A pulmonológiai intézmények 2009 évi epidemiológiai és mûködési adatai

Átírás

1 2 Korányi Bulletin szám A pulmonológiai intézmények 2009 évi epidemiológiai és mûködési adatai Strausz János, Böszörményi Nagy György, Csekeô Attila, Csoma Zsuzsanna, Herjavecz Irén, Kovács Gábor, Nyári László, Ostoros Gyula, Zsarnóczai István Tuberkulózis 2009-ben a minisztérium kérésére a tbcs betegek átfogó tüdôgondozói kórlap revíziójára került sor. A vizsgálat célja hivatalosan az volt, hogy milyen mérték- ben tartják be a szolgáltatók a szakmai irányelvben foglaltakat a betegek ellátása során. Valójában a nemzetközi adatok- tól jelentôsen eltérô mutatóknak a revíziójáról lehetett szó, amely eltérésekre válaszokat kellett adni, s megtalálni a korrekció lehetôségét. Ezek között a mutatók között szerepelt a bakteriológiailag igazolt esetek viszonylag alacsony aránya, a nemzetközi elvárás 65-70%-hoz képest 2008-ban 51% volt. A rezisztencia vizsgálatok aránya, amely az elvárt 90% feletti értékkel szemben 79%. Ugyancsak kritika illette a 12 hónapon belül gyógyult betegek 49%-os arányát, hiszen a WHO ajánlása 85%-os gyógyulási arányról szól. 2. ábra A tbc incidencia 30 éves trendje A kórlaprevíziót követôen megállapíthattuk azt, hogy az incidencia érték valós, a bejelentett esetek korrekt kivizsgálást követôen kerülnek a nyilvántartásba. Vonatkozik ez lényegében véve a bakteriológiailag negatív esetekre is, hiszen téves diagnózis miatt csupán néhány százalékát kellett kijelenteni a bejelentett eseteknek. A prevalencia 1. ábra Az új tbc-s megbetegedések száma Magyarországon ugyanakkor túlzott volt. A szükségesnél hosszabb, esetenként 12 hónapnál is hoszszabb kezelés és nyilvántartás miatt a prevalencia korábban a reálisnál magasabb volt, s ez befolyásolhatta a 12 hónapon belüli gyógyulási eredményeket is. A mikobakterológiai laboratóriumok a jelzéseik szerint a tenyésztéssel pozitív esetekben automatikusan elvégzik a rezisztencia vizsgálatot, így az alacsonyabb érték, amit a gondozók jelentenek kommunikációs, adminisztratív hiba eredménye inkább, mint valós inszufficiencia. Reálisan 95% körüli a rezisztencia vizsgálatok aránya. Ezeken az adminisztratív hiányosságokon

2 Korányi Bulletin szám 3 1. táblázat TBC incidencia és prevalencia idôsora Magyarországon Incidencia Prevalencia Incidencia Prevalencia szám %ooo szám %ooo szám %ooo szám %ooo , , , , , , , , , , , , , , , , ,1 2. táblázat TBC Incidencia (BNO A15-A19) Új betegek Ebbôl bakteriológiailag igazolt száma %ooo száma % %ooo % % % % 15, , % 18, , % 17, , % 17, , % 14, , % 15, , % 14, , % 13, , % 12, , % 11, , % 11, , % 9, , % 8, , % 8, , % 8, , % 7,6 is segíteni fog a 2010 januárban bevezetett megújított tbc surveillance rendszer. Összességében megállapítható, hogy Magyarországon biztonságos a tbc epidemiológiai helyzet óta folyamatosan csökken a bejelentett esetek száma, így 2009-ben az incidencia már csak 14,4 / (1.táblázat és 1.ábra). Nem várható azonban, hogy továbbra is a 2.ábrán látható meredeken csökkenô trend érvényesülhet a jövôben. Elérhetünk egy olyan alacsony értéket, ahol már nem várható további jelentôs csökkenés. Ennél fontosabb körülmény azonban az, hogy egyes régiókban már most is visszaesés észlelhetô. Elképzelhetô, ha nem hozza meg a kormányzat a szakma által évek óta szorgalmazott jogszabályi szigorításokat a nem, vagy rosszul kooperáló fertôzô betegek és az immigránsok ellátása terén, hogy országos méretekben is visszaesés következik be. A prevalencia érték határozott csökkenését a kórlaprevízió magyarázhatja. A bakterológiailag igazolt esetek aránya 53%. Az elmúlt években lassú emelkedés figyelhetô meg ezen a téren, de messze vagyunk még az ideálisnak tekinthetô 65%-os értéktôl (2.táblázat).

3 4 Korányi Bulletin szám 3. táblázat TBC incidencia korcsoportok és nemek szerint 4. táblázat Új tbc-s megbetegedések területi eloszlása Korcsoport Férfiak Nôk Együtt szám %ooo szám %ooo szám %ooo Megye/régió Index szám %ooo szám %ooo 0-14 éves 1 0,1 4 0,5 5 0, éves 14 4,4 7 2,3 21 3, éves 28 3,8 34 4,8 62 4, éves 81 10,4 60 7, , éves , , , éves , , , éves , , , éves , , ,6 80 és felett 29 26, , ,3 Összesen , , ,4 A férfiak és a nôk aránya 1:1,7. A korábbi férfidominancia csökkenése figyelhetô meg. A betegség dominánsan 40 éves kor felett kezd halmozódni, ami az ajánlott tüdôszûrés szempontjából is fontos érték (3.táblázat). Az országtérképen a megelôzô évhez képest nagy változás alig látható (3.ábra). Továbbra is az ország észak-keleti sarka a leginkább átfertôzött. Ott a legmagasabb az incidencia. Különösen aggasztó az, hogy Borsod megyében jelentôsen emelkedett az újonnan bejelentett betegek száma, s mindez az egyik legmagasabb bakteriológiailag igazolt arány mellett történt. A 2008 évi 118 esettel szemben ott 214 új megbetegedést jelentettek 2009-ben. Az észlelés speciális elemzést és intézkedéseket kíván. Nyilván a Borsod megyében szerzett tapasztalatokat értékelve meg lehet esetleg elôzni azt, hogy más megyékben is hasonló történjen. Vannak ugyan alacsonyabban átfertôzött megyék, ahol az alacsony betegszám miatt nehéz értékelni a 3. ábra Tuberkulózis incidencia Magyaroroszágon Budapest , ,9 76% Pest , ,0 77% Közép-Magyarország , ,3 77% Fejér 28 6,5 33 7,7 118% Komárom-Esztergom 41 13,0 17 5,4 41% Veszprém 28 7,7 30 8,2 107% Közép-Dunántúl 97 8,8 80 7,2 82% Gyôr-Moson-Sopron 58 13,1 33 7,5 57% Vas 11 4, ,3 318% Zala 15 5, ,3 260% Nyugat-Dunántúl 84 8, ,7 127% Baranya 33 8,3 31 7,8 94% Somogy 35 10, ,0 94% Tolna 24 10, ,7 138% Dél-Dunántúl 92 9, ,0 105% Borsod-Abaúj-Zemplén , ,8 181% Heves 28 8,8 29 9,1 104% Nógrád 15 7,0 19 8,9 127% Észak-Magyarország , ,2 165% Hajdú-Bihar , ,5 78% Jász-Nagykun-Szolnok 76 18, ,6 83% Szabolcs-Szatmár-Bereg , ,3 81% Észak-Alföld , ,4 80% Bács-Kiskun 70 13,1 47 8,8 67% Békés 39 10,2 29 7,6 74% Csongrád 41 9,7 29 6,8 71% Dél-Alföld , ,8 70% Összesen , ,4 90% megelôzô évhez képest csekély emelkedést. Ilyen pl. Tolna megye, ahol a korábbi 24-el szemben 33 új esetet jelentettek, de emelkedett Nógrádban (15-19), Hevesben (28-29) is az esetszám. Ugyanakkor jelentôs csökkenés észlelhetô Budapesten ( ) és Szabolcsban is ( ). Mindenesetre ben már csak Borsod és Szabolcs megyékben lesz kötelezô a tüdôszûrés a 25 / et meghaladó incidencia értékre való tekintettel (4.táblázat). A nagy szórást a bekteriológiailag igazolt eseteket illetôen nem indokolja semmi. Ez csupán a szakemberek felfogásában lévô különbségeket mutatja. Addig, amig Fejérben 69%, Veszprémben 70% és Borsodban 62% a bakteriológiailag igazoltak aránya az újonnan bejelentett esetek között, Szabolcsban 36%, Szolnok megyében 37% az arányuk (5.táblázat, 4. és 5.ábra).

