Perioperatív fizioterápia Az anesztézia és a műtéti beavatkozások hatásai

Átírás

1 Benkovics Edit Semmelweis Egyetem Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Klinika, Budapest Az anesztézia és a műtéti beavatkozások hatásai CNS Általános anesztézia, perfúzió, hipoxia/hiperkapnia, koponya műtétek Kardiovaszkuláris rendszer Haemodinamika, perctérfpgat, koronária perfúzió, ionok, stressz- fájdalom, gyógyszerhatások Mozgásrendszer EDA/perifériás blokád, gyógyszerek, tartós ágynyugalom Pulmonális rendszer Általános anesztézia intubációval, szedáció, izomrelaxáns, légzésdepresszió, légzőizmok + m. trans. tónus és kontrakció, diaphragma funkció, mellkasi mozgás, mucociliaris funkció, bronchus váladék, hangszalag funkció, köhögés D Frownfelter., E. Dean.: Cardiopulmonary Physiotherapy Evidence to Practice 5th Edition, Elsevier Mosby, USA

2 A műtét komponensei fizioterápiás szempontból A műtét típusa Mellkasi, kardiovaszkuláris, hasi Műtét időtartama, pozíció, bemetszés, CBM, ECMO, mellkasicsövek, drének Perioperatív kimerültség, fájdalom, delirium, alváshiány Fájdalomcsillapítás jellege, éjszakai nyugalom Perioperatív folyadék balansz, transzfúzió Premorbid egészségi állapot ismerete nélkülözhetlen: Életkor, dohányzási szokás, tápláltság, testsúly, fizikai aktivitás, alvás- stressz helyzet, kardiális-, pulmonális-, muszkulo- szkeletális-, neuromuszkuláris-, endokrin-, pszichés diszfunkciók Dokumentáció D Frownfelter., E. Dean.: Cardiopulmonary Physiotherapy Evidence to Practice 5th Edition, Elsevier Mosby, USA Műtéti típus Rizikófaktorok Abdominális aorta aneurizma Mellkasi Felső abdominális Sürgős műtét Általános anesztézia Életkor > Funkcionális státusz Nem önellátó Részlegesen önellátó A rizikófaktorok jelentősége Posztoperatív pneumonia rizikó index Posztoperatív légzési elégtelenség rizikó index Súly $ > 10% az elmúlt 6 hónapban 7 - Krónikus steroid használat 3 - COPD 5 6 Dohányzás 3 - Megelőző stroke/tia Arozullah A. M. et al: Pre-operative evaluation for postoperative pulmonary complications;; Med. Clin. N. Am

3 Rizikófaktorok Posztoperatív pneumonia rizikó index Egyéb, meghatározott pontérték nélküli rizikófaktorok Morbid obezitás BMI > 30 kg/m2 Diabetes Pulmonális hipertenzió Krónikus veseelégtelenség ASA > III) Anesztézia > 2h Fájdalomcsillapítás jellege Bronchiális váladék jelenléte Diszpnoejelenléte Pneumoniaa közelmúltban Műtét technika /nyitott v. laparoszkópos Rizikócsoport A rizikófaktorok jelentősége Posztoperatív pneumonia rizikó index Posztoperatív légzési elégtelenség rizikó index Posztoperatív légzési elégtelenség rizikó index >55 >40 Arozullah A. M. et al: Pre-operative evaluation for postoperative pulmonary complications;; Med. Clin. N. Am Posztoperativ pulmonális komplikációk Post- operative pulmonary complications/ppc Atelektázia Általános szövődmények Infekció /pneumonia, bronchitis Bronchospazmus Pulmonális embólia COPD akut exacerbációja Légzési elégtelenség noninvazív/invazív lélegeztetéssel ARDS Obstruktív alvási apnoe szindróma Speciális szív-, mellkassebészeti szövődmények Posztoperatív arritmia N. phrenicus működési zavara, sérülése Pleuralis folyadékgyülem/ptx Bronchopleuralis fisztula Sternalis seb elfertőződése Gastro- eosophagealis anasztamózis elégtelensége Huzelbos et al. (2005 és 2006);; Licker et al. (2007);; Gosselink et al. (2007);; Westerdahl et al. (2010);; Bapoje et al. (2007);; Arozullah et al. (2001 és 2003);; Brasher et al. (2003);; Dronkers et al. (2008);; Muehling et al. (2008);; Moller et al. (2009);; Pasquina et al. (2006) 3

