KORÁNYI. 1. szám. Bevezetés Kovács Gábor

Átírás

1 KORÁNYI B U L L E T I N szám Bevezetés Kovács Gábor A pulmonológiai hálózat évi epidemiológiai és működési adatai Böszörményi Nagy György, Csoma Zsuzsanna, Gaudi István, Herjavecz Irén, Kovács Gábor, Ostoros Gyula, Zsarnóczay István Mellkassebészet Vadász Pál Krónikus legzőszervi megbetegedések ellátásának szakpolitikai programja (Munkaanyag tervezete) Bozsik Éva, Horváth Ildikó, Szegedi Márta, Böszörményi Nagy György, Kovács Gábor, Somfay Attila Báró Korányi Frigyes

2

3 Korányi Bulletin szám 3. Bevezetés Az epidemiológiai adatok ismerete sokak számára csak játék a számokkal. Kicsit erre is érvényes a statisztikai kimutatások politikai indíttatású hamisítása miatt született hajdani vicc, amely szerint a van kis hazugság, van nagy hazugság és van statisztika. Pedig egy adott szakterület tevékenységének ismerete, az arra a területre jellemző megbetegedések morbiditási jellemzőinek, adatainak kezelése elengedhetetlenül fontos ahhoz, hogy kellő alapossággal tervezhessük a szakmai szolgáltatások méreteit és országos elterjesztését. Az adatok ismerete azonban nem csak az egészségpolitikusok számára nyújt fontos információkat, hanem az egyes szakmáknak, a szakmák vezető szakembereinek is. A megbetegedési, halálozási mutatók tükröt tartanak nekünk is. Hol vannak az erősségeink, de azt is megmutatják, hogy hol vannak a gyengeségeink. Hol tartunk a nemzetközi összevetéseket illetően, mely területeken kell hatékonyabban felhasználnunk a rendelkezésre álló forrásokat? A Korányi Bulletin a tüdőgyógyászat több évtizedes hagyományait követi azzal, hogy évente rendszeresen a szakma és az egészségpolitika elé tárja a hazai tüdőgyógyászati szakma legfontosabb területeiről készült epidemiológiai kimutatásokat. Az adatok szolgáltatásáért elismerés és köszönet illeti a hálózat munkatársait. Az adatok annyit érnek, amilyen valóságtartalma a beküldött éves jelentésekben szereplő adatoknak van. Informatikus, statisztikus és epidemiológus munkatársaink a beérkezett adatokból készíthetik el a táblázatokat és az ábrákat. A kommentárokat egy egy terület jeles és tapasztalt szakemberei írták, amiért köszönet illeti őket. Megjegyzéseik megfontolásra érdemesek. A tbc surveillance rendszer lehetővé teszi, hogy a tuberkulózis terén teljes körű lehessen az adatgyűjtés. Más betegségek esetében azonban csak a tüdőgyógyászat által ismert adatokat ismerhetjük kellő pontossággal. A tüdőrák, az asztma, a COPD esetében is reprezentatívnak tekinthetjük azonban az adatainkat, illetve az azokból levont következtetéseinket. Ebben az évben kiemelten foglalkozunk a COPD-vel. Ahogy a megelőző évben a tbc szakpolitikai munkaanyagának a tervezetét mutattuk be, idén ugyanezt tesszük a krónikus légzőszervi betegségek, a COPD szakpolitikai munkaanyagának a tervezetével. A nemzetközi és a hazai felmérések alapján mintegy hatszázezer különböző stádiumú COPD-s beteg élhet Magyarországon. Ez a szám is jelzi, hogy igazi népbetegségről van szó, ami már nemcsak szakmai, hanem egészségpolitikai kérdés is. A tüdőgyógyászati hálózat közel kétszázezer beteget ismer, a feltételezett betegek harmadát. Százezerre tehető azoknak a COPD-s betegeknek a száma, akik a háziorvosi-belgyógyászati beutalási rendszerben kaphatnak akut ellátást. Feltételezhetjük, hogy a többnyire panaszmentes, enyhe stádiumú, csak terhelésre, vagy infekciók esetén panaszos betegek többsége nem is tud a betegségéről. Pedig ekkor a dohányzás abbahagyásával, vagy megfelelő kezeléssel hatékonyabban lehetne lassítani a betegség progreszszióját, megelőzni a szövődményeket. A tüdőgyógyászoknak is nagyobb figyelmet kell fordítaniuk a COPD-re. Az ismert, de kevésbé együttműködő betegeket ismételten meg kell keresni és meg kell kísérelni a gondozásba vonásukat. A tbc visszaszorulásával és a tüdőszűrés átalakulásával az elkövetkező években éppen a COPD lesz az a betegség, ami a legnagyobb legitimitását jelenti majd a tüdőgyógyászati, tüdőgondozói hálózatnak. A dohányzás leszokás támogatásának szervezetté tétele, illetve a háziorvosi indikátor rendszer kiterjesztése révén szorosabbá váló tüdőgyógyászháziorvosi kapcsolat segítik ezt a tevékenységet. Kiemelt progresszivitást képviselő csúcsintézmények, magas színvonalú fekvőbeteg ellátás és a kor kihívásaihoz alkalmazkodó járó beteg ellátás, tüdőgondozói munka szakmai egysége jelentheti a tüdőgyógyászati szakma stabilitását. Ezt az egységet és egyensúlyt akkor sem szabad megbontani, ha a szakemberek és a források hiánya több helyen is befolyásolhatja már a minőségi munkát. Bármelyik oldal vészes és aránytalan meggyengülése az egész szakma érdekeit veszélyeztetheti és gyengítheti vonzerejét május Kovács Gábor

