Preanalitikai folyamatok 14 4 20 Preanalitikai folyamatok az orvosi laboratóriumban Dr. Siska Andrea vegyész Laboratóriumi Medicina Intézet Szent-Györgyi Albert Klinikai Központ Szegedi Tudományegyetem Laboratóriumon belüli: Minta átvétel és azonosítás Minta előkészítés Minta kezelés Minta minőségének ellenőrzése Minta tárolás Minta továbbítása Laboratóriumon kívüli: Beteg előkészítése, azonosítása Vizsgálat kiválasztása, kérése Mintavétel Minta szállítás 25 37 2011. január 27. Laboratóriumon kívüli preanalitikai folyamatok A vizsgálatok kiválasztása, vizsgálatkérés A beteg előkészítése A megfelelő eszközök előkészítése és sorrendbe állítása, jelölése A beteg azonosítása A megfelelő mintavételi hely kiválasztása, mintavétel A beteg ellátása a mintavétel után A mintavétel során keletkező veszélyes hulladékok kezelése A minta továbbítása Elektronikus vizsgálatkérés és eredményközlés gyors, tervezhető rendelés kevés papír költséghatékony betegadatokhoz, klinikai inform.-hoz való hozzáférés jogosultságokhoz kötött (adatvédelem!) validált eredmények azonnali elérése Hagyományos kérőlap, papír alapú eredményközlés sok papír sok nyomtatás költséges változások követése nehézkes teljes leletnyomtatás (késői eredményközlés) sok telefonálás, transkriptio veszélye Elektronikus kérőlap (MedSolution) KKIRUT, KKISURG, KKHRUT, KKHSURG KKITYP KKITUM KKIIMMUN, KKHIMMUN KKITHPD, KKHTHPD KKIALLER KKIAUT KKIAGGR, KKHAGGR Vizsgálatkérés módja Papír alapú kérőlap Laboratóriumi kérőlap (rutin és sürgős v.) Immun-fenotipizálás áramlásos cytometriával Tumormarkerek Immunkémia Thrombophilia diagnosztika Allergia vizsgálatok Autoimmun vizsgálatok Aggregometria Elektronikus kérőlap kitöltése Alapvető információk: név születési idő anyja neve mintagyűjtés időpontja diagnózis, terápia beküldő egység neve, címe, rövid MedSol.- os azonosítója kérő orvos neve, pecsétszáma, elérhetősége ellátás száma, naplószám + intézet-specifikus elektronikus kérőlapok (kb. 30 féle) 1
A papír kérőlap kitöltése A kérőlapok fejléce értelemszerűen kitölthető. Laboratóriumi informatikai rendszer A kért vizsgálatok kijelölését a kérőlapokon található kiegészítő információk segítik (különböző vizsgálatokhoz szükséges mintatípusok, mintavételi előírások stb.) A kitöltött vizsgálatkérő lapok a beküldő és a laboratórium közötti írásos szerződésnek minősülnek, és a vizsgálatok finanszírozásának alapját képezik. A kérőlapokra csak a vizsgálatkérő dokumentált jóváhagyásával jelölhetők ki újabb vizsgálatok. MedSolution Integrált kórházi informatikai rendszer GLIMS-LIR Laboratóriumi informatikai rendszer A kitöltött kérőlapok beutalónak számítanak, ezért a jogszabályoknak megfelelően 5 évig tárolásra kerülnek. A máshol végzett vizsgálatokhoz külön kérőlapra van szükség! on-line vizsgálatkérés és eredményközlés Laboratóriumon kívüli preanalitikai folyamatok A vizsgálatok kiválasztása, vizsgálatkérés A beteg előkészítése A megfelelő eszközök előkészítése és sorrendbe állítása, jelölése A beteg azonosítása A megfelelő mintavételi hely kiválasztása, mintavétel A beteg ellátása a mintavétel után A mintavétel során keletkező veszélyes hulladékok kezelése A minta továbbítása Az infúzió mint interferáló és/vagy kontamináló tényező Infúzió Befolyásolt analit Trend Megjegyzés ionok K, Na, Mg kontamináció glükóz glükóz kontamináció anorg. foszfát, K insulin amiláz, bilirubin 15%, főleg újszülöttekben dextran thrombin idő 5-10 sec összfehérje (plazma, szérum) karbamid (szérum) W. G. Guder, S. Narayanan, H. Wisser, B. Zawta: Samples: From the Patient to the Laboratory (GIT VERLAG GMBH, 1996) Laboratóriumon kívüli preanalitikai folyamatok A vizsgálatok kiválasztása, vizsgálatkérés A beteg előkészítése A megfelelő eszközök előkészítése és sorrendbe állítása, jelölése A beteg azonosítása A megfelelő mintavételi hely kiválasztása, mintavétel A beteg ellátása a mintavétel után A mintavétel során keletkező veszélyes hulladékok kezelése A minta továbbítása Hematológia és hemosztázis A mintavételt követő 2-4 órán belül, a szobahőmérsékleten tárolt citrátos mintának vizsgálatra kell kerülnie. Az EDTA antikoagulánst tartalmazó mintákat a levételt követően, 6 órán belül el kell juttatni a laboratóriumba. 2
