A súlyos gyermeksérültek sürgősségi diagnosztikája

Átírás

1 A Fővárosi Önkormányzat Péterfy Sándor Utcai Kórház Rendelőintézet és BALESETI KÖZPONT közleménye A súlyos gyermeksérültek sürgősségi diagnosztikája Van-e helye a teljes test CT-nek? DR. NARDAI GÁBOR, DR. BODZAY TAMÁS, DR. KASSAI TAMÁS Érkezett: február 8. ÖSSZEFOGLALÁS A súlyosan sérült gyermekek ellátása nem tartozik napi rutinfeladataink közé. A sikeres kezelés szempontjából itt is meghatározó az időfaktor, a sürgősségi szemlélet következetes alkalmazása és a szakmák közötti szoros együttműködés is. Hogy mindez egy ritka betegség ellátásában érvényesülni tudjon, szükséges a rendszeres képzés mellett saját munkánk értékelése, a tanulságok levonása, és a szakmai fejlődés nyújtotta új lehetőségek esetleges alkalmazása is. A Baleseti Központban végzett sérültellátási folyamatok elemzésével célunk a különböző diagnosztikai algoritmusok értékelése volt. A néhány esetben végzett teljes test CT alkalmazása mellett akkor döntöttünk, ha a központi idegrendszert is érintő kiterjedt sérülésre volt gyanú. Így a diagnosztikai idő rövidebbnek bizonyult. A teljes test CT lehetséges helyét és alkalmazásának korlátait is röviden tárgyaljuk. Kulcsszavak: Computer Tomográfia; Gyermekkor; Polytrauma Radiográfia; Sürgősségi ellátás, kórházi; Teljes test CT; G. Nardai, T. Bodzay, T. Kassai: Primary diagnostic management of severely injured children. Is there a role of whole body CT scanning? Managing a severely injured child does not belong to our daily routine practice. Time minimalisation, carrying critical care priorities and close cooperation between different disciplines are decisive for the effective care. Concerning to the fact that severely injured child is rare, high standard care can not be achieved without regular self-education, evaluation of our work, and the integration of novel scientific results. The aim of our study was to analyze the primary management of severely ill children in our trauma center and to compare different diagnostic algorithms. Whole body multislice CT scanning was used in case of suspicion of extended, high energy injuries involving the central nervous system. Using whole body CT scanning, the diagnostic time was shortened. The possible role of whole body CT scanning in the diagnostic procedure of a critically injured child is also briefly discussed. Keywords: Child; Emergency service, hospital; Multiple trauma Radiography; Tomography, X-ray computed; Whole body imaging; BEVEZETÉS A baleseti ellátásban dolgozók számára többszörösen is kihívás a súlyos gyermeksérültek ellátása. Ennek csak egyik oka az ellátók fokozott emocionális érintettsége, de általában a hozzátartozók, adott esetben a közvélemény érdeklődése is kiélezettebb. Nem mellékes, hogy az aranyóra adott esetben gyorsabban ketyeg és a remélhetően hosszú várható élettartam miatt az életminőséget befolyásoló fogyatékosságok minimalizálására is törekednünk kell. Ráadásul mindezt egy ritka betegség esetében! Pontos epidemiológiai adatok hazánk tekintetében sem állnak rendelkezésünkre, ennek egyik oka a súlyos sérülés meghatározásának nehézsége. Újabb európai adatok szerint a gyermekek sérüléshez társuló mortalitása 2/ fő az egész lakosságra vetítve (4), de ez az adat vajmi keveset segít a súlyos sérültek valós számának becslésében. A tanulmányunkban feldolgozott anyagban azokat tekintettünk súlyos sérülteknek, akik többszörös sérülést (ISS>15), keringési instabilitást okozó sérülést, illetve súlyos központi idegrendszeri sérülést szenvedtek el. Ebben az értelemben, szakértői vélemények szerint évente Magyarországon súlyos sérült gyermek lehet. Tehát hiába vezető Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet

2 halálok és fogyatékossági tényező a súlyos sérülés az egy évnél idősebb korosztályban (13; Dr. Páll Gabriella, OGYEI személyes közlés), a nagyobb hazai centrumokban is csak 1 2 beteggel számolhatunk havonta. Biztonsággal kijelenthetjük, hogy ez mind az ellátási rutin megszerzéséhez, mind pedig ennek megtartásához kevés. Gyors, szakszerű ellátásra nagyobb esélyünk van akkor, ha elméleti gyakorlati képzéssel a hiányzó rutint pótoljuk, saját munkánkat ellenőrizzük, ha kell, felülbíráljuk és ebbe a folyamatba integráljuk szakmánk újabb eredményeit is. Jelen tanulmányunk célja is az volt, hogy értékeljük a Baleseti Központban folytatott sérültellátási folyamat sajátosságait, különös tekintettel a diagnosztikai algoritmusokra. Vizsgáltuk, hogyan alkalmaztuk a sürgősségi diagnosztikában a többszeletes CT nyújtotta újabb lehetőséget gyereksérültek esetében. ANYAG ÉS MÓDSZER Retrospektív analízist végeztünk a ben súlyos sérülés gyanújával, vagy intubálva érkező, 0 16 éves, friss, gyermeksérültek adatait felhasználva. Súlyos sérülés gyanúját a sérülési mechanizmus, a sérülés miatt végzett intubatio és az elsődleges vizsgálat eredménye alapján állapítottuk meg, illetve ide soroltuk a többszörös sérülést (ISS>15), keringési instabilitást okozó sérülést, illetve súlyos központi idegrendszeri sérülést elszenvedett gyerekeket. A demográfiai adatokon kívül felmértük a sérülés jellemzőit, a diagnosztikai utakat és a kivizsgálás idejét. A diagnosztikai algoritmusok kiértékelése során nem kerültek feldolgozásra a más, átküldő kórházban már valamilyen diagnosztikai vizsgálaton átesett betegek adatai, illetve azok, akik az elsődleges vizsgálat után azonnali műtéti ellátásra szorultak instabil keringési állapot vagy áthatoló sérülés miatt. A bemutatott adatok medián (minimum maximum) értékét vagy átlagát (±SD) tüntettük fel, összehasonlító statisztikai analízist kétmintás t próbával és Fisher teszttel végeztünk (p<0,05). EREDMÉNYEK A sérültpopuláció jellemzése A vizsgált időszakban a gyermek-traumatológiai ambulancia forgalma eset volt, ebből a fenti bevonási kritériumoknak 23 olyan súlyos sérült felelt meg, akiknél a szükséges adatok is mind rendelkezésünkre álltak. A sérültek többsége iskoláskorú volt, a hat év alattiak száma mindössze 5 volt. A nemi megoszlás fele-fele arányt mutatott. Intubálva 14 gyermek érkezett. A vizsgáltak többsége végül, az AIS beosztás alapján nem bizonyult súlyos sérültnek (ISS középértéke: 13), a több testtájat érintő, komoly sérülések (ISS>17) alapján polytraumatizáció 5 betegnél volt megállapítható. A gyermekkor anatómiai adottságainak és az irodalmi adatoknak megfelelően a leggyakoribb a koponya agysérülés volt, ezt követte a végtagsérülések, majd a mellkasi sérülések előfordulása. A kórházi halálozás 8% volt (I. táblázat). A diagnosztikai utak értékelése Azoknál a sürgős műtétre nem szoruló betegeknél, akiknél a sérülés jellege, vagy a klinikai állapot miatt multimodális képalkotó diagnosztikai vizsgálatra került sor, elemeztük a használt modalitásokat, a vizsgálatok sorrendjét és a kivizsgálás idejét. A vizsgálat minden esetben a sokktalanítóban kezdődött a beteg állapotának elsődleges felmérésével/fizikális vizsgálatával a sürgősségi ABC alapelvei szerint, amit a helyben (általában 5 10 percen belül) végzett hasi ultrahang vizsgálat egészített ki. Ezután a beteg állapotától és a sérülések jellegétől függően történtek a további vizsgálatok. Az esetek körülbelül harmadában először röntgenfelvételek, majd szervspecifikus CT vizsgálat, további egyharmadában először 180 Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet

3 koponya és nyaki gerinc CT, majd röntgenfelvételek és a maradék egyharmadában teljes test CT-t végeztünk a perifériás végtagsérülések utólagos röntgenezésével. A diagnosztika ideje az első két útvonalat bejárva átlagosan 63±18 perc volt, teljes test CT-vel 54±14 percnek adódott (a különbség statisztikailag nem szignifikáns). Ha azt vizsgáltuk, hogy a különböző diagnosztikai algoritmusok esetén hány beteg ellátása tolódott az aranyórán kívülre, a különbség szembetűnőbb volt (43% vs. 14%) (II. táblázat). I. táblázat A vizsgált sérültcsoport jellemzői n=23 Fiú/lány 12/11 Életkor (év) 10 (0,75 16) ISS 13 (4 59) Polytraumatizált (ISS>17) 5 Koponyasérült (izolált) 18 (11) Mellkasi sérült 4 Hasi sérült 3 Végtagsérült 11 Elhunyt 2 II. táblázat Sérültek kivizsgálási ideje különböző vizsgálati modalitások mellett Idő (átlag±sd, perc) Idő > 60 perc UH RTG CT (n=9) UH CT RTG (n=7) 63±18 7 (43%) UH teljes test CT (n=7) 54±14 1 (14%) III. táblázat A teljes test CT kivizsgálásra kerülő sérültek jellemzői Teljes test CT (n=7) Egyéb diagnosztikai út (n=16) kor (0 5év/6 10év/11 16év) 4/0/3 5/5/6 testsúly < 30kg 4 (57%) 4 (25%) felvételkor eszméletlen 6 (86%) 11 (69%) nagyenergiájú, tompa sérülés 7 (100%) 13 (81%) A teljes test CT-re kerülő betegek sajátosságai Vizsgáltuk, hogy a lényegesen nagyobb sugárterheléssel járó teljes test CT, mint diagnosztikai lehetőség választásakor milyen tényezők játszhattak szerepet. A felmért paramé- Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet

4 terek közül sem az életkor, sem a testsúly nem bizonyult szelekciós tényezőnek (noha ezek a sugárérzékenység szempontjából meghatározóak). Eszméletlenség, illetve a koponya agysérülés gyanúja (így a CT vizsgálat szükségessége) ezen betegek döntő többségénél fennállt, mint ahogy a nagyenergiájú, többszörös testtáji sérüléseket valószínűsítő sérülési mechanizmus is (III. táblázat). MEGBESZÉLÉS Noha a sérülés az egy év feletti korosztály vezető halálozási oka, a súlyos gyermeksérültek száma hazánkban nem ismert. Ilyen adatok más országokban sem elérhetőek. Ennek oka a hiányos statisztikai feldolgozás mellett a súlyos sérülés definíciójának tisztázatlansága is. Szakértői vélemények szerint a súlyos sérültek száma a balesetben elhunytak körülbelül kétszerese lehet. A balesethez társuló mortalitásról pedig már megbízhatóbb adataink vannak. Ennek gyakoriságát az USA-ban 3,5/ , az EU-ban 2/ ben adják meg a teljes lakosságra vonatkoztatva (4, 13). Ha erre az adatra támaszkodunk és figyelembe vesszük, hogy a baleseti halálozás jelentős része a helyszínen bekövetkezik, akkor hazánkban, évente körülbelül 200 kórházi ellátásra kerülő súlyos sérült gyermekkel számolhatunk. Fontos lenne az ellátásban résztvevők összefogásával megbízható hazai adatgyűjtést végezni. Bár a súlyos sérülést szenvedett gyermekek ellátásának alapelvei lényegesen nem különböznek a felnőttek ellátásától, azonban az élettani különbségek, a jobb gyógyhajlam, a várható hosszabb élettartam és az ellátás gyakorlati különbségei miatt speciális ismeretek és speciális gyakorlat teszi biztonságossá ezen sérültek ellátását. Ezt a gyakorlatot, tekintettel arra, hogy viszonylag ritkán előforduló betegségről van szó, a mindennapi munkánk során elsajátítani kevés reményünk van. Ezért is gondoltuk szükségesnek munkánk ellenőrzését/auditálását, lehetőséget