4 4. Korányi Bulletin szám A pulmonológiai hálózat évi epidemiológiai és működési adatai Böszörményi Nagy György, Csoma Zsuzsanna, Gaudi István, Herjavecz Irén, Kovács Gábor, Ostoros Gyula, Zsarnóczay István TBC Kovács Gábor 2014 tavaszán, a 2013 évi tuberkulózis epidemiológiai adatok tükrében kijelenthetjük, hogy az elmúlt évtizedek kitartó szakmai munkájának köszönhetően sikerült visszaszorítani a tuberkulózist, mint népbetegséget. Ez a tény a magyar orvos történet egyik legnagyobb sikerének könyvelhető el. Ebben a tüdőgyógyászat mellett nagy szerepet vállaltak a társszakmák, elsősorban a mikrobiológiai szakma, amelynek elévülhetetlen érdemei voltak a kórisme alapját képező mikobakterológiai diagnosztika művelésében és megújításában. Szólni kell ugyanakkor a mindenkori egészségpolitika képviselőiről is, akik lett légyen bármilyen politikai berendezkedés Magyarországon, s legyen éppen bármilyen színe a kormánynak, hovatartozásától függetlenül támogatta a tbc ellenes küzdelmet. 1. táblázat TBC-morbiditás idôsora Magyarországon Év Incidencia Prevalencia esetszám %ooo esetszám %ooo , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , ,9

5 Korányi Bulletin szám 5. %ooo 1. ábra Új bejelentések száma Magyarországon ábra A tbc incidencia 30 éves trendje A Második Világháború előtti évtizedekre nyúlnak vissza ennek a küzdelemnek a gyökerei, amikor már megalakulhattak az első gondozóintézetek az országban. Kiemelkedő időszaka volt ennek a harcnak az ötvenes évek, amikor országos hálózattá szervezték a tüdőgondozókat, megszervezték a kötelező tüdőszűrést. A hatvanas-hetvenes évekre elérhettük azt, hogy a teljes magyar felnőtt lakosság részt vegyen évente ernyőfénykép szűrővizsgálaton. A szervezés, a hálózat, a szűrés, a képzett szakemberek, szakorvosok és szakdolgozók mellett döntő szerepe volt természetesen annak is, hogy végre hatékony gyógyszerek is rendelkezésre állhattak a betegek gyógykezelésére. Már a hatvanas években érzékelni lehetett az epidemiológiai javulást. Addig, amíg az ötvenes évek elején még évente mintegy ötvenezer új tbc-s beteget regisztráltak, a hatvanas évekre ez a szám húszezer alá csökkent. Ez a kedvező trend töretlenül folytatódott egészen a kilencvenes évekig, amikor kisebb törés következett be óta tapasztaljuk ismét az újonnan bejelentett betegek számának a csökkenését ben értük el a WHO által meghatározott kritikus határértéket, a 20/ incidencia értéket. Ez alatt az érték alatt beszél ugyanis a WHO egy adott ország alacsony tuberkulózis átfertőzöttségéről. A 2010-ben észlelt egyszeri incidencia emelkedés adminisztratív okra vezethető vissza, akkor vezettük be ugyanis az online, pontosabb, naprakész surveillance rendszert, amely korábban késve bejelentett, vagy nem megfelelően bejelentett eseteket is megfelelően regisztrál. Az epidemiológiai adatok ismertetésekor elengedhetetlen az, hogy bizonyos definíciókat tisztázzunk. Az egyes ábrák és táblázatok címében szereplő meghatározások pontos ismerete elengedhetetlen azok megértéséhez, összevetéséhez. A Korányi Bulletin tbc fejezetének az adatsora két fő forráson alapul. Jogszabály rendeli el a tüdőgondozói hálózat, illetve a tüdőgyógyászati intézmények, osztályok számára az adatszolgáltatást. Ezt a célt szolgálja a surveillance rendszer online felülete, amelyen ezek a szolgáltatók jelentik az eseteiket, a kezelés, a gondozás során bekövetkezett változásokat és természetesen a kijelentésük okait. Ezzel párhuzamosan, szintén jogszabály által elrendelt módon a mikobakterológiai laboratóriumok is jelentik beteg specifikusan a különböző bakterológiai eredményeket. Esetenként éppen a surveillance központ értesíti a tüdőgondozót egy pozitív leletről, ha a fekvőbeteg osztályról elmarad a lelet kiküldése. Az ábrákon, táblázatokon látható adatsorok tehát a két forráson alapulnak, csak azt tükrözik, amit a kollegák jelentenek. Egy adott tüdőgondozó egy új gondozás megkezdésekor beírja a tbc surveillance rendszerbe a beteg és az adott gondozás legfontosabb paramétereit. Ez a tevékenység a nyilvántartásba vétel, vagy bejelentés. Egy bejelentés lehet új, vagy ismételt. A bejelentést újnak mondjuk, ha olyan beteg bejelentésére kerül sor, akit korábban még soha nem kezeltek tbc miatt. Ide nem tartoznak természetesen azok, akik esetleg kaptak már antituberkulotikus szereket, de néhány hónap elteltével téves diagnózis miatt kijelentették őket. Ismételtnek mondjuk viszont a bejelentést, ha az adott beteget korábban már kezelték tbc miatt. A bejelentések száma azonban nem epidemiológiai fogalom, nem méri az adott te- 2. táblázat Új tbc-s betegek nemek és korcsoportok szerint Korcsoport Férfiak Nôk Együtt éves szám %ooo szám %ooo szám %ooo ,8 2 0,3 8 0, ,7 4 1,4 12 2, ,1 36 6,0 75 6, ,7 44 5, , ,5 63 9, , , , , ,3 66 9, , ,0 74 9, ,9 Összesen , , ,5

