KOMPLEX EMLŐDIAGNOSZTIKAI JÁRTASSÁG (Előterjesztés a Radiológiai Szakmai Kollégium részére )

Átírás

1 KOMPLEX EMLŐDIAGNOSZTIKAI JÁRTASSÁG (Előterjesztés a Radiológiai Szakmai Kollégium részére ) Készítette: a Magyar Radiológusok Társasága Emlődiagnosztikai Szekciója november 1. Bevezetés A Radiológiai Szakmai Kollégium csak a komplex emlődiagnosztikai jártasságot igazoló szakemberek munkájáért vállal felelősséget. Csak e csoport orvosszakmai védelmét hajlandó ellátni bármilyen szűrő- és klinikai emlődiagnosztikai tárgyú felelősségi-, kártérítési-, műhiba per esetén. 2. Miért szükséges az emlődiagnosztikai jártasság bevezetése? A komplex emlődiagnosztika és az emlőszűrés a radiológiai diagnosztika egyik legnehezebben elsajátítható részterülete. Az USA-ban 5000 vizsgálat után adható önálló munka végzéséhez engedély, aminek megtartásához évi 1000 vizsgálat folyamatos végzése szükséges. A fejlett országokban a műhibaperek egyik leggyakoribb tárgya az emlődiagnosztika. Igen nagy betegszámokról van szó, mivel minden 10. nő megbetegszik emlőrákban élete során. A korszerű, korrekt diagnosztikai munkához a radiológia, patológia, onkológia, sebészet alapismereteire építve több, igen nehéz radiológiai képalkotó módszer (mammográfia, emlő ultrahang, emlő MRI) elsajátítása, a fizikális (klinikai) emlővizsgálat ismerete, és a képi vezérelt intervenciók (UH- és esetenként röntgenvezérelt stereotaxiás, CT, MR vezérelt ) biopsziák és drenázsok saját kezű, tökéletes elvégzése alapvető. Ha ezek bármelyik eleme hiányzik, sérülnek a nemzetközi és hazai standardok, számos emlőrák maradhat felfedezetlenül, illetve késik a terápia annak minden negatív hatásával. Mivel ennek komoly felelősségi, jogi, anyagi, etikai konzekvenciái vannak, a beteg, a diagnosztikus szakember és a munkáltató orvosszakmai védelmét egyaránt szolgálja az emlődiagnosztikai jártasság bevezetése.

2 3. Az emlődiagnosztikai jártasság megszerzésének, megtartásának módja A Radiológiai Szakmai Kollégium felkérésére a Magyar Radiológusok Társasága Emlődiagnosztikai Szekciója és az OTH Szűrési Munkacsoportja kidolgozta a jártasság szakmai feltételeit. Javasoljuk a jártasságot minimumfeltétellé és OEP finanszírozási feltétellé tenni. Csak a jártasságot igazoló radiológus szakember vizsgálatát szükséges és érdemes finanszírozni. A jártassági vizsga 3 fős bizottság előtt zajlik. A Magyar Radiológusok Társasága Emlődiagnosztikai Szekciója és az OTH Szűrési Munkacsoportjának felterjesztésére a Radiológiai Szakmai Kollégium eddigi szakmai munkájuk és hazai-nemzetközi elismertségük alapján, honoris causa kijelöli az első vizsgabizottságban résztvevő tagokat (1.sz.melléklet). Az első 2 évben félévente, majd évente van lehetőség jártassági vizsga letételére. A vizsga tetszés szerinti gyakorisággal és alkalommal megismételhető. A vizsga írásbeli és gyakorlati részekből áll. Az elvárt ismereteket részletesen a 2.sz.melléklet tartalmazza. 4. Képzés, továbbképzés Az emlődiagnosztikai képzettség megszerzéséhez minden évben több elméleti tanfolyam kerül megrendezésre, amelyek szervezői: a Magyar Radiológusok Társasága, az Egyetemek, Radiológiai Osztályok, magánszolgáltatók, külföldi szervezetek és diagnosztikai egységek (Európai Radiológus Kongresszus, EUSOBI, Nottinghami Emlőszűrő Központ, stb.) A képzések tematikája megegyezik a jártassági vizsga elvárásaival. A Radiológiai Szakmai Kollégium által elfogadott gyakorlati képzőhelyek listáját a 3.sz.melléklet tartalmazza. A kiválasztás a MRT Emlődiagnosztikai Szekció vezetősége és az OTH Szűrési Munkabizottság vezetősége által megadott összefoglaló vélemény szerint történt. A megítélés szakmai alapját az alábbi objektív adatok, személyi és tárgyi feltételek képezték: nagy klinikai és/vagy szűrőforgalom (a képzőhelyen évente minimum 2500 klinikai mammográfiás, szűrőállomásoknál minimum 3500 szűrővizsgálat) a képzéshez megfelelően nagy mennyiségű a nemzetközi és hazai protokollokban elvárt standardok alapján a betegforgalomból számított arányos darabszámú preoperatív jelölés és biopszia, amelyet az emlő

