Fiatal Gasztroenterológusok Munkacsoportjának VII. Kongresszusa Program- és absztraktfüzet Mezőkövesd, Balneo Hotel Zsory Thermal & Wellness
Kiemelt támogatók AlfaWassermann Hungary Kft. Ferring Magyarország Kft. KRKA Magyarország Kereskedelmi Kft. Kiállítók, támogatók Allegro Kft. Anamed Kft. Aramis Pharma Kft. EGIS Gyógyszergyár Nyrt. Hun-Med Kft. Medical Tribune Medicons Kft. Dr. Falk Pharma Képviselet Micromedical Kft. Nestlé Hungária Kft. - Nestlé Health Science Nutricia Medical Nutrition Division Nycomed Pharma Kft. Sager Pharma Kft. SpringMed Kiadó Strathmann GmbH Co & KG TEVA Magyarország Zrt. 2
FIGAMU VII. Kongresszusa Mezőkövesd, Balneo Hotel Zsori Thermal & Wellness**** 3
PROGRAM 2012. március 30. (péntek) 4 09.30-18.00 Regisztráció 11.30 FIGAFUT jótékonysági futás 12.30-14.00 Ebéd 14.00-14.15 Megnyitó: Wittmann Tibor (MGT Elnök), Pák Péter (FIGAMU Elnök) 14.15-18.20 SEBÉSZET Moderátorok: Szőnyi Mihály, Horváth Miklós 14.15-14.35 Mi átszabjuk, Ti nézitek Műtétet követő új anatómiai helyzetek és endoscopiájuk Szijártó Attila 14.35-14.55 Műtét vagy konzervatív terápia? Acut hasi kórképek (acut cholecystitis, acut pancreatitis, diverticulitis, ileus) megítélése a sebész szemszögéből Dubecz Attila 14.55-15.15 Műtét vagy konzervatív terápia? Acut hasi kórképek (acut cholecystitis, acut pancreatitis, diverticulitis, ileus) megítélése a belgyógyász szemszögéből Fuszek Péter 15.15-15.35 Az acut pancreatitis sebészete Oláh Attila 15.35-15.55 Műtét vagy konzervatív terápia? Proctológia a mindennapok gyakorlatában Csatár Éva 15.55-16.20 Szünet 16.20-18.20 Interaktív esetismertetések Moderátorok: Oláh Attila, Fuszek Péter 20.00 Vacsora 2012. március 31. (szombat) 9.00-11.00 Interaktív esetismertetések a gasztroenterológia világából Moderátorok: Gasztonyi Beáta, Virányi Zsolt 11.00-11.20 Szünet 11.20-11.35 Újdonságok az IBD kezelésében - Összefoglaló a bécsi IBD 10 kongresszusról Lőrinczy Katalin 11.35-13.00 Közgyűlés 13.00-14.30 Ebéd 14.30-18.00 INTENZÍV TERÁPIA Moderátorok: Pák Péter, Gecse Krisztina, Czimmer József 14.30-14.50 Az acut pancreatitis ellátása belgyógyászati osztályon Szepes Attila 14.50-15.10 Intenzív kezelés szerepe, helye, korlátai az acut pancreatitisben Molnár Zsolt 15.10-15.30 Az acut májelégtelenség terápiás lehetőségei Schuller János 15.30-16.00 Szünet 16.00-18.00 Interaktív esetismertetések Moderátorok: Molnár Zsolt, Szepes Attila 20.00 Vacsora
2012. április 1. (vasárnap) 09.00-12.20 ONKOLÓGIA Moderátorok: Szamosi Tamás, Pár Gabriella 09.00-09.20 Invazív és nem invazív radiológiai módszerek az onkológiában, különös tekintettel a gasztrointestinális tumorok kezelésére Bánsághi Zoltán 09.20-09.40 Gasztrointesztinális tumorok endoszkópos követése az ajánlások tükrében Herszényi László 09.40-10.00 Biológiai terápia a gasztrointesztinális onkológiában Bodoki György 10.00-10.30 Szünet 10.30-12.20 Interaktív esetismertetések Moderátorok: Herszényi László, Bánsághi Zoltán 12.20-12.30 Tesztírás 12.30 Ebéd 5
Akut hasi fájdalom ritka oka Berényi Zsolt Berényi Zsolt (1), Kovács Gabriella (1), Palkó András (2) (1) Euromedic Diagnostics Magyarország Kft., Szeged (2) SZTE Radiológiai Klinika, Szeged Bevezetés Az epiploicus appendagitis a colon zsírfüggelékeinek torsiója vagy spontán vénás thrombosisa során létrejövő, focalis hasi fájdalmakkal járó akut hasi kórkép. Klinikai tünetei nem jellegzetesek, viszont a képalkotó eljárások segítségével a kórkép diagnosztizálható - ha gondolunk rá. Esetbemutatás A 37 éves férfibeteg sürgőséggel került felvételre egy hete tartó, perzisztens, fluktuáló bal alhasi fájdalommal. A fájdalomhoz hányinger társult, láza nem volt, széklete rendben. A fehérvérsejt szám normális volt. Korábbi anamnéziséből prostatitis, hydrocele emelendő ki. A hasi UH vizsgálat a colon descendens aboralis harmadában, annak kontúrjától lateralisan egy echodús, széli részein echoszegény, hypovascularisalt terimét igazolt. A natív hasi röntgen eltérést nem mutatott. A hasi és kismedencei CT az UH vizsgálat által jelzett területen elmosott kontúrú, centrálisan zsír denzitású, hyperdens gyűrűvel övezett, a kontrasztanyagot nem halmozó képletet igazolt, ennek alapján felmerült az epiploicus appendagitis lehetősége. A sebészeti konzílium akut teendőt nem tartott szükségesnek. A beteg 48 órás observatioja alatt, az alkalmazott NSAID terápiára a beteg panaszai jelentősen regrediáltak. A 3. és az 5. napon végzett kontroll UH vizsgálat a folyamat regresszióját igazolta. Sebészet Konklúzió Az epiploicus appendagitis többször fordul elő, mint ahányszor diagnózisra kerül. A heves tünetek és a gyulladásos folyamat ellenére, sebészeti kezelést csak szövődmények kialakulása esetén igényel, konzervatív terápiára néhány nap alatt gyógyul. 6
Anémizáló duodenális fibroid polip Brenner Barnabás Brenner Barnabás, Rózsa Balázs, Kalocsai Ágnes Általános Sebészeti Profil, Szent Imre Kórház, Budapest Bevezetés Egy esetet mutatunk be, mely során óriásira nőtt, duodenalis, fibroid polyp okozott a diagnosztikus nehézség miatt több éven át elhúzódó, súlyos gasztrointesztinális vérzést. Összesen 6 év telt el az első anémizálódás és a diagnózis felállítása között. Megoldás: sebészi reszekció. Esetismertetés A páciens egy 70 éves férfi. 2002-ben dyspnoe miatt indított kivizsgálás során derült fény mikrociter vas hiányos anémiájára, mely konzervatív kezelésre jól reagált. Gasztroszkópia negatív volt. 4 év alatt többször vizsgálták anémizálódás miatt, de gasztrointesztinális vérzésforrást nem találtak. Széklet Weber pozitivitást először 2006-ban észleltek, mely hátterében időszakosan vérző aranyerességet véleményeztek. 2008-ban masszív anémizálódás miatt egy hónap alatt 12E vvt transzfúzióban részesült. Többszöri sikertelen gasztroszkópiát követően végül endoszkóposan észleltek egy postbulbarisan elhelyezkedő terimét, melyet kapszulás endoszkópia is igazolt. Előkészítést követően műtétet végeztünk, a bulbus duodeni hátsó falán elhelyezkedő, széles alapú, óriás (9x3cm-es) polypot távolítottunk el. Szövettan: gyulladásos fibroid polyp (igen ritka ezen lokalizációban - 1%). Következtetés Az okult vérzések diagnosztikája a mai napig nehézségekbe ütközhet. A 6 év diagnosztikus periódus soknak tűnik. A kapszulás endoszkópiát hatékony módszernek tartják az occult tápcsatornai vérzések hátterének tisztázásában. Ez igaznak bizonyult esetünkben is. A tárgyi, az anyagi és a szakmai feltételek a hazai napi gyakorlatban nem mindig adottak. Sebészet 7
