TÜDİTRANSZPLANTÁCIÓ GYERMEKKORBAN. Kovács Lajos SE I. Gyermekklinika Budapest

Átírás

1 TÜDİTRANSZPLANTÁCIÓ GYERMEKKORBAN Kovács Lajos SE I. Gyermekklinika Budapest

2 ADATOK A TÜDİTRANSZPLANTÁCIÓRÓL 1983 az elsı sikeres tüdıtranszplantáció J. Cooper 1986 az elsı gyermeken végzett tüdıtranszplantáció J. Cooper 1990 a gyermekeken végzett LTx világszerte bevezetésre kerül 2007-ig ~ tüdıtranszplantáció felnıtt betegen tüdıtranszplantáció gyermeken Ma a tüdıtranszplantációk < 5%-a történik gyermekbetegen kevés a potenciális recipiens kevés az alkalmas donor szkepticizmus A gyermekeken végzett tüdıtranszplantációk ~25%-át végzik Európában

3 HAZAI ADATOK Bécsi Egyetem Sebészeti Klinika Szív- és Mellkassebészet regionális központ nemzeti tüdıtranszplantációs programok koordinációja 1994 magyar sebészek bécsi tanulmányútja magyar betegek LTx-ja Bécsben 1999 együttmőködés a bécsi intézettel 2000 kivizsgálás egységes irányelvek alapján 2001 posztoperatív gondozás is Magyarországon 2002 explantáció Magyarországon 2002 felnıtt pulmonológus bécsi tanulmányútja 2003 patológus bécsi tanulmányútja 2004 gyermektüdıgyógyász bécsi tanulmányútja

4 A TÜDİTRANSZPLANTÁLT GYERMEKEK MEGOSZLÁSA ÉVES BONTÁSBAN / / év 1-11 év <1 év ISHLT 2008

5 INDIKÁCIÓ - KORCSOPORTOK <1év 1-10év 11-17év CF 0% 37% 66% Idiop.pulm.hypertonia 17% 16% 3% Cong.pulm.vasc. kórképek 14% 4% 0% Cong. szívhibák 33% 11% 9% Idiop.pulm.fibrosis 0% 8% 3% Retranszplantáció 7% 11% 6% Egyéb 29% 13% 13%

6 A DONOROK KORA 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% ISHLT DONOROK KORA (év)

7 PPH CF- TÜDİTRANSZPLANTÁCIÓ PPH Cisztás fibrózis % ISHLT 2008

8 LISTÁRA HELYEZÉS Két évnél rövidebb várható 50%-os túlélés FEV1<30% FEV1>30% de gyors, progresszív romlás növekvı gyakoriságú kórházi kezelések masszív haemoptoek fokozódó cachexia leányok progressziója gyorsabb (CF) nyugalmi PaCO2>50 Hgmm, PaO2<55 Hgmm Rossz életminıség napi tevékenység, tanulás, közösségi élet, terhelhetıség, O2- és iv. antibiotikum igény Nincs kontraindikáció

9 KONTRAINDIKÁCIÓK Abszolút kontraindikációk Súlyos scoliosis, -mellkasi deformitás, tracheomegalia, -stenosis Máj-, vese-, bal szívfél elégtelenség, jelentıs transzpleurális shuntok Burkholderia cepacia genomovar III infekció, aktív malignitás HIV, aktív vírusfertızés, aktív tbc, bakterémia, szepszis Jelentıs légzıizom funkciókárosodás Megbízhatatlan kooperáció Relatív kontraindikációk Szimptómás oszteoporósis vagy oszteopénia Pulmonektómia / volumenpótló eszköz esetén nem / Rendszeres szisztémás szteroid Polyrezisztens alsólégúti kórokozók, egyéb Burkholderia törzsek Súlyos malnutrició