3 radiológus saját maga végez el (évente legkevesebb 150 vezérelt cytologia, 30 core biopszia, 30 preoperatív jelölés) technikai/szakmai minimum feltételek megléte: o Klinikai- és szűrőmammográfiás munkahelyek minimum feltételei 1999 o OTH Emlőszűrési Pályázat 2001 o Mammográfiás emlőszűrő vizsgálat A szűrésen kiemeltek képalkotó klinikai diagnosztikus feldolgozása Komplex klinikai emlődiagnosztika Minőségbiztosítási és teljesítményellenőrzési protokoll 1. kiadás OTH 2001) o 60/2002. ESZCSM rendelet a minimum feltételekről hazai/nemzetközileg elismert és/vagy tudományos fokozattal rendelkező szakmai vezető előnyt jelent speciális emlődiagnosztikai/intervenciós tevékenységek végzése (MR, sztereotaxia, vacuum core biopszia, sentinel nyirokcsomó biopszia) folyamatos, dokumentált, forgalomfüggő rendszerességű multidiszciplináris team ülések kiegyensúlyozott regionális elosztás, mely garantálja a centralizált, ellenőrzött, homogén színvonalú és egységes tantervű képzést (Budapest 3, Észak-Magyarország 1, Dél-Magyarország 1, Közép- Magyarország 2, Kelet-Magyarország 2, Nyugat-Magyarország 2 képzőhely) OTH-ÁNTSZ ellenőrzések személyes tapasztalatai, jegyzőkönyvei városi/megyei/országos szűrési koordinátorok tapasztalatai, jelentései korábbi szűrési pályázatra beadott anyag szakmai tartalma, az OTH Munkabizottság értékelése alapján szűrőállomásoknál a korábbi években beküldött havi/negyedéves jelentések értékelése az OTH Szűrési Munkabizottsághoz és a MRT Emlődiagnosztikai Szekcióhoz igazságügyi szakértésre korábban megküldött és megismert peres anyagok a fenti szervezetekhez vagy vezetőihez az elmúlt évek során konzíliumba küldött egyes konkrét vizsgálatok anyagainak szakmai színvonalának megítélése hazai/nemzetközi tudományos rendezvényeken bemutatott anyagok, esetek szaklapoknak elküldött cikkek lektorálásából, a leközölt cikkekből levonható következtetések A képzőhely vezető radiológus személyének megváltozása esetén a képzőhely joga nem folytatódik automatikusan, hanem meg kell újítani.

4 A komplex emlődiagnosztikai jártasság folyamatos érvényességéhez egy képzési ciklus (5 év) alatt a szükséges 250-ből legalább 50 kredit pontot igazoltan emlődiagnosztikai témából kell megszerezni. 5. A jártasság hatálya Előfeltétel: Radiológia szakvizsga. Jártassági vizsgát kell tennie minden szűrő- és klinikai emlődiagnosztikai munkát végző radiológusnak. A jártassági vizsga érvénybe lépését követően a radiológus szakorvosoknak 12 hónap türelmi idő áll rendelkezésre ahhoz, hogy a jártasság igazolása nélkül emlődiagnosztikai tevékenységet végezzen. 6. Kompetencia köre: WHO KÓD WHO KÓD NEVE Biopsia mammae percutanea, UH vezérelt Szövethenger biopszia emlőből, 2D röntgen vezérelt Aspiratios citológiai mintavétel emlőből, 2D röntgen vezérelt Stereotaxiás vacuum core biopszia emlőből Punctio et/seu aspiratio mammae, UH vezérelt Emlőfelvétel, natív, ferde Emlőfelvétel, natív, cranio-caudalis Emlőfelvétel, natív, lateralis Emlőfelvétel, tangenciális Emlőfelvétel, célzott Emlőfelvétel nagyított Specimen mammográfiás vizsgálat 3193A Preoperatív dróthurok lokalizáció, 2D, rtg. vezérelt Emlők UH vizsgálata Emlő thermographia Emlő telethermographia Galaktográfia Pneumocystographia (emlő) Aspiratio mammae UH-vez Mammográfiás szűrés Nem tartozik a kompetencia körbe, de szakmai okokból határozottan javasolt emlődiagnosztikai jártassággal rendelkező szakembernek (vagy szakemberrel együttesen) értékelni az alábbi vizsgálatokat: Emlő MR vizsgálata natív Emlő MR vizsgálata iv. kontrasztanyag adását követőleg Emlő MR vizsgálata natív plusz iv. kontrasztanyag adását követőleg

