New trends in colorectal surgery - what does it mean for the pathologist?

New trends in colorectal surgery - what does it mean for the pathologist? Attila Bursics Uzsoki Teaching Hospital Department of General Surgery and Surgical Oncology

CRC - néhány epidemiológiai adat Európában 250 ezer, USA-ban 130 ezer, Magyarországon 10-12 ezer új eset évente Diagnóziskor 15-20%-nak van áttéte Betegség lefolyása során további 50%-nál jelenik meg áttét Áttétes betegek 25-30%-nak izolált máj áttétei vannak Máj áttétek 10-25%-a lehet operabilis krónikus betegséggé alakul

Sebészi tevékenység minősége hosszú távon meghatározza a beteg sorsát rezekciós szél circumferenciális longitudinalis T4 tumor - szomszédos szervekről ne válasszuk el tumor perforáció nyirokcsomó szám pathológus szerepe mesocolon területe mesorectum épsége

Sebészi megoldások CRC-ben

Típus műtétek - miért? A sebésznek törekedni kell a tumorhoz tartozó teljes regionalis nyirokhálózat eltávolítására Ezt gyakorlatban a potenciálisan érintett mesocolon teljes eltávolítása biztosítja Centralis vascularis ligaturát igényel A longitudinalis rezekciós sikok mellett kiemelten fontos a circumferenciális szél is Atípusos megoldások szövődmény és recidiva aránya nagyobb

CME - complete mesocolic excision Hohenberger és munkatársai 1329 beteg adatai alapján mutatták ki hasznosságát Helyi kiújulás 6,5%-ról 3,6%-ra csökkent 5 éves túlélés 82%-ról 89%-ra nőtt Hohenberger et al Colorectal Dis. 2009 May;11(4):354-64; discussion 364-5.

Mit tud a pathológus hozzátenni a lelethez? Mesocolon épsége Mesocolon területe Tumor - érnyél távolság

Inoperabilitás - műtét kiterjesztése A szomszédos szervekre terjedő tumor nem feltétlenül irrezekábilis

Kiterjedt coecum tumor

Terminális ileum jobb colonfél sigmabél húgyhólyag kupolája Eltávolítás: egy blokkban

Recidív sigma tumor

Recidiv sigma tumor

Mit jelent a negatív / pozitív rezekciós szél egy ekkora tumornál? Probléma

Előnyei Laparoscopia szerepe Nagyított kép Standard műtéti technika Hasüreget érő trauma töredékére csökken (hő, mechanikus) Kevesebb vérvesztés Gyors beteg mobilizáció Gyors passage indulás Kevesebb cardiopulmonalis és seb szövődmény Hátrányai kiesik a tapintó kéz 2 dimenziós látásmód intraoperatív szövődmény (vérzés, melléksérülés) ellátása nehezebb lehet Előnyök felülmúlját a hátrányokat

Laparoscopia - ellenjavallatok kevés van Közelmúltban végzett kiterjesztett (szövődött) hasi műtét Multivisceralis rezekciók Has felfújását lehetetlenné tevő anatomia sérv stomák stb. Vénás visszaáramlás csökkenését nem toleráló cardialis status Sürgősségi műtét bélelzáródásban vagy heveny vérzés miatt Jelenleg osztályunkon az elektív colorectalis műtétek 60%-a laparoscoppal történik

Laparoscopia és tumor - biztonságos?elég jó? COST - 2004 COLOR - 2005 CLASSIC - 2005, 2007 COLOR II - 2015 N Engl J Med 2004;350:2050-9. Lancet Oncol 2005; 6: 477 84 PJ Guilou et al Lancet 2005; 365: 1718 26 HJ Bonjer et al N Engl J Med 372;14

Laparoscopos műtét - video

Típus műtétek rectum tumor esetén Elülső rezekció -Dixon műtét AP rectum exstirpatio

Total Mesorectal Excision - TME Bill Heald 1982 helyi kiújulás 10%-ról 2%-ra csökkenthető Stockholm megye: 15%-ról 6%-ra csökkent a localis recidiva arány BJ Heald et al Br. J. Surg. Vol. 69 (1982) 613-616 AL Martling et al Lancet Vol 356 (2000) 93-96

TME- Total Mesorectal excision

TME a valóságban

Mély rectum tumor - mi a probléma vele? Nehezen vizualizálható Rosszabb látási viszonyok rosszabb minőségű műtétet eredményeznek Magasabb a szövődmény arány - varratelégtelenség akár 10-15% lehet Varratelégtelenség fatális következményeinek kivédésére magas deviáló stoma arány

Mély rectum tumor - mi a probléma vele?

Mély rectum tumor - mi a probléma vele? Láthatóság Egyenes műszerekkel való manipuláció

Quirke beosztás Nehézségek miatt a mesorectum szakadozik, egy rész benn marad Emeli a recidiva kockázatát

Új koncepció: TaTME TransAnalis Teljes Mesorectum Exstirpatio A műtét legkritikusabb részét ne a hasüreg felől, hanem a gát felől végezzük

TaTME video

Még mélyebben lévő tumor Ha a tumor 10-20 mm-re megközelíti a sphincter felső szélét, onkológiai okból nem tartható meg a záróizom Abdominoperinealis exstirpatiot végzünk

AP - onkológiai eredmény A záróizomzat eltávolítása miatt radikálisabbnak gondoljuk a műtétünket Alacsonyabb recidiva arányt várunk Ezzel szemben a localis recidiva akár 30% is lehet (resectio után 10% körül van) Miért???

Normális medencefenék

Rectum alsó 3-4 cm-én nincs T3 tumor

Konvencionális AP

ELAPE - Extralevator Abdominoperinealis Exstripatio

"Hagyományos" APE Lokális recidiva: 15%- 35%

ELAPE videó

cél: a specimen ne legyen homokóra alakú

Még egy probléma: nagy, benignus rectum Dilemma Obligát precancerosis polyp Endoscoppal nem eltávolítható Resectios műtét túl nagy beavatkozás Ha megközelíti a sphinctert már a resectio sem elég

Megoldás: endoluminalis sebészet Gerhard Buess

Új lehetőség: TAMIS

TAMIS video

Előnyök Inkomplett rezekció Tumor fragmentáció Nem kell darabolni Nincs szükség megterhelő műtétre Pontosan kitűzve és orientálva küldhető vizsgálatra

Köszönöm a figyelmet