4 A perioperatív fizioterápia célja Preoperatív rizikótényezők csökkentése Pulmonális állapot javítása Kardio- pulmonális rezerv fokozása Posztoperatív szövődmények megelőzése, kezelése Hipoventiláció megelőzése, kezelése a VO 2 és DO 2 megfelelő balanszával Léguti váladék eltávolítása Dekondicionáltság megelőzése Trombózis profilaxis Korai mobilizáció Légzési fizioterápia Mozgásterápia Pozícionálás D Frownfelter., E. Dean.: Cardiopulmonary Physiotherapy Evidence to Practice 5th Edition, Elsevier Mosby, USA A posztoperatív fizioterápia módszerei Beteg oktatás Korai mobilizáció Légző gyakorlatok eszközökkel Serkentő spirometria PEP szelep COPD- s betegeknél Mély légzést segítő gyakorlatok Légzési tréning Gyógyszeres inhaláció Manuális technikák Expektoráció Expectoráció eszközzel Pulmotréner, KS pipa Cought assist Fizioterápiás noninvazív lélegeztetés pozícionálással NMES D Frownfelter., E. Dean.: Cardiopulmonary Physiotherapy Evidence to Practice 5th Edition, Elsevier Mosby, USA

5 Serkentő spirometria eszközei A serkentő spirometria eszközei vizuális feedback- et nyújtanak az áramlásról, a belégzési volumenről, vagy mindkettőről Áramlásos eszközök: Mediflow, Triflow légzési munka/wob Volument jelző eszközök: Áramlás+volumen: volumetric exerciser, spiroball LV, légzési munka/wob Lassú áramlás: diaphragma mozgás, kevesebb fájdalom mellkasi műtétek követő első posztoperatív napokban Evidencia az alkalmazás hatásossága szemben a rutin fizioterápiás eljárásokkal, mély légzési gyakorlatokkal Melendez et al 1992, Gosselink et al 2000, Overend et al 2001 P- Agostini, S. Singh.:Incentive spirometry following thoracic surgery:what should we be doing?;; Physiotherapy A korai mobilizáció hatásai Pulmonális rendszer Regionális perfúzió Regionális diffúzió Középső zóna V/Q LV LF megváltozik LV min Respirációs mechanizmus effektivitása Gerinc egyenes helyzete Szimmetrikus mellkas Légúti ellenállás A köhögés ereje és minősége javul Mukociliáris transzport és légúti tisztulás javul Pulmonális immunfaktorok funkciója javul Kardio- vaszkuláris rendszer Vénás visszaáramlás SV, CO HR Szívizom kontraktilitás Koronária perfúzió Keringő vértérfogat Mellkas drenálása javul Perifériás vaszkuláris rezisztencia Perifériás véráramlás Perifériás oxigén kivonás Nyirokkeringés Szimpatikus aktivitás Poszturális reflex Katekolamin funkció GIT funkció Donna F., Elizabeth D.:CardiopulmonaryPhysiotherapy Evidence to Practice 5th Edition, Elsevier Mosby, USA