Mintatárolás hatása a heparin kezelés APTI-vel történő monitorozására Trombocita PF4 Heparin APTI Az idő és a hőmérséklet hatása különböző analitokra alvadásgátló nélküli mintákban 4 o C 23 o C 30 o C APTI v. norm W. G. Guder, S. Narayanan, H. Wisser, B. Zawta: Samples: From the Patient to the Laboratory (GIT VERLAG GMBH, 1996) Szérumcsövek Plazma és szérum Gél nélküli szérum cső silicával (5-6x összeforgatni, 60 perc alvadási idő, fugálás: <1300 x g (RCF), 10 perc, 25 C) A cső belső fala clot aktivátorral (silica) bevonva. vér + alvadásgátló centrifugálás vér 30-45 perc várakozás után centrifugálás BD SST II Advance (BD Serum Separator Tube, 5-6x összeforgatni, 30 perc alvadási idő, fugálás:1300-2000 x g (RCF), 10 perc, 25 C) Akril-alapú gél + cső belső fala clot aktivátorral bevonva. BD RST (BD Rapid Serum Tube, 5-6x összeforgatni, 5 perc alvadási idő, fugálás: 1500-2000 x g (RCF), 10 perc (4000 x g 3 perc), 23-27 C) Gél + trombin alapú clot aktivátor. Plazma Szérum Alvadás során felhasználódnak: fibrinogén, trombociták, glükóz, TP, albumin (szérumban ) Alvadás során kiszabadulnak a sejtekből: K+, LDH, foszfát, ammónia, laktát (szérumban ) Plazma vagy szérum? A plazma használatának előnyei: Idő megtakarítás (plazma minta esetén a vérvételt követően a minta azonnal centrifugálható) Magasabb hozam (15-20 %-kal több plazma nyerhető ugyanakkora térfogatú vérmintából, mint szérum) Koaguláció okozta interferencia megelőzése (szérum esetén centrifugálás utáni poszt-koaguláció történhet) Koaguláció okozta változások megelőzése (a koaguláció során a maximálisan megengedhető eltérés feletti koncentrációváltozás az extracelluláris rész számos komponensének esetén) Plazma vagy szérum? A plazma hátrányai a szérummal szemben: kontamináció kationokkal: NH4+, Li+, Na+, K+ Az EDTA és citrát antikoagulánsok fém ion megkötése miatt kialakuló assay interferencia (pl. a Zn megkötése miatt kialakuló alkalikus foszfatáz aktivitás gátlás, metallo-proteinázok inhibiciója) Fibrinogén okozta interferencia heterogén immunoassaykben Metabolikus vagy katalitikus reakciók heparin okozta gátlása : pl. Taq polimeráz gátlása PCR reakcióban (polymerase chain reaction) EDTA, citrát okozta interferencia az ion eloszlásban az intracelluláris és extracelluláris tér között (pl. Cl-,NH4+) Szérum elektroforézis csak a plazma koagulációja után végezhető el 3
Laboratóriumon belüli pre- és Zacskózás Tárolás (nem naponta végzett vizsgálatokhoz) Azonosítás A beteg azonosítása kötelező (a név maga nem elegendő az azonosításhoz)! Az azonosításból származó hibák utólag a legtöbb esetben nem korrigálhatók. Hiba: A minta és a kérőlap nem összetársítható egyértelműen, minden kétséget kizáróan Megoldás: A beküldőtől új mintát és/vagy kérőlapot kell kérni. Speciális eset: Mi a teendő, ha nehezen nyerhető, nem stabil, vagy megismételhetetlen mintavétellel nyert mintáról van szó? A részlegvezető, vagy ügyeletes diplomás minden azonosítási problémát egyedi esetként kezel. Laboratóriumon belüli pre- és Tárolás (nem naponta végzett vizsgálatokhoz, utólagos kérésekhez) Minta minőségének ellenőrzése Első vizuális ellenőrzés: megfelelő töltöttség (citrátos csövek) van-e alvadék a mintában (alvadásgátlót tart. csövek) Második vizuális ellenőrzés: elegendő-e a minta (szérum) hemolízis, icterus, lipémia (szérum, plazma) 4