4 Korányi Bulletin szám 5 5. táblázat Bakteriológiailag és/vagy szövettanilag igazolt tbc incidencia megyénként Megye/régió Férfiak Nôk Együtt index 100 új betegbôl% lakosból %ooo Budapest % 61,2 58,3 15,2 11,0 Pest % 39,1 39,0 7,6 5,9 Közép-Magyarország % 53,4 51,4 12,1 8,9 Fejér % 50,0 69,7 3,3 5,4 Komárom-Esztergom % 39,0 64,7 5,1 3,5 Veszprém % 32,1 70,0 2,5 5,8 Közép-Dunántúl % 40,2 68,8 3,5 5,0 Gyôr-Moson-Sopron % 44,8 48,5 5,9 3,6 Vas % 36,4 45,7 1,5 6,1 Zala % 40,0 53,8 2,0 7,2 Nyugat-Dunántúl % 42,9 49,5 3,6 5,3 Baranya % 75,8 54,8 6,3 4,3 Somogy % 54,3 66,7 5,8 6,7 Tolna % 54,2 63,6 5,4 8,7 Dél-Dunántúl % 62,0 61,9 5,9 6,2 Borsod-Abaúj-Zemplén % 61,9 62,6 10,2 18,6 Heves % 60,7 51,7 5,3 4,7 Nógrád % 60,0 57,9 4,2 5,2 Észak-Magyarország % 61,5 60,4 7,9 12,8 Hajdú-Bihar % 59,1 55,6 12,5 9,2 Jász-Nagykun-Szolnok % 34,2 36,5 6,4 5,7 Szabolcs-Szatmár-Bereg % 48,1 35,6 15,1 9,0 Észak-Alföld % 48,7 42,2 11,9 8,2 Bács-Kiskun % 32,9 40,4 4,3 3,5 Békés % 66,7 62,1 6,8 4,7 Csongrád % 41,5 58,6 4,0 4,0 Dél-Alföld % 44,0 51,4 4,9 4,0 Összesen % 51,4 52,7 8,2 7,6 4. ábra Bakteriológiailag és/vagy szövettanilag igazolt tbc incidencia aránya

5 6 Korányi Bulletin szám 5. ábra Az új pulmonalis esetek bakteriológiai statusa 6. ábra Extrapulmonalis tbc lokalizáció szerint Az extrapulmonális tbc esetei is a pulmonális tbc-nek megfelelô arányban csökkentek (87-73 új eset). Megoszlásuk is megfelel a korábbi évek megoszlásának (6. táblázat és 6. ábra). Fontos mutatója a gondozás állapotának az ismételten nyilvántartásba vett betegek száma és aránya (7. és 8. táblázat). ek óta elôször sikerült ezt a mutatót jelentôsen csökkenteni (18,2% - 15,4%). Ez örvendetes, de Nyugat-Európában ez 10% alatt van. A recidíván belül az un. álrecidívák aránya is nagy szórást mutat az egyes megyék között az összes esethez képest. ek óta a legnagyobb epidemiológiai problémát a hajléktalan betegek jelentik az ellátórendszer számára. A csökkenô incidencia értéken belül mind nagyobb arányát képezik az új betegeknek. Abszolút számuk is emelkedik ( ). Arányuk jelenleg az összes tbc-s beteget illetôen 9,5%. A többi kockázati csoportból csak az egészségügyi dolgozókat emelem ki, hiszen közöttük emelkedett a betegek száma (23-29). Nem emelkedett sem az immigráns, sem a fogvatartott, de még a HIV pozitív tbc esetek száma sem (9. táblázat). A felfedezés módját tekintve fokozatosan veszít jelentôségébôl a lakossági szûrés (27%). Ennek további csökkenése várható. Legnagyobb arányban orvos küldte beutalóval vizsgálatra (10. táblázat). 6. táblázat Extrapulmonalis tbc incidencia nemek, korcsoportok és lokalizáció szerint Összesen Ebbôl 2009-ben Kórformák szám %ooo szám %ooo esek Férfiak Csont-izületi 6 0,13 3 0, Nyirokcsomó 4 0,08 3 0, Meningitis 2 0,04 0 0, Hugy-ivarszervi 7 0,15 6 0, Pleuritis 24 0, , Összesen 43 0, , Nôk Csont-izületi 3 0,06 5 0, Nyirokcsomó 8 0,15 8 0, Meningitis 2 0,04 3 0, Hugy-ivarszervi 7 0,13 6 0, Pleuritis 24 0, , Összesen 44 0, , Együtt Csont-izületi 9 0,09 8 0, Nyirokcsomó 12 0, , Meningitis 4 0,04 3 0, Hugy-ivarszervi 14 0, , Pleuritis 48 0, , Mindösszesen 87 0, ,

6 Korányi Bulletin szám 7 7. táblázat Ismételten nyilvántartásba vett betegek Szám 100 új betegbôl Pulmonalis Extrapulm. Együtt Pulmonalis Extrapulm. Együtt ,1 10,9 11, ,8 12,2 14, ,6 13,1 14, ,5 10,1 12, ,6 7,6 11, ,5 5, ,5 5,8 14, ,1 8,1 15, ,2 11,4 17, ,5 9, ,6 13,1 18, ,6 8,6 17, ,5 17, ,1 16, ,8 9,4 18, ,2 11,3 17, ,6 12,4 19, ,8 9,2 18, ,8 8,2 15,4 8. táblázat Korai (ál?) recidivák aránya Megye/régió Összesen II. megfigyelési csoportból Budapest ,4 Pest ,3 Közép-Magyarország ,6 Fejér ,5 Komárom-Esztergom ,0 Veszprém ,0 Közép-Dunántúl ,0 Gyôr-Moson-Sopron 5 0 0,0 Vas ,3 Zala ,0 Nyugat-Dunántúl ,0 Baranya ,9 Somogy ,3 Tolna ,0 Dél-Dunántúl ,9 Borsod-Abaúj-Zemplén ,2 Heves ,0 Nógrád Észak-Magyarország ,2 Hajdú-Bihar 7 0 0,0 Jász-Nagykun-Szolnok ,4 Szabolcs-Szatmár-Bereg ,7 Észak-Alföld ,1 Bács-Kiskun ,6 Békés ,0 Csongrád 2 0 0,0 Dél-Alföld ,6 Összesen ,3 % 9. táblázat TBC-s betegeinknél talált rizikótényezôk Rizikótényezô Betegek száma Betegek %-a Alkoholfüggô ,8 Hajléktalan 137 8,1 Kontakt 57 3,5 Immigráns 11 1,0 Eü. dolgozó 29 1,4 Diabéteszes 43 3,6 Szteroid kezelt 11 1,1 Börtön 10 1,4 Zárt közösség 32 2,0 Drogfüggô 2 0,1 HIV fertôzött 2 0,1 Rizikócsoportba tartozik összesen ,8 Nincs rizikó ,1 Incidencia: táblázat Felfedezés módja Felfedezés módja Eset % Lakossági szûrés ,1 Környezet (kontakt) szûrés 33 2,3 Munkaalkalmassági szûrés 30 2,1 Egyéb, kórházi észlelés ,8 Orvos küldte panasszal ,7 Önként jelentkezett, panasszal ,1 Post mortem diagnózis 43 3,0 Összesen ,0

