Az emlô korszerû radiológiai diagnosztikája

Átírás

1 TOVÁBBKÉPZÔ FÓRUM Az emlô korszerû radiológiai diagnosztikája Onco Update 2004 Forrai Gábor Recent results of breast diagnostics Onco update 2004 Dolgozatunk célja az emlôdiagnosztika új eredményeinek bemutatása, az egyes képalkotó és intervenciós módszerek helyének ismertetése. A legfrissebb, szeptember december közötti szakirodalmat tekintettük át az emlôszûrés, a digitális mammográfia, a komputeraszszisztált felismerés, az emlôultrahang, az emlô-mri, a szcintimammográfia, a pozitronemissziós tomográfia, a célzott biopsziák, egyéb intervenciók, az új diagnosztikai eljárások és a percutan tumorablatio témakörökben. Az emlôdiagnosztikai módszerekkel kapcsolatos tapasztalatok világszerte évrôl évre rohamosan gyarapodnak. Az aktuális kivizsgálási algoritmus folyamatos átalakulásban van, új diagnosztikai és terápiás eljárások kerülnek be a napi gyakorlatba. Ezért is rendkívül fontos a szakirodalom naprakész ismerete. The purpose of this overview is to demonstrate the recent results of breast diagnostics and the place of the imaging and interventional methods. Review of the most recent articles (September 2002 December 2003) in the following subjects: breast screening, digital mammography, computer assisted diagnosis, breast ultrasound, breast MRI, scintimammography, positron emission tomography, guided biopsies, other interventions, new diagnostical methods, percutaneous tumour ablation. Experiences about breast diagnostic methods are accumulating year-to-year rapidly. Therefore the current examination algorithm is changing continuously. New diagnostic and therapeutic modalities are entering in the daily routine. These are the reasons why the up-to-date knowledge of the literature is mandatory. mammográfia, emlôultrahang, szûrés, digitális mammográfia, komputerasszisztált diagnózis, szcintimammográfia, emlô-mri, hengerbiopszia, citológia, Mammotome, pozitronemissziós tomográfia, sztereotaxia, tumorablatio mammography, breast ultrasound, screening, digital mammography, computer assisted detection, scintimammography, breast MRI, core biopsy, fine needle aspiration biopsy, vacuum core biopsy, positron emission tomography, stereotaxy, tumour ablation DR. FORRAI GÁBOR (levelezési cím/correspondence): Országos Gyógyintézeti Központ, Radiológiai Osztály/Department of Radiology, National Medical Center; H-1135 Budapest, Szabolcs u forrai@ogyik.hu Az összefoglalás az Onco update 2004 kiadvány (szerkesztette Bodoky György; Melania Kiadó, 2004.) hasonló címû fejezete alapján készült. Errôl részletesebben a közleményt követô kommentárban olvashatnak. 166 Érkezett: március 22. Elfogadva: április 22.

2 Az emlôradiológia az egyik leggyorsabban változó tudományterület. Számos új technikai eszközt fejlesztettek ki a képalkotás, a számítógépes feldolgozás és a célzott mintavételek céljára. A régi és az új eljárásokat nagyszámú betegen, több centrumban hasonlították össze. E kutatások együttes eredménye az utóbbi években alapvetôen módosította a kivizsgálás menetét. A szûrési frekvencia növelése, az ultrahang gyakoribb használata, a szövettani biopsziák térhódítása, és az emlô-mri alkalmazása egyre érzékenyebb és pontosabb diagnosztikát tesz lehetôvé. Az emlôdiagnosztikával foglalkozó szakemberek folyamatos továbbképzése az országos emlôszûrés miatt is népegészségügyi jelentôségû. A vizsgálatra jelentkezô nôk számára sorsdöntô, hogy az ôket vizsgáló radiológusok tudása naprakész legyen. Ennek elôsegítésére tesszük közzé ezt az áttekintô tanulmányt. E MLÔSZÛRÉS Az American Cancer Society (ACS) 2003-ban felújította az 1997-ben kiadott, emlôszûréssel kapcsolatos irányelveit 1. Az utóbbi évek statisztikai eredményei és állásfoglalásai 2 4 megerôsítették azt az ACS-ajánlást, hogy az átlagos kockázatú nôk mammográfiás szûrését 40 éves korban el kell kezdeni. A