A csövek elégtelen feltöltése Vér és alvadásgátló arány - Normál térfogat arány 1:9 = citrát:vér. - Ha kevesebb vért vesznek a csőbe (az arány nő), az alvadásgátló effektív koncentrációja nő APTI, PI megnyúlik! (különösen, ha az arány kisebb, mint 1:7) A plazmában lévő extra citrát mennyiség megköti az APTI és PI mérés során hozzáadott kálcium egy részét, ezért az elégtelen mennyiségű kálcium miatt az alvadási folyamatok lelassulnak, az APTI és PI pedig megnyúlik. Minta térfogat Az analizátorok fejlesztésével csökkent a vizsgálatokhoz szükséges mintatérfogat. mégis gyakran túlzott mennyiségű a minta Tanulmányok mutatták ki: 208 ml vért vesznek 42 tesztre/analitra egy belgyógyászati osztályon átlagos ideig fekvő betegtől az intenzív ápolásban levett vérminták össz térfogata 125 tesztre/analitra 550 ml volt a transzfúziót kapó betegek felétől, több mint 180 ml vért küldtek a laboratóriumi tesztekre A túlzott vérvétel okozta iatrogén anaemia" jól ismert jelenség a gyermekgyógyászatban, ám ez a iatrogén anaemia alig ismert, mint fontos jelenség a felnőtt betegek akut és intenzív ápolásában A szükséges vérminta térfogatának csökkentését elősegítő lehetőségek Primer csövek használata az analizátorokban A másodlagos csövekbe való minta szétosztás megszüntetése Kisebb átmérőjű csövek használata Kisebb analitikai mintamennyiséget igénylő analizátorok használata Primer, szeparátoros szérum és plazma csövekben való tárolás Plazma használata szérum helyett Zavaró tényezők A preanalitikai fázisban felismerhetők (minta színe) A beküldőtől származó információk alapján ismert A vizsgálat elvégzése után derül ki A minta laboratóriumi előkészítése során tapasztalt eltérések Laboratóriumon belüli pre- és ELTÉRÉS In vitro hemolízis hyperlipidaemia hyperbilirubinaemia gyógyszerek KÖVETKEZMÉNY magas K, LDH1, HBDH, pseudo-hyponatraemia, Tárolás (nem naponta végzett vizsgálatokhoz, utólagos kérésekhez) 5
Minta előkészítése, kezelése A minta laboratóriumi előkészítése során előforduló hibalehetőségek HIBA teljes alvadás előtt végzett centrifugálás (szérumos cső) a fagyasztott minta nem megfelelő felkeverése kiengedés után a laboratóriumban való tárolás során történt hiba (leázott, megsérült vonalkód, sorszám, szennyeződés, stb.) KÖVETKEZMÉNY hemolizált minta, fibrinszál kiválás koncentráció-gradiens kialakulása, félrevezető eredmények félrevezető eredmények, kontamináció Laboratóriumon belüli pre- és Tárolás (nem naponta végzett vizsgálatokhoz, utólagos kérésekhez) Minta tárolás Sejtek metabolizmusa Párolgás/szublimáció Kémiai reakciók Mikrobiológiai hatások Ozmotikus folyamatok Fény Gáz diffúzió Minta továbbítása Eredeti kérőlappal Megfelelő mintavételi cső (primer cső vagy jól beazonosítható szekunder aliquot cső) Mintastabilitás Mintaszállítás ideje, körülménye Eredményközlő lapon a továbbított minta feltüntetése Visszakereshetőség biztosítása Mikor utasítható vissza a vizsgálatkérés? Ha a minta: alvadékos nem megfelelő/elégtelen mennyiség nem megfelelő a cső a vizsgálathoz nem megfelelő tárolás/szállítás címke olvashatatlan, elégtelen jelölés, azonosítási bizonytalanság (haemolízis) 6
Lépések a minta nem megfelelősége esetén Köszönöm a figyelmet! A problémát fel kell tüntetni a leleten. Az laboratórium a beküldővel konzultál a hiány(ok) utólagos pótlásáról, új minta és/vagy rendelés küldéséről. A beküldő oldaláról eljáró személy neve az informatikai rendszerben/kérőlapon rögzítésre kerül. Az utólag küldött minta érkezésének időpontját fel kell tüntetni az informatikai rendszerben/kérőlapon, ha nem kíséri új rendelés. 7