GYERMEKANESZTEZIOLÓGIA

Átírás

1 A GYERMEK NEM KIS FELNŐTT GYERMEKANESZTEZIOLÓGIA KÖVESI TAMÁS Pécsi Tudományegyetem KK AITI Gyermekaneszteziológiai Tanszék

2 LÉGZŐRENDSZER Anatómiai eltérések (fej, felső légutak) Vízszintes bordaállás rekeszi (hasi) légzés Alveolusok száma csak 10% (6-8 év 100%) Surfactant hiány (< 34. gest. hét) Fejletlen légzőközpont fokozott apnoe-hajlam (lehűlés, acidosis, gyógyszerek, sepsis, stb.) Shunt-keringés veszélye ( pco 2 )

3 ANATÓMIAI ELTÉRÉSEK

4 LÉGZŐRENDSZER Anatómiai eltérések (fej, felső légutak) Vízszintes bordaállás rekeszi (hasi) légzés Alveolusok száma csak 10% (6-8 év 100%) Surfactant hiány (< 34. gest. hét) Fejletlen légzőközpont fokozott apnoe-hajlam (lehűlés, acidosis, gyógyszerek, sepsis, stb.) Shunt-keringés veszélye ( pco 2 )

5 KERINGÉSI RENDSZER Magzati keringés felnőtt típusú keringés Centralizált keringés CO csecsemőkorban ml/kg/min (felnőtt: <100 ml/kg/min) Verővolumen nem növelhető CO emelése a HR növelésével Bradycardiára való fokozott hajlam (hypoxaemia, vagus-stimuláció) Szívfrekvencia, vérnyomás változása az életkorral

6 MAGZATI VÉRKERINGÉS Foetalis shunt-ok: Ductus arteriosus Botalli Foramen ovale Ductus venosus Arantii Arteriae umbilicales Vena umbilicalis

7 PERSISTENT DUCTUS ARTERIOSUS (PDA) Bal jobb shunt Tüdőerek, bal pitvar, bal kamra volumenterhelése Gyógyszeres kezelés Indomethacin (PG-antagonista) Műtéti kezelés coil-embolisatio sebészi ligatura

8 PULMONALIS HYPERTENZIÓ PFC Nyugalmi pulm. nyomás > 25 Hgmm Primer (idiopathiás) Secunder (meconium aspiratio, asphyxia, sepsis, ) Tünetek hypoxaemia, cyanosis (O 2 -re nem javul) tachypnoe, systolés zörej, acidosis CXR: cardiomegalia, pulm. érrajzolat ECHO: pulm. nyomás, PDA-ban J B flow Th.: óvatos bánásmód (stressz ) hypothermia, -glycaemia, anaema kerülése relaxálás lélegeztetés (HFV) cél: syst. art. nyomás vagy pulm. nyomás ino (5-20 ppm) tolazolin, prostacyclin, nifedipin, sildenafil ECMO

9 PITVARI SEPTUM DEFEKTUS (SECUNDER ASD) Bal jobb shunt Fossa ovalis treületén záródási zavar Jobb szívfél terhelés Kezelés műtéti zárás esernyő, spiral embolisatio

10 KAMRAI SEPTUM DEFEKTUS (VSD) Bal jobb shunt Az összes vitium 25-30%-a Következmény: pulm. hypertonia Eisenmenger-syndroma Therapia Műtéti korrekció (végleges) Pulmonalis banding (palliatív)

11 KERINGÉSI RENDSZER Magzati keringés felnőtt típusú keringés Centralizált keringés CO csecsemőkorban ml/kg/min (felnőtt: <100 ml/kg/min) Verővolumen nem növelhető (?) CO emelése a HR növelésével Bradycardiára való fokozott hajlam (hypoxaemia, vagus-stimuláció) Szívfrekvencia, vérnyomás változása az életkorral

12 SZÍVFREKVENCIA ÉS VÉRNYOMÁS VÁLTOZÁSA

13 SZÍVFREKVENCIA ÉS VÉRNYOMÁS VÁLTOZÁSA

14 FOLYADÉKTEREK ÉS VÉR Újszülött: magas TBF ( koraszülöttek: akár 80%) ECF ICF arány változása Vértérfogat magas (85-90 ml/kg) Htc újszülött: 60% (in utero hypoxaemia) 3 hónap: 30% ( fiziológiás anaemia ) 1 év: 40% Hb változása: HbF HbA