6 6. Korányi Bulletin szám rület tbc-s átfertőzöttségét. Ha pl. egy, a kezelést hosszabb ideig önkényesen megszakító beteget emiatt kijelentenek, majd fellelését követően ismételten bejelentenek máris két bejelentett esetnek számítana, holott valójában csak egy betegről van szó. Epidemiológiai fogalom az incidencia, amely egy adott időtartam (általában egy év) alatt a lakosra vetített új betegek száma. A tbc esetében a WHO új betegként definiálja a ténylegesen új betegeket, akik még nem voltak tbc miatt nyilvántartásban, továbbá azokat, akik voltak már kezelve és az előző nyilvántartásuk gyógyulással fejeződött be. A prevalencia is epidemiológiai fogalom, jelen esetben pontprevalencia, amely egy arányszám. Ez az egy adott időpontban (általában december 31-én) a lakosra jutó betegek száma. Morbiditás alatt egy adott betegségnek az adott populációban megfigyelhető gyakoriságára vonatkozó statisztikai arányszámait, az incidenciát és a prevalenciát értik. A mortalitás az adott megbetegedésben elhunytak mutatószáma. Az epidemiológiai adatok részletes értékelésekor látható, hogy már csak a tisztított incidencia adatokat közöljük (1.táblázat), tehát a különböző okok miatt ismételten bejelentett betegek, ha a korábbi nyilvántartásukat nem gyógyulás miatt fejezték be a WHO ajánlása alapján egy esetnek számítanak. Így a 2012 évi tisztított értékhez képest (1169 új beteg; 11,7/ ) is további csökkenést regisztrálhatunk 2013-ban, amikor 1045 új beteget jelentettek be (10,5/ ). A prevalencia érték (779 beteg; 7,9/ ) is jelzi ezt a változást. Az 1.ábrán az ötvenes évektől követhetjük a tbc incidencia csökkenését, a 2.ábrán pedig az elmúlt harminc év kedvező trendjét láthatjuk, amelynek alapján prognosztizálható a további javulás. Nemzetközi tapasztalat ugyanis, hogy a fertőzőforrások számának a csökkenését követően még határozottabban javulnak az epidemiológiai adatok. Ezt a jelenséget tapasztalhatjuk Magyarországon is az elmúlt másfél évtizedben. Ugyanakkor komoly feladatot jelent a kedvező és biztonságos epidemiológiai helyzet megőrzése. Más, alacsonyan átfertőzött, fejlett nyugat-európai országhoz hasonlóan nálunk is megelőző intézkedéseket kell foganatosítani a növekvő arányú immigráns tbc miatt, illetve a nem együttműködő fertőző betegek izolálása és gyógykezelése érdekében. 3. táblázat Új bejelentett tbc-s esetek és a tényleges incidencia területi eloszlása Megye/régió Új bejelentett esetek Incidencia esetszám %ooo esetszám %ooo Budapest , ,6 Pest , ,7 Közép-Magyarország , ,6 Fejér 33 7,8 33 7,8 Komárom-Esztergom 14 4,6 14 4,6 Veszprém 23 6,5 22 6,3 Közép-Dunántúl 70 6,5 69 6,4 Gyôr-Moson-Sopron 27 6,0 26 5,8 Vas 9 3,5 9 3,5 Zala 17 6,0 17 6,0 Nyugat-Dunántúl 53 5,4 52 5,3 Baranya 20 5,3 19 5,0 Somogy 13 4,1 13 4,1 Tolna 32 13, ,6 Dél-Dunántúl 65 7,0 61 6,6 Borsod-Abaúj-Zemplén , ,5 Heves 9 2,9 9 2,9 Nógrád 22 11, ,5 Észak-Magyarország , ,4 Hajdú-Bihar , ,3 Jász-Nagykun-Szolnok 37 9,6 35 9,1 Szabolcs-Szatmár-Bereg , ,3 Észak-Alföld , ,2 Bács-Kiskun 37 7,1 37 7,1 Békés 24 6,7 19 5,3 Csongrád 29 7,1 28 6,8 Dél-Alföld 90 7,0 84 6,5 Összesen , ,5

7 Korányi Bulletin szám ábra TBC incidencia megyei eloszlása Sopron Győr Szombathely Veszprém Salgótarján Ege r Vác Tatabánya Budapest Székesfehérvár Szolnok Miskolc Nyíregyháza Debrecen Zalaegerszeg Kecskemét Békéscsaba ( 0 /0000) Nagykanizsa Kaposvár Szekszárd Baja Pécs Szeged - 9, ,9 15,0-19,9 20,0-24,9 Az új tbc-s betegek korcsoportos megoszlása a 2.táblázaton látható. A gyermekkori megbetegedések aránya megnyugtató módon alacsony. 14 éves kor alatt 8 eset fordult elő (0,6/ ), éves kor között pedig 12 eset (2,1/ ). Az esetek éves korban fordulnak elő a legmagasabb arányban (21,6/ ). A két nem közötti arány 1:1,8 a férfiak javára. Meglepő lehet, de a tüdőrák esetében is ugyanezt az arányt tapasztalhatjuk a férfi lakosság javára. Az újonnan bejelentett eseteket és a tényleges incidenciát egy táblázaton mutatjuk be (3.táblázat) megyei, illetve regionális bontásban. Az új bejelentett esetek oszlop tartalmazza azokat az eseteket is, akiket egy adott gondozó kijelentett elköltözés miatt, majd egy másik megye gondozója odaköltözöttként jelent be ismételten. Indokoltnak tartottuk ugyanis megjeleníteni a beteget mindkét terület adatai között, hiszen mindkét gondozónak volt velük teendője. Az incidencia oszlop viszont a tényleges új betegeket mutatja az első bejelentő szempontjából. A 3.táblázat és a táblázat alapján készült ország térkép (3.ábra) jól mutatja, hogy továbbra is kettészakadt az ország a tbc megbetegedési mutatói szempontjából. Az észak-keleti megyék, elsősorban Szabolcs-Szatmár-Bereg és Hajdú-Bihar megyék jelentik a betegség előfordulását a legnagyobb arányban. Hozzájuk csatlakozik északról Borsod-Abaúj-Zemplén megye. Meg kell jegyezni, hogy ha lassan is, de Szabolcs-Sz.-B. megyében is csökken az incidencia, s 2013-ban már nem volt olyan megye az országban, ahol az incidencia meghaladta volna a korábban a kötelező tüdőszűrés elrendelését indokoló 25/ értéket. A 4. ábra az egy évvel ezelőtt már bemutatott járási térkép alapján mutatja be a tbc átfertőzöttséget az országban. A kisebb járások esetén már néhány eset is megváltoztathatja az epidemiológiai arányokat (pl. Tolna megye, Tolnai járás, vagy Győr-Moson-Sopron megye, Kapuvári járás). Továbbra is figyelmeztető tény, hogy az észak-keleti határ menti Ukrajnával és Romániával határos járásokban a legmagasabb az incidencia. Különösen aggasztóak ebben a relációban is az Ukrajnában zajló politikai események, amelyek következtében menekültekre is számítani lehet. Tekintettel az egyébként is magas ukrajnai tbc incidencia és ezen belül az MDR/XDR tbc arányra, javasoljuk preventív intézkedések, kötelező tüdőszűrés szervezését az esetleg érkező menekültek esetében. A 4.táblázat azokat a járásokat mutatja, ahol a legmagasabb volt az incidencia 2013-ban. A budapesti VIII. kerület a hajléktalan szállók miatt szerepel az első helyen (42,6/ ), ha a hajléktalanokat nem számoljuk, akkor a kerület a beilleszkedik a fővárosi kerületek közé (18,7/ ). A budapesti kerületek tbc epidemiológiai helyzetét a 6. és a 7.ábrák mutatják be. A két térkép a fővárosi kerületi adatokat a torzító nagyszámú hajléktalan esetet is hozzáadva az egyes kerületek állandó lakosaihoz, illetve azok nélkül mutatja be. Az 5.ábrát újonnan szerkesztettük. 4. táblázat A tíz legnagyobb tbc incidenciájú járás Járás (megye) esetszám %ooo Budapest VIII. kerület 32 42,6 Nyíradonyi 11 36,9 Vásárosnaményi 13 35,4 Fehérgyarmati 12 31,3 Tiszavasvári 8 29,3 Csengeri 4 28,9 Kisvárdai 16 28,1 Nyírbátori 12 27,6 Tolnai 5 27,5 Kemecsei 6 27,1