6 A korai mobilizáció feltételei Megfelelő oxigenizáció VO 2 és DO 2 megfelelő balansza COPD/emphysema stádiumának megfelelő elvárás Megfelelő haemodinamika HR rest < HR max 50%- a Normal EKG MAP 70Hgmm SBP Hgmm, DBP Hgmm Epidurális fájdalomcsillapítás hatásai! Megfelelő testhőmérséklet 37.5 Megfelelő vércukor szint 3.5-2o mmol/l Megfelelő haemoglobin szint > 8.5 mg/dl, DE krónikus anémiában > 7 mg/dl Együttműködő beteg S. Hanekom et al:the development of a clinical management algorithm for early physical activity and mobilization of critically ill patients: synthesis of evidence and expert opinion and its translation into practice. Clinical Rehabilitation A mobilizáció progressziója sebészeti betegeknél Szint Aktivitás Fürdőszoba Tisztálkodás 1 Ágyban fekvés, pozícionálás Ágytál Mosakodás ápolói segítséggel 2 Székben ül 20 percet 3x naponta Portábilis toalet Mosakodás az ágyban 3 Székben ül, amennyit csak lehetséges Mosakodás az ágy mellett 4 Gyaloglás a fürdőbe Mosakodás a mosdónál ülve 5 Séta a szobában Mosakodás a mosdónál 6 Rövid gyaloglás az előtérben 2-3x/nap 7 Gyaloglás az előtérben Tusolás ülve, fürdőkád 8 Egy emeltnyi lépcsőzés segítséggel 9 Áthelyezés/elbocsájtás D Frownfelter., E. Dean.: Cardiopulmonary Physiotherapy Evidence to Practice 5th Edition, Elsevier Mosby, USA

7 Klasszifikáció ICU Mobility Scale - IMS Ausztrália, 2014 Definíció 0 Ágyban fekvés Passzív forgatás vagy passzív mozgatás, ergométer passzív használata 1 Ülés és mozgásgyakorlatok az ágyban Aktív forgatás, aktív mozgásgyakorlatok, ergométer a beteg akítivitásával 2 Passzív székbe kiültetés A beteg passzív kiemelése a székbe 3 Ágy szélén ülés Segítséggel vagy anélkül, a törzsizmokaktív kontrolljával 4 Aktív székbe átülés A beteg segítséggel feláll, és egy- két lépés után a székbe segítséggel leül 5 Állás Testsúly megtartása nyújtott av- kon segítséggel vagyanélkül 6 Helyben járás Stabil állást követően legalább 4 lépést és testsúly áthelyezést végez 7 Járás 2 segítővel Legalább 5 métert sétál 8 Járás 1 segítővel Legalább 5 métert sétál 9 Járás segédeszközzel Legalább 5 métert sétál 10 Járás segédeszköz nélkül Legalább 5 métert sétál C. Hodgson et al: Feasibility and inter-rater reliability of the ICU Mobility Scale. Heart & Lung, 2014 Korai mobilizáció vs. mellkasi fizioterápia Hasi műtétek 330 nem dohányzó betegcondi E., Glasgow 1993 A csoport: klasszikus mellkasi fizioterápia B csoport: preoperatív információ, ágyban mozgás és felkelés Nem volt szignifikáns különbség a posztoperatív szövődmények számában: A 3.2% B 7.9% 56 magas rizikójú betegmackay M. R., Sydney A csoport: csak mobilizáció B csoport. mobilizáció, mély légzés és köhögés Nem volt szignifikáns különbség a posztoperatív pulmonális szövődmények számában: A 14% B 17% Condie E., Hack K., Ross A.: An investigation of the value of routine provision of Ppst-operative chest physiotherapy in non-smoking patients undergoing elective abdominal surgery;; Physiotherapy 1993 Mackay M.R., Ellis E., Johnson C.: Randomised clinical trial of physiotherapy after open abdominal surgery in high risk patients;; Aust. J. Physiother