Pancreastumor? Dilemmák egy reszekált beteg esetének ismeretében Dede Kristóf Dede Kristóf (1), Nagy Pál (2), Taller András (3), Bursics Attila (1) (1) Sebészeti Osztály, Uzsoki utcai Kórház, Budapest, (2) Patológiai Osztály, Uzsoki utcai Kórház, Budapest, (3) Gasztroenterológiai Osztály, Uzsoki utcai Kórház, Budapest A pancreastumor kezelése a mielőbbi reszekció. Azonban van egyéb, benignus hasnyálmirigy betegség, amely sokszor nagyon hasonló megjelenésű, de az egyértelmű szövettani diagnózis gyakori hiányában olykor komoly dilemma alakulhat ki egy beteg kezelési stratégiájának megválasztásában. Egyértelmű diagnózis akár 20-30%-ban is csak a sebészi reszekció után igazolódik, amelyet tumor gyanúja miatt végeznek. 60 éves férfi beteg esetét kívánjuk bemutatni, akinek bal oldali hasi panaszok miatt történt kivizsgálása során a pancreas farok területén igazolódott egy növekedést mutató elváltozás, de ismételt aspirációs citológiai vizsgálat sem igazolt malignitást. Tumormarker vizsgálatok rendben voltak, távoli disszeminációra utaló jel nem igazolódott, a beteg panaszmentes volt. Az egyértelmű növekedés, a környezeti infiltráció, véna kompresszió és a nyirokcsomó megjelenése malignus elváltozás lehetőségét valószínűsítette, ezért ismételt gasztroenterológiai kivizsgálás után műtétet végeztünk.szerzők szeretnék bemutatni a pancreas körülírt folyamatának differenciáldiagnosztikai problémáit és a kezelés megválasztásának nehézségeit. Sebészet Következtetésként megállapítják, hogy bár a hasnyálmirigy daganat kizárása és lehetséges korai kezelése mindig elsődleges, egyértelmű szövettani vizsgálat hiányában műtétre kerülő beteg esetében gondolni kell egyéb pancreas betegség lehetőségére is. 8
Dislocalódott Denver shunt Fekete Bálint András Fekete Bálint András (1), Pál Miheller (1), Dénes Görög (2), Kata Lőrinczy (1), Ágnes Anna Csontos (1), Zsolt Tulassay (1) (1) Semmelweis Egyetem II. Sz. Belgyógyászati Klinika, Budapest, (2) Semmelweis Egyetem Transzplantációs és Sebészeti Klinika, Budapest 1951-ben született férfi beteg kórelőzményéből hypertonia, ischaemiás szívbetegség, cardiomyopathia, cardialis dekompenzáció kiemelendő. 2009 májusában krónikus alkoholizmus talaján kialakult cirrhosis hepatis, májelégtelenség miatt került kórházi felvételre. Konzervatív terápia ellenére növekvő és panaszokat okozó ascitese miatt 2010 janárjában Denver-műtéten esett át. Zavartalan postoperatív időszak során szövődményt nem észleltek, sebei békésen gyógyultak. 2010 áprilisában azonban a peritoneo-venosus shunt felső, később az alsó szakaszának obstrukciója miatt recanalizációs műtét vált szükségessé. A beavatkozások ellenére ascitese ismét növekedett, újabb recanalizáció nem jött szóba, ezért TIPS műtétet terveztek. Szeptemberben a nyaki műtéti hegvonaltól lateralisan lobos terime alakult ki. Antibiotikus kezelés hatására a gyulladás megszűnt, a sarjszövet eltávolítása is megtörtént. Májusban a nyak jobb oldalán a Denver-shunttel összefüggő sipoly keletkezett, amely júniusban ismét műtéti megoldást igényelt. 2011 szeptemberében garattájban fellépő konstans idegentest érzés miatt ismét felvételre került, amely kapcsán fizikális vizsgálatkor a hypopharynx jobb oldalán a shunt látszott. Műtét előtti kivizsgálás során gastroscopia történt, amely során a shunt szája látszott. Ezt követően nyaki CT vizsgálat a jobb oldali vena jugularis interna thrombosisát igazolta. 2011 októberében megtörtént a Denver-shunt műtéti eltávolítása. Sebészet 9
A vastagbél ileus egy ritka etiológiájú esete Ónody Péter Ónody Péter, Szijártó Attila, Harsányi László Semmelweis Egyetem I.sz. Sebészeti Klinika, Budapest Az epekő okozta bélelzáródás ritkán előforduló kórkép, mely a vékonybél mechanicus elzáródásának 1-3 %-ért felelős. A kórkép elsősorban a 65 év feletti korosztályban fordul elő és tekintettel a gyakori társbetegségek meglétére, magas halálozási rátával társul. Sebészet Célunk az epekőileusok között is ritkán előforduló a vastagbélben elzáródást okozó kórtörténet ismertetése.a hetvenkilenc éves nőbeteg kórelőzményében hypertonia szerepel. Felvételére sürgőséggel, három napja tartó alhasi fájdalmak miatt került sor. A beutaló diagnózis vakbélgyulladás gyanúja volt. Elmondása szerint néha székrekedése van, láza, hidegrázása nem volt, egyéb panaszt nem említ. Felvételét követően natív hasi röntgen és UH vizsgálatot végeztünk, mely során a felhasban néhány diszkrét vékonybél nivón kívül egyéb kóros nem volt látható. A beteget konzervatív kezelésben részesítettük, a kontrasztanyaggal végzett vizsgálatok során passage-a beindult, panaszmentessé vált. További kivizsgálást terveztük, de az obszerváció negyedik napján ismét bélelzáródás jelei mutatkoztak. Ismét passage követéses röntgen vizsgálatot végeztünk, mely során a kontrasztanyag a colon transversumig jutott. Hasi CT vizsgálata során egy a sigma bélben lévő polypoid képlet ábrázolódott. Az urgens colonoscopia heges sigma diverticulitis mellett egy idegentestnek imponáló képletet mutatott, melyet eltávolítani endoscopos utón nem tudtunk. Tekintettel a klinikai képre, műtét mellett döntöttünk. Az operáció során ileusnak megfelelően tág vastag- és vékonybélkacsokat találtunk. A colonoscopia során is jelzett helyen a sigmabélen megtaláltuk az idegentestet, majd azt a colon transversumig visszapasszálva colotomiából a nagyméretű (kb. 3x3x5 cm) epekövet eltávolítottuk. A májkapu feltárására és a cholecystectomiára - a beteg gyenge általános állapotára és a gyulladásos környezetre való tekintettel - nem került sor. Eseménytelen posztoperatív szak után a beteget kontroll gastroscopos vizsgálatra visszarendeltük, azonban mind a gyomor mind a duodenum nyálkahártya intakt volt, korábbi sipolyjárat hege nem volt detektálható. Következtetésként elmondható, hogy az epekő ileus a mechanikus ileusok ritkán előforduló formája, mely és az esetek többségében az élettani szűkületek (pl. Bauchin billentyű) helyén elakadva okoz bélelzáródást. Esetünk ritkaságnak számít, mivel az epekő nem a vékonybelekben vagy a terminalis ileumban akadt el, hanem vastagbél ileust okozva a heges, gyulladt sigmabél területén. 10
Interaktív esetmegbeszélés Topál László Topál L.(1), Szakál I.(1), Cséplő Zs.(2), Kiss A.(2), Székely Zs.(3) (1) Belgyógyászati Osztály, (2) Röntgen Osztály, (3) Sebészeti Osztály Selye János Kórház, Komárom Sebészet 11
