TARTALOMJEGYZÉK. I. Pitvarfibrilláció...3. II. Szívelégtelenség Dr. Habon Tamás, Dr. Halmosi Róbert, Dr. Gál Roland, Dr.

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Méret: px
Mutatás kezdődik a ... oldaltól:

Download "TARTALOMJEGYZÉK. I. Pitvarfibrilláció...3. II. Szívelégtelenség...34. Dr. Habon Tamás, Dr. Halmosi Róbert, Dr. Gál Roland, Dr."

Átírás

1 KARDIOLÓGIA 1

2 TARTALOMJEGYZÉK I. Pitvarfibrilláció...3 Dr. Herczku Csaba, Dr. Czopf László, Dr. Rábai Miklós, Dr. Sándor Barbara II. Szívelégtelenség...34 Dr. Habon Tamás, Dr. Halmosi Róbert, Dr. Gál Roland, Dr. Sándor Barbara III. Angina pektorisz...57 Prof. Dr. Tóth Kámán, Dr. Czopf László, Dr. Kenyeres Péter, Dr. Biró Katalin A jegyzet a TÁMOP C pályázat támogatásával készült

3 Pitvarfibrilláció Dr. Herczku Csaba 1, Dr. Czopf László 2, Dr. Rábai Miklós 2, Dr. Sándor Barbara 2 1 Gottsegen György Országos Kardiológiai Intézet, Budapest 2 Pécsi Tudományegyetem, Klinikai Központ, I.sz. Belgyógyászati Klinika, Pécs 1. Definíció A pitvarfibrilláció (PF) egyike a szív ritmuszavarainak, melyet a következő tulajdonságok jellemeznek: (1) A 12 elvezetéses EKG-n irreguláris R-R távolságok láthatóak (az R-R intervallumok repetitív mintázatot nem mutatnak), mely miatt a PF-t abszolút aritmiának is nevezzük. (2) Nincs elkülöníthető P hullám az EKG-n, f hullámok jelennek meg. Néha regulárisnak tűnő pitvari elektromos aktivitás látható egyes elvezetésekben, leggyakrabban a V1-ben. (3) A pitvari ciklushossz (két pitvari aktiváció közötti időtartam) általában változó és <200 ms, a pitvari frekvencia >300/perc. 2. A pitvarfibrilláció típusai Klinikailag a pitvarfibrilláció megjelenése és időtartama alapján 5 különböző típust különítünk el: először diagnosztizált, paroxizmális, perzisztens, hosszan fennálló perzisztens és permanens pitvarfibrillációt. (1) Minden beteg első alkalommal felismert pitvarfibrillációját először diagnosztizált PF-nek kell tartani, függetlenül a ritmuszavar fennállásának időtartamától, megjelenési formájától és a hozzá kapcsolódó tünetek súlyosságától. (2) A paroxizmális PF spontán terminálódik, általában 48 órán belül, orvosi beavatkozás nélkül megszűnik. Habár a paroxizmálisan jelentkező ritmuszavar akár 7 napig is tarthat, a 48. óra klinikai szempontból rendkívül fontos, mert ezt követően a spontán kardioverzió valószínűsége már csekély, és antikoaguláns terápia bevezetése indokolt. (3) A perzisztens PF olyan ritmuszavar, amely vagy 7 napnál hosszabb ideig áll fenn vagy megszüntetése gyógyszeres esetleg elektromos kardioverziót igényel. (4) Hosszan fennálló perzisztens PF esetén a ritmuskontroll terápia bevezetésekor a ritmuszavar már több mint egy éve tartósan fennáll. (5) Permanens PF a ritmuszavar neve, ha a beteg és az orvos együttes döntése következtében az aritmia megszüntetése már nem cél, ezért ritmuskontroll terápia sem kerül bevezetésre. Amennyiben a ritmuskontroll terápia mégis indokolttá válik, az aritmiát újfent hosszan fennálló perzisztens PF-nek kell nevezni. Ez a klasszifikáció kifejezetten hasznos a betegek klinikai ellátása során. A terápiás döntés megfelelő körültekintést, az egyedi faktorok és társbetegségek megfelelő megítélését igényli. Néma PF (aszimptomatikus) a ritmuszavar szövődményeként kerülhet felismerésre (iszkémiás stroke, tahikardiomiopátia, vagy egy véletlenszerűen készített EKG során). Tünetet nem okozó PF az összes fent felsorolt formában jelentkezhet. Lone PF esetén sem strukturális szívbetegséggel, sem tromboembóliás rizikó faktorral nem rendelkezik a beteg. Fontos különbséget tenni valvuláris és non-valvuláris PF között. Valvuláris PF-ről akkor beszélünk, ha a ritmuszavar mellett reumás szívbetegség (leggyakrabban mitrális sztenózis), vagy mechanikai műbillentyű jelenléte áll fenn. 3

4 3. Epidemiológia A pitvarfibrilláció a leggyakoribb tartósan fennálló ritmuszavar. Az átlagos népesség körében 1-2%-ban jelentkezik, mely több mint 6 millió beteget jelent Európában. Férfiak körében gyakrabban fordul elő. Ezzel szemben a PF akár sokáig felfedezetlen is maradhat (néma PF), ráadásul a legtöbb beteg talán sohasem jelentkezik kórházban a ritmuszavarral, ezért a PF valódi prevalenciája valószínűleg a 2%-hoz áll közelebb. Előfordulása az életkor előrehaladtával növekszik: éves korosztályban 0,5%, míg a 80 éves korosztályban 5-15%. Ezért a lakosság idősödésének köszönhetően a következő 50 évben a PF előfordulásának megkétszereződése várható. A ritmuszavar lehető legkorábbi észlelése és a rendelkezésünkre álló terápiás lehetőségek minél előbb történő alkalmazása nem csak a PF káros következményeinek csökkentését célozzák, de a ritmuszavar progressziójának - mely a könnyen kezelhető állapottól a refrakter ritmuszavarig terjed - lassításához is hozzájárulhatnak. 4. A pitvarfibrilláció patofiziológiája 4.1. Pitvari tényezők Bármely strukturális szívbetegség a kamrák és pitvarok lassú, de progresszív strukturális remodellingjét eredményezheti. Ennek során a pitvarok falában lévő fibroblasztok proliferálódnak, és miofibroblasztokká differenciálódnak, mely során a sejtek közötti kötőszöveti állomány is felszaporodik. A strukturális átépülés és fibrózis az izomrostok elektromos disszociációhoz vezet és a lokális ingerületvezetés heterogenitása elősegíti a PF kialakulását és állandósulását. Ez az elektroanatómiai átépülés számos kis pitvari reentry kör kialakulását eredményezi, melyek stabilizálják az aritmiát Elektrofiziológiai mechanizmusok A pitvarfibrilláció kialakulásához és fenntartásához a ritmuszavart kiváltó triggerek és annak fenntartását biztosító aritmia szubsztrátum szükségesek. Ezen mechanizmusok külön-külön, de gyakran együttesen is jelen lehetnek. A heterotop ingerképző aktivitás potenciálisan hozzájárul a PF kialakulásához és állandósulásához. A kóros celluláris mechanizmusok eredményeként mind triggerelt aktivitás, mind reentry folyamatok megjelenhetnek. A rövid refrakter periódus, valamint a szívizomsejt kötegek kóros orientációja révén a pulmonális vénák nagy potenciállal bírnak pitvari aritmiák, így a PF kiváltásában és fenntartásában. A többszörös hullám elmélet szerint a pitvarfibrillációt számos független ingerülethullám pitvari izomzaton való, kaotikus formában történő propagációja tartja fenn. A pitvarfibrillációs hullámfrontok folyamatos hullámfront-hullámvisszaverődés interakciókon esnek át, ami hullámtörést és új hullámfrontok kialakulását eredményezi, míg a hullámfrontok blokkolódása, ütközése és fúziója azok számát csökkenti. Amíg a hullámfrontok száma egy adott kritikus szint felett marad, a rendszertelenül érkező hullámok fenn tudják tartani a ritmuszavart Genetikai háttér A korai életkorban kialakuló PF hátterében familiáris komponens is állhat. Napjainkig számos örökletes szindrómát azonosítottak, melyek pitvarfibrillációval társulnak. Mind a rövid, mind a hosszú QT szindrómák és a Brugada szindróma is szupraventrikuláris aritmiákkal, gyakran PF-val is járhatnak. Szintén gyakorta jelentkezik PF egyes öröklődő állapotokban, beleértve a hipertrófiás kardiomiopátiát, a familiáris preexcitációs szindrómákat és az abnormális balkamra hipertrófiával társuló PRKAG gént érintő mutációkat. Más familiáris PF formák az ANP génen bekövetkező mutációval, a kardiális SCN5A nátrium csatorna gén mutációja révén jelentkező károsodott ( loss of function ) nátrium-csatorna funkcióval, vagy a kardiális kálium csatorna génjét érintő mutáció következtében fellépő fokozott ioncsatorna működéssel ( gain of function ) társulnak. 4

5 5. Pitvari flutter A pitvari flutter a pitvarfibrillációhoz hasonló ritmuszavar; a jobb vagy a bal pitvar reentry jellegű aritmiája. Típusos esetben egy szupraventrikuláris extra ütés következtében alakul ki, aminek hatására, a pitvari szövetek eltérő refrakteritása miatt egy önfenntartó elektromos hurok jön létre. Pitvari flutter során a pitvari ciklus hosszabb, mint PF esetén ( 200 ms). EKG-n F hullámok válnak azonosíthatóvá. A pulzus reguláris vagy regulárisan irreguláris. I-es típusú pitvari flutter esetén a reentry hurok a jobb pitvarban alakul ki. Ennek során az elektromos ingerület áthalad a cavo-tricuspid isthmus-on, ami egy fibrotikus szövetekből felépülő terület a jobb pitvar alsó részén, a véna cava inferior szájadéka és a trikuszpidális billentyű között. Az I-es típusú pitvari flutter további két altípusra osztható; óramutató járásával megegyező illetve ellentétes irányba haladó pitvari flutter is létezik. Az óramutató járásával ellentétes irányú altípus jóval gyakrabban észlelhető. Ekkor az EKG II-es, III-as és avf elvezetéseiben a flutter hullámok negatív kilengést mutatnak. Ezzel szemben, az óramutató járásával megegyező irányba haladó pitvari flutter F hullámai pozitív irányúak. A II-es típusú pitvari flutter az előbbitől eltérő pályájú reentry kör képében jelenik meg, jóval ritkábban észlelhető, és típusosan gyorsabb ingerületvezetést mutat, mint az I-es típus. Bal pitvari fluttert jellegzetesen inkomplett bal pitvari elektrofiziológiai beavatkozások után alakulhat ki. A pitvari flutter hasonló tünetekkel és klinikai következményekkel járhat, mint a pitvarfibrilláció. Habár néhány speciális különbség észlelhető a két ritmuszavar között, általánosságban elmondható, hogy a pitvari flutter kezelése során alkalmazható terápiás eszközök megegyeznek a pitvarfibrillációnál alkalmazható terápiás lehetőségekkel. 6. Klinikai következmények 6.1. Kardiovaszkuláris következmények A pitvarfibrilláció a hospitalizációk számának emelkedésével, hemodinamikai változásokkal (balkamra diszfunkció), romló életminőséggel, csökkent fizikai terhelhetőséggel, stroke és egyéb tromboembóliás események kialakulásával, illetve a mortalitás fokozódásával járhat együtt. A ritmuszavarok miatti kórházi felvételek egyharmadának hátterében pitvarfibrilláció áll. Pitvarfibrilláció miatt kezelt betegeknél több, különböző tényező együttes hatásaként hemodinamikai változások jönnek létre. Ide tartozik a pitvari kontrakciók megszűnése, a magas kamrai frekvencia, a kontrakciók irregularitása, a miokardium vérátáramlásának csökkenése és bizonyos hosszútávú strukturális átalakulások, mint a pitvari és kamrai kardiomiopátia. A koordinált pitvari kontrakciók megszűnése miatt a perctérfogat 5-15%-kal csökken. Ez a hatás az eredetileg is csökkent balkamra funkciójú betegek körében erősebben érvényesül, mivel a pitvari kontrakciók jelentősen hozzájárulnak a kamrai telődéshez. A magas kamrafrekvencia a megrövidült diasztolés időnek köszönhetően szintén a kamrai telődés csökkenésének irányába hat. Ezen felül, a frekvenciafüggő interventrikuláris vagy intraventrikuláris ingerületvezetési zavarok balkamrai diszszinkróniát okozhatnak, ami további perctérfogat csökkenést eredményezhet. Ennek eredményeként anginás panaszok és szívelégtelenség jelentkezhet. Az állandósult, /perc fölé emelkedő kamrafrekvencia tahikardiomiopátiát okozhat. A szívfrekvencia csökkentése mellett helyreállhat a normál kamrafunkció és megelőzhetővé válhat a további pitvari dilatáció és károsodás. A kamrafrekvencia irregularitásának köszönhetően csökkenthet a balkamra funkció, ami az egyes szívütések során kilökött vér mennyiségében is megnyilvánulhat, ez pedig a pulzus deficit jelenség kialakulásához vezethet. Preexcitációs szindrómák esetén a pitvarfibrilláció kialakulása gyors és potenciálisan életveszélyes kamrai aritmia kialakulását eredményezheti (FBI aritmia). Az életminőség és a fizikai terhelhetőség is csökken pitvarfibrilláció esetén. Az ezzel a ritmuszavarral élő betegek életminősége szignifikánsan rosszabb az egészségesekénél, a populációs átlagénál és a koszorúér-betegség miatt kezelt, de szinusz ritmussal élő betegekénél. 5

6 A pitvarfibrilláció következtében kialakuló tromboembóliás események a bal pitvarban létrejövő rendellenes áramlási viszonyok következményeként alakulnak ki. A meglassult áramlás transzözofágeális echokardiográfia (TEE) segítségével a bal pitvarban kialakuló spontán echokontraszt vizualizációjával, valamint a bal pitvari fülcsében mérhető, csökkent áramlási sebesség mérésével mutatható ki. A trombusformációban a meglassult véráramlás mellett az alvadási rendszer és a trombociták aktivációja, valamint gyulladásos és növekedési faktorok is szerepet játszhatnak. Non-valvuláris pitvarfibrilláció esetén az esetek 90%-ban a bal pitvari fülcsében alakul kivérrög. Pitvarfibrilláció szövődményeként fellépő iszkémiás stroke gyakran fatális kimenetelű, ugyanakkor a túlélő betegek nagyobb eséllyel válnak mozgáskorlátozottá, és nagyobb valószínűséggel szenvednek el újabb agyi történést, mint a többi, egyéb ok miatt stroke-on áteső beteg. Ismert, hogy PF mellett a stroke rizikója ötszörösére emelkedik és minden ötödik stroke kialakulását ezzel a ritmuszavarral lehet megmagyarázni. Az ismeretlen eredetű agyi vaszkuláris történések hátterében gyakran addig nem diagnosztizált, néma PF áll. A paroxizmális pitvarfibrilláció hasonló stroke rizikóval jár, mint a perzisztens vagy permanens jellegű PF. Kognitív hanyatlás, beleértve a vaszkuláris demenciát, gyakran megfigyelhető PF mellett. Egyes vizsgálatok felvetették, hogy a pitvarfibrilláló betegekben észlelhető tünetmentes embóliás események kognitív diszfunkció kialakulásához vezethetnek. A többi mortalitást előrejelző faktoroktól függetlenül, pitvarfibrilláció esetén a halálozási ráta megduplázódik. Bizonyítottan csak az antitrombotikus terápia hatására csökken a PF-hez társuló halálozás mértéke Pitvarfibrilláció kialakulására prediszponáló állapotok/betegségek A PF számos, a kardiovaszkuláris rendszert érintő betegség mellet kialakulhat. Ekkor a PF-et kardiovaszkuláris rizikótényezőnek, vagy a kardiális károsodás markerének kell tekinteni. Az öregedés fokozza a PF kialakulásának kockázatát, aminek hátterében az életkorral növekvő pitvari miokardium vesztés és a következményes ingerületvezetési zavarok állhatnak. A hipertónia az először diagnosztizált PF és a PF-hez kapcsolódó szövődmények, mint a stroke és a szisztémás tromboembóliás események rizikófaktora. Szívelégtelenség tünetei (New York Heart Association (NYHA) osztály II-IV) a pitvarfibrilláló betegek 30%-ban alakulnak ki, ugyanakkor a szívelégtelen betegek 30-40%-ban az etiológiától és a tünetek súlyosságától függően PF is megjelenhet, vagyis a szívelégtelenség mind következménye (tahikardiomiopátia vagy akut dekompenzáció a PF indulásakor), mind pedig kiváltó oka (emelkedett pitvari nyomás és volumenterhelés, szekunder billentyűdiszfunkció, illetve krónikus neurohumorális stimuláció) is lehet a ritmuszavarnak. Tahikardiomiopátia gyanúja merül fel, amennyiben a betegnél magas kamrai frekvenciával járó PF mellett, strukturális szívbetegség jeleinek hiányában szisztolés bal kamra funkció csökkenés detektálható. Megfelelő frekvenciakontroll elérése után, vagy szinusz ritmusba történő konverziót követően a bal kamra funkció javulása vagy normalizálódása várható. A pitvarfibrilláló betegek 30%-ban található billentyűbetegség. Amíg a bal pitvar dilatációjának következtében kialakuló PF a mitrális sztenózis és/vagy regurgitáció korai tünete lehet, addig az aorta billentyűt érintő megbetegedéseknek csak a késői szakaszában jelenik meg. A reumás eredetű billentyűbetegségek mellett kialakuló PF gyakori diagnózisnak számított a múltban, manapság már ritka jelenségnek számít Európában. A kardiomiopátiák, különösen fiatal betegek esetén, a PF kialakulásának fokozott rizikóját jelentik. A pitvarfibrilláló betegek 10%-ban ritkán előforduló kardiomiopátiák is megtalálhatóak. A pitvari szeptum defektus a betegek 10-15%-ban pitvarfibrillációval is társul. Ez a kapcsolat fontos klinikai jelentőséggel bír a korábban stroke-on vagy tranziens iszkémiás attack-on (TIA) átesett betegek antitrombotikus kezelésében. Kongenitális szívdefektussal (pl. univentrikuláris szív, nagyér transzpozíció miatt elvégzett Mustard-műtét, vagy Fontan műtétet követő állapot) élő betegek fokozott PF rizikóval bírnak. 6

7 Koszorúér-betegség a pitvarfibrilláló betegek 20%-ban diagnosztizálható. Azonban az, hogy a koszorúér-betegség önmagában, a pitvari iszkémia révén PF kialakulására predisponál-e, illetve az, hogy a PF révén milyen mértékben romlik a koronária perfúzió, ma még nem teljesen tisztázott. Pajzsmirigy diszfunkció önmagában is kiválthat pitvarfibrillációt, illetve hozzájárulhat a PF-hez köthető komplikációk megjelenéséhez. A legújabb kutatások szerint a pajzsmirigy definitív alul, vagy túlműködése viszonylag ritkán fordul elő a pitvarfibrilláló populációban viszont a szubklinikus pajzsmirigy diszfunkció már hozzájárulhat a PF kialakulásához. A pitvarfibrilláló betegek 25%-a elhízott. Egy nagy esetszámú, német pitvarfibrillációs regiszter a betegek átlagos testtömeg indexét 27,5 kg/m 2 -nek találta. A pitvarfibrilláló betegek körében 20%-os a gyógyszeres terápiát igénylő diabétesz mellitusz aránya, amely hozzájárulhat a pitvarok károsodáshoz. Krónikus obstruktív tüdőbetegség (COPD) a pitvarfibrilláló betegek 10-15%-ban megtalálható, de ez valószínűleg a kardiovaszkuláris rizikó általános markere, nem pedig egy PF-ra predisponáló faktor. Az alvási apnoe, különösen akkor, ha hipertóniával, diabétesz mellitusszal vagy strukturális szívbetegséggel társul patofiziológiai faktora lehet a PF-nek, mert az apnoe periódusai alatt emelkedik a pitvari nyomás, ezzel növekszik a pitvar mérete, és autonóm idegrendszeri változások jelennek meg. Krónikus vesebetegségek a pitvarfibrilláló betegek 10-15%-ban megtalálhatóak; a veseelégtelenség növeli a PF-hez köthető kardiovaszkuláris szövődmények rizikóját. 7. Diagnózis A tartósan fennálló, illetve a rövid ideig tartó PF epizódokhoz kötődő szövődmények kialakulásának rizikója között különbség nincs. Ezért ahhoz, hogy a ritmuszavarhoz kapcsolódó szövődmények (pl. stroke) megelőzhetőek legyenek, a paroxizmális PF epizódok észlelése rendkívül fontos. A pulzus irregularitása mindig felveti a PF gyanúját (pitvari flutter esetén a pulzus gyakran reguláris), de a diagnózis felállításához EKG készítése szükséges. Bizonyos klinikai tünetek (pl. palpitáció, fulladás) EKG monitorozást indokolhatnak. Hosszabb ideig tartó monitorozás súlyos tüneteket (pl. ismétlődő eszméletvesztések, ismeretlen eredetű stroke) mutató betegek esetén lehet indokolt. Ritmus vagy frekvenciakontroll terápián lévő betegek esetén a 12 elvezetéses EKG készítésének rendszeressége az alkalmazott antiaritmiás gyógyszer típusától, a potenciális mellékhatásoktól, szövődményektől és a proaritmiás hatás rizikójától függ. Amennyiben ritmuszavarhoz vagy terápiához köthető tünetek gyanúja merül fel, Holter monitorozás, transztelefonikus EKG, beteg általi vagy automatizált eszközök, illetve ún. loop recorder használata (bőr alá implantálható eszköz, mely a szív elektromos aktivitását a pacemakerekhez vagy defibrillátorokhoz hasonlóan, akár hónapokig vagy évekig is képes rögzíteni) is megfontolandó lehet. Bármely ritmuszavar, aminek PF-et mutató EKG karakterisztikája van, illetve elegendő ideig tart ahhoz, hogy egy 12 elvezetéses EKG készítése során rögzíthető legyen (minimum 30 sec-ig tart a ritmuscsíkon), pitvarfibrillációnak tartandó. A kamrai frekvenciát a 12 elvezetéses, standard EKG-n (papírsebesség: 25 mm/sec) 10 másodperc alatt észlelt QRS komplexumok számának hattal történő szorzata adja meg. 8. Terápia 8.1. A kezelés irányelvei A pitvarfibrilláló betegek kezelését széleskörű anamnézis felvétellel kell kezdeni. A klinikai állapot felmérése során értékelni kell a pitvarfibrilláció által kiváltott tünetek súlyosságát (EHRA score), a tromboembóliás (stroke) rizikót (CHA 2DS 2-VASc score), a vérzéses rizikót (HAS-BLED score), a ritmuszavart kiváltó tényezőket (lásd 6.2. fejezet) és az aritmia által okozott egyéb szövődményeket (lásd 6.1. fejezet). 7

8 A pitvarfibrilláló betegek terápiája a ritmuszavar tüneteinek csökkentésére és a szövődmények megelőzésére fókuszál. Az EHRA score rendszer a PF tüneteinek felmérésében nyújt segítséget. EHRA I tünetmentes állapot EHRA II enyhe tünetek; a normális napi tevékenység nem befolyásolt EHRA III súlyos tünetek; a normális napi tevékenység gátolt EHRA IV korlátozó tünetek; aktív életmód nem folytatható 1. táblázat: az EHRA score rendszer Ez a tünetorientált rendszer csak olyan, pitvarfibrillációt jellemző tünetekre vonatkozik, amelyek a szinusz ritmus visszaállításával vagy sikeres frekvenciakontroll alkalmazásával megszüntethetők, illetve csökkenthetők. A pitvarfibrillációhoz kötődő szövődmények megelőzése hatásos antikoaguláns terápiát, a kamrai frekvencia sikeres csökkentését és a társuló szívbetegségek hatékony kezelését jelenti. Ezen beavatkozások ugyan csökkenthetik a ritmuszavar tüneteit, de a teljes tünetmentes állapot eléréséhez egyes esetekben ritmuskontroll terápiát, így antiaritmiás gyógyszereses kezelést, elektromos kardioverziót vagy elektrofiziológiai (ablációs) kezelést is szükséges alkalmazni. Akut szívelégtelenség tüneteit mutató pitvarfibrilláló betegek esetén sürgető jelleggel frekvenciakontrollt kell indítani, illetve gyakran kardioverziót kell alkalmazni. Hemodinamikailag instabil betegeknél sürgős szívultrahang vizsgálat (bal kamra funkció, billentyű funkciók és jobb kamrai nyomás meghatározása) végzése is indokolt. Stroke vagy TIA iránydiagnózissal érkező pitvarfibrilláló betegeknél azonnali koponya CT vizsgálat, illetve amennyiben lehetséges, megfelelő agyi revaszkularizációs beavatkozás végzése szükséges. A ritmuszavar kezdetének időpontja az PF típusának meghatározása szempontjából fontos (lásd 2. fejezet). A legtöbb 48 óránál rövidebb ideje fennálló pitvarfibrilláció alacsony molekulasúlyú heparin adása mellett stroke rizikó nélkül kardiovertálható. Amennyiben a ritmuszavar fennállásának ideje meghaladja a 48 órát, vagy a kiindulás időpontja bizonytalan, intrakardiális trombus kizárása céljából TEE vizsgálat végzése szükséges a kardioverziós kísérlet megkezdése előtt. A transztorakális echokardiográfiás vizsgálat a pitvarfibrilláló betegek terápiája során számos fontos strukturális információval szolgálhat, azonban a bal pitvari fülcsében lévő trombus kizárására nem alkalmas. A pitvarfibrilláló betegeknél minden esetben fel kell mérni a stroke kialakulásának veszélyét és a vérzéses események rizikóját. A legtöbb betegnél antikoaguláns terápia indítása szükséges, még akkor is, ha alacsony trombotikus rizikóval rendelkeznek, és a ritmuszavaruk órán belül spontán terminálódik. A ritmuszavar tüneteit mérséklő terápia megkezdését követően, a PF-et kiváltó tényezők felderítése következik. Strukturális szívbetegségek (akut vagy lezajlott miokardiális infarktus, iszkémia, bal kamra hipertrófia, Tawara szárblokkok, kardiomiopátiák) felderítése céljából elsőként 12 elvezetéses EKG-t kell készíteni. Az ezt követő szívultrahang vizsgálat végzésével a ritka kongenitális rendellenességek mellett a kamrák, a billentyűk és a pitvarok gyakori eltérései deríthetők ki. Pajzsmirigy funkciós vizsgálat, vérkép, vesefunkció és proteinuria vizsgálata mellett rendszeres vérnyomásmérés és cukorbetegség irányába történő szűrővizsgálat végzése is indokolt lehet. Egyes betegeknél a májfunkciós paraméterek ellenőrzése is szükségessé válhat. Terheléses EKG vizsgálatot koszorúér-megbetegedés jeleit mutató, vagy a betegség rizikóját hordozó páciensek esetén indokolt végezni. Tartósan fennálló súlyos bal kamrai funkciózavar és/vagy miokardialis iszkémia jeleinek észlelése esetén koronarográfiás vizsgálat végzése válhat szükségessé Antitrombotikus terápia Tromboembóliás rizikó Ahogy az korábban már leírásra került, a non-valvuláris pitvarfibrillációhoz köthető tromboembóliás események hátterében a bal pitvari fülcse véráramlásának lassulása következtében 8

9 kialakuló trombusképződés áll. A tromboembóliás események megelőzése céljából alkalmazott adekvát kezelés megkezdése előtt a stroke és a tromboembóliás rizikó felmérése szükséges. A major rizikófaktorok: korábban lezajlott stroke/tia vagy egyéb tromboembóliás események és az idős életkor ( 75 év). Egyes billentyűbetegségek (mitrális sztenozis és mechanikai műbillentyű) mellett valvuláris PF alakulhat ki, mely állapotok szintén magas tromboembóliás rizikót jelentenek. A klinikailag fontos non-major rizikófaktorok közé a szívelégtelenség (közepes vagy súlyos fokú szisztolés bal kamra diszfunkció: ejekciós frakció: 40%), a hipertónia, a diabétesz mellitusz, a női nem, a év közötti életkor és a vaszkuláris megbetegedések (korábbi miokardiális infarktus, komplex aorta plakkok és perifériás érbetegség) tartoznak. A rizikófaktorok gyakran halmozottan jelentkeznek, ezért kettő vagy több faktor együttes jelenléte már olyan fokú stroke rizikónövekedést okoz, ami az antikoaguláns terápia bevezetését szükségessé teszi. Ezt a rizikófaktorokon alapuló megközelítést non-valvuláris PF esetén a CHA 2DS 2-VASc score rendszer foglalja össze. Betű Rizikófaktorok Pont CHA 2DS 2-VASc Stroke rizikó score (%/év) C pangásos szívelégtelenség/bal kamra diszfunkció 1 0 0% H hipertónia 1 1 1,3% A 2 életkor: >75 év 2 2 2,2% D diabétesz mellitusz 1 3 3,2% S 2 stroke/tia/tromboembóliás események 2 4 4% V vaszkuláris megbetegedés 1 5 6,7% A életkor: év ,6-9,8% Sc női nem 1 8 6,7% Maximum érték ,2% 2. táblázat: a CHA 2DS 2-VASc score rendszer Vérzéses rizikó Az antikoaguláns terápia megkezdése előtt, a betegek klinikai állapotfelmérésének részeként, a vérzéses rizikót is meg kell meghatározni. Az idős, pitvarfibrilláló, véralvadásgátló terápián lévő betegek számának növekedése ellenére a koponyaűri vérzések aránya jóval alacsonyabb (0,1-0,6%), mint a múltban. Ennek hátterében valószínűleg az antikoaguláns kezelés szabályainak szigorodása, az óvatosabb gyógyszertitrálás és a hatékonyabb vérnyomás kontroll állnak. Több score rendszert is létrehoztak antikoaguláns kezelésben részesülő betegek vérzéses rizikójának felmérése céljából. Ezen rendszerek eltérő jellegzetességek, faktorok figyelembevételével a major vérzéses események rizikóját próbálták megbecsülni, és a betegeket alacsony, közepes és magas rizikójú kategóriákba sorolták. Jelenleg a EuroHeart Survey egyik alvizsgálatába bevont 3978 európai, pitvarfibrilláló beteg anamnesztikus adataiból összeállított új, egyszerűsített vérzéses rizikót becslő score rendszert (HAS-BLED score) használjuk. Mára kiderült, hogy a HAS-BLED score rendszer jó prediktív értékkel bír, és jó korrelációt mutat a koponyaűri vérzések bekövetkeztével, valamint felhívja a figyelmet azon rizikófaktorokra, amelyek korrekciójával a vérzéses rizikó csökkenthető. Betű Rizikófaktorok Érték H hipertónia 1 A kóros vese vagy májfunkció (1-1 pont) 1 vagy 2 S stroke 1 B vérzés 1 L labilis INR 1 E életkor: >65 év 1 D gyógyszerszedés vagy alkoholfogyasztás (1-1 pont) 1 vagy 2 Maximum érték 9 3. táblázat: a HAS-BLED score rendszer 9

