Regionális anesztézia a gyakorlatban. Dr. Szedlák Balázs Megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórház Miskolc

Átírás

1 Regionális anesztézia a gyakorlatban Dr. Szedlák Balázs Megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórház Miskolc

2 Miért előnyös a regionális anesztézia? kisebb anesztetikum/opioid igény, gyorsabb kellemesebb ébredés posztoperatív: a mély sóhajtásra, köhögésre, mozgásra jelentkező dinamikus fájdalmat csak folyamatos neuraxiális vagy perifériás idegblokád képes megfelelően csillapítani dinamikus fájdalom nélkül kevesebb a szövődmény komplikációk: idegblokád < EDA < PCA

3 Megfelelő minőség Az előnyös hatások alapja: a lokálanesztetikum (LA) által biztosított fájdalom afferens ( pain free ) szimpatikus efferens ( stress free ) TXA 2 receptor (bupivacain) blokád. Minőség: regionális versus szisztémás analgézia

4

5 Liu et al. Anesthesiology 1995; 82:

6 Módszerek csoportosítása infiltrációs: percutan ( lokál ) intravénás vezetéses: perifériás (minor vagy major) centrális (neuraxiális) (spinális, epidurális)

7 Indikációk és kontraindikációk abszolút indikáció nincs relatív indikáció: általános anesztézia veszélyes beteg kérése műtét utáni fájdalomcsillapítás kontraindikáció: nem kooperáló beteg gyermek (<10 év?) allergia, bőrelváltozás hosszú műtét (?) sclerosis multiplex

8 Gyakorlati problémák (?) a szúráshoz, valamint az érzéstelenség beállásához idő kell a megfelelő sikeresség gyakorlatot igényel neurológiai szövődménytől való félelem DE: katéter használatával időben elnyújtható a blokk mélysége differenciálható minőségileg jobb, mint az iv.

9 A sikeres érzéstelenítés alapelemei

10 Előkészítés anamnézis, betegvizsgálat aneszteziológiai terv! részletes felvilágosítás (előnyök, veszélyek, alternatíva) laborvizsgálat: kell-e? (vérkép, máj, vesefunkció, INR) anxiolysis biztosítása (este és reggel) hidrálás: per os infúzió kell-e?, mennyi? aseptikus technika (kézmosás!, kesztyű, maszk, sapka, lemosás)

11 Spinális érzéstelenítés I. anatómiai ismeretek indikációk előkészítés infúzió? lokálanesztetikum dózis idősek! volumen <14 ml baricitás hyperbaricus tűtípus és technika megválasztása bilateralis unilateralis nyeregblokk

12 Anatómiai ismeretek I.

13 Anatómiai ismeretek II.

14 Spinalis versus epiduralis

15 Spinális érzéstelenítés II. denzitás (D): oldott anyag g/1 ml oldószer fajsúly: D X /D víz (=1) baricitás: D A /D B (A LA, B liquor) mozgása a liquorban hypo: <1 (aqua dest.) iso: =1 (0.9% NaCl) hyper: >1 (glükóz) szúrási technika: median (L 2 3 L 5 S 1 ) paramedian

16 Spinális és epidurális tűtípusok

17 Spinális tűtípusok összehasonlítása

18 Spinális érzéstelenítés III. Szelektív spinális blokk stabilabb keringés unilaterális (féloldali): 1-2 ml Ind: rizikóbeteg mély ( nyeregblokk S 1-2 -Co 1 ): ml Ind: rizikóbeteg, beteg komfortja Posztoperatív szak: fekvés kényelmi, megemelt felsőtest felkelés ideje étkezés - folyadékfogyasztás

19 Spinális érzéstelenítés IV. hypotensio: ~ blokk kiterjedése, kor (10 40%) Vegetatív > Sensoros > Motoros blokk fektetés!, MAP = Hgmm kezelés: ephedrin 10 mg, infúzió fejfájás: első 5 napon, homlok tarkótáji (1 5%) fiatal nőbeteg pencil point tű! kezelés: epidurális vérfolt, fekvés koffein, infúzió, NSAID vizeletretenció (0.8 35%): ~ morfium kevés infúzió, inkább ephedrin subduralis blokk (1 13%), TNS (TRI) lidocain

