek jelentős vérzést okozhatnak, ezért az orvosnak a kezelési, műtéti tervet a klinikai képpel és az antithromboticus terápiával is összhangban, az operáló orvossal egyeztetve kell kialakítania.(1,3,14,15) Az elektív műtéti beavatkozásokat a NOAC-kezelés szempontjából a vérzési kockázat alapján javasolt osztályozni: I. A NOAC-kezelés szüneteltetését nem feltétlenül igénylő beavatkozások:(1,3,14,15) 1. Fogászat, szájsebészet: 1 3 egygyökerű, laza fog extrakciója, kis dentoalveoláris sebészet, tályogincízió, implantátum behelyezése 2. Szemészet: cataracta- vagy glaucomaműtét 3. Műtét nélküli endoszkópia 4. Felszíni műtétek: (pl. abscessus bemetszése, kisebb dermatológiai excíziók) II. Kis vérzési kockázattal járó beavatkozások, amikor a vérveszteség várhatóan minimális, lokalizációja nem kritikus: 1. Biopsziával kombinált endoszkópia 2. Prosztata- vagy hólyagbiopszia 3. Kis nőgyógyászati küretek 4. Angiográfiák, szívkatéteres vizsgálatok, ablációk 5. Pacemaker-, ICD-, CRT-implantációk Ezekben az esetekben a beavatkozás megkezdését megelőzően a NOAC-kezelést legalább 24 órával szüneteltetni kell, csökkent vesefunkció (KrCl: ml/perc) esetén legalább 36 órával.(13,14,15) III. Közepes vagy nagy vérzési kockázattal járó beavatkozások: 1. Spinális/epidurális anesztézia vagy punkció: neuraxialis érzéstelenítés vagy spinális/epidurális punkció végzésekor a NOAC-t kapó betegeken fennáll a spinális/epidurális haematoma kialakulásának a kockázata. A kockázatot tovább növelheti: a hemosztázist befolyásoló gyógyszerek együttes használata, traumás eredetű vagy ismételt epidurális/ spinális punkció, bennhagyott epidurális kanül műtét utáni használata 2. Mellkasi, hasi műtétek 3. Súlyos ortopédiai műtétek 4. Máj-, vesebiopszia 5. Transzuretrális prosztatareszekció Ezekben az esetekben a NOAC gyógyszereket az elektív műtéti vagy invazív beavatkozás megkezdését megelőzően legalábbis 48 órával (>4 felezési idő) szüneteltetni kell. Csökkent vesefunkció (KrCl: ml/perc) esetén legalább órával.(13,14,15) 42
6 Ha a műtétet, invazív beavatkozást nem lehet halasztani, nagyfokú körültekintéssel szükséges eljárni és figyelembe kell venni az emelkedett vérzési kockázatot. A vérzés kockázatát mindig mérlegelni kell a beavatkozás indokoltságával, sürgősségével szemben. Mivel a NOAC-kezelés felfüggesztése a beteget a thromboembolia fokozott kockázatának teszi ki, ezért a beavatkozás után 6-8 órával, ahogy a klinikai helyzet megengedi és megállapítható az adekvát hemosztázis teljes helyreállása, a NOAC gyógyszereket újra lehet indítani. Műtétet követően nem javasolt thrombocytaaggregációt gátló szerek, NSAID együttes adása. Ha a NOAC-kezelés felfüggesztése nem biztonságos és extenzív beavatkozás, sebészet szükséges, akkor ún. perioperatív áthidalás ( bridging ) javasolt kis molekulasúlyú heparin (LMWH) vagy frakcionálatlan heparin testsúlyra és vesefunkcióra illesztett, megfelelő profilaktikus adagjaival. Azoknál a betegeknél, akiknek a CHA 2 DS 2 -VAS c score-ja 4,0 (vagyis az éves stroke-rizikó >5%/év), vagy azon személyeknél, akiknél már korábban lezajlott stroke és a tervezett műtét miatt a NOAC-kezelés megszakítása szükséges, az LMWH-val való áthidaló terápia ajánlott a NOAC-kezelés eseteiben is.(6,7,15) A NOAC-hatás, a vérzékenység fokának megítélésére az INR természetesen ezeknél a gyógyszereknél nem alkalmazható, csak a VKA szereknél. A bizonytalan idejű NOAC-bevételt követő haemostatus vizsgálatára még a rutin, mindennapi gyakorlatban nem áll rendelkezésre megbízható módszer. Amennyiben nem ismert az utolsó NOAC-dózis bevételi ideje, a megnyúlt PTT (dabigatran esetében), illetve a megnyúlt protrombinidő (PT) (Xa faktor gátlóknál) antikoaguláns hatásra, vérzékenységre utalnak. A beavatkozást (ha lehet) halasztani szükséges, legalább 12 órával, de lehetőleg órával a legutolsó gyógyszeradag bevétele utánra (az eliminációs féléletidő 2 4-szeresét kell kivárni). A NOAC-kezelés folytatására órával később kerülhet sor, miután a stabil, komplett hemosztázis biztosított, mivel a NOAC-kezelés ismételt elkezdése után 1-2 órával már az antikoaguláns hatás kialakul. A kisebb beavatkozások után, amennyiben azokat követően azonnali és teljes a véralvadás helyreállása, a NOAC-kezelés folytatására már 6-8 órával később is sor kerülhet. Posztoperatív fájdalomcsillapításra a nem-szteroid gyulladásgátló szerek (NSAID) helyett, mivel ezek fokozzák a vérzéses rizikót, paracetamolt, tramadolt vagy mindkettőt tartalmazó gyógyszerek adása javasolt. Fontos tudni azt is, hogy ha a NOAC szerekkel bármi ok miatt is időlegesen (pl. koronária-stent) vagy folyamatosan thrombocytaaggregáció-gátló (TAG) szert (aszpirin és/vagy a thienopyridinek közül bármelyiket [ticlopidin, clopidogrel, prasugrél, ticaglerol]) is kap a beteg, azok additív hatásuk révén 50 60%-kal növelik a vérzéses rizikót.(7,15) Gastrointestinalis vérzés prevenciójára protonpumpa-gátló szerek együttes adása javasolt.(7,8,11,12,15) Mi a tennivaló vérzés esetén a NOAC-t szedő betegeknél? A vérzés kezelése Speciális antidótum a VKA szerekhez hasonlóan jelenleg még nem áll rendelkezésre a mindennapos orvosi gyakorlatban, de ezek a szerek igen előrehaladott stádiumban, klinikai vizsgálatokban vannak (pl. dabigatran antidótuma: idarucizumab). Vérzés esetén a javasolt lépések a következők:(7,8,11,12,13,15) 1. Állítsa le a kezelést! 