1 ARTÉRIÁK BETEGSÉGEI Az eversiós és a hagyományos carotis endarteriectomia perioperatív eredményeinek összehasonlítása Írta: DR. ENTZ LÁSZLÓ, DR. JÁRÁNYI ZSUZSANNA, DR. NEMES ATTILA A carotis eversiós endarteriectomia (EEA) mőtétet 1991-ben vezettük be klinikánk gyakorlatába. A mőtéttel kapcsolatos eredményeinkrıl már korábban beszámoltunk (1, 2). Jelen közleményünk célja összehasonlító vizsgálataink eredményeinek közreadása és a következtetések levonása. Ahhoz, hogy az EEA mőtéti eredményeit értékelni tudjuk, összehasonlításra van szükségünk. Kézenfekvınek tőnik az intézetünkben korábban más módszerrel operált betegcsoporttal való összevetés. Összehasonlításképpen néhány külföldi centrum adatait is közre adjuk. Betegcsoport és módszer Az összehasonlítás alapjául szolgáló idıszakban (1986. január l-jétıl 1990. december 31-ig) 715 beteget operáltunk (233 nı, 482 férfi, átlagéletkor 64,3 év). Ezen idıszakban a mőtéti technika kizárólagosan endarteriectomia és folt-plasztika volt, direkt varrat csak elvétve fordult elı, mindössze 4 esetet találtunk. A korábbi idıszakban, elsısorban a hetvenes években a carotis mőtétek során mintegy 80%- ban direkt varratot alkalmaztak. A nyolcvanas évek elejére - elsısorban Imparato (3) nyomán - a helyzet megváltozott, és elıtérbe került a foltplasztika, mivel a restenosis ráta ezeknél a mőtéteknél szignifikánsan alacsonyabb volt, mint direkt varrat alkalmazása esetén. Ezek az adatok arra késztették klinikánk sebészeit, hogy a korábbi idıszak direkt-varratos gyakorlatát revideálva, 1985- tıl szinte kizárólag foltplasztikát végezzenek. Interpositio választott mőtétként aneurysma (1 eset), vagy extrém tortuositás (3 eset) kapcsán történt, az esetek többi részében közvetlen postoperatív reocclusió esetén alkalmaztuk ezt a módszert (11 eset). Mint láthatjuk, mintegy 700 foltplasztika eredményeit elemezhetjük, és ez összehasonlításul szolgálhat a hasonló esetszámú EEA mőtétek adatainak értékeléséhez. 1991. január 1-je és 1993. december 31-e között 739 eversiós endarteriectomia történt (269 nı, 430 férfi, átlagéletkor 63,4 év). A mőtéti módszert korábbi cikkünk részletesen tartalmazza (1). Eredmények, megbeszélés Egy új eljárás eredményességét a sikerek és kudarcok arányán lehet lemérni, összehasonlítva egyéb eljárások hasonló mérıszámaival. Ezt az elvet követve éves bontásban közöljük a vonatkozó adatokat. Az 1. táblázat éves bontásban, illetve összesítve mutatja a carotis sebészet eredményessége szempontjából legfontosabb paramétereket. A stroke morbiditás-mortalitás értékei sajnos nem sokkal maradnak alatta a North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NASCET) által ajánlott 5%-os határértéknek (átlagosan 4%) (10). Az okok részletes elemzése meghaladja e cikk kereteit, véleményünk szerint azonban szerepet játszik itt is a viszonylag sok (10-15) sebész által végzett arányosan kevés (átlagosan 10-15 carotis rekonstrukció sebészenként) mőtét. Általánosságban azt lehet mondani, hogy azoknál a sebészeknél, akik évi 60-70 vagy ennél több carotis mőtétet végeznek,