20 Dermatómák

21 Epidurális érzéstelenítés előkészítés tervezés! punkció magassága cervicalis, thoracalis, lumbalis, sacralis technika: ellenállásvesztés v. függő csepp lokálanesztetikum koncentráció, volumen (D = V x C) ( ml/c Th L S szegment) kivitelezés lassabb hatásbeállás időigényes! tesztdózis ± adrenalin? hatás ellenőrzése benzin, jég

22 Az epidurális blokk hatáshelye vegetatív szenzoros > motoros blokk

23 Thoracalis epidurális anesztézia előnyei pulmonalis kevesebb atelectasia, pneumonia jobb légzésfunkció (FRC megőrzése!, Vt ~ ) gastrointestinalis rövidebb posztoperatív bélparalízis cardiovascularis kisebb cardialis mortalitás kevesebb mélyvénás thrombózis

24 Thoracalis versus lumbalis I. thoracalis blokád (LA) coronáriákat tágítja, szívizom oxigénellátása csökkenti az oxigén igényt csökkenti a posztop. ischémiás történéseket javítja a tüdőfunkciókat, oxigenizációt javítja a gastrointestinális motilitást lumbalis blokád (LA) értágulat az alsó testfélen vérnyomásesés reflexes tachycardia oxigénigény nő lábgyengeség, vizeletretenció gastrointestinális motilitást nem javítja

25 Thoracalis versus lumbalis II. Szúrási irány és a punckció helye: Th 5 -Th o -os szúrási szög, máshol közel vízszintes Th L Th: 1 ml/szegmentum L: 20 ml LA Th 10 ig 30 ml LA Th 4 ig

26 A hasüregi szervek beidegzése nyelőcső gyomor, pancreas, lép Th 5 6 Th 6 10 vékonybél/vastagbél Th 9 11 /Th 11 L 1 vese/mellékvese Th 10 L 1 /Th 5 L 2 húgyhólyag, prosztata Th 11 L 2 DE: abdomino-perinealis rectumexstirpatio esetén sacralis blokk is szükséges!!!

27 Szúrási pont szúrási pont a metszés/sérülés közepének megfelelő dermatómában mellkasi sérülés/műtét: punkció Th 5 6 Th 7 8 felhasi műtétekhez: Th 6 10 punkció: Th 8 9 (Th 7 8 Th 9 10 ) alhasi műtétekhez: Th 10 L 2 punkció: Th 12 L 1 ( nagy köz ) bevezetett katéter hossza: max. 5 cm ( 10 cm jel) LA sebessége: telítő dózis után titrálva ml/ttkg/óra

28 Epidurális anesztézia analgézia tesztdózis: 3 ml 2% lidocain anesztézia: 0.5% bupivacain GA + EDA: 0.25% bupivacain ± fentanyl analgézia: 0.125% bupivacain + 2 μg/ml fentanyl GIT műtétekhez Th 9 10 feletti szúrás javasolt!

29 Perifériás idegblokádok I. helye: alsó vagy felső végtag technika: - paraesthesia - click - transarterialis - idegingerlés - UH (obesitas!) eszköz: - regionális anesztézia tű (22G) - idegstimuláló tű + készülék - injekciós tű

30 Perifériás idegblokádok II. előnyei: kevésbé megterhelő differenciálható (± motoros) szimpatikus vegetatív blokád egyoldali tartósan alkalmazható beteg számára komfortos hátrányai: volumenblokád (dózis!) elkészítése időigényes lehet sikertelenség lehetősége

31 Előkészítés megfelelő fektetés a beteg adottságainak megfelelő eszköz és technika választása szúrás elött opioid - 1μg/ttkg fentanyl (fájdalomküszöböt emeli!) végig szóbeli kontaktus a beteggel Szúrás után: megfigyelés (pulzoximéter, NIBP) hatás ellenőrzése (érzés-mozgás vizsgálata)

32 Nyak plexus cervicalis blokád I., profundus (C 2 4 ): kilépő idegek paravertebrális blokkja II., superficialis: Erb-pontban subcutan infiltráció Ind: a. carotis műtétei Szöv: artériapunctio epiduralis adagolás LA: 15 ml lidocain 1%

33 Felső végtag plexus brachialis (C 5 Th 1 ) blokád szúrási helyek: anesthetic line (Grossi) mentén LA: ml bupivacain (0.5)% lidocain % ± A ± μg fentanyl katéter: 6-10ml/h

34 Truncus blokádok I. interscalenicus (Winnie): katéterezhető! supraclavicularis (Kulenkampff) infraclavicularis: n. musculocutaneus benne van! Ind: váll, felső végtag, (a. carotis műtétei) T: idegstimulátor, paraesthesia de: kimarad a váll felső része (C 3 4 ) felkar belső része (Th 2 ) mh: interscalenicus ggl. stellatum blokkja (Horner triász) n. phrenicus blokkja

35 Truncus blokádok II. Szöv: érsérülés, PTX, epi/subduralis/spinalis adás Kontra: interscalenicus, supraclavicularis blokk az ellenoldali tüdőfél jelentős károsodása

36

37 Infraclavicularis (fasciculus) blokk könnyű kivitelezhetőség alacsony szövődményráta axillaris helyett preferált

38 Nervus blokád axillaris: nervus medianus, ulnaris, radialis Ind: könyök, alkar, kéz műtétei katéterezhető! T: click, idegstimulátor, transarterialis de: gyakran kimarad a n. musculocutaneus Szöv: idegsérülés, hematoma Kontra: meglévő idegsérülés(?) preoperatív neurológiai státusz rögzítése

39 Alsó végtag plexus lumbalis (Th 12 ) L 1-3 (L 4 ) n. femoralis n. obturatorius n. cutaneus femoris lateralis plexus sacralis plexus ischiadicus (L 4 ) L 5 -S 1 (S 3 ) n. ischiadicus katéterezhető

40 Alsó végtag II. Indikáció: csípő: anesthesia pl. lumbalis + parasacralis ischiadicus blokk analgesia n. femoralis alsó végtag: pl. lumbalis + n. ischiadicus térd: pl. lumbalis + n. ischiadicus lábszár, boka: n. femoralis + n. ischiadicus lábfej, ujjak: n. ischiadicus, boka-blokk Technika: idegstimulátor, (paraesthesia) Szövődmény: érpunkció, tartós paraesthesia

41 Plexus lumbalis n. femoralis (Labat): 10 ml 3 az 1-ben (3-in-1): ml, katéter: 10 ml/h LA: 1.5-2% lidocain % bupivacain

42 N. isciadicus cm vastag! punkció: posterior (Labat) oldalt, kőmetsző anterior (Meier) lateralis (parasacralis) LA: 20 ml 1.5% lidocain 0.375% bupivacain

43 Intravénás regionális anesztézia I. megbízható, biztonságos (Bier-blokk) felső és alsó végtagon is használható vértelenítő mandzsettát Hgmm rel a systoles vérnyomás fölé (FV: 250, AV: 300 Hgmm) vénakeresés ( szárnyas -tű) vértelenítés LA beadása pólya eltávolítása vértelenség min. 30 (20 40) perc (toxicitás) vértelenség felengedésekor: szoros monitorozás toxikus reakció veszélye reaktív hyperaemia megfigyelhető

44 Intravénás regionális anesztézia II. megfelelő technikával a LA beadás ismételhető a blokk elnyújtható (1 1.5 óra órák) hatásmechanizmus nem tisztázott: érzőidegvégződések blokkja neuromuscularis szinapszis blokkja idegek blokkja Ind: főleg felső, de alsó végtagi műtétek is >15 perc de: alacsony nyomás: elégtelen anesztézia, szisztémás toxicitás túl magas nyomás: ideg, lágyrészsérülés LA: ml lidocain 0.5% vagy prilocain 0.5-1%

45 Idegsérülés aneszteziológia ~ 16% (FV GA, AV RA) regionális anesztézia: % (neurapraxia, axonotmesis, neurotmesis) idegsérülés okai: ismételt paraesthesia hosszú hegyű tű kiegészítő blokk intrafascicularis adás feszülés és kompresszió megelőzés: éber beteg fájdalmat panaszol rövid hegyű tű idegstimulátor használata adrenalinmentes oldat

46 Regionális anesztézia és anticoagulálás Rizikó: EDA, katéter, nő, >75 év INR> 1.4 Thr> G/l Thr single shot spinal <25 G LMWH: prof. 12 óra < szúrás/karéter > 2/4 óra Th. 24 óra < szúrás/katéter > 4 óra UFH: 4 óra < szúrás/katéter > 1/2 4 óra Thr aggregáció gátlók kihagyása: aspirin 3 nap, ticlopidin 14 nap, clopidrogel 7 10 nap

47 Nerves are fragile structures, you have to handle them with care Selander