7 8 Korányi Bulletin szám A tenyésztéssel igazolt esetekben a mikobakterológiai laboratóriumok automatikusan elvégzik a rezisztencia vizsgálatot. A 11.táblázaton mégis csak 81% szerepel a kezdeti rezisztencia vizsgálatok arányát illetôen. Ennek adminisztratív oka van, amin javítani fog a megújított surveillance rendszer. Az MDR arány megfelel a nyugat-európai arányoknak. A 12/A és 12/B táblázatok a 2008 évben bejelentett betegek gyógyeredményét jelzik. A 12/A táblázaton a teljesség kedvéért meghagytuk a téves diagnózissal bejelentett betegeket is, hiszen ezeket a tárgyévet követôen jelentették csak ki a rendszerbôl. Ugyanakkor a 12/B táblázat már a reális helyzetet tükrözi. Itt már nem szerepel a téves diagnózis és összevontuk klinikailag gyógyult esetként a gyógyult és a megoldódott eseteket (amelyek definicióját is jelzi a táblázat). Figyelemre méltó, hogy a betegek 67%-a gyógyul meg 12 hónapon belül. Ez még mindig alatta van a kívánatos 80%-os értéknek. A tbc halálozás jelentôsen csökkent az elmúlt évhez képest (14.táblázat). Nem csak a tbc miatti, de általában a nyilvántartottak halálozása is kevesebb lett. 11. táblázat Kezdeti gyógyszer-rezisztencia A évben bejelentett betegekbôl a kezelés megkezdése elôtt izolált M. tuberkulózis törzsek gyógyszer-érzékenységi vizsgálatának eredménye. Korábban Korábban nem kezelték kezelték Együtt szám % szám % szám % Tenyésztéssel pozitív tüdôtbc incidencia Kezdeti rezisztenciavizsgálat történt , , ,7 Rezisztens valamelyik vizsgált szerrel szemben* 64 13, , ,6 INH 43 8,8 9 17,0 52 9,6 Rezisztens a RMP 21 4,3 3 5,7 24 4,4 következô szerrel szemben* SM 32 6,5 4 7,5 36 6,6 EMB 13 2,6 1 1,9 14 2,6 MDR (rezisztens INH+RMP-re)* 18 3,7 3 5,7 21 3,9 *A százalékszámítás az elvégzett rezisztenciavizsgálatok számához viszonyítva 12.a táblázat Kohorsz elemzés - 12 hó A január 1. és december 31. között nyilvántartásba vett betegek helyzete a kezelés megkezdésétôl számított 12 hónap elteltével Korábban Korábban nem kezelték kezelték Együtt szám % szám % szám % Nyilvántartásba vettek száma Gyógyult , , ,4 Kezelés befejezve , , ,6 Meghalt , , ,6 Eltûnt 65 4,6 4 1,5 69 4,2 A kezelést önkényesen félbeszakította 20 1,4 5 1,9 25 1,5 A kezelés mellékhatás miatt félbeszakadt 3 0,2 7 2,7 10 0,6 Folyamatos kezelés 12 hónapon túl 133 9, , ,9 Kezelés folytatása megszakítás után 31 2,2 5 1,9 36 2,2 Téves diagnózis 128 9,0 19 7, ,0 12.b táblázat Kohorsz elemzés - 12 hónap A január 1. és december 31. között ténylegesen tbc miatt nyilvántartásba vett betegek helyzete a kezelés megkezdésétôl számított 12 hónap elteltével Korábban Korábban nem kezelték kezelték Együtt szám % szám % szám % Nyilvántartásba vettek száma Klinikailag gyógyult , , ,9 Meghalt , , ,8 Eltûnt 65 4,6 4 1,5 69 4,7 A kezelést önkényesen félbeszakította 20 1,4 5 1,9 25 1,7 A kezelés mellékhatás miatt félbeszakadt 3 0,2 7 2,7 10 0,6 Folyamatos kezelés 12 hónapon túl 133 9, , ,9 Kezelés folytatása megszakítás után 31 2,2 5 1,9 36 2,4 Gyógyult = A gyógyulást legalább két negatív tenyésztés igazolta. Kezelést befejezte = A gyógyulás fenti kritériuma hiányzik, de a kezelôorvos úgy ítélte meg, hogy a beteg gyógyult és ezért nem szorul további kezelésre. Klinikailag gyógyul= a gyógyult és a kezelés befejezve sorok együttesen. A kezelés folytatása 12 hónapon túl = A beteg utolsó bakteriológiai vizsgálati eredménye pozitív volt vagy ennek hiányában a kezelôorvos úgy ítélte meg, hogy a beteg még nem gyógyult meg, ezért további kezelése szükséges.

8 Korányi Bulletin szám táblázat Nyilvántartott tbc-s betegek december 31-én Összesen %ooo Ebbôl bakt. igazolt szám % %ooo , , , , ,6 21, , ,2 20, , ,4 18, ,1 14, , ,9 12, , , , ,69 12, , , , ,7 8, , ,7 8, , ,7 7, , ,0 7, , ,2 6,0 14. táblázat Tuberkulózis mortalitás a gondozók adatai alapján Meghaltak száma tbc miatt nem tbc-ben együtt ábra TBC prevalancia területi eloszlása