8 Korai mobilizáció vs. mellkasi fizioterápia Kardiális és hasi műtétek Study hasi, mellkasi műtétek Módszerek Vizsgált kimenetel Eredmény Gale G.D. et al IS, NIPPV PPC Nincs különbség Dull J.L. et al EM, EM+IS,EM+DB PPC Nincs különbség Stock M.C. et al IS, CPAP,DB PFT Nincs különbség Celli B.R. et al IS, NIPPV, DB PPC IS,NIPPV,DB jobb, mint kezelés nélkül IS=NIPPV=DB IS- incentive spirometry, EM - early mobilisation, DB - deep breathing, PPC Postoperative Pulmonary Complication, PFT- Pulmonary Functional Test Overend T.J. et al: The effect of incentive spirometry on postoperative pulmonary complications. Systematic review;; Chest 2001 Korai mobilizáció vs. mellkasi fizioterápia Hasi műtétek 72 magas rizikójú beteg, felső hasi műtét Haines K.J., Ausztrália % posztoperatív komplikáció 52% műtétet követő első nap sikeres mobilizáció A korai mobilizáció elhalasztása leginkább hipotenzió miatt Minden ágyban töltött nap 3x szövődmény, kórházi tartózkodás 13/16nap Haines K.J., Skinner E.H., Berney S.: Association of postoperative pulmonary complications with delayed mobilisation following major abdominal surgery: an observational cohort study;; Physiotherapy

9 Korai mobilizáció vs. mellkasi fizioterápia Hasi műtétek 86 magas rizikójú betegsylva Y.R., Ausztrália, 2013 A csoport: nem dohányzó korai mobilizáció B csoport: dohányzó 53%:, COPD 14% korai mobilizáció és mély légzés gyakorlatok C csoport: dohányzó 26%: késleltetett mobilizáció 3. posztoperatív napon, de korai légző gyakorlatok A és B nem volt különbség a posztoperatív szövődményekben Átlagos kórházi ápolás: A 10.7 nap, B 16.7 nap, C 15.2 nap Sylva Y.R., Li S.K., Rickard M.J.: Does the addition of deep breathing exercises to physiotherapy-directed early mobilisation after patient outcomes following high-risk open upper abdominal surgery? :Physiotherapy 2013 Korai mobilizáció vs. mellkasi fizioterápia Koronária műtétek Kórházi rehabilitáció/első fázis célja visszaállítani a preoperatív funkcionális kapacitást: Sétával Mozgásgyakorlatokkal Mellkasi mobilizációs gyakorlatokkal CABG perioperatív fizioterápia Standard fizioterápia Gyaloglás Gyaloglás + légzési fizioterápia Utánkövetés: 6MWT, VC, SF- 36v2 A.D. Hirschhorn et al: Supervised Moderate Intensity Exercise Improves Distance Walked at Hospital Discharge Following Coronary Artery Bypass Graft Surgery A Randomised Controlled Trial, Heart, Lung and Circulation

10 Korai mobilizáció vs. mellkasi fizioterápia Koronária műtétek Preoperativ Posztopertív 1 nap Posztopertív 2 nap Posztopertív 3 nap Posztopertív 4 nap Kórházból elbocsájtás Standard beavatkozás Gyaloglás Gyaloglás + légzési gyakorlatok Betegoktatás: műtét hatása a légzésfunkcióra, testhelyzetek, amelyek javítjáka posztoperatív légzési státuszt, köhögés sebvédelemmel Betegoktatás + módosított RPE skála a gyalogláshoz Betegoltatás + légzési gyakorlatok oktatása volumetric exerciser, köhögtetés Székbe kiültetéssegítséggel Ua + helyben járás1 percig 3x/nap Ua + légzőgyakorlatok Minimum 1om séta felügyelettel de ésdu Minimum 3om séta felügyelettel de ésdu Ha klinikailaglehetséges 3 + lépcsőnfel- ésle A következő4 hét progressziójának megtanítása de 3 körbengyaloglás felügyelettel összesen 1oom, du 5 perc gyaloglás RPE 3-4/1o 5 percgyaloglás de és5 percgyaloglás du felügyelettel RPE 3-4/1o Gyaloglási időprogresszívemelése 2.5 percekkel, összesen 1o percde és1o percdu, felügyelettel, lépcsőnfel- ésle Napi 2x- I moderált gyalogló program progressziójának megtanítása Ua + légzőgyakorlatok Ua + légzőgyakorlatok Ua + légzőgyakorlatok UA + kiegészítő gyakorlatok megtanítása A.D. Hirschhorn et al: Supervised Moderate Intensity Exercise Improves Distance Walked at Hospital Discharge Following Coronary Artery Bypass Graft Surgery A Randomised Controlled Trial, Heart, Lung and Circulation Standardizált perioperatív fizioterápia Mellkasi műtétek 184 thoracotomia+tüdőrezekció K. Stiller munkacsoportja., Ausztrália, Kezelt csoport: preoperatív+posztoperativ fizioterápia Kontroll csoport: fizioterápia nem Vizsgálat: PPC Kórházi tartózkodási idő PI index, vállfájdalom és funkció, SF- 36v2 a kórházban, elbocsájtáskor, 1 és 3 hónap után követéssel J.C. Reeve et al.: Does physiotherapy reduce the incidence of postoperative complications in patients following pulmonary resection via thoracotomy? a protocol for a randomised controlled trial;; Journal of Cardiothoracic Surgery

