Vásárhelyi Barna. Semmelweis Egyetem, Laboratóriumi Medicina Intézet. A vizsgálatok indikációja, az eltérések értékelése

Átírás

1 Vásárhelyi Barna Semmelweis Egyetem, Laboratóriumi Medicina Intézet A vizsgálatok indikációja, az eltérések értékelése

2 Miért is kér valaki laborvizsgálatot? Diagnosztika támogatása Betegségmonitorozás Önvédelem Tudatlanság Szeretet Pénzszerzés Egyéni ambíciók (kutatás)

3 POSZTANALITIKA Eredmény értelmezése Vizsgálatkérés PREANALITIKA Eredmény Mintavétel Fekete doboz: a labor ANALITIKA

4 Hibás (nem a szervezetben levő viszonyokat tükröző) laboreredmények gyakorisága: Átlagosan: 10% -1 ezrelék 1/ 164-1/330 mérés

5 HIBÁK DÖNTŐ HÁNYADÁRA A LABORBA VALÓ ELJUTÁST MEGELŐZŐEN, A PREANALITIKAI SZAKBAN KERÜL SOR

6 Néhány pont, amiről szó lesz Preanalitikai tényezők: mire kell odafigyelni a mintavétel során mit szoktak elrontani a beküldők Posztanalitika: mit kezdjek az eredménnyel (referencia tartományok)

7 Hemolizált minta Klinikai minták 3,3%-a hemolizált 64% <0,5 g/l Hb 31% 0,5 3 g/l Hb 5% > 3 g/l Hb Mérésre alkalmatlan minták 40 70% hemolizált hemolizált minta megoszlása az összes mintán belül Ambuláns betegek 0,1% Dializált 1,5% Intenzív osztály 5,4% Gyermekosztály 8,6% Sürgősségi osztály 8,8% Clin Chem Lab Med. 2009;47(5):616-8

8 HEMOLIZÁLT MINTA bilirubin Szabad hemoglobinszint függvényében egyes analitok eltérése Eltérő mértékben hemolizált minták 1. Intracelluláris analitok szérumszintje nő 2. Fotometriás mérést zavarja a hemoglobin 3. Kémiai reakciókat zavarja a hemolízis

9 VÉRVÉTELI KÖRÜLMÉNYEK STANDARDIZÁLÁSA VÉNÁS VÉRVÉTELKOR FONTOS: -megfelelő tűméret kiválasztása. -leszorítás : max. 1 percig, 3-4 cm-re a vérvételi helytől 6-12%-ot NŐHET AST, CK, bilirubin, LDH, albumin, gammgt, ALP, TP, K, Mg 4%-kal CSÖKKENHET glükóz, anorganikus foszfátok, fehérvérsejtek, karbamid, kreatinin, klorid HEMOLÍZIS!!!

10 Preanalitikai eltérésekért felelős tényezők Biológiai variabilitás és környezeti tényezők Nem, nőknél havi ciklus Életkor Napszaki / évszaki ingadozás Testhelyzet és megelőző testmozgás Táplálkozás

11 Preanalitikai eltérésekért felelős tényezők Napi ingadozás Reggel a maximális ACTH 200% Adrenalin 20% Renin 140% Hemoglobin 20% Noradrenalin 120% hematokrit 20% Prolaktin 100% Leukocitaszám 20% + kortizol-regulált citokinek (pl. IL-6); csontmarkerek stb. Aldoszteron 80% Fehérje 20% Kortizol 50% Tiroxin (T4) 20% Tesztoszteron 50% Bilirubin 20% Délben a maximális Vas 100% Kálium 15% Eozinofil granulocitaszám 30% Este a maximális Húgysav 50% Savas foszfatáz 200% TSH 50% CK 100%

12 Preanalitikai eltérésekért felelős tényezők - MINTA Éhomi mintavétel Felnőtteknél: 12 órás éhezés javasolt: Gyerekeknél: ITATÁS, ITATÁS Alkalikus foszfatáz Koleszterin Vas Glükóz Húgysav Inzulin Kálium Anorganikus foszfát triglicerid

13 Preanalitikai eltérésekért felelős tényezők - MINTA HA étkezés után veszik: lipémiás savó, ami zavarhatja a méréseket

14 Preanalitikai eltérésekért felelős tényezők Testhelyzet Érték emelkedése, ha a fekvő beteg feláll: Ülő helyzetben a legtöbb celluláris és nagymolekula (pl. albumin) szintje 5-15%-kal nő;szabad gyógyszerszintek és kismolekulák szintjei nem változnak. <10% hemoglobin, fehérvérsejt-szám, össz kalcium, AST, ALAT, tiroxin, IgG, IgA, albumin, össz fehérje, koleszterin, Fekvő helyzetben trigliceridek dilúciós hatás: pl. koleszterin, trigliceridszintek csökkennek (10-12%) % hematokrit, vörösvérsejtszám, A testhelyzet hatása a plazmatérfogattól függ (vízterek gyermekeknél gyorsan apolipoproteinek változnak). >50% adrenalin, renin

15 VÉRVÉTELI KÖRÜLMÉNYEK STANDARDIZÁLÁSA A vérvétel megtervezése: 1. Mennyit 2. Mibe 3. Hogyan 4. Honnan Mikromódszerek vs. szokásos mennyiségek Csőtípus Vénás vagy kapilláris? Beteg előkészítése

16 VÉRVÉTELI KÖRÜLMÉNYEK STANDARDIZÁLÁSA: MENNYIT Minta mennyisége különösen kisgyermekeknél fontos (80 ml/ttkg vérmennyiség) Fontos: a mintaigény viszonylag alacsony, a kémiai paraméterek esetében pár mikroliter Speciális odafigyelést igényel a takarékoskodás.

