Inzulinpumpa-terápia 1-es típusú diabetesben a hatékonyság, biztonságosság és életminôség tükrében

Átírás

1 417 Inzulinpumpa-terápia 1-es típusú diabetesben a hatékonyság, biztonságosság és életminôség tükrében HIDVÉGI Tibor, SZEPESI Gábor, LUKÁCS Andrea, BARKAI László INSULIN PUMP THERAPY IN TYPE 1 DIABETES IN THE LIGHT OF EFFICACY, SAFETY, AND QUALITY OF LIFE Az optimális glykaemiás kontroll eléréséhez 1-es típusú cukorbetegeknél napi több alkalommal adott injekcióval végzett intenzív inzulinkezelés, vagy folyamatos subcutan inzulininfúziós terápia continuous subcutaneous insulin infusion CSII (inzulinpumpa) szükséges. CSII alkalmazása esetén az alábbi gyors hatású analóg inzulinkészítmények állnak rendelkezésre: aszpart inzulin, liszpro inzulin és glulizin inzulin. A CSII-terápia elônye bizonyított az 1-es típusú cukorbetegek esetében a napi többszöri inzulinkezeléssel történô összehasonlítás során, figyelembe véve a glykaemiás kontrollt, a kisebb inzulinigényt, az életminôség és a betegelégedettség adatait. CSII-terápia esetén gyermek- és ifjúkorban kifejezetten csökkent a hypoglykaemia kockázata, felnôttkorban az össze - függés kevésbé egyértelmû. Inzulin pumpakezelés széles körben ajánlott gyermek- és felnôttkorban, míg terhességben egyéni megítélés szükséges. A közleményben is - mertetjük a Beavatkozással nem járó vizsgálat az Accu-Chek Combo készülék használatának az életminôségre és az anyagcsere kontrollra kifejtett hatásának megfigyelésére eredményeit (COM-1101-HU 1.3). glykaemiás kontroll, inzulinpumpa-kezelés, életminôség The level of glycaemic control necessary to achieve optimal outcomes in subjects with type 1 diabetes mellitus typically requires intensified insulin therapy using multiple daily injections or continuous subcutaneous insulin infusion (CSII). For CSII, the insulins of choice are the rapid-acting insulin analogues: insulin aspart, insulin lispro and insulin glulisine. The advantages of CSII over multiple daily injections in adult and paediatric populations with type 1 diabetes include superior glycaemic control, lower insulin requirements and better health-related quality of life/patient satisfaction. An association between CSII and reduced hypoglycaemic risk is more consistent in children/adolescents than in adults. The use of CSII is widely recommended in both adult and pediatric type 1 diabetes mellitus populations, but is limited in pregnant patients. The review also discusses the result of the A non-interventional trial to observe the effect of the use of Accu Chek Combo device on quality of life and metabolic control (COM-1101-HU 1.3). glycaemic control, insulin pump therapy, quality of life Dr. HIDVÉGI Tibor (levelezô szerzô/correspondent): Petz Aladár Megyei Oktató Kórház, Anyagcsere, Endokrin és Diabetológiai Belgyógyászati Osztály/Petz Aladár County Hospital, Department of Internal Medicine, Metabolism, Endocrinology and Diabetology; H Gyôr, Vasvári Pál u hidvegi@t-online.hu dr. SZEPESI Gábor: PRA Health Sciences; Budapest dr. LUKÁCS Andrea, dr. BARKAI László: Miskolci Egyetem, Egészségügyi Kar/Miskolc University, Faculty of Heath Care; Miskolc dr. BARKAI László: Velkey László Gyermekegészségügyi Központ/László Velkey Centre for Pediatric Health; Miskolc Érkezett: október 6. Elfogadva: október 9.