2. Derítse ki a vérzés forrását! 3. Derítse ki a legutóbbi adag bevételi időpontját és a pontos adagolást! 4. Becsülje meg a hemosztázis normalizálódását: óra! 5. Nem életveszélyes vérzés (stabil hemodinamikai viszonyok, katecholaminok nélkül, <4 E vvt-maszsza transzfúziója): Fokális vérzéscsillapító beavatkozások Folyadékpótlás (sz. e. kolloidok) Műtéti vérzéscsillapítás Friss fagyasztott plazma transzfúziója Aktív szén adagolása csökkentheti a NOAC-expozíciót Szükség esetén vvt/thrombocyta pótlás 6. Életveszélyes vérzés (katecholaminok adása, műtéti beavatkozás szükséges, 4 E vvt-massza adása): A nem életveszélyes vérzésnél felsorolt összes teendő Protrombin komplex koncentrátum (PCC) 25 E/ kg (1 vagy 2 alkalommal ismételhető) Xa faktor gátló esetén 7. A társgyógyszeres kezelés (thrombocytaaggregáció-gátló szerek vagy NSAID-ok) áttekintése/ módosítása 8. A CYP3A4 és a P-gp egyidejűleg adott erős inhibitorainak (antimikotikumok vagy HIV-proteáz-gátlók) a leállítása, ha vannak 9. A vérzés megszűnését követően a beteg HAS-BLED score-jának, a vérzés kockázatának ismételt felmérése 10. A vérzés megszűnését, a hemosztázis elérését követően, ha nincsen ellenjavallat, a NOAC-kezelés mielőbbi ismételt elkezdése, folytatása és a társgyógyszeres kezelés ismételt áttekintése, sz. e. módosítása javasolt. Az új NOAC antikoaguláns szerek bizonyos esetekben OEP-támogatással való rendelhetőségének hazai megjelenése ( ) non-valvularis PF eseteiben éppen 60 évvel a warfarin humán gyógyászati alkalma- Borbola József: Rehabilitációs kezelések, beavatkozások PF-ban szenvedő NOAC-kezelt betegeken 43
7 zásának az engedélyezése (1954) után történt. A fejlődés töretlen ütemét figyelembe véve bízhatunk abban, hogy nem kell ismét 60 évet várni a non-valvularis PF újabb, az eddigieknél is jobb kezelhetőségi lehetőségeire. A NOAC gyógyszerek hazai elterjedése, az új gyógyszer-információs áradattal együtt járó fokozott figyelem hozzá fog járulni a non-valvularis PF-s betegek korszerű, magabiztos kezeléséhez. IRODALOM 1. Blaskó Gy: Miképpen módosítsunk az alvadásgátló kezeléseken fogászati/szájsebészeti beavatkozások során? Orvosok Lapja 2014; 10: Borbola J: Újabb lehetőségek a pitvarfibrilláció gyógyszeres kezelésében. Kardiológus 2002; 4: Borbola J, Borbola K: Fogászati beavatkozások új orális antikoaguláns gyógyszereket szedő pitvaribrilláló betegeken. Magyar Fogorvos 2015; 24: Ezekowitz MD, Spahr J, Ghosh P et al.: Stroke prevention in atrial fibrillation: established oral anticoagulants vs. novel anticoagulants translating clinical trial data into practise. J Interv Card Electrophysiol 2014; 40: Gladstone DJ, Bui E, Fang J et al.: Potentially preventable stroke in high-risk patients with atrial fibrillation who are not adequately anticoagulated. Stroke 2009; 40: Hart RG, Pearce LA, Aguillar MI: Meta-analysis: Antithrombotic therapy to prevent stroke in patients who have nonvalvular atrial fibrillation. Ann Int Med 2007; 146: Heidbuchel H, Verhamme P, Alings M et al.: European Heart Rhythm Association practical guide on the use of new oral anticoagulants in patients with non-valvular atrial fibrillation. Europace 2013; 15: January CT, Wann LS, Alpert IS et al.: 2014 AHA/ACC/HRS guideline for the management of patients with atrialf ibrillation. J Am Coll Cardiol 2014; 64: e1-e Kiss RG: Gondolatok az új orális anikoagulánsok használatáról a jelenlegi rendelhetőség viszonyai között. Cardiol Hung 2014; 44: Kovács T: Új típusú antikoagulánsok a nem billentyű eredetű pitvarfibrillációs agyi emboliák megelőzésében. Cardiol Hung 2014; 44: Lévy S: Newer clinically available antithrombotics and their antidotes. J Interv Card Electrophysiol 2014; 40: Patel MR, Mahaffey KW, Georg I et al. and the Rocket AF Steering Committee for the Rocket AF investigators: Rivaroxaban vs. warfarinin nonvalvular atrial fibrillation. N Engl J Med 2011; 365: Ruff CT, Giugliano RP, Braunwald E et al.: Comparison of the efficacy and safety of new oral anticoagulants with warfarin in patients with atrial fibrillation: a meta-analysis of randomizedtrials. Lancet 2014; 383: Tsolka P: Dental procedures in patients with atrial fibrillation and new oral anticoagulants. Arrhythmia Electrophysiol Review 2014; 3: Westendorf IB, Gelbricht V, Förster K et al.: Peri-interventional management of novel oral anticoagulants in daily care: results from the prospective Dresde NOAC-registry. Eur Heart J. doi: /eht Lektori megjegyzés Andrássy Ilona: Tabuk nélkül: esetbemutatás, tudatzavaros betegek kezelése kapcsán szerzett tapasztalataink című cikkéhez: Tisztelt szerzők! A beküldött kézirat alapvetően egy súlyos agysérülést szenvedett páciens rehabilitációjának ismertetése, a rutin ellátástól nem tér el, inkább a kívülállóknak érdekes. A publikációs tevékenység örömteli, bátorítandó, de a rehabilitációs szaklap feladata nem az általános ismeretek bemutatása, ezért kérjük a jövőben tevékenységüket ezt is megfontolva tegyék! 44
Új orális véralvadásgátlók
Új orális véralvadásgátlók XI. Magyar Sürgősségi Orvostani Kongresszus Lovas András, Szegedi Tudományegyetem, Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Intézet Véralvadásgátlók alkalmazási területei posztoperatív