2 várható, hogy a fent említett 5% alatti eredmények születnek. Kempczinski tanulmányában azoknál a sebészeknél, akik évi 12 carotis mőtétnél kevesebbet végeztek, 2,4%-os mortalitást és 6,69%- os postoperatív stroke rátát talált (4). Mint a 2. táblázatból kitőnik, az 1991. esztendı a tanulás éve volt, sajnos nem is alacsony tandíjjal. A 3,9%- os összmortalitás és a majdnem 5%-os postoperatív stroke ráta a szokásos perioperatív stroke morbiditás-mortalitás (PSMM) összegzésben 5,88%- nak felel meg. (Összes exitus: 4 beteg; túlélı beteg neurológiás deficittel: 2 fı; összesen 6 beteg, azaz 5,88%.) Összehasonlításképpen közlünk néhány adatot a szakirodalomból. Clevelandben 51 sebész által 12 év alatt végzett CEA kombinált morbiditás.mortalitás (PSMM) adata 3,2% (5). Fode multicentrikus retrospektív vizsgálata 3328 beteg adatait tartalmazta és 6%-os mortalitást-morbiditást talált (6). Brott Cincinatti vonzáskörzetébe tartozó kórházakban végzett felmérést 431 carotis mőtét kapcsán 1980-ban, és 9,5%-os összmorbiditási-mortalitási arányt talált (7). Kieffer (8), Branchereau (9) hasonló adatai 4,9%- és 5,6%; a NASCET által 5% alatti morbiditásimortalitási adatok mellett a carotis mőtétek létjogosultsága egyértelmően igazolt (10). A 3. táblázatban néhány átlagosnak tekinthetı amerikai városi kórház stroke morbiditási-mortalitási adatait adjuk meg. Ha a szélsı értékeket elhagyjuk, akkor az összmorbiditási-mortalitási adatok 4,4% - 9,5% között találhatók. Ezt figyelembe véve az elsı év 5,88%-os értéke az átlagosnak vehetı kórházak eredményeinek középmezınyében foglal helyet. Az utolsó sorba saját anyagunkat vettük fel, egyrészt azért, hogy elhelyezzük az átlagos eredményeket elérı kórházak között, másrészt hogy az 1991. év EEA mőtéti eredményeivel összehasonlítható értéket kapjunk. A különbség magyarázata a gyakorlatlanságban kereshetı, hiszen ha egy új módszert közel egyidıben vesz át 6-8 sebész anélkül, hogy a teljes begyakorlásig mindegyik mellett egy, a módszerben járatos kolléga asszisztálna, akkor óhatatlanul elıfordulnak technikai hibák (4. táblázat). Az 1991. folyamán postoperatív stroke-ot elszenvedett betegeink közül 3- nál nyilvánvalóan technikai hiba fordult elı (1 esetben distális intima felcsapódás, 1 esetben carotis communis kirekesztésekor keletkezett sérülés, 1 esetben túl szők anastomosis varrat), a másik 2 eset közül az egyiknél intra-operatív embolisatió jött létre - ez sajnos egyéb carotis mőtétnél is elıfordulhat -, míg az utolsó esetben technikai hibát igazolni nem lehetett. Láthatjuk tehát, hogy a postoperatív stroke-ot kiváltó okok döntıen technikai jellegőek és megfelelı gyakorlattal nyilvánvalóan kiküszöbölhetık. Az 1992-ben operált betegek a fenti állítást igazolják, hiszen halálos szövıdmény mindössze 1 volt (0,38%) és postoperatív neurológiai deficitet is csak 2 ízben észleltünk (0,76%). Az egyik esetben feltételezhetı valamilyen technikai probléma, mivel a bulbus a reimplantáció után szokatlanul tág volt, s így turbulens áramlás létrejötte valószínősíthetı volt. A másik betegnél technikai hiba nem volt kimutatható a reoperációnál, úgyhogy itt csak exploratio történt, s beteg néhány napon belül teljesen tünetmentessé vált. 1992-ben tehát a nyilvánvaló technikai hibák száma lecsökkent, ugyanakkor a mőtéti szám megtöbbszörözıdött, és az év végére az eversiós technika gyakorlatilag kiszorította a foltplasztikát a carotis mőtétek fegyvertárából. 1992- ben a mőtéti szám tovább emelkedett, ugyanakkor neurológiai szövıdmény nem fordult elı. A két haláleset myokardiális infarktus következménye volt. Az 1993-as év világviszonylatban is kiemelkedı eredményét nem tekinthetjük véglegesnek, és nem is tulajdoníthatjuk kizárólag az új módszer felsıbbrendő voltának, hiszen a technikai hiba, az indikációs tévedés lehetısége minden manuális