15 A TEST ÖSSZETÉTELÉNEK VÁLTOZÁSA (%)

16 FOLYADÉKTEREK ÉS VÉR TBF magas ( 80%) ECF ICF arány változása Vértérfogat magas (85-90 ml/kg) Htc újszülött: 60% (in utero hypoxaemia) 3 hónap: 30% ( fiziológiás anaemia ) 1 év: 40% Hb változása: HbF HbA

17 INTRA- ÉS EXRACELLULÁRIS FOLYADÉKTÉR ARÁNYA

18 HAEMOGLOBIN SZINTÉZIS VÁLTOZÁS (HBF HBA) HbF ( 2 2 ) Foetalis haemoglobin HbA ( 2 2 ) Adult haemoglobin

19 VESEMŰKÖDÉS RBF újszülött: a CO 4-6%-a (felnőtt: 20-25%) GFR újszülött ~ ml/min/1.73m 2 felnőtt ~ ml/min/1.73m 2 ) Limitált koncentráló és hígító képesség

20 HŐSZABÁLYOZÁS Születéskor még éretlen hőközpont (hypothalamus) Hővesztés Relatíve nagy testfelszín Vékony subcutis Hőleadás útjai és következménye:

21 HŐSZABÁLYOZÁS Hőtermelés Barna zsírszövet (szimpatikus innerváció) Aktív izommunka Remegés (újszülötteknél )

22 ANYAGCSERE Fokozott anyagcsere-folyamatok energiaigény oxigénfogyasztás: újszülött 7-8 ml/kg/min felnőtt 3-4 ml/kg/min Energiaraktárak felépítése: III. trimesterben (glikogén, zsír) Glikogenolysis (limitált; újszülötteknél mindössze 3-4 óra) Zsírraktárak mobilizálása (FFA glycerol) Glukoneogenesis limitált (piruvát v. aminosavak)

23 GYERMEKANESZTÉZIA

24 PREOPERATÍV BETEGVIZSGÁLAT Anamnézis Perinatális anamnézis (kor, súly, komplikációk) Ismert krónikus belszervi elváltozás, kórházi kezelés Gyógyszerszedés, allergia Előző műtétek, anesztéziák (komplikációk) Védőoltás nem élő oltóanyag: 2 nap élő oltóanyag: 2 hét Felső légúti hurut 2 héten belül (láz, sűrű orrváladék, AB)

25 FELSŐ LÉGÚTI HURUT ÉS ANESZTÉZIA Klasszikus iskola: Elektív beavatkozás + URI halasztás (4-6 hét) Mi ezzel a baj? az első években átlagban 5-6 felsőlégúti hurut évente átlagban 1 hétig (7-10 nap) tart a légutak hyperreaktivitása a lezajlás után 4-6 hétig fennállhat összesen hét/év

26 PREOPERATÍV BETEGVIZSGÁLAT

27 FELSŐ LÉGÚTI HURUT ANESZTÉZIA HALASZTÁSA?

28 FELSŐ LÉGÚTI HURUT ÉS ANESZTÉZIA A kockázat ugyan fokozott, de nagy részük előre megjósolható felismerhető vállalható Anesth Analg 2005;100:59-65

29 GYERMEKSEBÉSZETI / ANESZTEZIOLÓGIAI KÖZPONT Nagyobb gyakorlat Altathatóság vagy halasztás megítélése Technikai nehézségek (véna-, légútbiztosítás) kezelése Perioperatív ápolás

30 PREOPERATÍV BETEGVIZSGÁLAT Fizikális vizsgálat Általános állapot (akut betegség, tápláltság, anaemia) Mellkas (szív, tüdő) Has Száj (garat, fogak) Nyirokcsomók

31 BIZONYÍTÉKOKON ALAPULÓ AJÁNLÁS (NICE 2003) Laboratóriumi vizsgálatok Kis tervezett beavatkozásnál, egészséges gyermeknél, életkortól függetlenül: Nagyobb beavatkozások előtt: célzott laborvizsgálatok

32 A GYERMEK ELŐKÉSZÍTÉSE TERVEZETT MŰTÉTHEZ Laboratóriumi eltérések korrekciója folyadék, elektrolit, metabolikus, súlyos anaemia, stb. Pszichés előkészítés (szülő + gyermek) Részletes tájékoztatás (szülő + gyermek) Aláírt beleegyező nyilatkozat (szülő v. gondviselő) Üres gyomor biztosítása