RészletesebbenOrális antikoaguláció és vérzéses szövődményei. Dr. Fogas János, Kaposvár
Orális antikoaguláció és vérzéses szövődményei Dr. Fogas János, Kaposvár Az új orális antikoagulánsok (NOAC) 1. Direkt thrombin antagonisták dabigatran 2. Direkt Xa antagonisták rivaroxaban apixaban Xa
RészletesebbenAlvadológiai kezelések. perioperatív irányítása. Dr Rudas László, Szeged, 2013 szeptember 20
Alvadológiai kezelések perioperatív irányítása Dr Rudas László, Szeged, 2013 szeptember 20 Vérlemezke Aggregáció Gátlók (TAG) Pucér fém-stent (BMS) Jó tulajdonság: -kivédi az ér visszakonyulását (recoil)
RészletesebbenNOAC növekvő probléma az SBO-n. Dr. Gecse Krisztián SBO
NOAC növekvő probléma az SBO-n Dr. Gecse Krisztián SBO Téma: olyan terület, amihez mindenki egy picit ért, egy picit jobban ért. Problémák: kevés szakember, tapasztalatlanság Angolszász és frankogermán
RészletesebbenEREDETI KÖZLEMÉNY EREDETI KÖZLEMÉNY. Régi és új orális antikoagulánsok hazai alkalmazása pitvarfibrillációban
EREDETI KÖZLEMÉNY Régi és új orális antikoagulánsok hazai alkalmazása pitvarfibrillációban Tomcsányi János dr. 1 Salfer Balázs 2 Nagy Bence dr. 2 1 Betegápoló Irgalmasrend Budai Irgalmasrendi Kórház, Kardiológia,
RészletesebbenOrális antikoaguláns terápia. Dr. Szökő Éva
Orális antikoaguláns terápia Dr. Szökő Éva Az antikoagulánsok terápiás indikációi mélyvénás thrombosis és thromboembolia prevenció és kezelés másodlagos szívinfarktus prevenció, a thromboemboliás szövődmények
RészletesebbenStroke. Amit tudni akarsz a vérzésről.. Bereczki D 1, AjtayA 1, Sisak D 1, OberfrankF 2
Amit tudni akarsz a vérzésről.. Stroke Bereczki D 1, AjtayA 1, Sisak D 1, OberfrankF 2 Semmelweis Egyetem, Neurológiai Klinika 1 MTA Kísérleti Orvostudományi Kutatóintézet 2 BUDAPEST HÁTTÉR A stroke mortalitása
RészletesebbenA direkt hatású orális anticoagulánsok (DOAC) laboratóriumi vonatkozásai
A direkt hatású orális anticoagulánsok (DOAC) laboratóriumi vonatkozásai Dr. Skrapits Judit Központi Laboratórium Markusovszky Oktató Kórház Szombathely MAÉT Kongresszus Szombathely, 2017.06.16. Prof.
RészletesebbenTARTALOMJEGYZÉK. I. Pitvarfibrilláció...3. II. Szívelégtelenség...34. Dr. Habon Tamás, Dr. Halmosi Róbert, Dr. Gál Roland, Dr.
KARDIOLÓGIA 1 TARTALOMJEGYZÉK I. Pitvarfibrilláció...3 Dr. Herczku Csaba, Dr. Czopf László, Dr. Rábai Miklós, Dr. Sándor Barbara II. Szívelégtelenség...34 Dr. Habon Tamás, Dr. Halmosi Róbert, Dr. Gál Roland,
RészletesebbenMélyvénás trombózis és tüdőembólia
Mélyvénás trombózis és tüdőembólia dr. Sirák András családorvos Velence Semmelweis Egyetem Családorvosi Tanszék Tanszékvezető: dr. Kalabay László egyetemi tanár Sirák MVT és PE 1 MVT gyakori betegség Legtöbbször
RészletesebbenDr. Bencze Ágnes Semmelweis Egyetem II.sz. Belgyógyászati Klinika 2015.Március 16
Belgyógyászati Tantermi előadás F.O.K. III. évfolyam, II. félév Dr. Bencze Ágnes Semmelweis Egyetem II.sz. Belgyógyászati Klinika 2015.Március 16 1 THROMBOSISOK. ANTI-THROMBOTIKUS KEZELÉS ÉS ENNEK FOGÁSZATI
RészletesebbenDr. Bencze Ágnes Semmelweis Egyetem II.sz. Belgyógyászati Klinika 2016.02.08
Belgyógyászati Tantermi előadás F.O.K. III. évfolyam, II. félév Dr. Bencze Ágnes Semmelweis Egyetem II.sz. Belgyógyászati Klinika 2016.02.08 1 Miről lesz szó? AKUT KERINGÉSI ELÉGTELENSÉG THROMBOSISOK.
RészletesebbenÚJ TÍPUSÚ ORÁLIS ANTIGOAGULÁNSOK (NOAC, DOAC) A STROKE MEGELŐZÉSÉBEN
ÚJ TÍPUSÚ ORÁLIS ANTIGOAGULÁNSOK (NOAC, DOAC) A STROKE MEGELŐZÉSÉBEN Dr. Fehér Gergely Szigetvári Kórház Neurológiai Osztály PITVAR- FIBRILLÁCIÓ JELENTŐSÉGE Lubitz SA. Et al. J Am Geriatr Soc. 2013;61(10):1798-803
RészletesebbenA pitvarfibrilláció gyógyszeres és nem gyógyszeres kezelése
A pitvarfibrilláció gyógyszeres és nem gyógyszeres kezelése DR. BORBOLA JÓZSEF Bevezetés Nemrégen volt éppen száz éve annak, hogy W. Einthoven bemutatta (1906) az első pitvarfibrillációt (PF-t) szemléltető
RészletesebbenAmit tudni akarsz a vérzésről - Terápiás lehetőségek. Nardai Gábor MSOTKE Kongresszus, Siófok, 2017
Amit tudni akarsz a vérzésről - Terápiás lehetőségek Nardai Gábor MSOTKE Kongresszus, Siófok, 2017 Vérzés - Véralvadás Kórélettan Nagyon szövevényes Diagnosztika Nagyon érdekes Terápia Nagyon MTP vagy
RészletesebbenStroke-prevenció stroke után pitvarfibrillációban eseten alapuló áttekintés
ÖSSZEFOGLALÓ KÖZLEMÉNY Stroke-prevenció stroke után pitvarfibrillációban eseten alapuló áttekintés Kovács Tibor dr. Semmelweis Egyetem, Általános Orvostudományi Kar, Neurológiai Klinika, Budapest A nem
RészletesebbenJendrassik Ernő: a belgyógyászat tankönyve 1914
u A p. irreg.perp. megjelenése tehát nagyon különböző, a legsúlyosabb delirium cordistól a majdnem rytmusos, rendes szaporaságú pulzusig minden átmenet előfordul. Jendrassik Ernő: a belgyógyászat tankönyve
RészletesebbenThrombolytikus kezelés ajánlásai alsó és felső végtagi mélyvénás thrombozisban
Thrombolytikus kezelés ajánlásai alsó és felső végtagi mélyvénás thrombozisban Prof. Dr. Soltész Pál Debreceni Egyetem Belgyógyászati Intézet Angiológiai Tanszék Szombathely, 2017. Június 16. Milyen
RészletesebbenIII. melléklet. Az alkalmazási előírás és a betegtájékoztató érintett szakaszainak ezen módosításai a referral eljárás eredményeként jöttek létre.
