A LÉGÚTI RENDSZER VIZSGÁLATA

Átírás

1 A GYERMEKKORBAN ELŐFORDULÓ KRÓNIKUS PULMONOLÓGIAI BETEGSÉGEK TÜDŐTRANSZPLANTÁCIÓ Dr. Kovács Lajos Semmelweis Egyetem I.sz. Gyermekklinika, Budapest A LÉGÚTI RENDSZER VIZSGÁLATA Anamnézis koraszülöttség, tünetek lefolyása Fizikális vizsgálat pulmonális, extrapulmonális Képalkotók röntgen, CT, MRI, scintigraphia Laboratóriumi vizsgálatok vér, vizelet, verejték Légzésfunkció nyugalmi, terhelés, provokációk Bronchológiai vizsgálatok 1

2 KRÓNIKUS TÜDŐBETEGSÉGEK Koraszülöttség, bronchopulmonálisdysplasia Légúti-, tüdőfejlődési rendellenességek Genetikailag determinált kórképek cystás fibrosis ciliaris dyskinesia alfa-1 antitripszin hiány Immunrendszer zavarai asztma bronchiale diffúz parenchymás /interstitiális/ tüdőbetegségek bronchiectasia Pulmonális keringés rendellenességei pulmonalis hypertensio corpulmonale BRONCHOPULMONÁLIS DYSPLASIA 1750 g alatti születési súly esetén 20-50% éretlen tüdő + gépi lélegeztetés extraluminális obstrukció bronchogén obstrukció intraluminális obstrukció perzisztáló O2 igény megelőzés kezelés O2 diuretikumok szteroid bronchodilatátorok antiinfektív kezelés 2

3 LÉGÚTI-, TÜDŐFEJLŐDÉSI RENDELLENESSÉGEK nagylégúti szűkületek cysticus adenomatoid malformáció veleszületett rekeszsérv - tüdőhypoplasia GENETIKAILAG DETERMINÁLT KÓRKÉPEK CYSTÁS FIBROSIS Autoszomális recesszív öröklésmenet CFTR gén sejtmembrán kloridtranszport zavar Külső elválasztású mirigyek váladéka sűrű szervekben cystás-, kötőszövetes elfajulás panceas tüdő gastrointestilis és hapatobiliáris szervrendszer reproduktív szervek 3

4 GENETIKAILAG DETERMINÁLT KÓRKÉPEK CYSTÁS FIBROSIS 90%-ban légúti érintettség szekréciózavar + krónikus infekció bronchiectasia orrpolyposis tachypnoe köhögés obstructív bronchitis röntgen eltérések mellkas deformitás dobverőujj haemoptoe ptx corpulmonale GENETIKAILAG DETERMINÁLT KÓRKÉPEK CYSTÁS FIBROSIS A fehérbőrű rassz leggyakoribb autoszomális recesszív betegsége Gyakoriság 1:4000 az élveszületettekközött Túlélés ~8-10 év komplex terápia 1990 ~29 év hatékonyabb gondozás 2006 ~40 év enyhébb kórformák felismerése Diagnosztika anamnézis, klinikai tünetek, beteg a családban verejték elektrolit meghatározás genetikai vizsgálat 4

5 GENETIKAILAG DETERMINÁLT KÓRKÉPEK CYSTÁS FIBROSIS Kezelés Antibiotikus kezelés Légutak tisztítása, légzőgyakorlatok -fizioterápia Mucolízis Bronchodilatátorok Oxigénterápia non invazív lélegeztetés Gyulladás ellenes kezelés Táplálás Transzplantáció Génterápia Megfelelő tápláltság fenntartása GENETIKAILAG DETERMINÁLT KÓRKÉPEK CILIARIS DYSKINESIA Felső és alsólégúti infekciók krónikus sinusitis bronchiectasia Az esetek felében situs inversus Infertilitás Hydrocephalus Diagnosztika csillómozgás vizsgálata ultrastruktura EM nasalis NO mérés ciliogenesis 5