33 ALTATÁSI TÁJÉKOZTATÓ

34 PERIOPERATÍV LAP ÉS SZÜLŐI BELEEGYEZŐ NYILATKOZAT

35 ÜRES GYOMOR BIZTOSÍTÁSA; SZILÁRD TÁPLÁLÉK ÜRÜLÉSE Felnőtt Gyermek

36 GYOMORÜRÜLÉS FOLYADÉK FOGYASZTÁSA UTÁN Gyermek

37 ÜRES GYOMOR BIZTOSÍTÁSA ELEKTÍV MŰTÉTEKHEZ

38 NPO: (2005) Szervezet Guideline éve Szilárd táplálék Anyatej, tápszer Tiszta folyadék ESA óra 4 óra 2 óra ASA 1998/ óra 4 óra 2 óra

39 NPO >2 ÓRA VS. NPO <2 ÓRA

40 NPO: OLD (n=100) előző napon elmondva ellenőrzés nélkül OPT (n=50) pontosan betartva ellenőrizve

41 NPO: (BJA 2015 ESPA 2018)

42 NPO: (2015)

43 TELT GYOMOR KÖVETKEZMÉNYE (?)

44 PREMEDIKÁCIÓ M midazolam 0.5 mg/kg C clonidin 4 mcg/kg Hosszabb hatásbeállás (38 min vs. 30 min) Jobban tolerálható íz Mélyebb szedáció elérés Könnyebb inhalációs indukció Magasabb szülői elégedettség

45 GYÓGYSZERES PREMEDIKÁCIÓ Kérdés: minden gyermeknek kell? Oralis, nasalis, rectalis, (i.v.), i.m. Benzodiazepin (midazolam ) α 2 agonisták (clonidin, dexmedetomidin) Egyéb (ketamin, stb) NSAIDs Anticholinerg szer (atropin) Alternatív módszerek

46 BENZODIAZEPINEK T½ IDEJE

47 CLONIDINE (CATAPRESAN ) Szelektív α 2 adrenerg agonista (α 2 : α 1 = 220 : 1) α 2 a receptor: szedácio, analgézia, szimpatolízis α 2 b receptor: vazokonstrikció Premedikáció p.o. (4 μg/kg), intranazálisan (5 μg/kg) Szedatívum fájdalmatlan diagnosztikus beavatkozásokhoz Intravénás analgetikum Adjuváns regionális anesztéziánál (2 μg/kg) Caudal, epidural, spinal Ébredési agitáció megelőzése/kezelése PONV megelőzése Posztoperatív remegés megelőzése/kezelése ITO szedálás (1 μg/kg)

48 DEXMEDETOMIDINE (DEXDOR, PRECEDEX ) A clonidinnél szelektívebb α 2 adrenerg agonista Szedatív, analgetikus és anxiolytikus hatás Nincs légzésdeprimáló hatása Drága Premedikáció (1-2 μg/kg intranazális, 2-4 μg/kg p.o.) Gyorsabb hatásbeállás (30-45 min vs min) Rövidebb hatástartam ( min vs óra) Ébredési agitáció megelőzése 1 μg/kg i.v. vagy caudal Antiemetikus hatás 1 μg/kg i.v. Analgetikus hatás μg/kg i.v. Mellékhatások: bradycardia, hypotensio (átmeneti)

49 ELŐKÉSZÜLETEK A MŰTŐBEN Altatógép előkészítése, ellenőrzése Légútbiztosítás eszközei (Mayo-pipa, arcmaszk, LM, ETT) Váladékszívás eszközei (leszívó katéterek) Gyógyszerek előkészítése (jelölve, sz.e. higítva) Lehűlés elleni védelem (levegő, gázok, i.v. folyadékok melegítése, melegítőpárna, stb.) Altatás alatti betegőrzés eszközei (monitor) Vénabiztosítás eszközei

50 A GYERMEKANESZTEZIOLÓGIÁBAN HASZNÁLT ESZKÖZÖK

51 AZ ANESZTÉZIA BEVEZETÉSE Inhalációs indukció Intravénás indukció oxigén + levegő vagy N 2 O sevofluran (8% 4%) (halothan), isofluran, desfluran propofol (4-5 mg/kg) barbiturátok (thiopental, methohexital) ketamin, etomidat, midazolam, opiátok Intramuszkuláris indukció Rektális indukció ketamin barbiturátok, chloralhydrat