III. melléklet Az alkalmazási előírás és a betegtájékoztató érintett szakaszainak módosításai Megjegyzés: Az alkalmazási előírás és a betegtájékoztató érintett szakaszainak ezen módosításai a referral
RészletesebbenAz antikoaguláns kezelés gyakorlati kihívásai vérzésveszély és vérzések kezelése Dr. Marton Imelda
Az antikoaguláns kezelés gyakorlati kihívásai vérzésveszély és vérzések kezelése Dr. Marton Imelda II. sz. Belgyógyászati Klinika és Kardiológiai Központ Hematológia Osztály Elméleti megfontolások A vérzéses
RészletesebbenAz agyi infarktus (más néven iszkémiás stroke) kialakulásának két fő közvetlen oka van:
Szívvel a stroke ellen! - Háttéranyag Az agyi érkatasztrófa (szélütés) okai Tünetei bár hasonlóak, mégis két jól elkülöníthető oka van: az agyi infarktus, melynek hátterében az agyat ellátó ér elzáródása
RészletesebbenAntihrombotikus kezelés gyakorlati kihívásai. Dr Kiss Róbert Gábor c. egyetemi tanár
Antihrombotikus kezelés gyakorlati kihívásai Dr Kiss Róbert Gábor c. egyetemi tanár ASPIRIN P2Y12 gátló /clopiprasu tica/ CV death/mi PCI-CURE risk 0.0 0.05 0.10 0.15 ASA ASA+Clopidogrel RR 0.69 95% CI
RészletesebbenIschaemias szívbetegség kezelése PCI-vel
Ischaemias szívbetegség kezelése PCI-vel Semmelweis Egyetem ÁOK Kardiológiai Központ Dr. Merkely Béla Ischaemiás szívbetegség klinikai formái tünetmentes (silent ischaemia!) congestiv functiozavar / /
Részletesebbenpitvarfibrilláció Kiss RG
pitvarfibrilláció Kiss RG A pitvarfibrilláció okozta tachyarrhythmia az egyik legfontosabb oka A HFrEF typusú szívelégtelenségnek. diagnózis A p. irreg. perp. megjelenése tehát nagyon különböző, a legsúlyosabb
RészletesebbenKészítette: A Kardiológiai Szakmai Kollégium
Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja Az általános (nem szívsebészeti) műtétek cardiovascularis kockázatának felmérése és a perioperatív kezelés kardiológiai szempontjai Készítette: A Kardiológiai
RészletesebbenNOAC-kezelés pitvarfibrillációban. Thrombolysis, thrombectomia és kombinációja. Az ischaemiás kórképek szekunder prevenciója. A TIA új, szöveti alapú
NOAC-kezelés pitvarfibrillációban. Thrombolysis, thrombectomia és kombinációja. Az ischaemiás kórképek szekunder prevenciója. A TIA új, szöveti alapú meghatározása. (Megj.: a felsorolt esetekben meghatározó
RészletesebbenA thrombocyta gátló kezelt beteg elektív és sürgős perioperatív ellátása Dr.Mühl Diana
A thrombocyta gátló kezelt beteg elektív és sürgős perioperatív ellátása Dr.Mühl Diana PTE, AITI Ajánlások Az EÜM Szakmai Irányelve: A thromboembolia kockázatának csökkentése és kezelése. Magyar Thrombosis
RészletesebbenA dabigatran iv. antidótumának, az idarucizumabnak első hazai alkalmazásai sürgős műtétek esetén
Esetismertetés 2017; 47: 51 55. A dabigatran iv. antidótumának, az idarucizumabnak első hazai alkalmazásai sürgős műtétek esetén Driesz Lajos 1, Barabás Éva 1, Bodócs Ildikó 1, Szántó Zoltán 1, Hajdú Attila
RészletesebbenÚjdonságok a kardiológiai képalkotásban üléselnök: Prof. Dr. Forster Tamás D.Sc.,
2018. november 16., péntek 10.00-11.00 Újdonságok a kardiológiai képalkotásban üléselnök: Prof. Dr. Forster Tamás D.Sc., 10.00-10.15 Nukleáris medicina újdonságai Prof. Dr. Szilvási István Ph.D., 10.15-10.30
RészletesebbenI. MELLÉKLET ALKALMAZÁSI ELŐÍRÁS
I. MELLÉKLET ALKALMAZÁSI ELŐÍRÁS 1 1. A GYÓGYSZER NEVE Pradaxa 75 mg kemény kapszula 2. MINŐSÉGI ÉS MENNYISÉGI ÖSSZETÉTEL 75 mg dabigatrán etexilát kemény kapszulánként (mezilát formában). Ismert hatású
RészletesebbenTrombózis profilaxis (TP): van egyáltalán jelentősége? Gál János
Trombózis profilaxis (TP): van egyáltalán jelentősége? Gál János Miért merül fel a kérdés? mert a körülmények változnak A pesszimista a szélre panaszkodik, az optimista várja míg irányt vált, a realista
RészletesebbenKardiológiai betegek perioperatív kivizsgálása és előkészítése Prof. Fülesdi Béla, Dr. Páll Dénes, Dr. Molnár Csilla (Debrecen)
Kardiológiai betegek perioperatív kivizsgálása és előkészítése Prof. Fülesdi Béla, Dr. Páll Dénes, Dr. Molnár Csilla (Debrecen) A kardiovaszkuláris rizikófaktorral és/vagy manifeszt kardiológiai betegséggel
RészletesebbenA Fraxiparine optimális kiszerelési skálájának köszönhetôen a legjobb hatékonyság/biztonság arányt nyújtja.
A Fraxiparine optimális kiszerelési skálájának köszönhetôen a legjobb hatékonyság/biztonság arányt nyújtja. Kiszerelés Dózis Térítési díj 90% kiemelt támogatás esetén (HUF) Fraxiparine 0,2 ml 1 900 NE
RészletesebbenÚj antitrombotikus gyógyszerek coronária intervencióban Prof. Keltai Mátyás (Budapest)
Új antitrombotikus gyógyszerek coronária intervencióban Prof. Keltai Mátyás (Budapest) Anticoaguláns kezelés PCI előtt és alatt Percután coronaria intervenció során a koszorúérbe számos thrombogén eszközt
RészletesebbenMI ÁLLHAT A FEJFÁJÁS HÁTTERÉBEN? Dr. HégerJúlia, Dr. BeszterczánPéter, Dr. Deák Veronika, Dr. Szörényi Péter, Dr. Tátrai Ottó, Dr.