6 GENETIKAILAG DETERMINÁLT KÓRKÉPEK ALFA-1 ANTITRIPSZIN HIÁNY Az alfa-1 antitripszin a máj által termelt glikoprotein. Védelem a proteázokkal, elasztázokkalszemben. Klinikai tünetek 30%-os szérumszint alatt. Manifesztációk hepatitis, májelégtelenség újszülöttkortól obstruktív légzészavar, emphysema fiatal felnőttkortól Diagnosztika: széromszint meghatározás immunelekroforézissel. Terápia: károsító ágensek alkohol és dohányzás kerülése gyulladáscsökkentő kezelés szubsztitúció máj- vagy tüdőtranszplantáció ASZTMA BRONCHIALE Az asztma bronchiale a légutak krónikus gyulladása, ami az esetek többségében atópiás egyéneken ismert allergizáló tényezők hatására alakul ki, légúti hyperreaktivitást okoz, és epizódikus nehézlégzésben, légszomjban, mellkasi szorító érzésben nyilvánul meg, leggyakrabban éjjel vagy hajnalban a legsúlyosabb. A nehézlégzés megfelelő kooperáció esetén légzésfunkciós vizsgálattal detektálható, és spontán, vagy gyógyszeres kezelés hatására oldódik. Az asztma előfordulásának változása Magyarországon 1970-es évek 0,3-0,5% 1980-as évek 1,8-22% 2000 után -4-8% Etiológia genetika családi halmozódás Th1-Th2-Th3 tengely környezet higiénia elmélet 6

7 ASZTMA BRONCHIALE Életkori sajátosságok csecsemő- és kisdedkori obstruktív bronchitis újszülöttkori maradványtünetek vírusinfekciók cystás fibrosis visszatérő aspirációk légúti fejlődési rendellenességek szív- érrendszeri anomáliák immundefektusok allergia A csecsemő- kisdedkori obstruktív bronchitis részletes kivizsgálást tesz szükségessé, az esetek kis részében szükséges célzott antiasztmatikus kezelés. ASZTMA BRONCHIALE Életkori sajátosságok gyermekkori asztma bronchiale Az asztmások kétharmada pubertáskor tünetmentessé válik. Fiatal felnőttkorban a tünetek visszatérhetnek. Összességben a gyermekkori asztmások fele felnőttkorban is tüneteket mutat. A gyermekkori asztma bronchiale az esetek többségében klasszikus atópiás betegség, a súlyosságnak megfelelően antiasztmatikus kezelést tesz szükségessé. 7

8 ASZTMA BRONCHIALE A kivizsgálás elemei Anamnézis tünetek, család Fizikális vizsgálat Mellkas röntgen Laboratóriumi vizsgálatok vérkép, immunglobulinok, összige Allergia vizsgálat bőrtesztek, specifikus IgE Légzésfunkció nyugalmi légzésfunkció /broncholízis teszt/ fizikai terhelés aspecifikus provokáció Kiegészítő vizsgálatok fülészeti vizsgálat GERB, bronchoscopia, psychológia, verejtékvizsgálat ASZTMA BRONCHIALE Legfontosabb allergének Pollenek fa -éger, nyírfa, mogyoró, oliva fű -angol perje, tarackfű, réti komócsin, gyom, parlagfű, utifű, üröm Penészgombák Aspergillus, Cladospora, Alternaria Állati szőr macska, kutya, nyúl, tengeri malac, hörcsög Madártoll papagáj, galamb, csirke Háziporatka Dermatophagoides pteronyssinus Dermatophagoides farinae 8

