Rizikóbetegek altatása nagyállatoknál A szarvasmarha és sertés altatása

Átírás

1 Rizikóbetegek altatása nagyállatoknál A szarvasmarha és sertés altatása Dr Makra Zita, SZIE ÁOTK Nagyállat Klinika makra.zita@aotk.szie.hu 1

2 Rizikóbetegek altatása 1. A csikó altatása 2. Az idős ló altatása 3. A szamár és öszvér altatása 4. A kólikás ló altatása 5. A vemhes ló altatása 6. A hyperkalémiás ló altatása 7. A malignus hyperthermiás ló altatása 8. A RAO-s ló altatása 9. A hörgős ló altatása 10.A szívbeteg ló altatása 2

3 1. A csikó altatása Az újszülött csikó élete első néhány órájában kialakulnak a felnőtt lóhoz hasonló légzési viszonyok, a keringés átalakulása az első órában lezajlik. Artériás vérgáz: PaO 2 születéskor: 40 Hgmm 1 h: 60 Hgmm 4 h: 75 Hgmm 7. nap: felnőtt ló 90 Hgmm Oldalfekvésben a PaO Hgmm-el kisebb, mint álló helyzetben (mellkasi compliance!). 3

4 1. A csikó altatása Preoperatív vizsgálat: Újszülött csikóban a veleszületett szívhiba növeli az altatás kockázatát. Fontos a kolosztrum felvétel! Ha a csikóplazma IgG<800mg/dl, akkor plazma transzfúzió kell. Vércukor szint ellenőrzése! Hypoglycemia nem szopott / bakterémia. 4

5 Koplaltatás: 1. A csikó altatása Az újszülött (4-6hetes) csikót nem koplaltatjuk! Ha szondán tápláljuk, akkor néhány órával a műtét előtt nem adunk több tejet/tápszert, mert a beteg csikóban késlelt a gyomorürülés. Idősebb csikó (nem csak szopik): max. 4-6h koplalás. 5

6 1. A csikó altatása Újszülött / fiatal csikó termoregulációja Kis testtömeg, alacsony testzsír, nagy testfelület/tömeg arány hővesztés jelentős lehet an. alatt. Fokozott hőtermelés miatt a hypoxemia, hypoglycemia hamarabb kialakul, mint felnőttben. Hypotermia hatása az altatásra: -MAC - Szöveti perfúzió, metabolizmus, véralvadási idő - elhúzódó ébredés, O 2 felhasználás (pl. izomremegés ébredéskor) 6

7 Szedáció: 1. A csikó altatása Fiatal csikó a szedálás után ált. elfekszik. Fontos megelőzni: hypothermiát, hypoglycemiát! Rövid idejű szedáció az előnyös (esetleg +O 2 ). Benzodiazepinek: diazepam/midazolam (0,1mg/kg) iv. újszülött csikónak. Pontos gyógyszeradagolás, gondos vénázás! 7

8 1. A csikó altatása Szedáció: Elővigyázatosság! Alfa 2 agonisták: xylazin 0,3-1,0mg/kg iv. detomidin 0,005-0,01mg/kg iv. medetomidin 0,003-0,005 mg/kg iv. romifidin 0,03-0,1 mg/kg iv. Nagyon alacsony dózisok is hatékonyak! Beteg újszülött csikónak ne! Idősebb csikónak a magasabb dózist! 8

9 1. A csikó altatása Újszülött csikók altatása: Iv. gyógyszerekkel: alacsonyabb dózisok a felnőtthöz képest, mert: - A szívteljesítmény nagyobb hányada jut a szívbe és az agyba (jó vérellátás). - Éretlen idegrendszer - Receptorok érzékenyebbek - Vér-agy gát permeabilisabb - Plazmafehérjék kötőképessége kisebb - Nagyobb teljes test- és extracellularis víztér - Gyógyszer-metabolizmus hatékonysága gyengébb, elnyújtott gyógyszerhatás! 9