8 8. Korányi Bulletin szám 4. ábra TBC incidencia járási bontásban

9 5. ábra A tbc incidencia változása a megelôzô évhez képest Korányi Bulletin szám 9.

10 10. Korányi Bulletin szám 6. ábra A tbc incidenciája hajléktalanok nélkül Budapesten 7. ábra A tbc incidenciája hajléktalanokkal Budapesten A járásokat aszerint színeztük ki, hogy az elmúlt év alatt javultak, vagy romlottak a tbc incidencia értékek az adott területen. Az általános javulás ellenére színes képet kaptunk, ami egy egy adott területen felhívja a figyelmet a még alaposabb munkára a tbc ellátás terén. Pozitív jelenség, hogy Szabolcs- Sz.-B. megyében, ahol a legmagasabb a megbetegedési arány, a pozitív változások uralkodnak. A hazai tbc ellátás egyik legnagyobb elégtelenségét mutatja be az 5.táblázat. Sajnálatos, de továbbra sem sikerül emelni a bakteriológiailag igazoltak arányát a teljes incidencián 5. táblázat TBC-morbiditás a bakteriológiai státusz függvényében Év incidencia Bakteriológiailag igazolt esetszám %ooo esetszám % %ooo , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , ,7

11 Korányi Bulletin szám táblázat Bakteriológiailag igazolt új tbc-s betegek megyénként Megye/régió Esetszám 100 új betegbôl lakosból %ooo Ebbôl kenet pozitív is esetszám Budapest ,0 65 3,7 Pest ,9 21 1,7 Közép-Magyarország ,9 86 2,9 Fejér ,3 10 2,4 Komárom-Esztergom ,6 3 1,0 Veszprém ,6 3 0,9 Közép-Dunántúl ,3 16 1,5 Gyôr-Moson-Sopron ,5 6 1,3 Vas ,4 1 0,4 Zala ,9 2 0,7 Nyugat-Dunántúl ,3 9 0,9 Baranya ,2 7 1,9 Somogy ,6 3 0,9 Tolna ,5 3 1,3 Dél-Dunántúl ,7 13 1,4 Borsod-Abaúj-Zemplén ,2 18 2,6 Heves ,7 1 0,3 Nógrád ,0 6 3,0 Észak-Magyarország ,1 25 2,1 Hajdú-Bihar ,8 11 2,0 Jász-Nagykun-Szolnok ,1 3 0,8 Szabolcs-Szatmár-Bereg ,3 18 3,2 Észak-Alföld ,8 32 2,1 Bács-Kiskun ,3 6 1,2 Békés ,7 3 0,8 Csongrád ,7 11 2,7 Dél-Alföld ,6 20 1,6 Összesen , ,0 %ooo belül. Sőt, számszerűleg még romlott is az arány (45%). Ennek az áll a hátterében, hogy korábban minden igazoltnak tartott esetet ide soroltunk, közöttük a szövettanilag igazolt eseteket is. A WHO útmutatása alapján az idei évtől azonban kizárólag a tenyésztéssel igazolt esetek szerepelhetnek itt. A WHO ajánlása a legalább 75%-os bakteriológiailag igazolt arány lenne, megadva ezzel a lehetőségét annak, hogy az esetek egynegyedénél különböző okok miatt nem lehet kimutatni a KOCH baktériumot. A 6.táblázat és a 8.ábra a bakteriológiailag igazoltak arányát megyénként, illetve régiónként mutatja be. Továbbra is áll az, hogy ott, ahol magasabb az incidencia, ott alacsony a bakteriológiailag igazoltak aránya (Szabolcs-Sz.-B.:30%; Hajdú-Bihar:37%). Sajnos ennél alacsonyabb értékek is tapasztalhatók egyes területeken (Tolna: 28%; Jász- Nagykun-Szolnok: 23%; Heves: 22%). A jelenség azért is veszélyes, mert ezek az arányok felvetik a szakmai munka hiányosságait. Az elégtelenség forrása ugyanis lehet a nem megfelelő mintavétel, mintaleadás, vagy a minták tárolása, mikobakterológiai laboratóriumba továbbítása. Az is elképzelhető, hogy nem aktív tbc-ről van szó, ebben az esetben viszont feleslegesen kapnak hepatotoxikus és egyéb mellékhatás profillal rendelkező gyógyszereket a betegek. Gondot jelenthet, ha egyéb légzőszervi betegsége van a betegnek, amit esetleg késedelmesen diagnosztizálnak az elhúzódó tbc ellenes kezelés miatt. Ráadásul, ha aktív folyamatokról van szó, akkor ezeknél az eseteknél nem készülhet rezisztencia vizsgálat. Ezen a téren nagyon sok teendőnk van még. A képzéseknek, vizsgálatainknak ki kell terjedniük a minták logisztikai feltételeire, a szigorúbb differenciál diagnosztikai tevékenységre és a laboratóriumokkal történő hatékonyabb együttműködésre egyaránt. További elmaradásunk a nemzetközi elvárásokkal szemben az extrapulmonális eseteknek a pulmonális esetekhez mért alacsony aránya. A 7.táblázat és a 9.ábra mutatja azt, hogy öszszesen 50 új extrapulmonális esetet jelentettek be 2013-ban. Ez ugyan valamivel magasabb a 2012 évi 37 bejelentett betegnél, de messze elmarad az elvárhatótól. Az EU országaiban történt kutatás alapján a pulmonális esetek 12-20%-ban kellene észlelni extrapulmonális formát. Ez nálunk szám szerint esetet jelentene. Az alacsony adatok hátterében két jelenség állhat: a tüdőgyógyászok nem gondolnak arra, hogy