9 ASZTMA BRONCHIALE A kezelés lehetőségei Megelőző kezelés Allergénektávoltartása Gyulladáscsökkentő terápia inhalációs szteroidok leukotrien antagonisták Hyposzenzitizáló kezelés Béta2 szimpatomimetikumok-laba Rohamoldó kezelés Béta2 szimpatomimetikumok SABA Paraszimpatolítikumok Szisztémás szteroidok ASZTMA BRONCHIALE súlyossági lépcső tünetek éjszakai tünetek PEF intermittáló <1x hetente max. 2x havonta N: >80% SABA V: < 20% enyhe >1x hetente >2x havonta N: > 80% perzisztáló <1x naponta V: 20-30% alacsony dózisú ICS mérsékelt naponta >1x hetente N: 60-80% perzisztáló V: > 30% közepes dózisú ICS + LABA súlyos folyamatosan naponta N: < 60% perzisztáló V: > 30% magas dózisú ICS + LABA /theophyllin, LA, orális szteroid/ 9

10 PULMONÁLIS HYPERTENSIO Artéria pulmonális nyomása > 30 Hgmm norm Hgmm Artéria pulmonális középnyomása > 20 Hgmm norm Hgmm Primérpulmonális hypertensio ismeretlen etiológia Szekunder pulmonális hypertensio ismert etiológia emelkedett viszkozitás érkeresztmetszet csökken véráramlás nő érfalkárosodás vitiumok vasocontrictio hypoxia, acidosis COR PULMONALE Jobb kamra hypertrophia, melyet a tüdő funkcionális és strukturális megbetegedése eredményez. A hátterében leggyakrabban pulmonális hypertonia áll. hypoxia magas viszkozitás coronariakeringés zavara tágult jobb kamra gátolja a bal kamra működését Corpulmonale vasculare Tüdőparenchyma betegségei Alveolaris hypoventilatio Szívtáji fájdalom, ritmuszavarok, dyspnoe, icterus, pangás DG: EKG, UH Therápia: a pulmonális folyamat javítása, ACE gátlók, NO 10

11 ADATOK A GYERMEKEKEN VÉGZETT TÜDŐTRANSZPLANTÁCIÓRÓL 1983 az első sikeres tüdőtranszplantáció J. Cooper 1986 az első gyermeken végzett tüdőtranszplantáció J. Cooper 1990 a gyermekeken végzett LTxvilágszerte bevezetésre kerül 2003-ig ~ tüdőtranszplantáció felnőtt betegen 800 tüdőtranszplantáció gyermeken Ma a tüdőtranszplantációk<5%-a történik gyermekbetegen kevés a potenciális recipiens kevés az alkalmas donor szkepticizmus A gyermekeken végzett tüdőtranszplantációk~25%-át végzik Európában A TÜDŐTRANSZPLANTÁLT GYERMEKEK MEGOSZLÁSA ÉVES BONTÁSBAN / / ISHLT év 1-10 év <1 év

12 A TÜDŐTRANSZPLANTÁCIÓ INDIKÁCIÓI GYERMEKKORBAN <1év 1-10év 11-17év CF 0% 37% 66% Idiop.pulm.hypertonia 17% 16% 3% Cong.pulm.vasc. kórképek 14% 4% 0% Cong. szívhibák 33% 11% 9% Idiop.pulm.fibrosis 0% 8% 3% Retranszplantáció 7% 11% 6% Egyéb 29% 13% 13% ISHLT 2005 BETEGSZELEKCIÓ TÜDŐTRANSZPLANTÁCIÓS LISTÁRA HELYEZÉSHEZ Két évnél rövidebb várható50%-os túlélés FEV1<30% FEV1>30% de gyors, progresszív romlás növekvő gyakoriságú kórházi kezelések masszív haemoptoek fokozódó cachexia leányok progressziója gyorsabb nyugalmi PaCO2>50 Hgmm, PaO2<55 Hgmm Rossz életminőség napi tevékenység, tanulás, közösségi élet, terhelhetőség, O2- és iv. antibiotikum igény Nincs kontraindikáció 12