éves korosztály szûrését a tanulmányok többsége évek óta támogatja 5 7, bár ismert a mammográfia alacsonyabb teljesítôképessége fiatalkorban a magasabb parenchymadenzitás miatt 8, és a kisebb emlôrák-incidencia okán a halálozás csökkenése is alacsonyabb. A US Preventive Services Task Force legújabb metaanalízisében 9 még nem találják elegendônek a bizonyítékokat a éves korosztályra vonatkozóan, ennek ellenére szintén 40 éves korban javasolják a szûrés elkezdését A javasolt szûrési intervallum az ACS 1, illetve az ACR 3 ajánlásában egy év, az USPSTF 9 szerint egykét év, az ACOG év közöttiek esetében egykét évet, 50 éves kor felett egy évet tart kívánatosnak. Érvek szólnak ugyanis amellett, hogy fiatalabb korban gyorsabban növekszik a daganat, magasabb az intervallumrák aránya. A szûrés elônyét hangsúlyozza, hogy a Van Nuys Breast Center kutatóinak eredményei szerint 10 a kisebb tumorméret szoros összefüggésben van a hosszabb túléléssel. Az ACS javasolja az idôsebb nôk szûrésének folytatását, ha nem áll fenn az életkilátásokat rontó (várhatóan három-öt éven belül halálhoz vezetô), egyéb súlyos betegség. Ez azért fontos, mert az összes új emlôrákos eset 45%-át a 65 éves vagy idôsebb nôk carcinomái adják, és az emlôrák miatti halálozás 45%-a is e korcsoportban tapasztalható 11. Hangsúlyozzák, hogy az emlôrák potenciálisan minden életkorban halálhoz vezethet. (Az Egyesült Államokban a 70 éves nôk átlagos várható élettartama 15,4 év, ez hazánkban alacsonyabb.) Az emlô önvizsgálata az ACS szerint 20 éves kor után ajánlott. Több tanulmány hívja fel a figyelmet arra, hogy az önvizsgálat elônye nem bizonyított 9, Az éberség azonban fontos eleme a korai felismerésnek, és ezt fokozottnak találták az önvizsgálatot végzô csoportban. Ezért az önvizsgálat továbbra sem nélkülözhetô 15, fôként az elmaradott országokban. Szakember által végzett klinikai (tapintásos) vizsgálat évente, de legalább háromévente tanácsos 1. A veszélyeztetett nôk (familiáris emlô- vagy petefészekrák, BRCA1,2-mutáció-hordozás, korábbi mellkasbesugárzás, askenázi zsidó származás, Li-Fraumeni- vagy Cowden-szindróma, kórelôzményben szereplô emlôrák) szûrését korábban, legalább 30 éves korban kell elkezdeni, rövidebb szûrési idôközökkel, önvizsgálattal és kiegészítô ultrahang-, MRvizsgálattal (l. késôbb) 16. Szûrésre ajánlott vizsgálómódszerek (ACS) 1 : szûrôfilm-mammográfia, digitális mammográfia, komputerasszisztált felismerés. Sem klinikai, sem szûrôvizsgálatra nem ajánlott a Doppler-vizsgálat, a háromdimenziós ultrahang, az optikai leképezés. A termográfia, a CT, a szcintimammográfia, illetve a PET nem alkalmazható a szûrésben. Érdekes kérdést elemez Kerlikowske a JNCI-ben megjelent szerkesztôségi közleményében 17. A valószínûleg benignus, azaz BI-RADS 3 (magyar kódolás szerint R2, U2) csoportba tartozó elváltozások malignitásának valószínûsége általában nem magasabb 2%-nál, ezért az eddigi gyakorlat rövid intervallumú (hat hónapos) követést is elégségesnek tart a biopszia helyett. Yasmeen és munkatársai a Women s Health Initiative tanulmányára 18 is támaszkodva felhívják azonban a figyelmet arra, hogy az elsôdlegesen ebbe a csoportba besorolt carcinomák 37%-a a követés elsô 12 hónapja alatt felfedezésre kerül. Hangsúlyozzák, hogy nem a szûrési négy alapfelvétel értékelése után, hanem csak az azt követô vissszahívás-kidolgozás alapján javasolt ebbe a kategóriába sorolni a nôket. Tabár és munkatársai 19, valamint Thurfjell és munkatársai 20 feltételezik, hogy a comedomeszesedés M AGYAR R ADIOLÓGIA 2004;78(4):