10 TÚLÉLÉS B.CEPACIA G.III vs. non G.III V. Boussaud és. mtsai. Thorax 2008;63:

11 Országos Korányi Tbc és Pulmonológiai Intézet, 1529 Budapest, Pf. 1. Tel: Nemzeti Tüdı Transzplantációs Várólista Bizottság ADATLAP TÜDİTRANSZPLANTÁCIÓ ELBÍRÁLÁSÁHOZ Infektológiai státusz Védıoltások (Szt. László kórház) Név: Lakcím: Születési idı: Telefon: TAJ: Kezdeményezı intézet: Kezdeményezés idıpontja: Kezdeményezı orvos: Telefon: Háziorvos: Telefon: Vizsgálati eredmények Vizsgálat Dátum Eredmény Vizsgálat Dátum Eredmény Vércsoport, Rh VDRL We HIV Teljes vérkép Citomegalovírus IgM, IgG Se Na-K, Ca-P Ebstein-Bar vírus IgM, IgG KN Varicella Zooster Kreatinin Herpes simplex Kr clearance HbsAg, Anti-HBs IgG Sebi HBcAg, Anti-HBc IgG GOT/GPT Anti-HCV IgG AP, GGT Vérgáz INR Vérgáz O2-vel Vércukor Mantoux Vizelet TSH, FT3, FT4 Lipidprofil Széklet Weber CRP Melléklendı Kórtörténeti összefoglaló, benne: végstádium indoklása, allergia, rehabilitálhatóság, adat a szociális háttérrıl. Vércsoport, Rh Kétirányú mellkas rtg. HLA tipizálás Mellkas CT kép+lelet Citotoxikus antitest % Légzésfunkció+TLC Köpet/BAL/torok tenyésztés EKG Orrváladék tenyésztés (CF) Echokardiographia Vizelet tenyésztés Jobb szívfél katheter (PPH) 5 köpet Koch tenyésztés, ZN Hasi UH Gégészeti vizsgálat (góc?) Perf., vent. tüdı scintigraphia Fogászati vizsgálat (góc?) Orrmelléküreg CT (CF) Bırgyógyászat (góc?) Mammographia (50 év felett) Nıgyógyászat (góc?) Osteodenzitometria Urológia (góc?) Pszichiátriai vélemény Testsúly, magasság, BMI 6 perces járástávolság Javasolható vizsgálat: 50 év felett (és érbetegség gyanujakor): coronarographia, carotis Doppler, tumormarkerek (CEA, α-fetoprotein, β-hcg, CA 19-9, nıknél még: CA 15-3, CA 125, férfiaknál még: PSA). Részletes csontanyagcsere rossz denzitometriás érték esetén. Pozitív anamnézis és Weber-poz. esetén: gastrointestinalis kivizsgálás.

12 A TÜDİÁTÜLTETÉS TÍPUSAI Szív-tüdı átültetés dominó transzplantáció Bilaterális szekvenciális tüdıtranszplantáció Egyoldali tüdıátültetés Élı donor transzplantáció

13 100 IMMUNSZUPPRESSZIÓ Indukciós kezelés /ATG, OKT3, IL2R antagonisták / P.os iv. p.os kezelés gyógyszerszint monitorozással 80 % of Patients Tac MMF Tac MMF 20 0 CyA Calcineurin Inhibitor AZA CyA CellCycle Prednisone Calcineurin Inhibitor AZA CellCycle Prednisone 1 éves követés 5 éves követés ISHLT 2008

14 TÚLÉLÉS FELNİTT (N=22 399) GYERMEK (N=1 069) Survival (%) Years ISHLT 2008

15 TÚLÉLÉS <1 Year (N=83) 1-11 Years (N=281) Years (N=609) Survival (%) ISHLT Years

16 A TÚLÉLÉS JAVULÁSA T.G. Liou és. mtsai. JAMA 2001;286:

17 KOMPLIKÁCIÓK Azonnali nap Hyperakut rejekció vércsoport, HLA, endothel ellenes antitestek Korai graftelégtelenség ischaemiás idı, donor-, recipiens faktorok Sebészeti komplikációk - vérzés, varratelégtelenség, parézisek Infekciók baktériumok, vírusok Korai 1 hét-3 hó Akut celluláris rejekció Infekciók CMV, bakteriális, Pneumocystis, Candida Sebészeti légúti, gastrointestinalis, arrhythmia Gyógyszermellékhatások vesefunkció, hypertonia, görcsök, DM Késıi 3 hó után Bronchiolitis obliterans PTLD 10-40% /primer EBV infekció/ Veseelégtelenség 1. év-1,1%, 5. év-4,4% 1. év-16%, 3. év-39%, 5. év-55%

18 SPECIÁLIS GYERMEKKORI PROBLÉMÁK LTx UTÁN Növekedés Infekciók Gasztrointestinális problémák DIOS, GOR Neurológiai komplikációk - RPES Hipertónia Diabetes mellitus Vesefunkció romlás Oszteoporózis Bronchiolitis obliterans szindróma Malignitások

19 A BETEGEK KÖVETÉSE Graft funkció monitorozása, infekció és rejekció korai diagnózisa, differenciáldiagnosztikája Képalkotók /mellkas Rtg, CT/ Laboratóriumi vizsgálatok /vérkép, nagylabor, gyógyszerszint, vírus-pcr/ Légzésfunkció Bronchoszkópia /BAL, TBB/ hó /hisztológia, tenyésztések, vírus-pcr/

