社 会 保 障 に 関 する 日 本 国 とハンガリーとの 間 の 協 定 HU/JP 2 ハンガリー 日

社 会 保 障 に 関 する 日 本 国 とハンガリーとの 間 の 協 定 HU/JP 2 ハンガリー 日 SZOCIÁLIS BIZTONSÁGI EGYEZMÉNY JAPÁN ÉS MAGYARORSZÁG KÖZÖTT 国 民 年 金 厚 生 年 金 保 険 裁 定 請 求 書 ( 死 亡 を 支 給 事 由 とする 年 金 給 付 ) ( 共 済 年 金 決 定 請 求 書 兼 用 ) ハンガリー 実 施 機 関 記 入 欄 A magyar illetékes intézmény tölti ki. Igénybejelentés a nemzeti nyugdíjrendszerbe tartozó munkavállalói nyugdíjbiztosítás, illetve a kölcsönös segélyezési nyugdíjprogram keretében hozzátartozói nyugellátáshoz この 請 求 書 は ハンガリーの 実 施 機 関 の 窓 口 提 出 用 です Ezt a kérelmet kizárólag a magyar illetékes intézményhez címzett igénybejelentéshez lehet alkalmazni. 日 本 の 照 会 番 号 Japán hivatkozási szám 日 本 保 険 者 により 記 入 される 欄 A japán összekötö szerv tölti ki 受 付 日 が 入 ったスタンプ A magyar illetékes intézmény érkeztető bélyegzőjének helye 死 亡 者 の 日 本 の 基 礎 年 金 番 号 又 は 年 金 手 帳 の 記 号 番 号 Az elhunyt Japán Alapn yugdíj azonosító száma vagy Nyugdíj könyvének száma 死 亡 者 のハンガリーにおける 社 会 保 障 番 号 (TAJ) Az elhunyt magyar Társadalombiztosítási Azonosító Jele (TAJ) 1. 死 亡 者 に 関 する 情 報 / Elhunyt カタカナ/katakana betűkkel 漢 字 /kanji betűkkel Utónév カタカナ/katakana betűkkel 漢 字 /kanji betűkkel 男 /Férfi 女 /Nő 4 2. 申 請 者 に 関 する 情 報 / Igénylő カタカナ/katakana betűkkel 漢 字 /kanji betűkkel Utónév カタカナ/katakana betűkkel 漢 字 /kanji betűkkel 男 /Férfi 女 /Nő 4 5 6 死 亡 者 との 続 柄 / 7 申 請 者 の 基 礎 年 金 番 号 又 は 年 金 手 帳 の 記 号 番 号 /Az igénylő Japán Alapnyugdíj azonosító száma vagy Nyugdíjkönyvének száma 8 申 請 者 のハンガリーの 社 会 保 障 番 号 (TAJ) /Az igénylő magyar Társadalombiztosítási Azonosító Jele (TAJ) 9 電 話 番 号 ( 国 番 号 エリアコードを 含 む) Telefonszám az ország-hívó számmal és a körzetszámmal együtt 1/5

3. 子 に 関 する 情 報 / Az elhunyt személy gyermeke(i) カタカナ/katakana betűkkel 漢 字 /kanji betűkkel Utónév カタカナ/katakana betűkkel 漢 字 /kanji betűkkel 1 男 / Férfi 女 / Nő 4 5 障 害 の 状 態 にありますか / A gyermek はい/ Igen. いいえ/. 6 年 収 が850 万 円 未 満 ですか Az éves jövedelme 8,5 millió jen alatt van? はい/ Igen. いいえ/. カタカナ/katakana betűkkel 漢 字 /kanji betűkkel Utónév カタカナ/katakana betűkkel 漢 字 /kanji betűkkel 2 男 / Férfi 女 / Nő 4 5 障 害 の 状 態 にありますか / A gyermek はい/ Igen. いいえ/. 6 年 収 が850 万 円 未 満 ですか Az éves jövedelme 8,5 millió jen alatt van? はい/ Igen. いいえ/. 4. 支 払 金 融 機 関 に 関 する 情 報 / Az ellátást kifizető pénzintézet adatai 1 銀 行 の 名 前 A pénzintézet neve 3 口 座 番 号 ( 要 すればIBAN) Számlaszám (IBAN) BIC/SWIFT kód: 2 本 店 又 は 支 店 名 A központi vagy a fiók iroda 本 店 /központi iroda 支 店 fiókiroda 4 銀 行 の A pénzintézet címe 5. 