10 A score rendszerben a hipertónia 160 Hgmm feletti kezeletlen szisztolés vérnyomásértéket jelent. A kóros vesefunkció vesetranszplantált, tartósan hemodialízisre szoruló vagy 200 mmol/l feletti szérum kreatinin szinttel rendelkező betegeknél, míg a kóros májfunkció krónikus májbetegséggel (cirrózis) vagy szignifikánsan emelkedett májfunkciós értékekkel (a normális tartományhoz képest a bilirubin több mint 2-szer, a GOT, GPT, ALP több mint 3-szor magasabb plazma szintet ér el) élő betegeknél jelentkezik rizikófaktorként. A vérzés anamnesztikus vérzést és/vagy vérzésre hajlamosító állapotot jelent. A labilis INR (international normalized ratio) instabil, rosszul beállítható vagy gyakori magas INR értékeket jelent, azaz a mérések kevesebb, mint 60%-a mutat terápiás tartományon belüli INR eredményt. Egyes gyógyszerek (trombocita aggregáció gátlók, NSAID, szteroid terápia, stb) szedése, illetve a rendszeres alkoholfogyasztás szintén a vérzéses rizikó növekedését eredményezik Antikoaguláns kezelés A fent részletezett CHA 2DS 2-VASc és HAS-BLED score rendszerek a non-valvularis pitvarfibrilláló betegek antitrombotikus kezelésének szükségességéhez nyújtanak segítséget. A terápiás döntést a stroke és a vérzéses rizikó, különösen a legrettegettebb és legtöbb halálos szövődményért felelős intrakraniális vérzés rizikójának mérlegelésével kell meghozni. Éppen ezért, a vérzéses rizikó helyes felmérése minden beteg esetén javasolt, és amennyiben a HAS-BLED score 3, óvatos és rendszeres betegkontroll, illetve a potenciálisan reverzibilis rizikófaktorok korrekciója szükséges. A HAS-BLED score kalkuláció eredménye ugyan felhívja a klinikus figyelmét a vérzéses rizikó nagyságára és a korrekcióra szoruló faktorokra, de a betegek antikoaguláns terápiából történő teljes kizárásra felhasználni nem szabad. Lone pitvarfibrilláló, 65 évnél fiatalabb betegek esetén, azaz trombotikus rizikó hiányában (CHA 2DS 2-VASc score <1), antitrombotikus terápia bevezetése nem javasolt. Ez vonatkozik azokra a női betegekre is (CHA 2DS 2-VASc score =1), akik 65 évnél fiatalabbak és a diagnosztikus vizsgálatok egyértelműen lone PF-et igazolnak K vitamin antagonista terápia Amennyiben PF esetén legalább 1 tromboembóliás eseményre hajlamosító rizikófaktor (CHA 2DS 2-VASc score 1) áll fenn, orális antikoaguláns terápia (OAC), így például INR-hez illesztett K vitamin antagonista (VKA) (warfarin, acenocumarol) kezelés bevezetése javasolt. A terápia meggátolja a K vitamin függő alvadási faktorok (II, VII, IX és X) szintézisét. A gyógyszer beállítása során, a terápiás INR tartomány (2 és 3 között) eléréséig, alacsony molekulasúlyú heparin adása is szükséges ( ölelkező terápia), mert ekkor átmenetileg fokozott trombotikus rizikó alakul ki egyes antitrombotikus faktorok (protein C és S) szintézisének blokkolása miatt. Egy metanalízis a VKA kezelés relatív trombotikus rizikót csökkentő hatását jelentősen szignifikánsnak találta, és ez elérte a 64%-ot, míg az összes stroke tekintetében az abszolút éves rizikót csökkentő hatás elérte a 2,7%-ot. A rizikócsökkenés mértéke hasonló volt a primer és a szekunder prevenciós céllal szedett VKA terápia esetén, illetve a mozgáskorlátozottságot okozó, vagy azzal nem járó agyi történések esetén is. A legtöbb iszkémiás stroke miatt hospitalizált VKA terápián lévő betegnél gyógyszerkihagyásra vagy szubterápiás INR szintre derül fény. A K vitamin antagonista terápiával kapcsolatos egyik legnagyobb nehézséget az INR érték beállítása, így a gyógyszer napi dózisának nagy inter és intraindividuális változatossága jelenti. Ennek hátterében genetikai tényezők, gyógyszerinterakciók, valamint alkohol és bizonyos élelmiszerek fogyasztása állhat. Egyes klinikai tanulmányok azt igazolták, hogy a betegek a kezelési idő mindössze 60-65%-ban tartózkodnak a terápiás tartományban, de ez akár 50% alá is eshet. Amennyiben a terápiás tartományban eltöltött idő 60% alá csökken, a VKA kezelésből eredő rizikócsökkenés akár teljesen el is tűnhet. Habár az intrakraniális vérzések száma 3,5-4 feletti INR érték esetén megnövekedik, terápiás tartományú INR esetén a vérzéses rizikó nem nagyobb, mint az alacsonyabb INR szinteknél. Az esésektől és a következményes vérzésektől való félelem valószínűleg túlzott; ugyanis egy betegnek éves szinten kb. 300 alkalommal kellene elesnie ahhoz, hogy a koponyaűri vérzés rizikója meghaladja az OAC kezelés stroke prevencióban nyújtott előnyeit. 10

11 Vérzés nélkül észlelt magas INR érték esetén a VKA terápiát az INR terápiás tartományba való csökkenéséig ki kell hagyni. Magas INR érték mellett kialakult vérzéses állapot esetén parenterális antidótum (K vitamin) és transzfúziók (friss fagyasztott plazma és vörösvérsejt koncentrátum) adása válhat indokolttá. Életet veszélyeztető helyzetben azonnali shocktalanítás, majd a vérzést csillapító/megszüntető beavatkozások (idegsebészeti, gasztroenterológiai, sebészi, urológiai, pulmonológiai és fül-orr-gégészeti) végzése lehet szükséges Új típusú orális antikoagulánsok Stroke prevenció céljából az utóbbi évek során több új típusú, szájon át szedhető antikoaguláns (NOAC) készítmény került forgalomba: a direkt trombin ihibitor hatású dabigatran és a Xa faktor inhibitor rivaroxaban, apixaban és edoxaban. Ellentétben a K vitamin antagonistákkal, ezek a molekulák a véralvadás folyamatát mindössze egyetlen faktor szintjén blokkolják. A RE-LY vizsgálatban a dabigatran két dózisát (naponta két alkalommal szedett 110 mg vagy 150 mg) INR-hez illesztett (cél INR: 2 és 3 között) warfarin terápiával hasonlították össze. Az elsődleges végpontként megadott stroke és szisztémás embolizáció tekintetében a dabigatran nagy dózisa hatékonyabbnak bizonyult a warfarinnál. Ezzel szemben az elsődleges biztonságossági végpontban, a major vérzések tekintetében, különbséget nem észleltek a két terápia között. Az alacsonyabb dabigatran dózis 20%-kal kevesebb major vérzést okozva non-inferiornak bizonyult a warfarinhoz képest. A ROCKET-AF vizsgálatba magas kockázatú pitvarfibrilláló betegek kerültek bevonásra, amely során (napi egyszeri 20 mg, vagy ml/perc creatinin clearance esetén 15 mg) a rivaroxaban hatékonyságát egy warfarinnal kezelt csoport adataival hasonlították össze. A rivaroxaban a stroke és a szisztémás embolizáció tekintetében a warfarinhoz hasonló hatékonyságot mutatott. Míg a mortalitás és az iszkémiás stroke esetén a két csoport között különbség nem volt, addig a halált okozó vérzések, a vérzéses stroke és a koponyaűri vérzések tekintetében szignifikánsan kevesebb, de a transzfúziót igénylő gasztrointesztinális vérzések esetén szignifikánsan több esetet regisztráltak a rivaroxaban kezelés kapcsán. Az ARISTOTLE vizsgálatban apixaban (napi kétszer adott 5 mg, vagy 80 évnél idősebb, 60 kg-nál alacsonyabb testsúlyú, 133 mmol/l nagyobb szérum kreatinin szinttel rendelkező betegek esetén 2,5 mg) és warfarin terápia került összehasonlításra. Az elsődleges hatékonysági végpontokban, így a stroke és a szisztémás embolizáció tekintetében 21%-os, a major vérzések esetén 31%-os, az összhalálozás esetén 11%-os csökkenést észleltek az apixabannal kezelt csoportban a warfarin kezeléssel összevetve. A vérzéses stroke és a koponyaűri vérzések szignifikánsan kisebb arányban fordultak elő apixaban kezelés mellett. A gasztrointesztinális vérzések számában nem volt különbség a két csoport között. Az ENGAGE AF-TIMI 48 vizsgálatban résztvevő közepes és magas trombotikus rizikót mutató pitvarfibrilláló betegek esetén az edoxaban (napi egyszeri 60 és 30 mg) a warfarinhoz képest noninferiornak bizonyult a stroke és a szisztémás embolizáció prevenciója terén. Emellett az edoxaban kezelés szignifikánsan kevesebb major vérzést okozott, mint a VKA terápia. Amennyiben CHA 2DS 2-VASc score =1, az apixaban és a dabigatran kezelés klinikai előnyökkel jár a warfarin terápiával szemben. CHA2DS2-VASc score 2 esetén, függetlenül a vérzéses rizikótól, az összes NOAC-val végzett kezelés hatékonyabbnak tekinthető, mint a warfarin terápia. Mivel az összes NOAC gyorsan kialakuló antikoaguláns hatással bír, ezért a VKA kezelésről történő átállítás során a NOAC kezelést 2-es INR körüli értékre történő csökkenés után lehet csak megkezdeni. Ellentétben a VKA kezeléssel, a NOAC terápia fix dózisban alkalmazandó, gyógyszer vagy élelmiszer interakció jóval kevesebb esetben jelentkezik, és a terápia hatékonyságának laboratóriumban történő ellenőrzése sem szükséges Trombocita aggregáció gátló terápia (TAG) Az ACTIVE A vizsgálat igazolta, hogy PF esetén stroke prevenciós céllal monoterápiában alkalmazott acetilszalicilsavhoz képest a kombinációban adott acetilszalicilsav és clopidogrel 28%-kal csökkentette a stroke események előfordulásának valószínűségét. 11

12 A BAFTA vizsgálat igazolta, hogy az acetilszalicilsav kezeléshez képest a VKA terápia (cél INR 2 és 3 között) 52%-kal csökkentette a halálos kimenetelű vagy mozgáskorlátozottságot okozó iszkémiás és vérzéses stroke események, a koponyaűri vérzések és a szisztémás embolizációs események előfordulását. Ezzel szemben a major vérzések terén a warfarin és az acetilszalicilsav terápia között különbség nem igazolódott. Az ACTIVE W vizsgálat a warfarinnal végzett antikoaguláns kezelést hatékonyabbnak találta a kombinációban alkalmazott acetilszalicilsav és clopidogrel terápiánál, ugyanakkor a vérzéses események, így a major vérzések számában különbség nem igazolódott a két csoport között. Ezen vizsgálatok alapján stroke rizikófaktorral rendelkező, pitvarfibrilláló beteg (CHA 2DS 2-VASc score 1) stroke prevenciós céllal TAG terápiában - acetilszalicilsav és clopidogrel, vagy kisebb hatékonysággal bíró acetilszalicilsav monoterápia - csak abban az esetben részesülhet, amennyiben az OAC terápiát visszautasítja, vagy az antikoaguláns kezelés hatására vérzéses szövődményekkel össze nem függő intolerancia jelentkezik. Rizikófaktorok hiányában (CHA 2DS 2-VASc score <1) antitrombotikus kezelés - antikoaguláns terápia vagy trombocita aggregációt gátló kezelés - bevezetése nem javasolt Egyidejű OAC és TAG kezelés - speciális esetek Számos antikoaguláns terápiában részesülő pitvarfibrilláló beteg stabil koszorúér-betegséggel, carotis sztenózissal és/vagy perifériás érbetegséggel is rendelkezik. Bevett gyakorlat az ilyen típusú betegek VKA terápiáját egy trombocita aggregáció gátló gyógyszerrel, leggyakrabban acetilszalicilsavval kiegészíteni. A VKA monoterápiánál leírt stroke vagy egyéb vaszkuláris esemény (pl. miokardiális infarktus) rizikójának csökkentésén túl a kombinációs kezelés további rizikócsökkenést már nem okoz. Ezzel szemben, a kombinációs kezelés hatására a vérzéses események száma növekszik. Ezért a pitvarfibrilláló, de stabil koszorúér-betegek, vagyis azok, akiknél egy éven belül akut iszkémiás történés vagy PCI/sztent implantáció nem történt, VKA monoterápiában kell, hogy részesüljenek. A koszorúér-megbetegedés szekunder prevenciójában a VKA terápia az acetilszalicilsavhoz hasonló hatékonysággal bír, ezért a pitvarfibrilláció diagnózisa után VKA terápiát kell indítani és a TAG terápiát fel kell függeszteni. Amennyiben a pitvarfibrilláló beteg elektív perkután koronária intervención (PCI) esik át, a bare metal sztenttel (BMS) szemben a gyógyszer kibocsátó sztent (DES) beültetése csak bizonyos klinikai/anatómiai helyzetekben javasolt. Ezek azok a helyzetek, amikor a beteg klinikai állapota, egyéb alapbetegségei (pl. diabétesz mellitusz), a vizsgált erek anatómiai helyzete vagy a léziók hosszúsága miatt olyan körülményeket alakulnak ki, hogy a DES implantáció szignifikáns előnyökkel jár a BMS beültetésével szemben. Sztent implantációt követően tripla antitrombotikus terápia (OAC, acetilszalicilsav és ADP receptor blokkoló) folytatása indokolt. A kezelést BMS esetén 4 hétig kell folytatni, majd az acetilszalicilsav elhagyását követően (a 12. hónapig) OAC és ADP receptor blokkolót (intoleracia esetén acetilszalicilsav) kell alkalmazni. DES implantáció után a tripla terápiát 3-6 hónapig javasolt folytatni, majd a kezelést OAC és ADP receptor blokkoló terápiára kell redukálni. Amennyiben az antikoagulált, pitvarfibrilláló beteg trombotikus rizikója közepes vagy nagyfokú, a PCIt megelőzően az antikoaguláns terápia leállítása nem indokolt, a vizsgálat terápiás tartományú INR (2 és 3 között) mellett is elvégezhető. Antikoaguláns hatásban elvégzett PCI során a fellépő vérzéses szövődmények megelőzése illetve csökkentése céljából radialis artéria felől történő intervenció végzése javasolt. Akut koronária szindróma (ACS) és/vagy perkután koronária intervenció után duális trombocita aggregáció gátló terápia; acetilszalicilsav és ADP receptor blokkoló thienopyridine (clopidogrel, prasugrel vagy ticagrelor) bevezetése szükséges. Amennyiben pitvarfibrilláló betegnél alakul ki ACS, majd PCI-re kerül a beteg, a beavatkozás során DES implantáció helyett szintén BMS beültetése javasolt, a duális TAG kezelés helyett pedig tripla terápia indítása szükséges. Ebben a speciális esetben a VKA terápia elhagyása a mortalitás és a major kardiovaszkuláris események számának növekedésével járt. Ugyanakkor a vérzéses események számában a VKA kezelt (tripla terápia) és kezeletlen (duális TAG) csoportok között különbséget nem észleltek. A tripla terápia mellett fellépő major vérzések prevalenciája az első 30 napban 2,6-4,6% volt, mely a 12. hónapra 7,4-12

13 10,3%-ra nőtt. Ezen megfontolások alapján szokásosnál rövidebb ideig tartó tripla terápia (3-6 hónap) folytatása javasolt, ami alacsony vérzéses rizikó (HAS-BLED score <3) esetén meghosszabbítható. A kezdeti tripla terápiát követően, hosszabb távon (a 12. hónapig) OAC és ADP receptor blokkoló (intolerancia esetén acetilszalicilsav) kezelésre történő átállás szükséges. Magas vérzéses rizikó esetén (HAS-BLED score 3) 1 hónapig tartó tripla terápia folytatása után a 12. hónapig OAC és ADP receptor blokkoló kombinációban történő adása, majd élethosszig tartó OAC monoterápiára történő átállás szükséges. Emellett szinte az összes beteg esetén, a vérzéses szövődmények megelőzése céljából gyomorvédő, proton pumpa gátló gyógyszer használata indokolt Szinusz ritmus visszaállítása - kardioverzió A szinusz ritmus visszaállítását követően fokozott tromboembóliás rizikóval kell számolni. Ezért ha a PF kialakulásának időpontja ismeretlen, vagy a fennállásának időtartama meghaladja a 48 órát, a tervezett szinusz ritmus visszaállítás előtt (gyógyszeres vagy elektromos kardioverzió) antikoaguláns terápiát kell kezdeni. Az OAC kezelést a kardioverzió előtt legalább 3 héten keresztül, majd utána még 4 hétig szükséges folytatni, mert a kardioverziót követően fennálló bal pitvari diszfunkció (pitvari stunning) miatt még jelentős tromboembóliás rizikó észlelhető. Magas stroke, vagy PF recidíva rizikóval rendelkező betegek esetén az antikoaguláns kezelést, a szinusz ritmus visszaállításának sikerességétől függetlenül, élethosszig szükséges folytatni. A kardioverziót megelőző, 3 hetes antikoaguláns kezelés lerövidíthető, ha TEE vizsgálat a bal pitvart és fülcsét vérrögmentesnek írja le. A TEE nem csak az vérrög jelenétét tudja igazolni, de az embolizáció szempontjából egyaránt fontos lassult pitvari áramlást (spontán echokontraszt) és a komplex aorta plakkokat is. Amennyiben a vizsgálat trombust nem igazol a bal pitvarban, a kardioverzió LMWH, majd OAC védelemben elvégezhető. Ha a TEE vérrögöt igazol, legalább 3 hétig tartó VKA terápia (cél INR: 2 és 3 között) bevezetése szükséges. Ezt követően a TEE vizsgálatot meg kell ismételni. Amennyiben a trombus feloldódott, a kardioverzió elvégezhető, de az antikoaguláns terápiát élethosszig szükséges folytatni. Amennyiben a kontroll TEE ismételten igazolja a vérrög pitvari jelenlétét, a kardioverziós kísérlet elvetését és a frekvenciakontroll tartós bevezetésének lehetőségét szükséges mérlegelni. Azon betegeknél, akiknél határozottan igazolható, hogy a PF 48 óránál rövidebb ideje indult, ajánlatos a kardioverziót - LMWH védelemben - elvégezni. Stroke-ra hajlamosító rizikófaktorral rendelkező betegeknél élethosszig tartó OAC terápia indítása szükséges a kardioverziót követően. Tromboembóliás rizikó hiányában OAC terápia folytatása nem szükséges. Fenyegető vagy manifeszt hemodinamikai instabilitás (angina, miokardiális infarktus, kardiogén shock vagy tüdőödéma) és 48 óránál rövidebb ideje fennálló PF esetén azonnali elektromos kardioverzió végzendő. A beavatkozás előtt LMHW terápia indítandó, majd OAC terápiára történő átállítás szükséges Valvuláris PF Billentyű betegség (mitrális sztenózis és mechanikai műbillentyű) mellett kialakuló PF esetén csak VKA terápia folytatása engedélyezett, ugyanis a RE-ALIGN vizsgálatban alkalmazott dabigatran kezelés hatására a tromboembóliás és a vérzéses események száma is megnövekedett a warfarin terápián lévő csoport adataival összehasonlítva Pitvari flutter Nagyszámú, idős, pitvari flutterrel élő beteg adatainak elemzését követően megállapítást nyert, hogy a pitvari flutter a pitvarfibrillációhoz hasonló stroke rizikóval rendelkezik. Ezért a PF-nél alkalmazott antitrombotikus irányelveket pitvari flutter esetén is követni kell Akut stroke A pitvarfibrilláció egyik gyakori első megjelenési formája az akut stroke. Jelenleg még kevés adat áll rendelkezésre ezen betegek megfelelő kezelését illetően, de az ismert, hogy a stroke-ot követő első 2 hétben az ismétlődő stroke események rizikója, a további szív eredetű tromboembóliás 13

14 események miatt, kifejezetten magas. Ezzel szemben, a stroke akut fázisában megkezdett antikoaguláns kezelés koponyaűri vérzéshez, vagy az infarcerált agyi terület bevérzéséhez vezethet. Akut stroke vagy TIA miatt felvételre kerülő pitvarfibrilláló betegeknél a vérnyomás megfelelő csökkentése, és a vérzéses stroke kizárása céljából képalkotó vizsgálat (koponya CT vagy MR) végzése szükséges. Koponyaűri vérzésre utaló jel hiányában az antikoaguláns kezelést 2 hét elteltével szabad csak megkezdeni. Amennyiben a stroke során vérzéses esemény következik be, antikoaguláns kezelést folytatni tilos. PF mellett megjelenő TIA esetén az antikoaguláns kezelést az agyi infarktus és a vérzés kizárása után a lehető leghamarabb meg kell kezdeni Nem gyógyszeres úton történő stroke megelőzés A vérrög keletkezésének fő helyszíne a bal pitvari fülcse. Ezért azon pitvarfibrilláló betegeknél, akiknél a hosszú távú antikoaguláns kezelés kontraindikált, a bal pitvari fülcse szájadékának lezárása terápiás opcióként felmerül. Ezzel a vérrög képződése és a következményes stroke kialakulása megelőzhető. A PROTECT AF tanulmányban résztvevő betegeknél perkután intervenciós beavatkozás során az ún. WATCHMAN eszköz használatával lezárták a bal pitvari fülcse nyílását, és az antikoaguláns kezelést felfüggesztették. A vizsgálatban résztvevő betegek másik csoportjánál alkalmazott VKA terápia mellett (cél INR: 2 és 3 között) intervenciót nem végeztek. Az elsődleges hatékonysági végpontok (stroke, szisztémás embolizáció és kardiovaszkuláris halálozás) tekintetében a WATCHMAN eszköz non-inferiornak bizonyult a VKA kezeléssel szemben Frekvencia és ritmuskontroll A pitvarfibrilláló betegek akut ellátását a tromboembóliás események kivédése és a szív pumpafunkciójának javítását célzó beavatkozások képezik. A ritmuszavar következtében kialakuló tünetek súlyossága alapján kell a terápiás döntést meghozni a szinusz ritmus akut visszaállításának (hemodinamikailag instabil betegek esetén), vagy a kamrai frekvencia akut csökkentésének (legtöbb beteg esetében) szükségességéről Frekvenciakontroll Akut frekvenciakontroll A nem megfelelő kamrafrekvencia és az irreguláris ritmus a PF betegeknél tüneteket (pl. palpitáció, nehézlégzés, fáradtság és szédülés) és akár súlyos hemodinamikai megingást is okozhat. Magas kamrafrekvenciával járó PF esetén akut frekvenciakontroll bevezetése szükséges, mely révén a kamrafrekvencia és a tünetek csökkennek, míg a hemodinamikai viszonyok a megfelelő ideig tartó kamratelődés miatt javulnak. Ezzel a tahikardiomiopátia is megelőzhetővé válik. Akut frekvenciakontroll a hemodinamikailag stabil betegeknél per os béta blokkoló vagy nemdihydropyridine típusú kálcium csatorna blokkoló használatával érhető el. Súlyos tüneteket mutató betegek esetén i.v. verapamil vagy metoprolol adása (1 mg/1 perc) hatékonyan és gyorsan lassíthatja az AV csomó átvezetését. Akut frekvenciakontroll esetén a cél kamrafrekvencia: /perc. Egyes betegeknél, különösen súlyosan csökkent bal kamra funkció esetén amiodarone használata is indokolt lehet. Alacsony kamrafrekvenciával járó PF reagálhat atropin (0,5-2 mg i.v.) adására, de a legtöbb, tünetekkel járó bradiaritmiás betegnél sürgető kardioverzió vagy átmeneti jobb kamrai pacemaker elektróda felvezetése válik szükségessé Hosszú távú frekvenciakontroll Az akut szívfrekvencia csökkentést követően hosszú távú frekvenciakontroll terápia bevezetése szükséges. A mortalitás, életminőség és tünetek tekintetében a frekvenciakontroll optimális szintje ezidáig nem ismert. A korábbi ajánlások szigorú frekvenciakontrollt javasoltak, ennek céltartománya a nyugalmi szívfrekvencia tekintetében 60-80/perc, míg moderált testgyakorlás esetén /perc volt. Ugyanakkor a szigorú frekvenciakontroll miatt néha tüneteket okozó bradikardia alakulhat ki, 14

15 mely pacemaker implantációt tehet szükségessé. Ezzel párhuzamosan a RACE II tanulmány nem igazolta a szigorú frekvenciakontroll előnyét a megengedőbb frekvenciakontroll terápiával szemben. A tanulmány az ún. engedékeny frekvenciakontroll terápia bevezetését javasolta, aminek a nyugalmi célfrekvenciája: <110/perc. A frekvenciakontroll céljából használt gyógyszerek dózisának emelése és kombinációban történő alkalmazása a fenti célfrekvencia eléréséig szükséges lehet. Amennyiben a ritmuszavar tünetei továbbra is fennállnak, különösen, ha az a magas frekvenciának vagy irregularitásnak köszönhető, akkor szigorú frekvenciakontroll terápia (nyugalmi szívfrekvencia: <80/perc, moderált testgyakorlás: <110/perc) bevezetése válhat szükségessé. A kamrafrekvencia csökkentését a tünetmentes vagy a már tolerálható, de még tünetekkel járó állapot eléréséig szükséges folytatni. Szigorú frekvenciakontroll terápia alkalmazása esetén a lehetséges pauzák és a bradikard periódusok felmérése céljából 24 órás Holter monitorozás végzése szükséges. Amennyiben a PF a szigorú frekvenciakontroll ellenére is tüneteket okoz, ritmuskontroll terápia alkalmazása válhat szükségessé A frekvenciakontroll gyógyszeres lehetőségei A kamrafrekvencia fő meghatározója PF során az AV csomó vezetőképessége és refrakteritása, valamint a szimpatikus és a paraszimpatikus tónus. A leggyakrabban használt gyógyszerek a béta blokkolók, a digitalis és a nem-dihydropyridine típusú kálcium csatorna blokkolók. Az amiodarone más gyógyszerre nem megfelelően reagáló esetekben lehet megfelelő terápiás választás. A gyógyszerek kombinációban történő alkalmazása gyakran szükséges lehet. A béta blokkolók (pl. metoprolol, bisoprolol, atenolol, carvedilol) különösen nagyfokú szimpatikus tónus, illetve a ritmuszavar mellett jelentkező, tünetekkel járó miokardiális iszkémia esetén lehetnek hasznosak. A digoxin és a digitoxin hatékonyan csökkentik a nyugalmi szívfrekvenciát, a testmozgás során fellépő frekvenciafokozódásra azonban hatásuk nincs. Ezért béta blokkolóval történő kombinációjuk kifejezetten hatékony lehet szisztolés típusú szívelégtelen betegek esetén. A digoxin terápia EKG-n sajkaszerű ST depressziót és T hullám inverziót eredményez. Ugyanakkor a szűk terápiás tartomány miatt a digoxinkezelés káros hatásokkal, többek közt életet is veszélyeztető szituációkkal is járhat (pl. émelygés, hányás, hasmenés, homályos látás, szédülés, zavartság, agitáció, pszichózis, EKG eltérések: PQ idő megnyúlása, bradikardia, AV blokk, bigeminia, kamrai tahikardia és kamrafibrilláció). A rendszeres napi dózis: 125 µg, míg a terápiás szérum tartomány 0,5-1,0 ng/ml. Károsodott veseműködés esetén digoxin helyett digitoxin terápia indítása szükséges. Az amiodarone frekvenciakontroll céljából is hatékonyan használható antiaritmiás gyógyszer. Az intravénás útón történő adagolás jól tolerálható még a hemodinamikailag instabil betegek körében is, ugyanakkor hosszú távú frekvenciakontrollra is használható, amennyiben a szokásos gyógyszeres terápia elégtelennek bizonyul. Az amiodarone leggyakrabban ritmuskontroll céljából kerül bevezetésre, azonban előfordulhat, hogy a PF permanens formában visszatér, és az amiodarone hatására sikeres frekvenciakontroll valósul meg. Ebben az esetben az amiodarone kezelés helyett más, biztonságosabb gyógyszerre történő váltás javasolt. A dronedarone (dejodinált amiodarone) hosszú távú frekvenciakontrollra is használható gyógyszer; mind a nyugalmi, mind a testmozgás során fellépő szívfrekvencia fokozódást hatékonyan csökkenti. A dronedarone hatása a többi frekvenciakontroll céljából használt gyógyszer hatásával összeadódik. A nem-dihydropyridine típusú kálcium antagonisták (verapamil és diltiazem) akut és hosszú távú frekvenciakontroll céljából is használhatóak. A gyógyszerek okozta negatív inotrop hatás miatt, csökkent ejekciós frakciójú szívelégtelen betegek esetén ezen gyógyszerek használata kontraindikált Kémiai illetve elektromos úton történő ritmuskontroll terápia Kémiai kardioverzió - szinusz ritmus gyógyszeres úton történő visszaállítása A szinusz ritmus visszaállításának fő indikációját, vagyis a ritmuskontroll terápia bevezetését, a PF-hez kapcsolódó tünetek képzik. Ugyanakkor, a tünetmentes betegeknek (vagy azoknál, akik 15