3 szakma kényszerő velejárója. Azt azonban ezek az adatok egyértelmően sugallják, hogy az eversiós technika könnyen elsajátítható, jó eredményeket adó módszer. Az EEA összehasonlítása a korábbi technikákkal a perioperatív eredmények alapján Az összehasonlítás alapjául szolgálhat a mőtétre fordított idı, ezen belül a carotis interna keringésbıl való kirekesztésének ideje, a perioperatív stro- ke-morbiditás, a perioperatív összmortalitás, a mőtéti technika bonyolultsági foka és ennek következtében elsajátíthatósága. Az EEA, illetve a hagyományos mőtétek idejének összehasonlítása A mőtéti idık összehasonlítására az 5. és a 6. táblázat szolgáltat adatokat. A három mőtéti típus összegzett idımennyiségeit érdemes összehasonlítani. Direkt varrat (DV) 79,3 min mőtéti idı és 22,6 min shunt (sh) idı; foltplasztika (FP) 90,9 min mőtéti idı és 34,9 shunt idı; EEA 52,8 min mőtéti idı és 22,45 min kirekesztési idı. Az összehasonlítást a mőtéti idıkkel egyszerően elvégezhetjük, mivel azonos fogalmakat hasonlítunk egymáshoz. Mivel a kirekesztési idı és a shunt idı nem azonos fogalmak - hiszen a kirekesztés alatt az agy keringése romlik, a shunt idı alatt pedig javul - természetszerőleg ezzel nem a fiziológiai hatásokat akarjuk összemérni, hanem pusztán azt az idıszakot számszerősíteni, amelyben a sebész a nyitott carotis internán tevékenykedik. Az összevetésnek csak ezt a módját tudjuk alkalmazni, mert 1991 elıtt minden mőtétnél rutinszerően shuntöt használtunk, azóta viszont egyre kevesebbszer. Ha a DV mőtétek shunt idejét az EEA mőtétek kirekesztési ideje mellé állítjuk, azt találjuk, hogy ezek közel azonosak, itt azonban a shunt behelyezése elıtti és a shunt eltávolítása utáni kirekesztési idıket is számba kell venni, amely átlagosan 5 percnek adódott, tehát az így figyelembe vett csaknem 28 perc már jelentısebb különbség. Szignifikáns azonban a különbség minden egyéb idı adat között az EEA javára. (Student-féle t-próba: alpha = 0,05-nél t = 2,84.) Az 1984-1994 között klinikánkon operáló sebészkollektíva sem mennyiségében, sem összetételében lényegesen nem változott, így elmondhatjuk, hogy a mőtéti idık lerövidülése az új technikának köszönhetı. Természetesen felvetıdik a kérdés: jó-e, szükséges-e, hogy egy mőtét hamarabb fejezıdjön be. Egy alsóvégtagi mőtétnél (a carotis mőtéthez hasonlóan szintén nem testüreget megnyitó nagy mőtét) szinte mindegy, hogy 60 vagy 90 percig tart. Az alsó végtag ischaemia tőrd képessége nagy. A carotis mőtéteknél azonban figyelembe kell venni, hogy az agy ischaemia toleranciája korlátozott, a mőtétre a sebésznek igen aprólékosan oda kell figyelnie, minden mozdulatát kontrollálnia kell. Közismert, hogy a carotis mőtétek nem kezdı sebész feladatát képezik. A korai, illetve késıi szövıdmények szempontjából nem lényegtelen, hogy a sebésznek 45 vagy 90 percig kell-e koncentrálnia. Meggyızıdésünk, hogy a jó eredményekben ennek is döntı szerepe van. A perioperatív stroke morbiditás- összmortabtás (PSMM) összehasonlítása Az 1991-ig lezajlott 715 mőtét eredményeit a 7. táblázatban vetjük össze az 1994-ig végzett 739 EEA mőtét eredményeivel. Statisztikailag minden kiilönség szignifikáns (postop. stroke CEA/EEA p < 0,01,