申 請 者 が 現 在 受 給 している 日 本 の 公 的 年 金 に 関 する 情 報 /Az igénylő részére megállapított japán állami nyugdíjra vonatkozó adatok 申 請 者 は 既 に 日 本 国 の 公 的 年 金 を 受 給 していますか Részesül az igénylő japán állami nyugellátásban, vagy folyamatban van annak megállapítása? 1 制 度 名 A rendszer 3 支 給 を 受 けることとなっ た 年 月 日 A jogosultság kezdő időpontja はい/ Igen. いいえ/. 2 年 金 の 種 類 A nyugdíj típusa 老 齢 を 支 給 事 由 とする 年 金 /öregségi 障 害 を 支 給 事 由 とする 年 金 /rokkantsági 死 亡 を 支 給 事 由 とする 年 金 /hozzátartozói 4 年 金 コード 又 は 年 金 証 書 の 記 号 番 号 Nyugdíjazonosító vagy a Nyugdíjigazolvány száma 2/5

6. 死 亡 者 の 日 本 の 保 険 加 入 期 間 に 関 する 情 報 /Az elhunyt biztosítási múltja a japán japánnyugdíjrendszerekben 公 的 年 金 制 度 の 加 入 経 過 を できるだけ 詳 しく 正 確 に 記 入 してください Kérjük, adja meg az elhunytnak a japán állami nyugdíjrendszerekben eltöltött biztosítási múltjára vonatkozó adatokat, amilyen részletesen csak tudja. 加 入 期 間 ( 年 / 月 / 日 ) Biztosítási idő év/hó/nap - tól év/hó/nap -ig 事 業 所 ( 船 舶 所 有 者 )の 名 称 及 び 船 員 であったとき はその 船 舶 名 / A munkáltató, vagy hajó legénységének tagja esetén a hajó tulajdonosának 事 業 所 ( 船 舶 所 有 者 )の 所 在 地 又 は 国 民 年 金 加 入 時 の / A munkáltató vagy hajótulajdonos címe, illetve az elhunyt címe a biztosítási jogviszony keletkezésekor 加 入 していた 年 金 制 度 等 ( 注 )Azon nyugdíjrendszer, amelynek hatálya alá az elhunyt tartozott. (*) ( 注 ) 国 民 年 金 は 1 厚 生 年 金 保 険 は 2 厚 生 年 金 ( 船 員 ) 保 険 は 3 共 済 組 合 は 4 を 記 入 してください 共 済 組 合 4 の 場 合 は 加 入 した 共 済 組 合 の 名 称 もこの 欄 に 記 入 して ください 婚 姻 等 により 加 入 当 時 の が 現 在 の と 異 なる 場 合 は この 欄 に 加 入 当 時 の を 記 入 してください (*) - Az alábbi számok szerint töltse ki: 1 nemzeti nyugdíj, 2 munkavállalók nyugdíjbiztosítása, 3 tengerészek nyugdíjbiztosítása, 4 kölcsönös segélyezési nyugdíjprogram. - 4 esetén adja meg annak a kölcsönös segélyezési szövetségnek a nevét, amelyhez tartozott. - Kérjük, ebben az oszlopban adja meg az elhunyt előző neveit, ha a mostani neve attól házasság miatt vagy más okból eltér. 最 後 に 勤 務 した 事 業 所 又 は 現 在 勤 務 している 事 業 所 について Az elhunytnak a japán nyugdíjrendszerekben fennállt utolsó foglalkoztatásánakr helyére vonatkozó adatok 1 名 称 A munkahely 2 健 康 保 険 の 被 保 険 者 証 の 記 号 番 号 (わかれば 記 入 ) Munkavállalói Egészségbiztosítási Igazolványának azonosító száma (ha rendelkezik vele) 個 人 で 保 険 料 を 納 める 第 四 種 被 保 険 者 船 員 保 険 の 年 金 任 意 継 続 被 保 険 者 となっ たことがありますか Volt valaha az elhunyt 4-es típusú biztosított a munkavállalók nyugdíjbiztosításában vagy önkéntesen és folytonosan biztosított a tengerészek biztosításában? はい / Igen. いいえ /. 