9 10 Korányi Bulletin szám Asztma Az asztma epidemiológia meghatározását terminológiai pontatlanságok, az asztma diagnózisának értelmezése körüli bizonytalanságok nehezítik. A legutóbbi, általánosan elfogadott asztma definíció (NIH/WHO 2006, GINA) összetettsége révén alkalmatlan epidemiológiai felmérésekhez. A kérdôíves felmérésekben jellemzô asztma tünetként legtöbbször a sípoló légzés szerepel, ugyanakkor a szubjektív tünetekre alapozott felmérések hamis eredményeket szolgáltathatnak. Felnôttkorban, a legtöbb hibát a COPD elkülönítése jelenti. Az egyes felmérésekben kapott epidemiológiai adatok összehasonlíthatósága függ az alkalmazott módszertôl. Az élettartam prevalencia (volt-e életében bármikor sípoló nehézlégzése kérdésre adott igen válasz) értelmezésébôl adódóan nem hasonlítható a pont, vagy idôtartam prevalencia adatokhoz, hiszen az elôbbi egy adott vizsgálati idôpontra, míg az utóbbi egy vizsgálati idôtartamra vonatkozó elôfordulási gyakoriságot adja meg. Az asztma idôtartam-prevalenciájával kapcsolatos, legtöbbet idézett vizsgálat az ISAAC (International Study of Asztma and Allergy in Childhood, 1998), amelyben, közel 60 ország részvételével kérdôíves/videófilmes felmérés történt a gyermekkori asztma prevalenciájának meghatározására. A gyermekkori asztma elôfordulási gyakoriságában jelentôs különbségek mutatkoztak az iparilag fejlett országok között is, lényegesen magasabb prevalenciát mutatva Angliában, Írországban, Ausztráliában és Új-Zélandon (19-33%), mint pl. Németországban, Svédországban vagy Olaszországban (10-15%). A legalacsonyabb elôfordulási gyakoriságot Oroszország, Románia és Indonézia közölte (1-5%). 15. táblázat Asztma bronchiale morbiditás Új betegek ôsszes regisztrált szám %ooo Index szám %ooo Index ,7 100% % ,6 124% % ,7 146% % ,9 199% % ,6 258% % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % Az USA-ban teljes populációra vonatkozóan, az asztma diagnózist orvosi vizsgálattal felállítva 7%-os asztma pontprevalenciát találtak ( A hazai asztma epidemiológiai adatok valójában nyilvántartási adatok, a tüdôgondozói hálózatban asztma diagnózissal regisztrált felnôtt betegeket fedik. Ezekbôl az adatokból a valós epidemiológiai helyzetre csak következtetni lehet. Hiányoznak a nyilvántartásból a gyermekkori asztmások, azok a felnôttek, akiket kórházi szakambulanciák javaslatai alapján a háziorvosok gondoznak, hiszen ezeknek az ambulanciáknak nincs jelentési kötelezettségük. Ezen túl hiányoznak a nyilvántartásból azok a döntôen rhinitiszes betegek, akiknek az enyhe asztmáját nem ismerik fel. Az irodalom az allergiás rhinitisz elôfordulási gyakoriságát 10% körül adja meg, a betegek kb. 1/3-ának asztmája is van ben a tüdôgondozókban regisztrált asztmások száma , ami 2,5%-os prevalenciának felel meg, és elmarad az európai átlagtól (5-7%) (15. táblázat, 8. ábra). Ha a regisztrált betegek száma mellett figyelembe vesszük azokat a csoportokat, amelyek a fentiek értelmében nem kerültek rögzítésre az európaihoz hasonló adatokat kapunk. Az epidemiológusok véleménye szerint az 1990-es évekre összegyûlt asztma járványtani adatok egy része, amelyek a betegség prevalenciájának folyamatos és gyors növekedését jelezték olyan vizsgálatokból származik, amelyek epidemiológiai módszertani hibák miatt elfogadhatatlanok. Ugyanakkor nagyszámú, módszertanilag jó minôségû vizsgálat egybehangzóan az asztma elôfordulási gyakoriság éves 5% körüli növekedését írta le 1975 és 2000 között. Egyes epidemiológusokban felmerült a kérdés, hogy a számok mögött vajon valós prevalencia növekedés áll-e, vagy statisztikai mûtermékrôl van szó. Peter Burney, angol epidemiológus lehetségesnek tartja, hogy a prevalencia növekedés egy része egyszerûen az asztma diagnózis bátrabb kimondásából adódik. Az 1980-as években számos közlemény számolt be az asztma aluldiagnosztizált voltáról, illetve ennek veszélyeirôl, a korai kezelés bevezetésének feltételezett preventív értékérôl a remodelling megelôzésében. Nehezen bizonyíthatónak, de nem elvethetônek tartja azt az elképzelést, hogy a 90-es évek intenzív egészségfelvilágosító tevékenysége nyomán a betegek hétköznapibb panaszokkal fordulnak orvoshoz, mint korábban, ami azt eredményezi, hogy az enyhe intermittáló asztmásokat nagyobb számban ismerik fel. Ez ellen szól, hogy néhány felmérésben az

10 Korányi Bulletin szám ábra Asztma bronchiale morbiditás asztma valamennyi súlyossági formájában leírják a prevalencia növekedést. Nyilvánvaló, hogy minél több asztma diagnosztikus tényezôt vizsgálnak (tünetek, bronchialis hyperreaktivitás, atópia), annál nagyobb lesz a kiemeltek aránya. Az elmúlt 25 év asztma prevalenciájának csaknem folyamatos növeke- dése néhány 2000 utáni vizsgálat eredménye szerint mérséklôdött. A brit háziorvosok megfigyelései szerint az asztma miatti vizitek száma a több évtizedes emelkedés után a 90-es évek kö- zepétôl csökkenni kezdett. Ez a változás azonban összefügghet azzal, hogy a szakmai therápiás ajánlásoknak megfelelôen alkalmazott preventív kezelés széleskörû alkalmazásával javult az asztma kontroll. Sokkal biztatóbbak a svájci és olaszországi vizsgálatok. Utóbbiak a 90-es években az asztma prevalencia változását jelzik a 6-14 éves korú gyermekek között. Ugyanazt a módszert használva 1974 és 1992 között a prevalencia folyamatos, átlagosan évi 5%-os növekedését találták, míg az 1992 utáni években számottevô változást már nem láttak. 16. táblázat A regisztrált asztmások etiológiai megoszlása Megye/régió Nyilvántartásba vétel Nyilvántartott állomány Allergiás Nem allergiás Allergiás Nem allergiás szám %ooo szám %ooo szám %ooo Szám %ooo Budapest , Pest , Közép-Magyarország , Fejér , Komárom-Esztergom , Veszprém , Közép-Dunántúl , Gyôr-Moson-Sopron , Vas , Zala , Nyugat-Dunántúl , Baranya , Somogy , Tolna , Dél-Dunántúl , Borsod-Abaúj-Zemplén , Heves , Nógrád , Észak-Magyarország , Hajdú-Bihar , , Jász-Nagykun-Szolnok , , Szabolcs-Szatmár-Bereg , Észak-Alföld , Bács-Kiskun , , Békés , , Csongrád , , Dél-Alföld , , Összesen ,

11 12 Korányi Bulletin szám 9. ábra Rhinitis allergica morbiditási adatainak alakulása a kóros mennyiségû IgE-képzôdés a leglényegesebb kockázati tényezôje az asztma kialakulásának és szorosan összefügg a környezeti allergének mennyiségével. A hazai nyilvántartási adatok szerint az allergiás és nem allergiás asztma aránya kb 2/3-1/3, ami megfelel az irodalomban közölt eloszlásnak (16. táblázat). A hazai adatok hasonló tendenciát mutatnak. Úgy tûnik, hogy 1999 után érdemi növekedés az asztma incidenciában nincs, az évi új betegek száma között mozog, 2009-ben volt (15. táblázat, 8. ábra). Mindebbôl egyelôre korai lenne általános következtetéseket levonni. A legfôbb feladat továbbra is azoknak a kockázati tényezôknek a feltárása, amelyek a múlt század utolsó negyedében az asztma epidémiát okozták. A legfontosabb kockázati faktorok között a higienia hipotézis szerint a szervezet korai elmaradása, ezen túl a környezeti allergének mennyisége, a levegôszennyezôdés, az életmódbali és étkezési szokások szerepelnek. Az atópia, 17. táblázat Rhinitis allergica morbiditási adatainak alakulása Nyilvántartásba vétel Nyilvántartott betegek Férfi Nô Együtt Férfi Nô Együtt Rhinitis allergica A tüdôgondozókban az asztma mellett a legnagyobb nyilvántartott betegcsoportot az allergiás rhinitiszes betegek adják, 2009-ben a nyilvántartott betegszám A rhinitisz valós hazai morbiditására ebbôl az adatból nem következtethetünk, tekintve, hogy a betegség diagnosztizálásban és ellátásában több szakterület (fül-orr-gégészet, allergológia) is érintett, továbbá ismert, hogy a rhinitiszes betegek egy része nem fordul orvoshoz. Az allergiás rhinitisz valódi hazai prevalenciája átlagosan 10% körüli. A regisztrált betegcsoport évente átlagosan beteggel gyarapodott, amit számottevôen befolyásolt a rhinitisz elleni gyógyszerek felírhatóságának többszöri változása januártól az antihisztaminok és nazális szteroidok szakorvosi kompetenciához kötött kiemelt támogatása megszûnt, normatív támogatással a háziorvos is felírhatja. Valószínûleg elsôsorban ennek köszönhetô, hogy a 2009-ben a tüdôgondozói hálózatban regisztrált új esetek száma a korábbiaknál lényegesen alacsonyabb, volt (17. táblázat, 9. ábra).