2 418 Közismert, hogy a cukorbetegek száma az elhízás járványszerû terjedésével együtt világszerte növekszik. A Nemzetközi Diabetes Szövetség 2014-ben publikált elôrejelzése szerint a napjainkban ismert 382 milliós betegszám 2035-re 592 millióra nô. A diabeteses személyek 90%-a 2-es típusú cukorbetegségben szenved. A növekedés 55%-os, és bár a 2-es típusú cukorbetegség megelôzhetô, a prevencióra irányuló eddigi erôfeszítések nem jártak sikerrel. A mintegy 10%-ot kitevô, 1-es típusú betegség száma is növekedést mutat, az incidencia emelkedése átlagosan csak évi 3%-ra tehetô (1). Régi megfigyelés, hogy a diabetes mindkét típusban egyre fiatalabb életkorban jelenik meg (2). Az elmúlt években lezajlott epidemiológiai vizsgálatok (3, 4) a hazai elôfordulással kapcsolatos ismereteinket jelentôsen bôvítették. A metabolikus szindróma prevalenciája a felnôtt lakosság körében 25 30%, a kórkép szoros összefüggése a szív-ér rendszeri betegségek és a diabetes fokozott kockázatával egyértelmû. A FINDRISC kérdôívvel végzett kockázatalapú szûrés és egyéb epidemiológiai felmérések a ma - gyar év közötti lakosságnál 7,5%-os diabetesprevalanciát mutattak, és körülbelül ugyanilyen arányú a praediabetes elôfordulása is (5). A Magyar Gyermekdiabetes Regiszter közel 30 évre visszanyúló adatokkal rendelkezik, adatai a 0 14 éves populációban elôforduló, 18 megyére kiterjedô 1-es típusú diabetesre vonatkoznak. E regiszter adatai szerint az 1-es típusú diabetes incidencianövekedése hazánkban között átlagosan évi 5,1% volt. Az közötti periódusban 3432 új esetet regisztráltak, az incidencia az 1989-ben talált 7,7/ /évrôl 20 év alatt 18,2/ /évre növekedett. A regiszter 2010-tôl az egész országra kiterjed. Eszerint a legutóbbi, 2011-es incidencia 20 eset/ gyermeklakos/év volt. Ez 1,6 ezrelékes prevalenciának felel meg, azaz Magyarországon minden hatszázadik, 15 évnél fiatalabb gyermek diabetesben szenved (6, 7). Az ajánlott kezelési forma 1-es típusú cukorbetegségben a közel normoglykaemia fenntartására a napjában többször adagolt inzulinnal végzett, intenzív inzulinkezelés. Ily módon érhetô el, hogy az inzulin aktuális vérszintje legjobban hasonlítson az egészséges hasnyálmirigy inzulinelválasztási dinamikájához, minimálisra csökkentve a hypoglykaemia veszélyét. Az intenzív inzulinkezelés fogalma A Magyar Diabetes Társaság szakmai ajánlásának meghatározása szerint (8) az intenzív inzulin kezelés olyan többkomponensû kezelési rendszer, amelynek célja az egyes étkezések, valamint az étkezésmentes napszakok ideális inzulinszükségletének biztosítása, napjában többször adott inzulin segítségével. Végre - hajtásában egyaránt részt vesz a beteg és az ôt irányító egészségügyi csapat. Elengedhetetlen része a rendszeres vércukor-önellenôrzés, valamint azon ismeretek megtanítása és elsajátítása, amelyek lehetôvé teszik egy elôzetesen beállított alaprendszer életstílusnak és élethelyzeteknek megfelelô, rugalmas alkalmazását. A betegnek tudnia kell inzulinját tervezett mozgásának, étkezési rendjének megfelelôen elôre szabályoznia. Ismernie kell teendôit különbözô élethelyzetekben. Az intenzív inzulinkezelés ennek megfelelôen javítja az életminôséget, biztosítja az egészséges életmódot folytató, nem cukorbeteg egyén szokásaihoz hasonló napi ritmus követését. Inzulinpumpa-kezelés Világszerte elfogadott, speciális, intenzív kezelési mód az inzulinadagoló készülék (pumpa) használata. Hazánkban közel 2200 beteg alkalmazza. Az inzulinpumpa-kezelés az inzulinte - rápia korszerû módszerét jelenti (9, 10). Az in - zu linpumpa elemmel mûködô elektromechanikus szerkezet, amely tartállyal rendelkezik az inzulinpatron számára, és folyamatosan adagol gyors hatású inzulinanalógot a bôr alatti szövetbe. Rendkívül fontos leszögezni azt, hogy a nagyon hatékony technikai összetevôk mellett az inzulinpumpa nem automatizált eszköz. Mind a bazális, mind a bolus inzulin beadá - sának mennyiségét a beteg döntésétôl függô - en, az önel-lenôrzés eredményei alapján kell meghatározni. A kanült 2 4 naponta cserélni kell. Az inzulinpumpa-kezelés elônyei: kevesebb és kevésbé súlyos hypoglykaemia fordul elô, a vércukorértékek variabilitása csökken, a terhesség korai szakában a vércukorértékek és a szénhidrát-anyagcsere könnyebben kezelhetô (például hyperemesis esetén), az inzulinhatás reprodukálása könnyebb, az inzulin-hatásprofil 24 órás változásának élettanihoz közelítô megvalósítása lehetséges. Az életminôséggel kapcsolatos elônyök: flexibilisebb életmódot tesz lehetôvé (a napi aktivitások megszervezése, nem várt események, például fizikai aktivitás, több étkezés esetén), a kevesebb inzulininjekció burn-out szindróma esetén a beteg számára segítséget jelenthet.