17 VÉRVÉTELI KÖRÜLMÉNYEK STANDARDIZÁLÁSA: MIBE Natív (piros és sárga kupak): szérum. (A legtöbb klinikai kémiai paraméterhez alkalmas) EDTA (K2) (rózsaszín kupak): vérkép (esetleg: plazma, bizonyos analitok mérésére alkalmas) Fluoridos (szürke kupak): vércukorszint-mérés Citrátos (kék kupak): alvadási vizsgálatok Citrátos (fekete kupak): vvt-süllyedés Lítium-heparinos (zöld kupak): FACS vizsgálat Mintát a csövön látható jelzésig kell levenni (alvadásgátló arány fontos).

18 VÉRVÉTELI KÖRÜLMÉNYEK STANDARDIZÁLÁSA VÉNÁS VÉRVÉTELKOR FONTOS: -megfelelő tűméret kiválasztása. -leszorítás : max. 1 percig, 3-4 cm-re a vérvételi helytől 6-12%-ot NŐHET AST, CK, bilirubin, LDH, albumin, gammgt, ALP, TP, K, Mg 4%-kal CSÖKKENHET glükóz, anorganikus foszfátok, fehérvérsejtek, karbamid, kreatinin, klorid HEMOLÍZIS!!!

19 VÉRVÉTELI KÖRÜLMÉNYEK STANDARDIZÁLÁSA Mintavételi csövek sorrendje: Vénás vérvételkor // jelig FONTOS: LEJÁRATI IDŐN TÚLI CSŐ KERÜLENDŐ Hemokultúra Koagulációs vizsgálathoz citrátos cső Natív cső szérumhoz Heparinos vér (plazma) EDTA-s vér vérképvizsgálathoz NaF vércukorvizsgálathoz Egyebek Kapilláris vérvételkor // jel +/- 10% EDTA-s vér Egyéb additíveket tartalmazó csövek Natív cső szérumhoz

20 VÉRVÉTELI KÖRÜLMÉNYEK STANDARDIZÁLÁSA: UTÁNA Leggyakoribb szövődmény: véraláfutás Pár percig rá kell nyomni a tampont a szúrcsatornára NE HAJLÍTSA be a kezét a beteg

21 MINTA (BETEG) CSERE A PREANALITIKA GYILKOS GALÓCÁJA Nem a jelzett beteg mintája van a csőben

22 Következmények? MINTA (BETEG) CSERE Rossz terápiás döntés (legsúlyosabb: vércsoport-tévesztés) [USA: 1/nap] Ismételt vérvétel Időveszteség Anyagi veszteség Rossz diagnosztikus irány [USA: 160ezer/év]

23 Variációk egy témára MINTA (BETEG) CSERE Nem a kért beteget vizsgálják A csőre más nevét írták Nincs azonosító a csövön A csövön az azonosítók nem egyeznek Az azonosító egyezik, de a csövön a kód nem Minden egyezik, de a cső típusa rossz Fenotípusosan két cső különböző mintát tartalmaz Rossz (nem létező) kódot vittek be manuálisan (>10 altípus)

24 Fel lehet-e ismerni? MINTA (BETEG) CSERE Becslések szerint az esetek 90%-át igen, amennyiben: Több azonosítót használnak A korábbi eredményekkel összevetik a kapott értéket A beteg klinikai állapotával vetik össze az eredményt

25 MINTACSERE: INKÁBB MEGELŐZNI A BAJT MINTAAZONOSÍTÁS 1. Beteg / hozzátartozó jelenlétében kell felcímkézni. 2. Magatehetetlen beteg: RFID, karszalag 3. Egyszerre egy személytől vegyenek csak vért 4. Név, szül. időpont, azonosítószám 5. Címke megfelelő módon legyen felhelyezve.

