Általános (inhalációs és intravénás) anesztézia. Fülesdi Béla

Átírás

1 Általános (inhalációs és intravénás) anesztézia Fülesdi Béla

2 Az anesztézia fázisai Premedicatio Anesztézia inductio Anesztézia fenntartás Ébredési fázis Posztoperativ megfigyelés

3 A prémedikáció céljai A préoperativ szorongás csökkentése Szekréció csökkentése Az analgeticum és anaestheticum hatásának potenciálása. PONV csökkentés Amnesia A gyomortartalom csökkentése és ph-jának emelése A vagalis reflexek csökkentése A sympatho-adrenalis reflexek csökkentése

4 Az általános anesztézia legfontosabb komponensei: analgesia hypnosis amnesia anxiolysis vegetative stabilitas (izomrelaxatio)

5 Az általános anesztézia során alkalmazott gyógyszerek csoportosítása Sedato-hypnoticum Inhalációs, intravénás, vagy mindkettő Cél: Szorongáscsökkentés Szedáció Amnesia Opioid analgeticum: fájdalomcsillapítás Izomrelxáns, ha szükséges

6 Osztályozás Inhalációs Teljes intravénás (TIVA) Combinált: Intravénás indukció Inhalációs fenntartás

7 Inhalációs anesztézia

8 Fizikai jellemzők Szobahőn gáz: nitrogen oxidul, xenon Szobahőn folyadék: aether, halothan, enfluran, isofluran, methoxyfluran, sevofluran, desfluran vaporizátor szükséges

9 Vaporizátor

10 Hatásmechanizmus GABA-asszociált chlorid-csatorna stimuláció Feszültségfüggő Ca-csatorna (T, L és N típus): isoflurane NMDA receptor: nitrogen oxidul, xenon Muskarin receptor hatás a kp.-i idegrendszerben (memoria és tudat): desflurane (M1), isoflurane (M1 and M3),sevoflurane (M1), halothane (M1 és M3) Nicotinerg: mindegyik Feszültségfüggő Na-csatorna gátlás: halothan, enfluran, isofluran, desfluran, sevofluran

11 Inhalációs anesztézia Belégzett gázkeverék Alveolo-capillaris diffusio Véroldékonyság + keringési perctérfogat Szövetek

12 Az inhalációs anesztetikum megoszlása Belégzési koncentráció Alveolaris concentratio Vessel rich group (szív,agy) Izom Zsír

13 Az inhalációs anesztéziát meghatározó tényezők Az inhalációs anesztetikum parciális nyomása az alveolusokban Alveolo-capillaris grádiens (Oswald-arány). Véroldékonyság Szöveti perfúzió

14 Minimal alveolar concentration (MAC) Az inhalációs anesztetikum hatáserősségét jellemzi MAC: az az alveolaris koncentráció, melyen a betegek 50%-ában a sebész incisio elvégezhető Módosított MAC-ok MAC EI 50 MACEI 95 : a betegek 50, vagy 95%-ában lehetséges a laryngoscopos feltárás és az intubáció MAC BAR 50 és MAC BAR 95 : az adrenergic reakciók a betegek 50, vagy 95%-ában gátoltak

15 A MAC-ot befolyásoló tényező Csökkenti: más inhalációs szerekkel való kombináció, hypothermia, hypothyreosis, terhesség, hypoxia, hypotonia, anaemia, sedatohypnoticumok, tranquillánsok, neurolepticumok, opioidok, antihistaminok, antihypertensivumok Emeli: életkor (gyermekek), hyperthermia, hyperthyreosis, sympathomimeticumok

16 Oswald-tényező Az anesztetikum vér/alveolaris gáz megoszlási arányát fejezi ki. 1 alatt: rossz véroldékonyság Nagyobb mennyiség szükséges az alveolusok felől a megfelelő szöveti koncentrációhoz De a vér könnyebben is adja le a szövetnek 1 fölött: a véroldékonyság nagyobb

17 Néhány anesztetikum Oswaldtényező és MAC értéke Oswald-ratio MAC (O 2 /N 2 O) Nitrogen oxidul 0, Enflurane 1,91 1,68 (0,57) Isoflurane 1,4 1,15 (0,56) Halothane 2,3 0,77 (0,29) Sevoflurane 0,6 1,71 (0,66) Desflurane 0,42 6,0 (2,8)

18 Véroldékonyság Henry-törvény: az anesztetikum oldott formában levő mennyisége arányos a vérben mutatott parciális nyomásával. Vagyis: az oldott mennyiség a parciális nyomás emelésével fokozható. A narkotikus hatás beállásának gyorsasága a véroldékonyságtól függ: Alacsony véroldékonyság: gyors Magas véroldékonyság: lassú

19 A keringési perctérfogat megoszlása 75% vessel rich group (szív és agy) 8-10% zsír 15% muscle group maradék: vessel poor group A vér-szövet koefficiens különböző az egyes csoportokban Zsír: relative nagy mennyiségű anesztetikumot vesz fel fontos az ébresztési fázisban.

20 Az egyes inhalációs anesztetikumok felvétele a különböző kompartmentekben % Vessel rich group Muscle Fat Vessel poor group time

21 Akkor milyen lehetőségeink vannak az inhalációs anesztézia befolyásolására? Alveolaris koncentráció Ventilatio Keringési perctérfogat Az anesztézia időtartama

22 Az alveolaris koncentráció hatása az anesztézia mélységére Az alveolaris koncentráció arányos a szer agyban mutatott parciális nyomásával Alacsony véroldékonyságú szer: Az anesztéziát nem tudjauk az alveolaris koncentráció emelésével mélyíteni Magas véroldékonyságú szer: az anesztézia mélysége az alveolaris koncentráció emelésével fokozható

23 A légzés hatása az anesztézia mélységére Alacsony véroldékonyságú szer a légzés változtatásának nincs hatása Magas véroldékonyság: A légzés fokozásával az anesztézia mélység fokozható

24 A keringési perctérfogat hatása Alacsony véroldékonyság: A PTF változtatása dem változtatja az anesztézia mélységét. Magas véroldékonyság: A PTF fokozásával az anesztézia mélysége fokozható.

25 Az anesztézia időtartamának hatása Alacsony véroldékonyságú szer esetén: nem befolyásolja az anesztézia mélységet és a szer kiürülését Jó véroldékonyságú szer esetén: az anesztézia hosszával arányosan az ébredési fázis megnyúlik.

26 Az inhalációs anesztézia gyakorlati kivitelezése Gyors iv. indukció (barbiturát, BDZ, propofol) Izomrelaxáns. Fenntartásra inhalációs szer. Analgesiára: nitrogen oxidul és/vagy opioid. Inhalációs bevezetés ritka (pl. Sevorane gyermekanesztéziában)

27 Anesztézia rendszerek Nyílt Félig nyílt Félig zárt Zárt

28 Az inhalációs szert a körlevegő, mint vivőgáz jutattja be a betegbe Folyamatos kapcsolat van a beteg légzőrendszere és a körlnyező levegő között. A kilégzés a környező levegőbe történik. Ballon nem szükséges Például: Schimmelbusch maszk Nyílt rendszer

29 Félig nyílt rendszer A narkoticumot friss gáz juttatja a betegbe A friss gáz és a narcoticum elkülönül, visszalégzés nincs. Visszalégzést gátló szelep szükséges

30 Félig zárt rendszer A kilégzett gázkeverék egy része visszalégzésre kerül, másik része eltávozik. CO2-elnyelést meg kell oldani Anesztetikum-elszívást biztosítani kell

31 Zárt rendszer A kilégzett gázkeverék teljes egészsében visszalégzésre kerül,miután a CO 2 - absorptio megtörténik. A szükséges friss gáz áramlás: csak a beteg metabolizmusához szükséges mennyiségű O 2 (4 ml/tskg).

32 Izomrelaxánsok

33 Mozgatóideg membrán Ingerület Feszültségfüggő Ca-csatorna megnyílás Gátolja: centralis izomrelaxáns helyi érzéstelenítő Ca-beáramlás Ca-calmodulin komplex Ach kiszabadul Postsynapticus Ach receptor az ioncsatornán (2alfa, beta, gamma és delta alegység) (foetalis és denervált más) Bontja a kolinészteráz Negativ feedback a termelődésre Depolarizáló relaxáns Ach kötőhely az alfa alegységen (Na és Ca be, K kiáramlás) Mindkét alfa-alegységhez kötődik Ach Csak az egyik alfa alegységhez kötődik Ach: Nem depolarizáló relaxáns VÉGLEMEZ DEPOLARIZÁCIÓ

34 VÉGLEMEZ DEPOLARIZÁCIÓ Tovaterjedő akciós potenciál Ca-felszabadulás a sarcolemma haránt tubulusaiból Hosszanti tubulus Ca-felszabadulás Kontrakció Dantrolene gátol Coffein, malignus hyperpyrexia fokoz Akciós pot. lezajlik Ach kiszabadul, a kolinészetáz bontja Véglemez-deporalizáció (Na/K pumpa egyensúly) Anti-kolinészteráz gátol Depolarizáló relaxáns Ca visszajut a hosszanti tubulusba A Ca-szint csökkenése miatt az aktív konfiguráció visszaalakul: ELERNYEDÉS

35 Osztályozás Depolarizációs block Nem depolarizációs block Dual block

36 Depolarizációs block (fázis 1. block) Agonista hatás az Ach receptoron: depolarizáció jön létre Kétfázisú hatás: depolarizáció: fasciculatiok (cranio-caudalis irányú) a relaxáns még a kötőhelyen marad, ezért az nem ingerelhető: ekkor relaxált az izom

37 Nem deporalizációs block Az Ach kompetitiv antagonizmusa a postsynapticus nicotinerg receptorokon, az egyik alfa-alegységhez kötődés révén

38 Dual block Amennyiben a depolarizáló izomrelaxánst ismételten, vagy perfúzoron át adjuk. Hiányzik a depolarizációs hatás (nincs fasciculatio), folyamatos relaxatio van

39 A hatás időbeli lefolyása és fázisai (Ágoston-modell) % h a t á s Hatásbeállás Klinikai relaxációs idő Hatásmegszűnés sebessége Idő (perc) 90%-os hatásmegszűnés (helyreállítódás) ideje

40 Dozírozás, a dózisok elnevezése és jelentésük ED 95 dózis: statisztikai adat: 95%-os izomellazulást okoz általában és átlagosan. Klinikai dózis: 5-15%-kal több, mert a cél: biztos hatást eredményezzen az adott betegen. Kiszámítása: Földes-formula: 35 kg + az adott beteg testsúlyának a fele. Kövérnek relatíve kevesebbet, soványnak relatíve többet ad. Fenntartó dózis: a kezdő dózis %-a, szertől és a kontrollálás módjától függően. Intubációs dózis: 2-3xED 95 - cél: gyors, erélyes hatás, még bizonyos mellékhatások árán is.

41 Izomrelaxánsok hatástartama

42 Depolarizáló izomrelaxánsok Szukcinil kolin Dekamethonium

43 Nem depolarizáló izomrelaxánsok Bikvaterner benzil izokinolon-származékok: Atracurium (Tracrium) Cisatracurium (Nimbex) Mivacurium (Mivacron) Rocuronium (Esmeron) Aminosteroid-származékok Pancuronium (Pavulon) Vecuronium (Norcuron) Pipecuronium (Arduan)

44 Hatástartam szerinti osztályozás Ultrarövid: szukcinil kolin Rövid: Mivacurium Közepes: Atracurium, Vecuronium, Rocuronium Hosszú: D-tubocurarin, Pancuronium, Metocurin, Pipecuronium, Doxacurium

45 Indikációk Endotrachealis intubáció: elektív szekvencia intubációra szukcinil kolin vagy rapacuronium Sebészi relaxáció: Mivacurium: 15 percnél rövidebb beavatkozás Vecuronium, atracurium, Rocuronium: <30 perc Pancuronium, Doxacurium, Pipecurium: > 90 perc Intenzív osztályon: lélegeztetés a reszketés gátlása hőszab. Zavarokban Újszülöttekben. Pancuronium mg/tskg -felnőtt dózis

46 Opioidok

47 Osztályozás Természetes ópioidok Morfin Codein Papaverin Tebain Félszintetikus ópioidok Heroin Dihydromorphon/morphinon Thebain származékok (etorphin, buprenorphin) Szintetikus ópioidok Morphinan csoport: levorphanol, butorphanol Diphenylpropilamin csoport: pl. methadon Benzomorphan csoport: pl. pentazocin Phenylpiperidin csoport: meperidin, sufentanyl, fentanyl, alfentanyl, remifentanyl

48 Hatás szerinti csoportosítás Agonista= az adott koncentrációban valamennyi jellegzetes hatás kiváltására képes Parciális agonista= Nem képes a teljes opioid spektrum kiváltására Kevert agonista-antagonista= az egyik receptoron agonista, a másikon antagonista Antagonista= nincs is agonista hatás (kompetitiv)

49 Opiát receptorok µ=morphin δ= deferens (vas deferens) κ= ketociklazocin

50 Effects of opioid receptor activation μ δ κ Analgesia Supraspinal Spinal Peripheral Ventilatory depression Miosis ++ Consipation Euphoria +++ Dysphoria, hallucinations +++ Somnolence Physical dependence

51 Intravénás anesztetikumok

52 Az intravénás anesztetikumok osztályozása Gyors hatású (elsődlegesen indukciós) szerek Barbituratok: methohexital and thiobarbiturates Imidazol-származékok: ethomidate Alkil fenolok: propofol Elhúzódó hatású (bázis narcoticum) szerek: Ketamin Benzodiazepinok: diazepam, flunitrazepam, midazolam Nagy dózisú opiodok: fentanyl, alfentanil sufentanil, remifentanil Neurolept kombináció: opioid + neurolepticus szer

53 Az intravénás anesztézia (IVA) előnyei Minimalis cardiovascularis depressio Gyors hatásmegszűnés (csak propofol) Magas oxigén koncentráció biztosításának lehetősége bizonyos körülmények között, pl.: Egyik tüdő lélegeztetése Súlyos trauma Néhány diagnosztikus beavatkozás (laryngoscopia, bronchoscopia, elektroshock) Olyan műtétek, ahol az N 2 O alkalmazását kerülni kell (pl. belső fül műtét)

54 Az alkalmazás módjai Intermittáló beadás: nagyok a dózis-fluktuációk Manualis infúziós technikák Target-controlled infusion (TCI): computer-alapú rendszer. Az adagolón előre beállítjuk az alkalmazott szer pharmacokinetikáját Closed-loop : TCI + az anesztézia mélység monitorozása

55 Az általános anesztézia legfontosabb komponensei: analgesia hypnosis amnesia anxiolysis vegetative stabilitas (izomrelaxatio)

56 Az anesztézia mélységének monitorozása Traditionalis (szubjektiv): klinikai jeleken alapuló Légzés Pulzus és vérnyomás Vegetativ tünetek Reflexek (ciliaris reflex) Tudatállapot Instrumentalis (objektiv): Superficialis EMG Heartrate-variability EEG és származtatott indexei (BIS, entropy) Evoked potentials: AEP, VEP, SEP, AEI