52 SEVOFLURANE (SEVORANE ) MAC = 3.2% Alacsony oldékonyság gyors hatásbeállás Max. koncentrációban sem irritálja a légutakat ideális indukcióhoz Metabolizáció: 5% ( anorganikus fluorid) Elnyelőszódában hydrolysis Compound A nephrotoxicitás (?) Gyors kiürülés ébredési agitáció Analgetikus hatása hamar elmúlik fájdalom Drága

53 PERIFÉRIÁS VÉNA KANÜLÁLÁS 24G 22G 20G kanül Kézhát, alkar (láb, v. saphena) Ízületek felett, könyökhajlatba lehetőleg ne Biztonságos rögzítés, elrejtés a gyermek elől Rendszeres ellenőrzés

54 THIOPENTAL (PENTOTHAL, TRAPANAL ) Népszerű, közkedvelt barbiturát vegyület (volt) Gyors hatásbeállás Minimális cardiovascularis hatások Újszülöttek érzékenyebbek (serum proteinhez kötődés kisebb) Újszülött: 3-4 mg/kg Gyermek: 6-7 mg/kg Hypovolaemia és porphyria esetén ellenjavallt Antianalgetikus tulajdonságú Paravénásan vagy intra-arteriálisan adva súlyos szöveti necrosist okoz

55 THIOPENTAL INTRA-ARTERIÁLIS ADÁSA

56 PROPOFOL (DIPRIVAN, RECOFOL ) Rövid hatású anesztetikum (>1 hónap) Hydrophob intralipid emulzióban sterilitás! 3 5 mg/kg; mg/kg/óra Analgetikus hatása minimális Fájdalmas (1% lidocain) Bronchospasmus, allergiás reakció lehet Rövid apnoe, enyhe vérnyomásesés Tartós szedálásra gyermekkorban nem javasolt ( myocardiális és neurológiai károsodás)

57 PROPOFOL INFUSION SYNDROME (PRIS) 1. Bradycardia, asystole (terápia-rezisztens) 2. Hyperkalemia 3. Lipaemiás plazma (hypertrigliceridaemia) 4. Akut hepatomegalia 5. Metabolikus acidosis (BE > 10 mmol/l) 6. Rhabdomyolysis myoglobinuria 7. Akut veseelégtelenség Propofol hivatalos leirat: Tilos alkalmazni 16 éves, vagy fiatalabb betegek szedálására az intenzív ellátás során.

58 KETAMIN (CALYPSOL, KETALAR ) Racem: S(+) és R(-) enantiomerek Tisztított: (S)-ketamin (gyorsabb, kevesebb mellékhatás) Disszociatív anesztéziát hoz létre (környezettől szeparálódik, látszólag éber, de ingerekre nem reagál) Dózis: 2 mg/kg i.v. (5-10 mg/kg i.m.) Analgetikus hatás (viscerális fájdalomra nem) Szívfrekvencia, RR, ICP, IOP Légzés, légúti reflexek megtartottak

59 KETAMIN Indikáció: kisebb sebészi vagy ismételt, fájdalmas beavatkozások Posztoperatív analgézia mg/kg/óra inf. ketamin ± morphin Tonsillectomia: peritons. infiltráció mg/kg Regionális anesztézia Caudalis EDA: ketamin mg/kg Caudalis EDA: ropi 0.2% 1 ml/kg + ketamin 0.25 mg/kg Ébredési agitáció megelőzése 0.25 mg/kg i.v. Mellékhatás: rémálmok, hallucináció (benzodiazepinnel ) Neurotoxicitás Ketofol (ketamin: propofol 1:1 1:5)

60 RAPID SEQUENCE INDUKCIÓ (RSI) Klasszikus (felnőtt) RSI menete Preoxigenizálás 100% oxigénnel i.v. indukció, opioid nélkül Cricoid nyomás ( Sellick manőver ) Succinylcholin Apnoe (30 60 sec) Gyors intubálás mandzsettás tubussal ETT helyzetének ellenőrzése, rögzítése Cricoid nyomás megszűntetése