1 被 保 険 者 の 整 理 記 号 番 号 A biztosított személy azonosító száma 2 保 険 料 を 納 めた 期 間 Járulékfizetéssel fedezett időszakok 自 / -tól 至 / - ig 3 保 険 料 を 納 めた 年 金 事 務 所 名 ( 社 会 保 険 事 務 所 名 ) A Japán Nyugdíj Szolgáltató területi irodájának neve, ahová a járulékfizetés történt (Társadalombiztosítási Iroda) 3/5

7. 死 亡 を 支 給 事 由 とする 年 金 に 関 する 情 報 / A hozzátartozói ellátás elbírálásához szükséges adatok 1 死 亡 年 月 日 / A halál időpontja 年 / Év 月 /Hó 日 /Nap 2 死 亡 の 原 因 である 疾 病 又 は 負 傷 の 名 称 A halált okozó betegség/sérülés 3 疾 病 又 は 負 傷 の 発 生 した 日 A betegség/sérülés kialakulásának 4 疾 病 又 は 負 傷 の 初 診 日 Az első orvosi vizsgálat időpontja időpontja 5 死 亡 の 原 因 である 疾 病 又 は 負 傷 の 発 生 原 因 A halált okozó betegség/sérülés kialakulásának oka 6 死 亡 の 原 因 は 第 三 者 行 為 によりますか? A halált harmadik személy okozta? はい / Igen. いいえ/. 7 申 請 を 行 うものは 死 亡 者 の 相 続 人 になれますか? Az igénylő az elhunyt törvényes örököse? はい/Igen. いいえ/. 8 死 亡 した 人 は 次 の 年 金 制 度 の 被 保 険 者 組 合 員 又 は 加 入 者 となったことがありますか あるときは 番 号 を で 囲 んでください Tagja volt valaha az elhunyt valamely állami nyugdíjrendszernek? Ha igen, kérjük, karikázza be a vonatkozó rendszer számát. 1. 国 民 年 金 法 / zeti Nyugdíj Törvény はい/Igen. いいえ/. 2. 厚 生 年 金 保 険 法 / munkavállalók nyugdíjbiztosítási jogszabályok 3. 船 員 保 険 法 (1986 年 4 月 以 後 を 除 く)/ tengerészek biztosítási jogszabályai (csak 1986 áprilisa előtt) 4. 国 家 公 務 員 共 済 組 合 法 / nemzeti közalkalmazottak kölcsönös segélyezési szövetségének jogszabályai 5. 地 方 公 務 員 等 共 済 組 合 法 / helyi közalkalmazottak kölcsönös segélyezési szövetségének jogszabályai 6. 私 立 学 校 教 職 員 共 済 法 / magániskolák alkalmazottai kölcsönös segélyezési szövetségének jogszabályai 7. 旧 市 町 村 職 員 共 済 組 合 法 / önkormányzati dolgozók kölcsönös segélyezési szövetségének jogszabályai 8. 地 方 公 務 員 の 退 職 年 金 に 関 する 条 例 / helyi kormányzati rendelet a helyi közalkalmazottak időskori nyugellátásáról 9. 恩 給 法 / köztisztviselők nyugdíjára vonatkozó jogszabályok 10.その 他 / Egyéb ( ) 9 死 亡 者 は8の 年 金 制 度 の 年 金 を 受 給 していましたか 受 けていたときは 下 欄 に 記 入 してください Részesült valaha az elhunyt nyugdíjban a 8 pontban felsorolt nyugdíjrendszerek valamelyikében? Ha igen, szíveskedjen kitölteni az alábbiakat. はい/Igen. いいえ/. 制 度 名 A nyugdíjrendszer 年 金 コードまたは 年 金 証 書 の 記 号 番 号 Nyugdíjazonosító vagy a Nyugdíjigazolvány száma 4/5