12 12. Korányi Bulletin szám 8. ábra Bakteriológiailag igazolt tbc aránya az új tbc-s esetekhez viszonyítva Sopron Győr Szombathely Veszprém Salgótarján Ege r Vác Tatabánya Budapest Székesfehérvár Szolnok Miskolc Nyíregyháza Debrecen Zalaegerszeg Kecskemét Nagykanizsa Kaposvár Szekszárd Baja Pécs Szeged Békéscsaba ( 0 /0) táblázat Extrapulmonális új bejelentett tbc-s esetek nemek és lokalizáció szerint Esetszám Kórformák Férfiak Nôk Együtt Csont-izületi Nyirokcsomó Meningitis Hugy-ivarszervi Pleuritis Egyéb Összesen ábra Extrapulmonális tbc lokalizáció szerint Pleuritis 6% Egyéb 28% Hugy-ivarszervi 20% Meningitis 4% Nyirokcsomó 18% Csont-izületi 24%

13 Korányi Bulletin szám táblázat Új tbc-s betegeinknél talált rizikótényezôk Rizikótényezô Betegek száma 2013 Betegek %-a Alkoholfüggõ ,8 Hajléktalan 94 9,0 Diabeteszes 45 4,3 Immunszuppresszióval járó állapot 44 4,2 TBC kontakt 44 4,2 Immigráns (születési hely alapján) 63 6,0 Immigráns (állampolgárság alapján) 34 3,3 Szociális otthon 32 3,1 Korábban látens tbc miatt kezelt 28 2,7 Börtönlakó 13 1,2 Egészségügyi dolgozó 11 1,1 HIV pozitív 1 0,1 Drogfüggõ 1 0,1 Rizikócsoportba tartozik összesen ,6 Nincs rizikó ,4 Incidencia táblázat TBC incidencia a felfedezés módja szerint Felfedezés módja Eset % Egyéb kórházi észlelés ,8 Kontakt szûrés 46 4,4 Lakossági szûrés ,4 Munkaalkalmassági szûrés 18 1,7 Orvos küldte panasszal ,0 Önként jelentkezett panasszal 29 2,8 Post mortem diagnózis 83 7,9 Összesen ,0 kiterjedt pulmonális formákhoz extrapulmonális folyamat is társulhat, illetve a társszakmák elhúzódó panaszok esetén sem gondolnak csont, urogenitális, vagy egyéb tuberkulózisra. A megoszlásuk nagyjából megfelel a korábbinak, figyelemfelkeltő azonban a két meningitis eset. Hagyományosan követjük a tbc-s betegeink esetében meglévő rizikótényezőket (8.táblázat). Az alkoholfüggőség mellett továbbra is a hajléktalanság jelenti a legfontosabb kockázati körülményt. Kedvező, hogy az utóbbi években a tbc incidencia csökkenésének trendjénél is nagyobb ütemben csökkent a hajléktalan betegek száma ben még 177, 2012-ben 135, 2013-pedig már csak 94 ilyen beteget jelentettek. Mindez a nagyobb figyelem, a hajléktalanokat segítő civil szervezetekkel történő szervezett együttműködés eredménye. Új jelenség azonban az immigráns betegek számának lassú emelkedése. Ráadásul a WHO ajánlásának megfelelően a tuberkulózis epidemiológia szempontjából immigráns esetnek minősülnek azok a betegek, akik Magyarországon kívül születtek. A magyar történelmi realitások miatt mi korábban a nem magyar állampolgárságú egyéneket tekintettük ilyen betegeknek. Ezért a táblázatban megjelenítettük az állampolgárság, de a születési hely szerint immigráns betegek számát is. Maga a tény, hogy emelkedik a behurcolt esetek száma nem meglepő, hiszen a fejlett, alacsony átfertőzöttségű országokban ez ismert jelenség. A német, vagy svéd esetek majd fele ebből a körből kerül ki. A HIV pozitív betegek száma elenyésző, ugyanakkor erre is nagyobb figyelmet kell a jövőben fordítanunk éppen a nyugat-európai tapasztalatok alapján. Ajánlás, hogy minden bakteriológiailag igazolt esetben el kell végezni a HIV vizsgálatot. A betegek 32,5 százalékát fedezték fel valamilyen szűrővizsgálattal, ami csökkenést jelez a korábbi évekhez képest (9.táblázat). A legtöbb beteget orvos küldi valamilyen panasz miatt a tüdőgyógyászhoz. Érdemes megjegyezni azt, hogy munka alkalmassági vizsgálattal csupán 18 beteget fedeztek fel. Ez csökkenés a korábbi évekhez képest. A 10.táblázaton láthatók a kezdeti gyógyszer rezisztencia vizsgálat adatai. Tekintettel arra, hogy az 1045 új tbc-s beteg közül csak 468 esetben sikerült tenyésztéssel is igazolni a betegséget, a rezisztencia vizsgálatokat is csak ezeknél az eseteknél lehetett elvégezni. Összességében 408 esetben (87,2%) történtek kezdeti rezisztencia vizsgálatok, amely elfogadható arány. A legfontosabb azonban az, hogy MDR tbc-t csupán 10 esetben (2,5%) mutattak ki (ezen belül 3 eset volt XDR tbc), ami kedvező arány, s az elmúlt években 10. táblázat Kezdeti gyógyszer-rezisztencia. A évben bejelentett betegekbôl a kezelés megkezdése elôtt izolált M. tuberculosis törzsek gyógyszer-érzékenységi vizsgálatának eredménye TBC-s esetekek Korábban nem kezelték Korábban kezelték Együtt szám % szám % szám % Tenyésztéssel pozitív tüdô tbc incidencia Kezdeti rezisztencia-vizsgálat történt , , ,2 Rezisztens valamelyik vizsgált szerrel szemben* 42 11, , ,2 INH 29 8, , ,0 Rezisztens a következô szerrel szemben* RMP 9 2,5 6 11,1 15 3,7 EMB 9 2,5 6 11,1 15 3,7 SM 20 5,6 5 9,3 25 6,1 MDR (rezisztens INH+RMP-re)* 7 2,0 3 5,6 10 2,5 * a rezisztencia-vizsgálatok számához viszonyítva