13 GYERMEKKORI TÜDŐÁTÜLTETÉS KONTRAINDIKÁCIÓI Abszolút kontraindikációk Súlyos scoliosis, -mellkasi deformitás, tracheomegalia, -stenosis Máj-, vese-, bal szívfélelégtelenség, jelentős transpleurális shuntok Burkholderia cepacia genomovariii infekció, aktív malignitás HIV, aktív vírusfertőzés, aktív tbc, bakteriaemia, sepsis Jelentős légzőizomfunkciókárosodás Megbízhatatlan kooperáció Relatív kontraindikációk Szimptómás osteoporosis vagy osteopaenia Pulmonectomia / volumenpótló eszköz esetén nem / Rendszeres szisztémás szteroid Polyrezisztens alsólégúti kórokozók, egyéb Burkholderia törzsek Súlyos malnutrició A TÜDŐTRANSZPLANTÁCIÓTÍPUSAI Szív-tüdő átültetés dominó transzplantáció Bilaterális szekvenciális tüdőtranszplantáció Egyoldali tüdőátültetés Élő donor transzplantáció 13

14 100 IMMUNSZUPPRESSZIÓ Indukciós kezelés /ATG, OKT3, IL2R antagonisták/ P.os iv. p.os kezelés gyógyszerszint monitorozással betegek /%/ Tac CyA MMF AZA Tac CyA MMF AZA 0 Calcineurin inhibitor Sejtciklus gátló Prednizolon Calcineurin inhibitor Sejtciklus gátló 1 éves követés 5 éves követés ISHLT 2004 Prednizolon TÚLÉLÉSI MUTATÓK TÜDŐTRANSZPLANTÁCIÓ UTÁN / / 100 túlélés /%/ FÉL ÉLETIDŐ <1 év: = 3.5 év 1-10 év: = 3.9 év év: = 3.7 év <1 év (N=47) 1-10 év (N=184) év (N=440) ISHLT éves túlélés 76% 3 éves túlélés 64% 5 éves túlélés 43% /2003/ év A halál leggyakoribb oka <30 nap korai graftdysfunkció < 1 év -infekció > 1 év -bronchiolitis obliterans 14

15 TÚLÉLÉSI MUTATÓK JAVULÁSA Theodore G. Liou; FrederickR. Adler; Barbara C. Cahill; StaceyC. FitzSimmons; David Huang; JonathanR. Hibbs; Bruce C. Marshall JAMA 2001; 286: TÜDŐTRANSZPLANTÁCIÓT KÖVETŐ KOMPLIKÁCIÓK Azonnali -0-7 nap Hyperakut rejekció vércsoport, HLA, endothelellenes antitestek Korai graftelégtelenség ischaemiás idő, donor-, recipiens faktorok Sebészeti komplikációk -vérzés, varratelégtelenség, paresisek Infekciók baktériumok, vírusok Korai 1 hét-3 hó Akut celluláris rejekció Infekciók CMV, bakteriális, Pneumocystis, Candida Sebészeti légúti, gastrointestinalis, arrhythmia Gyógyszermellékhatások vesefunkció, hypertonia, görcsök, DM Késői 3 hó után Bronchiolitis obliterans 1. év-16%, 3. év-39%, 5. év-55% PTLD 10-40% /primer EBV infekció/ Veseelégtelenség 1. év-1,1%, 5. év-4,4% 15

16 REHABILITÁCIÓGYAKORLATA Oktatás Monitorozás Infekció kontroll Psychés támogatás REHABILITÁCIÓEREDMÉNYESSÉGE Terhelhetőség Életminőség Kórházi kezelések Túlélés A BETEGEK KÖVETÉSE TÜDŐTRANSZPLANTÁCIÓ UTÁN Graftfunkció monitorozása, infekció és rejekció korai diagnózisa, differenciáldiagnosztikája Képalkotók /mellkas Rtg, CT/ Laboratóriumi vizsgálatok /vérkép, nagylabor, gyógyszerszint, vírus-pcr/ Légzésfunkció Bronchoscopia /BAL, TBB/ hó /histológia, tenyésztések, vírus-pcr/ 16