3 H IDVÉGI: INZULINPUMPA-TERÁPIA 1-ES TÍPUSÚ DIABETESBEN 419 Az inzulinpumpa-kezelés indikációja felnôttkorban Legalább három éve 1-es típusú diabetes mellitusban szenvedô betegek számára rendelhetô, ha a HbA 1c -értéke ismételten >7,0%, prekoncepcionális gondozás során >6,5%, vagy napi vércukor-ingadozása jelentôs ( 10,0 mmol/l), vagy hajnali jelenség igazolható (reggeli éhomi vércukor ismételten >8,0 mmol/l), vagy havonta legalább három alkalommal észlelhetô klinikai tünetekkel járó hypoglykaemia, vagy hypoglykaemia-érzet csökkenése vagy el - vesztése dokumentálható, vagy súlyos hypoglykaemia (vércukor <3,0 mmol/l) jelentkezik legalább egy ízben hat hónap alatt. Ismételt rendelés esetén: az utolsó fél évben mért HbA 1c -értékek átlaga <8,0%, és az utolsó fél évben mért napi vércukor-ingadozás kisebb, mint a pumpakezelés megkezdése elôtti érték, vagy a hypoglykaemiás epizódok száma csökkent a pumpakezelés elôtti idôszakhoz viszonyítva, vagy a beharangozó tünetek nélküli hypoglykaemiák száma csökkent a pumpakezelés elôtti idôszakhoz viszonyítva. Inzulinpumpa-kezelés nem ajánlott: súlyos fogyatékosság fennállásakor (érzészavar, alapvetô kézügyesség hiánya, a véralvadás zavarai stb.), pszichés ellenállás esetén: a diabetes tényének elutasítása, az önellenôrzés képtelensége, vagy elutasítása, ha rossz, vagy nem elegendô az együttmû - ködés a gondozócsoport és a beteg között, társuló súlyos pszichiátriai kórképek esetén, a szociális támogatás (család, barátok) bizonytalansága; analfabétizmus esetén. Az inzulinpumpa-kezelés indikációja gyermekkorban A rendelhetôség alapvetô feltételei hasonlóak, mint felnôttkorban, az alábbi kiegészítésekkel: 18 év alatti, legalább egy éve 1-es típusú diabetes mellitusban szenvedô betegek részére rendelhetô. Egy év alatti betegek esetében a manifesztálódó diabetes diagnózis felállítása után azonnal rendelhetô. Három év alatti betegek esetében a manifesztálódó diabetes esetén egy év betegségtartamnál korábban is rendelhetô, amennyiben a hagyományos napi kétszer adott premix inzulinkezeléssel anyagcsere-egyensúly nem érhetô el, és a hypoglykaemia veszélye áll fenn. Hat év alatti betegek esetében a manifesztálódó diabetes esetén egy év betegségtartamnál korábban is rendelhetô, amennyiben a naponta kétszer adott premix és egyszer prae prandialisan adott gyors hatású inzulinkezelés kombinációjával anyagcsere-egyensúly nem érhetô el. Napjainkban pumpainzulinként gyors hatású inzulinanalógok használatosak. Az inzulinpumpa hazánkban pumpaközpontokban áll a betegek rendelkezésére, a készülék beszerzése társadalombiztosítási támogatásban részesül. Az inzulinpumpa kihordási ideje négy év, az újrarendelés akkor részesül társadalombiztosítási támogatásban, ha a pumpakezelés eredményességét megadott paraméterek igazolják. Az Amerikai Klinikai Endokrinológusok Tár - sasága és az Amerikai Endokrinológiai Szakmai Kollégium közös állásfoglalása az inzulinpumpakezelés szabályairól (11) áttekinti e kezelési forma javallatait, hatékonyságát, a bevezetéséhez szükséges feltételeket, a beteg hosszú távú gondozásának és a kezelés gazdasági vonatkozásainak alapjait is. Intenzív konvencionális inzulinkezelésben részesülô cukorbetegek esetében a pumpaterápia hatékonysága bizonyított. A kezelés beállítását csak e speciális terápiával kapcsolatos elméleti és gyakorlati ismeretekkel rendelkezô centrum vállalhatja. A betegek kiválasztása rendkívül fontos! (Szükséges a vércukorszint gyakori önellenôrzése, a kezeléssel összefüggô ismeretanyag elsajátítása és a kapcsolat tartása a gondozó munkacsoporttal.) Nem