Epecsorgás kezelése akut cholecystitis miatt végzett műtét után Zaránd Attila Semmelweis Egyetem I.sz. Sebészeti Klinika ESETISMERTETÉSEK A GASZTROENTEROLÓGIA VILÁGÁBÓL Bevezetés A heveny epehólyag-gyulladás kezdete után 72 órán belül végzett cholecystectomia megszünteti a beteg panaszait, és jelentősen kisebb a morbiditás és a mortalitás. A konzervatív kezelés 20%- ban eredménytelen; ekkor a szövődmények miatt műtét egyébként is indokolt. Konzervatív kezelés során a betegek jobban szenvednek, a froid stádiumban úgyis műtét vár rájuk. Esetismertetés A 77 éves, obes nőbetegnél diétahibát követően kialakuló, típusos epeköves panaszok hátterében igazolt akut cholecystitis miatt más intézetben konzervatív kezelést kezdtek. Láza, hidegrázása a beállított antibiotikum kezelés ellenére többször volt. Hasi panaszai, gyulladásos laborparaméterei romlottak. A tünetek kezdete után 14 nappal akut hasi katasztrófa klinikai képe miatt műtétre kényszerültünk. A sebészi intervenció minimalizálása céljából végzett urgens laparoscopos staging során hydropsos, gangraenás epehólyagot és a környező szervek által határolt tályogüreget találtunk. Nyílt technikával oncotomiát végeztünk, majd a tályogüreg felé szétesett falú cholecystát anterograd eltávolítottuk. Az epeúti képleteket nagyfokú környéki gyulladás miatt nehezen tudtuk szétválasztani, de megítélésünk alapján megbízhatóan elláttuk.a 4. posztoperativ napon hasi destructiót nem okozó epefolyást észleltünk. 2 alkalommal történt ERCP vizsgálat, mely során karácsonyfa stentet helyeztünk az epeutakba. Mindkét beavatkozást követően átmenetileg csökkenő, majd ismételten emelkedő epecsorgást észleltünk. Reoperációra kényszerültünk: hasi feltárás során nyitott d. cysticust és azon az infundibulum egy részét találtuk. Nem tudtuk eldönteni, hogy a korábbi ligatura csúszott le, vagy a d. cysticus helyett abberans epeút, vagy éredény lekötése történt. A d. cysticus l.a. lekötése után az epefolyás megszűnt. 6 hét múlva eltávolítottuk a stenteket. A beteg azóta panaszmentes. Következtetés Heveny epehólyag-gyulladás esetén manapság gold standard a 72-96 órán belüli cholecystectomia. Ha a megkezdett konzervatív terápia ellenére a beteg panaszai progrediálnak, időben kell sebészeten jelentkezni, mert ezzel súlyos szövődmények kerülhetők el. Empyema, nagyfokú környéki gyulladás esetén javallt intraoperativ cholangiographiával tisztázni a nehezen identifikálható epeutakat. 12
Lenyelt fogpiszkáló okozta pyogén májtályog ritka esete Ábrahám Szabolcs Ábrahám Szabolcs(1), Wolfárd Antal (1), Morvay Zita (2), Lázár György (1) Sebészeti Klinika (1), Radiológiai Klinika (2), SZTE ÁOK, Szeged Véletlenül vagy akaratlagosan lenyelt idegentestek számos komplikációt eredményezhetnek, de gyakran észrevétlenül túljuthatnak a tápcsatornán. 53 éves nőbeteg esetét szeretnénk bemutatni, akinek lázzal és mérsékelt hasi fájdalommal kezdődtek panaszai. Kivizsgálására majd felvételére mérsékelt szeptikus jelek megjelenésekor került sor (láz, hidegrázás, mérsékelt májenzim emelkedés, leukopénia, anémia). A hasi ultrahang (UH) majd CT vizsgálat egy 60 mm-es májtályogot igazolt a máj bal lebenyében, annak 1-es és 2-es szegmentumában. UH-vezérelt drenázst terveztünk, azonban az ismételt vizsgálat egy vékony, echogén képletet mutatott a tályogon belül, mely felvetette az idegentest lehetőségét. Mindezek alapján műtét mellett döntöttünk. A retrospektív anamnézis szerint a beteg több hónappal korábban göngyölt húst fogyasztott, mely fogvájóval volt összetűzve. A beteg azt követően fellépő rövid ideig tartó epigastrialis fájdalomról számolt be. Az elvégzett műtét során a duodenum és a máj bal lebenye között kialakult sipolyjáratot észleltünk. A fogvájó a duodenum átfúrását követően penetrálhatott a májba. A 33 mm-es fogvájót eltávolítottuk a tályogüregből, a tályogot kiürítettük és drenáltuk. A duodenum falát két rétegben zártuk. Betegünk a posztoperatív 5. napig részesült antibiotikum kezelésben, illetve a 7. napon bocsátottuk panaszmentesen otthonába. Esetünk egyrészt rávilágít az alapos anamnézis felvétel fontosságára, főleg akkor amikor idegentest nyelésére gyanakszunk, bár sokszor ez csak retrospektív módon lehetséges. Másfelől a pyogén májtályogok gyakran bizonytalan klinikai képhez társulnak - mint esetünkben is - mérsékelt szeptikus jelekhez és hasi panaszokhoz. Kiemelendő a tapasztalt radiológus kollégák fontossága, akik nélkülözhetetlenek a helyes diagnózis felállításában főként az olyan ritka kórképek esetében, mint az idegentest okozta pyogén májtályog. ESETISMERTETÉSEK A GASZTROENTEROLÓGIA VILÁGÁBÓL 13
Különleges aetiologia ischaemiás colitises betegünknél Balla Edit ESETISMERTETÉSEK A GASZTROENTEROLÓGIA VILÁGÁBÓL Balla Edit (1), Pink Tímea (1), Csefkó Klára (1), Bodor Anita (2), Horváth Imre (2), Szakál Gergő (2), Mezei Csilla (3), Varga Márta (1) (1) Réthy Pál Kórház, Békéscsaba, Gasztroenterológia, (2) Békéscsaba, Réthy Pál Kórház, Patológia, (3) Békéscsaba, Réthy Pál Kórház, Radiológia Az ischaemiás colitis keringési elégtelenség kiváltotta különböző mélységű bélfalnecrosis (mucosát érintő, submucosát is érintő, transmuralis). Átlagéletkor a kórkép diagnózisának idején 70 év, előfordulása ritka 60 éves kor alatt.leggyakoribb oka a mesenterialis arteriás keringés elégtelensége: embolia vagy thrombus. Egyéb okok: arteriosclerosis, aorta aneurysma, hypovolaemia, shock, cardialis decompensatio, gyógyszer, irradiáció, hasi trauma, vasculitis.vénás elzáródás ritkább (pl. hasi sebészeti beavatkozás után). Esetismertetés 47 éves beteg került kórházunkba collapsus, masszív haematochesia miatt. A colonoscopia során látott kép ischaemiás colitis gyanúját vetette fel, melyet a szövettan később alá is támasztott. Duplex ultrahanggal a vizsgálható hasi erekben thrombus jelét nem találtuk, angio-ct sem igazolt a mesenterialis keringésben kórosat. A hasi és kismedencei CT során a sigma és a colon descendens alsó harmadánál gyulladásra utalóan vaskos bélszakaszt láttunk, a vesica urinaria mögött egy kb. 70 mm-es folyadéktartalmú képletet észleltünk. További kivizsgálását folytattuk. A kiváltó ok igazolása után, annak kezelésével a bélbetegsége is gyógyult. 14