61 RAPID SEQUENCE INDUKCIÓ (RSI) Klasszikus (felnőtt) RSI menete Preoxigenizálás 100% oxigénnel Módosított (gyermek) RSI menete Preoxigenizálás 100% oxigénnel i.v. indukció, opioid nélkül Cricoid nyomás ( Sellick manőver ) - Succinylcholin i.v. (vagy inhalációs) indukció (mély!) Nem-depolarizáló relaxáns (rocuronium) Apnoe (30 60 sec) Gyengéd lélegeztetés (max vízcm) Gyors intubálás mandzsettás tubussal ETT helyzetének ellenőrzése, rögzítése Cricoid nyomás megszűntetése - Intubálás sima v. mandzsettás tubussal ETT helyzetének ellenőrzése, rögzítése

62 ANESZTETIKUMOK HATÁSA A FEJLŐDŐ IDEGRENDSZERRE Morfológiai elváltozások Neuro-apoptosis Synaptogenesis gátlás ketamin midazolam propofol isoflurane N 2 O morphin dexmedetomidine

63 ANESZTETIKUMOK HATÁSA A FEJLŐDŐ IDEGRENDSZERRE Funkcionális zavarok tanulás Viselkedés midazolam+n 2 O+iso

64 GAS STUDY (HUMÁN VIZSGÁLAT) GAS STUDY Nemzetközi multicentrikus kutatás ( , 7 ország, 28 kórház) 26. gest. hét után született, 60 hetes újszülöttek Lágyéksérv (hernia inguinalis) műtét Két randomizált betegcsoport 1. általános anesztézia sevoflurannal (n=294) 2. éber, regionál anesztézia (n=238) A csoportok összehasonlítása: 2 éves korban: Bayley Scales of Infant and Toddler Development III 5 éves korban: Wechsler Full Scale Intelligence Quotient score 2 éves tesztek eredménye: nincs különbség a csoportok között

65 PANDA STUDY (HUMÁN) PANDA STUDY (USA, ) Testvérpárok (korkülönbség max. 3 év) a tesztek idején életkoruk: 8-15 év 1. testvér a műtétkor krónikus betegség 0-36 hónapos életkorban herniotomia inhalációs anesztéziában 2. testvér egészséges, műtét 3 éves korig Vizsgálat: összehasonlító neurokognitív funkció (figyelem, tanulás) teszt, IQ-teszt Eredmény: egy, relatíve rövid anesztézia után a tesztekkel nincs statisztikailag kimutatható különbség a két csoport között

66 BETEG MEGFIGYELÉS A MŰTŐBEN SpO 2 EKG NIBP EtCO 2 Temp. IBP CVP TOF BIS CP

67 CENTRÁLIS VÉNA KANÜLÁLÁS

68 CENTRÁLIS VÉNA KANÜLÁLÁS I: VENA JUGULARIS INTERNA

69 VENA SUBCLAVIA, VENA FEMORALIS

70 VENA BRACHIOCEPHALICA (UH!)

71 ALAP FOLYADÉK- ÉS ELEKTROLIT-SZÜKSÉGLET Folyadék: es szabály Testsúly Folyadékszükséglet / óra < 10 kg 4 ml/kg kg 2 ml/kg 10 kg felett + 40 ml >20 kg 1 ml/kg 20 kg felett + 60 ml Ringer-laktát, Ringer-fundin, Isolyte, Salsol Nátrium: 3 mmol/kg/nap Kálium: 2 mmol/kg/nap

72 INTRAOPERATÍV FOLYADÉKPÓTLÁS A MŰTÉTI TRAUMA FÜGGVÉNYÉBEN (BERRY 1986) I. 1. órában 25 ml/kg 4 éves kor alatt (hosszú NPO esetén) 15 ml/kg 4 éves kor felett II. 2. órától 6 ml/kg/óra kis műtét esetén (rövid NPO esetén már az 1. órától) 8 ml/kg/óra közepes műtét esetén 10 ml/kg/óra nagy műtét esetén III. Vérvesztés pótlása vvt. transzfúzió 3:1 crystalloid; 1:1 kolloid Hidráltsági állapot monitorozása RR, CVP, vizelet elválasztás ( 1ml/kg/óra)

73 INTRAOPERATÍV FOLYADÉKTERÁPIA: ADJUK GLUKÓZT? A hypoglikémia 1 év felett< 1% Intraoperatív glukóz-bevitel 1 hónapos kor felett szükségtelen APA consensus guidelines, 2007 A gyermekek többségének nem indokolt glukózt adni A hyperglikémia felismert veszélyei Hyponatremiás encephalopathia Ozmotikus diurézis dehidráció, elektrolit-zavarok Hypoxiás-ischaemiás idegrendszeri károsodások veszélye nő Drummond JC et al Anesthesiology 1989;70