10 1. A csikó altatása Újszülött csikók altatása: Inhalációs anesztézia: inhal. an. MAC-ja kisebb, mert: - éretlen a központi idegrendszer - csökkent a fájdalomérzet - progeszteron hatás - emelkedett endorfin szint 10

11 1. A csikó altatása Idősebb csikók altatása: Magasabb iv. és inhal. dózisok, mint újszülötteknek vagy felnőtt lovaknak. -nagyon élénkek -EC víztér > felnőtt lóban 11

12 1. A csikó altatása Indukció inhalációs anesztetikummal: Főleg újszülött csikók Minimális szedáció után vagy anélkül Maszk vagy nazotracheális tubus használható Gyorsan túl mélyen bealszanak! -inhal an. terápiás indexe < iv. anesztetikumok Inhal. anesztetikummal való indukció = mortalitás (mert viszonylag gyorsan felveszi az anesztetikumot + sziszt. btg.) 12

13 1. A csikó altatása Indukció iv. anesztetikummal: Rövid, felületes altatás (pl. ízületmosás): -ketamin 1-2 mg/kg, iv.+diazepam 0,05mg/kg, iv. Idősebb csikónak premed-ban vagy a ketaminnal alfa 2 -agonista (xylazin 0,5-1 mg/kg, iv.) Mély, hosszabb altatás: -ketamin 2-3 mg/kg, iv.+diazepam± alfa 2 -agonista -propofol 2 mg/kg, iv. (apnoe, min. analgesia) 13

14 1. A csikó altatása Az anesthesia fenntartása: Inhal. an. / TIVA /PIVA PIVA (isofluran+ ketamin, lidokain): gyors ébredés Általában kevés az aneszteziológus rutinja, beteg a csikó nagyobb a mortalitás. 14

15 1. A csikó altatása Monitorizálás: -alacsonyabb vérnyomás (40-60Hgmm), bradycardia gyakori <50 HR/perc -L, percvolumen nagy gyors hatás -intubálás nehezebb-nasotrachealis tubus -PaCO 2 <50-60Hgmm, kis holtterű légzőkör -melegítés -vércukorszint ell. (beteg!!) 5% dextróz inf. 3-5ml/kg/h 15

16 1. A csikó altatása Csikó uroperitoneummal: Ált. méncsikó, első 3 napban uroperitoneum. Plazma [Na + ],[Cl - ],[K + ] preoperativ NaCl inf./ hypertoniás sóoldat (5ml/kg=volumenpótlás), inzulin IU/kg 5% dextrózban [K + ]<5.5 meq/l. 16

17 1. A csikó altatása Csikó uroperitoneummal: Hyperkalaemia=arrhytmogen, ezért β 1 agonista- pl. dobutamin életmentő lehet (CaCl, vagy hypertóniás sóoldat)! An.: - alfa 2 -agonista-t NE, mert dysrrhytmogen - indukció diazepam+ketamin - PIVA: isofluran+ketamin(3mg/kg/h), IPPV - Monitorizálás: vércukor, [K + ] 17

18 2. Az idős ló altatása 20 év fölött-idős ló Fokozott élettani labilitás: -alacsony vérnyomás -szív percvolumen, keringő vérmenny. -gyengébb máj, vese, szívteljesítmény 32 év Nyugtatás: ACP 0,02mg/kg, im., xylazin, butorfanol An.: TIVA/PIVA/Inhal. an.: csak isofluran/sevofluran-ippv Neurolept-analgesia (helyi érzéstelenítés) 18

19 2. Az idős ló altatása Monitorizálás: -pozicionálás! -testhőmérséklet-thermoreguláció -ABP támogatás (hypovolaemia) -EKG (dysrrhytmiák) -vérgáz (hypoxemia) Gyakoribb betegségek: RAO, Cushing syndr., aorta bill.isuff., hypothyroidizmus Asszisztált ébredés!! (csonttörés, DJD) 19