16 tünetmentessé válnak megfelelő frekvenciakontroll terápia hatására) általában nem szükséges antiaritmiás terápiában részesülniük. A legtöbb PF-es epizód az első órák vagy napok során spontán terminálódik. Amennyiben orvosilag indokolt (pl. súlyos állapotú betegek), vagy megfelelő frekvenciakontroll ellenére is tüneteket okoz a ritmuszavar, vagy a sikeres kardioverzió esélye elég nagy és a beteggel történt egyeztetés eredményeként, a beteg a szinusz ritmus visszaállítását kéri, kémiai kardioverzió végezhető antiaritmiás gyógyszer bólusban történő i.v. beadásával. A kémiai kardioverzióban részesülő betegek folyamatos orvosi felügyeletet és EKG monitorozást igényelnek a gyógyszer beadása alatt illetve után (általában a gyógyszer eliminációs féléletidejének feléig), hogy a gyógyszerek proaritmiás mellékhatásai (pl. kamrai ritmuszavarok, szinus arreszt, AV blokk) időben felismerhetőek legyenek. A flecainide (Na + csatorna blokkoló, I/C osztály) i.v. adásával rövid idő alatt (<24 óra) a szinusz ritmus nagy eséllyel (67-92%-ban az első 6 órában) visszaállítható. A betegek nagy része az első órában konvertálódik szinusz ritmusba. A szokásos dózist (2 mg/kg) 10 perc alatt kell beadni. Ugyanakkor a flecainide ritkán hatásos pitvari flutter vagy perzisztens PF esetén. A propafenone (Na + csatorna blokkoló, I/C osztály) hatékonyan képes visszaállítani a szinusz ritmust újkeletű PF esetén. A kardioverzió a gyógyszer i.v. adását követően általában perc alatt következik be, a konverziós ráta: 41-91%. A szokásos dózist (2 mg/kg) perc alatt lassan szabad csak beadni. A flecainide-hez hasonlóan a propafenone szintén kis hatékonysággal konvertálja szinusz ritmusba a pitvari fluttert és a perzisztens PF-et. Flecainide illetve propafenone adása iszkémiás szívbetegek, vagy csökkent bal kamra funkcióval élő szívelégtelenek számára kontraindikált. Ráadásul a gyenge, de nem szelektív béta blokkoló hatásának köszönhetően, a propafenone súlyos COPD-s betegek kezelése esetén sem alkalmazható. Ezen gyógyszerek nagyfokú proaritmiás hatással rendelkeznek, ami a QRS szélességének nyújtása révén polimorf kamrai tahikardia kialakulásához vezethet. Emellett a kamrafrekvencia rapid fokozódását válthatják ki, mert a PF pitvari flutterbe történő konverzióját okozhatják, ami során 1:1- es pitvar-kamrai átvezetés alakulhat ki. Ezért ezen gyógyszerekkel párhuzamosan az AV átvezetést rontó béta blokkoló kezelést szükséges adni. Ellentétben a flecainide-del vagy a propafenone-nal az amiodarone (K + és több másik ioncsatorna blokkoló, III. osztály) hatására több órával később következik be kardioverzió. A konverziós ráta 24 óra alatt: 80-90%. Az amiodarone kezelést a telítő dózissal (5 mg/kg i.v.) kell indítani, majd folyamatos, 24 óra hosszan tartó perfúzorral történő adagolást kell folytatni. A gyógyszer mellékhatásaként a beadás helyén visszérgyulladás, emellett vérnyomásesés és bradikard szívműködés alakulhat ki. Újkeletű PF esetén az ibutilide (K + és több másik ioncsatorna blokkoló, III. osztály) egy vagy két adagjának (1 mg 10 perc alatt, az adagok között 10 perc szünetet kell tartani) hatására 90 perc alatt kb. 50%-ban következik be kardioverzió. Amennyiben az ibutilide hatására a QTc idő kb. 60 ms-mal megnyúlik leggyakoribb mellékhatásaként non-sustained polimorf kamrai tahikardia alakulhat ki. Az ibutilide nagyobb hatékonysággal szünteti meg a pitvari fluttert, mint a PF-et. Összefoglalásként elmondható, hogy újkeletű, 48 óránál rövidebb ideje fennálló PF esetén a szinusz ritmus kémiai kardioverzió útján, i.v. adott flecainide vagy propafenone (egészséges egyének vagy kisfokú strukturális szívbetegséggel élők esetén) vagy amiodarone (strukturális szívbetegség esetén) adásával visszaállítható. A konverziós ráta: 50% A pill-in-the-pocket terápia Bizonyos betegek körében a flecainide és a propafenone per os alkalmazása hatékonyan használható újkeletű PF esetén; a konverzió általában 2-6 órával később következik be. Egy tanulmány szerint, propafenone ( mg) vagy flecainide ( mg) tabletták bevételét a betegek egy része biztonságosan és hatékonyan alkalmazhatja otthoni körülményeik között. Ezt a terápiát válogatott, a ritmuszavar és a gyógyszeres kezelés jellegzetességeiről szigorú edukáción átesett, kifejezett tüneteket mutató betegeknél lehet alkalmazni, akiknél a PF visszatérése viszonylag ritkán (havi egy és évi egy alkalom között) következik be. Annak érdekében, hogy a pill-in- 16

17 the-pocket terápia megvalósítható lehessen, a betegeknél a kezelés indikációt és kontraindikációt ellenőrizni kell, valamint a per os gyógyszeres terápia sikerességét és biztonságosságát először kórházi körülmények között kell tesztelni Elektromos kardioverzió (ECV) Az ECV konverziós rátája nagyobb, mint az antiaritmiás gyógyszereké. A kivitelezéséhez megfelelően képzett személyzet, komplett aneszteziológiai felszerelés és bifázisos defibrillátor szükséges. A monofázisos defibrillátorhoz képest a bifázisos készülék kisebb energia leadásával és nagyobb hatékonysággal működik. A defibrillátort szinkron üzemmódba kell állítani. A jelenlegi elfogadott szabályozás szerint két pozícióban helyezhetők el az elektródák a mellkason, ugyanakkor számos tanulmány igazolta, hogy az anteroposterior elhelyezéssel hatásosabban lehet elektromos kardioverziót elérni, mint az anterolaterális pozícióban lévő elektródákkal. Sikeres ECV során a pitvarfibrilláció terminálódik, ezt legalább kettő, egymás után következő P hullám EKG-n való megjelenése igazolja az elektromos ütés leadása után. Amennyiben az első kísérlet sikertelen, az elektródák repozícióját követően a kardioverziós kísérlet még maximum 2-3 alkalommal megismételhető. Pacemaker dependens beteg esetén az elektródák lapátjait legalább 8 cm távolságra kell elhelyezni a pacemaker generátortól és az ingerlési küszöb megemelkedésére kell számítani. Ezen betegeket a kardioverzió után nagy körültekintéssel kell monitorozni, és a pacemaker normális működését ellenőrizni illetve biztosítani szükséges. Ambuláns betegek esetén is elvégezhető ECV, amennyiben a betegek hemodinamikailag stabil állapotban vannak, illetve nem rendelkeznek súlyos szívbetegséggel. Ilyen típusú esetben a beavatkozást követően legalább 3 órán keresztül monitorozni kell őket, majd ezt követően otthonukba bocsáthatóak. A beavatkozásból eredő veszélyek és komplikációk elsődlegesen tromboembóliás eseményekből, kardioverzió után keletkező aritmiákból és az anesztéziához kötődő veszélyekből állnak. A tromboembóliás események valószínűsége 1-2%, de ezt a beavatkozást megelőző hetekben végzett megfelelő antikoaguláns terápiával, vagy bal pitvari trombus kizárásával; TEE vizsgálat elvégzésével csökkenteni lehet. A bőr enyhe fokú megégése gyakori szövődménynek számít. Szinusz csomó diszfunkció esetén, különösen idős, strukturális szívbetegséggel élő betegeknél, ECV során megnyúlt szinusz feléledési időre és escape ritmus kialakulásának hiányára kell felkészülni. Ideiglenes pacemaker elektróda vagy külső pacemaker használata válhat szükségessé ECV-t követően kialakult kritikus bradikardia vagy aszisztólia esetén. Életet veszélyeztető aritmiák (pl. kamrai tahikardia és kamrafibrilláció) leginkább alacsony kálium szint, digitalis túladagolás és aszinkron üzemmód alkalmazása esetén jöhetnek létre. Emellett a betegek az anesztézia során oxigén hiányos állapotba kerülhetnek, de alacsony vérnyomás vagy tüdőödéma ritkán alakul ki. A pitvari fluttert kémiai kardioverzió útján nehéz megszüntetni. Először gyakran PF-be konvertálódik, majd spontán tér vissza a szinusz ritmus. Ezzel szemben, a pitvari flutter relatíve érzékeny az ECV-re, melynek során általában kisebb energiájú áramütést kell csak alkalmazni Hosszú távú ritmuskontroll - szinusz ritmus fenntartása Az antiaritmiás kezelés fő indikációját a PF-hez köthető tünetek megszüntetése képzi. Visszatérő ritmuszavar esetén hosszú távú ritmuskontroll terápia bevezetése javasolt. A terápiát a gyógyszerek közül a biztonságos, bár kevésbé hatásos szerekkel kell kezdeni, majd ha szükséges a hatékonyabb, de kevésbé veszélytelen gyógyszerekkel lehet folytatni. A sikeres antiaritmiás gyógyszeres terápia csökkenti a PF ismételt kialakulásának valószínűségét, ugyanakkor az ismert proaritmiás hatások révén ritmuszavarok illetve extrakardiális mellékhatások kialakulását eredményezheti. A béta blokkolók (Vaughan Williams beosztás: II. osztály) kevéssé hatékonyak a visszatérő PF megelőzése terén. Ez alól a pajzsmirigy túlműködéshez illetve a testmozgáshoz kötődő PF epizódok jelentik csak a kivételt. Az antiaritmiás hatást az erőteljes frekvenciacsökkentő hatással is lehet magyarázni; a kiújuló PF akár tünetmentes is maradhat. Éppen ezért a béta blokkolók PF esetén nem tekinthetők hatékony antiaritmiás gyógyszernek. 17

18 Egy közelmúltban publikált, 44 randomizált, kontrollált tanulmányt összefoglaló metaanalízis a lehetséges antiaritmiás gyógyszerek hatásait a kontroll csoportoknál (placebo vagy gyógyszer nélküli állapot) elért eredményekkel hasonlította össze. A metaanalízis igazolta, hogy a gyors (disopyramide, quinidine) illetve a lassú (flecainide, propafenone) kinetikájú Na + csatorna blokkolók, a gyenge K + csatorna blokkolók (dofetilide), a K + csatorna illetve béta blokkoló (sotalol) hatású gyógyszerek, vagy a több ioncsatornát is egyszerre gátló (amiodarone) vegyületek szignifikánsan csökkentik a PF kiújulásának valószínűségét. Összességében a szinusz ritmus fenntartásának valószínűsége az antiaritmiás kezelés hatására megduplázódik. Az amiodarone hatásosabb, mint az I-es osztályba tartozó gyógyszerek illetve a sotalol. Egyetlen beteg szinusz ritmusban való tartáshoz amiodarone-nal 3, flecainide-del 4, dofetilide-del és propafenone-nal 5, míg sotalollal 8 beteget kell kezelni. A metaanalízis kimutatta, hogy az összes gyógyszer tekintetében 2-9 beteget kell 1 éven keresztül kezelni, hogy 1 recidíva megelőzhető lehessen. A mellékhatások miatti gyógyszerelhagyás gyakori jelenség volt (1 eset 9-27 beteg kezelése során). Az amiodarone kivételével, az összes vizsgált gyógyszer fokozta a mellékhatásként megjelenő aritmiák incidenciáját. Mivel a legtöbb tanulmányba relatíve egészséges, súlyos szívbetegséggel nem rendelkező beteg került bevonásra, ezért a mortalitás alacsonynak (0-4,4%) bizonyult. Azonban a gyors kinetikájú Na + csatorna blokkolók (disopyramide, quinidine) használata fokozott mortalitással járt; QT idő nyújtó hatáshoz köthető torsades de pointes típusú ritmuszavarok alakultak ki. A flecainide terápia hatására a szinusz ritmus fennmaradásának valószínűsége megduplázódik. Használatát először paroxizmális PF esetén engedélyezték, de ma már sikeres ECV-t követően, szinusz ritmus fenntartási céllal is adható. A flecainide strukturális szívbetegség hiányában biztonságosan alkalmazható gyógyszernek tekinthető, de használata koszorúér-betegség vagy csökkent szisztolés bal kamra funkció esetén kontraindikált; a QRS szélességének nyújtása révén potenciálisan veszélyes aritmiákat okozhat. A flecainide hatására a PF pitvari flutterbe konvertálódhat, ami gyors kamrai átvezetést, hemodinamikai megingást eredményezhet, ezért a terápia mellett AV csomót blokkoló gyógyszeres kezelés alkalmazása is javasolt. A propafenone szintén képes megelőzni a PF kiújulását, emellett kisfokú béta blokkoló hatással is rendelkezik. Hasonlóan a flecainide-hez strukturális szívbetegség hiányában biztonságosan használható; ugyanakkor a fent említett biztonságossági szempontok a propafenone esetében is alkalmazandók. Az amiodarone főleg gyakran visszatérő, tüneteket okozó PF esetén lehet jó terápiás választás. A többi gyógyszerrel ellentétben az amiodarone strukturális szívbetegség (súlyos bal kamra hipertrofia, koszorúér-betegség, szívelégtelenség) esetén is biztonságosan alkalmazható. Feltehetően a több ioncsatorna egyszerre történő blokkolása révén, a gyógyszer indukálta torsade de pointes típusú kamrai ritmuszavarok kialakulásának veszély amiodarone kezelés esetén alacsonyabb, mint a többi K + csatorna blokkoló gyógyszer használata esetén. Természetesen a proaritmiás hatás amiodarone terápia esetén sem elhanyagolható, ezért a QT szakasz hosszát rendszeresen ellenőrizni kell. Az amiodarone számos, nem kardiális mellékhatást tud okozni; ilyen a pajzsmirigy funkciót (hipo és hiperfunkció) befolyásoló hatás, az intersticiális tüdőbetegségek kialakulása (pulmonális fibrózis), az emelkedett májenzim szintek (az icterus, a hepatomegalia és a hepatitis ritka jelenség), a tüneteket nem okozó depozitumok lerakódása a szaruhártyán és a fényérzékenység, mely a bőr jellegzetes kékesszürke elszíneződését eredményezi (a betegeknek óvakodni kell a napsugárzástól, naptej rendszeres használata javasolt). A sotalol hatékonysága elmarad az amiodarone hatásosságától a PF recidívák megelőzése terén. Ezzel szemben a SAFE-T vizsgálat a koszorúér-betegséggel rendelkező alcsoportban a sotalol és az amiodarone hatásosságát egyformának találta a szinusz ritmus fenntartás terén. A sotalol proaritmiás hatása a jelentős QT idő nyújtásnak illetve bradikardia okozó hatásnak köszönhető. Ezért a terápia bevezetése szigorú monitorozást, a QT idő és a TU hullámok ellenőrzését igényli; amennyiben a QT idő az 500 ms-ot meghaladja, a sotalol terápiát le kell állítani. A dronedarone szintén több ioncsatorna működését gátolja; a Na +, K + és Ca 2+ csatornák blokkolása mellett antiadrenerg aktivitással is rendelkezik. A többi gyógyszerhez hasonlóan a szinusz 18

19 ritmus fenntartása terén kisebb hatékonysággal rendelkezik, mint az amiodarone. A DIONYSOS vizsgálat igazolta, hogy perzisztens PF esetén a dronedarone ugyan kevésbé hatásos, mint az amiodarone, de használata kevesebb mellékhatás megjelenését eredményezi; kevesebb pajzsmirigy, neurológiai, bőr és szem eltérést okoz. Ezek alapján a dronedarone terápia, a biztonságossági szempontokat is figyelembe véve, előnyökkel jár strukturális szívbetegséggel nem rendelkező betegek esetében. Ezek mellett a vizsgálat azt is igazolta, hogy a dronedarone alacsony proaritmiás potenciállal rendelkezik Antiaritmiás gyógyszerválasztás Szív és érrendszeri megbetegedéssel nem rendelkező, pitvarfibrilláló betegek esetén gyakorlatilag az összes, PF terápiában jóváhagyott antiaritmiás gyógyszer alkalmazható. Amennyiben a ritmuszavar egyértelműen pszichés stressz következtében alakul ki, első vonalbeli gyógyszerként a béta blokkolók választhatók. Mivel a béta blokkolók hatásossága PF esetén alacsony, ezért a legtöbb, organikus szívbetegséggel nem rendelkező betegnél flecainide, propafenone, sotalol vagy dronedarone kezelés választandó. Az antiaritmiás kezelés megválasztását több kardiovaszkuláris rendszert érintő megbetegedés is befolyásolja; ezek a bal kamra hipertrófia, az iszkémia és a pangásos szívelégtelenség. Ezen állapotokban egyes gyógyszerek használata kerülendő. Bal kamra hipertrófia esetén a sotalol használata mellett fokozott proaritmiás hatást észleltek. A flecainide és a propafenone használható, de jelentős hipertrófia (bal kamra falvastagság >14 mm) és koszorúér-betegség esetén a proaritmiás hatás fokozódását észlelték. A dronedarone használata biztonságos, emellett a gyógyszer jól tolerálható hipertónia és következményes bal kamra hipertrófia esetén. Az amiodarone alkalmazását főleg tüneteket okozó, életminőséget rontó, rendszeresen visszatérő PF epizódok esetén javasolják bal kamrai hipertrófia esetén. A CAST vizsgálat óta ismert, hogy koszorúér-betegség esetén a flecainide és a propafenone alkalmazása kontraindikált. Ugyanakkor posztinfarktusos betegeken végzett vizsgálatok igazolták, hogy a sotalol relatíve biztonságosan használható koszorúér-betegségben. Amennyiben a nagyobb betegbiztonságot és a potenciálisan kedvező kimenetelt egyszerre tekintjük célnak, akkor tüneteket okozó PF és kardiovaszkuláris alapbetegség együttes fennállása esetén első vonalbeli gyógyszerként a dronedarone választandó. Amennyiben dronedarone hatására a tünetek nem szűnnek meg, amiodarone-re történő váltás válhat szükségessé. Az amiodarone-t, az extrakardiális mellékhatásai miatt, utolsó lehetőségként célszerű ebben a betegcsoportban alkalmazni. Pangásos szívelégtelenség NYHA I-II-es stádiumában csak a dronedarone és az amiodarone alkalmazható Európában. NYHA III-IV-es stádiumú krónikus szívelégtelenek, illetve akut szívelégtelenség miatt 4 héten belül kezelt páciensek esetében a dronedarone használata már kontraindikált. Ezen betegeknél csak az amiodarone javasolható. A strukturális szívbetegséggel élő betegek számára amiodarone és dronedarone adható, a választás közöttük nem egyszerű. Az ATHENA vizsgálatban a dronedarone nem szignifikáns mértékben, de csökkentette a pitvarfibrilláló betegek összhalálozását és a kardiovaszkuláris mortalitását. Ugyanakkor amiodarone-nal nagy elemszámú, randomizált vizsgálatot mindezidáig nem végeztek, de a publikált metaanalízisekben kardiovaszkuláris mortalitást csökkentő hatást igazolni nem tudtak. Az amiodarone mellett szól, hogy sokévnyi használat után sem okoz kardiotoxikus hatást. Ezzel szemben, nagy dózisban történő alkalmazása a fentebb már részletezett toxikus hatásokat fejti ki, ugyanakkor ezek a mellékhatások kis mértékben jelentkeznek csak napi 200 mg dózis használata esetén A bal pitvari katéter abláció, mint a ritmuskontroll egyik terápiás lehetősége A megfelelő gyógyszeres kezelés (frekvenciakontroll és ritmuskontroll terápia) ellenére is tüneteket mutató pitvarfibrilláló betegek számára a bal pitvarban elvégzett katéter ablációs beavatkozás a ritmuszavar megszűntetésének további terápiás lehetőségét jelentheti. A tüneteket mutató betegek ablációs kezelésének megkezdése előtt számos dolgot mérlegelni kell: 19

20 (1) a bal pitvar károsodásának mértéke (PF típusa, anamnesztikus PF epizódok száma és kezelése, bal pitvari méretek) (2) a ritmuszavart kiváltó kardiovaszkuláris megbetegedések súlyossága és tünetei (3) a lehetséges kezelési alternatívák (antiaritmiás gyógyszerváltás, frekvenciakontroll fokozása) (4) a beteg igényei Az ablációt végző személy tapasztalata szintén fontos tényező a terápiás döntés során, mert a rádiófrekvenciás beavatkozás lehetséges szövődményeiként potenciálisan életet veszélyeztető, vagy rokkantságot előidéző állapotok alakulhatnak ki. A beavatkozással járó halálozás összesített incidenciája: 0,7%. A EURObservational Research Programme a beavatkozáshoz kötődő akut komplikációk előfordulását vizsgálta; eszerint stroke 0,6%-ban, tamponád 1,3%-ban, perifériás vaszkuláris komplikációk 1,3%-ban és perikarditisz 2%-ban alakult ki. Tünetekkel nem járó stroke, az alkalmazott ablációs technikák függvényeként, 4% és 35% között fordult elő. Katéter ablációt legalább 1 antiaritmiás gyógyszerre rezisztens, tüneteket okozó, paroxizmális PF esetén lehet végezni. A beavatkozás, a beteggel történt egyeztetést követően, első vonalbeli terápiaként is alkalmazható minimális strukturális eltérést mutató, paroxizmálisan PF esetén. Az elvégzett tanulmányok és metaanalízisek igazolták, hogy a katéter abláció révén a szinusz ritmus visszatérése és fennmaradása paroxizmális PF esetén szignifikánsan nagyobb számban következik be, mint gyógyszeres antiaritmiás kezelés során. A MANTRA-PAF és a RAAFT II tanulmány a katéter ablációt és a gyógyszeres antiaritmiás kezelést első vonalbeli terápiás beavatkozásként hasonlította össze. Az eredmények igazolták, hogy az abláción átesett betegek körében szignifikánsan nagyobb arányban volt megszűntethető a ritmuszavar; míg az ablációs csoportban 56-89% volt a PF mentes túlélés, addig ez a gyógyszeres csoportban 7,3-43% volt. Ép szíven vagy kisfokú strukturális szívbetegség mellett fellépő perzisztens vagy hosszan fennálló perzisztens PF kiterjesztett és gyakran ismétlésre szoruló ablációs beavatkozások során szüntethető csak meg. Mivel ekkor a beavatkozás kockázata is nagyobb, ezért az abláció antiaritmiás gyógyszerekre rezisztens, vagy fiatal, amiodarone terápiában részesülő betegek esetén merülhet fel. Strukturális szívbetegség mellett jelentkező, tüneteket okozó, paroxizmális vagy perzisztens PF esetén az abláció előtt gyógyszeres antiaritmiás kezelés (pl. amiodarone) folytatása javasolt. Ezen betegeknél a sikeres abláció akár a bal kamra funkció és a kardiovaszkuláris végpontok szignifikáns javulásával is járhat. Tünetmentes PF esetén a katéter abláció klinikai előnyökkel nem jár Az ablációt megelőző diagnosztikus lépések és az eljárás célja Az abláció előtt 12 elvezetéses EKG vizsgálat és Holter monitorozás végzése szükséges. A transztorakális szívultrahang vizsgálat a strukturális szívbetegségek diagnosztikájában nyújt nagy segítséget. A CT/MR vizsgálat az ablációk tervezéséhez és az ún. fúziós beavatkozásokhoz (a CT/MR képet az abláció során létrehozott elektroanatómiai térképpel egyesítik) nyújthat segítséget. Ráadásul MR vizsgálat segítségével ki lehet mutatni a pitvar falában lévő fibrotikus kötegeket, így a korábbi ablációs vonalak ingerületvezetésre még alkalmas rései is vizualizálhatóvá válnak. Az ablációs beavatkozás előtt természetesen ki kell zárni a bal pitvari trombus jelenlétét (TEE vagy CT/MR). Az abláció célja a PF-et kiváltó, pulmonális vénák (PV) szájadékánál elhelyezkedő ingerkeltő gócok megszűntetése, illetve a ritmuszavart fenntartó, szubsztrátként funkcionáló bal pitvari struktúrák izolációja Ingerkeltő ( trigger ) gócok PV abláció útján történő megszüntetése A pitvarfibrilláció a pulmonális vénák ektópiás ingerkeltő gócainak működése miatt alakul ki. Ezen fókuszoknak a pitvari szövetektől történő elektromos izolációja rádiófrekvenciás abláció során a ritmuszavar megszűnéséhez vezethet. Az ingerkeltő gócok helyét egy körkörös, elektromos térképezést végző katéterrel lehet meghatározni, majd szegmentális ablációk alkalmazásával a gócok működése megszűntethető. Az abláció szövődményeként a tüdő vénáinak sztenózisa és teljes okklúziója alakulhat ki. 20

21 Lineáris PV izoláció és körkörös PV abláció, komplex frakcionált elektrogramok A PV sztenózis kockázatának csökkentése céljából az ablációt a vénák szájadékától távolabb, a pitvar belsejében is el lehet végezni. Ennek során hosszú, körkörös léziókat képeznek az egyes vénák szájadékai körül, melyek révén nemcsak a tüdő vénák, hanem a PF fenntartásában szubsztrát szerepet játszó antrális bal pitvari szövetek elektromos izolációjára is sor kerül. Gyakori jelenség, hogy inkomplett ablációt követően, a bal pitvarban makroreentry jellegű, vagy ektópiás gócból származó tahikardiák alakulnak ki. A PF megszűntetése céljából végzett katéter ablációk sarokkövét a pulmonális vénák és a pitvar antrum részének különböző izolációs stratégiái képzik. Perzisztens PF, hosszan fennálló perzisztens PF vagy makroreentry jellegű pitvari tahikardiák esetén további lineáris ablációs vonalak kialakítása válhat szükségessé a bal pitvar hátsó falán a tüdő vénái között, vagy a bal alsó pulmonális véna és a mitrális anulus közötti területen. Ezzel a bal pitvar elektromos szempontból történő kompartmentalizációja jön létre. A fentieken túlmenően, perzisztens PF esetén az ún. komplex frakcionált elektrogramok (CFAEs) ablációja is hasznos, kiegészítő beavatkozás lehet Technikai lehetőségek, ablációs eszközök A pulmonális vénákban lévő ingerkeltő gócok megszűntetéséhez egy körkörös, elektromos térképezést és egy ablációt végző katétert kellett használni. A jelenleg széles körben alkalmazott bal pitvari antrális szövetek és pulmonális vénák körüli területek izolációjához a bal pitvar és a tüdő vénáinak anatómiájáról fontos információkat szolgáltató elektroanatómiai térkép elkészítése szükséges. A rendszer a diagnosztikai céllal készített CT vagy MR képek integrációját, így az elektroanatómiai térképpel történő fúziót is lehetővé teszi. A pontról-pontra történő ablációs beavatkozások nehézségei miatt számos ún. single-shot eszköz került kifejlesztésre, ezek krioenergia, ballon technológia, rádiófrekvencia vagy körkörös katéter technika elvén működnek. Az új fejlesztésű eszközök használatának elsajátítása könnyebb, ugyanakkor a használatuk során keletkező járulékos sérülések felmérése még vizsgálatok tárgyát képezi. A bal pitvar ablációját szívsebészeti műtét részeként és önálló műtéti beavatkozásként is el lehet végezni. A cut-and-sew sebészi technikát labirintus eljárás néven is ismeri a szakma. A beavatkozás 15 éves sikeraránya 75% és 95% között van. Amennyiben szükséges, a labirintus vonalait rádiófrekvenciás, illetve krioablációs módon, esetleg magas intenzitású fókuszált ultrahang segítségével is ki lehet alakítani. A sebészi illetve a katéteres úton kivitelezett ablációs technikák sikerességét összehasonlító FAST vizsgálat a szinusz ritmus visszaállítása terén a sebészi ablációt találta hatékonyabbnak Antikoaguláns terápia az ablációs időszak során OAC terápia mellett végzett katéter abláció kevesebb szövődményt okoz. Az ablációs periódusban alacsony, de még terápiás INR értéket (INR: 2 és 2,5 között) eredményező VKA kezelést kell folytatni, ugyanakkor a NOAC gyógyszerekkel kapcsolatban jelenleg még kevés adat áll rendelkezésre. Az OAC terápia mellé, a beavatkozás ideje alatt, a véralvadási paraméterek monitorozásával, i.v. adott heparin kezelést is alkalmazni kell. Ez a kombinált terápia a beavatkozáshoz köthető stroke események számának csökkenését eredményezte. Amennyiben a beteg magas trombotikus rizikóval rendelkezik (CHA 2DS 2-VASc score 2), a beavatkozást követően, az abláció sikerességétől függetlenül is, hosszú távú OAC terápia folytatása szükséges. Alacsonyabb trombotikus rizikó esetén a beavatkozást követően minimum 3 hónapig indokolt az antikoaguláns kezelés folytatása A PF visszatérésének monitorozása Mivel a tünetmentes állapot elérése képezi a PF ablációk legfőbb indikációját, ezért a tünetorientátlt utánkövetés elégséges lehet ablációt követően. A különböző technikák és ablációs stratégiák összehasonlítása céljából 12 elvezetéses EKG készítése, Holter vagy transztelefonikus monitorozás, loop recorder, esetleg intrakardiális elektrogramokat rögzítő implantálható eszközök 21