MI ÁLLHAT A FEJFÁJÁS HÁTTERÉBEN? Dr. HégerJúlia, Dr. BeszterczánPéter, Dr. Deák Veronika, Dr. Szörényi Péter, Dr. Tátrai Ottó, Dr. Varga Csaba ESET 46 ÉVES FÉRFI Kórelőzmény kezelt hypertonia kivizsgálás
Részletesebben1. MELLÉKLET ALKALMAZÁSI ELŐÍRÁS. A gyógyszerkészítmény forgalomba hozatali engedélye megszűnt 1
1. MELLÉKLET ALKALMAZÁSI ELŐÍRÁS 1 1. A GYÓGYSZER MEGNEVEZÉSE Quixidar 1,5 mg/0,3 ml oldatos injekció, előretöltött fecskendőben. 2. MINŐSÉGI ÉS MENNYISÉGI ÖSSZETÉTEL 1,5 mg fondaparinux-nátrium előretöltött
RészletesebbenI. MELLÉKLET ALKALMAZÁSI ELŐÍRÁS
I. MELLÉKLET ALKALMAZÁSI ELŐÍRÁS 1 Ez a gyógyszer fokozott felügyelet alatt áll, mely lehetővé teszi az új gyógyszerbiztonsági információk gyors azonosítását. Az egészségügyi szakembereket arra kérjük,
RészletesebbenIv. budapesti kardiológiai napok - visszaadott életévek metabolizmus és kardiovaszkuláris betegségek
Program 2016. november 18., Péntek 11.00 Megnyitó 11.00 12.40 A SZIVINFARKTUS KEZELÉSÉNEK IZGALMAS KÉRDÉSEI Üléselnök: Prof. Dr. Merkely Béla Hazai infarktus regiszter tapasztalatai Prof. Dr. Jánosi András
RészletesebbenGyakorlati megfontolások a Xarelto mindennapos használatában. Dr. Varga Csaba
Gyakorlati megfontolások a Xarelto mindennapos használatában Dr. Varga Csaba 1920-as évek Heparinok 1950-es évek K Vitamin antagonisták 1980-as évek LMWH 1990-es évek Direkt thrombin inhibitorok 2004 Per
RészletesebbenAz esmolol használata a sürgősségi osztályon
Az esmolol használata a sürgősségi osztályon Esmolol Szelektív Béta1-adrenerg antagonista Hatáskezdet: 1-2 perc VVT-esterase metabolizmus, eliminációs HL 9 perc Hatástartam 10-20 perc Az esmolol adagolása
RészletesebbenA TELJES SZÍV- ÉS ÉRRENDSZERI RIZIKÓ ÉS CSÖKKENTÉSÉNEK LEHETŐSÉGEI
A TELJES SZÍV- ÉS ÉRRENDSZERI RIZIKÓ ÉS CSÖKKENTÉSÉNEK LEHETŐSÉGEI Dr. Páll Dénes egyetemi docens Debreceni Egyetem OEC Belgyógyászati Intézet A HYPERTONIA SZÖVŐDMÉNYEI Stroke (agykárosodás) Szívizom infarktus
RészletesebbenTeendők súlyos vérzés vagy sürgős sebészeti beavatkozás esetén direkt orális antikoaguláns gyógyszerrel kezeltekben
ÖSSZEFOGLALÓ KÖZLEMÉNY Teendők súlyos vérzés vagy sürgős sebészeti beavatkozás esetén direkt orális antikoaguláns gyógyszerrel kezeltekben Az új dabigatran-antidótum: idarucizumab helye a klinikai gyakorlatban
RészletesebbenA vérzékeny betegek fogorvosi ellátása
A vérzékeny betegek fogorvosi ellátása A Magyar Arc-, Állcsont és Szájsebészeti Társaság és a Magyar Fogorvosok Implantológiai Társaságának ajánlásával, 2015. Dr. Szalma József PhD, egy. adj., tanszékvez.,
RészletesebbenStroke kezelésének alapelvei. Prof. Dr. Komoly Sámuel MTA doktora PTE Neurológiai Klinika igazgatója
Stroke kezelésének alapelvei Prof. Dr. Komoly Sámuel MTA doktora PTE Neurológiai Klinika igazgatója Hogyan kezelhetı a stroke? Primer prevenció a stroke rizikójának csökkentése STROKE Akut kezelés Szekunder
RészletesebbenVÉNÁK BETEGSÉGEI. Az új orális antikoagulánsok jelentősége a vénás thromboembóliák megelőzésében és kezelésében - Az első 10 év-
1 VÉNÁK BETEGSÉGEI Az új orális antikoagulánsok jelentősége a vénás thromboembóliák megelőzésében és kezelésében - Az első 10 év- Írta: DR. SÁNDOR TAMÁS Szemben a problémával. A VTE epidemiológiája Az
RészletesebbenVÉNÁK BETEGSÉGEI. Az új orális antikoagulánsok jelentősége a vénás thromboembóliák megelőzésében és kezelésében - Az első 10 év-
1 VÉNÁK BETEGSÉGEI Az új orális antikoagulánsok jelentősége a vénás thromboembóliák megelőzésében és kezelésében - Az első 10 év- Írta: DR. SÁNDOR TAMÁS Szemben a problémával. A VTE epidemiológiája Az
RészletesebbenAz Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja Pitvarfibrilláció, pitvari flattern kezelése. Készítette: A Kardiológiai Szakmai Kollégium
Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja Pitvarfibrilláció, pitvari flattern kezelése Készítette: A Kardiológiai Szakmai Kollégium I. Alapvető megfontolások Ajánlási fokozatok I.: Javasolt a kezelés
RészletesebbenAz Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja Pitvarfibrilláció, pitvari flattern kezelése. Készítette: A Kardiológiai Szakmai Kollégium
I. Alapvető megfontolások Ajánlási fokozatok Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja Pitvarfibrilláció, pitvari flattern kezelése Készítette: A Kardiológiai Szakmai Kollégium I.: Javasolt a kezelés
RészletesebbenAz oszteoporosis nem gyógyszeres terápiája. Dr. Brigovácz Éva SMKMOK 2015.01.21.