3 önálló prognosztikai faktor lehet a kis, szûréssel talált carcinomák esetén. James és munkatársai 21 ennek cáfolatát adják a nottinghami szûrési anyag statisztikai elemzésével. Valóban kimutatható az összefüggés a comedokalcifikáció és a tumor szövettani fokozata (grade) között, de ez a túlélést nem befolyásolja. Így ôk továbbra is csak a nyirokcsomóstátust találják bizonyítottnak mint prognosztikai faktort. Kritizálják azt is, hogy Tabár tanulmányában csupán három nyirokcsomó-pozitív eset szerepel, mert véleményük szerint ennek alapján nem kérdôjelezhetô meg a nyirokcsomóstátus régóta elfogadott prognosztikai jelentôsége. Az angol szûrôprogram ötéves auditja 22 során jelentôs javulást tapasztaltak (63%-ról 87%-ra) a pontosan (citológiával vagy szövettanilag) meghatározott preoperatív diagnózisok arányában. Ezt azzal magyarázzák, hogy a mintavételek a citológia helyett henger (core) biopsziával vagy a kettô kombinációjával történnek. Sajátos kísérletet végzett egy angol munkacsoport 23 : nagy tapasztalatú mammográfiás asszisztensek olvastak le szûrési felvételeket. Az asszisztensek meglepô módon hasonló eredményeket értek el, azonos idô alatt, mint az emlôradiológusok. Ezért felvetik az asszisztensek bevonását a leolvasási munkába. Megfigyelésüket más kutatók eddig még nem erôsítették meg. Torregiani és Hamilton szenvedélyes hangú válaszukban 24 kifejtik, hogy célzott képzéssel az emberek megtaníthatók eredeti szakmájuktól eltérô feladatokra is, mégis az az ésszerû, hogy minden munkát az arra képzett szakemberek végezzenek. Meggyôzô az érvelésük, miszerint a radiológusok vagy bármely szakma képviselôi szakmai öngyilkosságot követnek el, ha az éppen fennálló létszámhiányuk miatt átadják a feladataikat más szakmáknak. A szakirodalomban január óta viharos vita bontakozott ki, amely Gotzsche és Olsen (Nordic Cochrane Centre) Lancet-ben megjelent, az emlôszûrés hasznát megkérdôjelezô megállapításait tárgyaló cikkével 25 indult. Számos szakmai irányítócsoport, szervezet, kutató kifogásolta a szerzôk módszertanát és következtetéseit. Egyöntetûen arra a következtetésre jutottak, hogy a Cochrane Centre által levont következtetések hibásak, tehát a mammográfiás emlôszûrés haszna továbbra is bizonyítottnak tekinthetô A magyarországi szûrés megindulása kapcsán jelent meg Göblyös cikke 30, amely összefoglalja a szûréssel kapcsolatos legfontosabb tudnivalókat. Sándor és munkatársai a magyar mammográfiás ellátás kistérségi egyenlôtlenségeibôl eredô gondokra hívják fel a figyelmet 31. Igen jelentôs területi különbséget találtak, és ezek társadalmi-gazdasági okait elemzik. Ottó és Kásler a hazai daganatstatisztikai adatokat 32, Muszbek és munkatársai 33 a szûrôprogramok egészség-gazdaságtani elemzését dolgozták fel. Huszonöt év óta elsô ízben 2000-ben csökkent Magyarországon a daganat okozta magas halálozás. D IGITÁLIS MAMMOGRÁFIA Az Oslo I. tanulmányban 34 szûrési körülmények között, 3683 eseten hasonlították össze a hagyományos filmes és a teljes mezôs digitális mammográfiát, az utóbbit képernyôrôl leletezve (soft-copy reading). Nem találtak különbséget a két módszer között a carcinomák felfedezésének arányában. Schulz-Wendtland és munkatársai 35 ugyancsak azonosnak véleményezték a hagyományos film, a nagy felbontású foszforlemez és a képernyôrôl leolvasott teljes mezôs digitális technika teljesítôképességét egy retrospektív klinikai-szövettani tanulmányban. Mikromeszesedések felfedezési arányát külön vizsgálva hasonló eredményre jutottak Diekmann és munkatársai 36. Az FDA által nemrég elfogadott, közvetlenül a képernyôrôl történô leletezés, valamint a nagy felbontású mammográfiás lézernyomtató filmjének leolvasása megegyezô diagnosztikus pontosságot nyújt Funke és munkatársai szerint 37. Shah és munkatársai 38 a technikai részletekrôl és a folyamatban lévô fejlesztésekrôl adnak áttekintést. Gennaro és munkatársai tanulmánya alapján 39 szignifikáns dóziscsökkenés érhetô el a digitális technika alkalmazásával. Az emlô-mri elméletébôl kiinduló, ígéretes kutatás zajlik: iv. jódos kontrasztanyagot alkalmaznak digitális mammográfiás felvételek készítése közben. Egy német munkacsoport 40 a tumorok, kanadai kutatók 41 vegyes elváltozások halmozását vizsgálva arra az elôzetes következtetésre jutottak, hogy a malignus folyamatok MR-bôl ismert halmozási sajátosságai ezzel a módszerrel is reprodukálhatónak tûnnek. KOMPUTERASSZISZTÁLT FELISMERÉS A komputerasszisztált felismerési (computer assisted detection: CAD) rendszerek technikai javulására utal, hogy Ciatto és munkatársai 42 (1330 váloga- 168 Forrai Gábor: Az emlô korszerû radiológiai diagnosztikája