20 FVC: 2,44 l 69% FEV1: 2,02 l 62% MEF50: 1,93 l/s 44% ,54 l 72% 2,46 l 75% 3,03 l/s 69% ,61 l 74% 2,39 l 73% 2,87 l/s 65% ,57 l 73% 2,22 l 68% 2,54 l/s 58% ,83 l 80% 2,71 l 83% 3,69 l/s 83% ,78 l 78% 2,46 l 76% 2,95 l/s 67% ,93 l 83% 2,88 l 82% 3,84 l/s 87% ,91 l 82% 2,32 l 71% 2,06 l/s 47% ,12 l 88% 2,92 l 90% 3,86 l/s 87% ,99 l-84% 2,84 l 87% 3,97 l/s 90% ,25 l-92% 3,18l 98% 5,27 l/s 119% ,27 l 89% 3,25l 96% 5,64 l/s 125% ,23 l 88% 3,21l 95% 5,60 l/s 124% ,18 l 87% 3,17l 94% 5,49 l/s 121% ,30 l 90% 3,30l 98% 6,28 l/s 139% ,35 l 91% 3,29l 98% 5,04 l/s 111% ,67 l 100% 3,60l 107% 6,11 l/s 135% ,45 l 94 % 3,41l 101% 5,76 l/s 124% ,69 l 101% 3,68l 109% 6,57 l/s 175% ,73 l 102% 3,63l 108% 6,61 l/s 175% ,66 l 100% 3,54l 105% 6,49 l/s 138% ,88 l 106% 3,79l 112% 6,45 l/s 137% ,93 l 107% 3,82l 113% 7,06 l/s 150% ,16l 114% 4,02l 119% 6,19 l/s 132% ,03l 110% 3,90l 116% 6,16 l/s 131% ,00l 109% 3,84l 114% 5,88 l/s 125% ,92l 114% 3,81l 121% 5,37 l/s 121% ,08l 119% 3,87l 123% 5,37 l/s 121% ,14l 117% 3,92l 120% 5,58 l/s 123% ,18l 118% 4,04 124% 5,59 l/s 123% ,09l 115% 3,95l 121% 5,76 l/s 127% ,34l 122% 4,11l 126% 6,13 l/s 135% ,34l 96% 4,11l 106% 5,93 l/s 115% ,20 l 96% 4,07l 107% 6,61 l/s 131%

21 BRONCHIOLITIS OBLITERANS SZINDRÓMA Krónikus kilökıdés Vezetı késıi halálok, a túlélés legfontosabb meghatározója BOS az obstruktív légzészavar mértéke Rizikótényezık -akut rejekciók -infekciók /CMV/ -felnıttkor -GOR? Terápia? bronchiolitis obliteranstól mentes betegek /%/ év

22 BRONCHIOLITIS OBLITERANS Klinikum bronchiolitis obliterans szindróma /BOS/ BOS 0 FEV1>alapérték 90%-a, FEF25-75<75% BOS 0-p FEV1:alapérték 80-90%-a, FEF25-75<75% BOS 1 FEV1:alapérték 65-80%-a BOS 2 FEV1:alapérték 51-65%-a BOS 3 FEV1:<alapérték 50%-a alapérték az elsı évben mért két legmagasabb érték átlaga ISHLT

23 MALIGNITÁSOK Poliklonális PTLD benignus, korai lézió Monoklonális PTLD malignus késıi T,B lymphoma Rizikófaktorok primer EBV infekció - CF - CMV infekció Malignitások gyakorisága az elsı évben 6,5 %, az ötödikben 8,2% Rendszeres mellkas röntgen és hasi UH (CT,MRI) Diagnózis hisztológia Terápia az immunszuppresszió mérséklése antivirális kezelés monoclonális antitest anticd20 citosztatikus terápia

24 A TÚLÉLİK ÉLETMINİSÉGE % 80% 60% 40% 20% normális kis segítség teljes segítség 0% 1év 3 év 5 év 7 év ISHLT 2008

25 EREDMÉNYEK 2005 óta 14 tüdıtranszplantáció 13 gyermeken 9 gyermek gondozása 2 gyermek posztoperatív szövıdményekben exitált 1 gyermek retranszplantáció után exitált 1 gyermek CMV reaktivációt követı BOS, exitus Tüdıtranszplantációs várólistán 3 gyermek C. Zoltán 16 év CF Megfigyelés alatt áll 1 gyermek P. Petra 4 év BPD, ASD, pulm. hypertonia

26