5 7. A jártasság elvesztése: A Radiológiai Szakmai Kollégium kezdeményezheti a jártasság felfüggesztését és a jártassági vizsga megismétlését az alábbi esetekben: olyan peres eljárás, amelynek kapcsán súlyos szakmai mulasztás kerül megállapításra olyan súlyos szakmai mulasztás, amely OTH, ÁNTSZ helyszíni ellenőrzése során derül ki ügyvéd, beteg, kórház, külső szervezet, média, stb. dokumentumokkal megalapozott bejelentése alapján 5 év alatt nem teljesített 50 emlődiagnosztikai kredit pont 8. Záró rendelkezések A komplex emlődiagnosztikai jártasság érvénybe lépési időpontja: Ezt a szabályozást tájékoztatás és intézkedés céljából megküldjük a Sebészeti, Patológiai, Onkológiai és Sugárterápiás, Nőgyógyászati Szakmai Kollégiumoknak, az Egészségügyi Minisztériumnak, az OEP-nek, az Országos Tisztiorvosi Hivatalnak, az Országos Radiológus Szakfelügyelő Főorvosnak, és a Magyar Orvosi Kamarának. Mellékletek: 1.sz.melléklet : A vizsgabizottság kijelölt tagjai 2.sz.melléklet : Komplex emlődiagnosztikai jártasság elméleti, gyakorlati tematika és vizsgakövetelmények 3.sz.melléklet : Az elfogadott képzőhelyek és szakmai vezetőik*:

6 1.sz.melléklet A vizsgabizottságok tagjai 1. bizottság:. 2. bizottság:... Tartalék vizsgáztatók:

7 2.sz.melléklet Komplex emlődiagnosztikai jártasság elméleti, gyakorlati tematika és vizsgakövetelmények ELMÉLET I. Alapvető anatómiai, élettani és patológiai ismeretek Az emlő fejlődése Az emlő anatómiája (szöveti felépítés, ér-és nyirokér ellátás) A normális emlő szövettana Az emlő szerkezetének változása a hormonális hatások tükrében Az emlő elváltozások pathológiája Jóindulatú elváltozások Rosszindulatú daganatok In situ karcinómák Invazív karcinómák, előfordulási arányuk A szövethenger és cytologiai minták osztályozásának (HB1-5, C1-5) és a leletek értékelésének pontos ismerete II. A mammográfia technikai alapjai A mammográf felépítése, üzemmódok Képkidolgozás Képkiértékelés kellékei Minőségbiztosítás és ellenőrzés Digitális mammográfia Felvételi technika Alapfelvétel és kiegészítő felvételek Célzott és nyitott nagyított felvételek Röntgenvezérelt beavatkozások technikai feltételei Kontrasztanyagos vizsgálatok: galaktográfia, pneumocystográfia Az emlő röntgen anatómiája, normális emlőmintázatok Kóros eltérések a mammogramokon Körülírt Csillagalakú elváltozások Meszesedések Aszimmetrikus denzitás Szerkezeti torzulás A felvételek összehasonlító elemzése, tiltott területek ismerete Kettős leolvasás

8 III. Az emlő ultrahangvizsgálat technikai feltételei Az emlő ultrahang anatómiája Kóros elváltozások tünettana IV. Fizikális vizsgálat szerepe és sorrendje klinikai és szűrőmammográfiában Vizsgálati technika Kóros fizikális eltérések V. Mintavételek és intervenciós eljárások Sejtvizsgálati eljárások exfoliatív aspirációs Szövethenger biopsziák típusai Cisztapunkciók, tályogkezelés, drenázs Képalkotó eljárásokkal vezérelt technika fontossága Műtét előtti jelölések típusai Jelölési módok, vezérlési technikák VI. Az emlő MR vizsgálata Indikációk Technikai feltételek Vizsgálati módok VII. Egyéb vizsgáló eljárások Emlő CT Emlő izotóp Emlő PET, PET-CT A komplex módszer alkalmazása, vizsgálati algoritmusok A vizsgáló eljárások eltéréseinek kódolása (RKU 1-5 és ACR BI-RADS 0-6) VIII Alapvető sebészeti ismeretek Műtéti megoldások ismerete, beleértve a hónalj és a helyreállító sebészeti lehetőségeket Sentinel nyirokcsomó biopszia jelentősége és vizsgálata