Ritka vérzésforrás a nyelõcsõben Baranyai Ágnes Baranyai Ágnes, Szõnyi Mihály, Topa Lajos Szent Imre Kórház Gasztroenterológiai Profil, Budapest Bevezetés A gastrointestinalis mesenchymalis tumorok általában submucosus lézióként, egyéb okból végzett endoscopos vizsgálat során kerülnek felfedezésre. Általában a gyomorban helyezkednek el, ritkán találkozni ezekkel a nyelõcsõben. Amennyiben ezek a felsõ gastrointestinalis traktusban helyezkednek el, az endoscopos ultrahang egy fontos eszköz a további terápiás stratégia megválasztásában. Esetbemutatás Az 55 éves - ki nem vizsgált dyphagias panaszokkal küzdõ - férfi beteget akut gastrointestinalis vérzéssel szállították intézetünk sürgõsségi osztályára. Az urgens gastroscopia során a nyelõcsõben a fogsortól számított 30 cm-nél 4-5 cm átmérõjû polypoid, sima felszínû submucosus terime volt látható, melynek aborális felszíne nem volt áttekinthetõ, aktív vérzés indirekt jelei voltak láthatóak. Tonogénnel sclerotherapiat alkalmaztunk. A látott eltérés pontosabb tisztázására akut angio-ct vizsgálatot végeztünk, mely során aktív vérzés nem volt igazolható, a látott kép alapján tumort valószínûsítettünk. Endoscopos ultrahang során láthatóvá vált, hogy a terime mögött közvetlenül a bal pitvar helyezkedik el, valamint aspirációs citológiai mintavételt végeztünk. A citológiai lelet alapján mesenchymalis tumorra utaló citológiai kép került leírásra, mely nem mutatta malignitás jeleit. Ezen belül felmerült GIST tumor lehetősége is, de az immunhisztokémiai reakció (CD 117) ezt nem támasztotta alá. Vérzés azóta nem ismétlõdött, a beteg a tervezett operációra vár. Konklúzió A bemutatott eset egy ritka példája a nyelõcsõbõl eredõ vérzéseknek. Az endoscopos ultrahang egy hatékony eszköz a felsõ gastrointestinalis tractus mesenchymalis tumorainak diagnózisában. Ebben az esetben az endoscopos ultrahang és az aspirációs citológiai vizsgálat segített a további terápiás terv megválasztásában. ESETISMERTETÉSEK A GASZTROENTEROLÓGIA VILÁGÁBÓL 15
Ritka vérzésforrások osztályunkon egy év betegeinek áttekintése alapján Dabi Ágnes Dabi Ágnes, Schumet Petra, Takács Rita, Hamvas József Bajcsy- Zsilinszky Kórház, Budapest ESETISMERTETÉSEK A GASZTROENTEROLÓGIA VILÁGÁBÓL A GI vérzések osztályozása több szempont szerint lehetséges. Az anatómiai lokalizáció alapján történő felosztás megkülönböztet felső-, illetve alsó GI vérzést. Klinikai tünetek alapján a vérzés megjelenési formája nyújthat támpontot a vérzésforrás azonosításához. A vérvesztés mértéke illetve üteme pedig elkülöníti a heveny- emiatt urgens beavatkozást szükségessé tevő- valamint az occult vérzést. Munkánk során nagyforgalmú gastroenterológiai osztályunkon GI vérzés miatt 2011-ben ellátott 209 beteg anyagát tekintettük át. Az esetek 65%-ban a vérzés a felső-, 20,5%-ban az alsó gastrointestinalis tractusból eredt, míg a fennmaradó 14,5%-ban a vérzés forrása tisztázatlan maradt. Ezen tisztázatlan esetekben megvizsgáltuk a pontos diagnózis elmaradásának okait. Elemeztük a vérzések kimenetelét, az átlagos vérszükségletet, valamint a medicatiós iatrogenia szerepét. Az elemzett anyagból 4 ritkábban előforduló vérzésforrást emelhetünk ki. 2 betegnél diagnosztizáltunk Delafois léziót. Mindkét beteg anamnéziséből a korábbi ventricularis ulcus megléte emelhető ki. A 89 éves, oralisan anticoagulalt nőbeteg esetében kombinált endoscopos (tonogen, hemoklip) vérzéscsillapítás történt. 43 éves férfibetegünk terápiájában a hemostipticumoké volt a főszerep. Mindkét betegnél a kezelés hatására a vérzés megszűnt. A diverticulosis okozta vérzések közül 2 esetet emelhetünk ki. A 65 éves férfi beteg vizsgálata során alsó GI tractusban lévő diverticulumból eredő vérzést lokalizáltunk, a definitív ellátás hemoklip felhelyezésével valósult meg. A 80 éves, anticoagulált, polymorbiditásban szenvedő nőbeteg esetében pedig az oesophagusban lévő diverticulumból észleltünk vérzést, kombinált endoscopos vérzéscsillapítást alkalmaztunk. Egy 89 éves nőbetegünk pedig a korábban már diagnosztizált GAVE szindróma miatt szorult ismételten argon plasma kezelésre. A vizsgálati eredmények alapján, osztályunkon a felső GI traktus vérzései háromszor gyakrabban fordulnak elő, mint az alsó traktusé, és kialakulásukban a iatrogéniának is fontos szerepe van. 16
Anti-TNF-α terápia indukálta lupus erythematosus Farkas Klaudia Farkas Klaudia (1), Szepes Zoltán (1), Kovács László (2), Gyulai Rolland (3), Kunstár Éva (1), Wittmann Tibor (1), Molnár Tamás (1) (1) Szegedi Tudományegyetem, I. sz. Belgyógyászati Klinika, Szeged (2) Szegedi Tudományegyetem, Reumatológiai Klinika, Szeged (3) Szegedi Tudományegyetem, Bőrgyógyászati és Allergológiai Klinika, Szeged Bevezetés: Az immunogenitásnak kiemelkedő szerepe van a biológiai terápiában. Anti nuclearis antitest képződés az infliximabbal kezelt betegek 56%-ában, az adalimumabbal kezelt betegek kb. 19%- ában kimutatható. A napi gyakorlatban egyre elterjedtebbé válik a gyógyszerszint és az antitest monitorizálás TNF-α blokkolók esetében. Esetismertetés I. A 27 éves nőbeteg 2007-ben diagnosztizált ileocolon Crohn betegsége apthosus stomatitisszel, preauricularis sipoly megjelenésével kezdődött. Két évvel később az azathioprin kezelés ellenére perianalis fistula alakult ki, ezért 2010. áprilisban biológiai terápia bevezetésére került sor. Az infliximab indukciós kezelés végére a preauricularis sipoly záródott, a perianalis sipoly váladékozása is jelentősen csökkent. Egy év elteltével hatásvesztés következett be perzisztáló sipolyokkal és kifejezett izületi gyulladás megjelenésével. Farmakokinetikai vizsgálatink alacsony serum infliximab szintet (2,75 ng/ml) és erősen pozitív infliximab elleni antitest titer (3194 ng/ml) értéket mutattak. A kiegészítő autoimmun laboratóriumi vizsgálatok anti-tnf indukált lupus erythematosust igazoltak. Metilprednisolon kezelés mellett tünetei gyorsan regrediáltak. II. A 26 éves nőbeteg vékonybél Crohn betegségét 2010-ben diagnosztizálták. 2011. áprilisában jelentkezett klinikánkon állapotrosszabbodás miatt. Emelt dózisú adalimumab kezelés bevezetésére került sor, majd 2 hónap elteltével a panaszok tartós fennállása miatt dóziskonverzióra volt szükség. A klinikai remisszió elérését követően 2011. decemberben testszerte bőrtünetek jelentek meg, melyek psoriasis pustulosa, illetve metasztatikus Crohn betegség gyanúját vetették fel. A bőr biopszia immunhisztokémiai vizsgálata lupus erythematosus csoportba tartozó betegség jelenlétére utalt. Az autoimmun panel enyhe dsdns emelkedést mutatott. Az adalimumab kezelésre kialakuló hatásvesztés, illetve a bőrtünetek jelenléte miatt 2012. januárjában infliximab indukciós kezelés indult. Tekintettel arra, hogy bőrtünetei progrediáltak, a biológiai terápiát egyelőre leállítottuk. Az adalimumab szérumszint és ellenanyag vizsgálat folyamatban van. ESETISMERTETÉSEK A GASZTROENTEROLÓGIA VILÁGÁBÓL Következtetés Az infliximab asszociált lupus kialakulásának prevalenciája 0,2 és 0,6% közötti. Első esetünkben az infliximab elleni antitest pozitivitás szerepet játszhatott az autoimmun betegség tüneteinek kialakulásában. Kérdéses, hogy a TNF-α gátló cseréjével elérhető-e a remisszió és megelőzhető a lupus ismételt megjelenése. 17