22 (amennyiben az eszköz beültetése indokolt volt) használata is szükséges lehet. A szakértői ajánlás szerint a beavatkozást követően 3 hónappal, majd 6 hónapos intervallumonként legalább 2 évig szükséges a kontroll vizsgálatokat folytatni. Az ablációt követő időszakban jelentkező leggyakoribb ritmuszavarok (PV izoláció ellenére visszatérő PF és az inkomplett ablációk miatt kialakuló pitvari tahikardiák) miatt gyakran az ablációs beavatkozás megismétlésére van szükség. A PF ablációt követő késői ritmuszavar visszatérés legfőbb prediktora a korai ritmuszavar visszatérés. A PF ablációk technológiájának és az utánkövetés eszközeinek gyors fejlődése a beavatkozás körüli komplikációk csökkentését és a beavatkozás komplexitásából fakadó hosszú tanulási folyamat lerövidítését célozza meg. A többi invaziv elektrofiziológiai technikával szemben, a ritmuszavar jellegéből adódóan, a PF abláció relatíve alacsony sikerességi rátával rendelkezik. A jövőbeli jobb eredmények eléréséhez a PF patofiziológiájának mélyebb megismerését célzó újabb vizsgálatok végzése is szükséges. A jelenlegi irányelvek legfontosabb elektrofiziológiai üzenetei: (1) A PF abláció elvégzése csak szimptómás betegek esetében indokolt. (2) A beavatkozást követő antikoaguláns terápia alkalmazása a beteg stroke rizikójától és nem az abláció sikerességétől függ Pitvari flutter - katéter abláció a jobb pitvarban A pitvari flutter reentry jellege miatt lehetőség adódik a keringő ingerület ablációval történő megszakítására. I-es típusú pitvari flutter esetén a cavo-tricuspidalis isthmuson (lásd 5. fejezet) végzett ablációval bidirekcionális blokk hozható létre, mely az ingerület vezetését meggátolva a ritmuszavart megszünteti, visszatérését megelőzi. A ritmuszavar az isthmus ablációt követően az esetek 5%-ban tér csak vissza. Amennyiben az ablációra kerülő pitvarfibrilláló betegnél korábban pitvari fluttert is észleltek, a PV izoláció során az isthmus ablációt is javasolt elvégezni. Gyakori jelenség, hogy a PF antiaritmiás kezelése során (pl. Na + csatorna blokkolók) a ritmuszavar pitvari flutterbe konvertálódik. Ebben az esetben ún. hibrid terápia (antiaritmiás kezelés + isthmus abláció) alkalmazása lehet a legcélravezetőbb Frekvenciakontroll versus ritmuskontroll A pitvarfibrilláció diagnózisát követően megfelelő antitrombotikus terápiát és a kamrai frekvencia kontrollját kell első körben megkezdeni. A ritmuskontroll terápia PF kezelésbe történő beépítése minden beteg esetében egyéni döntést követően lehetséges, erről feltétlenül szükséges a beteggel is egyeztetni. A hosszú távú kezelési stratégia megválasztása előtt mérlegelni kell a ritmuszavar jellegét, a jövőben kialakuló panaszok lehetőségét és a szinusz ritmus visszaállításának esélyét is. A hosszú távú frekvenciakontroll és ritmuskontroll terápiák közti választásban a PF miatt kialakuló tünetek (EHRA score), valamint a szinusz ritmus visszaállításának és megtartásának valószínűszínűsége (anamnesztikus PF epizódok, életkor, kardiovaszkuláris alapbetegségek, bal pitvar mérete, egyéb társbetegségek) játssza a legfontosabb szerepet. Több randomizált tanulmányt (AFFIRM, RACE, AF-CHF, PIAF, STAF) is végeztek a frekvenciakontroll és a ritmuskontroll terápiák hosszú távú eredményeinek összehasonlítása céljából. Az AFFIRM, RACE és AF-CHF vizsgálat nem talált különbséget a ritmuskontroll vagy a frekvenciakontroll terápián lévő betegek összhalálozásában. Az eredmény hátterében az AFFIRM tanulmány feltételezése szerint az antiaritmiás gyógyszerek káros mellékhatásai (49%-os mortalitás fokozódás) állhattak, amik kiegyenlíthetik a szinusz ritmus visszatéréséből (53%-os mortalitás csökkenés) fakadó előnyöket. Ezzel szemben, a RACE vizsgálat a PF önálló hatásaival szemben, a kardiovaszkuláris alapbetegségek prognózisra kifejtett domináns hatását hangsúlyozta. Az összhalálozáshoz hasonlóan az AFFIRM, RACE és AF-CHF tanulmányban a szívelégtelenség kialakulása terén sem észleltek különbséget az eltérő terápián lévő csoportok között. Ugyanakkor a RACE vizsgálat egy erősen szelektált populációban, a pitvarfibrilláció miatt katéter ablációban 22

23 részesülő, szívelégtelen betegek körében, a bal kamra funkció hosszabb távon bekövetkező kisebb mértékű romlását, vagy épp javulását észlelte az utánkövetés során. Habár a pitvarfibrilláló betegek életminősége messze elmarad az egészségesekétől, az AFFIRM, RACE, STAF és PIAF vizsgálatok az életminőség színvonalát ugyanolyannak találta ritmus és frekvenciakontroll terápián lévő betegek összehasonlítása során, holott a szinusz ritmus visszaállítása az életminőség színvonalát, így pedig a túlélést is növelhetné. A fentiek alapján egy nyilvánvaló ellentmondás fedezhető fel a pitvarfibrilláló betegek negatív életkilátásai (lásd 6.1. fejezet) és a frekvenciát vagy ritmust szabályozó terápiák kimenetelét összehasonlító tanulmányok következtetései között. A korábban már említett ATHENA vizsgálat (lásd fejezet) volt az első és az eddigi egyetlen tanulmány, amely pitvarfibrilláló betegek szinusz ritmusának visszaállítása és fenntartása mellett pozitív kimenetelt igazolt. Azonban egyetlen vizsgálat az ellentmondás feloldására nem elegendő. Végkövetkeztetésként elmondható, hogy a frekvenciakontroll terápia ésszerű választásnak tekinthető idős, illetve tünetmentes (EHRA score =1) betegek esetén. A ritmuskontroll terápia bevezetését a PF okozta panaszok megszüntetése indokolhatja, azonban a szinusz ritmus visszaállítása nem eredményezheti az antitrombotikus terápia, a kamrai frekvencia csökkentését célzó kezelés, vagy a ritmuszavart kiváltó kardiovaszkuláris megbetegedések kezelésének felfüggesztését. Továbbá újabb összehasonlító klinikai vizsgálatok végzése is szükséges, melyek a frekvenciakontroll, valamint az ablációs beavatkozások és a biztonságos antiaritmiás gyógyszerek szinusz ritmust fenntartó hatását a kardiovaszkuláris végpontok tekintetében hasonlítják össze. 9. Referencia A jelen írás az Európai Kardiológus Társaság (European Society of Cardiology) érvényben lévő, 2010-ben kiadott, majd 2012-ben frissített pitvarfibrillációs iránymutatását részletezi, és foglalja össze. 23

24 10. Tesztkérdések 1. Pitvarfibrilláció esetén, az EKG-n f hullámokat és abszolút ritmusos RR távolságokat láthatunk: A. igaz B. hamis 2. Valvulárisnak tartjuk a pitvarfibrillációt (2 jó válasz): A. aorta sztenózis fennállása esetén B. aorta regurgitáció esetén C. mitrális sztenózis esetén D. mechanikus műbillentyű beültetése után E. szívelégtelenség kialakulása után 3. A pitvarfibrilláció prevalenciája Európában (1 jó válasz): A. 0,1-0,5% B. 0,5-1% C. 1-2% D. 2-3% E. 4-5% 4. A perzisztens pitvarfibrilláció jellemzői (2 jó válasz): A. 7 napnál tovább tart B. spontán szűnik C. a ritmuszavart beteg és orvos egyaránt elfogadja, ellene ritmuskontroll terápia nem kerül bevezetésre D. a konverzió nem spontán, hanem pl. amiodaron hatására következik be E. több mint 1 éve fennáll már a ritmuszavar, amikor ritmuskontroll terápia kerül bevezetésre 5. A pitvari flutter jellemzői: (3 jó válasz): A. kamra frekvencia 200/perc B. az F hullámok az óramutató járásával megegyező pitvari flutter esetén pozitív irányúak C. jobb pitvari reentry kör jellemzi típusos flutter esetén D. a pulzus reguláris vagy regulárisan irreguláris E. a pitvari ciklus hossza <200 ms 6. A pitvarfibrilláció klinikai következményei lehetnek (3 jó válasz): A. kognitív hanyatlás B. a bal alsó végtag embolizációja C. tüdőembólia D. szívelégtelenség E. iszkémiás szívbetegség 24

25 7. A trombusképződés leggyakoribb helye pitvarfibrilláció esetén (1 jó válasz): A. jobb pitvari fülcse B. bal pitvari fülcse C. a bal kamra csúcsi része D. a mitralis billentyű pitvari felszíne E. az aorta billentyű kamrai felszíne 8. A paroxizmális pitvarfibrilláció jellemzői (2 jó válasz): A. jobb szívfél elégtelenséget okoz B. bisoprolol adása után szinusz ritmusba konvertálódhat C. 7 napnál rövidebb ideig tart D. propafenone hatására szinusz ritmusba konvertálódik E. antikoaguláns kezelést nem igényel 9. A pitvarfibrilláció diagnosztikájában használható eszközök (3 jó válasz): A. Holter monitorozás B. transztelefonos EKG C. loop recorder D. stressz echokardiográfia E. OGTT 10. Pitvarfibrillációhoz gyakran társuló betegségek/állapotok (3 jó válasz): A. krónikus prosztatitisz B. iszkémiás szívbetegség C. pajzsmirigy túlműködés D. idős életkor E. claudicatio intermittens 11. Stroke rizikófaktorok pitvarfibrilláció esetén (2 jó válasz): A. férfi nem B. diabétesz mellitusz C. gyakori alkoholfogyasztás D. szívelégtelenség E. antikoaguláns kezelés 12. Egy 67 éves pitvarfibrilláló, elhízott, hipertóniás, epekövekkel és bal emlőben fibromákkal élő, COPD-s, azotémiás, bal oldali nefrektómián és jobb oldai stroke-on átesett nő CHA 2DS 2-VASc és HAS-BLED score-ja (1 jó válasz): A. CHA 2DS 2-VASc score: 3, HAS-BLED score: 2 B. CHA 2DS 2-VASc score: 1, HAS-BLED score: 6 C. CHA 2DS 2-VASc score: 5, HAS-BLED score: 2 D. CHA 2DS 2-VASc score: 3, HAS-BLED score: 1 E. CHA 2DS 2-VASc score: 5, HAS-BLED score: 4 25

26 13. Antikoaguláns kezelés mellett jelentkező vérzéses rizikót meghatározó tényezők pitvarfibrilláció esetén (3 jó válasz): A. emelkedett májfunkció B. korábbi gasztrointesztinális vérzés C. életkor >60 év D. labilis INR E. perifériás ütőérszűkület 14. A frekvenciakontroll terápiás lehetőségei pitvarfibrilláció esetén (3 jó válasz): A. ivabradine B. metoprolol C. digitoxin D. amlodipine E. amiodarone 15. Az engedékeny frekvenciakontroll célfrekvenciája pitvarfibrilláció esetén (1 jó válasz): A. kamra frekvencia <110 ütés/perc B. pitvar frekvencia <110 ütés/perc C. kamra frekvencia <80 ütés/perc D. pitvar frekvencia <80 ütés/perc E. kamra frekvencia <60 ütés/perc 16. A frekvenciakontroll jellemzői pitvarfibrilláció esetén (3 jó válasz): A. a bisoprolol kezelés csökkenti a palpitációt B. a szigorú frekvenciakontroll esetén gyakrabban fordulhat elő eszméletvesztés C. a digoxin terápia a szinusz csomó aktivitását gátolja D. az amiodarone kontraindikált frekvenciakontroll során E. a dronedarone jelentősen csökkenti nyugalomban és fizikai terhelés során is a frekvenciát 17. A digoxin terápia jellemzői (4 jó válasz): A. hatékonyan csökkenti a nyugalmi frekvenciát, de a fizikai terhelésnél fellépő frekvencia fokozódást nem védi ki B. a kezelés mellékhatása lehet hányinger, hányás, homályos látás, zavartság, stb C. a digoxin hatás EKG jele a sajkaszerű ST depresszió és T inverzió D. emelkedett vesefunkciós paraméterek esetén digoxin helyett digitoxint kell használni E. a terápiás szérum szint 0,5-2 ng/ml között van 18. Antikoaguláns kezelés folytatása indokolt (2 jó válasz): A. pitvari flutter esetén B. iszkémiás szívbetegség esetén C. mechanikus műbillentyű beültetés után D. carotis sztenózis esetén E. pulmonális hipertenzió kialakulása esetén 26

27 19. A pitvarfibrilláció mellett a rivaroxaban kezelés engedélyezett (3 jó válasz): A. tüdőembólia esetén B. mechanikus műbillentyű beültetés után C. mélyvénás trombózis esetén D. perifériás ütőér betegség esetén E. csípő ízületi protézis beültetését követően 20. A K vitamin antagonista kezelés jellemzői pitvarfibrilláció esetén (2 jó válasz): A. az INR-nek 3 és 4 között kell lennie B. az alkoholfogyasztás fokozza az acenocumarol hatását C. friss fagyasztott plazma transzfúziójával semlegesíthető a K vitamin antagonista terápia hatása D. a dabigatran használható kardioverziós céllal E. a warfarin hatékonyabb antitrombotikus hatással bír, mint az apixaban 21. A dabigatran terápia jellemzői pitvarfibrilláció esetén (2 jó válasz): A. a hatékony terápiához 2 és 3 közötti INR érték szükséges B. szigorú frekvenciakontrollt eredményez C. direkt trombin gátló hatással rendelkezik D. intravénásan adagolható E. a terápia során étel okozta interakció nem lép fel 22. A stroke incidenciáját csökkentő gyógyszerek pitvarfibrilláció esetén (3 jó válasz): A. clopidogrel B. apixaban C. amiodarone D. enoxaparin E. verapamil 23. Az alábbiak közül melyik alkalmas ritmuskontrollra pitvarfibrilláló, iszkémiás szívbetegeknél (3 jó válasz): A. propafenone B. carvedilol C. dronedarone D. sotalol E. elektromos kardioverzió 24. Az amiodarone terápia mellékhatásai (3 jó válasz): A. tüdőfibrózis B. veseelégtelenség C. mikrodepozitumok megjelenése a szaruhártyán D. emelkedett májfunkciós enzimszintek E. szürkehályog kialakulása 27

28 25. Az antiaritmiás terápia jellemzői pitvarfibrilláció esetén (1 jó válasz): A. a flecainide súlyos fokú bal kamra hipertrófia esetén is használható B. az amiodarone csökkenti a mortalitást C. a sotalol nyújtja a QT időt D. a propafenone a kálium csatorna működését gátolja E. a diltiazem szívelégtelen, pitvarfibrilláló betegeknek is adható 26. Az elektromos kardioverzió (ECV) jellemzői (3 jó válasz): A. a pitvari flutter nagyobb arányban szüntethető meg ECV útján, mint a pitvarfibrilláció B. a konverziós ráta ECV esetén kisebb, mint gyógyszeres antiaritmiás terápia során C. a defibrillátort szinkronizált módba kell állítani D. az elektromos kardioverzió elnyújtott szinusz csomó feléledést eredményezhet E. elektromos kardioverzió során tromboembóliás rizikó nincs 27. Pitvarfibrilláció ablációját követő egy éves aritmia recidívától mentes túlélés valószínűsége (1 jó válasz): A. 14 % B % C % D % E. 90 % 28. Anatómiai struktúrák, amik a pitvarfibrilláció kiváltásában és fenntartásában a fő szerepet játsszák (2 jó válasz): A. a véna cava superior és inferior B. a pulmonális vénák C. a jobb és bal pitvari fülcse D. a mitrális billentyű körüli pitvari struktúrák E. a bal pitvar antrális része 29. Tünetmentes paroxizmális pitvarfibrilláció esetén ablációs terápia végzése nem javasolt: A. igaz B. hamis 30. Hamis állítás a pitvarfibrilláció ablációjával kapcsolatban (1 jó válasz): A. pitvarfibrilláció ablációját követően kontroll kardiológiai vizsgálatok végzése javasolt 3 hónappal később, majd 6 hónapos időközönként a következő legalább 2 éves intervallumban B. az abláció sikerességétől függetlenül, a hosszú távú antikoaguláns terápia folytatása az összes olyan beteg esetén javasolt, akinek a CHA 2DS 2-VASc score-ja 2 C. a tünetmentesség elérése az ablációs terápia fő célja, ezért a tüneteken alapuló utánkövetés elegendő lehet D. ablációt követően a pitvarfibrilláció késői recidívájának legfontosabb prediktora a ritmuszavar korai recidívája E. ablációt követő utánkövetés részeként pitvari elektródával rendelkező állandó pacemaker beültetése ajánlott, amely segítségével a beavatkozás sikeressége pontosan megítélhető 28

29 11. Jó válaszok 1. B 2. C,D 3. C 4. A,D 5. B,C,D 6. A,B,D 7. B 8. B,C 9. A,B,C 10. B,C,D 11. B,D 12. E 13. A,B,D 14. B,C,E 15. A 16. A,B,E 17. A,B,C,D 18. A,C 19. A,C,E 20. B,C 21. C,E 22. A,B,D 23. C,D,E 24. A,C,D 25. C 26. A,C,D 27. D 28. B,E 29. A 30. E 29

30 12. Irodalomjegyzék [1] Stewart S, Hart CL, Hole DJ, McMurray JJ. Population prevalence, incidence, and predictors of atrial fibrillation in the Renfrew/Paisley study. Heart 2001; 86: [2] Go AS, Hylek EM, Phillips KA, Chang Y, Henault LE, Selby JV, Singer DE. Prevalence of diagnosed atrial fibrillation in adults: national implications for rhythm management and stroke prevention: the AnTicoagulation and Risk Factors in Atrial Fibrillation (ATRIA) Study. JAMA 2001; 285: [3] Kirchhof P, Auricchio A, Bax J, Crijns H, Camm J, Diener HC, Goette A, Hindricks G, Hohnloser S, Kappenberger L, Kuck KH, Lip GY, Olsson B, Meinertz T, Priori S, Ravens U, Steinbeck G, Svernhage E, Tijssen J, Vincent A, Breithardt G. Outcome parameters for trials in atrial fibrillation: executive summary. Recommendations from a consensus conference organized by the German Atrial Fibrillation Competence NETwork (AFNET) and the European Heart Rhythm Association (EHRA). Eur Heart J 2007; 28: [4] Lip GY, Golding DJ, Nazir M, Beevers DG, Child DL, Fletcher RI. A survey of atrial fibrillation in general practice: the West Birmingham Atrial Fibrillation Project. Br J Gen Pract 1997; 47: [5] Miyasaka Y, Barnes ME, Gersh BJ, Cha SS, Bailey KR, Abhayaratna WP, Seward JB, Tsang TS. Secular trends in incidence of atrial fibrillation in Olmsted County, Minnesota, 1980 to 2000, and implications on the projections for future prevalence. Circulation 2006; 114: [6] Heeringa J, van der Kuip DA, Hofman A, Kors JA, van Herpen G, Stricker BH, Stijnen T, Lip GY, Witteman JC. Prevalence, incidence and lifetime risk of atrial fibrillation: the Rotterdam study. Eur Heart J 2006; 27: [7] Naccarelli GV, Varker H, Lin J, Schulman KL. Increasing prevalence of atrial fibrillation and flutter in the United States. Am J Cardiol 2009; 104: [8] Fox CS, Parise H, D Agostino RB Sr, Lloyd-Jones DM, Vasan RS, Wang TJ, Levy D, Wolf PA, Benjamin EJ. Parental atrial fibrillation as a risk factor for atrial fibrillation in offspring. JAMA 2004; 291: [9] Hodgson-Zingman DM, Karst ML, Zingman LV, Heublein DM, Darbar D, Herron KJ, Ballew JD, de Andrade M, Burnett JC Jr, Olson TM. Atrial natriuretic peptide frameshift mutation in familial atrial fibrillation. N Engl J Med 2008; 359: [10] Olson TM, Michels VV, Ballew JD, Reyna SP, Karst ML, Herron KJ, Horton SC, Rodeheffer RJ, Anderson JL. Sodium channel mutations and susceptibility to heart failure and atrial fibrillation. JAMA 2005; 293: [11] Chen YH, Xu SJ, Bendahhou S, Wang XL, Wang Y, Xu WY, Jin HW, Sun H, Su XY, Zhuang QN, Yang YQ, Li YB, Liu Y, Xu HJ, Li XF, Ma N, Mou CP, Chen Z, Barhanin J, Huang W. KCNQ1 gain-of-function mutation in familial atrial fibrillation. Science 2003; 299: [12] Packer DL, Bardy GH, Worley SJ, Smith MS, Cobb FR, Coleman RE, Gallagher JJ, German LD. Tachycardia-induced cardiomyopathy: a reversible form of left ventricular dysfunction. Am J Cardiol 1986; 57: [13] Thrall G, Lane D, Carroll D, Lip GY. Quality of life in patients with atrial fibrillation: a systematic review. Am J Med 2006; 119: 448 e1-e19. [14] Watson T, Shantsila E, Lip GY. Mechanisms of thrombogenesis in atrial fibrillation: Virchow s triad revisited. Lancet 2009; 373: [15] Knecht S, Oelschlager C, Duning T, Lohmann H, Albers J, Stehling C, HeindelW, Breithardt G, Berger K, Ringelstein EB, Kirchhof P, Wersching H. Atrial fibrillation in stroke-free patients is associated with memory impairment and hippocampal atrophy. Eur Heart J 2008; 29: [16] Friberg L, Hammar N, Rosenqvist M. Stroke in paroxysmal atrial fibrillation: report from the Stockholm Cohort of Atrial Fibrillation. Eur Heart J 2010; 31: [17] Stewart S, Hart CL, Hole DJ, McMurray JJ. A population-based study of the longterm risks associated with atrial fibrillation: 20-year follow-up of the Renfrew/Paisley study. Am J Med 2002; 113: [18] Hylek EM, Go AS, Chang Y, Jensvold NG, Henault LE, Selby JV, Singer DE. Effect of intensity of oral anticoagulation on stroke severity and mortality in atrial fibrillation. N Engl J Med 2003; 349: [19] Nieuwlaat R, Capucci A, Camm AJ, Olsson SB, Andresen D, Davies DW, Cobbe S, Breithardt G, Le Heuzey JY, Prins MH, Levy S, Crijns HJ. Atrial fibrillation management: a prospective survey in ESC member countries: the Euro Heart Survey on Atrial Fibrillation. Eur Heart J 2005; 26: [20] Nabauer M, Gerth A, Limbourg T, Schneider S, Oeff M, Kirchhof P, Goette A, Lewalter T, Ravens U, Meinertz T, Breithardt G, Steinbeck G. The Registry of the German Competence NETwork on Atrial Fibrillation: patient characteristics and initial management. Europace 2009; 11:

31 [21] Hobbs FD, Fitzmaurice DA, Mant J, Murray E, Jowett S, Bryan S, Raftery J, Davies M, Lip G. A randomised controlled trial and cost-effectiveness study of systematic screening (targeted and total population screening) versus routine practice for the detection of atrial fibrillation in people aged 65 and over. The SAFE study. Health Technol Assess 2005; 9: iii-iv, ix-x, [22] Klein AL, Grimm RA, Murray RD, Apperson-Hansen C, Asinger RW, Black IW, Davidoff R, Erbel R, Halperin JL, Orsinelli DA, Porter TR, Stoddard MF. Use of transesophageal echocardiography to guide cardioversion in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2001; 344: [23] Lip GY, Nieuwlaat R, Pisters R, Lane DA, Crijns HJ. Refining clinical risk stratification for predicting stroke and thromboembolism in atrial fibrillation using a novel risk factor-based approach: the Euro Heart Survey on atrial fibrillation. Chest 2010; 137: [24] Pisters R, Lane DA, Nieuwlaat R, de Vos CB, Crijns HJ, Lip GY. A novel userfriendly score (HAS-BLED) to assess one-year risk of major bleeding in atrial fibrillation patients: The Euro Heart Survey. Chest 2010; 138: [25] Connolly S, Pogue J, Hart R, Pfeffer M, Hohnloser S, Chrolavicius S, Yusuf S. Clopidogrel plus aspirin versus oral anticoagulation for atrial fibrillation in the Atrial fibrillation Clopidogrel Trial with Irbesartan for prevention of Vascular Events (ACTIVE W): a randomised controlled trial. Lancet 2006; 367: [26] Connolly SJ, Pogue J, Hart RG, Hohnloser SH, Pfeffer M, Chrolavicius S, Yusuf S. Effect of clopidogrel added to aspirin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2009; 360: [27] Friberg L, Benson L, Rosenqvist M, Lip GY. Assessment of female sex as a risk factor in atrial fibrillation in Sweden: nationwide retrospective cohort study. BMJ 2012; 344: e3522. [28] Hart RG, Pearce LA, Aguilar MI. Meta-analysis: antithrombotic therapy to prevent stroke in patients who have nonvalvular atrial fibrillation. Ann Intern Med 2007; 146: [29] Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S, Reilly PA, Wallentin L. Newly identified events in the RE-LY trial. N Engl J Med 2010; 363: [30] Patel MR, Mahaffey KW, Garg J, Pan G, Singer DE, Hacke W, Breithardt G, Halperin JL, Hankey GJ, Piccini JP, Becker RC, Nessel CC, Paolini JF, Berkowitz SD, Fox KA, Califf RM; ROCKET AF Investigators. Rivaroxaban vs. warfarin in nonvalvular atrial fibrillation. N Engl J Med 2011; 365: [31] Granger CB, Alexander JH, McMurray JJ, Lopes RD, Hylek EM, Hanna M, Al-Khalidi HR, Ansell J, Atar D, Avezum A, Bahit MC, Diaz R, Easton JD, Ezekowitz JA, Flaker G, Garcia D, Geraldes M, Gersh BJ, Golitsyn S, Goto S, Hermosillo AG, Hohnloser SH, Horowitz J, Mohan P, Jansky P, Lewis BS, Lopez-Sendon JL, Pais P, Parkhomenko A, Verheugt FW, Zhu J, Wallentin L; ARISTOTLE Committees and Investigators. Apixaban vs. warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2011; 365: [32] Giugliano RP, Ruff CT, Braunwald E, Murphy SA, Wiviott SD, Halperin JL, Waldo AL, Ezekowitz MD, Weitz JI, Špinar J, Ruzyllo W, Ruda M, Koretsune Y, Betcher J, Shi M, Grip LT, Patel SP, Patel I, Hanyok JJ, Mercuri M, Antman EM; ENGAGE AF-TIMI 48 Investigators. Edoxaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2013; 369: [33] Mant J, Hobbs FD, Fletcher K, Roalfe A, Fitzmaurice D, Lip GY, Murray E. Warfarin versus aspirin for stroke prevention in an elderly community population with atrial fibrillation (the Birmingham Atrial Fibrillation Treatment of the Aged Study, BAFTA): a randomised controlled trial. Lancet 2007; 370: [34] Lip GY, Huber K, Andreotti F, Arnesen H, Airaksinen KJ, Cuisset T, Kirchhof P, Marin F. Management of antithrombotic therapy in atrial fibrillation patients presenting with acute coronary syndrome and/or undergoing percutaneous coronary intervention/stenting. Thromb Haemost 2010; 103: [35] Eikelboom JW, Connolly SJ, Brueckmann M, Granger CB, Kappetein AP, Mack MJ, Blatchford J, Devenny K, Friedman J, Guiver K, Harper R, Khder Y, Lobmeyer MT, Maas H, Voigt JU, Simoons ML, Van de Werf F; RE-ALIGN Investigators. Dabigatran versus warfarin in patients with mechanical heart valves. N Engl J Med 2013; 369: [36] Holmes DR, Reddy VY, Turi ZG, Doshi SK, Sievert H, Buchbinder M, Mullin CM, Sick P. Percutaneous closure of the left atrial appendage versus warfarin therapy for prevention of stroke in patients with atrial fibrillation: a randomised noninferiority trial. Lancet 2009; 374: [37] AFFIRM Investigators. A comparison of rate control and rhythm control in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2002; 347:

32 [38] Van Gelder IC, Groenveld HF, Crijns HJ, Tuininga YS, Tijssen JG, Alings AM, Hillege HL, Bergsma-Kadijk JA, Cornel JH, Kamp O, Tukkie R, Bosker HA, Van Veldhuisen DJ, Van den Berg MP. Lenient versus strict rate control in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2010; 362: [39] Reisinger J, Gatterer E, LangW, Vanicek T, Eisserer G, Bachleitner T, Niemeth C, Aicher F, Grander W, Heinze G, Kuhn P, Siostrzonek P. Flecainide versus ibutilide for immediate cardioversion of atrial fibrillation of recent onset. Eur Heart J 2004; 25: [40] Khan IA. Single oral loading dose of propafenone for pharmacological cardioversion of recent-onset atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 2001; 37: [41] Alboni P, Botto GL, Baldi N, Luzi M, Russo V, Gianfranchi L, Marchi P, Calzolari M, Solano A, Baroffio R, Gaggioli G. Outpatient treatment of recent-onset atrial fibrillation with the pill-in-the-pocket approach. N Engl J Med 2004; 351: [42] Kirchhof P, Eckardt L, Loh P, Weber K, Fischer RJ, Seidl KH, Bo cker D, Breithardt G, Haverkamp W, Borggrefe M. Anterior posterior versus anterior lateral electrode positions for external cardioversion of atrial fibrillation: a randomised trial. Lancet 2002; 360: [43] Lafuente-Lafuente C, Mouly S, Longas-Tejero MA, Bergmann JF. Antiarrhythmics for maintaining sinus rhythm after cardioversion of atrial fibrillation. Cochrane Database Syst Rev 2007; 4: CD [44] McNamara RL, Bass EB, Miller MR, Segal JB, Goodman SN, Kim NL, Robinson KA, Powe NR. Management of new onset atrial fibrillation (evidence report/technology assessment). In: Agency for Heathcare Research and Quality 2001, Publication No. AHRQ 01-E026. [45] Connolly SJ. Evidence-based analysis of amiodarone efficacy and safety. Circulation 1999; 100: [46] Kirchhof P, Franz MR, Bardai A, Wilde AM. Giant T U waves precede torsades de pointes in long QT syndrome. A systematic electrocardiographic analysis in patients with acquired and congenital QT prolongation. J Am Coll Cardiol 2009; 54: [47] Fetsch T, Bauer P, Engberding R, Koch HP, Lukl J, Meinertz T, Oeff M, Seipel L, Trappe HJ, Treese N, Breithardt G. Prevention of atrial fibrillation after cardioversion: results of the PAFAC trial. Eur Heart J 2004; 25: [48] Singh BN, Singh SN, Reda DJ, Tang XC, Lopez B, Harris CL, Fletcher RD, Sharma SC, Atwood JE, Jacobson AK, Lewis HD Jr, Raisch DW, Ezekowitz MD. Amiodarone versus sotalol for atrial fibrillation. N Engl J Med 2005; 352: [49] Kaab S, Hinterseer M, Na bauer M, Steinbeck G. Sotalol testing unmasks altered repolarization in patients with suspected acquired long-qt-syndrome-a casecontrol pilot study using i.v. sotalol. Eur Heart J 2003; 24: [50] Kirchhof P, Franz MR, Bardai A, Wilde AM. Giant T U waves precede torsades de pointes in long QT syndrome. A systematic electrocardiographic analysis in patients with acquired and congenital QT prolongation. J Am Coll Cardiol 2009; 54: [51] Le Heuzey J, De Ferrari GM, Radzik D, Santini M, Zhu J, Davy JM. A short-term, randomized, double-blind, parallel-group study to evaluate the efficacy and safety of dronedarone versus amiodarone in patients with persistent atrial fibrillation: the DIONYSOS study. J Cardiovasc Electrophysiol 2010; 21: [52] Hohnloser SH, Crijns HJ, van Eickels M, Gaudin C, Page RL, Torp-Pedersen C, Connolly SJ. Effect of dronedarone on cardiovascular events in atrial fibrillation. N Engl J Med 2009; 360: [53] Echt DS, Liebson PR, Mitchell LB, Peters RW, Obias-Manno D, Barker AH, Arensberg D, Baker A, Friedman L, Greene HL, Huther ML, Richardson DW, Investigators and the CAST investigators. Mortality and morbidity in patients receiving encainide, flecainide, or placebo. The Cardiac Arrhythmia Suppression Trial. N Engl J Med 1991; 324: [54] Kober L, Torp-Pedersen C, McMurray JJ, Gotzsche O, Levy S, Crijns H, Amlie J, Carlsen J. Increased mortality after dronedarone therapy for severe heart failure. N Engl J Med 2008; 358: [55] Piccini JP, Hasselblad V, Peterson ED, Washam JB, Califf RM, Kong DF. Comparative efficacy of dronedarone and amiodarone for the maintenance of sinus rhythm in patients with atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 2009; 54: [56] Singh D, Cingolani E, Diamon GA, Kaul S. Dronedarone for atrial fibrillation: have we expanded the antiarrhythmic armamentarium. J Am Coll Cardiol 2010; 55: [57] Arbelo E, Brugada J, Hindricks G, Maggioni A, Tavazzi L, Vardas P, Anselme F, Inama G, Jais P, Kalarus Z, Kautzner J, Lewalter T, Mairesse G, Perez-Villacastin J, Riahi S, Taborsky M, Theodorakis G, Trines S; on behalf of the Atrial Fibrillation Ablation Pilot Study Investigators. ESC-EURObservational research programme: the atrial 32

33 fibrillation ablation pilot study, conducted by the European Heart Rhythm Association. Europace 2012; 14: [58] Wilber DJ, Pappone C, Neuzil P, De Paola A, Marchlinski F, Natale A, Macle L, Daoud EG, Calkins H, Hall B, Reddy V, Augello G, Reynolds MR, Vinekar C, Liu CY, Berry SM, Berry DA. Comparison of antiarrhythmic drug therapy and radiofrequency catheter ablation in patients with paroxysmal atrial fibrillation: a randomized controlled trial. JAMA 2010; 303: [59] Calkins H, Reynolds MR, Spector P, Sondhi M, Xu Y, Martin A, Williams CJ, Sledge I. Treatment of atrial fibrillation with antiarrhythmic drugs or radiofrequency ablation: two systematic literature reviews and metaanalyses. Circ Arrhythm Electrophysiol 2009; 2: [60] Noheria A, Kumar A, Wylie JV Jr, Josephson ME. Catheter ablation vs antiarrhythmic drug therapy for atrial fibrillation: a systematic review. Arch Intern Med 2008; 168: [61] Jais P, Cauchemez B, Macle L, Daoud E, Khairy P, Subbiah R, Hocini M, Extramiana F, Sacher F, Bordachar P, Klein G, Weerasooriya R, Clementy J, Haissaguerre M. Catheter ablation versus antiarrhythmic drugs for atrial fibrillation: the A4 study. Circulation 2008; 118: [62] Wazni OM, Marrouche NF, Martin DO, Verma A, Bhargava M, SalibaW, Bash D, Schweikert R, Brachmann J, Gunther J, Gutleben K, Pisano E, Potenza D, Fanelli R, Raviele A, Themistoclakis S, Rossillo A, Bonso A, Natale A. Radiofrequency ablation vs antiarrhythmic drugs as first-line treatment of symptomatic atrial fibrillation: a randomized trial. JAMA 2005; 293: [63] Pappone C, Augello G, Sala S, Gugliotta F, Vicedomini G, Gulletta S, Paglino G, Mazzone P, Sora N, Greiss I, Santagostino A, LiVolsi L, Pappone N, Radinovic A, Manguso F, Santinelli V. A randomized trial of circumferential pulmonary vein ablation versus antiarrhythmic drug therapy in paroxysmal atrial fibrillation: the APAF Study. J Am Coll Cardiol 2006; 48: [64] Boersma LV, Castella M, van Boven W, Berruezo A, Yilmaz A, Nadal M, Sandoval E, Calvo N, Brugada J, Kelder J, Wijffels M, Mont L. Atrial fibrillation catheter ablation vs. surgical ablation treatment (FAST): a 2-center randomized clinical trial. Circulation 2012; 125: [65] Van Gelder IC, Hagens VE, Bosker HA, Kingma H, Kamp O, Kingma T, Said SA, Darmanata JI, Timmermanns AJM, Tijssen JGP, Crijns HJ. A comparison of rate control and rhythm control in patients with recurrent persistent atrial fibrillation. N Engl J Med 2002; 347: [66] Roy D, Talajic M, Nattel S, Wyse DG, Dorian P, Lee KL, Bourassa MG, Arnold JM, Buxton AE, Camm AJ, Connolly SJ, Dubuc M, Ducharme A, Guerra PG, Hohnloser SH, Lambert J, Le Heuzey JY, O Hara G, Pedersen OD, Rouleau JL, Singh BN, Stevenson LW, Stevenson WG, Thibault B, Waldo AL. Rhythm control versus rate control for atrial fibrillation and heart failure. N Engl J Med 2008; 358: [67] Hsu LF, Jais P, Sanders P, Garrigue S, Hocini M, Sacher F, Takahashi Y, Rotter M, Pasquie JL, Scavee C, Bordachar P, Clementy J, Haissaguerre M. Catheter ablation for atrial fibrillation in congestive heart failure. N Engl J Med 2004; 351: [68] Khan MN, Jais P, Cummings J, Di Biase L, Sanders P, Martin DO, Kautzner J, Hao S, Themistoclakis S, Fanelli R, Potenza D, Massaro R, Wazni O, Schweikert R, Saliba W, Wang P, Al-Ahmad A, Beheiry S, Santarelli P, Starling RC, Dello Russo A, Pelargonio G, Brachmann J, Schibgilla V, Bonso A, Casella M, Raviele A, Haissaguerre M, Natale A. Pulmonary-vein isolation for atrial fibrillation in patients with heart failure. N Engl J Med 2008; 359: [69] Carlsson J, Miketic S, Windeler J, Cuneo A, Haun S, Micus S, Walter S, Tebbe U, and the STAF Investigators. Randomized trial of rate-control versus rhythmcontrol in persistent atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 2003; 41: [70] Hohnloser SH, Kuck KH, Lilienthal J. Rhythm or rate control in atrial fibrillation - Pharmacological Intervention in Atrial Fibrillation (PIAF): a randomised trial. Lancet 2000; 356:

34 A szívelégtelenség diagnózisa és kezelése Dr. Habon Tamás, Dr. Halmosi Róbert, Dr. Gál Roland, Dr. Sándor Barbara Pécsi Tudományegyetem, Klinikai Központ, I.sz. Belgyógyászati Klinika, Pécs 1. Bevezetés 1.1. Definíció és terminológia A szívelégtelenség a szív olyan funkcionális vagy strukturális károsodása, amely elégtelenné teszi a szív szöveti igényeknek megfelelő oxigén szállítását, illetve csak emelkedett töltőnyomás árán képes a szervezet igényeit kielégíteni. Klinikai definíció alapján a szívelégtelenség egy olyan szindróma, melyben a betegek típusos tünetei (légszomj, alszár ödéma, fáradékonyság, stb) és az észlelhető fizikális eltérések (pulmonális pangás, tág juguláris vénák, stb) a szív strukturális vagy funkcionális károsodása révén alakulnak ki. A szívelégtelenség meghatározása az ejekciós frakció (EF) mérésén alapul. Az EF a verővolumen (amely a végdiasztolés volumen és a végszisztolés volumen különbsége) és a végdiasztolés volumen hányadosa. Az EF nemcsak prognosztikus téren (alacsonyabb EF = rosszabb túlélés) fontos tényezője a szívelégtelenségnek, hanem a modern klinikai vizsgálatok szelektálási alapjául is szolgál Osztályozás az ejekciós frakció alapján A szívelégtelenség két nagy csoportra osztható, amely alapján csökkent ejekciós frakciójú szívelégtelenségről (HFrEF) vagy megtartott ejekciós frakcióval járó szívelégtelenségről (HFpEF) beszélünk. HFrEF esetén a bal kamra szisztolés diszfunkciója áll a tünetek hátterében, ezért ezt az állapotot szisztolés típusú szívelégtelenségnek (EF <40%) is szoktunk nevezni. A HFpEF csoportba tartozó betegeket más néven diasztolés szívelégteleneknek (EF >50%) is hívhatjuk. A 40-50% közötti EF érték egy szürke zónát képez, amelyet elsősorban közepes fokú szisztolés diszfunkcióként említünk. A szisztolés típusú szívelégtelenség diagnózisához szükséges feltételek (1) típusos tünetek (2) típusos fizikális jelek (3) csökkent bal karma EF A diasztolés típusú szívelégtelenség diagnózisához szükséges feltételek (1) típusos tünetek (2) típusos fizikális jelek (3) normal tágasságú bal kamra mellett normális vagy közepesen csökkent EF (4) strukturális szívbetegség (bal kamra hipertrófia/bal pitvar megnagyobbodás) és/vagy diasztolés diszfunkció 1. táblázat: a szívelégtelenség diagnózisa Osztályozás az időbeni megjelenés alapján Amennyiben a bal kamra diszfunkció mellett a szívelégtelenség tünetei és fizikális jelei nem jelennek meg aszimptomatikus diszfunkcióról (szisztolés vagy diasztolés) beszélünk. Régóta fennálló szívelégtelenséget krónikus jelzővel illetjük. A kezelés mellett tartósan (hónapokig) változatlan klinikai állapot esetén stabil szívelégtelenségről beszélünk. Amennyiben a stabil, krónikus szívelégtelen állapotban rosszabbodás lép fel, akkor a beteg dekompenzálódott. Ha a dekompenzáció hirtelen következik be, akkor akut szívelégtelenség alakult ki, amely többnyire kórházi felvételt igényel és hosszútávon komoly prognosztikai jelentősége van. 34

35 Osztályozás a tünetek megjelenés alapján A tünetek alapján történő osztályozásnak fontos szerepe van a terápiás hatékonyság lemérésében és a prognózis becslésében. A New York Heart Association (NYHA) funkcionális osztályozás a leginkább elterjedt klasszifikáció erre a célra. Ezen osztályozás gyors képet ad a beteg állapotáról, illetve annak időbeli változásáról, segítségével a terápiánkra adott klinikai választ követhetjük. A Killip klasszifikáció a beteg állapotát, a szívelégtelenség tüneteinek súlyosságát mutatja meg akut miokardiális esemény során. Fontos megjegyezni, hogy a szívelégtelenség tüneteinek súlyossága rossz korrelációt mutat a bal kamra funkcióval, azonban a túlélés tekintetében már szorosabb kapcsolat észlelhető. Ennek ellenére egyes betegek esetén enyhe tünetek (NYHA I-II) mellett is magas hospitalizációs és mortalitási ráta alakulhat ki. Osztályozás Tünetek a fizikai aktivitás nem korlátozott I. osztály (enyhe) a szokásos fizikai aktivitás nem okoz nehézlégzést, palpitációt vagy fáradékonyságot a fizikai aktivitása enyhén limitált II. osztály (enyhe) a beteg nyugalomban panaszmentes, de a szokásos fizikai aktivitás mellett nehézlégzést, palpitációt, fáradékonyságot érez a fizikai aktivitása jelentősen limitált III. osztály (közepes) a beteg nyugalomban panaszmentes, de a szokásosnál enyhébb fizikai aktivitás mellett nehézlégzést, palpitációt, fáradékonyságot érez IV. osztály (súlyos) bármilyen fizikai aktivitásra és nyugalomban is tünetek jelentkeznek 2. táblázat: a New York Heart Association (NYHA) funkcionális osztályozás szívelégtelenségben Killip osztályozás Szívelégtelenség foka Hirtelen szívhalál (%) Kórházi mortalitás (%) I. osztály nincs szívelégtelenség 5 6 II. osztály szívelégtelenésg tünetei III. osztály tüdőödéma IV. osztály kardiogén shock táblázat: a szívelégtelenség Killip klasszifikációja akut miokardiális esemény során 2. Epidemiológia A szívelégtelenség prevalenciája világszerte emelkedő tendenciát mutat. A növekvő prevalencia és incidencia akár járványosnak is tekinthető, mely leginkább az emelkedő hospitalizációs arányban, a szívelégtelenséggel összefüggő halálozásban és a jelentős, spirálszerűen növekvő ellátási költségekben jelenik meg. A növekvő prevalenciát részben a modern terápia mellett tapasztalt hosszabb túléléssel magyarázzuk. A fejlett országokban a felnőtt lakosság 1-2%-a szenved szívelégtelenségben, de 70 év felett a prevalencia már eléri a 10%-t. Világszerte 23 millió embert, míg az Egyesült Államokban 5,8 millió embert érint a kórkép, és minden évben csak az USA-ban új esetet regisztrálnak. Európában az USA-hoz hasonló arányok észlelhetők, az előfordulás 0,4-2% között változik. A relatív incidencia alacsonyabb a nőknél, mint a férfiaknál. A Hillingdon vizsgálatban a szívelégtelenség incidenciája 0,2/1000 fő volt a év közötti populációban, míg 85 év felett már 12,4/1000 főt tett ki. A Rotterdam vizsgálatban év között 2,5/1000 volt az incidencia, de 85 év felett ez a vizsgálat már jelentősen magasabb, 44/1000 értéket mutatott. Egy 40 éves felnőttnek 20% az esélye, hogy élete folyamán szívelégtelensége alakuljon ki. 35

36 A szívelégtelen betegek mintegy felében részben megtartott ejekciós frakciót találunk (EF >40%). A diasztolés szívelégtelenség a szisztolés szívelégtelenségtől részben eltérő epidemiológiai és etiológiai jellemzőkkel bír. Ezen betegek általában nők, idősek, jelentős túlsúllyal és diabétesszel rendelkeznek, ugyanakkor jóval kisebb arányban találunk köztük iszkémiás szívbetegeket. 3. Etiológia A miokardiumot érintő betegségek többnyire szisztolés bal kamra diszfunkcióval járnak együtt, azonban a diasztolés funkciózavar, illetve egyéb struktúrák, így a billentyűk, a perikardium és az endokardium betegségei, vagy a ritmuszavarok, ingerületvezetési zavarok egyaránt (akár egyszerre több is) szívelégtelenséget idézhetnek elő. Populációs rizikó vizsgálatok bizonyították, hogy a szívelégtelenség kialakulásának legnagyobb rizikóját a hipertónia képzi, ez a férfi szívelégteleneket 39%-ban, míg a nőket 59%-ban érinti. Miokardiális infarktus szintén nagy valószínűséggel idéz elő szívelégtelenséget (férfiak: 34% és nők: 13%), ezzel szemben a billentyű betegségek már csak 7-8%-ban felelősek a kialakulásért. A fejlett országokban a koszorúér-betegség mind a nők, mind a férfiak körében domináns tényezővé vált; a szívelégtelen esetek 60-75%-ban jelen van, ezáltal a legfőbb etiológiai tényező vált. A hipertónia és a koszorúér-betegség együttes jelenléte egymást potencírozva tovább növeli a szívelégtelenség kialakulásának esélyét. A szisztolés típusú szívelégtelen esetek mintegy 20-30%-ban a kiváltó tényező nem azonosítható. Ezeket az eseteket nem-iszkémiás, dilatatív, esetleg idiopathiás kardiomiopátiának nevezzük. Habár a kiváltó tényező ismeretlen, ezen esetek egy részében genetikai tényezők állnak a szívelégtelen állapot kialakulásának hátterében. Ugyanakkor az afrikai és ázsiai országokban, a fiatal szívelégtelen betegek fő etiológiai tényezője a reumás eredetű szívbetegség. Miokardium betegségek: koszorúér-betegség, kardiomiopátiák (1) Familiáris: - hipertrófiás, dilatatív, aritmogén jobb kamrai, restrictiív, bal kamrai nem kompakt (2) Szerzett: - miokarditis (gyulladásos kardiomiopátia): infektív: bakteriális, gomba, protozoon, parazita, rickettsia, virális immunmediált: vakcinák, gyógyszerek, limfocitás miokarditis, sarcoidosis, autoimmun, eozinofil (Churg-Strauss) toxikus: gyógyszerek (kemoterápiás szerek), alkohol, nehézfémek (ólom, vas) - endokrin/anyagcsere: feokromocitóma, vitaminhiány (pl. tiamin hiány), szelén hiány, hipofosfatémia, hipokalcémia, pajzsmirigy túlműködés - terhesség - infiltráció: amyloidosis, malignitás Billentyű betegségek: mitrális, aorta, tricuspidális, pulmonális Perikardium betegségek: konstriktív perikarditis, perikardiális folyadék Endokardium betegségek: hipereozinofil endomiokarditis, endomiokarditis eozinofilia nélkül, endomiokardiális fibroelasztózis Kongenitális szívbetegségek Aritmiák: pitvari, kamrai, tahi- és bradiaritmák, szinusz csomó betegségek Ingerületvezetési zavarok: AV blokkok, bal Tawara-szár-blokk Magas perctérfogattal járó betegségek: anémia, szepszis, pajzsmirigy túlműködés, Paget-kór, arteriovenózus fisztula Nyomásterhelés (hipertónia) Volumenterhelés: veseelégtelenség, iatrogénia (pl. folyadéktúltöltés) Tüdőbetegségek: cor pulmonale, pulmonális vaszkuláris betegségek 4. táblázat: a szívelégtelenség etiológiája 36

37 4. A szívelégtelenség patofiziológiája Szívelégtelenséget bármely olyan tényező kiválthat, amely csökkenti a szívizom működésének hatékonyságát annak direkt károsítása vagy a szív fokozott megterhelése révén (volumen vagy nyomásterhelés). A szívelégtelenség általában egy a pumpafunkciót károsító úgynevezett index esemény után jelentkezik először (pl. vérnyomáskiugrás, iszkémiás esemény, infekció). A pumpafunkció iniciális károsodását követően számos kompenzatórikus mechanizmus aktiválódik, mint például a szimpatikus (adrenerg) idegrendszer, a renin-angiotenzin-aldoszteron rendszer (RAAS), vagy a citokinek. Rövidtávon ezek a rendszerek ellensúlyozni képesek a károsodást, fenntartják a pumpafunkciót, ezáltal a beteg tünetmentes maradhat. Azonban ezen mechanizmusok hosszas aktivációja másodlagos szervkárosodást idéz elő, mely során a bal kamrai kóros remodelling a szívelégtelenség progresszióját vonja maga után. A fent leírt folyamatok eredményeként a betegnél a kezdetben tünetmentes állapot lassan megszűnik, a szívelégtelenség már tüneteket is okoz. Az egyik legfontosabb adaptációs mechanizmus az adrenerg rendszer aktivációja, mely már a szívelégtelenség korai szakaszában bekövetkezik. Ezen rendszer renális, vaszkuláris és kardiális hatásai révén gyorsítja a szívelégtelenség progresszióját. A fokozott szimpatikus aktivitás deszenzibilizálja a béta adrenerg receptorokat, fokozza a miociták hipertrófiáját, nekrózisát, apoptózisát, valamint intersticiális fibrózishoz vezet a szívben. A vesében artériás és vénás vazokonstrikciót idéz elő, aktiválja a RAAS-t, só és víz retenciót okoz, mely utóbbi ellensúlyozza a nátriuretikus peptid hatását. A perifériás erekben a fokozott szimpatikus aktivitás neurogén vazokonstrikciót és vaszkuláris hipertrófiát idéz elő. Szemben a szimpatikus idegrendszerrel, a RAAS aktiválódása jóval később történik meg. A vese hipoperfúziójának és a szimpatikus stimulusnak köszönhetően fokozódik a renin elválasztása a juxtaglomeruláris apparátusban. A többlépcsős folyamat során képződő angiotenzin II egyrészt egy potens vazokonstriktor, másrészt az aldoszteron elválasztásának fokozása révén növeli a só reabszorbcióját a disztális tubulusokban, melyre mérsékelt direkt hatása is van. A fentieken túlmenően számos egyéb hormon (pl. agyi nátriuretikus peptid - BNP) és citokin emelkedett szintje igazolódott szívelégtelenségben, melyek pozitív korrelációt mutatnak a betegség súlyosságával. Szívelégtelenség során a vázizomzatban is jellegzetes strukturális és biokémiai változások alakulnak ki, melyek tovább csökkentik a beteg terhelhetőségét. A vázizom perfúzió csökkenése mellett az izom ergo- és kemoreceptor változásai, a baroreceptor diszfunkció tovább csökkenti a terhelhetőséget, emeli a szívfrekvenciát és fokozza a nehézlégzést. Primer szívizom károsodás Sekunder miokardiális hatások Bal kamra remodelling Kontraktilitás Hipertrófia Apoptózis Citikinek Fibrózis NOS/ROS Elektrofiziológiai hatások Neurohormonális hatások SNS aktivitás RAAS Endothelin ANP/BNP Citokinek Endotél változások Vazokonstrikció NOS/ROS Strukturális változások Citokinek Kimenetel: hirtelen szívhalál, pumpafunkció elégtelenség, tünetek 1. ábra: a szívelégtelenség patofiziológiája 37

38 5. A szívelégtelenség prognózisa és stádiumai 5.1. Prognózis Habár az utóbbi években számos adat a szívelégtelenség mortalitásának csökkenését jelzi, előrehaladott betegség esetén az összmortalitás még mindig meghaladja számos daganat típus mortalitáis mutatóit (pl. hólyag-, emlő-, méh-, illetve prostatatumor). Az 1990-es évek előtt a szívelégtelenség diagnózisát követő 5 évben 60-70%-os halálozást és a mainál jóval magasabb arányú hospitalizációs arányt mutattak a statisztikák a legtöbb országban. A modern, effektívebb terápia megjelenésével a legtöbb mutató javult, a hospitalizáció mintegy 30-50%-al mérséklődött, ráadásul a mortalitás területén is szignifikáns csökkenést értünk el. Az 1 éves átlagos túlélés NYHA IV. stádiumába ma kevesebb, mint 50%. Nemek tekintetében az összesített adatok alapján a nők prognózisa kedvezőbb. Kiemelendő továbbá, hogy a HFrEF és a HFpEF közötti túlélési különbséget ugyan eltérően interpretálják, azonban összességében a különbség minimális, a HFpEF prognózisa nem sokkal jobb. 2. ábra: a szívelégtelenség progressziója 5.2. A szívelégtelenség stádiumai Egy új megközelítés van elterjedőben a szívelégtelenség osztályozása területén, mely külön hangsúlyozza a betegség kialakulását és progresszióját. A szívelégtelenség progressziója egy folyamatként is felfogható, mely 4 egymással szoros kapcsolatban álló stádiumból áll. Az A stádiumban a betegnek magas rizikója van szívelégtelenség kialakulására, de a szív károsodása még nem történt meg, tünetmentes a beteg (pl. diabéteszes vagy hipertóniás páciens). A B stádiumban már látunk strukturális szívkárosodást, de a beteg még mindig tünetmentes (pl. a betegnek korábban miokardiális infarktusa zajlott). Az A és B stádiumot összefoglalóan azon betegek alkotják, akiknél a fent említett tényezők hatására előbb utóbb tünetes szívelégtelenség alakul ki. A C stádiumban a károsodás mellé a betegeknél már panaszok is társulnak, vagy már társultak legalább egyszer, míg a D stádiumban a betegnek súlyos tünetekt mutató refrakter szívelégtelensége van. Ezen stádiumú páciensek ellátása számos speciális terápiákat tehet szükségessé (sebészi beavatkozás, szívtranszplantáció, palliatív ellátás). 38

39 3. ábra: a szívelégtelenség stádiumai 6. Diagnózis 6.1. Fizikális jelek A szívcsúcslökés megfigyelése és tapintása, valamint a szív határainak kopogtatása alapján következtethetünk annak méretére. A legtöbb szívelégtelen betegnél mitrális billentyű inszufficiencia, vagy aorta sztenózis okozta szisztolés zörej hallható. A trikuszpidális billentyű elégtelensége szintén gyakori, elkülönítése a mitrális zörejtől a hallgatózási pont alapján lehetséges. A harmadik szívhang, galoppritmus elsősorban emelkedett töltőnyomásra, vagy csökkent bal kamrai relaxációra, míg a negyedik szívhang a bal kamra fal merevségére, feszülésére utal. A belégzés során erősödő bármely galopphang jobb kamrai eltérésre utal. A fizikális vizsgálat során a pulmonális és szisztémás pangás jeleinek a detektálása, súlyosságának megítélése fontos. A perifériás ödéma szívelégtelenségben elsősorban volumenterhelt szív talaján alakul ki, valójában jobbszívfél elégtelenségére utal. A beteg folyadék státuszának felmérésére jó módszernek számít a juguláris vénás nyomás becslése (JVP). A JVP emelkedése nemcsak a szisztémás pangásra utal, hanem jelentős információt szolgáltat a jobb szívfél nyomásemelkedéssel kapcsolatban is (szenzitivitás: 70%, specificitás: 79%). A pulmonális pangást fizikálisan a pleurális folyadék és tüdőparenchyma pangása alapján mérhetjük fel. Kopogtatással észlelt tompulat, hallgatózással gyengült légzési hang (a tüdő egyik, vagy mindkét bázisán) pleurális folyadékra (hydrothorax) utal. A pulmonális kapillárisokból tüdőállományba kilépő folyadék hozza létre a jellegzetes nehézlégzést, szörtyzörejt és bronhiális zörejt. A pulmonális pangásos szörtyzörej szívelégtelenségben a bázisokon kezdődik, és onnan terjed felfelé. A kardiális asthma néven ismert tünetegyüttest a tüdő interszticiumában lévő folyadék bronhusokat összenyomó hatása okozta szekunder bronhospazmus hozza létre. A csökkent perctérfogat (cardiac output - CO) és a szisztémás hipoperfúzió (fáradékonyság, aluszékonyság, nehézkes gondolkodás, alacsonyabb testhőmérséklet, tahikardia, hideg, lila végtagok, stb) vizsgálata szintén kulcsfontosságú. Alacsony perctérfogat, szisztémás hipoperfúzió esetén a betegeknek általában alacsonyabb a szisztolés vérnyomásuk, szűkül a pulzusnyomásuk, azonban ez nem törvényszerű. Számos esetben alacsonyabb vérnyomásértékek (akár 80 Hgmm alatt is) esetén is kielégítő a szöveti perfúzió, más esetekben pedig az alacsony CO ellenére a szöveti perfúzió magasabb vaszkuláris rezisztenciával a normális tartományban tartható. 39

40 Típusos tünetek Specifikus fizikai jelek légszomj, diszpnoe emelkedett JVP ortopnoe hepatojuguláris reflux paroxizmális nocturnális diszpnoe harmadik szívhang (galoppritmus) csökkent terhelési tolarencia laterálra kihelyezett szívcsúcslökés fáradékonyság, terhelés utáni lassú regeneráció szívzörejek bokatáji duzzanat Kevésbé típusos tünetek Kevésbé specifikus jelek éjjeli köhögés perifériás ödéma (boka, keresztcsont, heretáj) nehézlégzés, tahipnoe tüdő feletti krepitáció súlynövekedés (>2 kg/hét) tompulat a tüdő bázisai felett súlyvesztés (kahexia, szarkopénia) tahikardia teltségérzés szabálytalan pulzus étvágytalanság tahipnoe (>16/min légzési frekvencia) zavartság (főként idősebb korban) hepatomegália depresszió aszcitesz palpitáció kahexia 5. táblázat: a szívelégtelenség tünetei és főbb fizikális jelei 6.2. Általános diagnosztikus tesztek Elektrokardiográfia Az elektrokardiográfia (EKG) információt ad a szív ritmusáról (pl. szinusz ritmus, pitvarfibrilláció), az ingerületvezetésről (pl. szárblokk, AV-blokk), melyeknek sokszor terápiás jelentőségük is van (pl. frekvenciakontroll, antikoagulálás kérdésköre, CRT indikáció felállítása). Az EKG-n emellett bal kamra hipertrófia jelei, illetve iszkémiára, nekrózisra (pl. patológiás Q hullám, R hullám redukció) utaló jeleket is láthatunk, ezáltal a szívelégtelenség etiológiájának feltárásában is van jelentősége. Szisztolés típusú szívelégtelen betegnél normál EKG valószínűtlen Mellkas röntgen A mellkas röntgen mind a mai napig fontos vizsgálat maradt. A kétoldali pillangószárny alakú transzparencia csökkenés a hiláris pulmonális artériák tágulására, pangására utal, mely egy klasszikus megjelenése a bal szívfél elégtelenségnek. Emellett fontos diagnosztikus jel a szívnagyobbodás (kardio-toracikus index), a Kerley B vonalak, a peribronhiális rajzolat és a pleurális folyadékgyülem Nátriuretikus peptidek Az szívultrahang vizsgálat alternatívája, kiegészítő diagnosztikus lehetőség lehet szívelégtelenségben a nátriuretikus peptidek meghatározása, melyek fokozottan szekretálódnak szívizomsérülés esetén, de főként a szívüregek falának feszülése miatt (pl. akár pitvarfibrilláció, pulmonális embolizáció esetén is). A nátriuretikus peptidszint meghatározás (BNP, NT-proBNP, MRproANP) megfontolandó olyan esetekben, mikor a diszpnoe hátterében a szívelégtelenség mellett egyéb okok is felmerülnek (alacsony szintje esetén a szívelégtelenség lényegében valószínűtlen - negatív prediktív erő: 99%), ezen kívül prognosztikai információtartalma is van Rutin laborvizsgálatok Az alap biokémiai (nátrium, kálium, vesefunkció (egfr), gyulladásos paraméterek) és hematológiai (hemoglobin, hematokrit, ferritin, fehérvérsejtszám, trombocitaszám) paramétereken kívül szívelégtelenségben a pajzsmirigyfunkció vizsgálata is (TSH) rutinszerűen megtörténik, mivel a pajzsmirigy betegségek (pl. túlműködés) sokszor utánozzák, illetve súlyosbítják a szívelégtelenség tüneteit. A kezdeti méréseket követően, a terápia megkezdése után, a gyógyszertitrálás (ACEI, MRA) időszaka alatt szintén fontos szerepe van a rendszeres laborvizsgálatoknak. 40