4 tott eset, ebbôl 170 carcinoma), továbbá Karssemeijer és munkatársai 43 (500 válogatott eset, ebbôl 250 carcinoma) az olasz és holland egybehangzó tapasztalatokat ismertetve megállapították, hogy a CAD javíthatja a szûrés eredményességét. Az érzékenység mérsékelt fokú növekedéséhez a specificitás kisfokú csökkenése társul, de a módszer már megközelíti a hagyományos kettôs leletezés eredményét. Malich és munkatársai 44 (322 eset) mikromeszesedések CAD-jével foglalkozva kiemelik, hogy a rendszer az igen alacsony specificitás miatt továbbra sem alkalmas karakterizálásra, de második leolvasóként való használatát megfontolandónak tartják. A technikai fejlôdés eredményeként a CAD által megjelölt kórosnak tartott területek reprodukálhatósága javult, az álpozitív jelölések száma pedig csökkent, mint Zheng és munkatársai 45 megállapítják száz mûtéti esetet feldolgozó munkájuk alapján. E MLÔULTRAHANG Több fórumon zajlik az évek óta tartó elemzés az ultrahang szûrômódszerként való használatáról. Kolb és munkatársai betegvizsgálat anyagának feldolgozása után a denz emlôk szûrô ultrahangvizsgálatának hozzáadásával 42%-kal növelték a nem tapintható rákok diagnózisát. A mammográfia érzékenysége a fiatalabb korral és az emlôállomány denzitásának növekedésével arányosan csökkent. A mammográfia és az ultrahang együtt szignifikánsan érzékenyebb (97%), mint a mammográfia és a fizikális vizsgálat együttes használata (74%). Az ultrahang segítségével felderített rákok szignifikánsan kisebbek és alacsonyabb stádiumúak. Erre a cikkre reagál levélben Hall: felhívja a figyelmet arra, hogy az ultrahangvizsgálat álpozitivitása nagyobb arányú, mint a mammográfiáé 47. Az ultrahangvizsgálattal talált elváltozások biopsziája során csak 10,3%-ban találtak carcinomát, míg a mammográfián felfedezett gyanús eltérések biopsziájával 44%-ban igazoltak rosszindulatú folyamatot. Hall kiemeli még a szûrô ultrahangvizsgálatok magas összköltségét (bérek), és azt a tényt, hogy távolról sincs elegendô radiológus és szonográfus ezek elvégzéséhez. Hasonló elemzés folyik az AJR hasábjain is: Berg az eddigi négy nagyobb vizsgálatsorozat összegzésével megállapítja, hogy vizsgálat során 127 további, olyan emlôrákot fedeztek fel (0,34%), amelyek csak ultrahanggal látszódtak 48. Ezek 91%-a a 0. és az 1. stádiumba tartozott; 94,5%-a invazívnak bizonyult, és ezeknek 82%-a 1 cm-nél kisebb volt. A csak ultrahanggal felfedezett rákok 96%-a heterogén vagy denz szerkezetû emlôben volt. Ráadásul az egyéb okból veszélyeztetett csoportban az ilyen szerkezetû emlôkben több emlôrákot fedeztek fel csak ultrahanggal (0,48%), mint a normális rizikójú, hasonlóan heterogén vagy denz emlôjû csoportban (0,16%). Ebben a cikkben jelentik be, hogy multicentrikus vizsgálat indul a szûrô ultrahangvizsgálat megítélésére. Ugyanebben a szakfolyóiratban Leconte és munkatársai beteg adatainak feldolgozása után, Strano és munkatársai 50 pedig 1517 tünetmentes, denz emlôszerkezetû nô vizsgálatát követôen egyhangúlag hasznosnak ítélik a denz emlôk ultrahangos szûrôvizsgálatát. Egyre nagyobb számú betegen, statisztikailag is igazolódik az az általános tapasztalat, hogy az ultrahang kiegészítô használata nagyon fontos a klinikai gyakorlatban. Flobbe vizsgálat, Houssami 52 a Sydney Breast Imaging Accuracy Study során 240 emlôrákos és illesztett pár, Shetty tapintható elváltozást hordozó beteg alapján erôsítik meg az emlôultrahang