17 GYERMEKGYÓGYÁSZATI PROBLÉMÁK A GONGOZÁS ALATT Növekedés Infekciók Gastrointestinálisproblémák Arrhythmia Neurológiai komplikációk Hypertonia Diabetes mellitus Vesefunkció romlás Osteoporosis Bronchiolitisobliterans Malignitások NÖVEKEDÉS Krónikus betegség Transzplantációt követően a szteroid /növekedési hormon kezelés?/ Az átlagos szomatikus fejlettség a kortársak 64%-a /St. Louis Children s Hospital/ A tüdő növekedése bizonyított, megközelíti a testméreteknek megfelelő normálértéket 17

18 INFEKCIÓK Periopertívcélzott antibiotikus kezelés Valgancyclovir3 hónap Fungisoninhaláció3 hónap Pneumocystis carinii profilaxis folyamatos Bronchoscopiák baktérium-, gomba-, vírusvizsgálatok Vírusfertőzések -EBV, CMV Védőoltások GASTROINTESTINÁLIS PROBLÉMÁK A betegek felénél fellépnek Dysmotilitás, gastroparesis Gastrointestinálisreflux-microaspirációk DIOS Cholestasis 18

19 NEUROLÓGIAI PROBLÉMÁK Incidencia47% Görcsök /calcineurininhibitor gyógyszerszint/ Intracerebrális vasoconstrictio-, ischemia -MRI Ritkán igényel tartós antikonvulzívkezelést HYPERTONIA Első évben 36%, ötödik évben 71% CNI renálisvasoconstrictio Szteroid Calciumcsatorna blokkoló ACE gátló 19

20 DIABETES MELLITUS Első évben 20%, ötödik évben 28% Szteroid rejekció miatti pulzus szteroidok Tacrolimus direkt pancreas károsító hatása Kalória visszafogása nem helyes Intenzív inzulin kezelés Korai retinopathiaés veseérintettség VESEFUNKCIÓ ROMLÁS Első évben 6,8%, ötödik évben 22,1% Kreatininszint emelkedés Krónikus veseelégtelenség -hemodialízis Vesetranszplantáció Retranszplantáció után a gyakoriság nagyobb 20

21 OSTEOPOROSIS A CF betegek többsége már a transzplantáció idején osteopaeniás Ideális esetben a calcium, D vitamin, sz.sz. bisphosphonatkezelést még a transzplantációelőtt meg kell kezdeni, és folytatni a transzplantáció után az élet végéig A transzplantáció után évente osteodensitometria javasolt BRONCHIOLITIS OBLITERANS Krónikus kilökődés Vezető késői halálok, a túlélés legfontosabb meghatározója BOS az obstruktívlégzészavar mértéke Rizikótényezők -akut rejekciók -infekciók /CMV/ -felnőttkor -GOR? Terápia? bronchiolitis obliteranstól mentes betegek /%/ év 21

22 MALIGNITÁSOK PolymorphPTLD benignus, korai lézió MonomorphPTLD malignus késői T,B lymphoma Rizikófaktorok primer EBV infekció-cf -CMV infekció Malignitásokgyakorisága az első évben 6,5 %, az ötödikben 8,2% Rendszeres mellkas röntgen és hasi UH Diagnózis histológia Terápia az immunszuppressziómérséklése antivirirális kezelés monoclonális antitest anticd20 A TÚLÉLŐK ÉLETMINŐSÉGE % 80% 60% 40% 20% normális aktivitás kis segítségre szorul teljes segítségre szorul 0% 1év (N = 280) 3 év (N = 170) 5 év(n = 96) ISHLT

23 23