9 IX Alapvető onkológia ismeretek Az emlődaganatok stádium beosztása, TNM rendszer Neoadjuváns és adjuváns kezelési lehetőségek Sugárterápia Kemoterápia Hormonterápia Prognosztikai faktorok ismerete Familiáris emlőrák X. Az emlőrák epidemiológiája Morbiditás, mortalitás Rákregiszter Professzionális mortalitási statisztika GYAKORLAT A gyakorlati oktatás és a gyakorlati vizsga a kijelölt képzőhelyeken, azaz nagy forgalmú szűrőcentrumokban és komplex mammográfiás központokban történik interaktív módon. Részletesen: Klinikai esetek kivizsgálása, leletezése Szűrési anyag kettős leolvasása Kiemelt esetek feldolgozása Team üléseken, konzultációkon való részvétel Fizikális vizsgálat Mammográfiás alapfelvételek Mammográfiás kiegészítő felvételek Galaktográfia Pneumocisztográfia UH önmagában és a mammogramok birtokában UH vezérelt cytológiai mintavétel UH vezérelt cysta punkció( vagy tályog kezelés) UH vezérelt core biopszia Stereotaxiás core biopszia (csak ha a munkahelyén rendelkezésre áll ilyen készülék) Preoperatív jelölés kivitelezése (dróthorog, izotóp, festékes) Specimen mammográfia és orientáció Specimen ultrahang

10 AJÁNLOTT TANKÖNYVEK: 1. Daniel Kopans: Breast Imaging. Lippincott, Tabar, L.: Teaching Atlas of Mammography. Thieme, New York, Tabar, Tot, Dean: Breast Cancer - The Art and Science of Early Detection with Mammography. Thieme Medical Publishers, Fráter (szerk).: Radiológia: Egyetemi tankönyv Szeged, Tóth J., Péter I. (szerk.): Az emlőrák aktuális kérdései. Springer, Budapest, Döbrőssy L (szerk.): Szervezett szűrés az onkológiában. Eü.Min.Budapest, Kahán, Bordás: Emlőrák ma. Springer, Forrai G., Fornet B.(szerk.): Edicerf sorozat - Uroradiológia, Nőgyógyászati és Szülészeti Radiológia, Emlő Diagnosztika. CERF-MRT, Párizs-Budapest, Lanyi M. Diagnosis and Differential Diagnosis of Breast Calcifications. Berlin: Springer-Verlag, Heywang-Köbrunner, S.H., Beck, R.: Contrast-enhanced MRI of the breast. Springer-Verlag, Berlin, Heidelberg, New York, European guidelines for quality assurance in mammography screening. 3rd ed., European Communities, Klinikai- és szűrőmammográfiás munkahelyek minimum feltételei. Magy.Rad Mammográfiás emlőszűrő vizsgálat A szűrésen kiemeltek képalkotó klinikai diagnosztikus feldolgozása Komplex klinikai emlődiagnosztika Minőségbiztosítási és teljesítményellenőrzési protokoll 1. kiadás OTH Tot,T, Tabár, L: Practical Breast Pathology. Thieme, Heywang-Köbrunner SH, Ingrid Schreer, Dershaw, DD.: Diagnostic Breast Imaging. Thieme, DD. Dershaw: Interventional Breast Procedures Livingston, New York Schreer I, Madjar, H : Teaching atlas of breast ultrasound. Thieme Stuttgart Gorczyca, Brenner: The Augmented Breast: Radiologic and Clinical Perspectives Thieme Medical Publishers; A. Jackson (ed.): Dynamic Contrast-Enhanced Magnetic Resonance Imaging in Oncology. Springer Verlag 2005.

11 3.sz.melléklet A kijelölt képzőhelyek és emlődiagnosztikai szakmai vezető radiológusuk*:... *Az emlődiagnosztikai szakmai vezető radiológus személyének megváltozása esetén a képzőhely joga nem folytatódik automatikusan.