hasznosságát az érzékenység javításával, a tapintható esetek megnyugtató biztonságú kivizsgálásával, fôként a tünetes, és a fiatal betegcsoportokban. Hlawatsch tumorgyanús beteg kivizsgálása során még az emlô-mr-rel is összehasonlítja az ultrahangot, megállapítva, hogy a rutinkivizsgálás során az ultrahanggal kiegészített mammográfiás vizsgálat elegendô információt szolgáltat, és az MR hozzáadása 93%-ban nem hozott többletinformációt. A Z EMLÔ MR-VIZSGÁLATA Az emlô-mr évek óta az érdeklôdés középpontjában áll. A benignus-malignus jelleg mindenki által áhított differenciálására és a kvantitatív elemzésre számos módszer született, de az értékelések szubjektivitása és a morfológiai-keringésdinamikai átfedés miatt egyik sem nyert általános elfogadottságot. Az MR nem alkalmas a benignus-malignus karakter éles szétválasztására. Szabó és munkatársai 55 az eddig használt eljárások áttekintése után Stockholmban végzett vizsgálataik többváltozós analízisében a kontraszthalmozás felfutási idejébôl és a laesio kontúrjának elemzésébôl képzett, új score-t javasolnak, mert ezt a M AGYAR R ADIOLÓGIA 2004;78(4):

5 két tulajdonságot találták a legfontosabb, dignitással leginkább összefüggô paramétereknek. Teifke és munkatársai , gadolíniumot halmozó, MR-rel felfedezett laesio kidolgozása és utánkövetése során arra a következtetésre jutottak, hogy az MR-vizsgálat után azzal együtt mindig újra kell értékelni a mammográfia és az ultrahang eredményét. Az összesített vélemény alapján újrakategorizált elváltozások közül a csak MR-rel látható, benignusnak tartott folyamatoknál hat hónapos MR-kontrollt, a többinél célzott biopsziát vagy sebészi excisiót javasoltak. Kristoffersen és munkatársai 57 nem ajánlják az MR hozzáadását a rutinkivizsgálás hagyományos diagnosztikai sorához, mert a szenzitivitás mérsékelt növekedése mellett a specificitás csökken. Hangsúlyozzák azonban, hogy denz szerkezetû emlôknél az elônyök dominálnak. Nagyon hasznosnak találták viszont az általában igen nehezen diagnosztizálható invazív lobularis carcinoma (ILC) preoperatív kivizsgálásában Quan és munkatársai 58 : MR-rel 61%-ban találtak további gyanús gócokat az ellenoldalon is, ezek több mint fele szövettanilag is igazolódott. Ehhez a megfigyeléshez csatlakozik Yeh munkatársaival 59 ; ôk az invazív lobularis carcinoma MRmorfológiai jellemzôit gyûjtötték össze, megállapítva, hogy igen változatos megjelenésû tumorról van szó, amely csaknem minden esetben malignitásra gyanús halmozást mutatott, ezért invazív lobularis carcinoma gyanúja esetén szerintük emlô-mr javasolható. Liberman és munkatársai , mammográfián okkult, szövettanilag tisztázott eseten az MR-rel talált ductalis típusú halmozást elemzik. Ezek nagy része (20%) ductalis carcinoma in situ (DCIS) és invazív carcinoma (6%), de számos benignus (48%) eredmény is született. A ductalis halmozás malignitásra vonatkoztatott pozitív prediktív értéke így 26%-nak adódott. Ugyancsak ez a munkacsoport talált további malignus gócokat preoperatívan bizonyított emlôcarcinomás, kezelés elôtti betegeken (1336 vizsgálat), azonos oldalon 27%-ban 61, az ellenoldalon 5%-ban 62 Hwang és munkatársai 63 olyan betegeken, akiknél preoperatívan már ismert volt a DCIS, az MR-t érzékenyebbnek és nagyobb negatív prediktív értékûnek véleményezték, mint a mammográfiát. Tehát a negatív preoperatív MR igen megbízhatóan kizárta a malignitást. Az MR pontossága reziduális tumor kimutatásában 88%, invazivitás igazolására 82%, multicentricitás bizonyításában 90%. Boné és munkatársai 64 összefüggést találtak az MR-kontraszthalmozás (SER: signal enhancement ratio) és a betegségmentes túlélési idôtartam között, így önálló prognosztikai faktorként való alkalmazását mérlegelik. Martincich és munkatársai 65 szerint az elsô két kemoterápiás ciklus utáni, 70%- ot elérô halmozáscsökkenés jó terápiás választ ígér. Holmich és