14 14. Korányi Bulletin szám 11. táblázat Kohorszelemzés. A január 1. és december 31. között nyilvántartásba vett betegek helyzete a kezelés megkezdésétôl számított 12 hónap elteltével TBC-s esetek 12. táblázat Kohorszelemzés. A január 1. és december 31. között ténylegesen tbc miatt nyilvántartásba vett betegek helyzete a kezelés megkezdésétôl számított 12 hónap elteltével TBC-s esetek Korábban nem kezelték Korábban nem kezelték Ismételten nyilvántartásba vett Ismételten nyilvántartásba vett Összes esetszám % esetszám % esetszám % Nyilvántartásba vett betegek száma Összes esetszám % esetszám % esetszám % Nyilvántartásba vett betegek száma Gyógyult , , ,6 Kezelés befejezve 83 6,7 6 5,3 89 6,5 Meghalt ,8 9 7, ,6 Eltünt 79 6, ,3 93 6,8 Folyamatos kezelés 12 hónapon túl , , ,3 Téves diagnózis ,8 9 7, ,2 Klinikailag gyógyult , , ,7 Meghalt ,7 9 8, ,3 Eltünt 79 7, ,3 93 8,0 Folyamatos kezelés 12 hónapon túl , , ,0 Gyógyult = a gyógyulást legalább két negatív tenyésztés igazolta Kezelést befejezte = a gyógyulás fenti kritériuma hiányzik, de a kezelőorvos úgy ítélte meg, hogy a beteg gyógyult és ezért nem szorul további kezelésre Klinikailag gyógyult = a gyógyult és a kezelés befejezve sorok együttesen A kezelés folytatása 12 hónapon túl = a beteg utolsó bakteriológiai vizsgálati eredménye pozitív volt vagy ennek hiányában a kezelőorvos úgy ítélte meg, hogy a beteg még nem gyógyult meg, ezért további kezelése szükséges 13. táblázat TBC-mortalitás a gondozók adatai alapján Év Meghaltak száma tbc miatt nem tbc-ben együtt nem mutatott emelkedést annak ellenére, hogy Ukrajnában és Romániában magasabb a rezisztencia arány. Mindezt annak köszönhetjük, hogy kellő erőfeszítéseket tettünk a roszszul kooperáló betegek gondozása, kezelése érdekében. Az esetek egyedi követése alapján ugyanis megállapítható, hogy a primorezisztens, eleve rezisztens baktériummal fertőződő betegeknek jobb a gyógyulási esélye, mint a szerzett rezisztenciával bíró, rosszul együttműködő betegeknek. A 11. és a 12.táblázat mutatja a 2012-ben bejelentett betegek 12 hónapos kijelentési eredményeit. Ezek az adatok tükrözik leginkább az ellátás hatékonyságát. A 11.táblázat tartalmazza a téves diagnózissal kijelentett betegeket is (193 eset). A 12.táblázatban ezek az esetek már nem szerepelnek, így valójában ezeket az arányokat tekinthetjük mérvadónak a tuberkulózis ellátása szempontjából. A betegek 60,7 százalékát jelentették ki 12 hónapon belül gyógyult, vagy kezelés befejezve jelzéssel. A WHO elvárása alapján el kellene érnünk a 85%-ot ezen a téren, amit célul tűzhetünk ki magunk elé az elkövetkező évtizedben. Az elmaradásunk oka abból fakad elsősorban, hogy indokolatlanul sok beteget tartanak nyilván 12 hónapon túl (19%). Ezt a nagy arányt nem magyarázza ugyanis az MDR tbc viszonylag alacsony (2,5%) aránya. A mortalitás elfogadható, hiszen bár 12,3%-a halt meg a nyilvántartásba vett betegeknek, de tbc miatt csak 39 (3,3%). Eltűntként jelentették ki

15 10. ábra A befejezett gondozások nyilvántartási idejének eloszlásai a nyilvántartásbavétel éve szerint hónapokban Korányi Bulletin szám ,0 20,0 15,0 10,0 5,0 0, ábra A nyilvántartási idôk eloszlása a téves diagnózis kimondásáig hónapokban 30,0 25,0 20,0 15,0 10,0 5, , fölötte a betegek 8 százalékát. Ez csökkenést mutat az előző évekhez képest, de még mindig magas. A szakma és a tisztifőorvosok közötti szorosabb kapcsolat, a speciális, őrzött osztály megszervezése remélhetően javítani fog ezen az arányon az elkövetkező években. A 10. ábra örvendetesen azt jelzi, hogy fokozatosan csökken a betegek nyilvántartási ideje. A szakmai irányelv alapján egyszerű esetekben hat hónapig kell kezelni a tbc-s betegeket. Ez kétoldali, vagy kavernás esetekben lehet 9 hónap is, de semmiképpen nem javasolt a 12 hónapnál hosszabb kezelés és ennek megfelelően a betegek nyilvántartása. Az ábrán jól látszik az, hogy 2013-ban már az ajánlott 6-7 hónapnál halmozódnak az esetek. A 11.ábrán azt mutatják a görbék, hogy mennyi idő telik el, amíg téves diagnózis miatt jelentik ki a beteget a nyilvántartásból. Itt is kedvező változás az, hogy a kívánatos 2-3 hónapnál halmozódnak az esetek.

