Biztosítás orvostani ismeretek január 20. Dr. Székely Ildikó NRSZH

Átírás

1 Biztosítás orvostani ismeretek január 20. Dr. Székely Ildikó NRSZH

2 A társadalombiztosítás rendszere Egészségbiztosítás Természetbeni szolgáltatások (egészségügyi ellátások) Pénzbeli ellátások Keresőképtelenség esetén járó ellátás (táppénz) Gyermekek után járó ellátások (terhességi-gyermekágyi segély, GYED) Baleseti ellátások (baleseti egészségügyi szolgáltatás, baleseti táppénz, baleseti járadék) Nyugdíjbiztosítás

3 A társadalombiztosítás fogalma A szociális védelemhez tartozó ellátásokon belül megkülönböztetjük a társadalombiztosítási és a szociális ellátásokat. A Társadalombiztosítás: Államilag szervezett, kötelező kockázatközösség, mely meghatározott társadalmi kockázatokra, erre rendelt befizetések ellenében, kockázat bekövetkeztekor az anyagi rászorultságtól függetlenül ellátást nyújt.

4 Handicaped hátrányos állapot esélytelenség testi és szellemi fogyatékosság Disabled tehetetlenné válás korábbi képesség elvesztése rokkantság

5 Értékelési szempont 2008 előtt munkaképesség csökkenés mértéke mit NEM tud csinálni január 1. egészségkárosodás mértéke Január 1. egészségi állapot mértéke

6 A SZERVEZET 1908-ban hozták létre az Állami Munkás Biztosítási Hivatal Orvosi Tanácsot mint orvosszakértői szervezetet 1960-ban a Munkaképesség-csökkenést Véleményező Orvosi Bizottságok Országos Igazgatóságát budapesti székhellyel. Szeged, Debrecen, Pécs, Győr II. fokú bizottságok is től Országos Orvosszakértői Intézet 2007 július Rehabilitációs törvény Kormányrendelet Országos Rehabilitációs és Szociális Szakértő Intézet Regionális Igazgatóságok: Budapest, Szeged, Debrecen, Pécs, Miskolc, Székesfehérvár,Győr. december: Kormányrendelet a komplex rehabilitációról 2011 től Nemzeti Rehabilitációs és Szociális Hivatal

7 Rokkantság fokozatai 2012-ig 1) Nem rokkant 2) III. csoportú rokkant: aki nem teljesen munkaképtelen 3) II. csoportú rokkant: aki teljesen munkaképtelen, de önellátásra képes 4) I. csoportú rokkant: aki teljesen munkaképtelen és önellátásra sem képes A besorolás függ: az egészségi állapottól a megrokkanás időpontjában életkorától szolgálati időtől

8 Új minősítési kategóriák 2012-től Egészségi állapot > 60% 60-51% 50-31% <30% Rehabilitálhatóság A B1 B2 C1 C2 D E

9 Milyen jogcímen kérhető vizsgálat? Egészségkárosodás táppénz alatt Saját jogú vizsgálat rokkantsági ellátáshoz és rehabilitációs ellátáshoz (állapotrosszabbodás) Hozzátartozói /Özvegyi nyugdíj Magasabb összegű családi pótlék Árvaellátás Üzemi baleseti járadék Foglalkozási betegség okozta károsodás Fegyveres testületek dolgozóinak károsodása Hadi eredetű rokkantság Nemzetközi ügyek (E213) Fogyatékossági ellátás Mozgáskorlátozottak gépjárművezetői alkalmassága II. fokú gépjárművezetői alkalmasság Vizsgálati eljárás: I. fok, II. fok, Munkaügyi Bíróság

10 A szakvélemény értékelésének szempontjai Új Irányelvek és FNO alapján készült

11 A hypertonia okozta károsodások értékelése

12 Új értékelési szempontok jelennek meg a szakvéleményekben: Megjelölik szervrendszerenként a károsodás mértékét Meghatározzák az ÖEK és egészségi állapot mértékét Véleményezik a rehabilitálhatóságot, a rehabilitáció lehetséges irányát, a rehabilitációs szükségletet, és a rehabilitációhoz szükséges időtartamot.