11 Standardizált perioperatív fizioterápia Mellkasi műtétek J.C. Reeve et al.: Does physiotherapy reduce the incidence of postoperative complications in patients following pulmonary resection via thoracotomy? a protocol for a randomised controlled trial;; Journal of Cardiothoracic Surgery Preoperatív fizioterápia: Részletes anamnézis Betegoktatás Légzésgyakorlatok, köhögtetés, mozgásgyakorlatok Posztoperatív fizioterápia naponta 2x: Standardizált perioperatív fizioterápia Mellkasi műtétek Magasan ülés az ágyban/ágy szélén ülés/székben ágy mellett + 5x4 féle mély légzésgyakorlat FET + köhögés 2x 15méter séta segítséggel vagy anélkül /1.5 perc helyben gyaloglás Ülésben vagy állásban váll AROM /AAROM a fájdalom függvényében J.C. Reeve et al.: Does physiotherapy reduce the incidence of postoperative complications in patients following pulmonary resection via thoracotomy? a protocol for a randomised controlled trial;; Journal of Cardiothoracic Surgery

12 Standardizált perioperatív fizioterápia Mellkasi műtétek Szignifikáns hatásosságot kimutatni nem sikerült! DE! Ez volt az első kontroll csoportos randomizált vizsgálat Minimum standardizált fizioterápiás beavatkozás mellkasi műtéteknél vs. pragmatikus egyéni megoldások helyett A vállfunkció és a ROM ismerten összefüggést mutat A kórházi tartózkodásban a váll ROM és funkcionális státusz a preoperatív funkcióhoz képest 20%- ban hiányzott: posztoperatív ambuláns fizioterápia szükséges a teljes vállfunkcióhoz! J.C. Reeve et al.: Does physiotherapy reduce the incidence of postoperative complications in patients following pulmonary resection via thoracotomy? a protocol for a randomised controlled trial;; Journal of Cardiothoracic Surgery Preoperatív fizioterápia COPD- s betegeknél 83 COPD- s beteg NSCLC- vel kontroll csoport nélkül 2-4 hét preoperatív fizioterápia Tünetek, spirometria, 6MWT, Borg skála a dyspnoe megítélésére A preoperatív fizioterápia szignifikánsan javítja a funkcionális státuszt: FEV ml, VC + 4o7ml, PEF 5o +2%, 6MWT + 56m, dyspnoe megítélése Borg 1- t csökkent Jobb kiindulási állapot a pulmonektómiás helyzethez: Szövődmények 47% - hasonlóan az előző vizsgálatokhoz, mortalitás 7% - fele az előző vizsgálatoknak N. Mujovic et al.: Preoperative pulmonary rehabilitation in patients with non-small cell lung cancer and chronic obstructive pulmonary disease;; Arch Med Sci