4 mortalitás p < 0,01, stroke exit p < 0,05, PSMM p < 0,001 [!]; a számításokat Chinégyzet próbával, illetve Fischer-féle Z-próbával végeztük), így objektíve is igazoltnak látjuk az eversiós technika jobb korai eredményeit. Callow 1989-ben 993 carotis TEA után 2,2%-os PSMM-értéket közöl (11). Archie 1993-ban publikált közleményében 437 CEA mőtéten átesett betegének adatait közli, s az összegzésben a PSMM-érték 2,1 %-nak bizonyult (8). Klinikánk carotis mőtéti eredményeinek ilyen mértékő javulása három éven belül egyértelmően a mőtéti módszer megváltoztatásának tudható be. Egy mőtéti technika bonyolultsági fokát elég nehéz objektív paraméterekhez kötni. Úgy gondoljuk, hogy egy mőtéti típus elsajátíthatósága és bonyolultsága valamilyen összefüggésben áll egymással. Az egyszerő mőtétet könnyő elsajátítani, a bonyultabbat nehezebb, nagyobb gyakorlat kell hozzá. s hosszabb ideig tart a megtanulása. Mintegy másfél év alatt klinikánk valamennyi sebésze nemcsak megtanulta az eversiós módszert, hanem a korábbi módszert teljesen elhagyta és kizárólag ezt a technikát alkalmazza. Összefoglalva: ha a fentiek mérlegét megvonjuk, azt találjuk, hogy a perioperatív mortalitás-morbiditás szignifikánsan alacsonyabb az EEA mőtétnél, a mőtéti idı lényegesen rövidebb, mint a hagyományos CEA-nál és a mőtéti technika gyorsan és jól elsajátítható. Irodalom 1. Entz L., Mogán I., Járányi Zs. et al.: Új mőtéti technika az artéria carotis interna sebészetében. L. A. M., 2: 1032-36. (1992.) 2. Entz L., Járányi Zs., Sepa Gy., Dzsinich Cs., Papp S.: Tapasztalataink 361 eversiós endarteriectımiával az artéria carotis interna sebészetében. Magy. Sebészet, 46: 275-81. (1993.) 3. Imparato, A. M., Stoney, R. J., String, S. T.: Recurrent carotid stenosis. Surgery, 80: 705-710. (1976.) 4. Kempczinski, R. F., Brott, T. G., Labatta, R. S.: The influence of surgi cal speciality and caseload on the results of carotid endarterectomy. J. Vasc. Surg., 3: 912-916. (1986.) 5. Rubin, J. R., Pitluc, H. C., King, T. A. et al.: Carotid endarterectomy in a metropolitan community: the early results after 8535 operations. J. Vasc. Surg., 7: 256-60. (1988.) 6. Fode, N. C., Sundt, T. M., Robertson, T. J.: Multicenter retrospective review of results and complications of carotid endarterectomy in 1981. Stroke, 17: 370-76. (1986.) 7. Brott, T., Thalinger, K.: The practice of carotid endarterectomy in a large metropolitan area. Stroke, 15: 950-55. (1984.) 8. Kieffer, E., Ruotolo, C., Labastie, J., Thébault, S.: Resultats cliniques tardifs de la chirurgie carotidienne: etude préliminaire d'une série de malades suivis á 5 ans. Artéres et Veines, 5: 71-74. (1987.)
5 9. Branchereau, A., Ondondong, F., Badeaux, J., Sanbac. R.: Complications neurologiques de la chirurgie carotidienne: mécanismes et facteurs prédictifs. Ann. Chir. Vasc., 1: 79-85. (1986.) 10. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NAS- CET). Investigators: climcal alert: benefit of carotid endarterectomy for patients with highgrade stenosis of the internal carotid artery. Stroke, 22: 816-7. (1992.) 11. Callow, A. D. et al.: Long-term Follow-up of Surgically Managed Carotid Bifurcation Atherosclerosis. Ann. Surg., 210: 308-316. (1989. szept.) 12. Becquernin, J. P., Soudace, F., Meunier, J.: Risque operatoire actuelle de la chirurgie carotidienne: expérience du groupe vasculaire de l'aurc. In: Kieffer- Bousser: Indications et résultats de la chirurgie carotidienne. Edition AERCV, Paris, 1988. Dr. Entz László SOTE Ér- és Szívsebészeti Klinika 1122 Budapest, Városmajor u. 68. Érbetegségek: 1995/2. 5-9. oldal