20 3. A szamár és öszvér altatása - Nehezebb velük bánni. -Szűkebb gége és trachea kisebb tubus kell. - Nehezebb a v. jugularisba kanülálni. - Szamarak gyorsabban bontják a gyógyszereket, gyakrabban kell adagolni a plazmakonc. fenntartásához. Kb. 30%-al nagyobb iv. adag kell, mint lónak. - Plazma GGT 3x>ló - Nyugtatás: először im. majd iv. alfa 2 -agonista emelt adagban! 20

21 3. A szamár és öszvér altatása Aneszt. fenntartása: TIVA-Hármas keverék a legjobb (alfa 2 -agonista+ ketamin+gge-kis szamarakban könnyen túladagolható) PIVA Inhal. an. NSAIDs: rövidebb eliminációs idő, mint lovakban Opioidok: ileus veszély! 21

22 4. A kólikás ló altatása Tízszer nagyobb altatási rizikó, mint a tervezett műtéteknél! Az ok multifaktoriális: súlyos cardiovascularis státusz és endotoxemia. Preop. vizsgálat: -hypovoleamias shock (HR, gyenge pulzus, CRT, cyanotikus nyh.) -hasi fájdalom okozta shock (hasterime, gyomor kitágult) -endotoxaemiás shock 22

23 4. A kólikás ló altatása 1. Orrnyelőcső-szondázás, különben a refluxot aspirálhatja, gyomorrepedés veszélye, dekompresszió-javul a légzés és keringés. A szonda a műtét idejére is helyben marad! 2. Gyors iv. folyadékpótlás -Izotoniás oldat: nagy mennyiség kell (40-60ml/kg=500kg lónak l), súlyosbítja a bélfalödémát, refluxot -Hypertoniás sóoldat:7,2% NaCl 5ml/kg (max.2-2,5 l) -Kolloidoldatok: pl. dextran 5-10ml/kg, fagyasztott plazma -Sav-bázis korrekció: metabolikus acidosis 23

24 4. A kólikás ló altatása Szedáció és analgézia: - alfa 2 -agonista: xylazin 0,3mg/kg - NSAIDs (antiendotoxikus, analgetikus) - Opiod: esetleg önállóan im./ iv. alfa 2 -agonistával - Fenotiazinok kontraindikáltak!! Anti-endotoxin kezelés: polymixin B, anti-endotoxin szérum, NSAIDs, DMSO AB kezelés: βlaktám (penicillin)+aminiglykozid (gemtamicin) az indukció előtt!! 24

25 4. A kólikás ló altatása An. fenntartása: Inhal an: IPPV!, alacsony izofluran szint, mert az endotoxaemia MAC csökkentő megfelelő oxigenizáció!! PIVA (Lidocain CRI)/TIVA Intraoperativ Dobutamin inf., Ca + inf. lassan! Ébredés: ált. elhúzódó, jó alápárnázás fontos, szonda nélkül 25

26 5. A vemhes ló altatása Fontos az anyai vérnyomás és oxigenizáció, a minél rövidebb műtéti idő a magzati érintettség miatt. Szedáció: alfa2 agonisták opioid: gyorsan átmegy a placentán flunixin: PGF2α ellen hat- magzatot megvédi a vetéléstől 26

27 5. A vemhes ló altatása An. fenntartása Inhalációval: -izofluran -féloldalt fekvés (v. cava összenyomatása) -intraop. hypoventilláció, hypoxemia IPPV -csökkent MAC, szívtelj., ABP, méhösszehúzódás TIVA: fetal bradycardia lehet PIVA: lidokain toxikus lehet Monitorizálás: ABP, vérgáz, Fetal HR, vérvesztés!(+oxytocin) 27

28 5. A vemhes ló altatása Ébredés: myopathia! (súlyos test, hypotonia, hypoxemia) kimerült kanca-asszisztált ébredés 28