13 Fast track mellkasi sebészet fizioteárpiás vonatkozásai PPC 47%, mortalitás 7% Bernard A B. Mühling et al.: Fast track in der Thoraxchirurgie;; Chirurg Fast track mellkasi sebészet fizioterápiás vonatkozásai Fast track mellkasi sebészet feltételei: Specifikus vizsgálatok A dohányzás felfüggesztése Betegoktatás Preoperativ fizioterápia Gyógyszeres inhaláció Légzési gyakorlatok Mukociliaris tevékenység javítása Ambroxollal Vitamin supplementáció Magas ThEDA kanül a fájdalomcsillapításra Folyadék korlátozás Korai mobilizáció Enterális táplálás Csökkent PPC, jobb funkcionális kimementel B. Mühling et al.: Fast track in der Thoraxchirurgie;; Chirurg

14 Preoperatív bevett szokások Vérgáz, légzésfunkció, mallkasi Rtg Artériás vérgáz rutinszerűen nem segít, de magas kockázatú betegek esetén a kiindulási állapot rögzítésére alkalmas Légzésfunkciós vizsgálat mellkasi/felső hasi műtéteknél, ha az anamnézisben dohányzás/diszpnoe szerepel alsó hasi/egyéb műtéteknél, ha az anamnézisben kivizsgálatlan tüdőbetegség szerepel Hasfali sérv rekonstrukciója - egyéni elbírálás Mellkasi Rtg rutinszerűen nem segít, de a kiindulási állapot rögzítése szempontjából hasznos Megelőző mellkasi folyamatok esetén fontos! Huzelbos et al. (2005 és 2006);; Licker et al. (2007);; Gosselink et al. (2007);; Westerdahl et al. (2010);; Bapoje et al. (2007);; Arozullah et al. (2001 és 2003);; Brasher et al. (2003);; Dronkers et al. (2008);; Muehling et al. (2008);; Moller et al. (2009);; Pasquina et al. (2006) Dohányzási szokások a perioperatív szakban Dohányzás megszüntetése vagy felfüggesztése a perioperatív időszakban Thomsen T., Dánia RCT study, 1156 beteg 2 study számolt be a posztoperatív komplikációk szignifikáns csökkenéséről, de az összefüggések eltérőek Posztoperatív szövődmények : 11% - 30% nem dohányzók, 16% - 34% dohányzók A műtét előtt mennyi idővel szokott le? Leszokott vagy csak csökkentette? Milyen műtét történt? Javasolt a dohányzásról leszokás 4-8 héttel a műtét előtt, de legkevesebb > 4 héttel a műtét előtt! A műtéthez közeli időszakban a dohányzási szokás rövid megváltoztatása nem hoz eredményt a PPC- ban! Thomas T., Villebro N., Moller. A: Interventions for preoperative smoking cessation;; The Cochrane Library,

15 Dohányzási szokások a perioperatív szakban Légzési fizioterápia Fokozott bronchus pazmus Fokozott bronchus szekréció Csökkent mukociliáris tevékenység Köhögési inger csökkenése Hagyja el a dohányzást? optimálisan 4-8 hét, ha a tervezett műtét időpontja előtt rendelkezésre áll ennyi idő <4 hét: kezelni kell a várható mellékhatásokat! 6-8 órával a műtét előtt COHgb$, de váladéktermelés fokozódik! Dohányzás elhagyása a műtét előtt / mellkasi műtétek esetén Posztoperatív pulmonális komplikáció előfordulása < 2hét 2-4 hét > 4hét Nemdohányzó 43,6% 53.8% 34.7% 23.9% Arosullah A. M. et al: Preoperative evaluation for postoperative pulmonary complications; Med. Clin. N. Am 2003 Preoperatív fizioterápia célja Kardiopulmonális állapot előkészítése a sebészi beavatkozás okozta változásokhoz Rizikófaktorok megítélése Kielégítő kardio- pulmonális státusz + nagy műtéti megterhelés Krónikus légzési panaszok és/vagy akut légzési betegség a műtétet megelőző 2-4 hónapban + műtéti megterhelés Légzési mechanika javítása Légző izmok tréningje + koordináció: légzésfunkció, légző mozgások, expektoráció elemzése alapján Donna F., Elizabeth D.:CardiopulmonaryPhysiotherapy Evidence to Practice 5th Edition, Elsevier Mosby, USA