adva ezzel a változtatásra, javításra. A vizsgálat elvégzéséhez külön indíttatást adott, hogy intézményünkben néhány éve, a sokktalanító közvetlen szomszédságában többszeletes CT készülék működik, amely azóta a felnőtt sérült diagnosztika komoly támasza. Mivel ezt néhány alkalommal a gyermeknél is kihasználtuk, vizsgáltuk alkalmazásának sajátosságait. A vizsgálat bevonási kritériuma a súlyos sérülés gyanúja volt a sérülés mechanizmusa, vagy a felvételi státusz alapján. Sok esetben végül mégsem igazolódott anatómiai alapú besorolás (AIS pontszám) szerinti polytraumatizáció, azonban, mivel az elsődleges ellátás, illetve a diagnosztika taktikáját az előbbiek határozzák meg, ezt megfelelően egzakt kritériumnak gondoljuk. A bevont sérültpopuláció kor és nemi megoszlását, sérülési mintázatát tekintve nem mutat kirívó eltérést a nagyobb beteganyagon végzett felmérések eredményeitől és jól reprezentálja a koponya agysérülés magas gyakoriságát gyermekeken (12). A két haláleset oka is súlyos agysérülés volt (I. táblázat). A stabil állapotú, több testtáj sérülésének gyanúja miatt kiterjedt diagnosztikai vizsgálatokra kerülő gyermekek intézetünkben három utat jártak be. A gyors, elsődleges felmérés alatt/után (légút légzés/lélegeztetés keringés/vérzések neurológiai állapot külsérelmi nyomok/hőmérséklet) a fókuszált hasi ultrahang vizsgálat megtörtént. Ezt követően vagy röntgenvizsgálatok és szervspecifikus CT (például koponya, nyaki gerinc, has), vagy CT (általában koponya nyaki gerinc) és utána röntgenek történtek. Bizonyos esetekben teljes test CT-vel történt a diagnosztika (koponya/nyaki gerinc natív; has/mellkas/medence kontrasztos). Az első két diagnosztikai sorrendet körülbelül azonos esetben alkalmaztuk, ezek között érdemi időkülönbség nem volt, mediánértékük valamelyest 60 percen túlinak adódott (II. táblázat). Az első vizsgálati sorrend (UH RTG CT) a nemzetközi irodalomban általánosan elfogadott alapelvekre épül, amelyben prioritást élvez a potenciálisan életveszélyes, magas időfaktorú kór- 182 Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet

5 képek felismerése hasi ultrahang, mellkas és medence röntgenvizsgálatával és csak ezt követi az egyéb röntgenfelvételek, illetve a koponya és nyaki gerinc CT elvégzése (1). Ezért némileg meglepő az ettől eltérő sorrend (UH CT RTG) viszonylag gyakori alkalmazása. Ennek hátterében az a tapasztalat állhat, hogy a súlyosan sérült gyerek attól súlyos, ami a fejében van, így mielőbbi célzott, központi idegrendszeri diagnosztikára törekedtünk. De a légzést, illetve a keringést fenyegető, magas időfaktorú sérülések kizárása nélkül ez kockázatos lépés, amit csak igen válogatott esetekben, a sérülési mechanizmus pontos ismeretében tartunk esetenként elfogadhatónak. Így az UH CT RTG vizsgálati sorrend magas számban történt alkalmazása miatt saját gyakorlatunk újraértékelését is szükségesnek tartjuk. Növekvő számban alkalmaztuk az utóbbi időben a diagnosztika során a teljes test CT kivizsgálást gyermeksérültek esetében is. Ezen diagnosztikai modalitás mellett a kivizsgálás ideje kissé rövidült és több gyermek diagnosztikája zajlott le 60 percen belül (II. táblázat). Ez az eredmény egyezik azzal a nemzetközi irodalomban mára már bizonyítottá vált megfigyeléssel, miszerint a súlyos (felnőtt és gyermek) sérültek diagnosztikájának idejét a teljes test CT alkalmazása szignifikánsan csökkenti (6, 7, 14). Adatfeldolgozásunkból kitűnik, hogy ez utóbbi diagnosztikai modalitás választásában nem a sugárérzékenység szempontjából meghatározó életkor, vagy