Az oszteoporosis nem gyógyszeres terápiája Dr. Brigovácz Éva SMKMOK 2015.01.21. Az orvoslás s a bizonytalanságok tudománya és s a valósz színűségek művészete. szete. William Osler Tények/ adatok Gyógyszeres
RészletesebbenSzivritmuszavarok és kezelése Etiológia: Myocardiális okok(iszb, CMP, myocarditis) Hemodinamikai okok(volumen terhelés, nyomásterhelés) Extracardiális okok(elektrolitzavar, hyperthyreosis, Hypoxia, gyógyszerek)
RészletesebbenSúlyos sérülésekhez társuló vérzés ellátása - európai ajánlás
Súlyos sérülésekhez társuló vérzés ellátása - európai ajánlás 2010 - Nardai Gábor, Péterfy Kórház, Baleseti Központ XI. Magyar Sürgősségi Orvostani Kongresszus, 2010 Debrecen Súlyos sérülésekhez társuló
RészletesebbenA dabigatran-antidótum, az intravénás idarucizumab első hazai alkalmazása
ESETISMERTETÉS A dabigatran-antidótum, az intravénás idarucizumab első hazai alkalmazása Driesz Lajos dr. 1 Barabás Éva dr. 1 Bodócs Ildikó dr. 1 Szántó Zoltán dr. 1 Herr György dr. 1 Bencsik Gábor dr.
RészletesebbenAlkalmazási előírás. 4.2 Adagolás és alkalmazás. 4.3 Ellenjavallatok
A Strattera (atomoxetine) hatásai a vérnyomásra és a szívfrekvenciára a forgalomba hozatali engedély jogosultja (MAH) által végzett klinikai vizsgálat adatainak felülvizsgálata alapján. Végleges SPC és
RészletesebbenKardiovaszkuláris betegségek prevenciójának és rehabilitációjának aktuális kérdései Prof. Czuriga István
Kardiovaszkuláris betegségek prevenciójának és rehabilitációjának aktuális kérdései Prof. Czuriga István (Egészségügyi Járóbeteg Központ, Debrecen, Debreceni Egyetem, Kardiológiai Intézet) A kardiovaszkuláris
RészletesebbenMAÉT, Szombathelyi Angiológiai Napok, június
Dr. Tamás László János, Dr. Czigány Tamás Dr. Kövesi Zsolt, Dr. Jakab Lajos, Dr. Németh József, Dr. Bartek Péter Érsebészeti és Radiológiai Osztály Petz Aladár Megyei Oktató Kórház, Győr MAÉT, Szombathelyi
Részletesebben44 éves férfibeteg: ocularis stroke és stroke. - kazuisztika -
44 éves férfibeteg: ocularis stroke és stroke - sürgősségi ellátás okai - kazuisztika - Somlai Judit, Szilágyi Géza, Szegedi Norbert MH Egészségügyi központ, Neurológia- Stroke, Neuroophthalmológia Stroke
RészletesebbenFényderítő hatású-e a megélt tapasztalat a kimenetelre?
Fényderítő hatású-e a megélt tapasztalat a kimenetelre? Szerzők: Kovács Árpád Ferenc 1, Perényi Anett Anna 1, Fülöp Zsolt Zoltán 2 Témavezető: Dr. Kovács Judit 3 1 ÁOK VI., Marosvásárhelyi Orvosi és Gyógyszerészeti
RészletesebbenA stroke/szisztémás embolizáció megelőzése nem valvuláris pitvarfibrillációban szenvedő betegeknél
MVT és PE kezelésére valamint kiújulásának megelőzésére is törzskönyvezve. 1 * A stroke/szisztémás embolizáció megelőzése nem valvuláris pitvarfibrillációban szenvedő betegeknél SZUPERIOR a STROKE/ SZISZTÉMÁS
RészletesebbenA koszorúérbetegség (agyi érbetegség és perifériás érbetegség) prevenciós stratégiája a családorvosi gyakorlatban
Szűcs József dr. Szatmár-Beregi Kórház és Gyógyfürdő A koszorúérbetegség (agyi érbetegség és perifériás érbetegség) prevenciós stratégiája a családorvosi gyakorlatban Atherothrombosis mint globális betegség
RészletesebbenI. MELLÉKLET ALKALMAZÁSI ELŐÍRÁS
I. MELLÉKLET ALKALMAZÁSI ELŐÍRÁS 1 1. A GYÓGYSZER NEVE Arixtra 1,5 mg/0,3 ml oldatos injekció előretöltött fecskendőben. 2. MINŐSÉGI ÉS MENNYISÉGI ÖSSZETÉTEL 1,5 mg fondaparinux-nátrium előretöltött fecskendőnként
RészletesebbenThromboemboliás kockázat pitvarfibrillációban
Thromboemboliás kockázat pitvarfibrillációban Csanádi Zoltán dr. Debreceni Egyetem, Klinikai Központ, Kardiológiai és Szívsebészeti Klinika, Debrecen A pitvarfibrilláció növekvő prevalenciájú, az egészségügyi
RészletesebbenBARANYA MEGYEI SZAKDOLGOZÓK VI. TUDOMÁNYOS NAPJA 2011. NOVEMBER 24. PÉCS
BARANYA MEGYEI SZAKDOLGOZÓK VI. TUDOMÁNYOS NAPJA Az ápoló szerepe a vénás tromboembóliás szövődmények megelőzésében és kezelésében 2011. NOVEMBER 24. PÉCS 1 Szervezőbizottság elnöke: Dr. Kriszbacher Ildikó
RészletesebbenTOVÁBBKÉPZŐ KÖZLEMÉNYEK
6 GYÓGYSZERÉSZET 2014. január Gyógyszerészet 58. 6-10. 2014. TOVÁBBKÉPZŐ KÖZLEMÉNYEK Orális antikoagulánsok alkalmazásának biztonsági kérdései Bor Andrea 1, Dóczy Veronika 2, Doró Péter 1 A K-vitamin antagonista
RészletesebbenApixaban: a legújabb orális antikoaguláns Magyarországon pitvarfibrillációban szenvedô betegek kezelésére
LAM-TUDMÁY TVÁBBKÉPZÉS FARMAKTERÁPIA 181 Apixaban: a legújabb orális antikoaguláns Magyarországon pitvarfibrillációban szenvedô betegek kezelésére BRBÉLY Attila, ÉDES István APIXABA: THE EWEST RAL ATICAGULAT
RészletesebbenBifázisos klinikai összegzés
Bifázisos klinikai összegzés Kamrafibrilláció és kamrai tachycardia defibrillálása Háttér A Physio-Control több helyszínű, prospektív, véletlenszerű és vak klinikai vizsgálatnak vetette alá a bifázisú
RészletesebbenI. MELLÉKLET ALKALMAZÁSI ELŐÍRÁS
I. MELLÉKLET ALKALMAZÁSI ELŐÍRÁS 1 1. A GYÓGYSZER NEVE Eliquis 2,5 mg filmtabletta 2. MINŐSÉGI ÉS MENNYISÉGI ÖSSZETÉTEL 2,5 mg apixaban filmtablettánként. Ismert hatású segédanyagok 51,43 mg laktóz 2,5
RészletesebbenA vérzékeny betegek fogorvosi ellátása
A vérzékeny betegek fogorvosi ellátása A Magyar Arc-, Állcsont és Szájsebészeti Társaság és a Magyar Fogorvosok Implantológiai Társaságának ajánlásával, 2015. Szalma József 1, Joób-Fancsaly Árpád 2 1.