8. 代 表 者 選 任 に 関 する 情 報 /Egynél több jogosult igénylő esetén a képviselőre vonatkozó adatok: 請 求 代 表 者 の A képviselő neve 請 求 代 表 者 の A képviselő címe 上 記 の 者 を 請 求 代 理 人 とします Meghatalmazzuk a fenti személyt képviselőnek. 請 求 代 表 者 の A képviselő születési ideje 請 求 代 表 者 の 元 受 給 者 との 続 柄 A képviselőnek az elhunyttal való kapcsolata 同 順 位 者 記 入 欄 Az igénylők felsorolása 9. 署 名 / Az igénylő nyilatkozata 私 は 本 申 請 書 に 記 載 された 情 報 は 真 正 かつ 完 全 であることを 宣 誓 します 私 はハンガリーの 実 施 機 関 が 有 する 本 給 付 申 請 に 関 わる 又 は 関 わる 可 能 性 のある 情 報 及 び 文 書 を 同 機 関 が 日 本 の 実 施 機 関 に 提 供 することを 認 めます Kijelentem, hogy az általam megadott adatok valósak és teljesek. Felhatalmazom Magyarország illetékes intézményét arra, hogy a japán illetékes intézmény részére minden olyan információt és dokumentumot átadjon, amely az igényelbíráláshoz kapcsolódik vagy kapcsolódhat. 私 は 日 本 の 実 施 機 関 が 有 する 本 給 付 申 請 に 関 わる 又 は 関 わる 可 能 性 のある 情 報 (ハンガリー 法 令 の 実 施 のために 必 要 なものに 限 る )を 同 機 関 がハンガリーの 実 施 機 関 に 提 供 することを 認 めます Felhatalmazom Japán illetékes intézményét arra, hogy a magyar illetékes intézmény részére minden rendelkezésre álló olyan információt és dokumentumot átadjon, amely az igényelbíráláshoz kapcsolódik vagy kapcsolódhat, Magyarország jogszabályainak végrehajtásához szükséges mértékben. 申 請 者 の 署 名 Igénylő aláírása: 5/5

あなたが 請 求 書 に 記 入 した 内 容 を 確 認 できる 書 類 が 必 要 となります 次 の 表 をご 確 認 のうえ 指 定 された 書 類 を 請 求 書 に 添 付 して 提 出 してください 請 求 書 の 記 入 内 容 と 添 付 書 類 が 一 致 しない 場 合 は こちらから 照 会 させていただくこととなり 年 金 の 支 給 を 決 定 するまでに 時 間 がかかることとなります 該 当 する 方 請 求 者 全 員 添 付 しなくてはならない 書 類 請 求 者 及 び 死 亡 した 方 の 日 本 の 年 金 手 帳 基 礎 年 金 番 号 通 知 書 または 被 保 険 者 証 添 付 することができないときは その 理 由 を 記 載 した 文 書 死 亡 した 方 と 請 求 者 の 並 びに 請 求 者 と 死 亡 した 方 との 身 分 関 係 を 明 ら かにすることのできる 日 本 の 戸 ( 除 ) 籍 謄 本 ( 注 1) または 領 事 館 が 証 明 する 書 類 日 本 国 籍 でない 方 は 国 籍 を 保 有 する 国 における および 死 亡 した 方 と の 身 分 関 係 を 証 明 する 公 的 な 書 類 ( 出 生 証 明 書 及 び 婚 姻 証 明 書 等 ) 請 求 する 方 が 死 亡 した 方 によって 生 計 を 維 持 されていたことを 確 認 できる 書 類 ( 世 帯 全 員 の 住 民 票 の 写 しやソーシャルワーカー 等 の 第 三 者 による 証 明 など) 死 亡 した 方 と 請 求 する 方 の が 異 なるときは その 理 由 書 事 実 上 婚 姻 関 係 にある 場 合 は 同 一 の 住 居 に 居 住 していることを 証 明 する 書 類 や 生 活 費 な ど 経 済 的 な 援 助 を 行 っていることを 証 明 する 書 類 を 添 付 してください 死 亡 した 年 の 前 年 または 前 々 年 の 請 求 者 の 収 入 または 所 得 を 確 認 できる 所 得 証 明 書 ( 注 2) 課 税 証 明 書 確 定 申 告 書 または 源 泉 徴 収 票 のいずれか( 子 及 び 孫 については 在 学 証 明 書 等 でも 可 ) 請 求 者 の 収 入 が 死 亡 年 月 日 からおおむね5 年 以 内 に850 万 円 ( 所 得 655.5 万 円 ) 未 満 となること が 見 込 まれる 方 は その 状 況 を 証 明 できる 書 