41 6.3. Képalkotó vizsgálatok A képalkotók központi szerepet játszanak a szívelégtelenség diagnózisában és a terápiás hatékonyság utánkövetésében. Bár számos képalkotó vizsgálat elérhető, szívelégtelenség gyanúja esetén a szívultrahang vizsgálat az elsőként választandó. Ezt később ki lehet egészíteni más vizsgálatokkal a felmerült kérdések alapján, természetesen mérlegelni szükséges az egyes képalkotók lehetőségeit, veszélyeit Szívultrahang vizsgálat (echokardiográfia) Mint említettük, az echokardiográfia az elsőként választandó vizsgálatok egyike szívelégtelenség gyanúja esetén. A transztorakális szívultrahang veszélytelen, non-invazív, akár ágy mellett elvégezhető rutin eljárás. Egyes betegeknél a vizsgálat korlátozott értékű lehet, mivel a kép minőségét jelentősen befolyásolja az akusztikus ablak, mely például obezitás, tüdőtágulat, mellkas deformitás esetén sokszor nem optimális. A módszer alkalmas a szívizom és a billentyűk strukturális és funkcionális vizsgálatára, valamint információt szolgáltat a nyomás és áramlásviszonyokról. Látható a perikardium, az endokardium, mérhetőek az üregméretek, melyek az etiológia megismerésében is segítenek. A vizsgálat segítséget nyújt a terápiás döntésben, a gyógyszeres kezelés eldöntésében, vagy az eszközös (pl. ICD, CRT) beavatkozás szükségességében. Szívultrahang során meg tudjuk határozni a verővolument (stroke volumen (SV), az egy szívciklus során a bal kamrából kipumpált vérmennyiség), a végdiasztolés volument (EDV), valamint a kettő érték hányadosából számolható ejekciós frakciót (EF), melynek normális értéke: 55-75%. A vizsgálat során a szív falmozgászavarait is feltárhatjuk, így akut, vagy lezajlott miokardiális infarktus lokalizációja is vizualizálhatóvá válik. A diasztolés funkció zavarát pulzatilis Doppler és szöveti Doppler vizsgálatokkal mutathatjuk ki. Alkalmas továbbá a módszer a jobb szívfél nyomásának becslésére, melynek emelkedése bal szívfél elégtelenség mellett kóros pulmonális eltéréseket is jelezhet (pl. pulmonális embolizáció). A nyelőcsöves szívultrahang vizsgálat jobb akusztikus ablaka miatt elsősorban a billentyűk komplex vizsgálatára (pl. mitrális billentyű betegsége, műbillentyű funkció vizsgálata), endokarditisz igazolására, bal fülcse vizualizálására (fülcsetrombus pitvarfibrillációban) és válogatott esetekben pangásos szívelégtelenségben alkalmazható. A farmakológiai (dobutamin, dipyridamol) vagy fizikai terheléses szívultrahangnak a falmozgászavarok vizsgálata révén az iszkémiás szívbetegség diagnosztikájában, illetve a komoly terápiás következményekkel bíró, hibernált szívizomzat kimutatásában van szerepe Szív MRI vizsgálat A szív MRI vizsgálat olyan non-invazív eljárás, mely a szívultrahangnál pontosabb információt szolgáltat az anatómiai és funkcionális viszonyokról, melyek közül kiemelendő az iszkémia és a szívizom viabilitás meghatározása. Az MRI a legfontosabb képalkotó vizsgálatnak számít a szívüregi volumenek, tömegviszonyok és falmozgások pontos reprodukálásában. Alkalmas továbbá gyulladásos és infiltratív szívbetegségek, kardiomiopatiák, aritmiák, kardiális tumorok, perikardiális betegségek vizsgálatára, utánkövetésére. Kongenitális szívbetegségek esetén a CT vizsgálat mellett ugyancsak javasolt és jól alkalmazható módszer. Használatának fő limitációi: (1) implantált pacemaker vagy defibrillátor (már elérhetőek MRI kompatibilis generátorok is) (2) klausztrofóbia (3) GFR <30 ml/min/m2 (gadolinium-alapú kontrasztanyagok vesefibrózist okozhatnak) (4) magas frekvenciájú, szabálytalan ritmus Koronarográfia Koronarográfia elvégzése indokolt azon szívelégtelen betegeknél, akiknek non-invazív módszerekkel igazolt bal kamra diszfunkciójuk, miokardiális iszkémiájuk van, továbbá a viabilitás vizsgálatok alapján felvetődik hibernált miokardium lehetősége. Normális szisztolés funkció esetén fellépő tisztázatlan eredetű bal kamra elégtelenség szintén szükségessé teheti a vizsgálat elvégzését 41

42 az iszkémiás károsodás okozta bal kamra diszfunkció kimutatására. Koronarográfia végzése főként angina pektórisz jelenléte és anamnesztikus szívmegállás esetén abban az esetben fontolandó meg szívelégtelenség esetén, amennyiben a beteg koronária revaszkularizációra alkalmasnak tűnik Egyéb speciális képalkotók A SPECT (single-photon emission computed tomography) és a PET (positron emission tomography) (egyedül, vagy CT-vel kombinálva) képalkotóknak az iszkémiás szívbetegség és a szívizom viabilitás vizsgálatában van főként szerepük (diagnózis, prognózisbecslés). A koronária CT fő indikációja szívelégtelenségben a koronáriák anatómiai megítélése főként alacsony és közepes kardiovaszkuláris rizikójú betegeknél Egyéb vizsgálatok Az intrakardiális nyomások és a CO meghatározás jobb szívfél katéterezéssel ma már ritkán használatos diagnosztikus módszer a biomarkerek és a non-invazív vizsgálatok elterjedése és kellő információtartalma miatt. Konstriktív vagy restriktív kardiomiopátia esetén a szívüregi katéterezés a non-invazív vizsgálatokkal kombinálva még mindig elfogadott módszer számít. Szívizomgyulladások és infiltratív mikardium betegségek esetén (pl. amyloidosis) az endomiokardiális biopsziának szerepe lehet a diagnózis felállításában. A terheléses vizsgálatoknak a terhelési kapacitás felmérésében, a terhelésre jelentkező panaszok (pl. fáradékonyság, diszpnoe) objektivizálásában van szerepük. A 6 perces járásteszt, valamint a kerékpáros és futószalagos vizsgálatok használatosak főként. Amennyiben pontosabb kapacitás felmérés indokolt (pl. szívtranszplantáció előtt), a spiroergometria a megfelelő választás, mivel a részletesebb mérésen kívül a terhelhetőség csökkenés eredetéről is információt ad (pl. kardiális vagy pulmonális), és alkalmazásával az anaerob küszöb és a pontos VO 2 fogyasztás is mérhető. A genetikai vizsgálatoknak az idiopátiás dilatatív és hipertrófiás kardiomiopátiák diagnosztikájában van elsősorban jelentőségük. Jelenleg azon betegeknél ajánlott, akiknél idiopátiás dilatatív és hipertrófiás kardiomiopátia mellett AV-blokk alakul ki, vagy a családi kórtörténetükben hirtelen szívhalál szerepel. 7. Terápia 7.1. A csökkent ejekciós frakcióval járó szívelégtelenség terápiája (szisztolés típusú szívelégtelenség, HFrEF) A szívelégtelenség terápiás stratégiája nem gyógyszeres és gyógyszeres kezelésből, valamint invazív, eszközös beavatkozásokból tevődik össze. A kezelés célja a tünetek és a fizikális eltérések mérséklése (pl. ödéma), a hospitalizáció megelőzése és a túlélés javítása. Fontos kiemelni, hogy a bal kamra diszfunkció egyes klinikai állapotokban átmeneti jellegű is lehet, mely nem feltétlenül vezet irreverzibilis, tünetes szívelégtelenséghez, így a kezelési stratégiája is eltérő A szívelégtelenség megelőzése és életmódi (nem gyógyszeres) kezelése A betegség súlyosságától függően az életmódi kezelés fontos része a só és folyadék megszorítás, a megfelelő fizikai aktivitás és a súlynövekedés elkerülése. A megfelelő tápláltsági és fizikális állapot elérése fontos, mivel egyes bal kamra diszfunkcióval járó állapotok (pl. obezitás) könnyen kezelhetőek és reverzibilisek lehetnek. A klinikusnak minden beteg esetén fel kell mérnie és agresszíven kell kezelnie a komorbiditási tényezőket, úgymint a hipertóniát, a diabéteszt, az iszkémiás szívbetegséget, melyek hosszútávon strukturális szívkárosodást okoznak. A betegnek javasolt a dohányzás elhagyása és az alkoholfogyasztás minimalizálása. Egyes kábítószerek igazoltan szívelégtelenséget okoznak. A nem szteroid típusú gyulladáscsökkentők (NSAID) közül a COX-2 inhibitorok szintén ellenjavalltak krónikus szívelégtelenségben. Bár a nehéz fizikai megterhelés nem javasolt, a rendszeres moderált testmozgás, az egyénre szabott tréningprogram NYHA I-II(-III) betegeknél egyértelműen jótékony 42

43 hatású. A kalóriapótlás azon előrehaladott szívelégteleneknél indokolt, akiknél tartós nem tervezett súlycsökkenés és kardiális cahexia (sarkopénia) kezd kialakulni. A sóbevitel megszorítása (2 g/nap) minden szívelégtelen betegnél indokolt annak típusától (HFrEF vagy HFpEF) függetlenül Gyógyszeres kezelés Potenciálisan minden szisztolés típusú szívelégtelen betegnél alkalmazandó gyógyszeres terápia (elsővonalbeli kezelés) Az angiotenzin konvertáló enzim inhibitorok (ACE-gátlók), az angiotenzin receptor blokkolók (ARB), a béta adrenerg receptor blokkolók (béta blokkolók) és a mineralokortikoid receptor antagonisták (MRA) jelentik az elsővonalbeli kezelés sarokkövét szisztolés típusú szívelégtelenségben (EF 40%). Ezen gyógyszerek használata csökkenti a szívelégtelenség miatti hospitalizációk számát, csökkentik a mortalitást, ezáltal növelik a túlélést. Kezdő dózis (mg) Céldózis (mg) ACE-gátlók captopril 6,25 (3x) 50 (3x) enalapril 2,5 (2x) (2x) lisinopril 2,5-5 (1x) (1x) ramipril 2,5 (1x) 5 (2x) Beta-blokkolók bisoprolol 1,25 (1x) 10 (1x) carvedilol 3,125 (1x) (2x) metoprolol (CR/XL) 12,5/25 (1x) 200 (1x) nebivolol 1,25 (1x) 10 (1x) ARB-k candesartan 4-8 (1x) 32 (1x) valsartan 40 (2x) 160 (2x) losartan 50 (1x) 150 (1x) MRA-k eplerenone 25 (1x) 50 (1x) spironolactone 25 (1x) (1x) 6. táblázat: az elsővonalbeli kezelés használatos dózisai Renin-angiotenzin-aldoszteron rendszer inhibitorok (RAAS-gátlók) Számos erős szintű evidencia áll rendelkezésre az ACE-gátló kezelés szükségességéről mind tünetmentes, mind tünetekkel járó szisztolés típusú szívelégtelenség (HFrEF) esetén (<40%). Az ACEgátlók a RAAS-ba beavatkozva gátolják a konvertáló enzim működését, ezáltal az angiotezin I - angiotenzin II átalakulást. Ugyanakkor a kinináz II gátláson keresztül az ACE-gátlók fokozzák a bradikinin szintet, mely további erősíti az angiotenzin szupressziós hatását. Ennek eredményeként kedvezően befolyásolják a bal kamrai remodellinget, enyhítik a beteg tüneteit, csökkentik a hospitalizációt és növelik a túlélést. Az ACE-gátlók kedvező hatása tünetmentes beteg (NYHA I) esetén is igazolt. A kezelést a lehető legkorábban meg kell kezdeni a diagnózis felállítását követően. Kis dózissal indulunk, és ha a beteg jól tolerálja, megkezdhetjük a dózist feltitrálását, melyet általában 3-5 naponta duplázzuk meg, amíg a céldózist, tehát a klinikai vizsgálatok alapján javasolt maximális dózist el nem érjük. Stabil betegeknél megengedhető béta blokkolókkal együtt történő párhuzamos feltitrálás. A vérnyomás, a vesefunkció és szérum kálium szint ellenőrzése 1-2 héten belül mindenképpen indokolt a terápia kezdetétől számítva. 43

44 Az ACE-gátlók hatékonyságát számos klinikai vizsgálatban igazolták mind tünetmentes, mind tünetes betegek esetén (I. A szintű evidencia). Ezen vizsgálatokban a betegek széles spektrumát vizsgálták, a nőktől az idősekig, a különböző etiológiától a bal kamrai diszfunkció eltérő súlyossági fokáig. Az összegyűlt adatok alapján azt állíthatjuk, hogy a tünetmentes bal kamra diszfunkció esetén az ACE-gátlók használata csökkenti a szívelégtelenség progressziójának rizikóját, ezáltal csökken a hospitalizációk száma. Emellett természetesen tünetekkel járó szívelégtelenségben is igazolták a jótékony hatásokat. A CONSENSUS vizsgálatban (Cooperative North Scandinavian Enalapril Survival Study) és a SOLVD vizsgálatban az ACE-gátlók egyértelműen csökkentették a mortalitást (relatív rizikó csökkenés: 27% az előbbiben, míg 16% az utóbbiban). Az ACE-gátlók esetenként a vesefunkció romlását, hiperkalémiát, hipotenziót, köhögést (bradikinin hatás) és ritkán angioödémát idéznek elő. Használatuk csak normál, vagy maximum közepesen csökkent vesefunkció (kreatinin 221 mmol/l vagy egfr 30 ml/min/1.73 m2) és normál szérum kálium szint esetén megengedett (K + <5,0 mmol/l). Az ARB-ket általában a jó tolerálhatóságuk miatt hasonló indikációban (tünetmentes és tünetekkel járó szisztolés típusú szívelégtelenség) azon ACE-gátló intoleráns betegeknél alkalmazhatjuk, akiknél ACE-gátló mellett köhögés, kiütések, angioödéma lépett fel. ARB-k esetén a vesefunkció romlása és a hiperkalémia szintén kontraindikációt képez. Számos klinika vizsgálatban igazolták, hogy az ARB-k az ACE-gátlókkal megegyező mértékű, hasonlóan kedvező hatással bírnak a bal kamrai remodellingre, enyhítik a beteg tüneteit, csökkentik a hospitalizációt, és növelik a túlélést. A spironolactone és az eplerenone olyan szintetikus mineralokortikoid receptor antagonisták, melyek gátló hatásukat a vese disztális kanyarulatos csatornáinak Na + -K + transzportjáért felelős ioncsatornáin fejtik ki (ezen sejtek receptorain hat az aldoszteron is). Habár mindkét szernek gyenge diuretikus hatása is van, a klinikai vizsgálatok alapján jótékony hatásukat elsősorban a kardiovaszkuláris morbiditás és mortalitás csökkentése révén fejtik ki (celluláris, baroreceptor, antifibrotikus hatások). Az MRA-k minden olyan tünetekkel járó (NYHA II-IV) szívelégségben szenvedő betegnek indokoltak, akinek az ejekciós frakciója 35% alatt van, és ACEgátló valamint béta blokkoló kezelésben már részesülnek. Ezen esetekben alkalmazva tovább csökkentik a szívelégtelenség miatti hospitalizációt, és növelik a túlélést is (I. A szintű evidencia). A spironolactone és az eplerenone a többi RAAS-gátlóhoz hasonlóan szintén hiperkalémiát és vesefunkció romlást okozhat, mely típusosan idősebb betegeknél jellemzőbb. A spironolactone antiandrogén és progeszteronszerű hatásai révén a férfiak 1-10%-ban emlőduzzanatot (ginekomasztia) és nőknél menstruációs zavarokat idézhet elő. Az eplerenone-nak magasabb a szelektivitása a mineralokortikoid receptorokra, mint a szteroid receptorokra, így a fent említett antiandrogén hatásokkal alig kell számolni. A nagy klinikai vizsgálatokban mindössze egy renin inhibitort (alliskiren) vizsgáltak. Az ajánlások alapján jelenleg nem jön szóba a fent említett RAAS-gátlók alternatívájaként renin inhibitor használata, használatuk kerülendő Béta adrenerg receptor blokkolók (béta blokkolók) A béta blokkoló terápiának számos kedvező hatása ismert szisztolés típusú szívelégtelenségben. A béta blokkolók gátolják, kivédik a tartósan aktiválódott szimpatikus idegrendszer káros hatásait, mivel számos adrenerg receptor kompetitív antagonistái. Tartós használatuk pozitívan befolyásolja a bal kamrai remodellinget és a bal kamra funkciót (EF javul). Emellett csökkentik a szívfrekvenciát és a vérnyomást, növelik a diasztolés telődési időt (koronária vérellátás és oxigenizáció javul), antiaritmiás és antiiszkémiás hatásuk van, végül, de nem utolsó sorban pedig a juxtaglomeruláris apparátis szintjén hatékony RAAS-gátlók is. Nagy klinikai vizsgálatok három béta blokkolónál igazoltak hatékony mortalitás csökkentő hatást krónikus szívelégtelenségben. A bisoprolol és a tartós hatású metoprolol-szukcinát kardioszelektívek, hatásukat nagyrészt csak a béta-1 receptorokon fejtik ki, míg a carvedilol nem-szelektív béta blokkoló, ezen felül alfa-receptor gátló és antioxidáns hatása is van. ACE-gátlóval együtt alkalmazva a béta blokkolók gátolják a remodelling folyamatát, enyhítik a betegek tüneteit, csökkentik a hospitalizációt és növelik a túlélést. A béta blokkoló szedése minden tünetekkel járó (NYHA II-IV), 44

45 szívelégtelenségben szenvedő betegnek indokolt, akinek az ejekciós frakciója 40% alatt van. Vizsgálatok igazolták, hogy a béta blokkolók csökkentik a mortalitást (relatív rizikó csökkenés: 34%), a szívelégtelenség miatt hospitalizációt (28-36%) és javítják az életminőséget a kezelés kezdetétől számított 1 éven belül. Az ACE-gátlókhoz hasonlóan a kezelést a lehető legkorábban meg kell kezdeni a diagnózis felállítását követően. A terápiát kis dózisú béta blokkoló bevezetésével kell megkezdeni, és amennyiben a beteg jól tolerálja a kezelést, lassan meg kell kezdeni a gyógyszert feltitrálását. A dózist általában 2 hetente növeljük, amíg a céldózist, tehát a klinikai vizsgálatok alapján javasolt maximális dózist el nem érjük. A lassú titrálás oka, hogy a kezelés kezdetén a túl magas kezdődózis, vagy a hirtelen dózisemelés miatt a béta blokkolók átmenetileg fokozhatják a szívelégtelenség tüneteit (folyadék retenció, negatív inotróp hatás). A béta blokkoló terápia mellékhatásai között a bradikardiát, az ingerületvezetési zavarokat (pl. AV-blokk), a bronhokonstrikciót (ritka mellékhatás), a hipotenziót, az erektilis diszfunkciót és a veseelégtelenséget kell megemlíteni. A kezelés gyakori velejárójának tekinthető a fáradékonyság és a gyengeség Szisztolés típusú szívelégtelenségben alkalmazható egyéb hatóanyagok Az ivabradine egy olyan szer, mely a szinusz csomóban működő I f csatornák szelektív gátlásán keresztül fejti ki a hatását. Az ivabradine egyetlen ismert farmakológia hatása, hogy szinusz ritmus esetén csökkenti a szívfrekvenciát (ezen hatása csak szinusz csomó ingerképzés esetén érvényesül). Az ivabradine alkalmazása mellett igazoltan csökken a szívelégtelenség miatti hospitalizáció. Olyan szinusz ritmusban lévő betegeknél alkalmazható, akiknél az EF 35%, a szívfrekvencia 70/perc, és perzisztáló tüneteket mutatnak (NYHA II-IV) feltitrált béta blokkoló (maximálisan tolerált adag), ACEgátló (vagy ARB) és MRA mellett. Béta blokkolókkal szembeni kontraindikáció esetén a fenti feltételekkel szintén alkalmazható. A szívglikozidok (digoxin vagy digitoxin) gátolják a szívizomsejtekben a Na + -K + -ATP-áz működését, mely révén fokozódik az intracelluláris Na + szint, majd másodlagosan az intracelluláris Ca 2+ szint is növekszik, ami fokozott kontraktilitást eredményez. A fentiek mellett a szívglikozidok fokozzák a vagus afferens ágainak aktivitást (paraszimpatikus hatás), mely ellensúlyozza a szimpatikus idegrendszer fokozott aktivitását (negatív kronotrópia). A digoxin indikációs terrülete jelentősen lecsökkent, lényegében egyetlen indikációja maradt; a tünetekkel járó szívelégtelenség (NHYA II-IV) és pitvarfibrilláció együttes fennállása esetén a digoxin jótékony hatását a szívfrekvencia csökkentése (frekvenciakontroll) révén éri el, bár e téren sem elsővonalbeli szer (béta blokkoló ineffektivitása esetén alkalmazható). Igazolták, hogy 45% alatti ejekciós frakciójú szívelégtelen betegeknél a digoxin csökkenti a hospitalizációs rátát, azonban a mortalitást nem befolyásolja. A digoxin használata lehetőség szerint kerülendő azon szívelégtelen betegeknél, akik már béta blokkoló kezelésben részesülnek. Emellett kevés evidencia szól szinusz ritmusban történő alkalmazásuk mellett. Legfontosabb mellékhatásuk, hogy fokozzák a pitvari és a kamrai aritmiák veszélyét, valamint hipokalémiát és ingerületvezetési zavarokat okozhatnak (főként idősekben) Egyéb, ritkán alkalmazott farmakológiai lehetőségek A hidralazin és az izoszorbid-dinitrát (H-ISDN) kombináció terápia refrakter esetekben, vagy ACE-gátló (és ARB) intolarencia esetén jön szóba alternatívaként tünetekkel járó (NYHA II-IV), EF <45% szívelégtelen betegeknél. A kombináció e betegcsoportban csökkenti a hospitalizációs rátát és csökkenti a halálozást. Az omega-3 többszörösen telítetlen zsírsavaknak (n-3 PUFA) kedvező hatásuk van a gyulladásos folyamatokra, a vérlemezke aggregációra, a vérnyomásra, a szívfrekvenciára és a bal kamra funkcióra. A GISSI-HF vizsgálatban az omega-3 zsírsavak tartós alkalmazása csökkentette a betegek mortalitását. Új, bíztató terápiás lehetőségnek igérkezik az angiotenzin receptor antagonista-neprilizin inhibitor (ARNI) kezelés alkalmazása. 45

46 A folyadékháztartás kezelése: diuretikus terápia Számos esetben a betegség klinikai manifesztációjáért a fokozott só és víz reabszorbció felelős, mely a szervezet által kezelhetetlen volumen expanziójához vezet az intravazális és az extracelluláris (intersticiális) térben egyaránt. Bár a szívglikozidok és az ACE-gátlók is fokozzák a vese Na + kiválasztását, a szívelégtelen betegek csak kis százaléka tudja folyadékháztartását egyensúlyban tartani diuretikumok nélkül. Szemben számos korábban említett hatóanyaggal, a diuretikumok hatását a morbiditásra és mortalitásra ez idáig még nem vizsgálták szívelégtelenségben. A diuretikumok csökentik a betegek ödémáit, nehézlégzését, ezért függetlenül az ejekciós frakciótól, minden pangásos tünetet és fizikális jelet mutató betegnek ajánlottak. A diuretikumok osztályozása szívelégtelenségben: (1) kaccs-diuretikumok (pl. furosemid, torasemid) (2) tiazidok (pl. hidroklorotiazid) és tiazid-szerű diuretikumok (pl. indapamid) (3) kálium-spóroló diuretikumok (MRA, amilorid, triamteren) Szívelégtelen betegek kezelése során, különösen közepes és súlyos tünetek fennállása esetén, kacs-diuretikumok alkalmazása javasolt. A diuretikus kezelés célja az euvolémia elérése (a beteg száraz súlyának elérése) a lehető legkisebb hatékony dózis alkalmazásával. A diuretikumokat kis dózissal kezdjük, majd a folyadékstátusz (tünetek és fizikális eltérések) változásának függvényében dózisuk feltitrálható. Normál vesefunkciójú, szisztolés típusú szívelégtelenségben a furosemid típusos kezdő dózisa mg, bár sokszor mg is indokolt az optimális hatás eléréséhez. Rendkívül fontos a megfelelően megválasztott dózis alkalmazása a megfelelő terápiás válasz érdekében. Amennyiben sikerül megfelelő diurézist elérni, fontos a beteg száraz súlyának rögzítése, valamint a továbbiakban rendszeres, napi súlymérés elvégzése a reggeli órákban a folyadékegyensúly változásának követése érdekében. A kacs-diuretikumok rövidebb, de intenzívebb diurézist indukálnak, míg a tiazidok hatása elnyújtottabb, de kevésbé effektív. Emellett a tiazidok hatékonysága tovább romlik beszűkült vesefunkció esetén. Bár szívelégtelenségben a kacs-diuretikumok preferáltak a tiazidokkal szemben, együttes adásuk szinergista (egymás hatását potencírozzák) hatással jár, rezisztens ödéma esetén kombinációban adva jó eredmények érhetőek el. A diuretikumok intravénás alkalmazása főként a pangás akut mérséklésében és jobbszívfél elégtelenséggel járó felszívódási zavar esetén indokolt. Amennyiben a betegeknek pangásos tünetei vannak, úgy az ACE-gátló (vagy ARB), béta blokkoló és MRA kezelés mellé diuretikum adása is indokolttá válik. A diuretikumok fő mellékhatásai között az elektrolit háztartás befolyásolása (pl. hipokalémia, hiponatrémia), a kedvezőtlen metabolikus hatások (pl. hidroklorotiazid), a volumen depléció (exiccatio) és a vesefunkció romlása található meg. A kontroll vizsgálatok során diuretikus terápia mellett ellenőrizni kell a vesefunkciót, a szérum elektrolitokat és az aktuális klinikai állapot alapján módosítni, lehetőleg minimalizálni kell a diuretikus kezelést Szisztolés típusú szívelégtelenségben (NYHA II-IV) kedvezőtlen hatású gyógyszerek és gyógyszerkombinációk A legtöbb kálcium csatorna blokkoló gyógyszer (az amlodipine, a felodipine és a lercanidipine kivételével) a negatív inotróp hatás miatt kerülendő, mivel alkalmazásuk a szívelégtelenség rosszabbodását vonhatja maga után. Az NSAID-ok és a COX-2 inhibitorok alkalmazása lehetőség szerint szintén kerülendő, mivel só és folyadék retenciót idéznek elő a vesében, ezáltal rontják a tüneteket. Végül fontos kiemelni, hogy az ARB-k, az ACE-gátlók és az MRA-k együttes adása (ún. hármas RAAS-gátlás) tiltott szívelégtelenségben, mivel jelentősen fokozzák a veseelégtelenség és a hiperkalémia kialakulását. 46

47 4. ábra: a szisztolés típusú szívelégtelenség terápiás algoritmusa (NYHA II-IV esetén) 7.2. A megtartott ejekciós frakcióval járó szívelégtelenség (diasztolés szívelégtelenség, HFpEF) kezelése A megtartott ejekciós frakcióval járó szívelégtelenség egy komplex klinikai szindróma, melyben a normális vagy közel normális ejekciós frakció mellett szívelégtelenség tünetei és fizikális jelei jelentkeznek. Az utóbbi időkben a betegséggel kapcsolatban részletesebb diagnosztikai kritériumok fogalmazódtak meg. A tünetek és fizikális eltérések mellé objektíven kell igazolni a disztolés diszfunkciót, az emelkedett bal kamra töltőnyomást, a struktúrális szívbetegség jelenlétét, valamint az emelkedett nátriuretikus peptid szintet. Etiológiájában számos kardiális betegség szerepet játszhat, de extrakardiális betegségek, komorbiditások, mint például hipertónia, diabétesz mellitusz, vese- és tüdőbetegségek, pitvarfibrilláció, anémia, vagy obezitás mind hozzájárulhatnak a HFpEF kialakulásához. Endotél diszfunkcióval és szabadgyök képződéssel járó krónikus gyulladásos folyamatok a szív strukturális és funkcionális károsítása révén járulhatnak hozzá a HFpEF kialakulásához. Szemben a HFrEF kezelésével, pontos gyógyszeres terápiás javaslatok, evidenciák nem állnak rendelkezésre HFpEF esetén. A jelenlegi kezelési stratégia többnyire a patofiziológián és a HFrEF-ben használt szerek, stratégiák extrapolációján alapul. A gyógyszeres kezelés valójában empirikus adatok alapján történik, célunk a megfelelő vérnyomás és szívfrekvencia kontrollja, a bal kamrai telődés normalizálása, a pitvari kontrakció 47