12 Korányi Bulletin szám 13 Krónikus obstruktív tüdôbetegség (COPD) Kockázati tényezôk, prevalencia A The Burden of Obstructive Lung Disease (BOLD)-vizsgálat a világ 12 országában, (Kina, Törökország, Ausztria, Dél-Afrika, Izland, Németország, Lengyelország, Norvégia, Kanada, USA, Fülöp-szigetek, Ausztrália) nagyvárosokban folyt. A vizsgálatban résztvevôkkel az asszisztens kérdôivet töltött ki, amely a légzôszervi panaszokat, a dohányfüst-expoziciót, az életminôséggel kapcsolatos adatokat rögzitette. Az erôltetett kilégzési spirogram 200 μg salbutamol belégzése elôtt, majd 15 perccel a hörgágitó inhalációja után történt (a COPD diagnózisa, súlyossági besorolása a poszbronchodilátor spirogram alapján, a GOLD ajánlásán alapult, a légzésfunkciós regisztrátumokat az ATS/ERS minôségi kritériumai szerint válogatták és Internet-en, a BOLD-központban ellenôrizték). A 9425 értékelhetô kérdôiv és spirogram alapján a II-III/IV súlyosságú COPD prevalenciáját 10,1%- nak találták a 40 évnél idôsebb lakosságban (férfiak 11,8%, nôk 8,5%). Az ipari országokban a COPD kialakulásának fô kockázati tényezôi az öregedés és a dohányzás. Nem-dohányzók aránya a diagnosztizált COPD-s csoportokban csoportokban: 28 91/1000 volt az Amerikai Egyesült Államokban, 26/1000 Norvégiában és 74/1000 Nyugat-Ausztráliában. A fejlôdô világban kb. 3 milliárd ember un. biomasszával (fával, szénával, trágyával..stb.) és szénnel fût és fôz. Egy közelmúltban folytatott kinai felmérés szerint a biomasszafüst-expozíciónak kitett, soha nem dohányzott falusi nôk csoportjában közel háromszoros volt a COPD prevalenciája (7,2 %), mint a biomassza füstexpoziciót kerülô városi nôk csoportjában (2,5 %). Hasonló megfigyelések történtek a Dél Amerikában folytatott PLATINO-vizsgálat során. Magyarországon egyterû lakásokban élô, fôzô szegények körében is halmozódnak a krónikus légúti betegségek (jóllehet célzott vizsgálatok nem történtek). A COPD további jelentôs kockázati tényezôi a munkahelyi por-, gôz-, gáz- és füstexpozíció. Az American Thoracic Society, irodalmi adatok alapján, 15%-ra tette a munkahelyi inhalációs hatásoknak tulajdonítható COPD arányát. Bár a fejlôdô országokban (Kína, Indonézia, Fülöp-szigetek) végzett vizsgálatok alapján a COPD nagyobb prevalenciájáról számoltak be, elsôsorban, a férfiak csoportjában, a gazdag ipari országokban (Amerikai Egyesült Államok, Norvégia, Ausztrália) a COPD-prevalencia a nôk körében emelkedik rohamosan, amelyet a dohányzási szokások megváltozásával magyaráznak. Magyarországon pontos epidemiológiai adatok nincsenek Ha a BOLD-vizsgálat COPD-prevalencia értékét a magyar, 40 évesnél idôsebb lakosságra vetitjük, akkor a GOLD II-III/IV súlyosságú COPD» lehet (a tüdôgondozókban ben nyilvántartott 139 ezer beteg több, mint háromszorosa, lásd a 18. táblázatot). A 2006-ban Somfay A. és Jeney E. által közölt adatok hasonlóak az elôbbi becsléshez: egy 4154 személyt tartalmazó mintában a kérdôiv és poszbronchodilator spirogram alapján 11 %-ban diagnosztizáltak COPD-t. A hazai nyilvántartás fôként a súlyos, rendszeresen kórházi kezelést igénylô eseteket tartalmazza, míg az enyhébb, a megelôzô ill. hörgtágitó terápia szempontjából igéretesebb többség ismeretlen azaz nem kezelt és gondozott beteg. A tüdôgondozói nyilvántartásban a COPD incidenciája 2006 óta stagnál, míg a betegség prevalenciája folyamatosan nô (10. ábra). 18. táblázat A COPD incidenciája 10. ábra COPD morbiditási idôsora COPD szám %ooo , , , , , ,

13 14 Korányi Bulletin szám 19. táblázat Krónikus obstruktív tüdôbetegség morbiditása Megye/régió Nyilvántartásba vétel Nyilvántartott állomány szám %ooo szám %ooo Budapest Pest Közép-Magyarország Fejér Komárom-Esztergom Veszprém Közép-Dunántúl Gyôr-Moson-Sopron Vas Zala Nyugat-Dunántúl Baranya Somogy Tolna Dél-Dunántúl Borsod-Abaúj-Zemplén Heves Nógrád Észak-Magyarország Hajdú-Bihar Jász-Nagykun-Szolnok Szabolcs-Szatmár-Bereg Észak-Alföld Bács-Kiskun Békés Csongrád Dél-Alföld Összesen ábra COPD miatt regisztráltak Az új, nyilvántartásba vett betegek száma (%ooo) megyenként jelentôsen eltér: Szabolcs-Szatmár-Bereg, Heves, Tolna megyében, Budapesten majdnem kétszerese a nyilvántartásba vett betegek száma a Hajdú-Bihar, Csongrád, Gyôr-Moson-Sopron megyei betegszámnak (19. táblázat, 11 és 12.ábra). Az elôbbi eltérést elsôsorban a tüdôgyógyászati járóbetegellátásban mûködô orvosok érdeklôdésében, munkaterhelésében, háziorvosi kapcsolataiban meglévô különbségek magyarázhatják. Új lehetôségek a farmakoterápiában Az inhalációs farmakoterápia a COPD kezelésének alapja és ezen belül ma az inhalációs kortikoszteroidok és elhúzódó hatástartamó hörgtágitók meghatározó jelentôségûek. A Toward a Revolution in COPD Health (TORCH) és az Understanding Potential Long-Term Impacts on Function with Tiotropium (UPLIFT) vizsgálatok jelentôsége azért nagy, mert a betegszám, idôtartam, a kitûzött és bizonyitani kívánt terápiás célok tekintetében messze felülmúlják a korábbiakat. Mivel sem a TORCH-, sem az UPLIFTvizsgálat nem érte el elsôdleges céljait, ugyanakkor mindkét vizsgálat számos és jelentôs járulékos információval szolgál a másodlagos végpontok vonatkozásában. Mindkét vizsgálat igazolta, hogy az alkalmazott gyógyszerek, statisztikai szempontból szignifikáns mértékben, javitják a, a St. George s Respiratory Questionnaire (SGRQ) alapján értékelt, légzési státuszt. A TORCH- és UPLIFT-vizsgálatokban alkalmazott gyógyszerek mindegyike, a placeboval összehasonlitva, jelentôs mértékben csökkentette a COPD akut exacerbációinak számát (tiotropium -14%, salmeterol -15%, fluticasone -18%, salmeterol+fluticasone -25%). Miközben az elsôdleges adatelemzés a TORCH-vizsgálatban nem tudta a tiotropium hatását kimutatni a COPD kórfejlôdésére, a progressziv tüdôfunkcióvesztésre, a TORCH-adatbázis másodlagos elemzése