16 16. Korányi Bulletin szám Asztma Csoma Zsuzsanna, Herjavecz Irén Az asztma epidemiológiai meghatározását terminológiai pontatlanságok, az asztma diagnózisának értelmezése körüli bizonytalanságok nehezítik. A legutóbbi, általánosan elfogadott asztma definíció (NIH/WHO, GINA) összetettsége révén alkalmatlan epidemiológiai felmérésekhez. A kérdőíves felmérésekben jellemző asztma tünetként legtöbbször a sípoló légzés szerepel, ugyanakkor a szubjektív tünetekre alapozott felmérések hamis eredményeket szolgáltathatnak. Felnőttkorban, minden bizonnyal a legtöbb hibát a COPD elkülönítése jelenti. Az egyes felmérésekben kapott epidemiológiai adatok összehasonlíthatósága függ az alkalmazott módszertől. Az élettartam prevalencia (volt-e életében bármikor sípoló nehézlégzése kérdésre adott igen válasz) értelmezéséből adódóan nem hasonlítható a pont, vagy időtartam prevalencia adatokhoz, hiszen az előbbi egy adott vizsgálati időpontra, míg az utóbbi egy vizsgálati időtartamra vonatkozó előfordulási gyakoriságot adja meg. A hazai asztma epidemiológiai adatok valójában nyilvántartási adatok, a tüdőgondozói hálózatban asztma diagnózissal regisztrált felnőtt betegeket fedik. Ezekből az adatokból a valós epidemiológiai helyzetre csak következtetni lehet ben a tüdőgondozókban regisztrált asztmások száma , ez 2,8 %-os prevalenciának felel meg, ami az elmúlt 3 évben érdemben nem változott, ellenben elmarad az európai átlagtól (5-7%) (14.. táblázat, 12. ábra). Hiányoznak a magyarországi nyilvántartásból a gyermekkori asztmások, azok a felnőttek, akiket kórházi szakambulanciák javaslatai alapján a háziorvosok gondoznak, mivel ezeknek az ambulanciáknak nincs jelentési kötelezettségük. Ezen túl hiányoznak a nyilvántartásból azok a döntően rhinitiszes betegek, akiknek az enyhe asztmáját nem ismerik fel. Az irodalom az allergiás rhinitisz előfordulási gyakoriságát 10% körül adja meg, a betegek kb. 1/3-ának asztmája is van. Ha a regisztrált betegek száma mellett figyelembe vesszük azokat a csoportokat, amelyek a fentiek értelmében nem kerültek rögzítésre az európaihoz hasonló adatokat kapunk. Nagyszámú, módszertanilag jó minőségű vizsgálat egybehangzóan az asztma előfordulási gyakoriság éves 5% körüli növekedését írta le 1975 és 2000 között. Az elmúlt 25 év asztma prevalenciájának csaknem folyamatos növekedése néhány 2000 utáni vizsgálat eredménye szerint mérséklődött. Sőt egyes epidemiológiai felmérések az asztma prevalencia csökkenéséről számolnak be, míg egy, az asztma epidemiológia tárgykörében 2000 és 2007 között megjelent 48 közlemény eredményeit feldolgozó vizsgálat ezt nem erősíti meg. A hazai adatok a nemzetköziekhez hasonló tendenciát mutatnak. Az asztma incidenciában 1999 után érdemi növekedés nem volt, az évi új betegek száma között mozgott, 2013-ben, az előző évi átmeneti csökkenést követően ismét volt (14. táblázat, 12. ábra). A korábbi adatoknak megfelelően nyilvántartott allergiás és nem allergiás asztmás aránya kb. 2/3-1/3, ami megfelel az irodalomban közölt eloszlásnak (15. táblázat). Az asztmás betegek kis hányadát jelentő, ugyanakkor a társadalmi összköltségek vonatkozásában legjelentősebb súlyos asztma (SA) előfordulási gyakoriságát nemzetközi szinten 5-10%-ra becsülik, bár továbbra is ellentmondásosak az irodalomban közölt prevalencia adatok és csak részben körülhatároltak a SA fenotípusok ben az Országos Korányi Tbc és Pulmonológiai Intézet pályázat keretében etikai engedélyt kapott a hazai súlyos asztma betegadatbázis kialakításához. Ennek célja egyrészt, hogy egységes definíció szerint meghatározva a SA-t (GINA 5. lépcső), a tüdőgondozói hálózat adatszolgáltatása alapján megbízható hazai epidemiológiai adatokhoz jussunk a betegség előfordulási gyakoriságáról, másrészt, hogy egy párhuzamosan történő kérdőíves felméréssel a SA klinikai fenotipizálásához alkalmas adatokat nyerjünk. A kérdőíves felmérés 14. táblázat Az asthma bronchiale morbiditási adatainak alakulása Nyilvántartásba vétel Nyilvántartott állomány Év férfiak nôk együtt %ooo férfiak nôk együtt %ooo

17 Korányi Bulletin szám ábra Az asthma bronchiale morbiditása Nyilvántartott állomány Nyilvántartásba vétel %ooo táblázat A regisztrált asztmások etiológiai és területi megoszlása Nyilvántartásba vétel Nyilvántartott állomány Megye/régió Allergiás incidencia Nem all. incidencia Allergiás prevalencia Nem all. prevalencia szám %ooo szám %ooo szám %ooo szám %ooo Budapest , , Pest , , Közép-Magyarország , , Fejér , , Komárom-Esztergom , , Veszprém , , Közép-Dunántúl , , Gyôr-Moson-Sopron , , Vas , , Zala , , Nyugat-Dunántúl , , Baranya , , Somogy , , Tolna , , Dél-Dunántúl , , Borsod-Abaúj-Zemplén , , Heves , , Nógrád , , Észak-Magyarország , , Hajdú-Bihar , , Jász-Nagykun-Szolnok , , Szabolcs-Szatmár-Bereg , , Észak-Alföld , , Bács-Kiskun , , Békés , , Csongrád , , Dél-Alföld , , Összesen , ,