Gyulladásos bélbetegség? Irritabilis bél syndroma? Egyéb? Hogyan értékeljük az extraintesztinális panaszokat? Lőrinczy Kata ESETISMERTETÉSEK A GASZTROENTEROLÓGIA VILÁGÁBÓL Lőrinczy Kata (1), Miheller Pál (1), Dubravcsik Zsolt (2), Kiss Emese (3), Csontos Ágnes (1), Fekete Bálint (1), Tulassay Zsolt (1) (1) Semmelweis Egyetem II. Sz. Belgyógyászati Klinika, Budapest (2) Bács-Kiskun Megyei Kórház, Belgyógyászat-Gasztroenterológiai Osztály, Kecskemét (3) Országos Reumatológiai és Fizioterápiás Intézet, Klinikai Immunológiai és Reumatológiai Osztály, Budapest Esetismertetés A 34 éves férfibeteg tünetei 2008-ban kezdődtek étvágytalansággal, híg székletürítéssel. 2009. januárban az étvágytalanság mellé jobb alhasi fájdalom, görcsök, hidegrázás, hasi disconfort érzés is társult, 17kg-ot fogyott. Hasi UH-on a terminális ileum körül folyadékot találtak, azonban az elvégzett felső és alsó panendsocopia kórjelző eltérést nem írt le, coeliakia sem igazolódott. Párhuzamosan jelentkező háti, mellkasi és szegycsont környéki fájdalom miatt reumatológián is gondozták többek között sacroileitis diagnozissal, illetve társszakmák steril urethritist és urticariform elváltozásokat, chorioretinitist diagnosztiozáltak. A hasi panaszok miatt végzett hasi- és kismedencei CT felvetette terminális ileumra localizálódó Crohn-betegség lehetőségét. Az ismételt colonoscopia jellegzetes eltérést sem makroszkóposan, sem szövettanilag nem talált, az elvégzett CT-enterográfia megerősítette a korábbi CT leletét. Az alkalmazott budesonid kezelés mellett hasi panaszai jelentősen enyhültek, bőr, szem és izületi panaszai azonban megmaradtak. 2011. áprilisában hidegrázás, hányás, hasi panaszok miatt került ismételten kórházba, a colonscopia és szövettan nem volt kórjelző. A budesonid kezelést a javaslatnak megfelelően leépítette, erre viszont IBD-re nem specifikus bőrtünetei ismét jelentkeztek. Kismedencei MR sacroileitist igazolt, reumatológián SNSA miatt biológiai kezelést terveznek ezért kivizsgálás keretein belül tüdőgyógyászati konzílium történt, ahol a Mantoux próba hyperergnek bizonyult, ezért rifazidot javasoltak. Biológiai kezelés emésztőrendszeri indikációjának elbírálása miatt végeztünk ismételt kivizsgálást, azonban a kórtörténet és a kielégítő aktuális klinikai status miatt a konzervatív kezelést javasoltunk. 18
Cardialis eredetű gyomorvérzés Palotás Zoltán Palotás Zoltán (1), Nagy Endre (2), Pálinkás Attila (2), Molnár Tamás (1), Palkó András (3), Bogáts Gábor (4), Wittmann Tibor (1), Czakó László (1) (1) Szegedi Tudományegyetem, I. Sz. Belgyógyászati Klinika, Szeged (2) Erzsébet Kórház, Belgyógyászati Osztály, Hódmezővásárhely (3) Szegedi Tudományegyetem, Radiológiai Klinika (4) Szegedi Tudományegyetem, II. Sz. Belgyógyászati Klinika és Kardiológiai Központ, Szívsebészeti Osztály, Szeged Bevezetés Recidív felső gasztrointesztinális vérzés cardiális eredete ritkán igazolható. Esetismertetés A 81 éves férfi beteg egy hete tartó fekete székletürítés miatt került vidéki kórházból klinikánk gastroenterologiai osztályára. A beteg anamnézisében 10 évvel korábbi szívműtét szerepel, mikor extracorporalis keringés mellett egy ülésben aorta mechanikus műbillentyű beültetése és LIMA-LAD distalis anastomosis készítése történt. A beavatkozás kapcsán, a sinusritmus visszaállítása érdekében ideiglenesen külső pacemaker elektróda került behelyezésre. A közvetlen postoperatív szak eseménytelenül telt, sebe reakciómentesen gyógyult. 9 évvel később jelentkezett először fekete székletürítése. Az elvégzett gastroscopia során aktív vérzésforrás nem igazolódott, azonban az antrum és corpus határán, a gyomor elülső falán egy polypoid lézióra derült fény, melyen keresztül 2 fémdrót lógott a gyomorba. Az elvégzett CT vizsgálat a gyomor corpus felső harmadában elhelyezkedő, Y alakú kettős fémszálat ír le, mely a fornix felső falán és a rekeszen át a mellűrbe követhető, ahol az ismét ketté válik, a rövidebb szála a rekesz fölött, retrosternalisan végződik, a hosszabb ág a rekesz és a szív bázisa felett halad kb. 10 cm hosszan. Ezt követően a klinikánkon elvégzett gastroscopia során az egyik drótot sikerült szájon át eltávolítani, a másik szál a gyomorba nem volt behúzható. 2 éves panaszmentes időszakot követően ismételt fekete székletürítés miatt vettük fel klinikánkra. Gastroscopiás vizsgálat a korábban leírt helyen mutatta a gyomorba lógó fémszálat, a fisztulanyílásban minimális vérszivárgással. Szívsebészek jóváhagyását követően, gastroscopia során a visszamaradt elektróda polypectomiás hurok segítségével eltávolításra került. A beteg vérszegénysége vaspótlás mellett rendeződött, az utánkövetés során újabb szurokszékelés nem jelentkezett. ESETISMERTETÉSEK A GASZTROENTEROLÓGIA VILÁGÁBÓL Megbeszélés A 10 évvel korábban elvégzett szívműtét kapcsán alkalmazott és bennmaradt ideiglenes pacemaker elektródák gyomorba történő penetrációja felső gasztrointesztinális vérzést eredményezett. Endoszkópos terápia megszüntette a vérzésforrást. 19