26 Preanalitikai eltérésekért felelős tényezők - MINTACSERE - Szimulált sürgősségi osztály - 3 betegnek: vérvétel, gyógyszerbeadás, karszalagot kapott - 3. betegnek rossz karszalagot adtak - Kritikus szituációban nővérek 39%-a a rossz karszalagot nem vette észre

27 A mintavételi eljárások standardizálása érdekében irányelv 29 pontos audit, 12 ország, 336 alkalom Lejárati idő ellenőrzése Új kesztyű vérvétel előtt Ne hajlítsa be a kezét a beteg

28 Adatok értelmezése Általános vélemény: negatív rossz/ jó Normális XY emelkedett / csökkent Viszonyítási alap: Egészséges referenciatartomány? Preanalitikai problémák lehetősége Nem veszik figyelembe a teszt információ-tartalmát

29 Első kérdés: kihez viszonyítok Hasonló korú? Ugyanazon nemű? Bizonyítottan egészséges? Egyszerűen csak az adott betegségben nem szenvedő? Ha utóbbi, akkor milyen egyéb állapot megengedett? Mekkora legyen a viszonyítási alapom? (nem nyilvánvaló a válasz)

30 Referencia értékek Probléma: Mindig lesznek egészséges tartományban mozgó betegek. Mindig lesznek beteg tartományban mozgó egészségesek. Kritikus a vágóérték, ami elkülöníti az egészséges és a beteg populációt.

31 Eredmény értelmezése Fontos kifejezés: SZENSITIVITÁS = Pozitív / Összes beteg száma SPECIFICITÁS = Negatív / Összes nem beteg száma

32 vágóérték sensitivitás TN TN FN TP FN TP se = 50% se = 70% TN FP TN FP FN TP TP se = 90% se = 100%

33 sp = 50% vágóérték specificitás sp = 70% TN FP TN FP TP TP sp = 90% sp = 100% TN FP TN FN TP FN TP

34 Ráadásul: Gyerekeknél markánsan változhat a referencia tartomány az életkor függvényében Nem mindig van egészséges (nem beteg) kontroll

35 Preanalitikai eltérésekért felelős tényezők - BETEG Paraméter Életkortól független paraméterek thrombocyta, nátrium, klorid, ozmolalitás, karbamid, ammónia = létfontosságú paraméterek

36 Preanalitikai eltérésekért felelős tényezők - BETEG Életkorral emelkedő paraméterek Paraméter Összfehérje, albumin, koleszterin, triglicerid, kreatinin-ürítés, saját immunglobulin

37 Preanalitikai eltérésekért felelős tényezők - BETEG Életkorral csökkenő paraméterek Paraméter Alkalikus foszfatáz, LDH, bilirubin, kálium

38 Prediktív értékek A klinikai laboratóriumi teszt prediktív értékét az adott betegség prevalenciája is meghatározza. Azt számszerűsíti, hogy mekkora annak a valószínűsége, hogy a pozitív teszteredmény betegséget (pozitív prediktív érték), a negatív pedig egészséges állapotot jelez (negatív prediktív érték). Pozitív prediktív érték: ha az adott teszt pozitív, akkor mennyi annak az esélye, hogy a vizsgált egyén beteg? pozitív prediktív érték (PPÉ): VP/(VP+FP) Negatív prediktív érték: ha az adott teszt negatív, akkor mennyi annak az esélye, hogy a vizsgált egyén nem beteg? negatív prediktív érték (NPÉ): VN/(VN+ÁN) Függ a prevalenciától

39 Prediktív érték PREVALENCIA jelentősége A nem beteg és a beteg számának aránya befolyásolja a teszt PPÉ és a NPÉ értékeit. Magyarul: a vizsgált populációtól fog függeni a kapott eredmény információtartalma Ha pl. nagyon magas szenzitivitású tesztet is használok, de nincs beteg a vizsgált populációban, akkor csak álpozitív eredményt kaphatok

40 POCT mi az / mikor jön szóba? Betegágy melletti laborvizsgálatok Nincs a közelben laboratórium Azonnali döntéshozatal szükséges Logisztika túlságosan összetett Egyszerűbb / olcsóbb, ha nem laboros végzi

41 POCT Általánosan elterjedt Glükóz Vérgáz / elektrolitok Vizelet tesztcsík / terhesség Okkult vér székletben Hemoglobin Süllyedés Vércsoport meghatározás (keresztpróba) Streptococcus

42 POCT További lehetőségek Kardiológiai markerek Gyógyszer / toxicitás INR, hemosztázis tesztek, trombocita-funkció D-dimer Laktát Lipid HbA1c Mikroalbumin, kreatinin H.pylori, rotavírus, influenza PTH, ACTH, növekedési hormon Sepsis Stroke DNS

43 POCT - glükóz

44 A POCT vizsgálatok eredménye csak akkor használható, ha az alábbi feltételek teljesülnek Feltétel a POCT készüléket megfelelő képzettséggel működtetik a POCT készülék működése megfelelő a mérések dokumentációja megfelelő

45 POCT Előny Azonnali klinikai döntéshozatalt segítheti Gyors Kényelmes a betegnek / orvosnak Veszély: Drága Gyakorlatlanság QC ellenőrzés, karbantartás sokszor nem megfelelő Dokumentáció hiánya (nem azonosított minta, rosszul átvezetett eredmény)

46 Előadás kapcsán érdemes megjegyezni: - Egy rutin klinikai kémiai vizsgálat elvégzése kevés (<5 mikroliter) szérumból történik - Hemolizált a vérmintában emelkedik a szérum káliumszint - A háziorvosi rendelőben végzett vizsgálat során fontos, hogy a mérési eredményt a beteg dokumentációjában rögzítsék.