48 fenntartása és a pangásos tünetek enyhítése. Diasztolés szívelégtelenségben is felhasználható az ACE-gátlók és ARB-k kedvező hatása, főként hipertóniával való együttes fennállás esetén. A béta blokkolókkal csökkentjük a szívfrekvenciát, ezáltal megnyújtjuk a diasztolés telődési időt. A diuretikumok kontrollálják a só és víz retenciót, és a HFrEF-hez hasonlóan csökkentik a pangásos tüneteket és az ödémát. A komorbiditások, mint a hipertónia és az iszkémiás szívbetegség adekvát kezelése legalább olyan fontos része a stratégiának, mint a megfelelő frekvenciakontroll pitvarfibrilláció esetén. A kálcium csatorna blokkolók kivételével a HFrEF-ben kerülendő szerek a HFpEF-re is vonatkoznak. 5. ábra: a megtartott ejekciós frakcióval járó szívelégtelenség heterogenitása 7.3. Nem gyógyszeres (eszközös, sebészi) terápiák szívelégtelenségben Implantálható kardioverter defibrillátor (ICD) A szívelégtelenség miatti halálozás mintegy fele (különösen súlyosabb tünetek fennállása esetén) hirtelen, váratlanul következik be, melynek hátterében a legtöbb esetben malignus kamrai ritmuszavar áll. A hirtelen szívhalál megelőzése ezért elsődleges célunk kell, hogy legyen szívelégtelenség esetén. Bár a szívelégtelenség optimális gyógyszeres kezelése mellett igazoltan csökken a hirtelen szívhalál kockázata, de a reziduális rizikó továbbra is magas marad, az alkalmazható antiaritmiás gyógyszerek pedig nem befolyásolják érdemben a mortalitást, sőt esetenként fokozzák is. Primer prevencióban javasolt az ICD beültetése a hirtelen szívhalál rizikócsökkentésére tünetekkel járó szívelégtelenség esetén (NYHA II-III), illetve miokardiális infarktus után legalább 40 nappal, ha legalább 3 hónapos optimális gyógyszeres kezelés ellenére is alacsony ejekciós frakció mérhető (EF 35%), és a várható túlélés jó funkcionális stádiumban 1 évnél hosszabb. A szekunder prevenció eszközeként az ICD csökkenti a mortalitást a korábban hirtelen szívhalálon átesett és a tartós, tünetekkel járó (hemodinamikai instabilitás), rekurráló kamrai ritmuszavarban szenvedő betegek esetén. Tehát az ICD beültetése az ejekciós frakciótól függetlenül javasolt a hirtelen szívhalál rizikócsökkentésére a hemodinamikai instabilitással járó kamrai aritmiák esetén, ha a beteg várható túlélése jó funkcionális állapotban 1 évnél hosszabb. 48

Az Országos Mentőszolgálat eljárási rendje

Az Országos Mentőszolgálat eljárási rendje Az Országos Mentőszolgálat eljárási rendje Elektromos kardioverzió Szerzők: dr. Radnai Márton, dr. Horváth Anikó Jóváhagyta: dr. Temesvári Péter orvosigazgató Egyeztetve Szakmai Kollégium OSTHK Tanács

Részletesebben

Nagyító alatt a szélütés - a stroke

Nagyító alatt a szélütés - a stroke Nagyító alatt a szélütés - a stroke A WHO (Egészségügyi Világszervezet) szerint 2020-ra a szívbetegségek és a stroke lesznek világszerte a vezetõ okok úgy a halálozás, mint a rokkantság területén. Az elõrejelzések

Részletesebben

Betegtájékoztató STREPTASE 1 500 000 NE LIOFILIZÁTUM OLDATOS INJEKCIÓHOZ/INFÚZIÓHOZ

Betegtájékoztató STREPTASE 1 500 000 NE LIOFILIZÁTUM OLDATOS INJEKCIÓHOZ/INFÚZIÓHOZ STREPTASE 1 500 000 NE LIOFILIZÁTUM OLDATOS INJEKCIÓHOZ/INFÚZIÓHOZ Streptase 1 500 000 NE liofilizátum oldatos injekcióhoz/infúzióhoz streptokinase HATÓANYAG: Stabilizált tiszta sztreptokináz. A Streptase

Részletesebben

Az agyi infarktus (más néven iszkémiás stroke) kialakulásának két fő közvetlen oka van:

Az agyi infarktus (más néven iszkémiás stroke) kialakulásának két fő közvetlen oka van: Szívvel a stroke ellen! - Háttéranyag Az agyi érkatasztrófa (szélütés) okai Tünetei bár hasonlóak, mégis két jól elkülöníthető oka van: az agyi infarktus, melynek hátterében az agyat ellátó ér elzáródása

Részletesebben

Betegtájékoztató BISOPROLOL-RATIOPHARM 5 MG TABLETTA. Bisoprolol-ratiopharm 10 mg tabletta bizoprolol-fumarát

Betegtájékoztató BISOPROLOL-RATIOPHARM 5 MG TABLETTA. Bisoprolol-ratiopharm 10 mg tabletta bizoprolol-fumarát BISOPROLOL-RATIOPHARM 5 MG TABLETTA Bisoprolol-ratiopharm 10 mg tabletta bizoprolol-fumarát HATÓANYAG: Bizoprolol-fumarát. 10,0 mg bizoprolol-fumarát (egyenértékû 8,48 mg bizoprolollal) tablettánként.

Részletesebben

Dr. Bencze Ágnes Semmelweis Egyetem II.sz. Belgyógyászati Klinika 2016.02.08

Dr. Bencze Ágnes Semmelweis Egyetem II.sz. Belgyógyászati Klinika 2016.02.08 Belgyógyászati Tantermi előadás F.O.K. III. évfolyam, II. félév Dr. Bencze Ágnes Semmelweis Egyetem II.sz. Belgyógyászati Klinika 2016.02.08 1 Miről lesz szó? AKUT KERINGÉSI ELÉGTELENSÉG THROMBOSISOK.

Részletesebben

FIGYELEM!!! Az alábbi dokumentum csak tájékoztató jellegű, minden esetben olvassa el a termék dobozában található tájékoztatót!

FIGYELEM!!! Az alábbi dokumentum csak tájékoztató jellegű, minden esetben olvassa el a termék dobozában található tájékoztatót! FIGYELEM!!! Az alábbi dokumentum csak tájékoztató jellegű, minden esetben olvassa el a termék dobozában található tájékoztatót! BETEGTÁJÉKOZTATÓ BETEGTÁJÉKOZTATÓ: INFORMÁCIÓK A FELHASZNÁLÓ SZÁMÁRA Ramace

Részletesebben

Reumás láz és sztreptokokkusz-fertőzés utáni reaktív artritisz

Reumás láz és sztreptokokkusz-fertőzés utáni reaktív artritisz www.printo.it/pediatric-rheumatology/hu/intro Reumás láz és sztreptokokkusz-fertőzés utáni reaktív artritisz Verzió 2016 1. MI A REUMÁS LÁZ 1.1 Mi ez? A reumás láz nevű betegséget a sztreptokokkusz baktérium

Részletesebben

I. MELLÉKLET ALKALMAZÁSI ELŐÍRÁS

I. MELLÉKLET ALKALMAZÁSI ELŐÍRÁS I. MELLÉKLET ALKALMAZÁSI ELŐÍRÁS 1/33 1. A GYÓGYSZER MEGNEVEZÉSE Resolor 1 mg-os filmtabletta 2. MINŐSÉGI ÉS MENNYISÉGI ÖSSZETÉTEL 1 mg prukaloprid filmtablettánként (prukaloprid-szukcinát formájában).

Részletesebben

Az orvosi biotechnológiai mesterképzés megfeleltetése az Európai Unió új társadalmi kihívásainak a Pécsi Tudományegyetemen és a Debreceni Egyetemen

Az orvosi biotechnológiai mesterképzés megfeleltetése az Európai Unió új társadalmi kihívásainak a Pécsi Tudományegyetemen és a Debreceni Egyetemen Az orvosi biotechnológiai mesterképzés megfeleltetése az Európai Unió új társadalmi kihívásainak a Pécsi Tudományegyetemen és a Debreceni Egyetemen Azonosító szám: TÁMOP-4.1.2-08/1/A-2009-0011 Az orvosi

Részletesebben

A keringési rendszer rendellenességei

A keringési rendszer rendellenességei A keringési rendszer rendellenességei Vérszegénység (anaemia) Szerkesztette: Vizkievicz András A vérszegénység olyan állapot, amelyben a vörösvértestek száma, vagy a hemoglobin mennyisége túl alacsony,

Részletesebben

Bevezetés az EKG analízisbe IV. Myocardiális ischemia, sérülés és nekrózis

Bevezetés az EKG analízisbe IV. Myocardiális ischemia, sérülés és nekrózis Bevezetés az EKG analízisbe IV. Myocardiális ischemia, sérülés és nekrózis Jobb kamra Prof. Szabó Gyula SZTE ÁOK Kórélettani Intézet Jobb pitvar Bal kamra Középső Aorta Apikális Bazális 2 Bazális Középső

Részletesebben

Tájékoztató szív- és érrendszeri betegségekről és azok megelőzéséről

Tájékoztató szív- és érrendszeri betegségekről és azok megelőzéséről Erre majd együtt mászunk fel! Tájékoztató szív- és érrendszeri betegségekről és azok megelőzéséről Bayer Hungária Kft. 1123 Budapest, Alkotás u. 50. www.szeretemazeletem.hu Az érelmeszesedéstől az infarktusig

Részletesebben

40,0 mg aciklovir 1 ml szuszpenzióban (200,0 mg aciklovir 5 ml 1 adag szuszpenzióban).

40,0 mg aciklovir 1 ml szuszpenzióban (200,0 mg aciklovir 5 ml 1 adag szuszpenzióban). 1. A GYÓGYSZER NEVE Zovirax 40 mg/ml belsőleges szuszpenzió 2. MINŐSÉGI ÉS MENNYISÉGI ÖSSZETÉTEL 40,0 mg aciklovir 1 ml szuszpenzióban (200,0 mg aciklovir 5 ml 1 adag szuszpenzióban). Ismert hatású segédanyagok:

Részletesebben

Gyógyszerek a kardiológiai és sürgősségi ellátásban. DR. KUN CSABA DE OEC KARDIOLÓGIAI INTÉZET Elektrofiziológia

Gyógyszerek a kardiológiai és sürgősségi ellátásban. DR. KUN CSABA DE OEC KARDIOLÓGIAI INTÉZET Elektrofiziológia Gyógyszerek a kardiológiai és sürgősségi ellátásban DR. KUN CSABA DE OEC KARDIOLÓGIAI INTÉZET Elektrofiziológia Gyógyszeres kezelés ACS gyógyszeres terápiája Ritmuszavarok gyógyszeres kezelése (stabil,

Részletesebben

III. melléklet Az Alkalmazási előírás és a Betegtájékoztató egyes fejezeteinek módosításai

III. melléklet Az Alkalmazási előírás és a Betegtájékoztató egyes fejezeteinek módosításai III. melléklet Az Alkalmazási előírás és a Betegtájékoztató egyes fejezeteinek módosításai 34/42 A. Alkalmazási előírás 4.1 Terápiás javallatok [a jelenleg elfogadott indikációk törlendők és a következőkkel

Részletesebben

14/2002. (II. 26.) KöViM-EüM együttes rendelet. a polgári légiközlekedési szakszolgálati engedélyek egészségügyi feltételeiről és kiadásuk rendjéről

14/2002. (II. 26.) KöViM-EüM együttes rendelet. a polgári légiközlekedési szakszolgálati engedélyek egészségügyi feltételeiről és kiadásuk rendjéről 1 / 49 2010.05.02. 16:41 14/2002. (II. 26.) KöViM-EüM együttes rendelet a polgári légiközlekedési szakszolgálati engedélyek egészségügyi feltételeiről és kiadásuk rendjéről A légiközlekedésről szóló 1995.

Részletesebben

Alsó és felső részén fehér, átlátszatlan, 4-es méretű, kemény zselatin kapszula, amely 155 mg fehér színű, szagtalan port tartalmaz.

Alsó és felső részén fehér, átlátszatlan, 4-es méretű, kemény zselatin kapszula, amely 155 mg fehér színű, szagtalan port tartalmaz. 1. A GYÓGYSZER NEVE Tramalgic 50 mg kemény kapszula 2. MINŐSÉGI ÉS MENNYISÉGI ÖSSZETÉTEL Hatóanyag: 50 mg tramadol-hidroklorid kapszulánként. A segédanyagok teljes listáját lásd a 6.1 pontban. 3. GYÓGYSZERFORMA

Részletesebben

Generated by Unregistered Batch DOC TO PDF Converter 2011.3.827.1514, please register!

Generated by Unregistered Batch DOC TO PDF Converter 2011.3.827.1514, please register! Generated by Unregistered Batch DOC TO PDF Converter 2011.3.827.1514, please register! BETEGTÁJÉKOZTATÓ: INFORMÁCIÓK A FELHASZNÁLÓ SZÁMÁRA Tulita filmtabletta ösztradiol / noretiszteron-acetát Mielott

Részletesebben

BETEGTÁJÉKOZTATÓ: INFORMÁCIÓK A FELHASZNÁLÓ SZÁMÁRA. Berlipril 5 mg tabletta. enalapril-maleát

BETEGTÁJÉKOZTATÓ: INFORMÁCIÓK A FELHASZNÁLÓ SZÁMÁRA. Berlipril 5 mg tabletta. enalapril-maleát BETEGTÁJÉKOZTATÓ: INFORMÁCIÓK A FELHASZNÁLÓ SZÁMÁRA Berlipril 5 mg tabletta enalapril-maleát Mielott elkezdené szedni ezt a gyógyszert, olvassa el figyelmesen az alábbi betegtájé koztatót. Tartsa meg a

Részletesebben

FIGYELEM!!! Az alábbi dokumentum csak tájékoztató jellegű, minden esetben olvassa el a termék dobozában található tájékoztatót!

FIGYELEM!!! Az alábbi dokumentum csak tájékoztató jellegű, minden esetben olvassa el a termék dobozában található tájékoztatót! FIGYELEM!!! Az alábbi dokumentum csak tájékoztató jellegű, minden esetben olvassa el a termék dobozában található tájékoztatót! BETEGTÁJÉKOZTATÓ: INFORMÁCIÓK A FELHASZNÁLÓ SZÁMÁRA BETEGTÁJÉKOZTATÓ: INFORMÁCIÓK

Részletesebben

BETEGTÁJÉKOZTATÓ: INFORMÁCIÓK A FELHASZNÁLÓ SZÁMÁRA

BETEGTÁJÉKOZTATÓ: INFORMÁCIÓK A FELHASZNÁLÓ SZÁMÁRA BETEGTÁJÉKOZTATÓ: INFORMÁCIÓK A FELHASZNÁLÓ SZÁMÁRA Carvedilol-Zentiva 6,25 mg tabletta Carvedilol-Zentiva 12,5 mg tabletta Carvedilol-Zentiva 25 mg tabletta (karvedilol) Mielott elkezdené alkalmazni ezt

Részletesebben

III. melléklet. Az alkalmazási előírás és a betegtájékoztató egyes fejezeteinek módosításai

III. melléklet. Az alkalmazási előírás és a betegtájékoztató egyes fejezeteinek módosításai III. melléklet Az alkalmazási előírás és a betegtájékoztató egyes fejezeteinek módosításai 49 Metoklopramid-tartalmú termékek Az alábbi szövegrészek a megfelelő módon beillesztendők a forgalomba hozatali

Részletesebben

Tegyél többet az egészségedért!

Tegyél többet az egészségedért! Tegyél többet az egészségedért! Az emelkedett testsúly-és testzsír arány veszélyei, a magas vérnyomás, emelkedett VC és koleszterin szint következményei A magas vérnyomás Epidemiológiai adatok A hypertonia:

Részletesebben

Betegtájékoztató: Információk a felhasználó számára. Algoflex forte filmtabletta ibuprofén

Betegtájékoztató: Információk a felhasználó számára. Algoflex forte filmtabletta ibuprofén Betegtájékoztató: Információk a felhasználó számára Algoflex forte filmtabletta ibuprofén Mielőtt elkezdi szedni ezt a gyógyszert, olvassa el figyelmesen az alábbi betegtájékoztatót, mert az Ön számára

Részletesebben

BETEGTÁJÉKOZTATÓ: INFORMÁCIÓK A FELHASZNÁLÓ SZÁMÁRA

BETEGTÁJÉKOZTATÓ: INFORMÁCIÓK A FELHASZNÁLÓ SZÁMÁRA BETEGTÁJÉKOZTATÓ: INFORMÁCIÓK A FELHASZNÁLÓ SZÁMÁRA Carvedilol Grindeks 6,25 mg tabletta Carvedilol Grindeks 12,5 mg tabletta Carvedilol Grindeks 25 mg tabletta karvedilol Mielott elkezdené szedni ezt

Részletesebben

Az orvosi biotechnológiai mesterképzés megfeleltetése az Európai Unió új társadalmi kihívásainak a Pécsi Tudományegyetemen és a Debreceni Egyetemen

Az orvosi biotechnológiai mesterképzés megfeleltetése az Európai Unió új társadalmi kihívásainak a Pécsi Tudományegyetemen és a Debreceni Egyetemen Az orvosi biotechnológiai mesterképzés megfeleltetése az Európai Unió új társadalmi kihívásainak a Pécsi Tudományegyetemen és a Debreceni Egyetemen Azonosító szám: TÁMOP-4.1.2-8/1/A-29-11 Az orvosi biotechnológiai

Részletesebben

Betegtájékoztató FURON 250 MG KONCENTRÁTUM OLDATOS INFÚZIÓHOZ. Furon 250 mg koncentrátum oldatos infúzióhoz furoszemid

Betegtájékoztató FURON 250 MG KONCENTRÁTUM OLDATOS INFÚZIÓHOZ. Furon 250 mg koncentrátum oldatos infúzióhoz furoszemid FURON 250 MG KONCENTRÁTUM OLDATOS INFÚZIÓHOZ Furon 250 mg koncentrátum oldatos infúzióhoz furoszemid HATÓANYAG: Furoszemid. 250 mg furoszemid ampullánként. SEGÉDANYAG: Nátrium-klorid, nátrium-hidroxid,

Részletesebben

Hypertonia kezelésére önmagában vagy egyéb antihipertenzívumokkal, pl. béta-blokkolókkal, diuretikumokkal vagy ACE-inhibitorokkal kombinálva.

Hypertonia kezelésére önmagában vagy egyéb antihipertenzívumokkal, pl. béta-blokkolókkal, diuretikumokkal vagy ACE-inhibitorokkal kombinálva. 1. A GYÓGYSZER NEVE Lacipil 2 mg filmtabletta Lacipil 4 mg filmtabletta 2. MINŐSÉGI ÉS MENNYISÉGI ÖSSZETÉTEL 2 mg, ill. 4 mg lacidipin filmtablettánként. Ismert hatású segédanyag: laktóz-monohidrát. A

Részletesebben

Betegtájékoztató FUROSEMID-CHINOIN OLDATOS INJEKCIÓ. Furosemid-Chinoin oldatos injekció furoszemid. HATÓANYAG: 20 mg furoszemid 2 ml-es ampullánként.

Betegtájékoztató FUROSEMID-CHINOIN OLDATOS INJEKCIÓ. Furosemid-Chinoin oldatos injekció furoszemid. HATÓANYAG: 20 mg furoszemid 2 ml-es ampullánként. FUROSEMID-CHINOIN OLDATOS INJEKCIÓ Furosemid-Chinoin oldatos injekció furoszemid HATÓANYAG: 20 mg furoszemid 2 ml-es ampullánként. SEGÉDANYAG: Nátrium-klorid, trometamol, nátrium-hidroxid, injekcióhoz

Részletesebben

BETEGTÁJÉKOZTATÓ: INFORMÁCIÓK A FELHASZNÁLÓ SZÁMÁRA. DHC Continus 60 mg retard tabletta dihidrokodein-hidrogén-tartarát

BETEGTÁJÉKOZTATÓ: INFORMÁCIÓK A FELHASZNÁLÓ SZÁMÁRA. DHC Continus 60 mg retard tabletta dihidrokodein-hidrogén-tartarát Generated by Unregistered Batch DOC TO PDF Converter 2011.3.827.1514, please register! BETEGTÁJÉKOZTATÓ: INFORMÁCIÓK A FELHASZNÁLÓ SZÁMÁRA DHC Continus 60 mg retard tabletta dihidrokodein-hidrogén-tartarát

Részletesebben

Betegtájékoztató: Információk a felhasználó számára. Rubophen 500 mg tabletta paracetamol

Betegtájékoztató: Információk a felhasználó számára. Rubophen 500 mg tabletta paracetamol Betegtájékoztató: Információk a felhasználó számára Rubophen 500 mg tabletta paracetamol Mielőtt elkezdi alkalmazni ezt a gyógyszert, olvassa el figyelmesen az alábbi betegtájékoztatót, mert az Ön számára

Részletesebben

Betegtájékoztató: Információk a beteg számára. Aspirin Plus C Forte 800 mg/480 mg pezsgőtabletta. acetilszalicilsav és aszkorbinsav

Betegtájékoztató: Információk a beteg számára. Aspirin Plus C Forte 800 mg/480 mg pezsgőtabletta. acetilszalicilsav és aszkorbinsav Betegtájékoztató: Információk a beteg számára Aspirin Plus C Forte 800 mg/480 mg pezsgőtabletta acetilszalicilsav és aszkorbinsav Mielőtt elkezdi alkalmazni ezt a gyógyszert, olvassa el figyelmesen az

Részletesebben

Ügyfél-tájékoztató és különös feltételek

Ügyfél-tájékoztató és különös feltételek Ügyfél-tájékoztató és különös feltételek VédőHáló csoportos, kritikus betegségekre szóló, szolgáltatást finanszírozó biztosítás (termékkód: 15041) Nyomtatványszám: F 150410 01 1411 Jelen feltételek hatályba

Részletesebben

BETEGTÁJÉKOZTATÓ: INFORMÁCIÓK A FELHASZNÁLÓ SZÁMÁRA. Neodolpasse oldatos infúzió. diklofenák-nátrium és orfenadrin-citrát

BETEGTÁJÉKOZTATÓ: INFORMÁCIÓK A FELHASZNÁLÓ SZÁMÁRA. Neodolpasse oldatos infúzió. diklofenák-nátrium és orfenadrin-citrát BETEGTÁJÉKOZTATÓ: INFORMÁCIÓK A FELHASZNÁLÓ SZÁMÁRA Neodolpasse oldatos infúzió diklofenák-nátrium és orfenadrin-citrát Mielott elkezdené alkalmazni ezt a gyógyszert, olvassa el figyelmesen az alábbi betegtájékoztatót.

Részletesebben

Flexove 625 mg Tabletta Szájon át történő alkalmazás 1327 Lysaker, Norvégia Belgium - Navamedic ASA Vollsveien 13 C 1327 Lysaker, Norvégia

Flexove 625 mg Tabletta Szájon át történő alkalmazás 1327 Lysaker, Norvégia Belgium - Navamedic ASA Vollsveien 13 C 1327 Lysaker, Norvégia I. MELLÉKLET FELSOROLÁS: MEGNEVEZÉS, GYÓGYSZERFORMA, GYÓGYSZERKÉSZÍTMÉNY- DÓZISOK, ALKALMAZÁSI MÓDOK, KÉRELMEZŐ, FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY JOGOSULTJA A TAGÁLLAMOKBAN 1 Tagállam Forgalomba hozatali engedély

Részletesebben

Betegtájékoztató: Információk a felhasználó számára. Revicet 10 mg préselt szopogató tabletta cetirizin-dihidroklorid

Betegtájékoztató: Információk a felhasználó számára. Revicet 10 mg préselt szopogató tabletta cetirizin-dihidroklorid Betegtájékoztató: Információk a felhasználó számára Revicet 10 mg préselt szopogató tabletta cetirizin-dihidroklorid Mielőtt elkezdi szedni ezt a gyógyszert, olvassa el figyelmesen az alábbi betegtájékoztatót,

Részletesebben

K 1313 Védőháló csoportos, kritikus betegségekre szóló, szolgáltatást finanszírozó biztosítás különös feltételek

K 1313 Védőháló csoportos, kritikus betegségekre szóló, szolgáltatást finanszírozó biztosítás különös feltételek BI544 / 20141201 K 1313 Védőháló csoportos, kritikus betegségekre szóló, szolgáltatást finanszírozó biztosítás különös feltételek Jelen feltételek hatályba lépésének időpontja: 2014. december 1. A Vienna

Részletesebben

SEGÉDANYAG: Magnézium-sztearát (Ph.Eur.), povidon K25, hipromellóz, makrogol 6000, titán-dioxid (E 171).

SEGÉDANYAG: Magnézium-sztearát (Ph.Eur.), povidon K25, hipromellóz, makrogol 6000, titán-dioxid (E 171). MEFORAL 850 MG FILMTABLETTA Meforal 850 mg filmtabletta metformin-hidroklorid 10 év feletti gyermekek és felnõttek részére HATÓANYAG: 850 mg metformin-hidroklorid (megfelel 662,9 mg metforminnak) filmtablettánként.

Részletesebben

Henoch Schönlein Purpura

Henoch Schönlein Purpura www.printo.it/pediatric-rheumatology/hu/intro Henoch Schönlein Purpura Verzió 2016 1. MI A HENOCH SCHÖNLEIN PURPURA 1.1 Mi ez? A Henoch Schönlein purpura (HSP) a nagyon kis erek (hajszálerek) gyulladásával

Részletesebben

Betegtájékoztató: Információk a felhasználó számára. Seractil Dolo 200 mg filmtabletta Seractil Dolo 300 mg filmtabletta dexibuprofén

Betegtájékoztató: Információk a felhasználó számára. Seractil Dolo 200 mg filmtabletta Seractil Dolo 300 mg filmtabletta dexibuprofén Betegtájékoztató: Információk a felhasználó számára dexibuprofén Mielőtt elkezdi szedni ezt a gyógyszert, olvassa el figyelmesen az alábbi betegtájékoztatót, mert az Ön számára fontos információkat tartalmaz.

Részletesebben

Ez a gyógyszer orvosi vény nélkül kapható. Az optimális hatás érdekében azonban elengedhetetlen e gyógyszer körültekintő alkalmazása.

Ez a gyógyszer orvosi vény nélkül kapható. Az optimális hatás érdekében azonban elengedhetetlen e gyógyszer körültekintő alkalmazása. FIGYELEM!!! Az alábbi dokumentum csak tájékoztató jellegű, minden esetben olvassa el a termék dobozában található tájékoztatót! Ibuprofen- Ethypharm 300 mg retard SR kapszula BETEGTÁJÉKOZTATÓ: INFORMÁCIÓK

Részletesebben

I. MELLÉKLET ALKALMAZÁSI ELŐÍRÁS

I. MELLÉKLET ALKALMAZÁSI ELŐÍRÁS I. MELLÉKLET ALKALMAZÁSI ELŐÍRÁS 1 1. A GYÓGYSZER NEVE Mixtard 30 40 nemzetközi egység/ml szuszpenziós injekció 2. MINŐSÉGI ÉS MENNYISÉGI ÖSSZETÉTEL 1 injekciós üveg 10 ml-t tartalmaz, ami 400 NE-gel egyenértékű.

Részletesebben

Reumás láz és sztreptokokkusz-fertőzés utáni reaktív artritisz

Reumás láz és sztreptokokkusz-fertőzés utáni reaktív artritisz www.printo.it/pediatric-rheumatology/hu/intro Reumás láz és sztreptokokkusz-fertőzés utáni reaktív artritisz Verzió 2016 2. DIAGNÓZIS ÉS TERÁPIA 2.1 Hogyan diagnosztizálható? A klinikai jelek és a vizsgálatok

Részletesebben

4. sz. melléklete az OGYI-T-10363/01-03 sz. Forgalomba hozatali engedély módosításának BETEGTÁJÉKOZTATÓ

4. sz. melléklete az OGYI-T-10363/01-03 sz. Forgalomba hozatali engedély módosításának BETEGTÁJÉKOZTATÓ 4. sz. melléklete az OGYI-T-10363/01-03 sz. Forgalomba hozatali engedély módosításának Budapest, 2006. augusztus 25. Szám: 7814/41/2006 7813/41/2006 26 526/41/2005 Eloadó: dr. Mészáros Gabriella Módosította:

Részletesebben

Stroke napja sajtófigyelés

Stroke napja sajtófigyelés Stroke napja sajtófigyelés STROKE napja 2009 Rajzpályázat 2009. április 20. sulinet.hu A tavalyi évhez hasonlóan a Magyar Stroke Társaság égisze alatt a Városligetben megrendezésre kerül a Stroke napja.

Részletesebben

- Tartsa meg a betegtájékoztatót, mert a benne szereplő információkra a későbbiekben is szüksége lehet.

- Tartsa meg a betegtájékoztatót, mert a benne szereplő információkra a későbbiekben is szüksége lehet. FIGYELEM!!! Az alábbi dokumentum csak tájékoztató jellegű, minden esetben olvassa el a termék dobozában található tájékoztatót! betegtájékoztató BETEGTÁJÉKOZTATÓ: INFORMÁCIÓ A FELHASZNÁLÓ SZÁMÁRA Crestor

Részletesebben

BETEGTÁJÉKOZTATÓ. Mielott elkezdené a gyógyszert alkalmazni, olvassa el figyelmesen az alábbi betegtájékoztatót!