testsúly voltak meghatározóak, hanem a sérülés mechanizmusa és a központi idegrendszeri sérülés gyanúja. A teljes test CT helye a súlyosan sérült gyermekek korai diagnosztikájában A súlyos, felnőtt sérültek diagnosztikájában, bizonyos indikációk fennállása esetén a teljes test CT a korai diagnosztika egyre elfogadottabb eszközévé vált az elmúlt évtizedben. Vannak trauma centrumok, ahol a sokktalanítás a CT-asztalon zajlik, így transzport nélkül, igen rövid idő alatt és nagy biztonságban végezhető el a súlyos sérült vizsgálata. Ennek előnye, hogy teljes test CT alkalmazásával növekszik a diagnosztikai pontosság, rövidül a kivizsgálás ideje, és vannak adatok ezen diagnosztikai modalitás esetleges mortalitás csökkentő hatásáról is (7). Nem tisztázottak még azonban az alkalmazás pontos feltételei, indikációi, ebben az egyes centrumok között nagy különbségek lehetnek. Alkalmazásának egyik hátulütője a jelentősen növekvő sugárterhelés, amely a konvencionális kivizsgálás sugárdózisának 7 8- szorosára nőhet meg. Ez a fő oka annak is, hogy gyermekek esetében a teljes test CT alkalmazása közel sem vált egységesen elfogadottá. Míg az angolszász országokban (különösen az Egyesült Államokban), tekintettel a gyermekek fokozott sugárérzékenységére, nem számít elfogadott gyakorlatnak, addig európai (különösen német) közlések ennek liberálisabb alkalmazásáról szólnak (5, 10, 15). De valójában mekkora sugárdózisról és mekkora veszélyről is van szó? Az éves háttérsugárzás körülbelül 2 3 milisievert (msv), konvencionális kivizsgálással 1 msv alatti terhelés éri a szervezetet, koponya nyaki gerinc CT mellett körülbelül 1,5 msv, míg teljes test CT-vel körülbelül 20 msv a terhelés (8, 11). A dózis változhat a beteg testméreteitől függően, amit a modern CT készülékek vizsgálati protokolljai figyelembe is vesznek. Azt is tudnunk kell, hogy a gyermekek sugárérzékenysége, különösen az 5 évnél fiatalabbaké, illetve a 30 kg alattiaké nagyobb (8, 11). Tehát a teljes test CT-vel a sugárterhelés jelentős, azonban ennek valós kockázatáról nem tudunk pontos adatokat. A legóvatosabb munkavédelmi előírások is 50 msv fölé helyezik az egészségre ártalmassá válható dózist (8). A veszély mértékéről csak becsléseink vannak. Ennek alapján körülbelül 1200 elvégzett CT-vizsgálatra esik egy új daganatos megbetegedés jelentkezése. Az USA gyermek lakosságára és CT-vizsgálati aktivitása mellett ez csak a koponya és hasi CT-k miatt évi 500 új daganatos gyermeket jelentene (2, 3, 5). Tudnunk kell azonban, hogy a kockázat mértékének ezen becslése fizikai és in vitro kísérleteken, illetve a Hirosimát és Naga- Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet

6 szakit ért atomtámadások után gyűjtött adatokon alapulnak és számos szakértő szerint a valós veszély túlértékeléséhez vezet (9). Ha a fenti adatok alapján megengedünk magunknak is egy kis spekulációt, hazánkban körülbelül 8 10 évente egy, korábban teljes test CT-n átesett sérült gyermeknél lenne várható a vizsgálattal összefüggésben kialakuló daganatos betegség élete folyamán. Vajon ez a hátrány összemérhető-e azzal az előnnyel, amit a javuló diagnosztikai pontosság és a csökkenő diagnosztikai idő jelenthet minden így kivizsgált sérültnél? A fentebb említett adatok és ismeretek birtokában véleményünk szerint, megfelelő indikációban van helye és haszna a teljes test CT diagnosztikának a gyermeksérültek ellátásában. Alkalmazását akkor látjuk indokoltnak, ha a sérülés nagyenergiájú, illetve több testtájat érintő és/vagy testüregi sérülés valószínű. Használata akkor is felmerül, ha