74 PERIOPERATÍV FOLYADÉKTERÁPIA APA 2007 AJÁNLÁS 1 hónapos életkor felett Glukózmentes izotóniás krisztalloid oldat (Ringer-laktát, Ringerfundin) 1 hónapos életkor alatt * Ringer-laktát + dextrose 1-2% (RL 480 ml + G40% 20 ml dextrose 1.6%) *Rendszeres vércukor kontroll szükséges *Bólus csak izotóniás folyadékkal! Hypoglikémia veszélye fokozott: 1 hónaposnál fiatalabb csecsemők (újszülöttek, koraszülöttek) Alacsony súlyú gyermekek (3 percentil alatt) Parenterális táplálásban részesülő betegek Hosszú műtét (> 4-6 óra)

75 A GYERMEKKORI HYPOVOLAEMIA KEZELÉSE Mivel a költségesebb, több mellékhatással rendelkező kolloid oldatoknak a krisztalloidokkal szemben egyértelműen bizonyítható előnye nem volt kimutatható, ezért Az elsőként választandó folyadék a krisztalloid oldat (Salsol, vagy Ringer-Laktát) A kezdeti volumen ml/kg, ismétlés a kapott hemodinamikai válasz alapján maximum 2-szer ( max. 60 ml/kg) Hirtelen vérzés esetén, ha a hemodinamikai státusz nagy mennyiségű folyadék gyors pótlásával tartható fenn, a szintetikus kolloidok adása indokolt lehet Boluyt N et al Int Care Med 2006; 32

76 LÉGÚTBIZTOSÍTÁS I: ARCMASZK, LARYNGEALIS MASZK LM méret Testsúly (kg) <

77 ENDOTRACHEÁLIS INTUBÁLÁS Mély narcosisban, relaxálás nélkül (sevofluran) Narcosisban, izomrelaxánsok alkalmazásával Gyógyszer Dózis Hatásidő ( T 25 ) succinylcholin 1-2 mg/kg 3-4 min mivacurium mg/mg 6-10 min atracurium mg/kg min vecuronium mg/kg min rocuronium mg/kg min Éber állapotban, helyi érzéstelenítéssel Éber állapotban, érzéstelenítés nélkül (PIC)

78 ENDOTRACHEÁLIS INTUBÁLÁS

79 ENDOTRACHEÁLIS INTUBÁLÁS Mandzsetta nélküli (sima) tubus Életkor (év) 4 +4 mm Mandzsettás tubus Életkor (év) mm

80 ENDOTRACHEÁLIS INTUBÁLÁS

81 ETT 8-10 ÉVES KOR ALATT: SIMA VAGY MANDZSETTÁS? Ismert anatomiai ok indokolja Pontos mérettel jó tömítés (?) Gyakran több próbálkozás kell Nagyobb lumen - rezisztencia Olcsó Könnyebb intubálás Egy intubálás szükséges Kontrollálható nyomás Jó tömítés alacsony gázáramlás Aspiratio-veszély minimális Sérülésveszély

82 A TUBUSVÁLASZTÁS ANATÓMIAI ALAPJA Tankönyvi ábrák Cricoid porc átmetszete Intubálva:

83 A MANDZSETTÁS ETT HASZNÁLATÁNAK FELTÉTELEI Subglottikus zóna

84 FELSŐ LÉGÚTI OEDEMA VESZÉLYE ÚJSZÜLÖTTEKBEN

85 INTRAOPERATÍV FÁJDALOMCSILLAPÍTÁS I. Általános érzéstelenítés Altatószerek (inhalációs, i.v.) Opiát-származékok (i.v. bólus vagy folyamatos infúzió) morphin, fentanyl, alfentanyl, remifentanyl, nalbuphin, tramadol Nem opiát fájdalomcsillapítók (preop. szakban adva) Non-steroid gyulladáscsökkentők (NSAIDs) Paracetamol Α2 receptor agonisták

86 INTRAOPERATÍV FÁJDALOMCSILLAPÍTÁS II. Regionális érzéstelenítés Helyi érzéstelenítők (egyszeri vagy folyamatos) Lidocain, bupivacain, ropivacain Narkózis mellett felületi infiltrációs vezetéses (perifériás, centrális) Narkózis helyett egyes kisebb beavatkozások ( kockázat:haszon ) n. femoralis ( izombiopsia) spinal (újszülött lágyéksérv)