類 ( 例 えば 退 職 年 齢 を 明 らかにすることのできる 勤 務 先 の 就 業 規 則 など)を 添 付 してください 死 亡 診 断 書 または 死 体 検 案 書 若 しくは 検 視 調 書 に 記 載 された 事 項 の 市 町 村 長 の 証 明 書 またはそれらに 相 当 する 書 類 1) 失 踪 宣 告 によって 死 亡 したとみなされた 方 にかかる 裁 定 請 求 については 失 踪 宣 告 を 受 けたこと を 明 らかにすることができる 書 類 2) 死 亡 した 方 が 船 舶 または 航 空 機 に 乗 っていて 行 方 不 明 となっているときは 行 方 不 明 となってい る 事 実 を 死 亡 の 事 実 がわかっていて 死 亡 日 がわからないときは 死 亡 した 事 実 をそれぞれ 明 らか にすることができる 書 類 死 亡 した 方 の 死 亡 の 原 因 が 業 務 上 公 務 上 または 通 勤 による 場 合 であって 請 求 する 方 が 他 の 制 度 から 遺 族 補 償 給 付 を 受 けることができるときは その 年 金 証 書 の 写 し 等 のその 事 実 を 確 認 できる 書 類 自 己 チェック 欄 項 死 目 亡 日 本 国 籍 で に し あった 方 該 た 当 方 す が る 右 方 の 日 本 の 年 金 そ れ受 給 者 であ ぞった 方 れ の 請 求 書 中 4. 支 払 金 融 機 関 に 関 する 情 報 欄 に 記 入 した 口 座 の 情 報 を 証 明 する 書 類 死 亡 した 方 が 海 外 に 居 住 していた 期 間 を 証 明 する 書 類 で 次 のいずれか パスポートのコピー( 出 入 国 の 履 歴 VISA 等 の 情 報 がわかるページすべて) 除 かれた 戸 籍 の 附 票 海 外 での 居 住 期 間 を 証 明 する 日 本 領 事 館 作 成 の 在 留 証 明 書 受 給 していたすべての 日 本 年 金 または 恩 給 の 証 書 既 に 提 出 している 場 合 は 年 金 証 書 等 の 書 類 の 写 しを 添 付 してください 海 外 在 住 年 金 受 給 権 者 の 届 出 事 項 連 絡 票 ( 年 金 受 給 権 者 死 亡 の 届 出 ) 未 支 給 年 金 保 険 給 付 請 求 書 ( 該 当 する 年 金 の 保 険 者 から 入 手 願 います) 死 亡 の 届 出 及 び 未 支 給 年 金 保 険 給 付 請 求 書 を 既 に 提 出 している 場 合 は 不 要 です 注 1. 戸 籍 謄 本 や 住 民 票 またはそれに 代 わる 書 類 については 原 則 受 給 権 が 発 生 した 後 に 交 付 されたもので 請 求 書 を 提 出 する6ヶ 月 以 内 に 交 付 されたものを 添 付 してください 注 2. 子 または 孫 に20 歳 未 満 で 障 害 があるときは 子 または 孫 の 障 害 状 態 を 確 認 させていただく 必 要 がございますので こち らから 提 出 が 必 要 な 書 類 を 送 付 いたします

Az igénybejelentő lapon feltüntetett adatokat alátámasztó dokumentumokat be kell mutatnia. Amennyiben nem csatolja a szükséges dokumentumokat, igényét mindaddig nem tudjuk elbírálni, amíg azokat nem pótolja. Felhívjuk a figyelmet, hogy az alábbi táblázatban néhány igazoló dokumentum a nem japán igénylőkre tekintettel került feltüntetésre. A leírtak miatt kérjük, hogy a japán igénylők a szükséges dokumentumokat a japán nyelvű táblázatban ellenőrizzék. Érintett Szükséges dokumentum Önellenőrzés Az elhunyt és az Ön Nyugdíjkönyve, az alapnyugdíj számát tartalmazó értesítés, vagy a japán nyugdíjbiztosítási rendszerekben szerzett időről szóló igazolás, illetve Ha ezeket nem tudja csatolni, akkor írásban indokolja meg ennek okát. Igazolás az elhunyt és az Ön születési idejéről eredeti példányban. az Ön és az elhunyt családi kapcsolatára vonatkozó bizonyíték, például a származási országának hatósága által kiállított házassági anyakönyvi kivonat. eredeti példányban. Minden igénylő Az elhunyt a japán