A pancreato-pleuralis fistula konzervatív kezeléséről egy esetünk kapcsán Sahin-Tóth Gábor ESETISMERTETÉSEK A GASZTROENTEROLÓGIA VILÁGÁBÓL Sahin-Tóth Gábor (1), Farkas Gyula (1), Takács Tamás (2), Leindler László (1), Lázár György (1) (1) Szegedi Tudományegyetem, Általános Orvostudományi Kar, Sebészeti Klinika (2) Szegedi Tudományegyetem, Általános Orvostudományi Kar, I. sz. Belgyógyászati Klinika Bevezetés Konzervatív módon sikeresen kezelt esetünk kapcsán a pancreato-pleuralis fistula (PPF) terápiás stratégiájának lehetőségeit foglaljuk össze előadásunkban. Esetismertetés Az alkoholos anamnézissel bíró, korábban recidiváló pancreatitis miatt kezelt, 66 éves nőbetegnél fokozódó fulladás, száraz köhögés, bal oldali, légzéssel összefüggő mellkasi panaszok, illetve a has bal oldalára lokalizálható fájdalmak miatt belgyógyászati osztályon kivizsgálás indult. A mellkasröntgen-felvételek növekvő mennyiségű, bal oldali pleuralis folyadékgyülemet igazoltak. A diagnosztikus thoracocentesis során nyert minta amiláz tartalma 67430 U/l, a szérum-amilázérték 403 U/l volt. ERCP során a nagy nyomással töltött kontrasztanyag a pancreasvezetékből a pleura felé kilépett, így megerősítést nyert a pancreato- (Wirsungo-) pleuralis fistula jelenléte. Komplett pancreas irányú EST-t követően a feji szűkület feltágítása és pancreasstent-implantáció (10 F-es stent) történt, mely során kő és sűrű törmelék ürült. A beavatkozást követően a beteg a Sebészeti Klinikára került átvételre, ahol bal oldali mellkasféldrainage-ra került sor. Carentia, jejunalis táplálás, octreotid (somatostatin analóg, napi 3 0,1 mg s.c. injectio 8 napig) terápia mellett a drain hozama négy nap alatt napi 500 ml-ről nullára csökkent, majd eltávolítását követően recidív mellkasi folyadékgyülem nem alakult ki. A beteget 12 napos osztályos kezelést követően panaszmentesen emittáltuk. A 6 hetes kontroll alkalmával az ismételt ERCP során már a pancreato-pleuralis fistulát feltölteni nem tudtuk. A három hónapos kontrollon a beteg szintén panaszmentes volt, 5 kg-ot hízott, és a képalkotók negatív eredményt adtak. Összefoglalás A PPF ritka szövődménye a krónikus pancreatitisnek. Többnyire alkoholos etiológiára visszavezethető, relapsusban levő pancreatitis talaján jön létre és dominálóan dyspnoes tüneteket produkál. Diagnózishoz fizikalis vizsgálat mellett a mellkasi folyadék laboratóriumi vizsgálatával, illetve képalkotó eljárások segítségével juthatunk. Az ERCP a legfontosabb lépés a PPF diagnózis felállításában. Gyógyítása során a somatostatin analóg gyógyszeres, az endoszkópos kezelés során végzett EST, illetve a ductus Wirsungianus stentelése és a folyamatos enteralis (jejunalis) táplálás együttes hatása vezethet eredményre. Ezen komplex terápia melletti sikertelenség esetén a PPF műtéti megoldása javasolt. 20
Sikeres autológ haemopoetikus őssejttranszplantáció egy súlyos, terápia rezisztens Crohn beteg gyermekben Szabó Dolóresz Szabó Dolóresz (1), Gábor Benyó (2), Gergely Kriván (3), András Arató (4), Gábor Veres (5) (1) Semmelweis Egyetem, I. Sz. Gyermekgyógyászati Klinika, (2) Szent László Kórház, Budapest, (3) Szent László Kórház, Budapest, (4) Semmelweis Egyetem, I. Sz. Gyermekgyógyászati Klinika, (5) Semmelweis Egyetem, I. Sz. Gyermekgyógyászati Klinika Bevezetés A Crohn betegség pontos oka ismeretlen, így terápiája sem megoldott. Kezelésében az infliximab jelentős áttörést jelentett, de sajnos a mindennapi gyakorlatban találkozunk olyan betegekkel, akik a kombinált immunszuppreszív terápia ellenére, beleértve a biológiai terápiát is, nem kerülnek remisszióba. Ezekben az esetekben új esélyt jelenthet az őssejt-transzplantáció. Irodalmi adatok szerint ilyenkor mesenchymalis vagy haemopoetikus őssejt-transzplantációt meg lehet kísérelni. Esetünkben hazánkban először- autológ haemopoetikus őssejt-transzplantációt végeztünk (Szent László Kórház) egy súlyos Crohn beteg gyermeknél. Esetbemutatás D. E. 13,5 éves fiúgyermeknél súlyos Crohn betegséget (PCDAI:82,5 maximum érték: 100) kórisméztünk 2008 februárjában. Az ekkor alkalmazott kombinált steroid és immunszupresszív (azathioprine, mesalazin) terápia következtében átmeneti remisszióba került. Később kezelésének 3 éve alatt a kombinált terápia (immunszupresszív, antibiotikus, infliximab) ellenére remiszszióba gyakorlatilag nem került. A szülő kezdeményezésére, a folyamatosan aktív betegsége miatt 2011 júliusában autológ őssejt- transzplantáció előkészítése indult (Szent László Kórház). Cyclophosphamidos előkezelést követően G-CSF mobilizálás, majd őssejt-gyűjtés, CD34+ sejt szelekció történt. 2011 augusztusában a sikeres autológ őssejt-transzplantációt követően remiszszióba került. Az őssejt-transzplantáció után 3 héttel ismeretlen eredetű láza jelentkezett, az ekkor készült kontroll colonoscopia során makroszkóposan ép bélnyálkahártyát láttunk a colon teljes hosszában. Láza hátterében hepatolienalis candidiasis igazolódott, aminek kombinát antifungális kezelése jelenleg is tart. Jelenleg láztalan, gyarapszik, remisszióban van. ESETISMERTETÉSEK A GASZTROENTEROLÓGIA VILÁGÁBÓL Összegzés Tudomásunk szerint hazánkban csontvelő-transzplantációt még nem végeztek terápia rezisztens Crohn betegségben. Esetünkkel szerettük volna felhívni a figyelmet erre a kezelési alternatívára válogatott, súlyos esetekben. 21
ERCP gyermekkorban Szűcs Dániel Szűcs Dániel (1), Szepes Zoltán (2), Várkonyi Ágnes (1) (1) SZTE Gyermekgyógyászati Klinika és Gyermekegészségügyi Központ, (2) SZTE I. Belgyógyászati Klinika, Szeged ESETISMERTETÉSEK A GASZTROENTEROLÓGIA VILÁGÁBÓL Az epekövesség igen gyakori megbetegedés felnőttkorban, a lakosság 10-15%-a érintett. Az esetek negyed részében a kő panaszt is okoz. Gyermekkori előfordulásuk azonban ehhez képest ritkább, irodalmi adatok szerint a prevalenciája 0,1-0,6% az egészséges populációban. A hasi ultrahang vizsgálat segítségével gyakrabban derülnek ki már csecsemőkorban is tünetmentes, átmeneti kövek. Bizonyos alapbetegségek és hajlamosító tényezők esetén azonban gyakori előfordulásra számíthatunk. Epeúti kövesség esetén az epekövek eltávolítására felnőttkorban bevált módszer a Vater-papilla endoszkópos felkeresése és bemetszése (EST), az epeutak kontrasztanyagos feltöltése a kövek megfelelő lokalizálásához (ERCP), és a kövek eltávolítása Dormia kosárral vagy öblítéssel. Az életkori sajátosságok miatt ezen beavatkozások igen ritkák gyermekkorban. Egyetemünk centrumában az elmúlt évben több betegen végeztünk EST/ERCP-t. Ezek közül három esetünkön keresztül szeretnénk bemutatni a beavatkozás nehézségeit és eredményeit. Két betegünk esetében ismert hajlamosító tényező vezetett az epeúti kövesség kialakulásához: 6 éves fiúbetegünket újszülött korában bélfejlődési rendellenesség miatt operálták klinikánk sebészeti osztályán, 15 éves lánybetegünk korábbi agyi vascularis történés miatt immobilizált. Harmadik, 1,5 éves betegünk esetén még nem teljesen tisztázott az etiológia. Az EST/ERCP után tüneteik megszűntek, a kontroll vizsgálatok során újabb kövek jelenléte nem igazolódott. Ezen sikeres beavatkozásokat azok gyermekkori vonatkozásai és ritkasága miatt tartjuk bemutatásra érdemesnek. 22