87 LOKÁLANESZTETIKUMOK Újszülött- és csecsemőkori sajátosságok: Gyors gyógyszerabszorpció Nagyobb eloszlási volumen Fehérje-kötődés kisebb Újszülötteknél a metabolizáció üteme csökkent rövidebb hatás fokozott toxicitásveszély alacsonyabb gyógyszerszint szabad gyógyszerszint Gyógyszer Maximális dózis (mg/kg) Lidocaine 4 (adrenalinnal 7) Bupivacaine 2.5 Tetracaine 2 Procaine 15

88 REGIONÁLIS ÉRZÉSTELENÍTÉS

89 PLEXUS BRACHIALIS BLOCK (SUPRACLAVICULARIS)

90 AXILLARIS BLOCK

91 N. ILIOINGUINALIS-, N. ILIOHYPOGASTRICUS BLOCK 5 n. ilioinguinalis 7 n. iliohypogastricus

92 PENISGYÖK, N. FEMORALIS BLOKÁD

93 CAUDALIS EPIDURALIS ANESZTÉZIA

94 FOLYAMATOS EDA

95 INTRATHECALIS (SPINALIS) ANESZTÉZIA Újszülött spinál tű (22-26 GA) Marcaine Spinal 0.5%, clonidine Nehézségek: kis méretek puha képletek anatómiai különbség alacsony liquor-nyomás

96 SPINÁL ANESZTÉZIA

97 A POSZTOPERATÍV FÁJDALOM MEGÍTÉLÉSE Cardiorespiratorikus változások Pulzusszám, légzésszám, vérnyomás Transcutan PO 2, intracranialis nyomás, Palmar Sweat Index Hormonális-metabolikus változások Catecholaminok, glucagon, cortisol, aldosteron, GH, renin Insulin Glucose, lactat, pyruvat, ketontest, glycerol, szabad zsírsav Viselkedésbeni változások Mozgás, arckifejezés, sírás, alvás-ébrenlét ritmusa Tudatos visszajelzések Fájdalomértékelő rendszerek

98 CRIES NEONATAL POSTOPERATIVE PAIN SCORE C rying No High pitched Inconsolable R equires O2 for Sat>95% I ncreased vital signs preop. No <20% >20% = or <20% >20% E xpression None Grimace Grunt S leepless No Wakes frequently Constantly awake

99 FÁJDALOMÉRTÉKELŐ RENDSZEREK (V.A.S.)

100 A POSZTOPERATÍV FÁJDALOMCSILLAPÍTÁS MÓDJAI Fájdalom esetén adott bólus injekciók (i.v. vagy EDA) biztonságos, egyszerű túladagolás veszélye kicsi a fellépett fájdalmat csillapítja (nem megelőző) Rendszeres időközökben adott bólus injekciók vagy folyamatos infúzió (i.v. vagy EDA) preventív módszer túladagolás veszélye mellékhatások aluldozírozás fájdalom Patient Controlled Analgesia (i.v. vagy EDA)

101 A POSZTOP. FÁJDALOMKEZELÉS GYÓGYSZEREI

102 NON-OPIOID ANALGETIKUMOK Non- steroid gyulladáscsökkentők (NSAIDs) diclofenac (Cataflam) ibuprofen (Nurofen) ketorolac, ketoprofen szalicilátok Acetaminophen (paracetamol) (Panadol, Rubophen) α2 receptor agonisták clonidin dexmedetomidin 1 mg/kg 10 mg/kg mg/kg p.o mg/kg p.r mg/kg telítő mg/kg ismétlő

103 OPIOID FÁJDALOMCSILLAPÍTÓK ALKALMAZÁSA Oralis, rectalis, transdermalis, transmucosalis Intramuscularis, subcutan I.v. bolus nalbuphin mg/kg 4-6 h t ramadol 1 mg/kg 4-6 h I.v. infúzió morphin g/kg telítő dózis 4-40 g/kg/óra fenntartó fentanyl 1-4 g/kg/óra Patient Controlled Analgesia (PCA)

104 PATIENT CONTROLLED ANALGESIA (PCA) i.v. : EDA: morphin, fentanyl, sufentanyl, meperidin, nalbuphin, tramadol, ketorolac bupivacain, lidocain Parent Controlled Analgesia Nurse Controlled Analgesia

105 KÉRDÉS?

106 KÖSZÖNÖM A FIGYELMET!