14 Korányi Bulletin szám ábra COPD miatt nyilvántartásba vett új betegek igen. Különösen az UPLIFT-vizsgálat GOLD II-alcsoportja érdekes, mivel itt az évi FEV 1 -csökkenés a titropiummal kezeltek csoportjában szignifikánsan alacsonyabb a placeboággal összehasonlitva (a placebo-ágban a beteget 74%-a ICS-t és/vagy LABA-t kapott). A GOLD II csoportban ( 50% < FEV 1 < 80%) a betegek gyakran panaszmentesek, jóllehet a tüdôfunkció-csökkenés jelentôs. Az elôbb emlitett farmakoterápiás lehetôségek kihasználása érdekében ennek a betegcsoportnak kérdôivvel + légzésfunkciós méréssel történô kiemelése indokolt. Az elhúzódó hatástartamú hörgtágítók biztonságossága fontos kérdés és a TORCH, valamint UPLIFT, a korábbi klinikai vizsgálatokkal összehasonlítva, rendkivül nagy és jóminôségû adatbázist kínál. Mindkét vizsgálat erôs bizonyiték a salmeterol és tiotropium biztonságossága mellett. A COPD GOLD II-IV súlyossági fokozataiban kombinált, elhúzó hatástartamú hörgtágító kezelésre van szükség (gyakori exacerbációk esetén inhalációs kortikoszteroid kiegészitéssel). Új, a tiotropiumhoz hasonló, 24 órás hatástartamú beta-receptor agonista (indicaterol) megjelenése várható az idén Magyaországon. COPD-szûrés kérdôívvel és spirometriával A COPD megelôzése potenciálisan háromszintû. Primer prevenciót jelent a betegség fô oki tényezôjének, a dohányzásnak és más kockázati tényezôknek a módosítása vagy csökkentése. A másodlagos prevenció középpontjában a COPD szûrése és korai kimutatása áll, ami általában spirometriát, a panaszok és tünetek feltárását (kérdôivvel) vagy ezek kombinációját jelenti. A COPD harmadlagos megelôzése az azonosított betegek kezelése, amelynek célja az egészségi állapot javítása, a betegség progressziójának a lassítása, az exacerbatiók és más nemkívánatos események elkerülése. Becslések szerint a 40 évesnél idôsebb dohányosok körében 1:5 azoknak az aránya, akik COPD-ben szenvednek, de a betegségüket nem diagnosztizálták, illetve 1:3 azoké, akik ismert asthmások, 40 évesnél idôsebbek, és emellett COPD-ben is szenvednek. A kérdôívek használata hatékony módszer a COPD-ben szenvedôk felderítésére, mert kiválasztja azokat, akiket spirometriás vizsgálatra kell küldeni. Csökkenti az álpozitív teszteredmények valószínûségét ahhoz képest, ha csupán spirometriás mérések alapján tájékozódnánk. A COPD hazánkban is jelentôs mértékben aluldiagnosztizált betegség, kezelése is elmarad a szakmai irányelvekben javasolttól. A korai kórisme és az eredményes kezelés érdekében az ismeretek hatékonyabb terjesztése szükséges. A 40 év feletti dohányosok közül kerül ki a betegek 85-90%-a, ezért a háziorvos tüdôgyógyász együttmûködés lehet csak eredményes a korai felderítésben és a prevencióban. A betegség diagnózisában és kezelésében, gondozásában a spirometria alapvetô fontosságú, ezért el kell érni, hogy minden érintettnél megtörténjen ez a könnyen elérhetô, egyszerû és olcsó vizsgálat. A COPD fôleg az idôsebb kor betegsége, melyet többször csak késôn ismernek fel az ismertebb társbetegségek (pl. hypertonia, ISZB, szívelégtelenség) árnyékában. Ezért a háziorvos-belgyógyász-kardiológus kooperációba be kell vonni a pulmonológusokat is. A 40 év feletti, fôleg dohányos egyénekben a COPD mellett több betegség is fennállhat. Leggyakrabban a hypertonia, ISZB és tüdôrák társulásával kell számolni. Ezekre a dohányzás önmagában is nagyobb esélyt teremt, de COPD esetén a tüdôrák és a szívbetegség rizikója tovább emelkedik. Ezért fontos, hogy a háziorvosi gyakorlatban a szív-érrendszeri betegségekhez hasonló hangsúlyt kapjanak a

15 16 Korányi Bulletin szám dohányzással szorosan összefüggô tüdôbetegségek, mint a COPD és a tüdôrák. Nem ritkán találkozunk olyan esetekkel, amikor a mellkasi panaszok hátterében nem a kardiovaszkuláris kórkép, hanem a COPD a meghatározó, de érdemi diagnosztikára (légzésfunkció, vérgáz) csak késôn kerül sor. Pedig a szívelégtelenség nemcsak a hypertonia, ISZB, hanem a COPD progressziója során kialakuló pulmonális hypertonia következménye (cor pulmonale) is lehet. A 40 évnél idôsebb, krónikusan dohányzó csoport spirometriás szûrése ajánlott. A háziorvosi rendelôben megjelenô, panaszai, krónikus dohányzása alapján COPD fennállásának gyanúját keltô betegnél történjen hörgtágitó inhalációja elôtt és után spirográfiás vizsgálat kérdôives 20. táblázat COPD mortalitás (KSH) adatfelvétellel. A diagnosztizált, közepesen súlyos (vagy súlyosabb) obstruktiv tüdôbetegnél induljon fenntartó hörgtágitó kezelés (elhúzódó hatású antikolinerg vagy betareceptor agonista hörgtágitóval). COPD mortalitás Emphysema Idült hörghurut, tüdôtágulat Összes krónikus obstruktív (J43)a) és idült obstrukciók tüdôbetegség (J41,J42, J44) a) (J41, J42, J43, J44, J45, J46) a) száma száma száma Összes lakosra lakosra lakosra halálozás jutó aránya jutó aránya jutó aránya százaléka , , ,4 1,84% , , ,8 2,09% , , ,1 1,93% , , ,5 2,07% , , ,2 2,18% , , ,8 2,72% , , ,3 3,15% , , ,8 3,69% , , ,1 3,51% , , ,0 3,45% , , ,5 4,82% , , ,1 3,93% , , ,0 3,56% , , ,3 3,69% , , ,9 3,70% , , ,2 3,69% , , ,9 3,53% , , ,0 3,27% , , ,8 3,08% , , ,1 3,30% , , ,2 3,29% , , ,3 3,10% , , ,4 3,22% , , ,4 3,25% , , ,5 3,25% , , ,2 3,18% , , ,8 3,05% , , ,2 2,85% , , ,2 2,67% , , ,1 3,03% , , ,1 2,75% , , ,0 2,39% , , ,8 2,43% , , ,8 2,89% , , ,9 2,74% , , ,8 3,47% , , ,9 3,51% a) A BNO 10. revízió szerint A COPD a halálokok rangsorában jelenleg világszerte a helyen áll (az USA-ban a 45 évnél idôsebbek csoportjában a 4. vezetô halálok) ra, várhatóan, a COPD a 3. leggyakoribb halálokká válik a világon. A leggyakrabban halált okozó betegségek közül a COPD mortalitása nô az Egyesült Államokban, miközben például a kardiovaszkuláris betegségek okozta halálozás csökken (ugyanitt 1970 és 2000 között a nôk, COPD következtében regisztrált, halálozása folyamatosan nôtt). Európában a COPD mortalitása több országban csökken (egy ben közzétett WHO statisztika szerint a éves férfiak COPD miatti halálozási statisztikájában 78%oookel Magyarország az elsô, a nôk csoportjában a 8-10-ik helyen áll. A évi KSH nyilvántartása szerint a COPD mortalitása Magyarországon 45,9 %ooo, amely az Európai Közösség mortalitás-adataival összehasonlitható érték (20. táblázat).