munkatársai 66 megállapították, hogy a szilikonimplantátumok rupturája a behelyezés óta eltelt idôtôl függ. A modern implantátumok minimum 15%-a kiszakad a év között. A genetikailag veszélyeztetett nôk MR-szûrésével foglalkozott egy olasz (ISS) multicentrikus tanulmány (105 beteg) 67, egy német vizsgálat (256 beteg) 68 és az angol MR-emlôszûrési tanulmány (MARIBS) (950 beteg) 69. Egybehangzó megállapítás, hogy ebben a veszélyeztetett csoportban csak az MR alkalmas a kialakuló carcinomák korai, biztonságos megtalálására. (Szenzitivitási adatok: MR 100%, mammográfia 44%, ultrahang 44%, mammográfia és ultrahang 53%). Ebben a csoportban az MR specificitása is magas (MR 94%, mammográfia 92%, ultrahang 78%). Az MR benignus eredményû biopsziát generáló álpozitivitásának aránya igen alacsony (MR 2,6%, mammográfia 3,6%, ultrahang 10%). A normálpopuláció mammográfiás szûrése során szokásos 3-4 ezrelékkel szemben a genetikailag veszélyeztetett betegcsoportban az 5%-ot a 14-szeresét is eléri az MR-rel kiszûrt rosszindulatú daganatok aránya. Az olasz tanulmány azzal is foglalkozik, hogy a veszélyeztetett nôk MR-szûrése anyagilag is sokkal eredményesebb: egy új carcinoma felfedezésének költsége alacsonyabb, csak kétharmada a normálpopuláció mammográfiás szûrésének. Komolyan elgondolkoztató, hogy az eddigi adatok alapján a genetikailag veszélyeztetett csoportban a carcinomák 83%-a MR nélkül még a mammográfiával rendszeresen szûrt, 50 év feletti nôknél sem kerülhet korán felismerésre. P OZITRONEMISSZIÓS TOMOGRÁFIA, SZCINTIMAMMOGRÁFIA A 99m-technécium-sestamibi szcintimammográfia megítélése szintén évek óta zajló vitát tart fenn a szakirodalomban. Sampalis és munkatársai vizsgálatot feldolgozó, nemzetközi prospektív tanulmány alapán azt a következtetést vonják le, hogy a szcintimammográfia rendkívül pontos az emlôrák kimutatásában. Ennek némileg ellentmondanak az 170 Forrai Gábor: Az emlô korszerû radiológiai diagnosztikája

6 általuk közölt számszerû adatok, miszerint a módszer pozitív prediktív értéke 58%, a negatív prediktív érték 98%. Az olvasóban joggal merül fel az aggály: a gyakorlatban nehezen lenne használható egy olyan módszer, amely csaknem minden második esetben álpozitív leletet ad. Bagni és munkatársai 71 az MR-rel hasonlítják öszsze a módszert átlagosan 22 mm átmérôjû (3 100 mm) daganatokon. A 20 mm-nél kisebb átmérôjû tumoroknál jelentôs érzékenységcsökkenést tapasztaltak a szcintimammográfia esetében (84%-ról 64%-ra), de a specificitás valamennyi méret esetén magasabb volt, mint az MR-nél (71% vs. 42%). Az MR összegzett érzékenysége magasabbnak adódott, mint a szcintimammográfiáé (92 vs. 84%). (Korábban, szûrési anyagon ennél lényegesen gyengébb eredményeket hozott az izotópvizsgálat, ez viszont nem szûrési betegcsoport volt, hanem klinikai.) Ugyancsak szcintimammográfia MR összehasonlítást végeztek Boné és munkatársai 72, és hasonló eredményre jutottak (szenzitivitás, specificitás, pontosság: mammográfia 85%, 59%, 78%; MR 94%, 47%, 80%; szcintimammográfia 82%, 75%, 80%). A ROC (receiver operator characteristics) analízis azt mutatta, hogy a mammográfia és az MR kombinálásával jelentôs a javulás, de a mammográfia és a szcintimammográfia együttes használata nem eredményezett diagnosztikus pontosságnövekedést. A PET egyre gyakrabban használatos az onkológiai diagnosztikában. Az indikációs körök és az elsô klinikai eredmények magyar nyelvû áttekintô összefoglalóját Kálvin és munkatársai 73 készítették. Kiemelik, hogy a PET egy vizsgálattal átfogóbb képet ad az egész testrôl, mint más radiológiai módszerek. A primer emlôtumor megítélésének pontossága 85 89%, az axilla megítélése 77 95%-os, a távoli áttétek kimutatása 88 91%-os. Samson és munkatársai közötti tanulmányokból írt összefoglaló közleményükben megállapítják, hogy kóros mammogram vagy tapintható elváltozás esetén az FDG-PET nem