egységes az álláspont a pumpakezelés hasznáról 1-es típusú cukorbetegségben terhesség esetén az ajánlás szerint, a hazai gyakorlat azonban támogatja jól edukált és együttmûködô betegek esetében. Ha pumpakezelésben részesülô cukorbeteg esetében kórházi felvétel szükséges, javasolt a terápia folytatása a terápiában gyakorlott szakember felügyelete mellett. Az ajánlás nagy teret szentel az edukációs igények biztosításának, a család és a környezet tájékoztatása, ismereteinek bôvítése nélkül nem lehet hosszú távú sikeres kezelés. Kétségtelen, hogy az inzulinpumpa (continuous subcutaneous insulin infusion, CSII) drága kezelési forma, a szakmai ajánlásban hét közlemény elemzése alapján a jelentôs életminôség-javulás mellett a kórházi felvételek csökkenése, az anyagcserehelyzet javulása mellett a késôi szövôdmények kialakulásának elmaradása jelentôs elônyt jelenthet. Az állásfoglalásról hazai kommentár is megjelent, teljes mértékben egyetérthetünk a szerzô véleményével: az egy betegre fordított, jelentôsen nagyobb volumenû és

4 420 Beavatkozással nem járó vizsgálat az Accu-Chek Combo készülék használatának az életminôségre és az anyagcserekontrollra kifejtett hatásának megfigyelésére Vizsgálatvezetôk: Prof. dr. Barkai László, az MTA doktora, dr. Hidvégi Tibor PhD Aközelmúltban forgalomba került Accu-Chek Performa Combo készülék számos elônnyel rendelkezik, segítve a diabetes kontrollját mind a felnôtt beteg, mind gyermekek esetében (1. ábra). A kutatás célja Klinikai vizsgálatok bizonyítják, hogy az inzulinpumpa-kezelés javítja a cukorbetegek életminôségét (QoL), kevés adat áll azonban rendelkezésre, amely e kedvezô hatás hosszabb távú eredményeit elemzi. A glykaemiás kontroll javulása és a súlyos hypoglykaemiás epizódok csökkenésének megítélése az irodalomban bizonytalan. A vizsgálatban elsôdleges cél volt az életminôségben történt változás 1-es típusú cukorbeteg gyermekek és fiatalok inzulinpumpakezelésének beállítását, és korábban már ilyen kezelésben részesülôk új készülékre történô átállítását követôen, egyéves megfigyelés után. Vizsgáltuk ezenfelül a szénhidrát-anyagcserében létrejövô változást és a hypoglykaemiás események elôfordulását is. A vizsgálatot felnôtt, 1-es típusú cukorbetegeknél is elvégeztük, e helyütt a 18 év alatti betegeinkrôl számolunk be. 1. ábra. Az Accu-Chek Performa Combo készülék Kétirányú Bluetooth kommunikáció van az inzulinpumpa és a vércukormérô között, boluskalkulátort építettek be a jobb vércukorszint-szabályozás érdekében. A legfontosabb betegadatokat elektronikus napló tárolja. A könnyen kezelhetô menük és a távirányítóként használható vércukormérôvel kiegészített rendszer leegyszerûsíti a cukorbetegség kezelését. A szülôk a nélkül is irányíthatják gyermekük inzulinpumpáját, hogy ezzel alvásukat vagy játékidejüket megzavarnák. Nem szükséges az inzulinpumpa állítása a ruha alatt. A pumpa a vércukormérôvel is irányítható. Minimum bázisütem 0,05 E, maximum bázisütem 50 E óránként. Egyedülálló elzáródást észlelô technológia. Kényelmesebb használatra kialakított inzulinpumpagombok. Funkciók széles skálája minden korosztály számára. Személyre szabható emlékeztetôk. Személyre szabható inzulinpumpamenü. Színes kijelzô, felhasználóbarát menü. A billentyû zár-funkció segít elkerülni a nem ren - deltetésszerû használatot, különösen a fiatalabb gyermekek esetében. Az infúziós szerelékek széles választéka, ami a legkülönfélébb igényeket is kielé - gíti. Betegek és módszer Az egyéves, longitudinális, nem intervenciós vizsgálat során 75 fô (37 fiú és 38 lány) 1-es típusú