Pályázat témája: Versiva XC alkalmazásának gyakorlati tapasztalatai esettanulmányon keresztül Címe: Kevert típusú kiterjedt lábszárfekély komplex kezelése a Versiva XC segítségével esetbemutatás Dr. Benkő László Ph.D. PTE KK Érsebészeti Tanszék Pécs 2011
Bevezetés Lábszárfekélynek nevezzük a lábszár-boka-lábfej 6 hét alatt nem gyógyuló sebét. Ezeken a területeken fellépő krónikus sebek kialakulásában döntő szerepet játszik a vérkeringés zavara, gyakrabban a vénás, ritkábban az artériás oldal megbetegedése. Bizonyos makacs, nehezen vagy egyáltalán nem gyógyuló ulcus cruris hátterében pedig az artériás és vénás keringés kóros elváltozásai együttesen állnak, ezeket kevert típusú ulcusoknak nevezzük. A kiváltó okok gyakoriságában az érrendszer elváltozásai után neurológiai, ill. különböző bőrgyógyászati betegségek következnek. Esetbemutatásunkban egy ilyen kevert típusú kiterjedt lábszárfekélyes beteg kálváriáját, komplex műtéti és lokális kezelését ismertetnénk, melyez a Versiva XC-t is segítségül hívtuk. Kórelőzmény 2009 októberében M.J. 61 éves hypertóniás férfibeteg érkezik az érsebészeti ambulanciánkra sűrgős beutalóval, kiterjedt jobb oldali körkörös, bokától a térdig húzódó lepedékes, erősen váladékozó lábszárfekély, dysbáziás panaszok miatt. Mivel csak femorális pulzusa volt tapintható ezért DSA készült melyen a bal oldali femorális superficialis artéria elzáródása igazolódott. 2009.10.21-én megoperáltuk, bal oldali femoro-popliteális műér áthidalást végeztünk. A műtétet követően ADP pulzusa tapinthatóvá vált, fekélye gyógyulni kezdett. Ekkoriban egyszerű nedvszívó, később olajos kötszerekkel és dezinficiensekkel történt a naponkénti sebkezelés. A beteg a kontrollokon kb. 4-5 hónapig rendszeresen megjelent, sebek területe folyamatosan kisebbedett, mígnem egy Erysipelas miatt bőrklinikára került így kiesett a látóterünkből. 2011 augusztusában került ismét ambulanciánkra bőrgyógyászati beutalóval. Beutalás indoka volt, hogy az utóbbi hónapokban a már majdnem begyógyult fekély ismét progrediálni kezdett, lába elhidegedett, járástávolsága csökkent és több alkalommal volt a fekély alapból vénás vérzése, melyek ügyeletben kerültek ellátásra (ligatura). Bőrgyógyászaton az elmúlt időszakban alkalmazott kezelés: Octaniseptes lemosás, Ialugen, olajos kötszerek, habkötszer (Perfoam) váltakozva a seb állapotától függően, továbbá rugalmas pólya. Diagnosztika 2011.08.11-én MR angiográfia történt mely bal oldali fem-pop graft occluzióját igazolta, jó lábszári kiáramlással. (A betegnél a kezelések alatt jódérzékenység alakult ki ezért nem lehetett hagyományos DSA vizsgálatot végezni.) A bal oldali alsóvégtag vénás keringésérő
Duplex scan vizsgálat készült mely átjárható mélyvénákat, kórosan kitágult VSM rendszert véleményezett jelentős junctionalis refluksszal, billentyű elégtelenséggel. 2011.08.13-án került osztályunkra, műtét elvégzése céljából. Felvételi státusz Jobb oldalon gyenge popitea pulzus, bal oldalon jó femorális pulzus tapintható, ezektől disztálisan pulzusok nem tapinthatók. A bal lábszáron szinte körkörösen, lábszár középig érő, 3 darab, tenyérnyi, szabálytalan szélű, erősen váladékozó, kissé nekrotikus, lepedékes felszínű (1., 2. kép). A tibiaél két oldalán lévõ fekélyekbõl a kötést levéve vénás vérzést észlelünk, mely a fekélyalapon levõ tágult varixok sérülésébõl ered. Friss mélyvénás thrombózisra utaló klinikai jel nincs. Bal oldalon kiterjedt VSM főtörzsi és mko lábszáron oldalági varicositas, bal oldalon junctionalis és főtörzsi refluksz. 1. kép 2. kép Műtéti beavatkozás 2011.08.16-án együlésben elvégeztük a femoro-poplitealis graft thrombectomiáját, a disztális anasztomózis foltplasztikáját, a gondos crossectomiát, saphena strippinget és végül a lokális varicectomiát, megszűntetve ezzel a fekély kialakulásáért, ill. progressziójáért felelős oki tényezőket. Sebkezelés A műtétet követően már osztályunkon elkezdtük a lokális sebkezelést a Versiva XC segítségével. Lokális Octaniseptes lemosást követően 2db 20x20cm-es habkötszerrel sikerült lefedni a sebet (3. kép). A kötszer alkalmazása során a kötéscseréknél jól lehetett látni hogy a
3. kép váladékozás szép lassan csökkent, a hámosodás a fekély széli részeiről megindult (4. kép). A lokális nekrektomiák száma a kötszer alkalmazásával csökkenthető volt mert azt a Versiva önmaga elvégezte. A rugalmas pólya alkalmazása a kötszer pozitív hatásait nem befolyásolta. 4. kép Kontroll viszgálatok 2011.09.28. (5. kép) A sebek mérete csökkent, granulációs szövet, lobmentes. Váladékozás csökkent. Kötszereket ismételten 1 hónapra felírtuk. A beteg a kötszert jól tolerálja, korábbi kötszereknél megélt panaszait itt nem említi.
5. kép 2011.10.25. (6. kép) A sebek mérete tovább csökkent, váladékozás minimális. Sebalap sarjad, gyulladásos jelek nincsenek, lábszári oedema megszűnt. Kötszerváltás. 6. kép Összefoglalás A kevert típusú kiterjedt lábszárfekélyek gyógyítása a kezelőorvostól komplex szemléletet, a betegtől nagy kitartást igényel. Amennyiben a lokális kezelés önmagában nem elegendő, a háttérben álló keringési okokat műtétileg kell rendezni. Azonban a sebészi beavatkozás a
teljes gyógyuláshoz önállóan kevés. A lokális sebkezelés és a megfelelő kötszerek kiválasztása döntően befolyásolja a gyógyulás idejét, ami természetesen nem elhanyagolható a beteg számára. Esetünkben mind a saját mind a betegünk véleménye alapján elmondható, hogy a Versiva XC nagymértékben hozzájárult a makacs seb gyorsabb gyógyulásához. Összehasonlítva a beteg által korábban alkalmazott kötszerekkel használata rendkívül egyszerű, a nem öntapadó változat könnyen adaptálható a seb méretéhez, alakjához, alkalmazásával csökkent a sebkörnyéki maceráció, továbbá a kötés viselése során a beteg komfortérzete megmaradt. Dr Benkő László Ph.D. Pécsi Tudományegyetem, Klinikai központ, Érsebészeti Tanszék benko1978@gmail.com 30/467-2621