segíti elô annak eldöntését, hogy történjen-e biopszia. A PET érzékenysége 89%, specificitása 80%, negatív prediktív értéke csak 87,9%, a téves negatív arány magas, 12,1%. Ez nem elég érv a biopszia elhalasztása vagy elkerülése mellett. Rieber és munkatársai 75, valamint Walter és munkatársai 76 igen hasonló tanulmányukban leszögezik, hogy ha egy ismert emlôcarcinoma preoperatív kivizsgálásakor MR-t vagy PET-et is alkalmaznak, akkor pontosabban kimutatható az azonos oldali többgócúság és az ellenoldali tumor. Használatukkal a biopsziák száma 55-rôl 17%-ra csökkenthetô, a terápia típusa 12-15%-ban változik. Mindkét szerzô az MR hozzáadását tartja elsôdlegesnek a számszerû eredmények alapján. Walter a nagyon problémás eseteknél mindkét eljárás együttes használatát szorgalmazza az MR magasabb szenzitivitása, és a PET magasabb specificitása miatt; ez persze igen drága. C ÉLZOTT BIOPSZIÁK Nagyszámú beteg hosszú utánkövetésével készült számítások alapján egyre pontosabban meghatározható a különbözô mintavételi technikák értéke. Az Egyesült Királyság emlôszûrô programjának multicentrikus, randomizált kontrolltanulmánya 77 a sztereotaxiás célzású 14 G átmérôjû pisztolyos core (henger-) biopsziát és a 11 G Mammotome-ot (vákuumos core biopszia) hasonlította össze 614 betegen, mikromeszesedések és torzulások esetén. Az utóbbi lényegesen pontosabb ebben a betegcsoportban. A kissé bizonytalan, valószínûleg jóindulatú eredményû szövettani leleteket külön vizsgálva Mammotome-mal csak 17,5%-ban becsülték alá a malignus betegséget, szemben a pisztolyos core biopszia 64%- ával. A Mammotome legjobb eredményei az indeterminált mikromeszesedések csoportjában adódtak. Ugyancsak az ultrahanggal nem látható, sztereotaxiával célzott elváltozások Mammotome-mal végzett biopsziájával foglalkozik a német multicentrikus tanulmány 78, 1700 mintavétel alapján. Az indikációk ACR III-IV-V kategóriájú (valószínûleg jóindulatú, gyanús, nagy valószínûséggel rosszindulatú) laesiók voltak. Invazív carcinomát mutattak ki 9%-ban, 13%-ban DCIS-t, 4%-ban ADH-t (atípusos ductalis hyperplasia). Szövôdményként csupán 0,4%-ban lépett fel vérzés és 0,1%-ban fájdalom. Benignus elváltozást 73%-ban találtak, és így elkerülték a diagnosztikus sebészi excisiót. Fehr és munkatársai 79 alapos összefoglaló közleményükben megerôsítik azt a megfigyelést, hogy Mammotome-mal végzett biopsziával igen kicsi, 0,7% az esélye annak, hogy a carcinoma nem kerül felismerésre. Feltûnô viszont, hogy ennél rosszabbnak, 2,3%-nak bizonyult a drótjelölést követô sebészi excisio tévedési aránya (23 közlemény, 9101 beteg alapján). Megállapították, hogy minél nagyobb a minta, annál kisebb a DCIS vagy az invazív carcinoma alábecsülése (downstaging): core biopszia 38,8%, 23,2%; Mammotome 15,1%, 10,6%; ABBI (advanced breast biopsy instrumentation): 0%, 4,4%. Winchester és munkatársainak Mammotome- M AGYAR R ADIOLÓGIA 2004;78(4):

7 biopsziája ezzel pontosan megegyezôen 17%-ban becsülte alá (ADH-nak) a DCIS-t. Így továbbra is fennáll a korábbi megállapodás, hogy a biopsziás ADHleletet DCIS-ként kell kezelni, míg DCIS-lelet esetén ritkán elôfordulhat a végleges szövettanban invázió. Rotter és munkatársai , benignus eredményû Mammotome-biopszia átlagosan 24 (6 67) hónapos utánkövetése során 96%-ban nem találtak mammográfián kimutatható hegesedést. A korszerû, fekvô digitális sztereotaxiás célzás helyett a Magyarországon egyedül elérhetô, ülô sztereotaxiás core (henger-) biopszia is igen megbízható módszer az ultrahanggal nem látható elváltozások diagnosztikájában. Kirshenbaum mintavétel alapján az érzékenységet, a specificitást, a pozitív és negatív prediktív értéket egyaránt nagyon kedvezônek találta: 98,3%, 93,0%, 86,0%, 99,2%. Az ultrahangvezérelt hagyományos (pisztolyos), 14 G átmérôjû tûvel végzett core biopszia értékelését végezte el Memarsadeghi 83 saját anyaguk