18 18. Korányi Bulletin szám 16. táblázat Súlyos asztmával (GINA 5) nyilvántartott betegek Jelentett (nyilvántartott) betegszám Megye/régió Budapest Pest Közép-Magyarország Fejér Komárom-Esztergom Veszprém Közép-Dunántúl Gyôr-Moson-Sopron Vas Zala Nyugat-Dunántúl Baranya Somogy Tolna Dél-Dunántúl Borsod-Abaúj-Zemplén Heves Nógrád Észak-Magyarország Hajdú-Bihar Jász-Nagykun-Szolnok Szabolcs-Szatmár-Bereg Észak-Alföld Bács-Kiskun Békés Csongrád Dél-Alföld Összesen alapján felállt beteg-adatbázis (516 beteg klinikai adatai) elemzését elvégeztük, az eredményeket a Medicina Thoracalisban és hazai, nemzetközi szakmai fórumokon közzétettük (Med. Thor. 2011;64: ). Ugyanakkor mostanra a tüdőgondozói hálózatból származó 5 éves adatsor ( ) alapján megállapítható, hogy a gondozókból jelentett SA esetszámok alapján a betegség prevalenciájára vonatkozóan megbízható hazai adatok nem nyerhetők. Néhány példát kiragadva: Budapest esetében 2009-ben a jelentett SA esetszám 430, 2013-ban Szabolcs-Szatmár megye 2009-ben 666, 2013-ban 63 beteget jelentett, Tolna megyében mindössze 8 SA beteg regisztrált. Valójában csaknem az összes jelentő centrum adatai ellentmondásosak (16. táblázat), annak ellenére hogy a definíciót az OKTPI megadta és az 2009 óta nem változott. A jelentett betegszámban mutatkozó nagy különbségek valószínűleg továbbra is a definíció különböző értelmezéséből fakadnak. Az eddigi hazai súlyos asztma adatok értékeléséből az alábbi kérdéses pontok körvonalazódását látjuk: 1. Nehézséget jelent a súlyos asztma definíció értelmezése, ezen belül a nem-, vagy alulkezelt és a nehezen kezelhető asztma, valamint a súlyos refrakter asztma fogalmak értelmezése, továbbá a súlyos refrakter asztma és a rosszul kontrollált asztma elkülönítése. 2. Nem egyszerű a COPD és a progresszív súlyos asztma differenciál diagnosztikája. 3. Nehézséget jelent továbbá a súlyos asztma fenotípusainak értékelése. Mindezek miatt további kérdőíves felméréssel kívánunk valid adatokhoz jutni az elkövetkező években. Az így tovább bővülő SA betegadatbázissal közelebb kerülhetünk a valós prevalencia adatok megismeréséhez, másrészről az adatbázisban szereplő nagyszámú, jól definiált súlyos asztmás beteg vizsgálata lehetőséget teremt a betegség mechanizmusának vizsgálatára, beleértve a genetikai elemzéseket is.

19 Korányi Bulletin szám 19. Rhinitis allergica Csoma Zsuzsanna, Herjavecz Irén A tüdőgondozókban az asztma mellett a legnagyobb nyilvántartott betegcsoport az allergiás rhinitis, 2013-ban a nyilvántartott betegszám (17. táblázat, 13. ábra). A rhinitis valós hazai morbiditására ebből az adatból nem következtethetünk, tekintve, hogy a betegség diagnosztizálásban és ellátásában több szakterület (fül-orr-gégészet, allergológia) is érintett, továbbá ismert, hogy a rhinitises betegek egy része nem fordul orvoshoz. Az allergiás rhinitis epidemiológiai felmérésekből ismert valódi hazai prevalenciája átlagosan 10% körüli. Korábban a tüdőgondozókban regisztrált betegcsoport évente átlagosan beteggel gyarapodott, amit számottevően befolyásolt a rhinitis elleni gyógyszerek felírhatóságának többszöri változása januártól az antihisztaminok és nazális szteroidok szakorvosi kompetenciához kötött kiemelt támogatása megszűnt, így a korábban szakorvosok által gondozott betegek egy része a családorvosi hálózat ellátásába került. Valószínűleg elsősorban ennek köszönhető, hogy az elmúlt években a tüdőgondozói hálózatban regisztrált új esetek száma a korábbiakhoz képest jelentősen visszaesett, 2013-ben volt (17. táblázat, 13. ábra). A rhinitises betegek ellátásába a fül-orr-gégészek, pulmonológusok, gyermekgyógyászok mellett egyre több allergológus szakorvos kapcsolódott be, utóbbiak egy része a magán praxisban. Áttekintve a 2013-ban rhinitis diagnózissal nyilvántartásba vett betegek megyei megoszlását, az igen jelentős különbségeket (Hajdú- Bihar megye 27 beteg, Pest megye 6262 beteg) nyilvánvaló, hogy a jelentett adatokból egyértelmű epidemiológiai következtetést levonni nem lehet. Ez megkérdőjelezi a jövőben az allergiás rhinitis jelentési kötelezettségének a létjogosultságát. Szakmai szempontból ugyanakkor indokolt lehet az asztma és rhinitis együttes előfordulásának jelentése, e tekintetben az irodalmi adatok széles skálán szórnak, másrészről a hazai rhinitis ajánlás előírja, hogy, amennyiben rhinitis esetében felmerül az asztma gyanúja, a beteg pulmonológushoz irányítandó. 13. ábra A rhinitis allergica morbiditása Nyilvántartott állomány Nyilvántartásba vétel %ooo

20 20. Korányi Bulletin szám 17. táblázat A rhinitis allergica morbiditása megyei bontásban Nyilvántartásba vétel Nyilvántartott állomány Megye/régió szám %ooo szám %ooo Budapest Pest Közép-Magyarország Fejér Komárom-Esztergom Veszprém Közép-Dunántúl Gyôr-Moson-Sopron Vas Zala Nyugat-Dunántúl Baranya Somogy Tolna Dél-Dunántúl Borsod-Abaúj-Zemplén Heves Nógrád Észak-Magyarország Hajdú-Bihar Jász-Nagykun-Szolnok Szabolcs-Szatmár-Bereg Észak-Alföld Bács-Kiskun Békés Csongrád Dél-Alföld Összesen