29 6. A hyperkalemiás ló altatása Hyperkalemiás periodikus paralysis (HYPP) 2% Quarter horse fajtában, appaloosa, paint horse Előre nem tudjuk általában! Tünetek altatás és ébredés alatt!: Elhúzódó ébredés, izomgyengeség, EKG változások, tachycardia, tachypnoe, hypercapnia, hyperthermia. Th. műtét alatt: Ca-gluconat inf., acidemia kezelése, IPPV, Dextróz inf., inzulin inj. [K + ] csökkentő/sejtbe juttató. Intraop. monitor: vérgáz, vércukor, elektrolitok, EKG 29

30 7. A malignus hyperthermiás ló altatása - Nagyon ritka (ember, sertés, kutya, macska, ló). - Quarter horse, atv, appaloosa, arab, póni - Altatás alatt (>3h aneszt.): ETCO 2 =legkorábbi jel, PaCO 2,merev izmok, tachypnoe, testhőm. -késői jel, metab. ac., arrhytmia, CK és [K + ] - Kezelés nélkül halálhoz vezethet! - Inhal an. hatására a sarcopl. reticulumból Ca 2+ jut a myoplasmába izomösszehúzódás, izomenzimek kijutása, hő és savtermelés. - Inhal. an. helyett TIVA!, csak O 2 IPPV, monitorizálás! 30

31 8. A RAO-s ló altatása Tervezett műtét előtt előkezelni! (bronhustágító, szekterolítikum) Inhal. an.: IPPV+O 2 támogatás (oxigenizálás), hosszabb belégzési idő kell (3sec/felnőtt ló) hosszabb kilégzési fázis kell (csökkent tüdő elaszticitás, alsó légutak részleges elzáródása) Albuterol (2µg/kg aerosol=bronchodilatator) a tubusba Ventolin spray 31

32 9. A hörgős ló altatása N. recurrens laryngis innerválja a m. cricoarytenoideus dors. ami abdukálja (távolítja) a kannaporcokat a gége üregében, így nyitja a gégebejáratot. Ált. baloldai gégebénulás. Inhal. an.: a belógó kannaporc sérülését kerülendő, kisebb tubust kell választani (+ventriculectomia). 32

33 10. A szívbeteg ló altatása - Ritkán: ingerületvezetési probléma, veleszületett szívhiba, szívizom btg. - Leggyakrabban másodlagos cardiovasc. btg. -hypovol. shock (vérzés) -endotoxemia, sepsis (kólika) -súlyos elektrolit imbalance (uroperitoneum) -An. előtt stabilizálni! - Alacsonyabb dózisú szedatívumok, jó preop. analgézia. - Indukció: GGE+ketamin - Balance an., Monitorizálás: ABP, EKG, vérgáz 33

34 34

35 A szarvasmarha altatása - Sok sebészeti beavatkozás elvégezhető helyi érzéstelenítéssel és szedációval vagy anélkül. - Regionális iv. an. - Paralumabalis vezetéses an. - Epiduralis an. 35

36 Paravertebralis/ Paralumbalis an. 36

37 A szarvasmarha altatása -Koplaltatás an. előtt! 24h, víz-12h (aspiratio veszélye) -Parasympatolitikum: atropin 0,1mg/kg im. -Szedáció: xylazin 0,05-0,1 mg/kg iv. (im.) vagy detomidin 5-10µg/kg iv.(im.) (ACP, benzodiazepinek gyenge hatásúak, nem használatosak) 37

38 A szarvasmarha altatása -Indukció: ua., mint lovaknál (tiopental/pentobarbital) -Inhal. an.>tiva(xylazin+ketamin+gge-borjúnál jó) -Inhal. an.: tidal volume kisebb, mint lóban -Ált. an. alatt intubálni!! aspiratio veszélye miatt, bal oldalfekvésben kisebb az esély a regurgitációra, leggyakrabban hátfekvésben regurgitálnak. -Általában jobb oldalfekvés, bendő tudjon tágulni. -ABP: kanül a fülartériában. -Megfelelő alápárnázottság és fektetés az altatás és ébredés alatt. 38