cukorbeteg kezdett (59), illetve váltott (16) pumpakezelést az integrált inzulinpumpa- és vércukormérô-készülék segítségével. (Accu-Chek Combo System, Roche, Switzerland). A betegek átlagos életkora 12,47±2,97 év volt. Az egészséggel összefüggô életminôség vizsgálatát a Pediatric Quality of Life 3.0 Diabetes Module (Varni J. W., USA, 2003) kérdôívvel végeztük. A súlyos hypoglykaemiás események regisztrálása a betegnaplók adatainak felhasználásával történt, a retrospektív adatokat a Severe Hypoglycemic Events 12 kérdôív segítségével nyertük. A glykaemiás kontrollt a vénából mért HbA 1c -értékkel jellemeztük a vizsgálat kezdetén és egy év elteltével. A kapott adatokat átlagban és szórással (SD) mutattuk be. A statisztikai elemzés nyílt forrású statisztikai szoftvercsomag felhasználásával történt (R-environment, R Core Team, 2014), 95%-os konfidenciaintervallum meghatározásával, t-próba és Wilcoxon-féle elôjeles rangpróba alkalmazásával. A vizsgálatot a Központi Kutatásetikai Bizottság engedélyezte [(ETT TUKEB engedély: 8157/2012 EKU (132/PI/2012)].

5 H IDVÉGI: INZULINPUMPA-TERÁPIA 1-ES TÍPUSÚ DIABETESBEN 421 Eredmények Szignifikáns javulást találtunk a vizsgálat kezdeti (K) és záró (Z) QoL-értékeinek összehasonlítása során. (K: 69,02±13,10 vs. Z: 74,41±11,48, p=0,009). A változás a diabetesszel összefüggô szomatikus problémák elôfordulásának csökkenése (K: 61,06±12,99 vs. Z: 67,64±13,32, p=0,002), valamint a diabetes miatti aggodalom kisebb mértékû elôfordulása (K: 63,70±20,78 vs. Z: 73,17±18,06, p=0,005) miatt jött létre. A mért változás a terápiával kapcsolatos problémák, a terápiahûség és a cukorbetegséggel kapcsolatos kommunikáció terén nem volt szignifikáns. Az életminôség elemzése során nem volt különbség a korábban intenzív inzulinkezelésben részesülô betegek és a pumpakezelést kapott betegek esetében, de az új típusú pumpakészüléket használók esetében a változás szignifikáns volt (K: 67,72±13,27 vs. Z: 73,67±11,74, p=0,010). Hasonló eredményt találtunk a szülôi válaszok értékelése során is. Nem volt szignifikáns eltérés az anyagcserehelyzetben a HbA 1c kiindulási és záróértékében (K: 63,88±16,11 mmol/mol vs. Z: 62,07±13,40 mmol/mol, p=n/s) és a súlyos hypoglykaemiás események elôfordulásában sem. Következtetés Az Accu-Chek Combo készülék mint kombinált inzulinpumpa-rendszer használata elônyöket kínál a betegek elégedettsége és életminôsége szempontjából, elsôsorban a korábban nem inzulinpumpával kezelt betegek esetében. Ebben a csoportban kedvezô változás észlelhetô egy fontos anyagcsereparaméterben, a HbA 1c -értékben is. A készülék használata biztonságos, nem jelent kockázatot a betegekre. értékû munkát megalázó mértékben finanszírozzák (12). Egy áttekintô közleményben (13) a pumpakezelés indikációi, hatékonysága, biztonságossága mellett a klinikai gyakorlatban elôforduló technikai problémákról és megelôzésükrôl szerezhetünk ismereteket. A szerelék elzáródásának gyakorisága aszpart, liszpro vagy glulizin ultragyors analóg inzulin használata mellett az ötnapos megfigyelési periódusokban nem különbözött. A szerzôk hangsúlyozzák a katéter cseréjének fontosságát és a beszúrás helyének rotációját az inzulin típusától függetlenül 72 óránként. A kezeléshez szükséges készülékhez ajánlott katéterek minôsége, a gyártó által vállalt garancia rendkívül fontos. A katéter nélküli, úgynevezett patch pumpák esetében e hiba nem fordulhat elô. A pumpakészülék mûködésének szándékos felfüggesztése 30 percnél hosszabb ideig nem tarthat, mert a vércukorszint percenkénti 0,056 mmol/les emelkedése várható. Elôfordulhat