dr. Nagy Béla Pest Megyei Flór Ferenc Kórház IV. Belgyógyászat

Átírás

1 dr. Nagy Béla Pest Megyei Flór Ferenc Kórház IV. Belgyógyászat

2 FMT tanulmányok problémái Kevés a prospectiv, placebo kontrollált tanulmány Nehezen összehasonlíthatóak mert Nem azonos a beadás módja Nem összehasonlítható a beadott mennyiség Nem homogének a betegcsoportok Nem ismerős valahonnan???

3 A megváltozo, bélflóra immunológiai következményei Sok éve tudjuk, hogy a megváltozott bélflóra megváltoztatja a nyálkahártya immunitását is. Steril állatoknál nem alakul orális tolerancia. Az orális tolerancia gátolja az IgE képződést (ami az atópiás tünetek egyik lehetséges oka) Ha a steril állatokat beoltják bélbaktériumokkal, kialakul náluk az orális tolerancia. Az immunológiai tolerancia, beleértve az orális toleranciát is, a szabályozó T sejtek működésének a következtében alakul ki. Ezeknek a sejteknek többek közt gyulladásellenes hatása van. A vizsgálatok azt mutatják, hogy a bélflóra megváltozása megváltoztatja a szabályozó T sejtek működését, fokozva ezzel az allergiás választ. De mégis, mi az a megváltozott bélflóra? Mi a jó és mi a rossz?

4 Clostrdium difficile Egyre gyakoribb az antibiticumok kezelése után jelentkező hasmenés, melyek hátterében Clostridium difficile mutatható ki (toxin, tenyésztés) es évektől fokozatos növekedést mutat ennek a kórokozónak az előfordulása. Fokozott rizikót jelent: a 65 feletti életkor bizonyos társbetegségek: IBD, vesebetegségek jelentős sebészeti beavatkozás immunsuppressive betegségek (daganat, HIV), kezelés H2RA, PPI használat 15 napnál hosszabb kórházi tartózkodás szondatáplálás.

5

6

7 Fecal microbiota transplanta:o A human eredetű fecal transplatation 50 éves múltra tekint vissza, de első sorban érzelmi okok miatt használata visszaszorult. Az utóbbi időben számos közlés jelent meg szaklapokban a módszer CDI-ben történő alkalmazásáról. A többszörös antibioticus kezeléssel jelentősen lecsökkentjük a bélflóránkat, ezáltal lehetőséget adunk alkalmi patogének megtelepedésének. Az ismételt antibioticus kezelések ebbe az irányba hatnak. Ugyanakkor a vastagbélflóra visszaállítása lehetővé teszi, hogy kiszorítsuk a patogén kórokozókat.

8 Kulcskérdések Mik a bizonyítékok az FMT hatékonyságára? Befolyásolja-e a hatékonyságot a beadási út, az időzítés, a gyógyszer előkészítése és hashajtás? Mennyire biztonságos a FMT? (??????) Mennyire költséghatékony az FMT más módszerekkel összehasonlítva?

9 FMT hatékonysága Recidiv Clostridium difficile fertőzésben egyértelműen hatékony és költséghatékony Gyulladásos bélbetegségekben végzett vizsgálatok során nincs még elég bizonyíték a kellő hatékonyságra

10 FMT módok: Az irodalom három bejuttatási módot ír le: rectalis enema: enema könnyen ismételhető, de csak az alsó bélszakaszra jut be az oldat, ideális esetben a sigmabélbe colonoscopia során a jobb colonfélbe: nagyobb terhelés és kockázat a beteg számára (1 coecum perforatiot leírtak toxicus megacolon kapcsán), valamint nehezen ismételhető, mert az előkészítés kapcsán a korábban bejuttatott baktériumok egy része távozik (egy friss közlés endoscoppal a coecumba szondát helyezett be!) szondán át: lehetőséget ad a gyomor sósavának kikerülésére és a könnyű ismételhetőségre. A beteg számára jobban tolerálható.