BETEGTÁJÉKOZTATÓ. Mielott elkezdené a gyógyszert alkalmazni, olvassa el figyelmesen az alábbi betegtájékoztatót! Generated by Unregistered Batch DOC TO PDF Converter 2011.3.827.1514, please register! BETEGTÁJÉKOZTATÓ Mielott elkezdené a gyógyszert alkalmazni, olvassa el figyelmesen az alábbi betegtájékoztatót! Tartsa

Részletesebben

I. MELLÉKLET ALKALMAZÁSI ELŐÍRÁS

I. MELLÉKLET ALKALMAZÁSI ELŐÍRÁS I. MELLÉKLET ALKALMAZÁSI ELŐÍRÁS 1 1. A GYÓGYSZER MEGNEVEZÉSE Edarbi 20 mg tabletta 2. MINŐSÉGI ÉS MENNYISÉGI ÖSSZETÉTEL 20 mg azilzartán-medoxomil tablettánként (káliumsó formájában). A segédanyagok teljes

Részletesebben

BETEGTÁJÉKOZTATÓ: INFORMÁCIÓK A FELHASZNÁLÓ SZÁMÁRA. Dulcolax 10 mg végbélkúp biszakodil

BETEGTÁJÉKOZTATÓ: INFORMÁCIÓK A FELHASZNÁLÓ SZÁMÁRA. Dulcolax 10 mg végbélkúp biszakodil Generated by Unregistered Batch DOC TO PDF Converter 2011.3.827.1514, please register! BETEGTÁJÉKOZTATÓ: INFORMÁCIÓK A FELHASZNÁLÓ SZÁMÁRA Dulcolax 10 mg végbélkúp biszakodil Olvassa el figyelmesen az

Részletesebben

Gyermekkori Spondilartritisz/Entezitisszel Összefüggő Artritisz (SPA-ERA)

Gyermekkori Spondilartritisz/Entezitisszel Összefüggő Artritisz (SPA-ERA) www.printo.it/pediatric-rheumatology/hu/intro Gyermekkori Spondilartritisz/Entezitisszel Összefüggő Artritisz (SPA-ERA) Verzió 2016 1. MI A GYERMEKKORI SPONDILARTRITISZ/ENTEZITISSZEL ÖSSZEFÜGGŐ ARTRITISZ

Részletesebben

A Kiskunhalasi Egészségfejlesztési Iroda szakmai kiadványa. Szív és érrendszeri tájékoztató kiadvány

A Kiskunhalasi Egészségfejlesztési Iroda szakmai kiadványa. Szív és érrendszeri tájékoztató kiadvány A Kiskunhalasi Egészségfejlesztési Iroda szakmai kiadványa Szív és érrendszeri tájékoztató kiadvány Jelen kiadvány a TÁMOP-6.1.2-11/3-2012-0025 A kiskunhalasi kistérség egészségtudatos fejlesztése egészségre

Részletesebben

Dr. Balogh Sándor PhD.

Dr. Balogh Sándor PhD. Szekunder prevenció: Hipertónia Dr. Balogh Sándor PhD. A betegségfőcsoportokra jutó halálozás alakulása Magyarországon KSH 2004 Oki összefüggés a 10 leggyakoribb kockázati tényező és betegség között a

Részletesebben

BETEGTÁJÉKOZTATÓ: INFORMÁCIÓK A FELHASZNÁLÓ SZÁMÁRA. FenoSwiss 160 mg kemény kapszula. fenofibrát

BETEGTÁJÉKOZTATÓ: INFORMÁCIÓK A FELHASZNÁLÓ SZÁMÁRA. FenoSwiss 160 mg kemény kapszula. fenofibrát BETEGTÁJÉKOZTATÓ: INFORMÁCIÓK A FELHASZNÁLÓ SZÁMÁRA FenoSwiss 160 mg kemény kapszula fenofibrát Mielott elkezdené szedni ezt a gyógyszert, olvassa el figyelmesen az alábbi betegtájékoztatót. - Tartsa meg

Részletesebben

TÁMOP-6.1.2/LHH/11-B-2012-0037. Életmódprogramok megvalósítása Abaúj-Hegyköz lakosainak egészségéért.

TÁMOP-6.1.2/LHH/11-B-2012-0037. Életmódprogramok megvalósítása Abaúj-Hegyköz lakosainak egészségéért. Életmódprogramok megvalósítása Abaúj-Hegyköz lakosainak egészségéért. 1 Kedvezményezett: Gönc és Térsége Egészségéért Egészségügyi Szolgáltató Közhasznú Nonprofit Kft. Az Európai unió és a magyar állam

Részletesebben

Mellékelten továbbítjuk a delegációknak a D043528/02 számú dokumentum mellékletét.

Mellékelten továbbítjuk a delegációknak a D043528/02 számú dokumentum mellékletét. Az Európai Unió Tanácsa Brüsszel, 2016. március 8. (OR. en) 6937/16 ADD 1 TRANS 72 FEDŐLAP Küldi: az Európai Bizottság Az átvétel dátuma: 2016. március 7. Címzett: Biz. dok. sz.: Tárgy: a Tanács Főtitkársága

Részletesebben

Fehér kapszula, felső részén fekete OGT 918, alsó részén fekete 100 jelzéssel.

Fehér kapszula, felső részén fekete OGT 918, alsó részén fekete 100 jelzéssel. 1. A GYÓGYSZER MEGNEVEZÉSE Zavesca 100 mg kemény kapszula. 2. MINŐSÉGI ÉS MENNYISÉGI ÖSSZETÉTEL 100 mg miglusztát kapszulánként. A segédanyagok teljes listáját lásd a 6.1 pontban. 3. GYÓGYSZERFORMA Kemény

Részletesebben

FIGYELEM!!! Az alábbi dokumentum csak tájékoztató jellegű, minden esetben olvassa el a termék dobozában található tájékoztatót!

FIGYELEM!!! Az alábbi dokumentum csak tájékoztató jellegű, minden esetben olvassa el a termék dobozában található tájékoztatót! FIGYELEM!!! Az alábbi dokumentum csak tájékoztató jellegű, minden esetben olvassa el a termék dobozában található tájékoztatót! BETEGTÁJÉKOZTATÓ: INFORMÁCIÓK A FELHASZNÁLÓ SZÁMÁRA BETEGTÁJÉKOZTATÓ: INFORMÁCIÓK

Részletesebben

BETEGTÁJÉKOZTATÓ: INFORMÁCIÓK A FELHASZNÁLÓ SZÁMÁRA. Sotalol AL 80 mg tabletta Sotalol AL 160 mg tabletta. szotalol hidroklorid

BETEGTÁJÉKOZTATÓ: INFORMÁCIÓK A FELHASZNÁLÓ SZÁMÁRA. Sotalol AL 80 mg tabletta Sotalol AL 160 mg tabletta. szotalol hidroklorid BETEGTÁJÉKOZTATÓ: INFORMÁCIÓK A FELHASZNÁLÓ SZÁMÁRA Sotalol AL 80 mg tabletta Sotalol AL 160 mg tabletta szotalol hidroklorid Mielott elkezdené szedni ezt a gyógyszert, olvassa el figyelmesen az alábbi

Részletesebben

Betegtájékoztató BISOPROLOL HEXAL 10 MG FILMTABLETTA. Bisoprolol Hexal 5 mg filmtabletta Bisoprolol Hexal 10 mg filmtabletta

Betegtájékoztató BISOPROLOL HEXAL 10 MG FILMTABLETTA. Bisoprolol Hexal 5 mg filmtabletta Bisoprolol Hexal 10 mg filmtabletta BISOPROLOL HEXAL 10 MG FILMTABLETTA Bisoprolol Hexal 5 mg filmtabletta Bisoprolol Hexal 10 mg filmtabletta HATÓANYAG: 5 mg filmtabletta: 5,00 mg bizoprolol-hemifumarát (4,24 mg bizoprolol formájában) filmtablettánként.

Részletesebben

A tabletta csaknem fehér színű, ovális és UCY 500 kódjelzéssel van ellátva.

A tabletta csaknem fehér színű, ovális és UCY 500 kódjelzéssel van ellátva. 1. A GYÓGYSZER MEGNEVEZÉSE AMMONAPS 500 mg tabletta 2. MINŐSÉGI ÉS MENNYISÉGI ÖSSZETÉTEL 500 mg nátrium-fenil-butirát tablettánként. Minden AMMONAPS tabletta 62 mg nátriumot tartalmaz. A segédanyagok teljes

Részletesebben

Amit a magas vérnyomásról még tudni kell

Amit a magas vérnyomásról még tudni kell Amit a magas vérnyomásról még tudni kell Amit a magas vérnyomásról még tudni kell: tudnivalók és tippek Napjainkban a magas vérnyomás sajnos egyre több és több embert érint. Mára már úgy nevezett népbetegséggé

Részletesebben

FIGYELEM!!! Az alábbi dokumentum csak tájékoztató jellegű, minden esetben olvassa el a termék dobozában található tájékoztatót!

FIGYELEM!!! Az alábbi dokumentum csak tájékoztató jellegű, minden esetben olvassa el a termék dobozában található tájékoztatót! FIGYELEM!!! Az alábbi dokumentum csak tájékoztató jellegű, minden esetben olvassa el a termék dobozában található tájékoztatót! BETEGTÁJÉKOZTATÓ: INFORMÁCIÓK A FELHASZNÁLÓ SZÁMÁRA BETEGTÁJÉKOZTATÓ: INFORMÁCIÓK

Részletesebben

DR. IMMUN Egészségportál

DR. IMMUN Egészségportál A cukorbetegség A cukorbetegség - diabetes mellitus A cukorbetegség élethossziglan tartó, jelen tudásunk szerint nem gyógyítható betegség, amelyben a szervezet nem tudja a táplálékból nyert szõlõcukrot

Részletesebben

Kenőcs A kenőcs különösen alkalmas a száraz, lichenifikált és pikkelyesen hámló elváltozásokra.

Kenőcs A kenőcs különösen alkalmas a száraz, lichenifikált és pikkelyesen hámló elváltozásokra. 1. A GYÓGYSZER NEVE Dermovate krém 2. MINŐSÉGI ÉS MENNYISÉGI ÖSSZETÉTEL 0,5 mg klobetazol-propionát 1 g 0,05%-os kenőcsben. Dermovate krém 0,5 mg klobetazol-propionát 1 g 0,05%-os krémben. A segédanyagok

Részletesebben

Lyme-kór (lyme-artritisz)

Lyme-kór (lyme-artritisz) www.printo.it/pediatric-rheumatology/hu/intro Lyme-kór (lyme-artritisz) Verzió 2016 1. MI A LYME-KÓR 1.1 Mi ez? A Lyme-artritisz (Lyme-borreliózis) egyike a Borrelia burgdorferi baktérium által okozott

Részletesebben

www.printo.it/pediatric-rheumatology/hu/intro

www.printo.it/pediatric-rheumatology/hu/intro www.printo.it/pediatric-rheumatology/hu/intro Behcet-kór Verzió 2016 1. MI A BEHCET-KÓR 1.1 Mi ez? A Behçet-szindróma vagy Behçet-kór (BD) egy szisztémás vaszkulitisz (az egész testre kiterjedő érgyulladás),

Részletesebben

Dr. Mezei Zsófia 2008. VÉRNYOMÁS (RR) MEGHATÁROZÁSA RR = percvolumen(pv) x perifériás rezisztanciával/ellenállással (PR)

Dr. Mezei Zsófia 2008. VÉRNYOMÁS (RR) MEGHATÁROZÁSA RR = percvolumen(pv) x perifériás rezisztanciával/ellenállással (PR) MAGASVÉRNYOMÁS Dr. Mezei Zsófia 2008. VÉRNYOMÁS (RR) MEGHATÁROZÁSA RR = percvolumen(pv) x perifériás rezisztanciával/ellenállással (PR) Normál értéke: 120/80 Hgmm (120 Hgmm a szisztolés, 80 Hgmm a diasztolés

Részletesebben

6 mg szumatriptán (8,4 mg szumatriptán-szukcinát formájában) izotóniás oldatban, előretöltött injekciós patronban (0,5 ml).

6 mg szumatriptán (8,4 mg szumatriptán-szukcinát formájában) izotóniás oldatban, előretöltött injekciós patronban (0,5 ml). 1. A GYÓGYSZER NEVE Imigran oldatos injekció + autoinjektor 2. MINŐSÉGI ÉS MENNYISÉGI ÖSSZETÉTEL 6 mg szumatriptán (8,4 mg szumatriptán-szukcinát formájában) izotóniás oldatban, előretöltött injekciós

Részletesebben

BETEGTÁJÉKOZTATÓ: INFORMÁCIÓK A FELHASZNÁLÓ SZÁMÁRA. Talliton 6,25 mg tabletta Talliton 12,5 mg tabletta Talliton 25 mg tabletta.

BETEGTÁJÉKOZTATÓ: INFORMÁCIÓK A FELHASZNÁLÓ SZÁMÁRA. Talliton 6,25 mg tabletta Talliton 12,5 mg tabletta Talliton 25 mg tabletta. BETEGTÁJÉKOZTATÓ: INFORMÁCIÓK A FELHASZNÁLÓ SZÁMÁRA Talliton 6,25 mg tabletta Talliton 12,5 mg tabletta Talliton 25 mg tabletta karvedilol Mielott elkezdené szedni ezt a gyógyszert, olvassa el figyelmesen

Részletesebben

- Tartsa meg a betegtájékoztatót, mert a benne szereplő információkra a későbbiekben is szüksége lehet.

- Tartsa meg a betegtájékoztatót, mert a benne szereplő információkra a későbbiekben is szüksége lehet. FIGYELEM!!! Az alábbi dokumentum csak tájékoztató jellegű, minden esetben olvassa el a termék dobozában található tájékoztatót! BETEGTÁJÉKOZTATÓ: INFORMÁCIÓK A FELHASZNÁLÓ SZÁMÁRA BETEGTÁJÉKOZTATÓ: INFORMÁCIÓK

Részletesebben

INFORMÁCIÓS FÜZET. Az emelkedett koleszterinszint és a szív-érrendszeri betegségek közötti összefüggések

INFORMÁCIÓS FÜZET. Az emelkedett koleszterinszint és a szív-érrendszeri betegségek közötti összefüggések INFORMÁCIÓS FÜZET Az emelkedett koleszterinszint és a szív-érrendszeri betegségek közötti összefüggések Az orvos figyelmébe: Ez a kiadvány azon betegeknek adható, akiknek (kezelő)orvosa koleszterinfelszívódás

Részletesebben

BETEGTÁJÉKOZTATÓ: INFORMÁCIÓK A FELHASZNÁLÓ SZÁMÁRA

BETEGTÁJÉKOZTATÓ: INFORMÁCIÓK A FELHASZNÁLÓ SZÁMÁRA BETEGTÁJÉKOZTATÓ: INFORMÁCIÓK A FELHASZNÁLÓ SZÁMÁRA Tensiomin 12,5 mg tabletta Tensiomin 25 mg tabletta Tensiomin 50 mg tabletta Tensiomin 100 mg tabletta kaptopril Mielott elkezdené szedni ezt a gyógyszert,

Részletesebben

1. A GYÓGYSZER NEVE 2. MINŐSÉGI ÉS MENNYISÉGI ÖSSZETÉTEL. 100 mikrogramm flutikazon-propionát (mikronizált) adagonként.

1. A GYÓGYSZER NEVE 2. MINŐSÉGI ÉS MENNYISÉGI ÖSSZETÉTEL. 100 mikrogramm flutikazon-propionát (mikronizált) adagonként. 1. A GYÓGYSZER NEVE Flixotide Diskus 100 mikrogramm/adag adagolt inhalációs por Flixotide Diskus 250 mikrogramm/adag adagolt inhalációs por Flixotide Diskus 500 mikrogramm/adag adagolt inhalációs por 2.

Részletesebben

Betegtájékoztató: Információk a felhasználó számára. Imigran 50 mg tabletta Imigran 100 mg tabletta szumatriptán

Betegtájékoztató: Információk a felhasználó számára. Imigran 50 mg tabletta Imigran 100 mg tabletta szumatriptán Betegtájékoztató: Információk a felhasználó számára Imigran 50 mg tabletta Imigran 100 mg tabletta szumatriptán Mielőtt elkezdi szedni ezt a gyógyszert, olvassa el figyelmesen az alábbi betegtájékoztatót,

Részletesebben

Országos Igazságügyi Orvostani Intézet 19. számú módszertani levele

Országos Igazságügyi Orvostani Intézet 19. számú módszertani levele Országos Igazságügyi Orvostani Intézet 19. számú módszertani levele a traumákhoz kapcsolódó pszichés kórképek igazságügyi orvosszakértői véleményezéséről A különböző súlyosságú sérüléseket, különösen a

Részletesebben

Légzőszervi megbetegedések

Légzőszervi megbetegedések Orrmelléküreg-gyulladás (sinusitis) Légzőszervi megbetegedések Az orr melléküregeinek gyulladása, melyet leggyakrabban baktériumok okoznak. Orrnyálkahártya-gyulladás (rhinitis) Különböző típusú gyulladások

Részletesebben

Program IX. Aritmia. Pacemaker Napok. Balatonfüred, Hotel Flamingó 2014. szeptember 25-27.

Program IX. Aritmia. Pacemaker Napok. Balatonfüred, Hotel Flamingó 2014. szeptember 25-27. & a Magyar Kardiológus Társaság Aritmia és Pacemaker Munkacsoportjának és az Állami Szívkórház Aktív Kardiológiai Osztályának rendezvénye IX. Aritmia Pacemaker Napok Program Balatonfüred, Hotel Flamingó

Részletesebben

Betegtájékoztató BEN-U-RON 40 MG/ML SZIRUP. Ben-u-ron 40 mg/ml szirup paracetamol

Betegtájékoztató BEN-U-RON 40 MG/ML SZIRUP. Ben-u-ron 40 mg/ml szirup paracetamol BEN-U-RON 40 MG/ML SZIRUP Ben-u-ron 40 mg/ml szirup paracetamol HATÓANYAG: 40,0 mg paracetamol 1 ml szirupban. SEGÉDANYAG: Sico Yellow Orange 85 (E110), propil-parahidroxibenzoát (E116), metil-parahidroxibenzoát

Részletesebben

Perspiráció insensibilis / párolgás: Perspiratio sensibilis/verejtékezés.

Perspiráció insensibilis / párolgás: Perspiratio sensibilis/verejtékezés. HŐHÁZTARTÁS Dr Mezei Zsófia 2008/09 AZ EGÉSZSÉGES EMBER HOMEOTHERM (HOMOIOTHERM): A TESTHŐMÉRSÉKLET MÉRÉSE: Maghőmérséklet, azaz a test belsejében levő hőmérséklet Köpenyhőmérséklet, azaz a test felszínének

Részletesebben

SEGÉDANYAG: Povidon K-25, magnézium-sztearát, karboxilmetil-keményítõ-nátrium, talkum, kukoricakeményítõ.

SEGÉDANYAG: Povidon K-25, magnézium-sztearát, karboxilmetil-keményítõ-nátrium, talkum, kukoricakeményítõ. ALGOPYRIN 500 MG TABLETTA Algopyrin 500 mg tabletta metamizol-nátrium HATÓANYAG: 500 mg metamizol-nátrium tablettánként. SEGÉDANYAG: Povidon K-25, magnézium-sztearát, karboxilmetil-keményítõ-nátrium, talkum,

Részletesebben

Mielőtt elkezdené alkalmazni ezt a gyógyszert, olvassa el figyelmesen az alábbi betegtájékoztatót.

Mielőtt elkezdené alkalmazni ezt a gyógyszert, olvassa el figyelmesen az alábbi betegtájékoztatót. FIGYELEM!!! Az alábbi dokumentum csak tájékoztató jellegű, minden esetben olvassa el a termék dobozában található tájékoztatót! BETEGTÁJÉKOZTATÓ tervezet BETEGTÁJÉKOZTATÓ: INFORMÁCIÓK A FELHASZNÁLÓ SZÁMÁRA

Részletesebben

Generated by Unregistered Batch DOC TO PDF Converter 2011.3.827.1514, please register! BETEGTÁJÉKOZTATÓ: INFORMÁCIÓK A FELHASZNÁLÓ SZÁMÁRA

Generated by Unregistered Batch DOC TO PDF Converter 2011.3.827.1514, please register! BETEGTÁJÉKOZTATÓ: INFORMÁCIÓK A FELHASZNÁLÓ SZÁMÁRA Generated by Unregistered Batch DOC TO PDF Converter 2011.3.827.1514, please register! BETEGTÁJÉKOZTATÓ: INFORMÁCIÓK A FELHASZNÁLÓ SZÁMÁRA Clopidogrel IWA 75 mg filmtabletta klopidogrél Mielott elkezdené

Részletesebben

Betegtájékoztató METFORMIN SANDOZ 850 MG FILMTABLETTA. Meglucon 850 mg filmtabletta metformin-hidroklorid

Betegtájékoztató METFORMIN SANDOZ 850 MG FILMTABLETTA. Meglucon 850 mg filmtabletta metformin-hidroklorid METFORMIN SANDOZ 850 MG FILMTABLETTA Meglucon 850 mg filmtabletta metformin-hidroklorid HATÓANYAG: 850 mg metformin-hidroklorid (megfelel 662,7 mg metforminnak) filmtablettánként. SEGÉDANYAG: Tablettamag:

Részletesebben

NANOS. Patient Brochure. Endokrin orbitopathia (Graves-Basedow-kór)

NANOS. Patient Brochure. Endokrin orbitopathia (Graves-Basedow-kór) NANOS Patient Brochure Endokrin orbitopathia (Graves-Basedow-kór) Copyright 2015. North American Neuro-Ophthalmology Society. All rights reserved. These brochures are produced and made available as is

Részletesebben

FIGYELEM!!! Az alábbi dokumentum csak tájékoztató jellegű, minden esetben olvassa el a termék dobozában található tájékoztatót!

FIGYELEM!!! Az alábbi dokumentum csak tájékoztató jellegű, minden esetben olvassa el a termék dobozában található tájékoztatót! FIGYELEM!!! z alábbi dokumentum csak tájékoztató jellegű, minden esetben olvassa el a termék dobozában található tájékoztatót! BETEGTÁJÉKOZTTÓ: INFORMÁCIÓK FELHSZNÁLÓ SZÁMÁR BETEGTÁJÉKOZTTÓ: INFORMÁCIÓK

Részletesebben

Humán inzulin, rdns (rekombináns DNS technológiával, Saccharomyces cerevisiae-ben előállított).

Humán inzulin, rdns (rekombináns DNS technológiával, Saccharomyces cerevisiae-ben előállított). 1. A GYÓGYSZER MEGNEVEZÉSE Actraphane 30 InnoLet 100 NE/ml szuszpenziós injekció előretöltött injekciós tollban 2. MINŐSÉGI ÉS MENNYISÉGI ÖSSZETÉTEL Humán inzulin, rdns (rekombináns DNS technológiával,

Részletesebben

SZÍVELEKTROFIZIOLÓGIAI INTERVENCIÓK MAGAS PREVALENCIÁJÚ KARDIÁLIS KÓRKÉPEKBEN

SZÍVELEKTROFIZIOLÓGIAI INTERVENCIÓK MAGAS PREVALENCIÁJÚ KARDIÁLIS KÓRKÉPEKBEN MTA doktori értekezés SZÍVELEKTROFIZIOLÓGIAI INTERVENCIÓK MAGAS PREVALENCIÁJÚ KARDIÁLIS KÓRKÉPEKBEN Dr. Csanádi Zoltán DEBRECENI EGYETEM KLINIKAI KÖZPONT KARDIOLÓGIAI ÉS SZÍVSEBÉSZETI KLINIKA 2014. 2 Preambulum

Részletesebben

I. MELLÉKLET ALKALMAZÁSI ELŐÍRÁS

I. MELLÉKLET ALKALMAZÁSI ELŐÍRÁS I. MELLÉKLET ALKALMAZÁSI ELŐÍRÁS 1 1. A GYÓGYSZER MEGNEVEZÉSE VPRIV 200 egység por oldatos infúzióhoz. 2. MINŐSÉGI ÉS MENNYISÉGI ÖSSZETÉTEL Egy injekciós üveg 200 egység* velagluceráz-alfát tartalmaz.

Részletesebben

BETEGTÁJÉKOZTATÓ: INFORMÁCIÓK A FELHASZNÁLÓ SZÁMÁRA. Somatuline P.R. 30 mg por és oldószer szuszpenziós retard injekcióhoz lanreotid

BETEGTÁJÉKOZTATÓ: INFORMÁCIÓK A FELHASZNÁLÓ SZÁMÁRA. Somatuline P.R. 30 mg por és oldószer szuszpenziós retard injekcióhoz lanreotid BETEGTÁJÉKOZTATÓ: INFORMÁCIÓK A FELHASZNÁLÓ SZÁMÁRA Somatuline P.R. 30 mg por és oldószer szuszpenziós retard injekcióhoz lanreotid Mielott elkezdené gyógyszerét alkalmazni, olvassa el figyelmesen az alábbi

Részletesebben

Peripheriás artériás betegség. Prof. Dr. Pál Soltész Angiológiai tanszék 2013 October

Peripheriás artériás betegség. Prof. Dr. Pál Soltész Angiológiai tanszék 2013 October Peripheriás artériás betegség Prof. Dr. Pál Soltész Angiológiai tanszék 2013 October Etiológia 1. Atherosclerosis 2. Nem-atheroscleroticus - Buerger kór - Fibromuscularis dysplasia - A. poplitea kompressziós

Részletesebben

Betegtájékoztató ALPRESTIL 20 MIKROGRAMM/ML KONCENTRÁTUM OLDATOS INFÚZIÓHOZ. Alprestil 20 mikrogramm/ml koncentrátum oldatos infúzióhoz alprosztadil

Betegtájékoztató ALPRESTIL 20 MIKROGRAMM/ML KONCENTRÁTUM OLDATOS INFÚZIÓHOZ. Alprestil 20 mikrogramm/ml koncentrátum oldatos infúzióhoz alprosztadil ALPRESTIL 20 MIKROGRAMM/ML KONCENTRÁTUM OLDATOS INFÚZIÓHOZ Alprestil 20 mikrogramm/ml koncentrátum oldatos infúzióhoz alprosztadil HATÓANYAG: Alprosztadil. SEGÉDANYAG: Vízmentes etanol. JAVALLAT: Az Alprestil

Részletesebben

Betegtájékoztató: Információk a felhasználó számára. Imigran oldatos injekció+autoinjektor szumatriptán

Betegtájékoztató: Információk a felhasználó számára. Imigran oldatos injekció+autoinjektor szumatriptán Betegtájékoztató: Információk a felhasználó számára Imigran oldatos injekció+autoinjektor szumatriptán Mielőtt elkezdi alkalmazni ezt a gyógyszert, olvassa el figyelmesen az alábbi betegtájékoztatót, mert

Részletesebben

FIGYELEM!!! Az alábbi dokumentum csak tájékoztató jellegű, minden esetben olvassa el a termék dobozában található tájékoztatót!

FIGYELEM!!! Az alábbi dokumentum csak tájékoztató jellegű, minden esetben olvassa el a termék dobozában található tájékoztatót! FIGYELEM!!! Az alábbi dokumentum csak tájékoztató jellegű, minden esetben olvassa el a termék dobozában található tájékoztatót! BETEGTÁJÉKOZTATÓ TERVEZET ( 2007 BETEGTÁJÉKOZTATÓ: INFORMÁCIÓK A FELHASZNÁLÓ

Részletesebben

Akut mélyvéna thrombosis és pulmonális embólia: diagnosztika, terápia

Akut mélyvéna thrombosis és pulmonális embólia: diagnosztika, terápia Akut mélyvéna thrombosis és pulmonális embólia: diagnosztika, terápia A thrombosisok főbb típusai Vénás (MVT, PE = VTE) Artériás (AMI, stroke, TIA, akut PAD) Diffúz (DIC, HITT) Az akut MVT diagnosztikája

Részletesebben

Mielőtt elkezdené szedni ezt a gyógyszert, olvassa el figyelmesen az alábbi betegtájékoztatót.

Mielőtt elkezdené szedni ezt a gyógyszert, olvassa el figyelmesen az alábbi betegtájékoztatót. FIGYELEM!!! Az alábbi dokumentum csak tájékoztató jellegű, minden esetben olvassa el a termék dobozában található tájékoztatót! BETEGTÁJÉKOZTATÓ BETEGTÁJÉKOZTATÓ: INFORMÁCIÓK A FELHASZNÁLÓ SZÁMÁRA Voltaren

Részletesebben

Betegtájékoztató ROXERA 10 MG FILMTABLETTA

Betegtájékoztató ROXERA 10 MG FILMTABLETTA ROXERA 10 MG FILMTABLETTA Roxera 5 mg filmtabletta Roxera 10 mg filmtabletta Roxera 15 mg filmtabletta Roxera 20 mg filmtabletta Roxera 30 mg filmtabletta Roxera 40 mg filmtabletta rozuvasztatin HATÓANYAG:

Részletesebben

Népegészségügyi Szakigazgatási Szerve. Tájékoztató Hajdú-Bihar megye lakosságának egészségi állapotáról

Népegészségügyi Szakigazgatási Szerve. Tájékoztató Hajdú-Bihar megye lakosságának egészségi állapotáról Népegészségügyi Szakigazgatási Szerve Tájékoztató Hajdú-Bihar megye lakosságának egészségi állapotáról T a r t a l o m j e g y z é k 1. BEVEZETÉS... 4 2. ADATFORRÁSOK... 4 3. ELEMZÉSI MÓDSZEREK... 4 4.

Részletesebben

repolarizációs tartalék

repolarizációs tartalék A projekt négy munkaévében, a kutatási tervben kitűzött céloknak megfelelően, az antiaritmiás és proaritmiás hatás mechanizmusában szereplő tényezők vizsgálatára került sor, amely az alábbi fontosabb új

Részletesebben

- Tartsa meg a betegtájékoztatót, mert a benne szereplő információkra a későbbiekben is szüksége lehet.

- Tartsa meg a betegtájékoztatót, mert a benne szereplő információkra a későbbiekben is szüksége lehet. FIGYELEM!!! Az alábbi dokumentum csak tájékoztató jellegű, minden esetben olvassa el a termék dobozában található tájékoztatót! BETEGTÁJÉKOZTATÓ: INFORMÁCIÓK A FELHASZNÁLÓ SZÁMÁRA BETEGTÁJÉKOZTATÓ: INFORMÁCIÓK

Részletesebben