16 Korányi Bulletin szám 17 Primer hörgôrák A tüdôrákos betegek várható öt éves túlélése világszerte %-os. Érthetô, hogy a magas incidenciát figyelembe véve, e betegség a szolid tumorok közül a legtöbb áldozatot szedi. Magyarország szomorú dicsôsége, hogy a férfiak között a lakossághoz viszonyított halálozási arányszámban világelsô. A Nemzeti Rákregiszter alapján hazánkban a tüdôrák incidencia immáron tíz éve évenkénti tíz - tizenegyezer új megbetegedést mutat, s ez a szám lényegében nem változik. Ezzel összevetve a tüdôgondozói hálózatban megjelenô éves incidencia a Rákregiszter incidencia értékének 60 %-a, szintén nem mutat lényeges változást. Ezen adatok ismeretében összességében kijelenthetô, hogy Magyarországon az elmúlt tíz évben a tüdôrák éves incidenciája, nem változott, stagnál. Míg a tüdôgondozói hálózat csak a tüdôgondozó intézetekben nyilvántartásba vett betegek adatait rögzíti, ezen értékek összehasonlítási alapul szolgálhatnak, addig a Nemzeti Rákregiszter országos adatai, a mortalitással összevetve túlzóak, a realitás továbbra is évi kilenc tízezer új tüdôrákos beteg. A tüdôrákos betegek kétharmadának komplex ellátása a pulmonológiai hálózatban történik. Eddig a tüdôrák prevalencia adatai az utóbbi harminc évben permanensen emelkedtek. Ez arra utalt, hogy bár a hosszú távú túlélési mutatók tekintetében még nincs áttörés, a rövidebb túlélés viszont feltétlenül javul. A es évben az eddigi évenkénti töretlen prevalencia emelkedés megtorpant, azonban ebbôl még nem lehet és nem is szabad messzemenô következtetést levonni, a prevalencia érték továbbra is húszezer fölött van. Nemek szerinti bontásban adatbázisunk szerint a nôk aránya 2009-ben érte el az eddigi legmagasabb értéket a 34,5 %-ot. Nôk esetében hálózatunk még nem találkozott ilyen mértékû új 21. táblázat Hörgôrákos megbetegedések alakulása Új betegek Összes regisztrált Nemzeti rákregiszter szám %ooo szám %ooo incidencia szám , , , , , , , , , , , , , , , , , , , ábra Hörgôrákos megbetegedések adatai 14. ábra Hörgôrák morbiditási adatai

17 18 Korányi Bulletin szám 22. táblázat Primer hörgôrákos megbetegedések alakulása nemek szerint Szám szerint 100 esetbôl 100 ezer lakosból Férfi Nô Együtt Férfi Nô Férfi Nô Együtt ,1% 17,9% 41,5 8,5 24, ,2% 15,8% 64,2 11,4 37, ,7% 17,3% 73,2 14,3 42, ,3% 18,7% 83,9 17,9 49, ,1% 20,9% 93,0 22,6 56, ,9% 23,1% 91,1 25,1 56, ,0% 24,0% 95,4 27,6 60, ,5% 24,5% 99,3 29,5 62, ,3% 24,7% 98,9 29,6 62, ,4% 26,6% 95,1 31,5 61, ,8% 27,2% 95,0 32,4 62, ,3% 27,7% 94,3 33,0 62, ,7% 28,3% 94,0 33,7 62, ,7% 29,2% 96,6 36,1 64, ,9% 30,1% 94,8 37,0 64, ,2% 30,8% 94,6 38,1 64, ,4% 31,6% 93,0 38,9 64, ,1% 32,9% 85,1 41,7 60, ,5% 33,5% 80,9 40,7 57, ,5% 34,5% 85,3 45,0 61,8 15. ábra Primer hörgôrákos betegek korcsoportos megoszlása tüdôrák esetszámmal, mint 2009-ben. Ez mindenképpen összecseng a nemzetközi tendenciákkal, a nôk egyre inkább veszélyeztetetté válnak. A hetvenes években tapasztalt egy az öthöz arány, mára már egy a kettôhöz módosult. E tendencia feltehetôleg a késôbbiekben is töretlen lesz. Mind a férfiak, mind a nôk esetén jellemzô, hogy a tüdôrák az idôsek megbetegedése. A fejlett világban tapasztalt magas incidencia érték összefügghet, több más egyéb tényezôvel együtt az átlagéletkor kitolódásával. A magyarországi adatok is összecsengenek a nemzetközi adatokkal, hogy az igazán veszélyeztettek a negyven év feletti dohányosok. A régiók közötti, de fôként az egyes megyék között fennálló jelentôs incidencia különbséget nehéz magyarázni (pld.: Csongrád megye 72 százezrelék, Somogy megye 34,7 százezrelék). E jelentôs különbségek okait érdemes lenne megvizsgálni. Nehezen tudok ennek hátterében bármilyen környezeti, hajlamosító tényezôt elképzelni. A szûréssel kiemelt tüdôrákos betegek száma tovább csökkent. Fájdalmas, hogy az észak-alföldi régió kivételével, ahol örvendetesen a kiemelési arány csaknem 40 százalékos, a többi régióban a szûréssel kiemelt betegek száma stagnál, vagy csökken. Összességében a kiemeltek aránya már nem éri el a 25%-ot sem. Izgalmas kérdés a tüdôrákos megbetegedések sejttípus szerinti megoszlása. Az adatok bekérésének megváltozása, a nem ismert és az egyéb kategóriák he- 23. táblázat Primer hörgôrákos betegek korcsoportos megoszlása nemenként Korcsoport Nyilvántartásba vétel Nyilvántartott állomány Férfi Nô Együtt Férfi Nô Együtt szám %ooo szám %ooo szám %ooo szám %ooo szám %ooo szám %ooo 0 14 éves 1 0,1 1 0,1 2 0,1 1 0,1 0 0,0 1 0, éves 0 0,0 0 0,0 0 0,0 1 0,3 0 0,0 1 0, éves 5 0,7 2 0,3 7 0,5 13 1,8 5 0,7 18 1, éves 31 4,0 17 2,2 48 3,1 54 6,9 42 5,5 96 6, éves , , , , , , éves éves éves fölött Összesen , , ,