39 39

40 A sertés altatása Bevezető: - fizikai megfékezés orrhurokkal - magas testzsír arány, zsírban oldódó anesztetikumok depozitja -gyenge szőrtakaró, feszes bőr -szűk gégebejárat, max mm légcsőtubus, helyileg lidokain intubáláskor, laryngoscop -műtét előtt legalább 48h-val korábban stressmentes környezet biztosítása, 12h koplaltatás 40

41 A sertés altatása Bevezető: - A testsúly nem mindig megfelelő az anesztetikum dozírozása szempomtjából, megfelelőbb a testsúly/testfelület arányában figyelembe venni a gyógyszerek hemodinamikus hatásait. -Sertés fiziológiásan hajlamos kamrai arrhytmiára, sérülékeny tüdőalveolusai vannak, stressérzékeny fajták kockázatos az altatás. 41

42 A sertés altatása Bevezető: -Porcine Malignant Hyperthermia (PMH) öröklődő btg., halothan an. alatt: izommerevség, izomremegés, [K + ], acidosis, emelkedő testhőm., tachycardia, tachypnoe Tüneti kezelés: hűtés vízzel, bicarbonat inf., steroid, halothan felfüggesztése 42

43 A sertés altatása Im. anesztézia: Inj beadás: m. semimembranosus/semitendinosus m. gluteus nyak dorsolateralis része perces altatás: -ketamin 10mg/kg-xylazin 0,2mg/kg -ketamin 10mg/kg-diazepam 1-2mg/kg -atropin-acp/xylazin-ketamin +thiobarbiturat 10mg/kg iv., intubálás 43

44 Stresnil inj. AUV. Azaperon (butirfenon származék) Neuroleptikum csak sertéseknek. Csak im. szedáció Kb. 15 után, 1-6 óráig tart, dózisfüggő. 40mg/1 ml inj. Adag: 1-2 mg/kg im ml/20kg 44

45 Iv. anesztézia: A sertés altatása -ketamin 2-5mg/kg-xylazin 1mg/kg-5%GGE 1mg/kg/h -tiopental 3-6mg/kg / pentobarbital 20-40mg/kg -fentanyl 50µg/kg bolus, µg/kg -propofol 3 mg/kg/ (lélegeztetés szükséges lehet) 45

46 Inhal. anesztézia: A sertés altatása -halotan (myocardium depressio, katekolaminok iránti myocardialis érzékenység megnő, PMH) -isofluran-legbiztonságosabb, de drága 46

47 A sertés altatása Altatási protokol: 1. -ketamin 10mg/kg-diazepam 0,5mg/kg, im. -intubatio, spontán légzés -propofol 10 mg/kg/h iv. -félig zárt lélegeztető rendszer, félóránként PEEP -melegítőtakaró, gyors ébredés 2. -atropin 0,04mg/kg+ACP 0,4mg/kg im. együtt -xylazin 0,2mg/kg+ketamin 10 mg/kg iv. együtt -500 ml-es 5% Glükóz inf-ban 20 ml ketamin+ 2ml diazepam cseppinfúzió 47

48 A sertés altatása Altatási protokol: 3. -ketamin 10mg/kg-diazepam 0,5mg/kg, im. -intubatio, izofluran, IPPV (15 RR/min, 500ml TV) -gyors ébredés 4. -atropin 0,04mg/kg+ACP 0,4mg/kg im. együtt -tiopental 10mg/kg iv. (Trapanal inj.) -izofluran Monitorizálás: testhőm., EKG, pulzoximetria, capnograf, ABP, vérgáz 48

49 49