RészletesebbenA CARDIOGEN STROKE KLINIKUMA, DIAGNOSZTIKUS KÉRDÉSEI ÉS A PREVENCIÓ AKTUALITÁSA SZEMPONTJAI
A CARDIOGEN STROKE KLINIKUMA, DIAGNOSZTIKUS KÉRDÉSEI ÉS A PREVENCIÓ AKTUALITÁSA SZEMPONTJAI Dr. Szapáry László egyetemi docens PTE KK Neurológiai Klinika STROKE-ALCSOPORT ANALÍZIS JELENTŐSÉGE? Terápiás
RészletesebbenVéralvadásgátló kezelés elektrofiziológiai beavatkozások során
2017; 47: 296 304. Összefoglaló közlemény DOI: 10.26430/CHUNGARICA.2017.47.4.296 Véralvadásgátló kezelés elektrofiziológiai beavatkozások során Som Zoltán Gottsegen György Országos Kardiológiai Intézet,
RészletesebbenOrális antikoaguláns kezelés biztonságos monitorozása kórházi környezetben, elsıdleges betegellátásban és beteg önellenırzés során
Orális antikoaguláns kezelés biztonságos monitorozása kórházi környezetben, elsıdleges betegellátásban és beteg önellenırzés során Ajzner Éva Szabolcs-Szatmár-Bereg megyei Jósa András Oktató Kórház, Központi
RészletesebbenKatasztrófális antifoszfolipid szindróma
Katasztrófális antifoszfolipid szindróma Gadó Klára Semmelweis Egyetem, I.sz. Belgyógyászati Klinika Antifoszfolipid szindróma Artériás és vénás thrombosis Habituális vetélés apl antitest jelenléte Mi
RészletesebbenPERIOPERATÍV ELLÁTÁS (thrombosis prophylaxis, anticoagulált beteg) Dr. Szentkereszty Zoltán Kenézy Kórház, ITO
PERIOPERATÍV ELLÁTÁS (thrombosis prophylaxis, anticoagulált beteg) Dr. Szentkereszty Zoltán Kenézy Kórház, ITO thrombosis prophylaxis jelentősége kórházi mort 10%-áért PE felelős proph nélkül DVT esélye
RészletesebbenGyógyszerek a kardiológiai és sürgősségi ellátásban. DR. KUN CSABA DE OEC KARDIOLÓGIAI INTÉZET Elektrofiziológia
Gyógyszerek a kardiológiai és sürgősségi ellátásban DR. KUN CSABA DE OEC KARDIOLÓGIAI INTÉZET Elektrofiziológia Gyógyszeres kezelés ACS gyógyszeres terápiája Ritmuszavarok gyógyszeres kezelése (stabil,
RészletesebbenCardiovascularis (szív- és érrendszeri) kockázat
Cardiovascularis (szív- és érrendszeri) kockázat Varga Gábor dr. www.gvmd.hu 1/7 Cardiovascularis kockázatbecslő tábla Fatális szív- és érrendszeri események előfordulásának kockázata 10 éven belül Nő
RészletesebbenPerzisztens ST-elevációval nem járó akut koronária szindróma (ACS) kezelése ESC guideline - 2012. Dr. Habon Tamás (Pécs)
Perzisztens ST-elevációval nem járó akut koronária szindróma (ACS) kezelése ESC guideline - 2012. Dr. Habon Tamás (Pécs) A kardiovaszkuláris betegségek a fejlett országokban a halálozási statisztikák élén
RészletesebbenSzívbetegek perioperatív ellátása nem szívműtéthez
Szívbetegek perioperatív ellátása nem szívműtéthez Babik Barna Szegedi Tudományegyetem, Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Intézet Aneszteziológia és Intenzív Terápia Szakorvosi Szintentartó Tanfolyam
RészletesebbenA myocardium infarktus különböző klinikai formáinak összehasonlítása
A myocardium infarktus különböző klinikai formáinak összehasonlítása Infarktus Regiszter adatok Dr. Ofner Péter Cél: A STEMI és NSTEMI diagnózissal kezelt betegek demográfiai adatainak, a társbetegségeknek
RészletesebbenGOTTSEGEN GYÖRGY ORSZÁGOS KARDIOLÓGIAI INTÉZET. C:secsemoszívsebészeti Osztály. Mutéti tájékoztatás és nyilatkozatok
GOTTSEGEN GYÖRGY ORSZÁGOS KARDIOLÓGIAI INTÉZET C:secsemoszívsebészeti Osztály 10. Mutéti tájékoztatás és nyilatkozatok A beteg / szülo / törvényes gyám mutéttel kapcsolatos tájékoztatása, orvosi felvilágosítása
RészletesebbenT S O S. Oláh László Debreceni Egyetem Neurológiai Klinika
T S O S I Oláh László Debreceni Egyetem Neurológiai Klinika A Miért kell beszélni a TIA-ról? Mert TIA után 90 napon belül a betegek 10-20%-a ischaemiás stroke-ot szenved. Mert a stroke betegek 25%-ban
RészletesebbenEszméletvesztés diagnózisa a távolból
Eszméletvesztés diagnózisa a távolból Gottsegen György Országos Kardiológiai Intézet Fülöp Eszter A syncope hirtelen jelentkező, átmeneti jellegű eszméletvesztés, amely során a beteg elveszti a posturalis
RészletesebbenI. MELLÉKLET ALKALMAZÁSI ELŐÍRÁS
I. MELLÉKLET ALKALMAZÁSI ELŐÍRÁS 1/33 1. A GYÓGYSZER MEGNEVEZÉSE Resolor 1 mg-os filmtabletta 2. MINŐSÉGI ÉS MENNYISÉGI ÖSSZETÉTEL 1 mg prukaloprid filmtablettánként (prukaloprid-szukcinát formájában).