18 Korányi Bulletin szám ábra Hörgôrák incidencia Magyarországon 24. táblázat Primer hörgôrák incidencia megyénként Összesen Szûréssel kiemelt Megye/régió szám %ooo szám % lyett bekért klinikai gyanú, nem tipizált malignus daganat, nem tipizált nem kissejtes daganat, illetôleg a nincs eredmény kategóriák szerinti adatgyûjtés, a kapott eredményt értékelhetôbbé tette. Az adenokarcinóma és a laphámsejtes karcinóma arányának élesebb elválása korrelál a nemzetközi adatokkal. Mivel a terápia szempontjából már fontos e két csoport elkülönítése, a hazai adatok is mutatják a diagnosztika igényesebbé, pontosabbá válását. A kissejtes tüdôrák 13 százaléka szintén megfelel az európai és az észak amerikai értékeknek. A nem tipizált, nem kissejtes patológiai típus a NOS (non otherwise specified) kategóriát reprezentálja, mely 6 százalékos. A nem tipizált malignus daganat 7 százaléka magas, mivel a terápiás döntéshozatalhoz nem informatív. A korai stádiumokban a szûréssel kiemelt betegek arányszáma több, mint duplája panaszosokéhoz viszonyítva. A harmadik stádiumban nincs lényegi különbség, a IV-es stádiumú betegek tüdôrákja zömmel panasszal kerül felfedezésre. Ezen arányok a tavalyi évhez viszonyítva nem változtak, bár a kiszûrtek száma tovább csökkent. A tüdôrák kezelésének manapság már alappillére a komplex terápiás stratégia megvalósítása. Nem kissejtes tüdôrák esetén már csupán az egyes onkológiai stádium esetén nem szükséges egyéb onkoterápia. A személyre szabott onkológiai kezelési stratégia nem csak a kissejtes és a nem kissejtes tüdôrák szétbontását kívánja meg, hanem minimálisan a laphámsejtes és a nem laphámsejtes daganat típus szerinti osztályozást. A prediktív molekuláris markerek beépítése a kezelési döntéshozatalba is bonyolítja a képet. Az adjuváns citotoxikus kemoterápia alkalmazása az utóbbi években a kemoterápiás indikációk bôvülését jelenti. A célzott terápia térhódítása szintén az adatgyûjtés komplexitásának igényét helyezi elôtérbe. Budapest , Pest , Közép-Magyarország , Fejér , Komárom-Esztergom , Veszprém , Közép-Dunántúl , Gyôr-Moson-Sopron , Vas , Zala , Nyugat-Dunántúl , Baranya , Somogy ,7 2 2 Tolna , Dél-Dunántúl , Borsod-Abaúj-Zemplén , Heves , Nógrád 91 42, Észak-Magyarország , Hajdú-Bihar , Jász-Nagykun-Szolnok , Szabolcs-Szatmár-Bereg , Észak-Alföld , Bács-Kiskun , Békés , Csongrád , Dél-Alföld , Összesen , A budapesti csak tüneti terápiában részesülô betegek arányszáma jóval kevesebb, mint az országos átlag. A régiókénti megoszlás is megengedhetetlenül magas szórást mutat (21,6 verzus 38,1 százalék). Ez nem csak szakmai, hanem kezelési koncepció kérdése is. A citotoxikus kemoterápiában a betegek kb. 50 százaléka részesül, arányaiban a tavalyihoz hasonlóan. Alacsony az adjuváns kemoterápiában, illetôleg összességében a sugárkezelésben részesülôk arányszáma. 17. ábra Az új megbetegedések sejttípus szerinti megoszlása

19 20 Korányi Bulletin szám 25. táblázat Onkológiai stádiumok a felfedezés módja szerint Csoport I.A I.B II.A II. B III.A. III.B IV. Post mortem Együtt Panaszos Szûrés Összesen szám % 5,6% 7,5% 2,4% 7,1% 12,0% 12,8% 48,0% 4,6% 100% szám % 15,0% 16,9% 4,2% 10,1% 14,5% 9,4% 29,7% 100% szám % 7,8% 9,8% 2,8% 7,8% 12,6% 12,0% 43,7% 3,5% 100% 18. ábra Szûréssel kiemeltek aránya stádiumonként 19. ábra Az új esetek megoszlása terápia szerint

20 Korányi Bulletin szám 21 Terápia (esetszám) Terápia (%) Csak tüneti Csak sugárkezelés Kemoterápia + sugárkezelés Csak kemoterápia Reszekció + sugár + kemoterápia Reszekció + adjuváns th. Neoadjuváns th. + reszekció Csak reszekció Reszekció összesen Csak tüneti Csak sugárkezelés Kemoterápia + sugárkezelés Csak kemoterápia Reszekció + sugár + kemoterápia Reszekció + adjuváns th. Neoadjuváns th. + reszekció Csak reszekció Reszekció összesen Összesen Megye/régió Budapest ,7 16,4 1,8 6,5 1,9 31,6 14,0 6,1 21,6 Pest ,3 12,2 0,3 6,1 0,7 32,3 7,2 3,6 37,6 Közép-Magyarország ,8 14,8 1,2 6,4 1,5 31,9 11,4 5,1 27,8 Fejér ,2 8,2 0,0 4,3 0,7 53,7 6,8 1,1 25,3 Komárom-Esztergom ,7 7,8 1,0 2,9 1,0 45,1 3,9 2,0 36,3 Veszprém ,0 9,6 0,4 5,9 1,1 42,4 6,6 3,3 30,6 Közép-Dunántúl ,4 8,6 0,4 4,5 0,9 47,4 6,0 2,1 30,2 Gyôr-Moson-Sopron ,5 17,3 0,4 8,1 0,8 26,5 3,8 8,1 35,0 Vas ,7 18,0 0,7 3,6 1,4 17,3 7,9 9,4 41,7 Zala ,0 12,5 0,5 4,9 1,1 26,6 3,8 10,9 39,7 Nyugat-Dunántúl ,5 16,0 0,5 6,0 1,0 24,4 4,8 9,3 38,1 Baranya ,9 7,5 0,8 10,2 0,4 37,0 14,0 4,9 25,3 Somogy ,8 3,9 1,9 1,9 0,0 33,0 13,6 17,5 28,2 Tolna ,2 4,1 1,4 6,1 0,7 32,0 4,8 6,8 44,2 Dél-Dunántúl ,8 5,8 1,2 7,4 0,4 34,8 11,3 8,0 31,3 Borsod-Abaúj-Zemplén ,8 6,8 0,7 11,9 0,5 29,1 9,7 7,4 34,0 Heves ,5 17,6 0,4 12,6 0,8 25,6 4,2 4,6 34,0 Nógrád ,5 13,9 0,0 7,6 0,0 32,9 20,3 0,0 25,3 Észak-Magyarország ,7 10,9 0,5 11,7 0,5 28,4 9,1 5,8 33,1 Hajdú-Bihar ,0 5,4 0,5 6,5 0,5 22,7 11,9 13,5 38,9 Jász-Nagykun-Szolnok ,9 11,4 2,0 17,1 2,3 22,6 7,7 4,3 32,6 Szabolcs-Szatmár-Bereg ,9 7,1 0,8 11,0 2,0 33,5 4,7 3,9 37,0 Észak-Alföld ,3 8,6 1,3 12,7 1,8 26,1 7,7 6,3 35,5 Bács-Kiskun ,4 6,7 2,0 7,8 2,0 29,4 8,6 4,7 38,8 Békés ,5 7,1 0,6 3,4 0,3 24,5 9,9 10,8 43,3 Csongrád ,2 6,5 0,0 7,7 2,0 39,7 4,9 10,1 29,1 Dél-Alfôld ,0 6,8 0,8 6,1 1,3 30,5 8,0 8,7 37,7 Összesen ,7 11,0 0,9 7,6 1,2 32,0 8,8 6,1 32,4 26. táblázat Primer hörgôrák incidencia megyénként a terápia szerint