bôrreakció a katéter rögzítésére használt ragasztó, a katéter típusa okozta érzékenység miatt, ez esetben az eszközök cseréje javasolt. A Svéd Nemzeti Diabetes Regiszterben cukorbeteg adatait elemezték (14). A napi többszöri inzulininjekciós kezelés és inzulinpumpa-terápia hatását hasonlították össze a cardiovascularis mortalitás vonatkozásában. Pumpaterápia esetén szignifikáns csökkenést találtak a fatális coronariaesemények, fatális kimenetelû cardiovascularis betegségek, valamint az összes halálozás esetében. A betegedukáció és a vércukormérés gyakoriságának kedvezô hatását is igazolni lehetett. Irodalom 1. IDF Diabetes Atlas 6th edn. Brussels, Belgium: Interna - tional Diabetes Federation, Steinberg AG, Wilder RM. An analysis of the phenomenon of anticipation in diabetes mellitus. Ann Intern Med 1952;36: Jermendy G, Nádas J, Szigethy E, Széles G, Nagy A, Hidvégi T, et al. Prevalence rate of diabetes mellitus and impaired fasting glycemia in Hungary cross-sectional study on nationally representative sample of people aged years. Croat Med J 2010;51:151-6.

6 Szigethy E, Széles G, Horváth A, Hidvégi T, Jermendy G, Paragh G, et al. Epidemiology of the metabolic syndrome in Hungary. Public Health 2012;126: Winkler G, Hidvégi T, Vándorfi Gy, Balogh S, Jermendy Gy. Prevalence of unknown abnormal glucose tolerance in adult patients cared by general practitioners in Hungary. Results of a risk-stratified screening based on FINDRISC questionnaire. Med Sci Monit 2013;19: Gyûrûs É, Soltész Gy. Az 1-es típusú diabetes mellitus incidenciája Európában, a EURODIAB adatai alapján. LAM 2004;14: Gyûrûs EK, Patterson C, Soltész G; Hungarian Childhood Diabetes Epidemiology Group. Twenty-one years of prospective incidence of childhood type 1 diabetes in Hungary - the rising trend continues (or peaks and highlands?). Pediatr Diabetes 2012;13: Gaál Zs, Gerô L, Hidvégi T, Jermendy Gy, Kempler P Winkler G, et al. A diabetes mellitus kórismézése, a cukorbetegek kezelése és gondozása a felnôttkorban A Magyar Diabetes Társaság szakmai irányelve, szerk. Jermendy Gy Granum 2014;XVII(2): Kis JT, Kautzky L, Grósz A. Inzulinkezelés 1-es típusú diabetes mellitusban. LAM 2009;19: Hidvégi T, Körner A. Az Inzulinpumpa - kezelés elmélete és gyakorlata. Budapest: Springer; Grunberger G, Abelseth JM, Bailey TS, Bode BW, Han - delsman Y, Hellman R, et al. Consensus statement by the american association of clinical endocrinologists/american college of endocrinology Insulin pump management task force. Endocr Pract 2014;20(5): Blatniczky L. Kommentár az Amerikai Klinikai Endokri - nológusok Társasága és az Amerikai Endokrinologiai Szak - mai Kollégium közös állásfoglalásához az Inzulinpumpakezelés szabályairól. Diabetologia Hungarica 2015;23: Pozzilli P, Battelino T, Danne T, Hovorka R, Jarosz-Chobot P, Renard E. Continuous subcutaneous insulin infusion in diabetes: patient populations, safety, efficacy, and pharmacoeconomics. Diabetes Metab Res Rev doi: /dmrr Steineck I, Cederholm J, Eliasson B, Rawshani A, Eeg- Olofsson K, Svennson AM, et al, the Swedish National Diabetes Register. Insulin pump therapy, multiple daily injections, and cardiovascular mortality in people with type 1 diabetes. observational study. BMJ 2015; 350:h3234. PATOLÓGIAI KÉPTÁR Öregujj bôrében lévô köszvényes csomó (tophus uraticus) metszlapja Tophus uraticus szöveti képe, húgysavkristályok körül histiocytákkal és óriássejtekkel. HE-festés A képeket Krutsay Miklós (Magyar Imre Kórház, Patológiai Osztály; 8401 Ajka, Korányi F. u krutsaym@korhazajka.hu) küldte.