nyugdíjrendsze rekben ellátásban részesült Igazolás arról, hogy az elhunytnak eltartottja volt és vele közös háztartásban élt (például: egy harmadik fél, így szociális munkás által kiállított igazolás, a lakóhely jogállásának igazolása) Nyilatkozat a külön lakóhely okáról. Igazolás az igénylő jövedelmi-kereseti viszonyairól vagy a halált megelőző két pénzügyi évre vonatkozó adózásáról eredeti példányban. Dokumentum, amely igazolja, hogy az éves jövedelem a halált követő 5 évben várhatóan nem fogja meghaladni a 8,5 millió jent. (például az igénylő munkahelyén irányadó nyugdíjkorhatárra vonatkozó társasági szabályzat másolata). Az iskolalátogatási igazolás eredeti példányban elfogadható az igénylőnek minősülő gyermek(ek) és az unoka(unokák) esetében A halál tényének igazolása eredeti példányban 1) A dokumentum, amely azt igazolja, hogy az eltűnt személy mely időponttól tekinthető elhunytnak. 2) A dokumentum, amely igazolja azt a tényt, hogy az elhunyt eltűnt (vagy elhalálozott), illetve, hogy repülőgép vagy hajó fedélzetén tűnt el (vagy elhunyt, de a halál időpontja ismeretlen). A hozzátartozói kiegészítő ellátásra vonatkozó igazolás (vagy fizetési értesítés) fénymásolata, abban az esetben, ha az igénylő a munkavégzés vagy munkába járás alatt bekövetkezett elhalálozás tényére tekintettel jogosult bármilyen más ellátó rendszertől ellátásra. A 4 Az ellátást kifizető pénzintézet adatai pontban feltüntetettek igazolása érdekében a számlaszámát tartalmazó igazolás Eredeti nyugdíjigazolvány(ok) Ha az eredeti dokumentumok már benyújtásra kerültek, kérjük csatolja a fénymásolatot. Külföldön élő ellátásban részesülőre vonatkozó Értesítés/Kérelem nyomtatvány, amely az ellátásban részesülő haláláról értesít. Kérelem Mishikyu Nenkin iránt, (amely azt jelenti, hogy a nyugdíj összege az elhunyt részére nem került kifizetésre. Kérje meg az elhunyt részére ellátást folyósító illetékes intézményt(intézményeket), hogy szolgáltassanak adatot és egy üres nyomtatványt. (csak japán nyelven írva) szükséges csatolni a jelentést/vagy az igényt, ha ezek már korábban benyújtásra kerültek. *1. A hozzátartozói nyugdíjra való igényjogosultság megnyíltától számított 6 hónapon belül kiállított hivatalos dokumentumokat kell csatolni. *2. 20 év alatti fogyatékos gyermek(ek) vagy unoka(unokák) esetén egy, az állapotfelmérés céljából készült nyomtatvány kerül az igénylő részére postázásra.