13 A komplex szakértői bizottság összetétele: (A jogszabály minimálisan 4 személyben határozta meg a bizottság létszámát) Legalább két orvos-szakértő (előadó szakértő és elnök) Legalább egy foglalkozási-rehabilitációs szakértő Legalább egy szociális szakértő

14 A komplex bizottság elnöke csak a Hivatallal közszolgálati viszonyban álló orvos-szakértő lehet.

15 Miben tartalmaz többet az új szakvélemény? Nyilatkozni kell: Az egészség károsodás és egészségi állapot mértékéről A rehabilitálhatóságról, a rehabilitáció lehetséges irányáról, a rehabilitációs szükségletről és a rehabilitáció szükséges időtartamáról A felülvizsgálat szükségességéről és annak időpontjáról

16 Ki minősül megváltozott munkaképességű személynek? Évi CXCI. Törvény alapján Kérelmező egészségi állapota 60%-os, vagy kisebb mértékű B1 rehabilitálható B2 foglalkoztatási, vagy szociális szempontból nem rehabilitálható C1 tartós rehabilitációval foglalkoztatható C2 egyéb szempontok alapján rehabilitációja nem javasolt D önellátásra képes E önellátásra nem, vagy csak segítséggel képes

17 Ellátás összege függ az egészségi állapot mértékétől

18 A rehabilitációs ellátásra jogosult a rehabilitáció sikeres megvalósulása érdekében az állami foglalkoztatási szervvel történő együttműködésre köteles, amelynek keretében az állami foglalkoztatási szervvel írásbeli megállapodást köt, rehabilitációt segítő szolgáltatásokra jogosult megváltozott munkaképességű személyt foglalkoztató munkáltató kedvezményekre jogosult

19 Rehabilitációs ellátás szünetel ha a megváltozott munkaképességű személy munkaviszonyt létesít Rehabilitációs ellátás időtartama 3 év Amennyiben a rehabilitációt szociális tényezők akadályozzák B2/C2 minősítési kategória 1 év időtartamra véleményezhet D,E minősítési kategória esetén csak védett foglalkoztatás jön szóba

20 Az orvos-szakértői vizsgálat célja Speciális orvosi vizsgálat Egészségi állapot felmérése Ellátásra való jogosultság véleményezése

21 Módszerek I. Benyújtott, rendelkezésre álló egészségügyi dokumentáció elemzése Orvosi vizsgálat

22 Dokumentáció Háziorvosi beutaló Kórházi zárójelentések Szakorvosi leletek Egyéb vizsgálati lelet: labor, képalkotó, stb. Foglalkozás-egészségügyi szakorvos nyilatkozata Igénylő nyilatkozata

23 Kórtörténet Érdemi információ rögzítése időrendi sorrendben

24 Aktuális állapot felmérés Megfigyelés Tájékozódó jellegű belszervi idegrendszeri mozgásszervi pszichiátriai vizsgálat

25 következtetések Károsodások jellege, mértéke Van-e ellentmondás a bemutatott leletek és az észlelt állapot között Diagnózisok megnevezése Részkárosodási értékek megnevezése ÖEK mértékének kiszámítása Egészségi állapot meghatározása: 100-ÖEK

26 Kompetenciák Egészségi állapot meghatározása Orvosi rehabilitációs javaslat Rehabilitációs szükségletek (segédeszköz ellátás) Kialakult-e az állapot? Foglalkoztatás korlátozó, kizáró tényezőinek megnevezése Prognózis megítélése

27 A rehabilitálhatóság minősítésének foglalkozási szempontjai

28 Foglalkoztatási előzmények Képzettségi, tanulmányi előzmények Személyes érdeklődésének összhangja a foglalkoztatási lehetőségekkel Életpálya karaktere, munkára szocializáltsága, életútja Életkora Mobilitási képessége, lehetősége, lakóhely-munkahely Speciális foglalkoztatási feltételek szükségessége Munkahelyi terhelhetősége Egyéb hátrányos helyzetű csoporthoz tartozás Életmód Egyéb akadályozó korlátozó tényezők Meglévő, felajánlható foglalkozás munkaerőpiaci pozíciója Foglalkoztatási lehetőségek, munkáltatók Térség foglalkoztatási helyzete, perspektívák Foglalkoztatása esetén igénybe vehető kedvezmények, támogatások