egyéb okból (például központi idegrendszeri sérülés, hasűri vérzés tisztázása miatt) a gyermeknél CT vizsgálat történik és az egyéb sérülések diagnosztikájában a CT előnyt jelenthet. Alkalmazásának feltétele pedig a stabil, vagy folyadékterápiával gyorsan stabilizálható hemodinamikai állapot. A nemzetközi irányelveknek megfelelően hozzátehetjük, hogy instabil keringésű, vérzéses sokkos gyermek nem CT-be hanem műtőbe szállítandó! Összefoglalásként elmondhatjuk, hogy a súlyos gyermeksérültek ellátására is igaz, hogy az ellátási idő csökkentése életet menthet. Ehhez az ellátó társszakmák együttműködése és egyetértése elengedhetetlen, a közös szakmai protokollok kidolgozása pedig nagy segítséget jelent. A kivizsgálási algoritmusnak a sürgősségi ellátás alapelveire kell támaszkodnia ( ismerd fel és kezeld leghamarabb azt, ami leghamarabb megölheti a betegedet ). A diagnosztikai modalitás megválasztása korszerű szakmai ismeretek alapján, a javallatok és ellenjavallatok figyelembevételével az ellátó klinikus feladata és felelőssége. IRODALOM 1. ATLS: Advanced Trauma Life Support for Doctors (Student Course Manual), 8. ed. American College of Surgeons Brenner D. J.: Estimating cancer risks from pediatric CT: going from the qualitative to the quantitative. Pediatr. Radiol (4): Brenner D. J., Elliston C. D.: Estimated radiation risks potentially associated with full-body CT screening. Radiology (3): European association for injury prevention and safety promotions. Child safety report cards (letölve: ) htm 5. Frush D. P., Donnelly L. F., Rosen N. S.: Computed tomography and radiation risks: what pediatric health care providers should know. Pediatrics (4): Hörmann M., Scharitzer M., Philipp M., Metz V. M., Lomoschitz F.: First experiences with multidetector CT in traumatized children. Eur. J. Radiol (1): Huber-Wagner S., Lefering R., Qvick L.M., Körner M., Kay M.V., Pfeifer K.J., Reiser M., Mutschler W., Kanz K.G.; Working Group on Polytrauma of the German Trauma Society: Effect of whole-body CT during trauma resuscitation on survival: a retrospective, multicentre study. Lancet, (9673): Huda W., Vance A.: Patient radiation doses from adult and pediatric CT. AJR Am. J. Roentgenol (2): Levatter R. E.: Radiation risk of body CT: what to tell our patients and other questions. Radiology (3): Linsenmaier U., Krötz M., Häuser H., Rock C., Rieger J., Bohndorf K., Pfeifer K. J., Reiser M.: Whole-body computed tomography in polytrauma: techniques and management. Eur. Radiol (7): Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet

7 11. Munk R. D., Strohm P. C., Saueressig U., Zwingmann J., Uhl M., Südkamp N. P., Kotter E., Langer M., Bley T. A.: Effective dose estimation in whole-body multislice CT in paediatric trauma patients. Pediatr. Radiol (3): Nathens A. B.: National Trauma Data Bank 2010 Pediatric Report. American College of Surgeons. org (letöltve: ). 13. Potenza B., Nolan J.: Mechanism and epidemiology of trauma. In: Wilson W. C., Grande C. M., Hoyt D. B.: Trauma. Emergency resuscitation, perioperative anesthesia, surgical management). Vol. 1. Informa Healthcare Sampson M. A., Colquhoun K. B., Hennessy N. L.: Computed tomography whole body imaging in multi-trauma: 7 years experience. Clin. Radiol (4): Scaife E. R., Rollins M. D.: Managing radiation risk in the evaluation of the pediatric trauma patient. Semin. Pediatr. Surg (4): Dr. Nardai Gábor Péterfy Kórház és Baleseti Központ 1081 Budapest, Fiumei út 17. Mobil: nardai@hotmail.com Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet