Regionális anesztézia az egynapos sebészetben?

Átírás

1 Regionális anesztézia az egynapos sebészetben? - saját tapasztalataink a Vecsési Egynapos Sebészeten - Dr. Kruppai Ferenc, Sinkoviczné Tóth Ildikó VEMED Kft., Jahn Ferenc Dél-pesti Kórház

2 A MEST klinikai irányelve alapján a gerinc közeli érzéstelenítés nem kontraindikált, de egyéni elbírálást igényel. Az ápolási időt meghosszabbítja, ezért több országban nem javasolják. (?) A döntés az érzéstelenítést végző aneszteziológus szakorvos feladata a helyi körülmények, a tervezett beavatkozás, valamint a beteg állapotának ismeretében. Klinikai Irányelvek Kézikönyve Aneszteziológiai 2010

3 General, local or regional anaesthesia may be administered safely to day-case patients. Spinal anaesthesia has been used for daycase anaesthesia, but the side-effects of post-dural puncture headache (PDPH) and motor weakness may delay discharge. Textbook of Anaesthesia (Fifth Edition 2007) Alan R Aitkenhead, Graham Smith, David J. Rowbotham

4 A beteg elbocsátásának kritériumai 1. Sebészi: vérzés 2. Aneszteziológiai: - a beteg térben, időben orientált, - önállóan képes járni - önállóan étkezik, spontán ürít vizeletet - nincs hányingere - fájdalma gyógyszerrel jól csillapítható ( VAS < 3 ) 3. Általános: kísérő, otthoni infrastruktúra, dokumentáció

5 Definíció Regionális anesztézia: olyan érzéstelenítési módszer, amelynek segítségével meggátoljuk a beteg megtartott tudata mellett az adott testtájékról minden érzéskvalitás bejutását a központi idegrendszerbe.

6 Regionális érzéstelenítés előnyei Kevesebb légúti szövődmény, ritka az aspiráció A műtétet követően megfelelő fájdalommentességet biztosít A hányinger, hányás műtétet követő előfordulása (PONV) ritka Az alkalmazott gyógyszerek szisztémás hatásai alacsonyak A noxát jelentő impulzusok afferentációinak gátlása miatt a stresszhormonok emelkedése is elenyésző

7 Regionális érzéstelenítési formák 1. Infiltrációs anesztézia közvetlenül a receptoroknál hat, általában nem aneszteziológus végzi 2. Perifériás blokádok adott ideg vagy idegfonat blokádjával hozható létre 3. Neuroaxiális / centrális / gerinckörüli érzéstelenítés közvetlenül a gerinccsatornából vagy gerincvelőből kilépő idegeken hozzuk létre a/ spinális /subarachnoideális /intrathekális b/ epidurális /peridurális

8 Perifériás idegblokádok - plexus brachialis, n. axillaris -

9 Perifériás idegblokádok - plexus brachialis, n. axillaris - Indikáció: - alagút (carpal tunel) szindróma - Dupuytren contractura - ganglion - pattanóujj - teniszkönyök - idegentest eltávolítás

10 Neuroaxiális - spinális érzéstelenítés - Tájékozódási pontok: - C7 processus spinosus - L2 bordaív - L4 crista iliaca legmagasabb pontja - S2-3 spina iliaca post.

11 Indikáció - kontraindikáció Lágyéksérv műtét Alsó végtagi visszérműtét Térd- ill. boka arthroscopia Dermoid cysta, végbél körüli műtétek Kalapácsujj Bütyökműtét Fém- és idegentest kivétel A beteg beleegyezésének hiánya Szúrás helyén meglévő infekció Hypovolaemia Thrombocyta aggregáció gátlás Aspirin igen Egyébként meglévő kontraindikáció az egynapos sebészeti beavatkozáshoz

12 Helyi érzéstelenítő szerek - Lidocain - Blokktípus: perifériás, EDA, spinális Koncentráció: % ( ) Hatásbeállási sebesség gyors 1-5 perc Hatástartam: óra Maximális dózis: 80mg/spinális Tranziens neurológiai szindróma (TNS)!! ( UK nem engedélyezett!! ) mepivacain /Scandicain

13 Tranziens neurológiai szindróma (TNS) - spinális anesztézia után órával fellépő panasz, mely a derékból a fartájékba vagy alsó végtagba sugárzó fájdalom. - egy hétig is eltarthat - nem jár motoros funkció zavarral ill. objektív neurológiai jelekkel - lidocain esetén 40% kőmetsző helyzet, térd arthroscopia, hiperbárikus oldattal keverés, magasabb koncentráció alkalmazása

14 Helyi érzéstelenítő szerek - ropivacain - Blokktípus: perifériás, EDA, Koncentráció: % Hatásbeállási sebesség lassú: 15 perc Hatástartam: óra TNS aránya sokkal kisebb

15 Helyi érzéstelenítő szerek - bupivacain - Blokktípus: perifériás, EDA, spinális Koncentráció: % Hatásbeállás közepes:10-15perc Hatástartam: óra Maximális dózis: 20mg/spinális A leggyakrabban használt spinális anesztéziában

16 Helyi érzéstelenítő szerek - 2-chloroprocain - Klinikai kivizsgálás alatt Alacsony TNS mellékhatás Ultragyors hatásbeállás óra hatástartam Ideális egynapos sebészeti alkalmazás!?

17 Regionális érzéstelenítés hátrányai Sikertelen hatásbeállás dózis, helyzet, alkat Ideggyök sérülése magas szúrás Teljes spinális anesztézia helytelen technika Tranziens neurológiai szindróma Vizelet retenció Szívmegállás fiatal, egészséges (ASA I-II) egyéneken az első órában kóros reflex (Bezold- Jarisch) szoros obszerváció Durapunkciót követő fejfájás (PDPH)

18 Durapunkciót követő fejfájás Komoly pszichés és szomatikus megterhelés Incidencia 2-70% éves korosztály érintettsége magas 2.5x nagyobb hölgyek esetén terhesség! Postpartum fejfájás egyéb oka: migrain, tenziós-, cluster fejfájás, magas vérnyomás, agyi vénás thrombózis, fájdalommal szembeni fokozott érzékenység 60 év feletti incidencia 2-4% - PODPH -

19 PDPH patomechanizmusa Liquorszivárgás, csökkenő cerebrospinális folyadéktér nyomáscsökkenés dura feszülés, agyi erek és a falx cerebri vongálódása kettőslátás, kancsalság, hányinger, hányás, halláscsökkenés Monro-Kellie-törvény: agy-vér-liquor tömege állandó vénás dilatáció okozta fejfájás ortosztatikus magyarázat

20 PDPH klinikum Kétoldali, a punkciót követő 7 napon belül jelentkező fejfájás 90% 72 óra 14 napon belül oldódik 65% 48 óra Felállva rosszabbodik, fekve enyhül Nyak merevség, vállövbe sugárzás

21 PDPH megelőzése 1. A tű megválasztása - 18G 80% - 26G 5% - Quinke-tű: vágóél magas PDPH arány - pencil point tűk: atraumatikus kúp alakú hegy - Whitacare, Sprotte, Greene

22 PDPH megelőzése 2. Tű élének iránya párhuzamos a dura rostjaival A veszélyeztetett betegcsoport kiszűrése Az aneszteziológus gyakorlata A valsalva manőverek köhögés, tüsszentés, erőlködés kerülése Folyadékbevitel fokozása? Fektetés? - hatása kevésbé jelentős, de a súlyosságot csökkenti

23 Saját eredményeink

24 Műtéti típusok térd arthroscopia dermoid cysta varicectomia v.s.m. varicectomia v.s.p.

25 Betegadatok Térd arthroscopia: 3 fő 1 nő - 34 év 2 férfi 31,2 életév Dermoid cysta: 12 fő férfiak átlagéletkor: 28, 4 év Varicectomia: 11 fő 8 nő 36,4 év/fő 3 férfi 45,6 év/fő

26 Technika Kivizsgálás, beleegyezés, éhgyomor Premedikáció: mg alprazolam p.os + 500ml krisztalloid infúzió 26G pencil point tű alkalmazása Helyi érzéstelenítő: LIII-IV magasságban - Lidocain 2% / mepivacain 4% hiperbárikus Elengedés feltételei spontán vizelet ürítés! Kontroll telefon 24 óra múlva

27 Eredmények Posztpunkciós fejfájás PDPH NEM volt! Vizelet retenció miatt katéterezésre volt szükség 1 fő (39 éves ffi) Elbocsátás ideje: - általános anesztézia: 4 óra 32 perc ( 3óra 55perc 6óra 40 perc) - spinális anesztézia: 4 óra 52 perc ( 4óra 10perc 7 óra 20 perc)

28 Összefoglalás A betegkiválasztás szabályai lényegében nem különböznek az általános illetve a regionális anesztézia megválasztásakor betegbiztonság! - műtéti típus, fiatal nőbeteg A regionális anesztézia során IS elengedhetetlen a beavatkozást végző orvos gyakorlata. Különleges szempontot jelent regionális anesztézia választása során a megfelelő technikai háttér biztosítása! Várat magára a legoptimálisabb lokál anesztetikum megjelenése a klinikai gyakorlatban! Saját tapasztalatunk alapján - bár a kis esetszám alapján egyértelmű következtetést nem lehet kijelenteni nem találtunk különbséget sem a szövődmények számában, sem az elbocsátás idejében a regionális és általános anesztézia összehasonlításában.

29 Köszönöm a figyelmet!