29 Szociális szempontok a foglalkozási rehabilitálhatóság minősítéséhez

30 Önellátás, önkiszolgálás szociális háttere Napi feladatok ellátása Kommunikáció Motiváció, attitűdök Életvezetés, önálló életvitel Probléma megoldási képesség, alkalmazkodás a változáshoz Mobilitás Érzelmi kapcsolatok Családi kapcsolatok, közösségi kapcsolatok Családtagok ellátása

31 Jövő Képességvizsgálatok és Funkcionális kapacitás vizsgálat bevezetése

32 A funkcionális kapacitás tényezői Általános szív és érrendszeri metabolikus biomechanikai pszichés Specifikus erőkifejtés emelőképesség állóképesség izületi mozgások terjedelme egyensúlyozási képesség sajátos mozgásokra (hajlás, úszás, guggolás stb.) való képesség a mozgások pontossága, koordinációja kézügyesség stb. 32

33 Az FCE ellenjavallatai 1. Abszolút ellenjavallatok cardiovascularis: friss infarctus, instabil angina, szívelégtelenség, ventricularis arrhytmia, aorta aneurysma progresszív neurológiai tünetek nem gyógyult törés, postoperatív állapot intoxicatio hypertonia > 200/120 Hgmm 2. Relatív ellenjavallatok nem beállított metabolikus betegség krónikus fertőzés terhesség friss sérülések cauda equina s. 33

34 Az egyes munkatípusok fizikai igénybevételi szintje és energiaszükséglete 34

35 FCE - ERGOS képességvizsgáló rendszer 5 egység 1. A statikus és a dinamikus erőkifejtés 2. Mozgásterjedelem 3. Állóképesség 4. Állómunka tűrőképesség 5. Ülőmunka tűrőképesség 35

36 36 ERGOS 1. panel: a statikus és dinamikus erőkifejtés vizsgálata

37 ERGOS 2. panel: a mozgásterjedelem vizsgálata 37

38 38 ERGOS 3. panel: az állóképesség vizsgálata

39 39 ERGOS 4. panel: állómunka tűrőképesség vizsgálat

40 40 ERGOS 5. panel: ülőmunka tűrőképesség vizsgálat

41 ERGOS alkalmazása Alkalmas a megváltozott munkaképességű munkavállaló alkalmassága a korábbi munkára az új munkára pályaválasztási tanácsadás szakértői tevékenység: biztosítók, bíróságok munkahelyek ergonómiai tervezése rehabilitációs terv és értékelés 41

42 A funkcionális kapacitás vizsgálat Alkalmazza 1. Orvosi rehabilitáció a rehabilitációs szükségletek a rehabilitációs terv meghatározása az eredményesség értékelése 2. Foglalkozás-egészségügy: munkaköri, foglalkozási alkalmasság a munkába való visszatérés a foglalkozás elemzése 3. Biztosítási orvostan: a károsodások, a fogyatékosság jellegének, mértékének meghatározása 42

43 FCE - tesztek használata a munkaképesség-változás véleményezésében USA a mozgásszervi károsodásokból eredő rokkantság a GDP 1%-át emészti fel (Magyarország: mrd Ft) a felmérésbe fektetett 1 USD 2,15 USD megtakarítást jelent a rehabilitációs költségekből 1. A páciens fizikai munkavégző képességének meghatározása 2. A lehetséges képességek, a rehabilitáció irányának meghatározása A rehabilitáció eredményének meghatározása )f lké ül á i i é i k ábbi k h l é

44 Az FCE orvosi és társadalombiztosítási alkalmazása 44 a munkába visszatérő munkavállaló védelme alternatív foglalkoztatás irányának meghatározása A megmaradt képesség kimutatása A terhelhetőség vizsgálata Szakmai munkaképesség vizsgálata igazságügyi szakértés

45 Köszönöm a megtisztelő figyelmet!