és a szakirodalom áttekintô feldolgozásával, 3880 eset alapján. Biopsziáik csupán 1,2%-a bizonyult téves negatívnak, az irodalmi adat ennél még jobb: 0,4%. Saját anyagukban, illetve az irodalomban az érzékenység 95,7% vs %, a specificitás 100% vs. 99,7 100%. Fishman 84 arra kereste a választ, hogy hány darab szövethenger (core) szükséges az ultrahanggal látható nodulusok esetén a helyes diagnózis felállításához. Anyagában a diagnózishoz vezetô hengerszám: elsô 70%, második 92%, harmadik 96%, negyedik 100%. (Dennison 85 eredménye 2 cm-nél nagyobb nodulusok esetén a diagnosztikus hengerszámra: elsô 76,2%, második 80,9%, harmadik 89,2%, negyedik 95,2%.) Rámutat, hogy azok a hengerek voltak szignifikánsan diagnosztikus értékûek, amelyek nem voltak fragmentálódva vagy lesüllyedtek a formalinban. Ez a megfigyelés nagyon hasznos, mert ha nem megfelelôek a nyert hengerek, az további minták vételére ösztönzi a radiológust. Lee 86 az angol emlôszûrô programban két év alatt elvégzett 3822 core biopszia B3 (bizonytalan) és B4 (malignitásra gyanús) eredményû mintáinak elemzése során arra jutott, hogy ez a két eredménykategória gyakoribb (körülbelül 3,5-szeres) a szûrési, mint a klinikai anyagban. A B4 eredményû core biopszia magas prediktív értékû a malignitásra (86%), a B3-csoportban alacsonyabb, de jelentôs malignus tumor arányt (25%) talált. A core biopsziával B3-ként értékelt laesiók többsége sebészi excisiót igényel, emellett valamennyi ilyen esetet konzultációra javasolnak. Chuo 87 összehasonlította a citológia (FNA) és a core biopszia eredményeit olyan betegek mintáin, akiknél klinikai tünetek álltak fenn. A 344 párhuzamos mintavétel eredményei (darab): C1-109, C2-144, C3-6, C4-17, C5-68, B1-97, B2-150, B3-7, B4-3, B5-87. A 87, core biopsziával kimutatott carcinoma (B5) lelete vékony tûvel a következô lett: C1-5, C2-2, C3-0, C4-12, C5-68, tehát a core biopsziával igazolható carcinomák 8%-ánál normális, benignus vagy értékelhetetlen citológiai eredmény született. Következtetésük szerint a core biopszia pontosabb volt a citológiánál ebben a betegcsoportban. Leifland és munkatársai 88, 89, egy stockholmi munkacsoport tagjai, adataikból ugyanerre a megállapításra jutottak. Hatszázkilencvenhat, nem tapintható elváltozás stereotaxiás vezérlésû, párhuzamos (citológia és szövethenger) biopsziája alapján a citológia, illetve a core biopszia érzékenysége 68% vs. 87%, specificitása 99% vs. 98,8%-nak adódott. Ezek közül a DCIS-csoportban még szembetûnôbb a különbség; a tévesen benignus vagy értékelhetetlen minták aránya citológiánál 28%, core biopsziánál csupán 8%. A két eljárás kombinációja tovább emeli az érzékenységet. Százhuszonöt SiteSelect (lásd: ABBI) biopsziáról számol be Corn 90, amelynek során 100%-os pontosságot tapasztaltak. Ez a biopszia mm átmérôjû szövetrészlet eltávolításával inkább helyi érzéstelenítésben végzett sebészi excisiónak számít, mint diagnosztikus mintavételnek. Tizennyolc carcinomából kettôt sikerült ép széllel kimetszeni. A csak MR-vizsgálattal kimutatható (okkult) laesiók MR-vezérelt jelölésére és biopsziájára fel kell készülni azokban a centrumokban, ahol emlô-mr-t végeznek. Liberman és munkatársai 91 a vákuumos core biopszia MR-vezérelt, biztonságos elvégzését írják le. Kifejezetten erre kifejlesztett tekercsbe épített, sikeres célzóeszközt mutatnak be Pfleiderer és munkatársai 14 beteg kapcsán 92. Praktikus tanácsot ad Lehman 93 a nem MR-kompatibilis acélpisztoly és -tû használatára egy koaxiális titántû segítségével. A core biopsziák patológiai kódolásának magyarországi változásáról Kulka 94 közölt ismertetôt. E GYÉB INTERVENCIÓK, ÚJ DIAGNOSZTIKAI ELJÁRÁSOK Az izotópos preoperatív jelölés (ROLL) egy lehetséges hibaforrására hívták fel a figyelmet Rampaul és munkatársai 95. Az iv. kontrasztanyaggal összeke- 172 Forrai Gábor: Az emlô korszerû radiológiai diagnosztikája