16 Preoperatív fizioterápia célja Megfelelő oxigenizáció biztosítása VO 2 és DO 2 megfelelő balansza Hipoventilláció megelőzése, kezelése Váladékretenció megelőzése, kezelése Atelektázia megelőzése, kezelése Bronchospazmus oldása Kóros légzési minták megszüntetése Donna F., Elizabeth D.:CardiopulmonaryPhysiotherapy Evidence to Practice 5th Edition, Elsevier Mosby, USA Posztoperatív fizioterápia Európai ajánlás Elsődlegesen választandó eljárás a mobilizáció Ha ez kontraindikált, csak akkor válasszuk a légzési gyakorlatokat önmagában / eszközökkel Conde et al 2006, Pasquina et al 2006 Hipoxémia esetén O 2 addagolás és/vagy noninvaziv /invaziv gépi lélegeztetés szükséges Ferreyra et al 2008 Physiotherapy for Adult Patients with Critical Illness: Recommendations of the European Respiratory Society and European Society of Intensive Care Medicine Task Force on Physiotherapy for Critically Ill Patients R. Gosselink et al: Intensive Care Med

17 Posztoperatív fizioterápia Specialitás CABG esetén Preoperatív prediktív rizikófaktorok: 70 év produktív köhögés DM dohányzás Mély légzés önmagában nem effektív! Serkentő spirometria hatásos Mobilizáció hatásos N. phrenicus működés zavarára elhúzódó műtéteknél gondolni kell! D Frownfelter., E. Dean.: Cardiopulmonary Physiotherapy Evidence to Practice 5th Edition, Elsevier Mosby, USA SE AITK fizioterápiás algoritmusa Preoperatív előkészítés gyógyszeres inhaláció, volumetric exerciser, expektoráció tanítása, NIV tanítása, légzési tréning Posztoperatív korai mobilizáció Posztoperatív mellkasi fizioterápia gyógyszeres inhaláció, volumetric exerciser, expektoráció, NIV, n. phrenicus NMES Posztoperatív késleltetett mobilizáció Pulmonális érintettség nélkül nagy hasi műtétek esetén Alacsony rizikó: nem szükséges! Közepes vagy magas rizikó: volumetric exerciser 24 óra / haemodinamika függvényében Nem szükséges! Pulmonális érintettség+ nagy hasi műtét vagy mellkasi műtét Min. 5 nap szükséges! Beteg állapotának megfelelő mellkasi fizioterápiás módszer kiválasztása és alkalmazása javasolt 24 óra / haemodinamika függvényében Beteg állapotának megfelelő mellkasi fizioterápiás módszer kiválasztása és alkalmazása javasolt A beteg állapotának megfelelő fizioterápiás módszerek alkalmazása: mellkasi fizioterápia és ágyban végzett mozgásterápia 17

18 Hazavitelre A preoperatív fizioterápia tervezett műtét esetében rizikófaktorok függvényben javasolt Tervezett műtét esetén a szükséges előkészítési idő legalább 5-7 nap Korai, de körültekintő posztoperatív mobilizáció javasolt önmagában preoperatívan megkezdett mellkasi fizioterápiával együtt Ha ez kontraindikált, csak akkor válasszuk a mellkasi fizioterápiát önmagában, ágyban végzett mozgásterápiával kiegészítve Hipoxémia esetén O 2 adagolás és/vag fizioterápiás NIV, NIV vagy invazív lélegeztetés szükséges 18