RészletesebbenEKG monitorozás loop recorder syncopeban Somlói Miklós
EKG monitorozás loop recorder syncopeban Somlói Miklós Budai Irgalmasrendi Kórház Kardiologia Diagnosztikus Tesztek megoszlása Picture study alapján Átlagosan 13 különböző teszt Monitorozás Kórházi: 55
RészletesebbenÚjonnan felfedezett cukoranyagcsere eltérések előfordulása korai kardiológiai rehabilitációban
Dr. Simon Attila, Dr. Gelesz Éva, Dr. Szentendrei Teodóra, Dr. Körmendi Krisztina, Dr. Veress Gábor Újonnan felfedezett cukoranyagcsere eltérések előfordulása korai kardiológiai rehabilitációban Balatonfüredi
RészletesebbenAntitrombotikuskezelés kezelés alsó végtagi intervenció után
Antitrombotikuskezelés kezelés alsó végtagi intervenció után Jassó István dr. ESZSZK I. Belgyógyászat Berencsi Anikó dr. SE VSZÉK Cél: CV rizikócsökkentés restenosis/reocclusio megakadályozása Mivel? TAG:
RészletesebbenI. MELLÉKLET ALKALMAZÁSI ELŐÍRÁS
I. MELLÉKLET ALKALMAZÁSI ELŐÍRÁS 1 1. A GYÓGYSZER NEVE ELIQUIS 2,5 mg filmtabletta 2. MINŐSÉGI ÉS MENNYISÉGI ÖSSZETÉTEL 2,5 mg apixaban filmtablettánként. Ismert hatású segédanyagok: 51,43 mg laktóz 2,5
RészletesebbenMit nyerünk a gyógyulással? Dr.Werling Klára VIMOR Elnöke Semmelweis Egyetem II. sz Belgyógyászati Klinika
Mit nyerünk a gyógyulással? Dr.Werling Klára VIMOR Elnöke Semmelweis Egyetem II. sz Belgyógyászati Klinika 1. Meggyógyítunk egy fertőző betegséget HBV prevalencia 2006 Hepatitis B vírus terjedése - szexuális
RészletesebbenAkut mélyvéna thrombosis és pulmonális embólia: diagnosztika, terápia
Akut mélyvéna thrombosis és pulmonális embólia: diagnosztika, terápia A thrombosisok főbb típusai Vénás (MVT, PE = VTE) Artériás (AMI, stroke, TIA, akut PAD) Diffúz (DIC, HITT) Az akut MVT diagnosztikája
RészletesebbenEr teljes és tartós vérnyomáscsökkentés 1,2 Kett s kardiovaszkuláris védelem 3 Javuló beteg-együttm ködés 4 Flexibilis alkalmazhatóság 5
Mesteri kombinációk Er teljes és tartós vérnyomáscsökkentés 1,2 Kett s kardiovaszkuláris védelem 3 Javuló beteg-együttm ködés 4 Flexibilis alkalmazhatóság 5 Rövidített alkalamazási előírás Covercard 5
RészletesebbenDEBRECENI EGÉSZSÉGÜGYI MINŐSÉGÜGYI NAPOK (DEMIN XIII.) 2013. május 30.
DEBRECENI EGÉSZSÉGÜGYI MINŐSÉGÜGYI NAPOK (DEMIN XIII.) 2013. május 30. Miért kell kiemelt figyelemmel kezelni a stroke ellátást? Európában évente 1.2 millió stroke 300,000 halott 300,000 rokkant 15 millió
RészletesebbenI. MELLÉKLET ALKALMAZÁSI ELŐÍRÁS
I. MELLÉKLET ALKALMAZÁSI ELŐÍRÁS 1 1. A GYÓGYSZER NEVE Pradaxa 75 mg kemény kapszula 2. MINŐSÉGI ÉS MENNYISÉGI ÖSSZETÉTEL 75 mg dabigatrán etexilát kemény kapszulánként (mezilát formában). A segédanyagok
RészletesebbenKardiovaszkuláris betegek ellátása az alapellátásban. Dr. Balogh Sándor
Kardiovaszkuláris betegek ellátása az alapellátásban Dr. Balogh Sándor A betegségfőcsoportokra jutó halálozás alakulása Magyarországon KSH 2004 Általános prevenciós útmutató az összes átlagos kockázatú
RészletesebbenTe mikor használsz folyamatos (citrátos) hemofiltrációt?
Te mikor használsz folyamatos (citrátos) hemofiltrációt? Iványi Zsolt, Valkó Luca Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Klinika Semmelweis Egyetem SZINT 2013. november 15. Mikor? Ideálisan Akut vesesérülés
RészletesebbenMűbillentyű diszfunkció
Műbillentyű diszfunkció Dr. Husznai Róbert PTE AOK Szívgyógyászati Klinika Pécs 2016 április 8 Műbillentyű típusok Transzkatéteres aorta billentyű beültetés (TAVI) -TAVI 2002 óta -Cribier-Edwards (Sapien
RészletesebbenNagyító alatt a szélütés - a stroke
Nagyító alatt a szélütés - a stroke A WHO (Egészségügyi Világszervezet) szerint 2020-ra a szívbetegségek és a stroke lesznek világszerte a vezetõ okok úgy a halálozás, mint a rokkantság területén. Az elõrejelzések
RészletesebbenPOSZTOPERATÍV SZÖVŐDMÉNYEK. DR. Márton János SZTE Sebészeti Klinika 2011.
POSZTOPERATÍV SZÖVŐDMÉNYEK DR. Márton János SZTE Sebészeti Klinika 2011. Szövődmények Meghatározás: a műtéti eljárás alatt vagy után jelentkező klinikai eltérés az elvárt normális események folyamatától,
Részletesebbena pitvarfibrilláció, pitvari flattern kezeléséhez
1 Az Egészségügyi Minisztérium szakmai irányelve a pitvarfibrilláció, pitvari flattern kezeléséhez 2002 2 A pitvarfibrilláció egy gyakori ritmuszavar, melynek előfordulási gyakorisága az életkor növekedésével
Részletesebben1. oldal TÁMOP-6.1.2/LHH/11-B-2012-0037. Életmódprogramok megvalósítása Abaúj-Hegyköz lakosainak egészségéért. Hírlevél. Röviden a szívinfarktusról
1. oldal TÁMOP-6.1.2/LHH/11-B-2012-0037 Életmódprogramok megvalósítása Abaúj-Hegyköz lakosainak egészségéért. Hírlevél Röviden a szívinfarktusról Teendők szívinfarktus esetén Kiadó: Gönc Város Önkormányzata
RészletesebbenVizsgálataink. EKG (Elektrokardiogramm) A míg az lész, a mi vagy. (Goethe)
Kardiológiai Szakrendelés Dr. Füsi Gabriella Kardiológus Főorvos Élni való minden élet, Csak magadhoz hű maradj. Veszteség nem érhet téged, A míg az lész, a mi vagy. (Goethe) Vizsgálataink EKG (Elektrokardiogramm)
Részletesebben