A pancreas kiszélesedése az autoimmun pancreatitis diagnózisa után hét évvel Terzin Viktória Terzin Viktória (1), Tiszlavicz László (2), Wittmann Tibor (3), Czakó László (4) (1) SZTE I. Sz. Belgyógyászati Klinika, Szeged, (2) SZTE Pathológiai Intézet, Szeged, (3) SZTE I. Sz. Belgyógyászati Klinika, Szeged, (4) SZTE I. Sz. Belgyógyászati Klinika, Szeged BEVEZETÉS Az autoimmun pancreatitis (AIP) a krónikus pancreatitis egy speciális formája. Két típusa közül az 1-es típusnál gyakori, míg a 2-es típusnál szinte sosem fordul elő recidíva. ESETISMERTETÉS A 62 éves nőbetegnél fogyás, visszatérő felhasi fájdalmak és fájdalmatlan epigasztriális terime miatt indult kivizsgálás 2005-ben. Képalkotó vizsgálatai a pancreas diffúz kiszélesedését igazolták a fej inhomogenitása mellett. Endoszkópos retrográd pancreatográfia (ERP) a ductus Wirsungianus szegmentális, egyenetlen kontúrú, hosszú szűkületét igazolta a pancreasfejben és a farokban. A szérum CA 19-9 normális értékű volt. Orális glukóz tolerancia teszt cukorbetegséget, a széklet elasztáz teszt csökkent exokrin pancreasfunkciót igazolt. A morfológiai kritériumok teljesülése alapján AIP diagnózisa született. 32 mg metilprednisolon és 3x25.000 E pancreatin mellett klinikai és radiológiai regresszió következett be. 6 hónap múlva a szteroidot fokozatosan elhagytuk. A gondozás során betegünk panaszmentes volt, a képalkotó vizsgálatok pancreas atrophiát mutattak. Betegünk ismételt kivizsgálására 7 évvel később epigasztriális fájdalom, illetve a hasnyálmirigyében leírt térfoglaló folyamat tisztázása céljából került sor. Hasi CT vizsgálata a hasnyálmirigy test és farok határán egy 56x27 mm átmérőjű inhomogén, zömében hypodens képletet látott. Az endoszkópos ultrahang a pancreas diffúz kiszélesedését, az ERP a Wirsung vezeték hosszanti szűkületét mutatta. Szérum IgG4-szintje jelentősen emelkedett volt. Hasi ultrahang vezérelt vastagtű biopszia történt. A szövettani vizsgálat az alapbetegség diagnózisát erősítette meg. ESETISMERTETÉSEK A GASZTROENTEROLÓGIA VILÁGÁBÓL MEGBESZÉLÉS Az AIP tünetei, a morfológiai vizsgálatok eredményei a hasnyálmirigyrákéval sok hasonlóságot mutatnak, egymástól való elkülönítésük ezért nehéz. Az AIP hosszú távon hajlamosíthat pancreas carcinoma kialakulására, ezért késői recidíva esetén erre is gondolnunk kell. 23
Endoszkópos meglátta, ITO megfogta, sebész megoperálta - egy hasi érkatasztrófa evolúciója Czepán Mátyás Czepán Mátyás, Kiss Ildikó, Nagy Ferenc, Molnár Tamás, Farkas Klaudia, Gecse Krisztina, Wittmann Tibor, Szepes Zoltán SZTE ÁOK, I.sz. Belgyógyászati Klinika, Radiológiai Klinika, Szeged Bevezetés Urgens endoszkópiát tapasztalt endoszkópos team által javasolt elvégezni. A gyakori vérzésforrások mellett néha ritka okokra is gondolni kell, ehhez a pontos anamnesis támpontot nyújthat. Esetismertetés INTENZÍV TERÁPIA Jó állapotú, 78 éves férfi egy hónapja panaszos, 10 kg-os fogyás, étvágytalanság, gyengeség a vezető panaszok. Kórelőzményéből hypertonia, súlyos atherosclerosis, ISZB, aorta abdominalis aneurysma műtét (interpositio), csípő és térd TEP, AMI, többszörös (4x) PTCA emelendő ki. Laboratóriumi eredményei között diszkréten emelkedett májfunkciós és vesefunkciós paraméterek, markáns gyulladásos jelek, enyhe anaemia látszottak. Társklinikán indult kivizsgálás során (hasi UH, mellkas és natív hasi RTG, kiegészített laborok, hematológiai konzultáció, Weber-teszt) mellkasi, hasi kórkép nem igazolódik. Ex juvantibus antibiotikus kezelésre és transzfúzió adása mellett laborértékeiben enyhe javulás mutatkozott. A hospitalizáció 7. napján hirtelen savhematinos hányás lépett fel, urgens gastroscopia történt: a duodenum leszálló szárában redők között megbújó fibrines terület, erre rámosva egy fistulanyílás látszott. A nyílást 2 haemoklippel zártuk, a kórelőzmény ismeretében aorto-duodenalis fistula lehetőségét véleményeztük és angio-ct-t/dsa-t, sebészi konzíliumot javasoltunk. Angio-CT készült, mely a felvetett diagnózist nem támogatta, a hasi aorta interpositum jól funkcionált, rajta kóros nem látszódott, kontrasztanyag kilépés nem volt. Transzfúzió, folytatott antibiotikus kezelés mellett 2 nap múlva éjjel újabb GI vérzése lépett fel, hypovolaemiás shock alakult ki. Az urgens gastroscopián friss vér mellett, a fistulanyílást koagulum fedte, érintésre vér szivárgott, újabb haemoklippekket helyeztünk fel és a beteget sebésznek bemutattuk. Sebészi konzílium akut sebészeti teendőt nem véleményezett; a beteg haemodinamikai stabilitására, angio-ct eredményére tekintettel a vérzés konzervatív ellátását, a beteg sebészeti ITO-n történő observatióját javasolta. Itt az éjszaka folyamán transzfundálva állapota stabil volt, vérképét, tenzióját tartotta, ASTRUP értékei jók voltak. Hajnalban azonban A beteg további sorsa az előadásból kiderül. 24
A ritka betegség tényleg mindig ritka? Herman Beáta Herman Beáta (1), Horváth Judit (2), Szenes Mária (1), Völgyi Zoltán (1), Nemes Balázs (3), Tamási Péter (4), Szalay Ferenc (5), Gasztonyi Beáta (1) (1) Zala Megyei Kórház, Belgyógyászat, (2) Kanizsai Dorottya Kórház, Nagykanizsa, (3) Semmelweis Egyetem, Sebészeti és Transzplantációs Klinika, Budapest, (4) Péterfy Sándor utcai Kórház, Budapest, (5) Semmelweis Egyetem, I. sz. Belgyógyászati Klinika, Budapest, Esetismertetés A 19 éves nőbeteg pár napos felhasi fájdalom, hányinger, hányás, subfebrilitás, icterus fokozódó gyengeség miatt került felvételre osztályunkra. Felvételi státuszából meteorisztikus has, periumbilicalis nyomásérzékenység emelhető ki. Felvételekor készült hasi ultrahang vizsgálat kevés szabad hasi folyadékot, akut cholecystitisnek megfelelő képet, kőmentes epehólyagot írt le. Laboreredményeiben súlyos hemolitikus anaemia, emelkedett transaminasek mellett normál alkalikus foszfatáz, hyperbilirubinaemia, alacsony spontán prothrombin szint, leucocytosis, magas C-reaktív protein és procalcitonin szint, proteinuria igazolódott. Általános állapotában, laborparamétereiben fokozatos romlást észleltünk, haemolitikus anaemia miatt több alkalommal transfúzió adására is szorult. Antibiotikus therápia mellett hasi panasza nem szünt, spontán prothrombin értéke rohamosan csökkent. Akut vírus infectio mellett porphiria lehetősége is felmerült, amely azonban kizárható volt.anamnesztikus adatok ismételt felvétele során kiderült, hogy a beteg nővére 17 éves korában májbetegségben exitált.tekintettel a családi anamnesisre, a hemolitkus krízissel járó májelégtelenségre, Wilson kór alapos gyanúját vetettük fel, amelyet a serum réz, coeruloplasmin meghatározás eredménye alátámasztott.akut májelégtelenség miatt a beteget observációnk 3. napján akut transplantációs listára helyeztettük és májpótló kezelés (MARS) céljából más intézetbe szállítattuk.a beteg állapota a MARS kezelés hatására rendeződött, transplantációs listáról is levételre került.jelenleg rézszegény diéta, D-penicillamin therápia mellett panaszmentes, laborjai rendeződtek, iskoláját folytathatta. INTENZÍV TERÁPIA Következtetések Minden tisztázatlan eredetű, fiatal korban fellépő májbetegség / májelégtelenség esetén fel kell, hogy merüljön Wilson kór. Egy-egy típusos jel hiánya (pl. Kaiser-Fleischer gyűrű vagy H1069Q mutáció hiánya) nem zárja ki a diagnózist, a klinikai kép és a családi anamnesis kulcsfontosságú lehet. Bár a ritka betegségek ritkák érdemes gyakrabban gondolni rájuk. 25
INFEKT PANCREAS NEKRÓZIS KORAI ENDOSZKÓPOS KEZELÉSE Janota Melinda Janota Melinda, Velkei Tamás, Virányi Zsolt, Szepes Attila Bács-Kiskun Megyei Kórház Gasztroenterológiai Osztály és OMCH Magyarország Eü. Szolg. Kft. Endoszkópos Centruma, Kecskemét Bevezetés Az akut nekrotizáló pancreatitis és szövődményei ma is a legnagyobb mortalitással járó és legköltségesebb belgyógyászati betegségek közé tartoznak. Az egyik leggyakoribb ilyen szövődmény az infekt nekrózis, melynek lehetséges kezelése az intenzív belgyógyászati ellátás mellett az endoszkópos intevenció. A belgyógyászati kezelés főként a korai jejunalis táplálásból, az agresszív folyadék- és ionpótlásból és carbapenem adásából áll. Az endoszkópos beavatkozást ideális esetben a 3-4. héten javasolt elvégezni, ám néha ennek kivitelezése sürgetőbb lehet. Osztályunkon eddig egy ilyen, relatíve akut endoszkópos beavatkozást végeztünk és ezzel a beteggel szerzett tapasztalatainkat szeretnénk ismertetni. Esetismertetés INTENZÍV TERÁPIA Az 56 éves, kardiológiai indikáció miatt tartós, kettős thrombocyta aggregáció gátló és antikoaguláns kezelésben részesülő férfi akut myocardialis reinfarktus gyanújával került kórházunkba. A panaszok hátterében azonban akut nekrotizáló pancreatitis állt. A korán bevezetett nasojejunális táplálás és folyadékpótlás, valamint antibiotikum profilaxis (ertapenem) ellenére a nekrózis infektálódott és ez már az észlelés 1. hetén szeptikus állapotot okozott. Mivel a kezelés metronidazollal történt kiegészítése mellett is romlott az állapota, a magas műtéti kockázatú betegnél a sebészeti megoldás helyett az endoszkópos kezelést választottuk. A betegség kezdetétől számított 12. napon cysto-gastrostomiát végeztünk. A plasztik stentek és a nasojejunalis szondatáplálás mellett behelyezett nasocystikus drainen a nekrózis folyamatos, antibiotikus öblítése is történt. A nekrózis tenyésztése E. aerogenes infekciót igazolt. A beavatkozás után a betegnél gyors, látványos javulás indult. Szeptikus tünetei másnapra megszűntek, a nasocysticus draint 3 nappal később eltávolítottuk és mind a lokális, mind a szisztémás antibioticus kezelést felfüggesztettük, a 6. posztoperatív napon táplálását megkezdtük. A beteg 12 nappal a beavatkozás után panaszmentesen távozott. Később állapotfelmérés és a stentek eltávolítására céljából felvételre került, azóta is panaszmentes. Következtetés Az akut, infekt pancreas nekrózisok endoscopos megoldása fontos alternatívája a magas mortalitású műtéti beavatkozásnak, és az intenzív belgyógyászati kezelés sikertelensége esetén korai esetben is megfontolandó és ezért az erre alkalmas betegekben kezelési alternatívát jelenthet. 26
Cholecystitis okozta sepsis, paraneoplasia vagy mégsem? Péceli Adrienn Péceli Adrienn (1), Gál Marianna (1), Emődi Karolin (2), Kanász Gábor (2), Tóth Angéla (3), Tury Peregrin (3), Görög Dénes (4), Hüttl Kálmán (5), Pák Péter (1) (1)Vaszary Kolos Kórház Esztergom II. Belgyógyászat, (2) KAIBO, (3) ORFI Intenzív Terápiás Osztály, (4) Semmelweis Egyetem Transzplantációs és Sebészeti Klinika, Budapest, (5) Semmelweis Egyetem Cardiovascularis Centrum, Budapest A 30 éves nő anamnesisében korábban komolyabb megbetegedés nem szerepelt. Néhány napos hasi fájdalom, hányás miatt kórházunk belgyógyászati ambulanciáján jelentkezett, azonban ekkor a felajánlott kórházi felvételt nem fogadta el. Másnap készült hasi UH vizsgálat eredményével, mely alapján akut cholecystitis gyanúja merült fel, háziorvosánál jelentkezett, aki Cifran és Zinnat terápiát kezdett. Átmeneti állapotjavulást követően, láz, haskörfogat növekedés, kétoldali alszár vizenyő, valamint hányás miatt sürgősséggel ismételten belgyógyászati ambulanciánkon jelentkezett. Ekkor hasi UH vizsgálata során nagy mennyiségű ascites, gócos májlaesio, valamint kismedencei térfoglalás gyanúja merült fel. Laboreredményei heveny májelégtelenségre, septicaemiára utaltak. A kért hasi és kismedencei CT vizsgálat során magasra terjedő vena cava inferior thrombosis, gócos májlaesio, kismedencei térfoglalás ábrázolódott ascites mellett. Magas CA 125 értéke alapján nőgyógyászati malformáció okozta paraneoplasiás szindróma lehetősége merült fel a thrombosis hátterében. A nőgyógyászati szakvizsgálat, valamint az ascites cytológiai vizsgálata azonban malignitást igazolni nem tudott. Széles spektumú antibiotikus kezelés, anticoaguláns terápia mellett általános állapota javult, kontroll doppler vizsgálta során a vena cava inferiorban már részleges áramlás kimutatható volt. Az etiológiát tovább kutatva vírusszerológiai és immunszerológiai vizsgálatokat indítottunk, melyek alapján SLE, valamint antifoszfolipid szindróma gyanúja merült fel. További kivizsgálás céljából ORFI Intenzív terápiás osztályára helyeztük át, ahol antifoszfolipid szindrómát igazoltak, egyéb autoimmun folyamatot bizonyítani nem tudtak. Ismételt hasi CT vizsgálatot követően transzplantációs sebészeti konzíliumát kérték, mely a máj jobb lebenyére lokalizált Budd-Chiari szindrómát véleményezett, cavographiát javasolt. SE-CVC-ben végzett cavographia során a vena cava rövid szakaszán elzáródás volt kimutatható, melyet katéterrel nem sikerült átjárhatóvá tenni, de collateralis keringés kimutatható volt. Konzervatív terápiát folytatták, általános állapota folyamatosan javult. Kontroll vizsgálatai során már jó májfunkciók, normális májszerkezet volt észlelhető, kismedencei térfoglalás nem volt látható. Jelenleg tartós oralis anticoaguláns terápiát kap, mely mellett panaszmentes. INTENZÍV TERÁPIA 27