11

12 Felül vagy alul jobb?

13 Mennyire biztonságos?

14

15 Hogyan lehet hatékonyabb? Kell-e valamilyen előkészítés? Folyékony diéta? Hashajtás? Kimossa az abnormális flórát? Enemas és colonoscopos beadásnál loperamidot javasolnak, hogy lasabban ürüljön ki Szondán keresztüli útnál PPI adását javasolják

16 Microbiota-ac<vated PPAR-γ signaling inhibits dysbio<c Enterobacteriaceae expansion Normális viszonyok között a vastagbél lumenében nincs oxigén, és vajsavtermelő, obligát anaerob baktériumok élnek benne. Az antibiotikumkezelés elpusztítja ezeket a szimbionta anaerob bélbaktériumokat, így megszűnik a vajsavtermelés. Vajsav hiányában károsodik a bélhámsejtekben a jelátvitel és az oxidáció, nitrát és oxigén jut a vastagbél lumenébe. Az oxigén vastagbélben történő felszaporodásával párhuzamosan csökken a regulátoros T sejtek száma, és a beinduló gyulladás hatására tovább nő az oxigén szabadgyökök koncentrációja, ami a fakultatív aerob pathogének (pl. Escherichia coli, Salmonella enterica) elszaporodását eredményezi. A bél egészségének fenntartásához az egyik legjobb megközelítés a csak alacsony oxigéntartalmú környezetben életképes, szimbionta bélbaktériumok táplálékául szolgáló élelmi rostok fogyasztása, mert a rostokból képződő rövid szénláncú zsírsavak arra késztetik a vastagbél hámsejtjeit, hogy maximalizálják oxigénfogyasztásukat, ezáltal limitálják az aerob pathogének számát. Mariana X. Byndloss 1, Erin E. Olsan 1, Fabian Rivera-Chávez 1, Connor R. Tiffany 1, Stephanie A. Cevallos 1, Kristen L. Lokken 1 Science 11 Aug 2017: Vol. 357, Issue 6351, pp DOI: /science.aam9949

17 2012 óta végzünk kórházunkban FMT-t mennyire effektív ténylegesen? 3 és 6 havi visszaesés, halálozás? mennyire elfogadtatható a betegekkel cost effectivitas

18 Donor kiválasztás Az egészséges önkéntes donor kiválasztása alapvető, ezáltal minimalizáljuk annak az esélyét, hogy valamely betegséget átviszünk (screening). Elegendő 3-5 önkéntes, ezáltal is csökkentve annak az esélyét, hogy fertőzést viszünk át. A donor legyen 18 év feletti, önkéntes. Nyilatkozzon, hogy nem tud betegségről, tartósan gyógyszert nem szed, az elmúlt 1 évben antibioticumot nem szedett. És természetesen ellenszolgáltatás nélkül. Az alap fizikális vizsgálaton, vérkép, máj- és vesefunkciós vizsgálatokon kívül az irodalmi adatok szerint hepatitis A- B-C, CMV, EBV és syphilis irányában javasoltak serologiai vizsgálatokat. Fontos még a széklet tenyésztése, illetve egyéb protozoonok, peték irányába történő vizsgálata.

19 A probo:cus infusio elkészítésének lépései: 3-5 cm 3 donormintát csapvízzel 4 percig turmixgépben resuspendálunk (2 percig alacsony, 2 percig magasabb sebességi fokozattal) a resuspendált oldatot szűrőn átszűrjük, ezáltal a fizikális szennyezések jelentős részét el tudjuk távolítani. Irodalmi közlésekben kávéfilter szerepel. a kész kb. 250 cm 3 oldatot fecskendőkbe töltjük tárolható -20 C-on a felhasználásig(?). Felhasználás előtt kiolvasztható.

20

21 Case Report: Fecal Transplants May up Risk of Obesity Onset 32 éves nőnél a recurráló CD fertőzés miatt FMT történt A donor a 15 éves unokahúga volt. A CDI meggyógyult, nem újult ki. Az FMT elött normál súlyú volt, utána azonos étrend mellett- jelentősen elhízott 3 év alatt. Az unokahúg túlsúlyos volt Will Boggs MD February 17, 2015

22 Understanding of the gut microbiome, its role in health and disease, and the utility of FMT as a therapy is still very much a medical frontier. More investigation is needed, but preliminary research is promising, and time will tell the true therapeutic potential of FMT for a variety of disorders. Thomas Malikowski; Sahil Khanna; Darrell S. Pardi Curr Opin Gastroenterol. 2017;33(1):8-13.

23